• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Кардиальные пороки со стенозированием клапана между левыми камерами сердца может стать причиной смертельно опасных осложнений. Митральный стеноз проявляется признаками выраженных проблем кровообращения с формированием отека легких, правожелудочковой недостаточности и высоким риском тромбоэмболии.

Основные причины при стенозе – ревматизм и врожденная патология. Типичные жалобы, аускультация тонов сердца и инструментальная диагностика помогут поставить точный диагноз. Лечить стеноз митрального клапана надо комплексно, используя медикаментозные и хирургические методы терапии.

Причинные факторы болезни

Митральный стеноз – это в подавляющем большинстве случаев ревматический порок. Сужение клапанного просвета происходит на фоне следующих причинных факторов:

• ревматизм сердца;
• врожденная аномалия;
• опухолевидные образования левых кардиальных отделов;
• отложение солей в фиброзное кольцо клапана (кальциноз);
• воспалительный процесс на фоне эндокардита;
• диспластические изменения при системных болезнях.

Врожденный стеноз митрального клапана редко бывает изолированным пороком. Частыми вариантами сочетанной патологии являются следующие виды кардиальных проблем:

• открытый аортальный порок;

Большое значение для лечения и прогноза жизни имеет степень стенозирования и выраженность изменений кардиальной гемодинамики.

Гемодинамические нарушения

На первом этапе патологии кровообращения возникающий митральный стеноз создает препятствие для полноценного кровотока – половинное уменьшение площади клапанного отверстия (около 2,5 см 2) становится причиной значительной нагрузки на левое предсердие. Высокое внутрипредсердное давление обеспечивает компенсаторное проталкивание крови в желудочек, но любая физическая работа может стать причиной одышки.

При изменении площади клапанного кольца до 1-2 см 2 чрезмерная нагрузка на предсердие приводит к гипертрофии органа, что будет проявляться симптоматикой опасных состояний, связанных с гипертрофией правых камер сердца. На этом этапе патологического процесса возможно формирование отека легких с развитием левожелудочковой и клапанной недостаточности.

Прогрессирующий ревматизм с анатомическими изменениями в сердце, как снежный ком, увеличивает вероятность тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Классификация стенозирования

Врожденный или приобретенный митральный стеноз разделяется на степени тяжести, обусловленные выраженностью сужения митрального клапана. Выделяют следующие стадии порока сердца:

1. Компенсаторная – площадь фиброзного кольца клапана уменьшается, но превышает 2,5 см 2 , отсутствуют жалобы, а при обследовании выявляются незначительные изменения предсердия слева.
2. Субкомпенсаторная – сужение составляет 1,5-2 см 2 , появляются типичные жалобы и изменения в левом предсердии ( , признаки патологии легких);
3. Гипертензивная – формирование и правожелудочковой недостаточности резко снижают качество жизни человека;
4. Выраженных изменений гемодинамики – стремительное ухудшение общего состояния за счет органических изменений в сердце;
5. Дистрофическая – необратимая фаза патологических расстройств кровообращения, обусловленных кардиальной патологией.

Классификация митрального стеноза базируется на прогрессирующем уменьшении площади клапана и нарушении насосной функции сердца.

Оптимально вовремя обнаружить проблему и начать лечение на первых стадиях болезни: при наличии симптомов и отказе от хирургического варианта терапии половина пациентов умирает в течение 4-5 лет после постановки диагноза.

Симптомы кардиальной патологии

Типичными жалобами при нарушении кровотока между левыми камерами сердца являются:

• одышка, возникающая на фоне любой физической нагрузки и в лежачем положении;
• кашель с окрашенной кровью мокротой и внезапными приступами удушья;
• кровохарканье;
• сильная слабость и быстрая утомляемость;
• выраженное сердцебиение с перебоями ритма;
• болевые ощущения в груди;
• сложности при проглатывании пищи;
• отеки конечностей.

Стандартные признаки митрального стеноза обнаружит врач при аускультации. Внешними проявлениями заболевания являются синюшный румянец на лице, акроцианоз и ортопноэ (одышка в лежачем состоянии). При выслушивании кардиальных звуков врач выявит следующие симптомы митрального стеноза:

• похожий на хлопок сильно выраженный 1 тон;
• клапанный щелчок в момент открытия;
• выделенный акцентирующий звук 2 тона в области легочной артерии;
• специфический диастолический шум при митральном стенозе разной степени длительности и выраженности.

Опытный врач без особых сложностей при выслушивании тонов сердца может предположить причину патологических шумов и звуков. Подтвердить диагноз надо при помощи инструментальных методов обследования.

Принципы диагностики

Стандартная схема исследований включает следующий набор обязательных диагностических процедур:

• рентгенография груди;
• эхокардиография;
• катетеризация сердца;
• кардиоангиография.

Основные изменения ЭКГ на фоне митрального стенозирования:

• удлиненный промежуток Q-I, указывающий на повышение давления в правом предсердии (чем длиннее интервал, тем выше степень клапанного стенозирования);
• признаки гипертрофических изменений в левом предсердии;
• проявления гипертрофии справа с нарастающей легочной гипертензией;

ЭКГ при митральном стенозе

Комплексная диагностика митрального стеноза предполагает обязательное дуплексное ультразвуковое сканирование, при котором врач сможет оценить анатомическое состояние и функции клапанных створок, площадь отверстия и размеры сердечных камер. Допплерометрия поможет выявить степень нарушения гемодинамических процессов.

Инвазивное ангиографическое исследование и катетеризация полостей сердца проводится для выявления опасных ситуаций и на этапе подготовки к хирургической операции.

Виды лечения

При стенозе митрального клапана хирургическое лечение является оптимальным вариантом избавления от высокого риска внезапной смерти и предотвращения опасных осложнений. На первых стадиях кардиальной патологии применяется лекарственная терапия.

Оперативное вмешательство

К основным показаниям к клапанной хирургии относятся:

• сужение фиброзного кольца до 1,2 см 2 ;
• 2-4 стадия болезни;
• прогрессирующее нарастание симптомов на фоне лекарственной терапии.

Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид операции. Чаще всего применяют следующие вмешательства:

• закрытая или открытая комиссуротомия (механическое расширение клапанного кольца);
• чрескожная митральная вальвулопластика с использованием специального баллончика;
• протезирование с вшиванием механического или биологического клапана.

Оперативное лечение проводится после полноценного инструментального обследования: по возможности кардиохирург будет использовать малоинвазивные ангиохирургические вмешательства, чтобы снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия

В компенсаторную стадию болезни необходимо принимать назначенные врачом лекарственные препараты следующих групп:

• антибиотики для профилактики эндокардита и лечения рецидивов ревматизма;
• сердечные гликозиды;
• антикоагулянты;
• мочегонные средства;
• гипотензивные лекарства.

Большое значение для коррекции кардиальной патологии имеет изменение образа жизни и питания. Врач даст рекомендации по ограничению физической активности и пищевому рациону, которые надо строго выполнять. Важное условие лечения – постоянный врачебный контроль с обследованием в динамике (электрокардиограмма, эхокардиография, анализы).

Риск осложнений

Необходимо своевременно выявить и лечить патологию, чтобы предотвратить следующие опасные осложнения митрального стеноза:

• отек легких;
• правожелудочковая недостаточность;
• , провоцирующая высокий риск внезапной смерти;
• тромбоэмболия крупных сосудов;
• инфекционные болезни (бронхиты, пневмонии, эндокардит).

Проведение операции вовсе не гарантирует полное излечение: при протезировании риск тромбоза сохраняется, поэтому врач назначит постоянный прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Любой вариант комиссуротомии может стать временным решением проблемы – после операции сохраняется риск рецидива порока сердца.

Варианты прогноза

Хирургическое лечение обеспечит оптимальный результат на фоне следующих факторов:

• молодой возраст;
• ранние стадии патологии;
• отсутствие кардиальных осложнений.

Из-за высокого риска повторного сужения клапанного кольца после комиссуротомии надо регулярно проводить обследование, чтобы вовремя заметить повторное стенозирование (чаще через 5-10 лет после операции).

Искусственный протез сохранит жизнь, но не вернет здоровье: 10-летняя выживаемость при протезировании составляет около 50%.

Митральный стеноз относится к крайне неприятным вариантам кардиальной патологии, на фоне которых отсутствие своевременной терапии приводит к формированию смертельно опасных осложнений. Диагностические обследования следует проводить у врача-кардиолога с обязательным дуплексным ультразвуковым сканированием сердца. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять максимально рано после постановки диагноза, а наблюдение у кардиолога должно быть пожизненным.

Стеноз митрального клапана (некоторые ошибочно называют его стенозом нейтрального клапана) является нарушением работы сердца, и зачастую происходит вместе с другим, неполным смыканием створок, из-за которого происходит частичный обратный ток крови.

Изолированный или чистый стеноз митрального клапана происходит по данным специалистов в 30-60% случаев. Также, его сужение проявляется вместе с сосудистой гипертензией.

Значение клапанного аппарата

Камеры левой половины сердца, предсердие и желудочек, имеют между собой «перегородку», состоящий из двух половинок (так званых, створок), с помощью чего он «регулирует» ток крови.

Митральный клапан (или атриовентрикулярное отверстие) является частью сердечной мышцы, расположенной в устье левого фиброзного кольца. У клапана есть собственные мышцы, которыми он регулирует ток крови в левый желудочек.

Клапанный аппарат, функции которого нарушены утолщением стенок, рубцеваниями, сужением отверстия и низкой подвижностью мышц, происходят различные сердечные патологии, в том числе митральная недостаточность и стеноз митрального клапана.

Что такое митральный стеноз?

Стеноз митрального клапана – это патологическое уменьшение в диаметре фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана, которое развивается достаточно медленно, но при критическом сужении приводит к нарушению работы сердца, гипертензии и, если не принимать никаких мер, к летальному исходу.

Площадь отверстия в норме у взрослого человека составляет 4-6 см.кв.

При уменьшении кольца клапана в размерах развивается приобретенная патология тканей клапана, появляются внутрисердечные тромбы : уменьшается в размерах левое атриовентрикулярное или предсердно-желудочковое отверстие, развивается гемодинамика (обратный ток крови в левое предсердие).

Зачастую такое заболевание характерно для лиц старшего возраста (после 55–ти лет) и проявляется в 90 случаев из 100 случаев приобретенных сердечных пороков.

Причины стеноза митрального клапана

Сужение отверстия митрального клапана относится к приобретенному нарушению, связанному с патологией самого отверстия, прочими нарушениями в сердечной или сосочковых мышцах.

Главной причиной приобретения такой патологии клапана является ревматический процесс. Чаше всего проявляется у детей, которые переболели ангиной.

Начальная стадия стеноза митрального клапана может скрываться на протяжении 20 лет, не вызывая дискомфорта, не проявляя себя ничем и успешно компенсируясь сердцем самостоятельно.

А во взрослом возрасте проблема работы клапана уже дает о себе знать. Врачи считают, что чаще подвержены инфекциям девочки, а у мальчиков чаще развивается митральная недостаточность (в связи с нарушенной работой створок клапана, происходит частичный ток крови в обратном направлении).

Атриовентрикулярное сужение может иметь также признаки:

Сужения левого венозного устья может вызываться стрептококками и другими бактериями, попадающими в кровоток ВИЧ-инфицированных людей, пациентом со сниженной иммунной системой и тех, кто употребляет наркотики.

Типы и степени развития стеноза атриовентрикулярного отверстия

По мере прогрессирования стеноза митрального клапана, принято различать такие его степени развития:

• Незначительный стеноз – размер отверстия сужается не более чем до 3 см.кв, а симптоматика отсутствует, проявляясь лишь при исследовании.
• Умеренный – сужение отверстия от 2,3 до 2,9 см.кв.
• Выраженный — сужение двустворчатого клапана от 1,7 до 2,2 см.кв.
• Критический — сужение отверстия от 1,0 до 1,6 см.кв.

Врачам важно определить точную степень, ведь от этого будет зависеть способ определения лечения клапана.

По типу анатомической формы принято различать:

1. Воронкообразный митральный стеноз , так называемый, рыбий рот: этот тип наиболее сложный для изменений в оперативном режиме;
2. Стеноз по типу «пиджачной петли» — стенотический процесс сращивает лишь створки клапана с фиброзным кольцом;
3. Тип стеноза с двойным сужением – спайки появляются не только по типу пиджачной петли, но соединяют отдельные части диаметра фиброзного кольца.
   У малышей наиболее распространенным считается второй тип стеноза атриовентрикулярного отверстия.

Симптомы

Проявление стеноза митрального клапана зависит от степени его поражения атриовентрикулярного отверстия.

Первая стадия (компенсации) проходит бессимптомно, когда функциональность сердца компенсируется собственными силами и человек на протяжении многих лет (от 5 до 20) может не ощущать наличие проблемы.

Для нее характерны снижение активности, слабость, после физической или эмоциональной перегрузки повышенное сердцебиение, одышка, а также характерно бледное лицо (facies mitralis) с цианотичным румянцем, губы и кончик носа интенсивно окрашены. Румянец фото

На второй стадии , субкомпенсации, отдышка и утомляемость проявляется уже при меньшем объеме работы и движения, при клинической диагностике наблюдается венозная гиперемия (частичная или полная приостановка оттока крови по отдельной части вены).

На третьей стадии (декомпенсации) больному трудно вести домашние дела, а отдышка сопровождает даже самые элементарные действия (такие как завязывание шнурков).

Застой крови происходит в легких и внутренних органах. Возникает отечность, что говорит о поражении легких (опасно для жизни).

Четвертая стадия (выраженность декомпенсации) – отек ярко выражен в нижних конечностях, копится жидкость в грудной или брюшной полости, появляется кровохарканье, из-за застойных процессов возникает увеличение печени, кашель.

Пятая стадия (терминальная) – является самой тяжелой и признаком ее наступления считается проявление вышеописанных симптомов уже в состоянии покоя, возникает по всему телу отечность (анасарка).

Сердце не в состоянии перекачивать кровь, которая застаивается в легких, внутренние органы испытывают кислородное голодания (происходит их дистрофия). Эти симптомы приводят к смертельному исходу.

Все стадии протекают очень медленно, и при правильном поведении и лечении можно предупредить застой крови как в легких (малом круге), так и во внутренних органах (большом круге).

Диагностика

Если вы чувствуете симптомы, характерные для стеноза митрального клапана, вам нужно обратиться к терапевту или врачу-кардиологу, который проведет обследование с помощью специальных приборов.
Диагностика происходит следующими способами.

На первичном приеме и клиническом исследовании (сбор данных о прошлых болезнях, определение внешних признаков заболевания, пальпация, перкуссия и аускультация) производят такие манипуляции:

Без препятствования сужению пространства митрального клапана летального исхода в ближайшем времени не избежать. Люди с таким заболевание в среднем проживают около 50 лет, а постоянный прием медикаментов и хирургическое вмешательство значительно улучшают эту жизнь.

Препараты для медикаментозного лечения митрального порока

Для лечения стеноза митрального клапана используют медикаментозное и оперативное лечение, причем они применяются одновременно, так как до и после хирургического вмешательства необходима дополнительная стимуляция лекарственными препаратами.

Терапевтическое назначение для частного случая зависит от результатов диагностирования и показателей гемодинамики, а собственный метод восстановления пациента с митральным стенозом зависит от общего состояния его организма, степени нарушений и состояния сердца в целом.

Если же сужение митрального клапана достигло 1,5-2 см.кв. и менее, то оперативного вмешательства не избежать. И так-как вопрос стоит уже о человеческой жизни, то риск считается оправдан. Ведь только благодаря операции в совокупности с медикаментозными препаратами можно будет говорить о ее продлении.

Хирургические метод

У него есть большое количество показаний и противопоказаний. На начальных стадиях стеноза митрального клапана проводят классическую терапию, и только когда сужение становится менее 3 см, тогда уже принимается решение о возможной операции.

К оперативным методам лечения прибегают, если опасность для жизни выше, чем риск проведения хирургии.

• Баллонная вальвулопластика – вводятся седативные лекарства, после чего через бедренную артерию вводится зонд с баллоном, достигнув места сужения кольца, катетер раздувают и вызывают разрушение сращенных створок клапана, после чего вынимается обратно;
• Открытая комиссуротомия - проводится в случае невозможного проведение баллонной пластики, и производится путем рассечения места сужения клапана скальпелем и увеличение отверстия кольца на открытом сердце;
• Протезирование (замена) клапана - используется трансплантация клапана чужого или искусственного происхождения, метод применяется, если нарушение клапана настолько сильное, что восстановить его невозможно предыдущими методами.

Противопоказаниями для операции

Существует и ряд жёстких противопоказаний для проведения такой операции:

• Инфекционные поражения;
• Поражения сердечно-сосудистой системы (инсульт, инфаркт миокарда и др.);
• Терминальная сердечная недостаточность и выраженная деадаптация (снижение выброса крови до уровня 20 процентов);
• Общие заболевания исчерпывающие жизненные силы организма, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма и др.

Послеоперационные осложнения

• Инфекционные очаги на створках митрального кольца;
• Возникновение тромбообразования на месте механического вмешательства;
• Отторжение организмом искусственного протеза и дальнейшим увеличением митральной недостаточности.

Операцию по протезированию митрального клапана можно сделать в любом большом городе страны. При этом, подав явку с необходимыми документальными подтверждениями, вы можете получить ее по квоте. В ином случае, она вам обойдется в сумму от 100 до 300 тыс. рублей.

Осложнения без операционного вмешательства

Некоторые пациенты скептически относятся к хирургическому вмешательству. Но отсутствие своевременного эффективного компенсирования стеноза митрального клапана может привести к крайне негативным последствиям.

К ним относятся:

Прогноз

Прогнозирование развития стеноза митрального клапана зависти от многих факторов. В первую очередь имеет большое значение лечение. Если были проведены необходимые меры по восстановлению функции клапана, то прогноз будет благоприятным.

Главной особенностью стеноза митрального клапана является длительно развитие заболевания. Но если не происходило адекватного лечения, то инвалидность пациента может наступить примерно через 8 лет.

Важными факторами в прогнозировании заболевания являются общее состояние здоровья пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Такие патологии как мерцательная аритмия и артериальная гипертензия существенно ухудшают прогноз и понижают вероятность выживания пациента со стенозом митрального клапана.

Около 80% больных успешно проходят 10 летний порог выживания. Но это возможно только в случае качественного лечения. Если же у пациента наблюдается лёгочная гипертензия, то срок выживания может снизиться до трёх лет.

Нужно отметить, что даже те пациенты, которые получили необходимые процедуры по восстановлению функции клапана, с течением времени может возникнуть потребность в их повторении.

Образ жизни с митральным стенозом

Пациентам со стенозом митрального клапана важно придерживаться некоторых требований к режиму жизни. Главную роль в снижении рисков играет правильное питание, пребывание на свежем воздухе и сохранение спокойствия.

Кроме того, для пациентов с митральным стенозом есть требования и питьевому режиму. Необходимо сократить количество потребляемой соли и выпиваемой воды. Это снижает нагрузку на клапан.

Особенного внимание заслуживают женщины, страдающие митральным стенозом, которые находятся в состоянии беременности или планируют её. В таком случае пациентка должна обязательно состоять на учёте в женской консультации. Если стеноз качественно компенсирован, то можно рассчитывать на хорошее течение беременности. В противном случае беременность строго противопоказана.

Обычно для пациенток, страдающих стенозом митрального клапана в качестве способа родоразрешения выбирается кесарево сечение.

Профилактика

Если вы переболели серьезным заболеванием, вызванным гемолитическим стафилококком (например, ангина, отит, абсцесс, мочеполовая болезнь, дисбактериоз кишечника), то вам нужно быть предельно осторожными и пройти курс противоревматической терапии.

Для этого существуют специальные лекарственные препараты. Обратитесь к терапевту и получите профессиональную консультацию и адекватное лечение во избежание в последующем серьезных обострений.

Видео: Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца

9849 0

Физикальное исследование

Пальпация . Верхушечный толчок при митральном стенозе чаще всего нормальный или сниженный, что отражает нормальную функцию ЛЖ. В положении на левом боку можно определить диастолическое дрожание. При развитии легочной гипертензии по правой границе грудины выявляют сердечный толчок.

Аускультация . Выделяют характерные для митрального стеноза аускультативные признаки:

• усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза;
• тон открытия митрального клапана (исчезает при кальцинозе клапана);
• диастолический шум с максимумом на верхушке (мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку.

При развитии выраженной декомпенсации сердечной недостаточности определяют dacies mitralis (синюшно-розовый румянец на щеках, обусловленный снижением фракции выброса, системной вазоконстрикцией и правожелудочковой сердечной недостаточностью), эпигастральную пульсацию и признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки на голенях, увеличение печени, набухание вен шеи и др.)

Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований неспецифичны.

Инструментальные исследования

Электрокардиография . Выделяют несколько характерных для митрального стеноза признаков:

• появление P-mitrale (широкий, с зазубриной зубец Р во втором стандартном отведении);
• отклонение электрической оси сердца вправо, особенно при развитии лёгочной гипертензии;
• гипертрофия миокарда правого (при изолированном митральном стенозе) и левого (при сочетании с митральной недостаточностью) желудочков.

Рентгенография грудной клетки . Выявляют увеличение тени ЛП, смещение пищевода кзади (на боковом снимке при контрастировании барием). Метод считали "золотым стандартом" диагностики митрального стеноза до появления ЭхоКГ, но в настоящее время его не используют. Тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется; при сочетании с митральной недостаточностью и прогрессированием порока, а также при наличии лёгочной гипертензии ствол легочной артерии расширен, и талия сердца сглаживается.

Эхокардиография

С целью диагностики митрального стеноза проводят двухмерную, допплер-, стресс- и чреспищеводную ЭхоКГ.

• Двухмерная ЭхоКГ. Это метод выбора для диагностики митрального стеноза. Он позволяет оценить подвижность створок, выраженность сращения по комиссурам, фиброза и кальциноза, наличие подклапанных спаек (рис. 1 и 2). ЭхоКГ данные чрезвычайно важны для последующего выбора сроков и вида хирургического лечения.
• Допплер-ЭхоКГ. Тяжесть стеноза оценивают с помощью допплеровского исследования. Средний трансмитральный градиент давления и площадь митрального клапана можно достаточно точно определить с помощью постоянно-волновой техники (рис. 3). Большое значение имеет оценка степени лёгочной гипертензии, а также сопутствующей митральной и аортальной регургитации.
• Стресс-ЭхоКГ . Дополнительную информацию можно получить с помощью этого нагрузочного теста при регистрации трансмитрального и трикуспидального кровотока. При площади митрального клапана <1,5 см² и градиенте давления >50 мм рт.ст. (после нагрузки) необходимо рассмотреть вопрос о выполнении баллонной митральной вальвулопластики.
• Чреспищеводная ЭхоКГ. Спонтанное эхоконтрастирование при проведении исследования — независимый фактор риска эмболических осложнений у больных с митральным стенозом. Этот метод позволяет уточнить вопрос о наличии или отсутствии тромба ЛП, определить степень митральной регургитации при запланированной баллонной митральной вальвулопластике. Кроме того, он позволяет точно оценить состояние клапанного аппарата, выраженность изменений подклапанных структур и вероятность рестеноза.

Рис. 1. Митральный стеноз: однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана; в четырехкамерной позиции укорочение задней створки митрального клапана, краевое утолщение обеих створок, куполообразное прогибание передней створки митрального клапана (больная С., 52 года; М-модальное исследование)

Рис. 2. Митральный стеноз: парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана, диастола; планиметрическое измерение площади отверстия митрального клапана (больная П., 54 года; А1 - площадь митрального отверстия)

Рис. 3. Сочетанный митральный порок с преобладание стеноза: импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока на митральном клапане из апикальной четырёхкамерной позиции; пиковый градиент давления на митральном клапане 10,8 мм рт.ст., средний градиент давления 5,0 мм рт.ст. (больной Т., 43 года).

Катетеризация сердца и магистральных сосудов. Это исследования проводят в тех случаях, когда запланировано хирургическое вмешательство, а данные неинвазивных тестов не дают однозначного результата. Для прямого измерения давления в ЛП и ЛЖ необходима транссептальная катетеризация, которая сопровождается неоправданным риском. Непрямым методом измерения давления в ЛП служит определение давления заклинивания лёгочной артерии.

Дифференциальная диагностика

При тщательном обследовании диагноз митрального стеноза обычно не вызывает сомнений. Дифференциально-диагностические признаки митрального стеноза и других пороков сердца, выявляемые при физикальном обследовании, представлены в табл. 1.

Митральный стеноз также дифференцируют со следующими заболеваниями:

• миксомой ЛП;
• другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трёхстворчатого клапана);
• ДМПП;
• стенозом лёгочных вен;
• врожденным митральным стенозом.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз пороков сердца по данным физикального обследования

Порок сердца – стойкое изменение строения органа, нарушающее его функцию. В большинстве случаев они вызваны изменениями одного или нескольких сердечных клапанов и соответствующих отверстий. Патология митрального клапана отмечается чаще остальных.

Митральный клапан расположен между левым предсердием и желудочком. Он препятствует обратному потоку крови из желудочка в предсердие. При появлении порока кровь во время сердечного сокращения перетекает обратно в предсердие, из-за чего оно растягивается и деформируется. В результате нередко развиваются аритмия, сердечная недостаточность и другие отклонения.

Недостаточность митрального клапана

Наиболее распространенным видом нарушений клапанного аппарата сердца является митральная недостаточность. Она диагностируется у половины больных, у которых выявлен митральный порок или недостаточность клапанов аорты. Это заболевание не является самостоятельным, и проявляется вместе с другими пороками сердца.

Симптомы

Митральная недостаточность имеет специфические признаки:

• вначале сухой, затем с присоединением мокроты кашель, иногда с прожилками крови. Этот симптом прогрессирует при нарастании выраженности застоя крови в легких;
• одышка;
• учащенный ритм сердцебиения, ощущение замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки. Такие проявления вызваны травмами сердца или миокардитом;
• снижение работоспособности, вялость.

Формы

В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую недостаточность.

Острая недостаточность митрального клапана проявляется в ряде причин:

• разрыв хорд в створках клапана. Возникает в результате травм грудной клетки, инфекционного эндокардита;
• поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда;
• резкое расширение фиброзного кольца;
• разрыв створок митрального клапана во время комиссуротомии.

Хроническая форма возникает в результате следующих факторов:

• воспалительные заболевания;
• дегенеративные отклонения: миксоматозная дегенерация, синдром Марфана и др.;
• инфекционные заболевания, например, воспаление внутренней оболочки сердца;
• структурные патологии, вызванные разрывом сухожильных хорд;
• врожденные особенности строения клапана.

По времени возникновения различают врожденную и приобретенную митральную недостаточность.

1. Врожденная патология появляется в результате действия на плод неблагоприятных факторов во время беременности.
2. Приобретенная недостаточность появляется в процессе действия на организм неблагоприятных факторов.

По степени выраженности различают следующие степени:

• 1 степень – незначительная;
• 2 степень – умеренная;
• 3 степень – выраженная;
• 4 степень – тяжелая.

При незначительной степени обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие (процесс регургитации), наблюдается у створок митрального клапана. Для второй степени характерна регургитация, которая происходит в 1-1,5 см от клапана. При выраженной степени обратный кровоток доходит до середины предсердия, в результате чего оно расширяется и изменяет свои размеры. Тяжелая форма недостаточности приводит к полному заполнению левого предсердия кровью, текущей в обратном направлении.

Причины

Существует несколько вариантов развития врожденной недостаточности митрального клапана:

• миксоматозная дегенерация;
• патология строения митрального клапана;
• специфика строения хорд в виде укорочения или удлинения.

Приобретенный митральный порок сердца возникает по следующим причинам:

• ревматизм;
• инфекционный эндокардит;
• хирургическое вмешательство при митральном стенозе;
• закрытая травма сердца с разрывом створок.

Приобретенная функциональная митральная недостаточность возникает в результате:

• поражения сосочковых мышц при инфаркте миокарда левого желудочка;
• разрыв хорд;
• расширения фиброзного кольца.

Диагностика

Митральный порок диагностируется следующими способами:

• анализ жалоб пациента – как давно появилась одышка, учащенное сердцебиение, кашель с кровью;
• анализ анамнеза жизни;
• физикальный осмотр. При митральной недостаточности фиксируются синюшность кожи, ярко-красное окрашивание щек, пульсирующее выпячивание слева от грудины. При простукивании отмечается смещение сердца вправо, при прослушивании – шум в систолу в области верхушки сердца;
• общий анализ крови и мочи для выявления воспалительного процесса;
• биохимический анализ крови с целью определения количественного содержания холестерина, сахара, белка, мочевой кислоты и креатинина;
• иммунологический анализ крови выявляет наличие антител к микроорганизмам и мышце сердца;
• при помощи ЭКГ определяется ритмичность сердечного такта и наличие его патологии. Также оцениваются размеры отделов сердца, при недостаточности митрального клапана увеличено левое предсердие и левый желудочек;
• фонокардиограмма демонстрирует наличие систолического шума в проекции двустворчатого клапана;
• ЭхоКГ – комплексный метод исследования пороков митрального клапана.

Лечение

Важно провести лечение заболевания, которое стало причиной развития недостаточности. При осложнениях патологии показано медикаментозное лечение, например, лечение нарушения ритма или сердечной недостаточности.

Недостаточность митрального клапана умеренной степени не требует специфического лечения. При выраженной и тяжелой степени показано исключительно хирургическое лечение, протезирование или пластика клапана.

Пролапс митрального клапана

Вследствие неправильного строения сердечного аппарата у людей развивается пролапс митрального клапана. Часто эта патология встречается у детей, особенно в подростковом возрасте. Это связано со скачкообразным развитием организма в этот период. Нередки случаи передачи заболевания по наследственности. Пролапс представляет собой провисание митрального клапана. Причиной неконтролируемого перетекания крови из камеры в камеру сердца является неплотное прилегание створок клапана к стенкам сосудов.

Причины

Причинами развития пролапса митрального клапана является формирование пригибания створок, вызванное изменением соединительной ткани. Это явление вызвано синдромами Марфана, Элерса-Данло, эластической псевдоксантоме и прочими патологиями.

Пролапс может быть:

• врожденным, или первичным. Развивается в результате врожденной патологии соединительной ткани или токсического влияния на плод во время беременности;
• приобретенным, или вторичным. Развивается на фоне ревматизма, ишемической болезни сердца, травм грудной клетки и прочих сопутствующих заболеваний.

Симптоматика

При врожденном типе митрального пролапса симптомы, спровоцированные отклонениями гемодинамики, наблюдаются редко. Такие митральные пороки сердца регистрируются у худощавых высоких людей с длинными конечностями, повышенным содержанием коллагена и эластина в кожном покрове, гиперподвижностью суставов. Нередко сопутствующим заболеванием является вегетососудистая дистония, признаки которой часто относят к проявлению порока сердца.

Пациенты отмечают боль в грудной клетке, возникающую при нервных потрясениях или эмоциональных перенапряжениях. Носит ноющий или покалывающий характер. Продолжительность боли варьируется от нескольких секунд до нескольких суток. При появлении одышки, головокружений, усилении боли и появлении предобморочного состояния необходимо обратиться к кардиологу.

У больных отмечаются дополнительные симптомы:

• боль в животе;
• головные боли;
• беспричинное повышение температуры до 37,9 °С;
• частые мочеиспускания;
• чувство нехватки воздуха;
• быстрая утомляемость и низкая выносливость к большим нагрузкам.

Обмороки при врожденном пролапсе митрального клапана наблюдаются крайне редко и вызваны сильными стрессами. Для их устранения необходимо обеспечить приток свежего воздуха, успокоить больного и стабилизировать температурные условия.

Нередко у пациентов наблюдаются:

• косоглазие;
• близорукость или дальнозоркость;
• нарушение осанки и пр.

Эти заболевания вызваны патологией соединительной ткани, что говорит о вероятности наличия врожденного порока митрального клапана.

Исходя из интенсивности регургитации, выделяют основные стадии заболевания:

• при первой стадии клапан провисает менее чем на 5 мм;
• на второй стадии образуется зазор величиной до 9 мм;
• более сложные третья и четвертая стадии характеризуются отклонением створки от нормального положения более чем на 10 мм.

Удивительная черта пролапса заключается в том, что при значительном отклонении створок регургитация может быть гораздо меньше, чем на начальных стадиях.

Диагностика

При прослушивании сердца кардиолог отмечает характерный шум. В случае необходимости врач назначает ЭКГ и холтер-ЭКГ, которые показывают изменения в работе сердца. Холтер-ЭКГ регистрирует данные о сердечном ритме на протяжении 24 часов.

Стеноз

Стеноз митрального клапана в 80% случаев развивается по причине перенесенного ревматизма. В остальных случаях причинами становятся:

• инфекционные эндокардиты;
• сифилис;
• атеросклероз;
• генетическая предрасположенность;
• травмы сердца;
• предсердная миксома;
• системная красная волчанка и т.д.

Митральный клапан имеет воронкообразную форму, состоит из створок, фиброзного кольца и папиллярных мышц. При сужении клапана увеличивается нагрузка на левое предсердие, в результате давление в нем повышается и развивается вторичная легочная гипертензия. Как итог, возникает правожелудочковая недостаточность, которая провоцирует тромбоэмболию и фибрилляцию предсердий.

Отмечаются следующие стадии развития стеноза:

• I стадия характеризуется сужением предсердно-желудочкового отверстия до 4 кв. см;
• на II стадии появляется гипертензия, увеличивается венозное давление, но выраженные симптомы патологии митрального клапана отсутствуют. Предсердно-желудочковое отверстие уменьшено до 2 кв. см;
• на III стадии у пациента выражены признаки сердечной недостаточности, размеры сердца увеличиваются, вырастают показатели венозного давления, размеры печени увеличиваются. Предсердно-желудочковое отверстие уменьшено до 1,5 кв. см;
• IV стадия характеризуется усугублением признаков сердечной недостаточности, отмечаются застойные явления кровообращения, печень уплотняется, предсердно-желудочковое отверстие сужается до 1 кв. см;
• на V стадии отмечается терминальная стадия сердечной недостаточности, предсердно-желудочковое отверстие практически закрыто.

Симптоматика

Длительное время стеноз протекает без выраженных признаков. С момента первой серьезной атаки на сердце до появления первых специфических симптомов проходит иногда до 20 лет. С момента появления одышки в состоянии покоя до смерти пациента проходит 5 лет.

При наличии у пациента легкого стеноза жалоб на состояние здоровья нет. Только при аппаратном обследовании фиксируются признаки:

• повышение венозного давления;
• сужение просвета между левым желудочком и предсердием.

Резкое повышение венозного давления обуславливается излишней нагрузкой, половым актом, лихорадкой, и проявляется кашлем и одышкой. В результате прогрессирования стеноза больной снижает выносливость к физическим нагрузкам, ограничивают активность. Нередко фиксируются:

• приступы сердечной астмы;
• тахикардия;
• аритмия;
• развитие отека легкого.

Прогрессирование гипоксической энцефалопатии обуславливает появление обмороков и головокружений, вызванных физической нагрузкой. Развитие постоянной мерцательной аритмии является критическим моментом, который сопровождает отхаркивание крови и усиленная одышка. Легочная гипертензия приводит к формированию и прогрессированию правожелудочковой недостаточности.

У пациента наблюдаются:

• отеки;
• резкая слабость;
• тяжесть в правом подреберье;
• боли в области сердца;
• асцит;
• правосторонний гидроторакс.

Во время осмотра определяются:

• цианоз губ;
• митральная бабочка (синюшно-розовый румянец на щеках).

При перкуссии и выслушивании тонов сердца определяются:

• смешение границ органа влево;
• усиливающийся хлопающий тон и добавочный III тон;
• усиление и раздвоение II тона;
• систолический шум, усиливающийся на пике вдоха.

У больных со стенозом часто диагностируются:

• бронхиты;
• бронхопневмонии;
• тромбоэмболия конечностей, почек или селезенки.

Стеноз митрального клапана осложняется рецидивами ревматизма и тромбоэмболии легочной артерии, которые приводят к смерти.

Диагностика и лечение пороков митрального клапана

Диагностику патологий митрального клапана и сердца проводят при помощи следующих методов:

• ЭхоКГ;
• допплерография;
• рентгенография;
• катетеризация сердца;
• аускультация.

Митральные пороки подразумевают медикаментозное и хирургическое лечение. Медикаментозный метод применяется для коррекции общего состояния пациента при подготовке к операции или в стадии компенсации порока. Терапия медикаментами включает в себя прием следующих препаратов:

• диуретики;
• антикоагулянты;
• бета-блокаторы;
• антибиотики;
• кардиопротекторы;
• сердечные гликозиды;
• ингибиторы АПФ;
• противотравматические средства и пр.

Если больному невозможно провести операцию, применяют медикаментозную терапию.

Для оперативного лечения субкомпенсированных и декомпенсированных приобретенных митральных пороков выполняются следующие виды вмешательств:

• пластические;
• протезирование клапана;
• клапаносохраняющие;
• замена клапанов в комплексе с шунтированием и сохранением подклапанных структур;
• восстановление корня аорты;
• реконструкция синусового ритма сердца;
• атриопластика левого предсердия.

После хирургического лечения пациентам назначается курс реабилитации, включающий в себя:

• дыхательную гимнастику;
• прием лекарств для поддержания иммунитета и профилактики повторного развития пороков;
• регулярные контрольные анализы для оценки результативности лечения.

Прогноз

Эффективность лечения митральных пороков сердца зависит от следующих факторов:

• возраста пациента;
• степени развития легочной гипертензии;
• сопутствующих заболеваний;
• степени развития мерцательной аритмии.

Хирургический метод при митральном стенозе восстанавливает нормальное состояние клапана у 95% больных, но большинству пациентов рекомендуют провести повторную митральную рекомиссуротомию.

Профилактика

Для профилактики образования клапанных пороков пациенту рекомендуется своевременно лечить патологии, которые являются причиной поражения сердечных клапанов, вести здоровый образ жизни и выполнять следующее:

• по мере появления лечить инфекционные и воспалительные процессы;
• поддерживать иммунитет;
• отказаться от кофеина и никотина;
• следить за поддержанием нормальной массы тела;
• вести активный образ жизни.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препят­ствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

• I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия - не более 4 см.
• II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
• III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия - 5 см и более.
• IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
• V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение - второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в аль­веолы. Кашель - частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца - менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обус­ловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с ци­анозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хло­пающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца - характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях - признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение элек­трической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсер­дия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструменталь­ном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

Рис. 3, а. Вскрытие левого предсердия при операции закрытой митральной комиссуротомии. Доступ через межпредсердную борозду.	Рис. 3, б. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии (пальцевой и с использованием дилататора).
Рис. 3, в. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии доступом к митральному клапану через ушко левого предсердия.	Рис. 3, г. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии посредством чрезжелудочкового доступа (через верхушку левого желудочка).

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

Рис. 5, а. Этап протезирования митрального клапана - после его иссечения, наложение швов на фиброзное кольцо.	Рис. 5, б. «Посадка» протеза в область фиброзного кольца.
Рис. 5, в. Фиксация протеза.	Рис. 5, г. Вид протеза после фиксации оплетки к фиброзному кольцу отдельными П-образными швами на прокладках и удаления держателя.

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации па­циентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опас­ность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине