Главная > Гормональная контрацепция > Поперечник сердца в норме. Длинник сердца в норме. Iii. предварительный диагноз


Поперечник сердца в норме. Длинник сердца в норме. Iii. предварительный диагноз




Сердце человека представляет собой один из самых совершенных органов тела, который выполняет важные функции в организме. Оно обладает невероятной мощностью, перегоняя за сутки по артериям и малым кровеносным сосудам большое количество крови. Сердце - это мотор в человеческом теле. И с этим сложно не согласиться. Но немногие знают, что представляет собой конфигурация сердца. Прежде чем рассматривать этот вопрос, нужно уделить внимание тому, что представляет собой орган, и каковы его функции в организме человека.

Описание органа и его функции

Сердце представляет собой полый орган, состоящий из мышц. При помощи ритмических сокращений он обеспечивает движение крови по сосудам. Полость органа разделена на несколько основных частей. и предсердие образуют так называемое артериальное сердце, а правые желудочек и предсердие - венозное сердце. Главная функция органа - обеспечение непрерывного кровотока, поэтому он перегоняет кровь по всему организму, насыщая ткани и органы кислородом и питательными веществами.

Форма сердца

Размеры и конфигурация сердца зависят от строения тела, грудной клетки, дыхательной деятельности, а также положения тела. Также имеет влияние структурные последствия заболеваний сердца. Конфигурация зависит и от возраста, пола, здоровья того или иного человека. Каковы параметры органа:

  • Длина органа взрослого может составлять от 10 до 15 см, в среднем этот показатель не превышает 12 см.
  • Ширина основания может быть от 8 до 11 см, в среднем 10 см.
  • Переднезадний размер составляет в среднем 7 см, но может наблюдаться от 6 до 8,5 см.

Важным пунктом диагностики выступает выяснение размеров и определение конфигурации сердца. Они должны быть проверены всеми возможными методами диагностики. Благодаря этому у специалистов появляется возможность поставить правильный диагноз при различных заболеваниях этого органа.

Нормальная конфигурация сердца

Человеческое сердце представлено в виде конуса, немного сдавленного. Верх органа закруглен и обращен вниз, вперед и влево. У человека сердце располагается несимметрично: 2/3 его части находятся слева от середины тела, остальная часть размещена справа от серединной плоскости. Другое его размещение считается отклонением от нормы.

Перегородка, которая разделяет желудочки и предсердия, располагается у здорового человека между сагиттальной и фронтальной плоскостью. На фронтальной плоскости размещены правое предсердие и желудочек, легочная артерия и дуга аорты, а также часть левого желудочка. Сзади органа располагается другая часть левого желудочка и левое предсердие, а также часть желудочка правого. По телосложению человека и форме его грудной клетки делают выводы о том, какие у него размеры и нормальная ли конфигурация сердца.

Определение формы сердца

В процессе диагностики определяют место расположения правого и левого контура органа. Где они должны быть видны? Правый контур должен наблюдаться в верхней части грудной клетки от первого межреберья до 3 третьего ребра, а левый контур представлен первым и вторым межреберьем, левым предсердием и дальше вниз узкой полоской левого желудочка.

После того как определена конфигурация сердца, проводится измерение длинника и поперечника. Что это такое? Длинник представляет собой расстояние от верхней точки левого контура и вершиной правого кардиовазального угла. Обычно у мужчин он составляет 13 см, а у женщин - 12 см. Поперечник измеряется расстоянием от самой удаленной точки правого и левого контуров до средней линии сердца. У мужчин он равен 11 см, у женщин - 10. Дальше между поперечником и длинником измеряется угол наклона органа, который дает возможность говорить о его положении:

  • на срединное расположение указывает наклон от 30 до 50 градусов,
  • на горизонтальное расположение - от 30 градусов и менее,
  • на вертикальное расположение - от 60 градусов и более.

Определение контуров сердца у человека дает возможность сделать выводы о причинах, вызвавших их изменение.

Изменение конфигурации сердца

В патологии существует описание пяти изменений формы и положения сердца. Рассмотрим более подробно каждый из них:

  1. Аортальная конфигурация сердца наблюдается у человека при сильной гипертрофии левого желудочка. Такое явление характеризуется сдвигом нижней части левого контура кнаружи. Поперечник и длинник при этом увеличиваются, а угол наклона уменьшается. Данные изменения наблюдаются при пороках клапана аорты, стенозе аортного устья, гипертонии, а также кардиомиопатии.
  2. Шаровидное сердце возникает в результате гипертрофии правого желудочка. Изменения вызывают дефект перегородки. Происходит сдвиг нижней части правого контура кнаружи. Поперечник и угол наклона увеличиваются, длинник остается в норме. Подобные изменения могут быть врожденными и наблюдаться при перикардите, дефекте перегородки межжелудочковой, сужении легочной артерии и при трехкамерном сердце. Также такое орган часто обнаруживается у спортсменов, а также у детей и подростков.
  3. Митральная конфигурация сердца наблюдается у людей, которые имеют митральный стеноз. У них происходит гипертрофия левого предсердия и правого желудочка, в результате чего отмечается сдвиг нижней части правого контура кнаружи. Угол наклона и поперечник при этом увеличиваются, длинник остается в норме. Такие изменения также наблюдаются при пороках митрального клапана, диастолической функции миокарда.
  4. Бычье сердце присуще людям, у которых имеется сильное увеличение всех сердечных камер. Это происходит при наличии пороков сердца и дилатационной кардиомиопатии.
  5. Трапециевидная конфигурация сердца наблюдается тогда, когда скапливается в полости перикарда жидкость. В этом случае происходит сдвиг нижней части левого и правого контуров кнаружи. Также полость может содержать воздух при наличии абсцесса или распадающейся опухоли. Такие явления часто наблюдаются при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Это может быть ожирение, перикардит, миокардит, кардиосклероз и прочее. В некоторых случаях такая конфигурация отмечается у детей с высоко расположенной диафрагмой. В этом случае это считается нормой.

Изменение поперечника

Поперечник представляет собой слагаемое двух поперечных размеров органа (правого, левого). Так, конфигурация сердца у здорового человека предполагает его наличие, а также размер этой части равный от 11 до 13 см. Параметр правый измеряется расстоянием от правой границы до передней серединной линии. Он должен составлять в норме 3 или 4 см.

Размер левый определяется расстоянием от левой границы до передней серединной линии. Он должен в норме составлять 8 или 9 см. Увеличение правого размера поперечника возникает при патологии, которая сопровождается дилатацией правых предсердия и желудочка. Также к развитию патологии приводит перикардит. Изменение левого размера поперечника возникает при нарушениях, которые сопровождаются дилатацией левого желудочка.

Изменение сосудистого пучка

Сердечные контуры, что определяются во втором межреберье со всех сторон, соответствуют размеру сосудистого пучка. У здорового человека его правая часть проходит по правой границе грудины. В завершении сосудистого пучка образуется аорту. Левая граница проходит по левому краю грудины. Здесь в завершении сосудистого пучка образуется артерией легочной. Ширина участка составляет 5 или 6 см. Увеличение же его размера происходит при развитии атеросклероза и аневризме аорты, при этом изменяется и конфигурация сердца.

Другие причины изменения сосудистого пучка связаны с заболеваниями, что сопровождаются появлением дополнительной ткани. Это может быть, например, зоб, увеличение лимфаузлов, наличие первичных опухолей или метастаз. Расширение пучка сосудистого появляется при атеросклерозе аорты, аневризме аорты, расширении артерии легочной, увеличении артериального давления.

Рентгенодиагностика

Форма такого органа, как сердце, имеет огромное значение. Поэтому нередко проводится его рентгенодиагностика. Самые частые сердечные заболевания - это пороки, патология миокарда. Такие нарушения приводят к тому, что конфигурации сердца на рентгенограмме изменяются. Это способствует постановке точного диагноза, что является главным при назначении соответствующего лечения. Диагностика дает возможность решать вопросы по оценке перфузии миокарда при сердечных заболеваниях.

Изучение конфигурации сердца является сегодня актуальной проблемой. Современные методы диагностики дают возможность обнаружить даже незначительные изменения в размерах и расположении органа, которые могут привести к различным осложнениям. При проведении рентгенограммы анализируется выраженность дуг, что образуют края сердечнососудистого пучка, а также их разграничение по левому контуру. Если конфигурация сердца в норме, то для диагностики нарушений в организме проводится исселедование других органов.

В завершение

Таким образом, изменение границ органа обуславливается наличием различных сердечных и сосудистых заболеваний. Сюда относят, например, аортальные сердечные пороки, сердечная недостаточность, пневмоторакс, миогенная дилатация и прочее. Также изменение конфигурации может быть следствием астенического типа телосложения. Современные диагностические методы позволяют поставить точный диагноз, чтобы назначить эффективное лечение различных сердечных заболеваний.

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11-13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Шпаргалки к экзаменам и зачётам

студентам и школьникам

Шпаргалки пропедевтика внутренних болезней - ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца. Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол. Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия. Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье. Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца. Измерение размеров сердца. По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины. Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

Измерение размеров сердца и больших сосудов - Клиническая кардиология ч.2

С самого начала применения рентгеновского исследования в диагностике заболеваний сердца отмечалось стремление выразить размеры сердца в цифрах - Моритц (Moritz) (1900). Этой цели не удалось достигнуть в клинически применимой форме, несмотря на многочисленные тщательные исследования и применение самых разнообразных методов, как в отношении здорового сердца, так и сердца, пораженного патологическими изменениями. Согласно анатомическим данным вес нормального сердца колеблется в широких пределах. В определенной мере он изменяется параллельно весу тела. Так например, согласно опыту Смита (Smith) средний вес сердца при весе тела от 50 до 90 кг колеблется в пределах от 210 до 392 грамм. Напротив, между весом сердца и ростом и возрастом у взрослых лиц прямой зависимости не отмечается.

Главное затруднение в клинической рентгенологии сердца состоит в распознании только небольшой степени увеличения сердца. При обычном способе исследования определяется не фактический объем сердца, но только контуры тени этого органа в той или иной проекции. Значительное увеличение сердца относительно легко распознается даже без измерения, а в случаях находящихся на границе нормы нельзя по одним только числам установленных размеров решить вопрос, касается ли дело еще нормального или уже патологического состояния, ввиду большого диапазона вариантов величин, отвечающих норме. То же самое касается определения размеров различных отделов сердца, так как этого нельзя достигнуть ни путем линейного измерения, ни вычислением площади или объема по обычной рентгеновской картине. Для наблюдения за размерами сердца в отдельном случае измерение размеров сердца может иметь определенное значение, но только при условии, что все измерения будут производиться в приблизительно одинаковых условиях.

Первое впечатление о том, увеличено ли сердце или не увеличено, можно получить уже при первом исследовании сердца на скиаскопическом экране. Для определения размеров сердца часто применялся сердечно-легочной коэффициент, или сердечно-грудной, то есть отношение поперечника сердца, иначе говоря поперечного размера сердечной тени, установленного в дорзо-вентральной проекции, к поперечнику, иначе говоря к внутреннему поперечному диаметру, грудной клетки в местах, где грудная клетка является наиболее широкой, то есть чаще всего приблизительно на высоте правого купола диафрагмы. Коэффициент этих двух диаметров в норме составляет приблизительно 0,5. Коэффициент, превышающий 0,55 вызывает подозрение на увеличение сердца. Однако этот метод является всего лишь грубо ориентировочным и неточным способом, так как уже само положение сердца и построение тела оказывают значительное влияние на отношение ширины сердечной тени к ширине грудной клетки, и поэтому существует значительный диапазон вариантов величины сердечно-легочного коэффициента даже в отношении сердца нормальных размеров. Правильная оценка размеров сердца зависит прежде всего от личного опыта исследующего врача.

Для оценки величины сердца служат некоторые размеры, установленные на ортопаузе или на телерентгенограмме, изготовленной в дорзо-вентральной проекции (рис. 72). Сюда относятся:

  1. Внутренний поперечный диаметр грудной клетки (поперечник), проходящий перпендикулярно к средней линии тела в наиболее широком месте грудной клетки, то есть обыкновенно на уровне вершины правого купола диафрагмы.
  2. Поперечник или же поперечный размер сердца (Тг), представляющий собой сумму наибольших горизонтальных расстояний между левым (Ml) и правым (Мг) краем сердечной тени и средней линией тела (Тг = Ml + Mr). В норме этот размер у взрослых лиц составляет 10-15 см, у детей 6-10 см.
  3. Длинник или же продольный диаметр сердца или же общая длина сердца (L = longitude), то есть расстояние от места перехода контура правого предсердия в сосудистый контур, то есть правой нижней дуги и правой верхней дуги сердечного контура до наиболее отдаленного места в области верхушки сердца. У взрослых лиц этот размер составляет 11-16 см, а у детей 7-11 см. Границу между правой верхней и правой нижней дугами можно легко установить по зарубке на правом крае сердечной тени, в то время как определить расположение верхушки сердца часто бывает затруднительным, а иногда даже невозможным, в особенности в тех случаях, когда тень сердца глубоко погружена в тень диафрагмы. Длинник сердца, или же продольный диаметр, в результате возникающего при проекции укорочения, меньше, чем фактическая длина сердца, расположенного в грудной клетке косо к фронтальной плоскости. Угол наклонения сердца (а) между продольным диаметром сердца и горизонталью составляет приблизительно 45°; при вертикально расположенном сердце этот угол больше, а при поперечно расположенном сердце меньше.

Рис. 73. Схематическое изображение размеров рентгеновской тени сердца в боковой проекции. D - диаметр по диагонали. Т1 + Т2 = абсолютный размер глубины, t - максимальный горизонтальный диаметр глубины сердечной тени (по Ассману).

  1. Диагональным диаметром называют прямую, соединяющую оба наиболее латерально расположенные пункты края сердечной тени, следовательно концевые латеральные пункты отрезков Ml и Мг.
  2. Ширина сердца (Lt == latitudo) представляет собой наибольший размер сердечной тени, измеряемый перпендикулярно к длиннику сердца. Он представляет собой сумму наибольших перпендикулярных расстояний от правого нижнего (и. Вг.) и левого верхнего края (о. Вг.). Верхняя ширина обычно определяется легко, в то время как нижний концевой пункт нижней ширины в большинстве случаев располагается в тени печени и таким образом его определение сопряжено с ошибками. Ширина сердца в норме составляет у взрослых 8-11 см, у детей 5-8 см.
  3. Глубина сердца или же вентро-дорзальный диаметр сердца измеряют, как уже было сказано, в левой боковой проекции (см. рис. 73). Этот размер определяют измерением максимального горизонтального расстояния между передним и задним краем сердечной тени, или же точнее, его определяет сумма длины двух перпендикуляров, опущенных из наиболее отдаленного места переднего или заднего края сердечной тени на линию, соединяющую область бифуркации трахеи с углом между передним краем сердечной тени и диафрагмой. В норме у взрослых лиц это расстояние составляет приблизительно 6,5- 10,5 см, а у детей 4-7 см. Определение глубины сердца имеет значение для правильной оценки размеров сердечной тени в дорзо-вентральной проекции. Величинами вентро-дорзального диаметра пользуются для вычисления объема сердца.

Измерение отдельных размеров сердца на ортодиаграмме и телерентгенограмме имеет только условную ценность и к результатам нужно подходить критически. Размеры зависят от разных факторов, как например от пола, возраста, веса тела, роста и построения грудной клетки исследуемого лица.

Были составлены разные таблицы, в которых учитываются вышеуказанные факторы.

Из всех размеров тени сердца легче всего определяется, а также больше всего применяется поперечный размер сердечной тени в дорзо-вентральной проекции. Указывают, что поперечник больше 15 см почти всегда представляет собой патологические данные.

Увеличение поперечника чаще всего обусловлено увеличением левого желудочка, однако оно может быть вызвано также увеличением любого отдела сердца, как например левого предсердия, в том случае, если оно образует правый край сердечной тени. Длинник сердца удлинен главным образом при увеличении левого желудочка.

Было установлено, что более точные сведения о величине сердца дает поперечный размер сердца в том случае, если учитывается вес тела и рост данного лица. Влияние возраста и пола у взрослых лиц на размеры сердца является относительно небольшим по сравнению с влиянием веса тела и для практических нужд на них можно не обращать внимания. Были составлены таблицы и номограммы для сравнения величин поперечника, установленных на ортодиаграмме или телерентгенограмме, со стандартными нормальными величинами этого размера по отношению к весу и росту - Унгерлейдер, Губнер (Ungerleider, Gubner). Отклонения от стандартных средних данных в норме составляет ±10%, что уменьшает ценность поперечного диаметра сердца и других рентгеновских размеров сердца, применяемых в настоящее время для измерения размеров сердца. Увеличение поперечного диаметра больше чем на 10% свыше нормального стандарта следовало бы, согласно Унгерлейдеру и Губнеру, считать патологическим. Увеличение свыше 15% почти определенно свидетельствует об увеличении сердца, так как согласно опыту Унгерлейдера настолько большое изменение поперечника сердца по сравнению со стандартными величинами было обнаружено только у 2% лиц со здоровым сердцем.

Длинник сердца и ширина сердца служат главным образом для вычисления площади сердечной тени. Для ориентировочного определения размеров сердца целесообразно принять во внимание произведение высоты и ширины грудной клетки. Это отношение, выраженное в виде формулы:

(длинник сердца ширина сердца) / (высота грудной клетки ширина грудной клетки)

колеблется в норме от 0,20 у астеников до 0,26 у гиперстеников. Среднее составляет 0, 23. Несмотря на то, что нормы, основывающиеся на размерах грудной клетки, являются гораздо менее точными, чем нормы установленные в зависимости от веса тела и роста, все же определение размеров сердца по вышеуказанной формуле сопряжено с меньшими ошибками, чем определение по одному только отношению поперечника сердца к ширине грудной клетки.

Для определения размеров сердца служит также прямое определение площади тени сердца в дорзо-вентральной проекции и сравнение полученной площади со стандартными величинами, основывающимися на весе тела и росте. Для прямого измерения площади сердечной тени контуры сердца необходимо дополнить зарисовкой краниальной и каудальной границ сердечного контура (рис. 74). Для этого, однако, требуется большой опыт. Площадь определяется при помощи планиметра или бумаги, расчерченной в клетку по квадратному сантиметру, или также путем сравнения веса бумаги, обрезанной по контурам сердечной тени, с весом 100 см2 той же самой бумаги. Площадь тени сердца на теле рентгенограмме, изготовленной в дорзо- вентральной проекции у взрослых лиц со здоровым сердцем, составляет 65-145 см2, причем средние данные у мужчин составляют 112 см2, а у женщин 100 см2. При ортодиаскопии, которая в настоящее время уже не применяется, главным образом по соображениям безопасности, как это уже было сказано выше, зарисовка верхней и нижней границ контура сердца облегчается наблюдением пульсаций, так что при известных технических способностях при помощи прямой планиметрии можно достигнуть довольно хороших результатов. Зарисовка границ на телерентгенограмме связана с большими ошибками.

Ввиду эллипсоидной формы сердечной тени Унгерлейдер и Губнер для вычисления площади сердечной тени в дорзовентральной проекции воспользовались формулой:

площадь сердечной тени = 3/4 тс * длинник сердца ширина сердца

Величины, вычисленные при помощи этой формулы, согласно Унгерлейдеру и Губнеру, приблизительно отвечают результатам прямого планиметрического измерения (± 3%). Величина площади сердечной тени, установленная в данном случае, не должна превышать нормальной стандартной величины более чем на 10%. В противном случае следует считать, что сердце увеличено. Унгерлейдер и Губнер разработали также номограмму для прямого определения фронтальной площади сердечной тени, без необходимости вычислений, если известен длинник сердца и ширина сердечной тени и изготовили также номограмму для вычисления предполагаемой нормальной площади сердечной тени в зависимости от роста и веса тела.

  1. = 0,63 площадь сердечной тени в дорзовентральной проекции наибольший вентро-дорзальный горизонтальный размер боковой проекции.

Комо и Уайт (Comeau и White) установили, что величина объема сердца, вычисленная по формуле Кальсторфа, колеблется в слишком широких пределах. Более точная формула Бенедстти и Боллини (Benedetti, Bollini)

  1. = 0,45 длинник ширина глубина сердечной тени, установленная в левой боковой проекции как сумма перпендикуляров, опущенных на длинную ось сердца из наиболее отдаленного места переднего и заднего края сердечной тени.

Несмотря на то, что вычисления объема сердца имеют теоретическое значение, однако, для клинических целей они не имеют никакого значения. Способ определения не легок и не точен, в особенности при увеличении сердца, когда главным образом врача интересует определение размеров сердца. Главную трудность составляет точное измерение глубины сердца. Кроме относительно больших индивидуальных различий размеров сердца у разных лиц со здоровым сердцем, отмечается также значительное различие объема сердца во время систолы и диастолы, составляющее 25-30%. Следовательно весьма важно знать фазу сердечного цикла, в которой была изготовлена рентгенограмма измеряемого сердца.

Объем сердца во время систолы и диастолы можно определить лучше всего при помощи рентгенокимографии. Размеры сердца во время систолы являются более постоянной величиной, чем объем сердца во время диастолы, так как в этой фазе он легко меняется под влиянием разных физиологических факторов, влияющих на наполнение сердца кровью. Согласно Унгерлейдеру и Губнеру средняя площадь сердечной тени в норме во время систолы составляет 60 см2 на м2 поверхности тела со стандартным отклонением 4:5 см2, а средний объем сердца во время систолы 320 см3 на м2 поверхности тела со стандартным отклонением ±50 см3.

Целью измерения различных размеров сердечной тени, следовательно, является определение стандартной величины для установления нормы и для решения вопроса, находятся ли установленные размеры в данном случае в пределах нормы или нет, с возможностью выразить в цифрах степень отклонения от нормы. Не подлежит сомнению, что размеры сердечной тени сами по себе не являются абсолютно надежным руководством для оценки анатомического и функционального состояния сердца, так как при некоторых заболеваниях сердца, причем даже весьма серьезных, размеры сердца могут отвечать норме или быть всего лишь незначительно увеличенными. Все же в большинстве случаев можно придерживаться правила, что чем больше размеры сердца выходят за границы нормы, тем меньше способно сердце выполнять работу в пределах своей физиологической динамики. Необходимо считаться с тем, что первоначально небольшое сердце может довольно значительно увеличиться, прежде чем его размеры выйдут за пределы вариантов нормы, в то время как сердцу, которое по своим размерам уже заранее находится недалеко от этих границ, для этого достаточно лишь небольшое увеличение. Во многих случаях для правильной оценки состояния сердца одни только абсолютные величины, установленные путем измерения различных размеров сердечной тени, являются недостаточными, так же, как и сравнение со средними цифровыми данными, полученными у большого количества лиц со здоровым сердцем; при оценке размеров сердца необходимо учитывать остальные физические данные исследуемого лица.

Из всего сказанного вытекает, что размеры сердца, полученные при рентгеновском исследовании, надо расценивать весьма осторожно. Гораздо более ценным, чем голые цифры, является общее впечатление, создающееся у исследующего врача о сердечной тени, и личный опыт, который позволяет ему в данных условиях заметить даже небольшие отклонения рентгеновских данных и дать им правильную оценку.

/ Экзамен / Лекции по ПВБ / №09 Перкуссия сердца

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от lineamedianaanterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному.Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.

Определение границ относительной тупости сердца

Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка в направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием.Левый контур относительной тупости сердца образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца.

При определении границ относительной тупости сердца перкутируют по межреберьям, чтобы избежать бокового распространения колебаний по рёбрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распространение вибрации.

Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположенана 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье и образована правым предсердием.

Прежде, чем приступить к перкуторному определению левой границы относительной тупости сердца, следует пальпаторно обнаружить расположение верхушечного толчка, который образован левым желудочком сердца. В том случае, когда перкуссию проводят в женщины с развитой молочной железой, врач просит её левой рукой приподнять и удерживать молочную железу. Если верхушечный толчок обнаружить не удаётся, перкуссию проводят по 5 межреберью, а затем и по 6 межреберью, начиная от передней подмышечной линии, передвигая палец по направлению к сердцу. Палец – плессиметр располагают поперёк межреберья, т.е. параллельно предполагаемой границе относительной тупости сердца. Перкуторный удар стараются наносить строго в сагиттальном направлении. При обнаружении притупления перкуторного звука ставят отметку по наружному краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует левой границе относительной тупости сердца и образована левым желудочком сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 межреберье и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см отступя от левой грудинной линии (от левого края грудины) параллельно рёбрам. Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец – плессиметр вниз до притупления звука. Отметку делают по верхнему краю пальца в сторону ясного перкуторного звука. В здорового человека эта граница проходит по 3 ребру и образована ушком левого предсердия.

Нижнюю границу сердца перкуторно не определяют, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют поперечник сердцасантиметровой лентой. Поперечник сердца определяется как сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца. В норме расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 – 4 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 – 9 см. Соответственнопоперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13 см.

В практике определяют и длинник сердца. Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца). В норме у здорового человекадлинник сердца составляет 13 – 15 см.

Кроме длинника и поперечника контура сердца раньше определяли ещё его ширину и высоту. Шириной сердца называют сумму перпендикуляров к длиннику сердца от наиболее удалённой точки верхне – левого контура (место перехода сосудистого пучка в левую границу сердца) и от печёночно – сердечного угла. Высота сердца слагается из 2 отрезков: 1 – от самой высокой точки верхней границы до основания мечевидного отростка и 2 – от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца. Поскольку нижний контур определить нельзя, то вторую составляющую принимают равной 1/3 от первой.

Границы сердца могут меняться как в связи с рядом физиологических обстоятельств, так и в связи с некоторыми патологическими состояниями. Площадь абсолютной тупости сердца увеличится при рубцевании, сморщивании или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения. Увеличение размеров относительной тупости сердца встречается и при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников, больных с метеоризмом и асцитом, у беременных. При этом сердце занимает горизонтальную позицию и ближе прилежит к передней грудной стенке. Увеличение размеров относительной тупости сердца, связанное с увеличением размеров самого сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации) камер сердца. Оно лишь в малой степени зависит от увеличения толщины (гипертрофии) миокарда. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца обычно не может обусловить расширения размеров относительной тупости сердца, так как столь незначительное увеличение размеров сердца не может быть достоверно определено с помощью перкуссии.

При расширении камер (полостей) сердца происходит смещение границ сердечной тупости в разных направлениях. Смещение относительной тупости сердца право вызвано расширением правого предсердия. В меньшей степени это связано с расширением правого желудочка сердца, смещающего вправо правое предсердие. Такое увеличение размеров относительной тупости сердца вправо может быть при стенозе (сужении) отверстия трикуспидального клапана, недостаточности трикуспидального клапана, стенозе устья лёгочной артерии, при поздних стадиях стеноза митрального клапана, приводящих к гипертензии в малом круге кровообращения, а также при других состояниях, приводящих к лёгочной типертонии.

Смещение границ относительной тупости сердца влево происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка сердца. Это встречается у больных аортальными пороками сердца, на начальных стадиях недостаточности митрального клапана, общем атеросклерозе, у больных гипертонической болезнью и при других заболеваниях, приводящих к артериальной гипертонии в большом круге кровообращения. При значительном увеличении размеров правого желудочка сердца также может отмечаться смещение границ относительной тупости сердца влево за счёт оттеснения левого желудочка влево и кзади.

Смещение границы относительной тупости сердца вверх вызвано обычно значительным расширением левого предсердия. Это может быть при сужении (стенозе) отверстия митрального клапана, а также при недостаточности митрального клапана. Увеличение границ относительной тупости сердца в обе стороны выявляется при поражениях мышцы сердца – миокардиосклероз, острый и хронический миокардит.

Увеличение границ сердца во все стороны наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков сердца и левого предсердия. Это может быть при комбинированных клапанных пороках сердца, когда поражаются несколько клапанов сердца и имеются явления декомпенсации сердца. Такое изменение границ сердца называется «бычье сердце» (corbovinum).

Увеличение относительной тупости сердца во все стороны может быть и при скоплении жидкости в полости перикарда. При этом форма сердечной тупости приобретает форму усечённого треугольника или трапеции, обращённых основанием вниз.

Уменьшение размеров относительной тупости сердца часто встречается при опущении диафрагмы, энтероптозе, эмфиземе лёгких, пневмотораксе. В этих случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение, называемое висячее или капельное сердце.

Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону. При развитии ателектаза или при сморщивании лёгкого, при плевроперикардиальных спайках происходит смещение границ тупости сердца в больную сторону.

Определение конфигурации сердечной тупости, или контура сердца, проводят перкутируя строго по межреберьям, начиная со второго межреберья справа и слева и передвигаясь последовательно до 5 – 6 межреберий. Палец плессиметр располагают перпендикулярно межреберьям или параллельно предполагаемой границе сердца. Отметку найденного притупления отмечают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем соединяют полученные точки сплошными линиями и получают правый и левый контуры сердечной тупости.

Границы контура сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются у здорового нормостеника средних размеров следующим образом. Правая граница контура сердечной тупости во 2 и 3 межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 4 межреберье – на 4 см. Левая граница контура сердечной тупости во 2 межреберье отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 3 межреберье – на 4 см, в 4 и 5 межреберьях – на 9 см.

В зависимости от имеющегося у больного заболевания различают митральную и аортальную конфигурации сердца. Прежде чем характеризовать эти понятия, необходимо ввести термин «талия сердца». Талией сердца называется угол между сосудистым пучком слева и левым контуром сердца, образованным его левым желудочком. В норме этот угол составляет 140 – 150 о.

Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия.

Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.

После определения границ относительной тупости сердца приступают к определению границ абсолютной тупости сердца, т.е. к области сердца не прикрытой лёгкими.Она образована правым желудочком сердца . Термин «абсолютная тупость» вводит начинающих исследователей в заблуждение, поскольку они ищут действительно абсолютную тупость, какую выявляют, например, на бедре. Сердце же и там, где не покрыто лёгкими, даёт не абсолютно тупой звук, а тупой с примесью тимпанита. Это вызвано тем, что оно окружено содержащими воздух лёгкими, а снизу граничит с содержащими газ желудком и толстой кишкой. При перкуссии этой области определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При определении размеров абсолютной тупости сердца используют те же принципы, что и при определении границ относительной тупости сердца, однако используют тихую или даже тишайшую перкуссию по Голдшейдеру с постановкой пальца по Плешу.

Существуют 2 способа определения границ абсолютной тупости сердца. При первом способе определение границ абсолютной тупости сердца, определив границы относительной тупости, продолжают перкутировать, но уже тихой, перкуссией, слабыми ударами без отскакивания перкутирующего пальца, дальше по направлению к центру до появления абсолютно тупого перкуторного звука. Прижимать палец-плессиметр к грудной клетке следует со значительной силой. Этим достигается большее распространение колебаний вглубь по направлению перкуссионного удара и меньше - в боковых направлениях.

Вначале определяют левую, затем правую, затем верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Отметку найденной границы делают по наружному краю пальца, от тупого звука в сторону притупленного перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца справа идёт по левому краю грудины . Левая граница абсолютной тупости сердца обычно отстоитот левой границы относительной тупости сердца кнутри на 1 – 1,5 см. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в нормерасполагается по нижнему краю хряща 4 ребра слева.

Второй способ определения границ абсолютной тупости сердца может использоваться чаще с большим успехом, чем более простой первый способ. Он даёт достоверные результаты во всех случаях, когда использование первого способа вызывает сомнительные результаты. При этом способе перкуссию проводят, начиная из зоны абсолютной тупости сердца, обычно из 4 межреберья у левого края грудины. Палец – плессиметр устанавливают в этой точке по способу Плешу. Используют тишайшую или пороговую перкуссию Гольдшейдера, когда результат перкуторного удара оценивают не только на слух, но и осязая возникающую вибрацию. Палец - плессиметр ставят таким образом, чтобы перкуссионный удар распространялся строго в сагиттальном направлении. Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении точек (границ) относительной тупости сердца. Первое присоединение к перкуторному звуку примеси лёгочного она и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной тупости сердца. Отметку полученного притупленного звука проводят в сторону притупленного звука (от тупого).

Если необходимо, то границы абсолютной тупости сердца можно определять и с помощью осязательной перкуссии Образцова, когда для определения границ, не содержащих воздуха органов, пользуются не только слухом, сколько осязанием большего или меньшего сопротивления, большей или меньшей плотности подлежащих тканей.

При работе желательно определять границы сердечной тупости не только в 3 местах (правую, левую и верхнюю границы), а систематически выстукивать всю тупость и нарисовать её контур на коже больного демографом.

Расширение границ абсолютной тупости сердца от указанных границ у здорового человека свидетельствует об увеличении правого желудочка сердца. Однако она будет увеличиваться и при накоплении жидкости в полости перикарда. При этом может произойти совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Кроме того, увеличение размеров абсолютной тупости сердца может произойти и при внесердечной патологии, например при сморщивании лёгких, прикрывающих сердце.

Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца в физиологических условиях отмечается при глубоком вдохе. Патологическое уменьшение размеров абсолютной тупости сердца отмечается у больных с эмфиземой лёгких. У них происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца вплоть до полного её исчезновения с заменой на коробочный звук. У больных с приступом бронхиальной астмы, с пневмотораксом, с пневмоперикардом, с подкожной эмфиземой в области сердца, при низком стоянии диафрагмы так же происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Перкуторное определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв. Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости. При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. На месте найденного притупления делают отметку по наружному краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой.В норме ширина сосудистого пучка составляет 4 – 5 см. Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. При расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за правый край грудины во 2 межреберье. При расширении нисходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за левый контур грудины. Удлинение аорты даёт притупление перкуторного звука по обе стороны грудины. В случае расширения лёгочной артерии притупление перкуторного звука обнаруживается слева от грудины во 2 межреберье или ниже этого уровня.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей.

Различные патологические состояния сердечной мышцы (воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той или иной степени сократительной способности сердца и его дилятации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилятации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилятации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лёгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилятация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ, Необходимо также подчеркнуть, что увеличение размеров сердца связано не только с дилятацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда (при экссудативном перикардите - скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки – гидроперикард- при нарушении кровообращения.)

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника.

Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов:

1) Правая граница относительной тупости сердца.

2) Правый сердечно-сосудистый угол.

3) Левая граница относительной тупости сердца.

4) Верхушка сердца.

5) Средняя линия тела.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящий точки верхушки сердца до вершины правого сердечно –сосудистого угла. Для определения правого сердечно –сосудистого угла М. Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определя- ют следующим образом: вначале измеряют расстояние от пра­вой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3-4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме -8-9 см. Сумма этих величин и обозначается как попе­речник сердца, в норме он равен 11-13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента Я. В. Плавинский предло­жил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитает­ся 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, па­циент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170: 10) - 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170: 10) - 4 = = 13,0 (см).

    • Поперечник сердца: под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца. У здоровых он равняется 11 – 13 см.
    • Длинник сердца – анатомическая ось сердца, - расстояние от правого сосудисто-сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины до самой отдаленной точки левого контура или до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межереберья. У здоровых людей он составляет 13 – 15 см.
    • Высота сердца – расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Так как определить его невозможно из-за прилегающей печени и желудка, практически считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9.5 см.
    • Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью. В норме ширина сердца равна 10-10.6 см.
    • Ширина сосудистого пучка определяется во 2 межреберье, в норме 5 – 6 см.

Аускультация сердца.
Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта). В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм "перепела" и "галопа". Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).



Исследование артериального пульса.
Обычно пульс исследуют на лучевой артерии. Дается подробная характеристика свойств пульса:

    • одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и по синхронности)
    • частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;
    • наполнения (среднего наполнения, полный, пустой)
    • напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий)
    • величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым)
    • форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный)
    • ритм (правильный и неправильный или нерегулярный, аритмичный), дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях)
    • характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая)

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Измеряют артериальной давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм РТ.ст.), при наличии артериальной гипертензии измеряют артериальное давление на обоих нижних конечностях.

  • Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта : зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Осмoтр живота . Конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, "лягушачий" - увеличение только в отлогих местах и пр.). Метеоризм, ассиметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжи, расхождение прямых мышц.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей:

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом "мышечной защиты", симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние "слабых мест" (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.
Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка : большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу .

Перкуссия живота : симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота : выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени.
Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые "звездочки".

Перкуссия печени.
У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.
Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпация печени.
Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом "льдинки".

После пальпации печени и уточнении нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Различають три размера:

  1. Первый размер между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9 +\- 1-2 см.
  2. Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового он равен 8 +\- 1-2 см
  3. Третий размер (косой размер) печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового он равен 7 +\- 1-2 см

Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования. Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки.
При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки.
Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Пальпация селезенки проводится при горизонтальном положение больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, вырезку, бугристость, болезненность. После пальпаторного исследования определяют размеры селезнки по Курлову-Кассирскому. Целым числом обозначают край, выходящий из подреберья (в см), в числители – поперечный размер, в знаменателе – длину селезенки. Средние размеры селезенки у здоровых: длинник от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

  • Органы мочевыделения.

Осмотр области поясницы.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а также поверхность, консистенцию и болезненность почек. Определение болевых точек (верхне- и нижне-мочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого). После этого выполняют перкуссию и пальпацию мочевого пузыря. Аускультацию почечных артерий для выявления стеноза.

  • Исследование нервно-психической системы.
    • Сознание
    • Интеллект нормальный, ослабленный
    • Память
    • Речь и ее расстройства.
    • Двигательная сфера: координация движений, походка, судороги, праличи
    • Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные
    • Дермографизм
    • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц
  • Эндокринная система.
    • Величина, консистенция, поверхность щитовидной железы.
    • Наличие глазных симптомов (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага).
    • Выраженность вторичных половых признаков.
    • Изменение головы и конечностей при акромегалии.
    • Особенности ожирения, "стрии".
    • Пигментация кожных покровов в связи с надпочечниковой недостаточностью

Основной
Сопутствующий
Осложнений

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Лечение.
1. Режим;
2. Диета;
4. Медикаментозное лечение:
4.1. Этиотропное;
4.2. Патогенетическое;
4.3. Симптоматическое;
4.4. Общеукрепляющее.
5. Физиотерапия;
6. Лечебная физкультура и массаж;
7. Санаторно-курортное лечение;
8. Оперативное лечение;
9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При описании лечения описываются, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.

Методика обоснования диагноза.
При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса

  1. выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.
  2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецисит.
  3. свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулровку с выделением:

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.)

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.


Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

Перкуссия сердца определяет такой параметр, как тупость. Это область грудной клетки, где при простукивании врач определяет размещение и границы сердца организма.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

  1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
  2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
  3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
  4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
  5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
  6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.


Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

  1. При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
  2. Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к .
  3. Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
  4. Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
  5. Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
  6. Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
  7. Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном . Такая же картина развивается и в случае .

Перкуссию сердца обязательно сочетают с . При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.