Главная > Эстрогены > Адреногенитальный синдром у девушек. Адреногенитальный синдром – диагностика. Влияние адреногенитального синдрома на беременность


Адреногенитальный синдром у девушек. Адреногенитальный синдром – диагностика. Влияние адреногенитального синдрома на беременность




Для данной патологии характерны отклонения в строении и функционировании половых органов. Происхождение заболевания пока не установлено, однако медики считают, что синдром развивается вследствие чрезмерной выработки корой надпочечников андрогенов. Болезнь может быть вызвана различными опухолями или врожденной гиперплазией желез.

Что такое адреногенитальный синдром

Врождённая гиперплазия надпочечников является самым распространенным типом верулизующих патологий. Адреногенитальный синдром - это заболевание, которое известно мировой медицине, как синдром Апера-Гаме. Его развитие связано с повышенной выработкой андрогенов и выраженным снижением уровня кортизола и альдостерона, причиной чему служит врожденная дисфункция коры надпочечников.

Последствия отклонения могут быть серьезными для новорожденного, поскольку кора надпочечников отвечает за производство огромного количества гормонов, которые регулируют работу большинства систем организма. В результате патологии в теле ребенка (это может наблюдаться как у мальчиков, так и у девочек) становится слишком много мужских гормонов и очень мало женских.

Каждая форма заболевания связана с генетическими нарушениями: как правило аномалии имеют наследственную природу и переходят от обоих родителей к ребенку. Более редки случаи, когда тип наследования адреногенитального синдрома является спорадическим – возникает внезапно в период формирования яйцеклетки или сперматозоида. Наследование адреногенитального синдрома происходит аутосомно-рецессивным путем (когда оба родителя являются носителями патологического гена). Иногда болезнь поражает детей в здоровых семьях.

Адреногенитальный синдром (АГС) характеризуется следующими закономерностями, влияющими на вероятность поражения им ребенка:

  • если родители здоровы, но оба являются носителями гена StAR дефицита, есть риск, что новорожденный будет болеть врожденной гиперплазией надпочечников;
  • если у женщины или мужчины диагностировали синдром, а второй партнер имеет нормальную генетику, то все дети в их семье будут здоровыми, однако станут носителями заболевания;
  • если один из родителей болен, а второй является носителем адреногенетической патологии, то половина детей в данной семье будут болеть, а другая половина – носить мутацию в организме;
  • при наличии болезни у обоих родителей, все их дети будут иметь аналогичные отклонения.

Адреногенитальный синдром - формы

Андрогенетическое заболевание условно подразделяется на три типа – вирильный простой, сольтеряющий и постпубертатный (неклассический). Разновидности имеют серьезные отличия, поэтому каждый пациент требует детальной диагностики. Как проявляются формы адреногенитального синдрома:

  1. Вирильная форма. Для нее характерно отсутствие признаков наличия надпочечниковой недостаточности. Остальные симптомы АГС присутствуют в полном объеме. Данный тип патологии крайне редко диагностируют у новорожденных, чаще – у подростков (юношей и девушек).
  2. Сольтеряющий тип. Диагностируется исключительно у младенцев в течение первых недель/месяцев жизни. У девочек наблюдается псевдогермафродитизм (наружные половы органы схожи с мужскими, а внутренние – женские). У мальчиков сольтеряющий синдром выражается так: половой член имеет непропорционально большой размер относительно тельца, а кожный покров мошонки имеет специфическую пигментацию.
  3. Неклассический вид. Для патологии характерно наличие неясной симптоматики и отсутствие выраженной дисфункции надпочечников, что сильно усложняет диагностику АГС.

Адреногенитальный синдром - причины

Врожденная дисфункция надпочечников объясняется лишь проявлением наследственной болезни, поэтому приобрести в течение жизни или заразиться такой патологией невозможно. Как правило, проявляется синдром у новорожденных малышей, но редко АГС диагностируют у молодых людей возрастом до 35 лет. При этом активизировать механизм патологии могут такие факторы, как прием сильнодействующих препаратов, повышенный радиационный фон, побочное действие от гормональных контрацептивов.

Каким бы ни был стимул для развития болезни, причины адреногенитального синдрома носят наследственный характер. Прогноз выглядит примерно так:

  • если в семье хотя бы 1 родитель здоров, ребенок вероятно родится без патологии;
  • у пары, где один носитель, а другой болен АГС в 75% случаев родится больной ребенок;
  • у носителей гена риск иметь больного ребенка равен 25%.

Адреногенитальный синдром - симптомы

АГС не относится к числу смертельно опасных болезней, однако некоторые его симптомы доставляют человеку серьезные психологические неудобства и нередко приводят к нервному срыву. При диагностике патологии у новорожденного родители имеют время и возможность помочь ребенку с социальной адаптацией, а если заболевание обнаруживается в школьном возрасте или позже, ситуация может выйти из-под контроля.

Установить наличие АГС можно исключительно после проведения молекулярно-генетического анализа. Симптомы адреногенитального синдрома, которые указывают на необходимость диагностики - это:

  • нестандартная пигментация кожных покровов ребенка;
  • устойчивый рост артериального давления;
  • несоответствующий возрасту ребенка низкий рост (из-за быстрого окончания выработки соответствующего гормона рано происходит остановка роста);
  • периодические судороги;
  • проблемы с пищеварением: рвота, поносы, сильное газообразование;
  • у девочек половые губы, клитор недоразвиты или же, наоборот, имеют увеличенные размеры;
  • у мальчиков внешние половые органы имеют непропорционально большие размеры;
  • у девушек с АГС наблюдаются проблемы с менструациями, зачатием ребенка (часто сопутствует болезни бесплодие), вынашиванием плода;
  • у пациенток женского пола часто происходит оволосение половых органов по мужскому типу, кроме того, наблюдается рост усов, бороды.

Заболевание может быть обнаружено на ранней стадии у новорожденных детей, что связано с проведением неонатального скрининга на 4 сутки после рождения ребенка. В ходе теста каплю крови из пятки малыша наносят на тест-полоску: если реакция положительная, ребенка переводят в эндокринологический диспансер и проводят повторную диагностику. После подтверждения диагноза начинается лечение АГС. Если адреногенитальный синдром у новорожденных обнаружен рано, то терапия проходит легко, в случаях позднего обнаружения адреногенетической патологии сложность лечения растет.

Адреногенитальный синдром у мальчиков

Болезнь у детей мужского пола развивается, как правило, с двухлетнего или трехлетнего возраста. Происходит усиленное физическое развитие: увеличиваются гениталии, осуществляется активное оволосение, начинают появляться эрекции. При этом яички отстают в росте, а в дальнейшем вовсе прекращают развиваться. Как и у девочек, адреногенитальный синдром у мальчиков характеризуется активным ростом, однако он длится недолго и в итоге человек все равно остается низким, коренастым.

Адреногенитальный синдром у девочек

Патология у девочек зачастую выражается сразу при рождении в вирильной форме. Ложный женский гермафродитизм, характерный для АГС, характеризуется увеличенным размером клитора, при этом отверстие мочеиспускательного канала находится прямо под его основанием. Половые губы в данном случае напоминают по форме расщепленную мужскую мошонку (урогенитальный синус не делится на влагалище и уретру, а останавливается в развитии и открывается под пенисообразным клитором).

Не редко адреногенитальный синдром у девочек так ярко выражен, что при рождении младенца трудно сразу установить его пол. В период 3-6 лет у ребенка активно растут волосы на ногах, лобке, спине и девочка внешне становится очень похожа на мальчика. Больные АГС дети растут гораздо быстрее своих здоровых сверстников, однако их половое развитие вскоре полностью прекращается. При этом молочные железы остаются маленькими, а менструации либо полностью отсутствуют, или же появляются нерегулярно из-за того, что недоразвитые яичники не могут в полном объеме выполнять свои функции.

Диагностика адреногенитального синдрома

Выявить заболевание можно при помощи современных исследований гормонального фона и при визуальном осмотре. Врач при этом учитывает анамнестические и фенотипические данные, к примеру, оволосение в нетипичных для женщины местах, развитость молочных желез, мужской тип телосложения, общий вид/здоровье кожи, пр. АГС развивается вследствие недостаточности 17-альфа-гидроксилазы, поэтому в крови пациента можно отследить уровень гормонов ДЭА-С и ДЭА, являющихся предшественниками тестостерона.

Диагностика также включает анализ мочи на определение показателя 17-КС. Биохимический анализ крови позволяет установить уровень гормонов 17-ОНП и ДЭА-С в теле пациента. Комплексная диагностика, кроме того, подразумевает изучение симптоматики гиперанндрогении и прочие нарушения работы эндокринной системы. При этом показатели проверяют дважды – до пробы с глюкокортикостероидами и после нее. Если во время анализа уровень гормонов сокращается до 75% или больше процентов – это говорит о выработке андрогенов исключительно корой надпочечников.

Кроме анализов на гормоны, диагностика адреногенитального синдрома включает УЗИ яичников, при котором врач определяет ановуляцию (ее можно выявить, если наблюдаются фолликулы разного уровня зрелости, не превышающие преовуляторных объемов). В таких случаях яичники имеют увеличенные размеры, но объем стромы находится в норме и отсутствуют фолликулы под капсулой органов. Только после проведения развернутого обследования и подтверждения диагноза начинается лечение адреногенитального синдрома.

Адреногенитальный синдром – лечение

АВС – это не фатальная патология с летальным исходом, поэтому вероятность развития необратимых изменений в организме больного крайне мала. Тем не менее современное лечение адреногенитального синдрома не может похвастаться своей эффективностью и действенностью. Пациенты с таким диагнозом вынуждены пожизненно принимать гормональные препараты, чтобы восполнять дефицит гормонов группы глюкокортикостероидов, и бороться с чувством неполноценности.

Пока остаются неизученными перспективы подобной терапии, но есть данные, которые свидетельствуют о высокой вероятности развития сопутствующих АГС патологий сердца, костей, сосудов, органов ЖКТ, онкологических болезней. Этим объясняется необходимость проводить людям с дисфункцией коры надпочечников регулярные обследования – делать рентген костей, электрокардиограмму, УЗИ брюшины, пр.

Видео: врожденный адреногенитальный синдром

sovets.net

Адреногенитальный синдром у новорожденных

Адреногенитальный синдром - это группа наследственных и приобретенных заболеваний, главным признаком которых является мутация в определенном гене. Данные нарушения проявляются в чрезмерном выделении гормонов коры надпочечников.

Вернуться к содержанию

Частота проявления

Данному заболеванию предрасположены как мальчики, так и девочки, причем в равной степени. Адреногенитальный синдром у новорожденных встречается довольно часто. Вероятность появления ферментативного дефекта составляет порядка 1:14000. Несвоевременная диагностика адреногенитального синдрома, неправильная терапия могут привести к достаточно тяжелым последствиям:

  • Ошибке в выборе половой принадлежности, связанной с выраженной вирилизацией наружных гениталий у девочки;
  • Нарушению роста и последующего полового созревания;
  • Бесплодию;
  • Смерти ребенка от сольтеряющих кризов.

Вернуться к содержанию

Формы и симптоматика заболевания

Адреногенитальный синдром встречается в трех формах:

  1. Вирильная, нарушения при которой начинаются у плода еще в период беременности. Проявляется в том, что рождающиеся девочки имеют признаки, указывающие на ложный женский гермафродитизм, а мальчики – большой половой член. Адреногенитальный синдром у детей в данной форме выражается:
    • В сильной пигментации кожи в области наружных половых органов, около анального отверстия и вокруг сосков;
    • Преждевременном половом созревании (первые признаки появляются уже в возрасте 2 – 4 лет);
    • Низкорослости.
  2. Сольтеряющая. Данная форма характеризуется следующими признаками: В результате у больного наблюдается нарушение уровня водно-солевого баланса, работы сердца и последующая гибель ребенка.
  3. Гипертоническая форма встречается довольно редко. Симптомы – яркое проявление андрогенизации, сопровождающейся артериальной гепертензией. Впоследствии возможны осложнения - кровоизлияние в мозг, нарушение работы сердца, почечная недостаточность, ухудшение зрения.

Т.е. каждая форма имеет свои симптомы адреногенитального синдрома.

Вернуться к содержанию

Причины появления заболевания

Адреногенитальный синдром у новорожденных возникает по различным причинам. Каждая из них имеет свои отличительные особенности и зависит от формы заболевания.

Наиболее распространенной является дефицит ферментов, которые участвуют в синтезе гормонов надпочечников - 21-гидроксилазы, реже 11-гидроксилазы и 3-бета-ол-дегидрогеназы и других. В результате синтезируется недостаточное количество кортизола и альдостерона. Эти вещества относятся к стероидным гормонам коры надпочечников. Кортизол отвечает за защиту организма от проникновения различного рода инфекций и стресса. Альдостерон отвечает за нормальный уровень кровяного давления и работу почек. Недостаток этих гормонов приводит к повышенной секреции адренокортикотропного гормона, способствующего гиперплазии коры надпочечников и развитию данного заболевания.

Вернуться к содержанию

Профилактика заболевания

Т.к. данное заболевание носит врожденный характер, обусловленный мутацией определенных генов, то единственным профилактическим методом при адреногенитальном синдроме можно назвать медико-генетические консультации.

Вернуться к содержанию

Диагностика заболевания

Адреногенитальный синдром у детей может быть выявлен на ранней стадии протекания заболевания. Связано это с тем, что всем родившимся малышам в роддоме на четвертые сутки проводят неонатальный скрининг – капельку крови из пятки новорожденного наносят на тест-полоску. При положительной реакции ребенка отправляют в эндокринологический диспансер для повторного обследования. При подтверждении диагноза сразу назначается соответствующее лечение.

Диагностика адреногенитального синдрома проводится достаточно просто. Однако на практике согласно статистических данных данная патология выявляется на поздних стадиях развития заболевания.

В настоящее время диагностика данного заболевания включает следующие этапы:

  1. Проводится сбор данных семейного анамнеза. Это позволяет узнать были ли в роду случаи гибели грудных детей, связанные с адреногенитальным синдромом.
  2. При выявлении у новорожденного патологии в области развития половых органов, у матери выясняют, принимала ли она во время беременности андрогены или прогестерон.
  3. Проводится обязательное общее клиническое обследование. На данном этапе выявляются симптомы, характерные для адреногенитального синдрома.
  4. Делаются рентгеновские снимки кистей рук для определения костного возраста.
  5. Проводится ультразвуковое обследование. У девочек – УЗИ матки и придатков, у мальчиков – мошонки. А также обязательно проводится УЗИ органов в области забрюшинного пространства.
  6. Проводится обследование у генетиков для определения набора хромосом, полового хроматина.
  7. Компьютерная томография головного мозга и электрокардиограмма.
  8. Сдаются анализы:
    • Мочи на повышенное выделение 17-кетостероидов;
    • Крови на уровень гормонов;
    • Крови на уровень калия, натрия, хлоридов;
    • Биохимический анализ крови.
  9. Проводятся осмотры у врачей-специалистов. Гинеколог, эндокринолог, уролог, онколог, дерматовенеролог, детский кардиолог и окулист должны дать свои заключения.

Вернуться к содержанию

Лечение заболевания

Лечение адреногенитального синдрома проводится двумя способами – медикаментозным и хирургическим.

Медикаментозный способ зависит от формы заболевания. Так при вирильной форме он заключается в восполнении недостатка глюкокортикостероидных гормонов. Доза препарата (преднизолона) строго индивидуальна и определяется по следующим параметрам – возраст пациента, степень вирилизации. Обычно полученное количество препарата (4 – 10 мг) принимается в три приема в течение дня. Это позволяет подавить избыточную секрецию андрогенов без каких-либо побочных действий.

Лечение адреногенитального синдрома при сольтеряющей форме проводится аналогично острой надпочечниковой недостаточности. В данном случае применяется капельное введение изотонических растворов хлорида натрия и глюкозы. Также используется парентеральное введение препаратов гидрокортизона. Количество данного препарата составляет порядка 10 – 15 мг/кг в сутки, которое распределяется равномерно. По мере стабилизации состояния уколы гидрокортизона заменяются на таблетки. Иногда, при необходимости, может быть добавлен минералокортикоид.

Хирургическое вмешательство требуется в случае поздней диагностики заболевания, если симптомы адреногенитального синдрома не ярко выражены. Тогда девочкам в возрасте 4 – 6 лет проводят коррекцию наружных половых органов.

Вернуться к содержанию

Прогноз

При вирильной и сольтеряющей формах своевременная диагностика, правильное лечение, возможное хирургическое вмешательство дают благоприятный прогноз.

Пациенты с адреногенитальным синдромом на протяжении всей жизни должны наблюдаться у эндокринолога, гинеколога или уролога. Однако при правильном лечении они сохраняют трудоспособность.

Вернуться к содержанию

Видео по теме

teamhelp.ru

Адреногенитальный синдром у новорожденных детей: лечение, диагностика, симптомы, причины

Адреногенитальный синдром обусловлен врожденным, рецессивно наследуемым ферментным дефектом.

.

Наиболее частая причина - дефект фермента 21-гидроксалазы. Вследствие дефекта фермента часто не вырабатываются ни глкжокортикоиды, ни минералокортикоиды.

Нарушение синтеза кортизола в результате ферментопатии → повышенный уровень андрогенов вирилизация

95 % всех пациентов имеют дефект 21-гидроксилазы, из которых у 75 % отмечаются потери солей в результате дефицита альдостерон

Симптомы и признаки адреногенитального синдрома у новорожденных детей

Новорожденные девочки: вирилизация наружных половых органов.

Новорожденные мальчики: усиленная пигментация половых органов.

Синдром потери солей при первичной манифестации на фоне инфекции, травмы, операции.

Ведущие симптомы синдрома потери солей:

  • рвота;
  • опистотонус, переразгибание;
  • признаки эксикоза: западение родничка, запавшие глаза, сухие слизистые оболочки, замедление расправления кожной складки, снижение тургора кожи;
  • снижение массы тела, недостаточна прибавка массы тела;
  • бледность, пронзительный крик, слабое сосание, апатия.

Диагностика

Определение концентрации гормонов в крови, слюне и суточной моче.

Лечение адреногенитального синдрома у новорожденных детей

Неотложная терапия сольтеряющего криз.

Возмещение объема:

  • Инфузия NaCl 0,9 % с раствором глюкозы 10 % в соотношении 1:1.
  • Объем: 20 мл/кг за 30 мин., затем 150-200 мл/кг за 24 часа (соответственно балансу, уровню электролитов, ГК).

Стероиды:

  • Вначале 25 мг гидрокортизона в/в в виде болюса. В качестве альтернативы (в случае если гидрокортизон отсутствует): преднизолон 10 мг в/в.
  • Затем 100-125 мг/м2 ППТ гидрокортизона в течение 24 часов в/в, после чего редукция дозы ежедневно на 25 % до достижения дозы поддержания. Контроль электролиза ежедневно.
  • Если возможен пероральный прием, 60-80 мг/м2 ППТ/день гидрокортизона на 2-3 приема внутрь Проведение заместительной терапии минералокортикоидной недостаточности внутривенно невозможно, однако высокие дозы гидрокортизона обладают достаточной минералокортикоидной активностью.

Коррекция ацидоза: бикарбонат Na в обычной дозировке при BE

Длительная терапия АГС с потерей солей.

Стероиды:

  • Гидрокортизон перорально 10-25 мг/мг ППТ/сутки на 3 введения. Первое введение рано утром - 50 % от суточной дозы, затем через 8 часов по 25 % + 25 %.
  • Дополнительно минералокортикоид: флудкортизон (астонин Н, флудкортизон) 0,05-0,2 (- 0,3 грудным детям) мг/сутки. Подбор дозы осуществляет эндокринолог!

Грудным детям дополнительно 1-3 г NaCl в день (равномерно распределить на все кормления). Материнское молоко содержит очень малое количество натрия!

Терапия осуществляется на протяжении всей жизни. Свидетельство о патологии на случай неотложной ситуации!

При стрессе, проведении оперативного вмешательства, инфекциях и др. 4-х кратное повышение дозы гидрокортизона:

  • 3-12 лет: 50 мг однократно в/в, затем 50-60 мг/сутки.
  • > 12 лет: 100 мг однократно в/в, затем 100 мг/сутки.
  • При наличии рвоты в/в введение (как правило, требуется наблюдение за ребенком в условиях стационара).
  • Если возможен пероральный прием, дозировка минералокортикоидов не меняется.

Пренатальная профилактика вирилизации девочек с АГС возможна посредством введения матерям дексаметазона. Однако, поскольку отдаленные побочные эффекты проведения такой профилактики еще не известны, данная методика пока считается экспериментальной.

Капельное введение изотонического раствора натрия хлорида для стабилизации кровообращения и возмещения солей.

Гидрокортизон немедленно в высоких дозах, например, внутривенное введение разведенного раствора гидрокортизона → опасность тромбофлебита, болезненность.

При потере солей - дополнительно минералокортикоиды например флудрокортизон, в таблетках.

Контроль проводимого лечения с помощью оценки роста, определения костного возраста и регулярной проверки концентрации гормонов в слюне, моче и/или крови.

Корректирующие операции на половых органах при сильной вирилизации у девочек для обеспечения нормальной функции половых органов и половой идентификации.

Сообщить ребенку и членам его семьи подробную информацию о проблеме недостаточности коры надпочечников. Каждому ребенку с адреногенитальным синдромом выдать документ, который он обязан всегда носить с собой (опасность острой недостаточности коры надпочечников при операциях, инфекциях, травмах).

Уход при синдроме потери солей

Мониторинг, особенно тщательное измерение АД.

Контроль объема принимаемой и выделяемой жидкости, в некоторых случаях - установка постоянного катетера.

Тщательное соблюдение правил гигиены.

При сильном истощении - профилактика пролежней и контрактур.

В зависимости от возраста и общего состояния: сообщить ребенку о заболевании.

www.sweli.ru

Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром - патология весьма специфическая, но не очень известная. В некотором смысле она может служить печальной иллюстрацией сказки о царе Салтане Александра Сергеевича Пушкина, но самим пациентам от этого легче не становится. Помните крылатые строки, о смысле которых большинство людей мало задумываются: «родила царица в ночь не то сына, не то дочь»? Уверены, что это - исключительно авторская метафора? Ничего подобного! Такие «симптомы» действительно иногда встречаются, причем как у мальчиков, так и у девочек, но вовсе не означает, что ребенок - гермафродит. Патология известна в мировой медицинской практике под разными названиями: врожденная гиперплазия (дисфункция) коры надпочечников или синдром Апера-Гаме, но отечественные специалисты предпочитают более традиционное определение «адреногенитальный синдром у детей», хотя оно и не совсем корректное. Что это: невеселая шутка природы, обычная генетическая патология или редчайший медицинский феномен, встретить который в реальной жизни почти невероятно? Давайте разбираться вместе.

Суть проблемы

Человеческий организм - исключительно сложная система, потому сбой одного узла нередко приводит к серьезным проблемам во всем «механизме». Так, если по тем или иным причинам нарушается работа надпочечников (точнее, их коры), последствия могут быть самыми печальными, ведь эти железы внутренней секреции отвечают за продуцирование множества гормонов, регулирующих работу всех органов и систем организма. Адреногенитальный синдром характеризуется повышенным выделением андрогенов и значительным уменьшением уровня альдостерона и кортизола. Другими словами, в организме новорожденного (касается в равной степени и мальчиков, и девочек) становится слишком много мужских гормонов и ничтожно мало женских.

К чему это может привести, догадаться несложно. О симптомах и клинических проявлениях мы поговорим чуть позже, но в любом случае большой ошибкой было бы назвать такого малыша ущербным. В отличие от иных взрослых, чей пол угадывается с большим трудом, ребенок с врожденной генетической патологией точно ни в чем не виноват. Однако инертность мышления и дурная привычка на все вешать бирки - страшная сила, потому новорожденных «среднего пола» (один термин чего стоит!) ждет не самая приятная судьба. Но при правильном подходе (не в последнюю очередь это касается медицинского персонала) такого сценария вполне можно избежать. Правильная и своевременная диагностика, адекватное лечение и индивидуальный (!) подход к каждому пациенту значительно снизят вероятность того, что ребенок превратится в изгоя.

Классификация

В солидных научных трудах адреногенитальный синдром (АГС) принято условно делить на три вида: сольтеряющий, простой вирильный и неоклассический (постпубертатный). Различаются они достаточно сильно, потому еще одна порочная практика отечественного здравоохранения - диагностика исключительно на основе нескольких клинических проявлений - является совершенно неприемлемой.

  1. Сольтеряющая форма. Проявляется исключительно у новорожденных (в течение первых нескольких недель и месяцев жизни). У девочек заметны симптомы псевдогермафродитизма (наружные половые органы «мужские», а внутренние - уже нормальные, «женские»). У мальчиков же размеры пениса непропорционально большие, а кожа на мошонке подвержена пигментации разной степени выраженности.
  2. Простая вирильная форма. Вариант сольтеряющего АГС, при котором нет никаких признаков надпочечниковой недостаточности, но прочие клинические проявления присутствуют полностью. У новорожденных практически не встречается.
  3. Постпубертатная (неклассическая) форма. Для нее характерны неочевидные, размытые симптомы и отсутствие явно выраженной надпочечниковой недостаточности. Из-за этого диагностика сильно затруднена.

Причины

АГС объясняется исключительно проявлением наследственной патологии, потому «заболеть» им в привычном смысле этого слова нельзя. Чаще всего он проявляется у новорожденных, но иногда пациенты не подозревают о своей проблеме до 30-35 лет. В последнем случае «запустить» механизм могут неочевидные на первый взгляд факторы: повышенный радиационный фон, лечение сильнодействующими препаратами или побочный эффект от использования гормональных контрацептивов.

Адреногенитальный синдром передается по аутосомно-рецессивному типу, исходя из чего можно предсказать вероятность развития патологии:

  • один из родителей здоров, другой болен: ребенок родится здоровым;
  • и отец, и мать являются носителями дефектного гена: вероятность рождения больного ребенка 25%;
  • один из родителей болен, а другой - носитель мутации: в 3 случаях из 4 (75% случаев) ребенок окажется больным.

Симптомы

Кому-то они могут показаться забавными или неприличными, но, к счастью, таких «уникумов» сейчас почти не осталось. АГС нельзя назвать смертельно опасной патологией, но некоторые симптомы способны доставить человеку немало неприятных минут или даже привести к нервному срыву. Если АГС обнаруживают у новорожденного, у родителей есть время помочь ребенку с социальной адаптацией. Но если диагноз ставят школьнику, ситуация нередко выходит из-под контроля, что в отдельных случаях может привести к самым непредсказуемым последствиям. Сами же клинические проявления следующие:

  • стойкое повышение артериального давления (АД);
  • пигментация кожных покровов;
  • низкий рост, не соответствующий возрасту ребенка;
  • эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, рвота, чрезмерное газообразование;
  • периодические судороги.

Помимо этого, для «мальчиков» характерен непропорционально большой пенис, а пациентки с неклассической формой АГС нередко жалуются на проблемы с зачатием и вынашиванием, отчего шансов стать матерями (при условии отсутствия адекватного лечения) у них практически нет.

Диагностика

Как мы уже говорили, распознать АГС достаточно тяжело. Классический подход к диагностике, предполагающий сбор подробного анамнеза, анализ имевшихся в прошлом заболеваний и обстоятельный разговор с больным оказывается несостоятельным. Причина такого положения кроется в возрасте большинства пациентов (новорожденные, дети младшего школьного возраста и подростки). А с учетом формального подхода к школьным медицинским осмотрам удивляться тому, что о своем диагнозе многие узнают уже во взрослом состоянии, не приходится.

И если на время «забыть» о первоначальном врачебном осмотре, действенных и при этом универсальных методов распознать АГС остается всего два:

  1. Определение уровня гормонов, продуцируемых корой надпочечников.
  2. Анализ крови на наличие 17-гидроксипрогестерона

Для подтверждения диагноза может потребоваться углубленное генетическое исследование, но стоимость подобной процедуры не позволяет рекомендовать ее в качестве универсального диагностического метода.

Лечение и прогноз

АГС не является фатальной патологией, потому говорить о вероятности развития необратимых изменений в организме, способных привести к летальному исходу, к счастью, не приходится. Но если вы поинтересуетесь, существуют ли на сегодняшний день действенные методики лечения адреногенитального синдрома, ответ будет отрицательным. Пациенты с АГС вынуждены всю жизнь «сидеть» на заместительной гормональной терапии, позволяющей восполнить дефицит глюкокортикостероидных гормонов.

Долгосрочные перспективы такого лечения до конца не изучены, но существуют данные, указывающие на высокую вероятность развития сердечно-сосудистых патологий, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, а также злокачественных новообразований. Но в данном случае польза от лечения существенно превышает потенциальный риск.

В настоящее время ведутся исследования по лечению АГС путем пересадки (трансплантации) надпочечников, но они все еще не вышли из экспериментальной фазы. Когда же технология будет отработана, можно предположить исключительно высокую стоимость операции и немалый риск развития побочных эффектов.

Профилактика

Сколько-нибудь действенных методов, которые позволили бы «застраховаться» от АСГ, не существует. Это объясняется тем, что на его возникновение влияют не внутренние или внешние факторы риска, а генетическая предрасположенность. Следовательно, единственно возможным способом профилактики является планирование будущей беременности с обязательным генетическим анализом обоих супругов. Стоимость такого исследования достаточно высока, потому рекомендовать его каждой паре без учета материальных возможностей нельзя.

Фактором, который может спровоцировать активацию дефектного гена, нужно также признать воздействие ионизирующего излучения и отравление сильнодействующими ядовитыми веществами. При этом говорить собственно о профилактике не приходится, но на период зачатия ребенка и его вынашивания от посещения ядерных полигонов и прогулок по местности с удручающей экологической обстановкой все же лучше воздержаться.

Вместо заключения

Мы обычно стараемся воздерживаться от каких-либо советов, предполагающих слепое следование тем или иным догмам. И дело здесь отнюдь не в высокомерном отношении к читателям. Скорее, наоборот: мы не считаем собственное мнение единственно правильным, потому предпочитаем давать вам всю необходимую информацию, а не обобщенные рецепты на все случаи жизни. Но АГС - особый случай.

Мы не станем лишний раз напоминать вам о том, что ребенок, которому поставили «неприятный» диагноз, - это не изгой и не цирковой медведь, призванный потешать публику. И вы в любом случае будете любить его и оберегать, хотя акцентировать лишний раз внимание на половой принадлежности все же не стоит. С другой стороны, сверхплотная опека может оказать ему дурную услугу, а оправдание типа «он же необычный, его могут обидеть» - лишь заранее обреченная на провал попытка защитить его от окружающего мира. Помогать и поддерживать - это одно, а проживать за него жизнь, превращая живого человека в манекен - совсем другое.


Физиологическая желтуха новорожденных лечение

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни, так и состоянию ваших детей. Ему подвержены и новорожденные, и подростки, и люди зрелого возраста обоих полов. Поэтому важно выяснить, каковы симптомы, формы, способы лечения и профилактики данного заболевания. В этой статье мы рассмотрим все перечисленные аспекты и дадим рекомендации касательно предотвращения риска возникновения АГС у младенцев.

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни

Адреногенитальный синдром – что это такое?

Адреногенитальным синдромом – это унаследованное расстройство работы надпочечной коры. Оно тянет за собой косметические, физические и психологические проблемы.

Патология имеет врожденный (наследственный) характер, сопровождается расстройством процессов синтеза гормонов в надпочечной коре. При этом происходит выработка чрезмерного количества андрогена – мужского полового гормона. Вследствие подобного процесса наблюдается вирилизация (появление или обострение мужских черт как у мужчин, так и у женщин).

Каковы причины и патогенез адреногенитального синдрома?

Патология обусловлена наследственными мутациями генов, которые приводят к расстройству надпочечной ферментной системы. Чего следует ожидать родителям:

  • В случае если заболевание имеется лишь у отца или матери ребенка, указанное нарушение не будет унаследовано младенцем.
  • Когда два родителя имеют указанную мутацию, вероятность ее появления у новорожденного – до 25 процентов.
  • Если один из родителей страдает от гормонального отклонения, а другой оказывается носителем генной мутации, риск обнаружения патологии у будущего ребенка увеличивается до 75 процентов.

Патогенез (процессы, происходящие во время заболевания) адреногенитального синдрома заключается в чрезмерной выработке гормона андрогена по причине дефицита определенного фермента. При этом аномально снижается процесс продуцирования иных гормонов (кортизола, побуждающего синтез белка, и альдостерона, ответственного за обмен минералов в организме). Степень заболевания определяется интенсивностью секреции (выработки) избыточных веществ.

Гормон андроген

Основные формы адреногенитального синдрома

Есть несколько форм врожденного АГС, имеющих разную симптоматику:

  • Вирильная. Сбои в организме происходят уже на внутриутробной стадии. Вследствие избыточной секреции гормона при адреногенитальном синдроме наблюдаются черты ложного гермафродитизма (маскулинизация) у новорожденных девочек, у мальчиков – слишком большой половой член. Дети с вирильной формой АГС часто имеют чрезмерно пигментированную кожу внешнего полового органа, сосков, ануса. В возрасте от 2 до 4 лет у них выражаются свойства досрочного полового созревания (акне, низкий тембр голоса, оволосение), часто такие дети имеют низкий рост.
  • Сольтеряющая. Вызвана недостатком альдостерона, выражается в виде фонтанирующей рвоты, не имеющей отношения к приему пищи, затяжного снижения показателя артериального давления, диареи у ребенка, судорог. Для сольтеряющей формы адреногенитального синдрома свойственен водно-солевой дисбаланс, серьезные сбои в работе сердечно-сосудистой системы. Эта форма встречается наиболее часто и является очень опасной, поскольку угрожает жизни больного.
  • Гипертоническая. Редко встречается, отличается затяжным повышением показателя артериального давления. Со временем происходят осложнения гипертонического АГС (мозговое кровоизлияние, нарушения сердечно-сосудистой системы, понижение зрения, почечная недостаточность).

Иногда указанный гормональный порок может быть не врожденным, а приобретенным (постпубертатная форма). В таком случае он развивается вследствие альдостеромы – опухоли, возникшей в коре надпочечников.

Гипертоническая форма адреногенитального синдрома

Симптомы адреногенитального синдрома

Выше мы перечислили симптомы, характерные для разных форм наследственного АГС. Следует упорядочить сказанное, а также пополнить список указанных признаков.

Для простого типа вирильной формы патологии характерны общие признаки:

  • у младенца – рвота, вялое сосание, нарушение метаболизма, обезвоживание, большой вес и рост сразу после родов;
  • «мужское» телосложение (короткие конечности, широкие плечи, крупное туловище);
  • постоянно высокое артериальное давление;
  • возможно бесплодие.

У детей женского пола адреногенитальный синдром имеет следующие проявления:

  • раннее половое созревание (в возрасте 6-7 лет) при отсутствии груди;
  • оволосение (тела, лица, промежности, живота, голеней, груди и спины);
  • понижение тембра голоса;
  • недоразвитие половых органов;
  • наступление менструаций не ранее 14-16 лет, их нерегулярность (задержки);
  • большое количество угрей, пористый и жирный кожный покров лица, спины;
  • низкий рост, фигура «мужского» типа.

Симптомы адреногенитального синдрома

У мальчиков адреногенитальный синдром сопровождается такими симптомами:

  • слишком большой размер полового члена в детстве;
  • чрезмерная пигментация мошонки и других участков кожи;
  • часто – низкий рост.

Для постпубертатной или неклассической (приобретенной) формы АГС свойственны признаки:

  • оволосение;
  • задержки в менструальном цикле;
  • часто – бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности;
  • атрофированность молочных желез;
  • убавление размера яичников, матки, небольшое увеличение клитора (наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте).

Чтобы узнать больше о самых распространенных признаках АГС, вы можете просмотреть фото, иллюстрирующие симптомы вирилизации.

Как происходит диагностика адреногенитального синдрома?

АГС диагностируется путем обследования больного у ряда врачей, в числе которых:

  • генетик;
  • акушер-гинеколог или уролог-андролог;

Нужно пройти обследование у врача эндокринолога

  • дерматовенеролог;
  • эндокринолог;
  • детский кардиолог;
  • окулист.

Врач проводит сбор анамнеза касательно заболевания, анализирует жалобы пациента. Он проводит осмотр потенциального больного для обнаружения первичных физических отклонений от нормы, свидетельствующих об АГС.

  • На определение уровня натрия, калия, хлоридов в крови.
  • Гормональные. Следует проверить соотношение половых гормонов, также работу щитовидной железы.
  • Клинический.
  • Биохимический.
  • Общий (мочи).

Предусмотрен и комплекс исследований, целью которого является опровержение болезней, имеющих признаки, сходные с АГС. К числу таких исследований относятся:

  • УЗИ (ультразвуковое исследование) половых органов;
  • УЗИ малого таза;

УЗИ малого таза

  • магнитно-резонансная томография надпочечников и головного мозга;
  • ЭКГ (электрокардиограмма);
  • рентгенография.

Как осуществляется лечение адреногенитального синдрома?

Особенности борьбы с указанным пороком следующие:

  • Врачи рекомендуют лечение от АГС при помощи гормональных препаратов, которые обеспечивают сбалансированный синтез гормонов надпочечной корой (гидрокортизон в таблетках – для детей). Лечебный курс длится на протяжении всей жизни.
  • Больные пребывают под пожизненным наблюдением у гинеколога, эндокринолога.
  • Иногда (в случае поздней диагностики) девочкам необходимо операционное вмешательство (коррекция гениталий).
  • При заболевании сольтеряющим АГС следует увеличить количество употребляемой соли и других микроэлементов. Обязательна диета.
  • Низкий рост, косметические изъяны могут вызвать потребность в психологической помощи пациенту.
  • В случае постпубертатной формы дефекта терапия нужна лишь при возникновении косметических или репродуктивных проблем.

Степень излечения зависит от того, своевременно ли поставлен диагноз. Вовремя поставленный диагноз может предотвратить генитальные изменения у девочек. При правильном лечебном подходе к классическим формам болезни у женщин возможно обеспечение функции деторождения и нормального протекания процесса беременности.

Профилактика адреногенитального синдрома

В качестве профилактических мер врачи советуют прибегать к:

  • медико-генетическим консультациям (особенно при планировании зачатия ребенка);
  • избеганию влияния отрицательных факторов на беременную женщину.

Итоги

Адреногенитальный синдром – серьезное заболевание, грозящее тяжелыми последствиями как для женщин, так и для мужчин. Знание особенностей указанного заболевания поможет вам избежать его осложнений: бесплодия, чрезмерных косметических проблем и, в некоторых случаях, летального исхода.

Если вы планируете рождение детей, следует внимательно следить за показателями собственного здоровья. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

Подразделяется на врожденную форму, которая считается классической , и неклассические легкие формы, к которым относятся постпубертатная и пубертатная . Они классифицируются в зависимости от гиперандрогении и уровня дефицита С21-гидроксилазы. При данном заболевании в надпочечниках вырабатывается излишнее количество андрогенов , при этом гормон гонадотропин выделяется в недостаточном количестве. В следствие в яичниках происходит значительное нарушение последующего роста фолликулов, а также их созревания.

Главной причиной адреногенитального синдрома считается врожденный дефицит такого элемента, как С21-гидроксилаза – особого фермента, задействованного в синтезе андрогенов, вырабатываемых в коре надпочечников. Данный фермент образуется в достаточном количестве под влиянием гена, который находится в коротком плече аутосомы – пары 6-й хромосомы . Как правило, наследование данного заболевания отличается аутосомно-рециссивным характером. При наличии в организме только одного патологически измененного гена болезнь может не развиться, и лишь когда патологические гены находятся в различных парах хромосом, может развиваться адреногенитальный синдром.

Симптомы адреногенитального синдрома

При врожденной форме адреногенитального синдрома еще в период внутриутробного развития при формировании гормональной функции надпочечников вырабатывается излишнее количество андрогенов. Избыток андрогенов приводит к возникновению половой дифференцировки , относящейся к плоду женского пола. К 9-11 неделе внутриутробного развития плод уже имеет половое строение и органы, характерные для женского организма, хотя наружные половые органы на данном этапе еще только начинают формироваться. При этом женский фенотип формируется из начального типа.

На женский плод и его наружные половые органы оказывает влияние чрезмерная выработка , в итоге происходит значительное увеличение полового бугорка, который затем принимает форму пенисообразного клитора, лабиосакральные складки сливаются и по форме напоминают мошонку. Урогенитальный синус открывается под деформированным клитором, не распределяясь изначально на влагалище и уретру. Поэтому при рождении ребенка зачастую неправильно определяют его половую принадлежность. Так как гонады яичники приобретают женскую форму, врожденный адреногенитальный синдром нередко называют ложным женским гермафродитизмом , в период внутриутробного развития гиперпродукция андрогенов приводит к гиперплазии надпочечников.

Дети, страдающие таким заболеванием, нуждаются в постоянном контроле со стороны детских эндокринологов. Современные медицинские методики предусматривают своевременное хирургическое лечение адреногенитального синдрома, чтобы операционным путем произвести коррекцию пола и в дальнейшем ребенок развивался по женскому типу. Сейчас к гинекологам-эндокринологам нередко обращаются пациентки, у которых адреногенитальный синдром характеризуется поздней формой.

При пубертатной врожденной форме дефицит С21-гидроксилазы проявляется в период внутриутробного развития еще во время пубертатного периода, когда только проявляется гормональная функция коры надпочечников. Однако нарушения особенно заметны непосредственно перед наступлением у девочки первой менструации. И если обычно в популяции первая менструация протекает в 12-13 лет, то у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом, характеризующимся пубертатной формой, первая менструация наступает значительно позже, лишь в 15-16 лет.

Менструальный цикл при данном заболевании достаточно неустойчив, менструации протекают нерегулярно, у девочек возникает тенденция к олигоменорее . Промежуток между менструациями значительный, как правило, он составляет 30-45 дней.

Довольно ярко выражен, довольно часто он проявляется в росте стержневых волос, расположенных по белой линии живота, в росте волос над верхней губой по мужскому принципу, на бедрах и вокруг сосков. На теле появляется большое количество сальных желез, нередко наблюдается нагноение волосяных фолликулов, кожа на лице становится жирной, поры увеличиваются и расширяются. Девушки, страдающие пубертатной формой адреногенитального синдрома, отличаются довольно высоким ростом и мужским телосложением, широкими плечами и узким тазом, наблюдается гипопластичность молочных желез. Как правило, главными жалобами таких пациенток при обращении к медикам становится возникновение угревой сыпи либо жалобы на нерегулярный менструальный цикл.

При данной постпубертатной форме заболевания симптомы адреногенитального синдрома у девушек заметны лишь после полового созревания. Довольно часто симптомы становятся ярко выраженными после , во время неразвивающейся либо после самопроизвольного . Выражается в нарушении менструального цикла, промежутки между менструациями значительно увеличиваются, менструальные выделения становятся скудными, нередко возникают задержки.

В данном случае гиперандрогения характеризуется относительно мягкими признаками проявления, гирсутизм почти не выражен и проявляется лишь в незначительном оволосении на белой линии на животе, немного волос может быть на голенях, около сосков, либо над верхней губой. Молочные железы у девушки развиваются таким же образом, как у ее сверстниц, телосложение формируется по женскому типу, метаболических нарушений не проявляется.

Диагностика адреногенитального синдрома

Адреногенитальный синдром можно выявить при помощи современных гормональных исследований , а также при визуальном осмотре. При этом учитываются фенотипические и анамнестические данные, такие как оволосение в нехарактерных для женщин местах, телосложение по мужскому принципу, развитие молочных желез, состояние и общий вид кожи, расширенные поры и наличие угревой сыпи. Адреногенитальный синдром характеризуется существенным нарушением синтеза стероидов на 17-ОНП, поэтому о наличии данного заболевания свидетельствует повышение уровня гормонов в крови и выявление двух гормонов — ДЭА-С и ДЭА, которые считаются предшественниками тестостерона.

Необходимо определить и показатель 17-КС во время проведения диагностики, выявляемый путем анализа мочи на наличие в ней метаболитов андрогенов. Во время анализа крови для диагностики адреногенитального синдрома определяется уровень гормонов ДЭА-С и 17-ОНП. При комплексном осмотре для полноценной диагностики необходимо рассмотреть симптомы гиперандрогении и другие нарушения в работе эндокринной системы. При этом показатель 17-КС в моче и уровень гормонов ДЭА-С, Т, 17-ОНП, и ДЭА необходимо выявлять дважды – сначала до пробы с и другими глюкокортикоидами, а затем после ее осуществления. Если уровень гормонов при анализе снижается до 70-75%, это свидетельствует о выработке андрогенов исключительно в коре надпочечников.

Точная диагностика адреногенитального синдрома включает УЗИ яичников , во время которого выявляется ановуляция , ее можно определить, если присутствуют фолликулы различного уровня зрелости, которые не превышают преовуляторных размеров. Как правило, в таких случаях яичники увеличены, но, в отличие от синдрома поликистозных яичников, при адреногенитальном синдроме в них не наблюдается ни увеличения объема стромы, ни наличия мелких фолликул прямо под капсулой яичника. В диагностике нередко применяется измерение базальной температуры, при этом о заболевании свидетельствует характерная продолжительность фаз – длинная первая фаза менструального цикла и непродолжительная по времени вторая фаза.

Во время лечения адреногенитального синдрома применяют глюкокортикоидные препараты , которые могут подкорректировать гормональную функцию в надпочечниках. Довольно часто врачи используют такой препарат, как дексаметазон , дневная доза которого не должна превышать 0,5-0,25 мг. Во время лечения необходим регулярный контроль уровень андрогенов в крови пациентки и метаболитов, находящихся в моче. Если после этого менструальный цикл нормализуется, можно считать терапию успешной и эффективной. После медикаментозного лечения должны появиться овуляторные циклы, наличие которых можно выявить путем измерения базальной температуры. Если при этом было выявлено изменение фаз менструального цикла и их нормализация, то в середине менструального цикла у женщины может наступить беременность.

Но даже во время беременности необходимо продолжать терапевтическое лечение глюкокортикоидами вплоть до 13-й недели, чтобы избежать самопроизвольного выкидыша. К этому сроку уже правильно формируется плацента, которая обеспечит выработку достаточного количества гормонов, необходимых для правильного формирования плода. Пациенткам, страдающим адреногенитальным синдромом , необходимо тщательное наблюдение врачами на всех этапах беременности, особенно важно полноценное лечение на первых этапах формирования плода. Базальную температуру необходимо мерить ежедневно вплоть до 9-й недели беременности, каждые две недели необходима ультразвуковая диагностика, чтобы выявить тонус миометрия и исследовать состояние отслоек плодного яйца.

Если у пациентки ранее случались самопроизвольные выкидыши нужно принимать эстрогенсодержащие препараты, чтобы значительно улучшить кровоснабжение эмбриона во время внутриутробного развития. Как подготовка к беременности женщинам назначают препарат , ежедневная доза которого составляет 0,25-0,5 мг, либо в количестве 1-2 мг. Состояние женщины необходимо тщательно контролировать, особенно следует уделять внимание жалобам на возникновение болей внизу живота, а также наличию кровянистых выделений из мочеполовых путей.

Сейчас при адреногенитальном синдроме в лечении не вынашивания беременности еще во время I-II триместра применяют препарат , который является аналогом природного . Данный препарат не характеризуется андрогенным эффектом, что выгодно отличает его от средств норстероидного ряда, использование которых может привести к маскулинизации плода, особенно женского пола. Данный препарат используется и для лечения истмико-цервикальной недостаточности , которая нередко является сопутствующим заболеванием при адреногенитальном синдроме.

Если беременность, несмотря на проведенную терапию, не наступает, овуляции не происходит, а продолжительность фаз менструального цикла остается прежней, помимо терапии глюкокортикоидами, нужно стимулировать наступление овуляции. Для этого используется , назначаемый в дозе 50-100 мг на определенных этапах менструального цикла. Когда женщина обращается к врачу лишь с жалобами на избыточное оволосение по мужскому принципу, нерегулярные менструации, либо на гнойничковые высыпания на лице и теле, но в беременности не заинтересована, терапия проводится уже другими препаратами.

Как правило, такие средства содержат антиандрогены и , наиболее часто среди них используется . При наличии гирсутизма в едином комплексе с ним назначается ципротерон ацетат , доза которого составляет 25-50 мг в день. Курс лечения данным препаратом рассчитан на 12-14 дней. Полноценное медикаментозное лечение занимает от трех месяцев до полугода, только тогда терапия становится эффективной. Но причина патологии остается не устраненной, поэтому после прекращения лечения симптомы адреногенитального синдрома начинают проявляться вновь.

Использование глюкокортикоидов, позволяющих нормализовать функцию яичников, не приводит к существенному уменьшению гирсутизма. Чтобы избавиться от данной проблемы, необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами , такими как , , норгестимат . Среди негормональных препаратов можно выделить , который нужно принимать в течение полугода по 100 мг ежедневно, в этом случае у большинства пациенток наблюдается существенное уменьшение гирсутизма .

На постпубертатной форме данного заболевания пациенткам, не желающим забеременеть, гормональные препараты, как правило, не назначаются, особенно если задержки не носят длительного характера, а угревые высыпания на коже совсем незначительны. Если женщине необходимо назначить гормональные контрацептивы, следует отдать предпочтение таким препаратам, как , гестоден , дезогестрел , норгестимат , но принятие таких лекарств более года подряд не рекомендуется.

Адреногенитальный синдром - патология весьма специфическая, но не очень известная. В некотором смысле она может служить печальной иллюстрацией сказки о царе Салтане Александра Сергеевича Пушкина, но самим пациентам от этого легче не становится. Помните крылатые строки, о смысле которых большинство людей мало задумываются: «родила царица в ночь не то сына, не то дочь»? Уверены, что это - исключительно авторская метафора? Ничего подобного! Такие «симптомы» действительно иногда встречаются, причем как у мальчиков, так и у девочек, но вовсе не означает, что ребенок - гермафродит. Патология известна в мировой медицинской практике под разными названиями: врожденная гиперплазия (дисфункция) коры надпочечников или синдром Апера-Гаме, но отечественные специалисты предпочитают более традиционное определение «адреногенитальный синдром у детей», хотя оно и не совсем корректное. Что это: невеселая шутка природы, обычная генетическая патология или редчайший медицинский феномен, встретить который в реальной жизни почти невероятно? Давайте разбираться вместе.

Суть проблемы

Человеческий организм - исключительно сложная система, потому сбой одного узла нередко приводит к серьезным проблемам во всем «механизме». Так, если по тем или иным причинам нарушается работа надпочечников (точнее, их коры), последствия могут быть самыми печальными, ведь эти железы внутренней секреции отвечают за продуцирование множества гормонов, регулирующих работу всех органов и систем организма. Адреногенитальный синдром характеризуется повышенным выделением андрогенов и значительным уменьшением уровня альдостерона и кортизола. Другими словами, в организме новорожденного (касается в равной степени и мальчиков, и девочек) становится слишком много мужских гормонов и ничтожно мало женских.

К чему это может привести, догадаться несложно. О симптомах и клинических проявлениях мы поговорим чуть позже, но в любом случае большой ошибкой было бы назвать такого малыша ущербным. В отличие от иных взрослых, чей пол угадывается с большим трудом, ребенок с врожденной генетической патологией точно ни в чем не виноват. Однако инертность мышления и дурная привычка на все вешать бирки - страшная сила, потому новорожденных «среднего пола» (один термин чего стоит!) ждет не самая приятная судьба. Но при правильном подходе (не в последнюю очередь это касается медицинского персонала) такого сценария вполне можно избежать. Правильная и своевременная диагностика, адекватное лечение и индивидуальный (!) подход к каждому пациенту значительно снизят вероятность того, что ребенок превратится в изгоя.

Классификация

В солидных научных трудах адреногенитальный синдром (АГС) принято условно делить на три вида: сольтеряющий, простой вирильный и неоклассический (постпубертатный). Различаются они достаточно сильно, потому еще одна порочная практика отечественного здравоохранения - диагностика исключительно на основе нескольких клинических проявлений - является совершенно неприемлемой.

Причины

АГС объясняется исключительно проявлением наследственной патологии, потому «заболеть» им в привычном смысле этого слова нельзя. Чаще всего он проявляется у новорожденных, но иногда пациенты не подозревают о своей проблеме до 30-35 лет. В последнем случае «запустить» механизм могут неочевидные на первый взгляд факторы: повышенный радиационный фон, лечение сильнодействующими препаратами или побочный эффект от использования гормональных контрацептивов.

Адреногенитальный синдром передается по аутосомно-рецессивному типу, исходя из чего можно предсказать вероятность развития патологии:

  • один из родителей здоров, другой болен: ребенок родится здоровым;
  • и отец, и мать являются носителями дефектного гена: вероятность рождения больного ребенка 25%;
  • один из родителей болен, а другой - носитель мутации: в 3 случаях из 4 (75% случаев) ребенок окажется больным.

Симптомы

Кому-то они могут показаться забавными или неприличными, но, к счастью, таких «уникумов» сейчас почти не осталось. АГС нельзя назвать смертельно опасной патологией, но некоторые симптомы способны доставить человеку немало неприятных минут или даже привести к нервному срыву. Если АГС обнаруживают у новорожденного, у родителей есть время помочь ребенку с социальной адаптацией. Но если диагноз ставят школьнику, ситуация нередко выходит из-под контроля, что в отдельных случаях может привести к самым непредсказуемым последствиям. Сами же клинические проявления следующие:

Помимо этого, для «мальчиков» характерен непропорционально большой пенис, а пациентки с неклассической формой АГС нередко жалуются на проблемы с зачатием и вынашиванием, отчего шансов стать матерями (при условии отсутствия адекватного лечения) у них практически нет.

Диагностика

Как мы уже говорили, распознать АГС достаточно тяжело. Классический подход к диагностике, предполагающий сбор подробного анамнеза, анализ имевшихся в прошлом заболеваний и обстоятельный разговор с больным оказывается несостоятельным. Причина такого положения кроется в возрасте большинства пациентов (новорожденные, дети младшего школьного возраста и подростки). А с учетом формального подхода к школьным медицинским осмотрам удивляться тому, что о своем диагнозе многие узнают уже во взрослом состоянии, не приходится.

И если на время «забыть» о первоначальном врачебном осмотре, действенных и при этом универсальных методов распознать АГС остается всего два:

  1. Определение уровня гормонов, продуцируемых корой надпочечников.
  2. Анализ крови на наличие 17-гидроксипрогестерона

Для подтверждения диагноза может потребоваться углубленное генетическое исследование, но стоимость подобной процедуры не позволяет рекомендовать ее в качестве универсального диагностического метода.

Лечение и прогноз

АГС не является фатальной патологией, потому говорить о вероятности развития необратимых изменений в организме, способных привести к летальному исходу, к счастью, не приходится. Но если вы поинтересуетесь, существуют ли на сегодняшний день действенные методики лечения адреногенитального синдрома, ответ будет отрицательным. Пациенты с АГС вынуждены всю жизнь «сидеть» на заместительной гормональной терапии, позволяющей восполнить дефицит глюкокортикостероидных гормонов.

Долгосрочные перспективы такого лечения до конца не изучены, но существуют данные, указывающие на высокую вероятность развития сердечно-сосудистых патологий, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, а также злокачественных новообразований. Но в данном случае польза от лечения существенно превышает потенциальный риск.

В настоящее время ведутся исследования по лечению АГС путем пересадки (трансплантации) надпочечников, но они все еще не вышли из экспериментальной фазы. Когда же технология будет отработана, можно предположить исключительно высокую стоимость операции и немалый риск развития побочных эффектов.

Профилактика

Сколько-нибудь действенных методов, которые позволили бы «застраховаться» от АСГ, не существует. Это объясняется тем, что на его возникновение влияют не внутренние или внешние факторы риска, а генетическая предрасположенность. Следовательно, единственно возможным способом профилактики является планирование будущей беременности с обязательным генетическим анализом обоих супругов. Стоимость такого исследования достаточно высока, потому рекомендовать его каждой паре без учета материальных возможностей нельзя.

Фактором, который может спровоцировать активацию дефектного гена, нужно также признать воздействие ионизирующего излучения и отравление сильнодействующими ядовитыми веществами. При этом говорить собственно о профилактике не приходится, но на период зачатия ребенка и его вынашивания от посещения ядерных полигонов и прогулок по местности с удручающей экологической обстановкой все же лучше воздержаться.

Вместо заключения

Мы обычно стараемся воздерживаться от каких-либо советов, предполагающих слепое следование тем или иным догмам. И дело здесь отнюдь не в высокомерном отношении к читателям. Скорее, наоборот: мы не считаем собственное мнение единственно правильным, потому предпочитаем давать вам всю необходимую информацию, а не обобщенные рецепты на все случаи жизни. Но АГС - особый случай.

Мы не станем лишний раз напоминать вам о том, что ребенок, которому поставили «неприятный» диагноз, - это не изгой и не цирковой медведь, призванный потешать публику. И вы в любом случае будете любить его и оберегать, хотя акцентировать лишний раз внимание на половой принадлежности все же не стоит. С другой стороны, сверхплотная опека может оказать ему дурную услугу, а оправдание типа «он же необычный, его могут обидеть» - лишь заранее обреченная на провал попытка защитить его от окружающего мира. Помогать и поддерживать - это одно, а проживать за него жизнь, превращая живого человека в манекен - совсем другое.

Многие формы этой патологии сопровождаются повышенной секрецией надпочечниками мужских половых гормонов (андрогенов), в результате чего у женщин адреногенитальный синдром обычно сопровождается развитием вирилизации, то есть мужских вторичных половых признаков (рост волос и облысение по мужскому типу, низкий тембр голоса, развитие мускулатуры). В связи с этим раньше эта патология носила название «врожденный адреногенитальный синдром».

Определение и актуальность патологии

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) представляет собой группу наследственных заболеваний, проявляющихся первичной хронической надпочечниковой недостаточностью и патологическими состояниями в виде нарушений половой дифференцировки и полового развития или преждевременным половым развитием.

Существенное место в этой проблеме занимают неклассические варианты патологии, проявляющиеся впоследствии такими репродуктивными нарушениями, как и бесплодие. Суммарная частота встречаемости классических форм заболевания достаточно высокая. Чаще страдают люди европеоидной расы.

В типичных вариантах среди различных групп населения ВДКН у новорожденных детей выявляется с частотой 1:10 000-1:18 000 (в Москве - 1:10 000). Причем, если в монозиготном (оба аллеля в генотипе одинаковые) состоянии он встречается со средней частотой 1:5 000-1:10 000, то гетерозиготный адреногенитальный синдром - с частотой 1:50.

При отсутствии своевременной диагностики и неадекватной заместительной терапии возможны тяжелые осложнения. В этих случаях, как правило, прогноз заболевания неблагоприятный. Он представляет собой угрозу для здоровья и жизни всех больных, но особенно опасен адреногенитальный синдром у детей в периоде новорожденности. В связи с этим с проблемой ВДКН и оказанием консультативно-лечебной помощи приходится сталкиваться врачам различных специализаций - в гинекологии и акушерстве, в педиатрии, в эндокринологии и терапии, в детской и взрослой хирургии, в генетике.

Адреногенитальный синдром у девочек встречается значительно чаще, по сравнению с мальчиками. У последних он сопровождается лишь незначительной клинической симптоматикой по типу чрезмерно раннего (преждевременного) развития фенотипических вторичных половых признаков.

Причины и патогенез заболевания

Смысл принципа этиологии и патогенеза заключен уже в определении этой патологии. Причиной ее возникновения является дефект (передающийся по наследству) одного из генов, которые кодируют соответствующие ферменты, принимающие участие в синтезе корой надпочечников стероидов (в стероидогенезе), в частности, кортизола, или транспортных белков коры надпочечников. Ген, регулирующий нормальный синтез кортизола, локализуется в одной паре шестой аутосомы, поэтому тип наследования адреногенитального синдрома - аутосомно-рецессивный.

Это означает, что существуют носители заболевания, то есть группа людей, у которых патологическое состояние носит скрытый характер. Ребенок, отец и мать (каждый) которого имеют такую скрытую патологию, может родиться с явными признаками заболевания.

Главным звеном в механизме развития всех расстройств является нарушенный биосинтез кортизола и его недостаточная продукция из-за дефекта фермента 21-гидроксилаза. Дефицит кортизола, в соответствии с принципом обратной нейрогормональной связи, является фактором, стимулирующим секрецию передней долей гипофиза дополнительного количества адренокортикотропного гормона. А избыток последнего, в свою очередь, стимулирует функцию коры надпочечников (стероидогенез), что приводит к ее гиперплазии.

Надпочечниковая гиперплазия становится причиной активной секреции не только прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, то есть стероидных гормонов, которые предшествуют ферментативной блокаде, но и андрогенов, которые синтезируются независимо от фермента 21-гидроксилаза.

Таким образом, результаты всех этих процессов следующие:

  1. Недостаток глюкокортикостероида кортизола.
  2. Высокое компенсаторное содержание в организме адренокортикотропного гормона.
  3. Дефицит минералкортикоидного гормона альдостерона.
  4. Избыточная секреция надпочечниками прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и андрогенов.

Формы адреногенитального синдрома

В соответствии с видом фермента, ген которого содержит дефект, в настоящее время различают 7 нозологических вариантов синдрома, один из которых представляет собой липоидную (жировую) гиперплазию надпочечников вследствие недостатка протеина StAR /20,22-десмолаза, а остальные шесть возникают вследствие дефекта следующих ферментов:

  • 21-гидроксилаза;
  • 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа;
  • 17-альфагидроксилаза/17,20-лиаза;
  • 11-бета-гидроксилаза;
  • P450-оксидоредуктаза;
  • синтетаза альдостерона.

В среднем в 95% заболевание адреногенитальным синдромом обусловлено дефицитом фермента 21-гидроксилаза, остальные его формы встречаются очень редко.

В зависимости от характера дефектов перечисленных выше ферментов и клинических проявлений в классификации представлены следующие варианты заболевания.

Простая вирильная форма

Подразделяющаяся на врожденную классическую, при которой активность 21-гидроксилазы составляет меньше 5%, и неклассическую, или позднюю пубертатную (активность того же фермента - меньше 20-30%).

Сольтеряющая форма (классическая)

Она развивается при:

  • активности 21-гидроксилазы меньше 1%;
  • дефиците фермента 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа, протекающего у лиц с мужским генотипом с симптоматикой мужского ложного гермафродитизма, а у лиц, имеющих женский генотип - с отсутствием признаком вирилизации;
  • дефиците протеина StAR /20,22-десмолаза, проявляющегося у людей с женским фенотипом очень тяжелой формой гиперпигментации;
  • недостатке фермента синтетазы альдостерона.

Гипертензивная форма

В которой различают:

  1. Классическую, или врожденную, возникающую в результате дефицита фермента 11-бета-гидроксилаза и развивающуюся с вирилизацией у людей, имеющих женский фенотип; дефицита фермента 17-альфагидроксилаза/17,20-лиаза - с задержкой роста, спонтанностью полового созревания, при женском генотипе - без симптомов вирилизации, при мужском - с ложным мужским гермафродитизмом.
  2. Неклассическую, или позднюю - дефицит фермента 11-бета-гидроксилаза (у лиц, имеющих женский фенотип - с симптомами вирилизации), недостаток фермента17-альфагидроксилаза/17,20-лиаза - с задержкой роста и спонтанностью полового созревания, без вирилизации у лиц, имеющих женский генотип, с ложным мужским гермафродитизмом - при наличии мужского генотипа.

Симптомы патологии

Клиническая симптоматика и нарушения в организме процессов метаболизма характеризуются большим многообразием. Они зависят от типа фермента, степени его дефицита, степени тяжести генетического дефекта, кариотипа (мужской или женский) больного, вида блока гормонального синтеза и т. д.

  • При избытке адренокортикотропного гормона

В результате высокого содержания в организме адренокортикотропного гормона, который, являясь конкурентом меланоцитстимулирующего гормона, связывается с рецепторами последнего и стимулирует выработку кожного меланина, что проявляется гиперпигментациями в области половых органов и складок кожи.

  • Недостаток глюкокортикостероида кортизола

Приводит к гипогликемическому (пониженное содержание глюкозы в крови) синдрому, который может развиться в любом возрасте при неадекватности заместительной терапии. Особенно тяжело гипогликемия переносится новорожденным ребенком. Ее развитие легко может быть спровоцировано неправильным или нерегулярным (несвоевременным) кормлением или другими присоединившимися заболеваниями.

  • При дефиците альдостерона

Стероидный гормон альдостерон является основным минералкортикоидом, который влияет на солевой обмен в организме. Он увеличивает выведение с мочой ионов калия и способствует задержке ионов натрия и хлора в тканях, в результате чего повышается способность последних удерживать воду. При дефиците альдостерона развивается нарушение водно-электролитного обмена в виде «синдрома потери соли». Он проявляется срыгиванием, повторной массивной (в виде «фонтана») рвотой, увеличением суточного объема мочи, обезвоживанием организма и выраженной жаждой, снижением показателей артериального давления, увеличением числа сердечных сокращений и аритмиями.

  • Избыточная секреция андрогенов

В период эмбрионального развития плода с женским кариотипом (46XX) является причиной вирилизации наружных половых органов. Выраженность этой вирилизации может быть от 2-й до 5-й степени (в соответствии со шкалой Прадера).

  • Избыточный синтез надпочечниками андрогенов

Избыток дегидроэпиандростерона, андростендиона, тестостерона после рождения вызывает у мальчиков преждевременное изосексуальное половое созревание, проявляющееся увеличением полового члена и эрекциями. Преждевременное половое развитие девочек при адреногенитальном синдроме происходит по гетеросексуальному типу и проявляется увеличением и напряжением клитора.

У детей мужского и женского пола уже к 1,5 – 2-годичному возрасту отмечается появление угревой сыпи, рост волос на лобке и огрубение голоса. Кроме того, происходит ускорение линейного роста, но, в то же время, дифференцировка костной ткани более быстрая, чем ее линейный рост, в результате чего уже к 9 – 11-летнему возрасту происходит закрытие костных эпифизарных ростковых зон. В конечном итоге в результате этого дети остаются низкорослыми.

  • Сольтеряющая (классическая) форма

Самая тяжелая форма адреногенитального синдрома, которая у детей, как мужского, так и женского пола, проявляется уже в первые дни и недели после рождения медленным ростом массы тела, «фонтанирующей» повторной рвотой, отсутствием аппетита, болями в животе, срыгиванием, пониженным содержанием в крови ионов натрия и повышенным - ионов калия. Потери хлористого натрия (соли), в свою очередь, приводят к обезвоживанию организма и усугубляют частоту и массивность рвот. Снижается масса тела, появляются вялость и затруднение сосания. В результате отсутствия или несвоевременного и неадекватного проведения интенсивной терапии возможно развитие коллаптоидного состояния, кардиогенного шока с летальным исходом.

  • При вирильной и сольтеряющей формах

Внутриутробная гиперандрогения способна настолько стимулировать вирилизацию наружных половых органов, что у девочек к рождению выявляются различной степени сращение мошоночного шва и увеличенный клитор. Иногда наружные половые органы девочки имеют даже полное сходство с мужскими, в результате чего персонал в роддоме ее регистрирует, а родители воспитывают как мальчика. У мальчиков же наружные половые органы соответствующие, иногда величина полового члена может быть несколько большей.

После рождения, как у девочек, так и у мальчиков происходит нарастание клинических проявлений избытка андрогенов - увеличение темпов созревания костной ткани и физического развития, а также увеличение размеров клитора и его напряжение у девочек, увеличение размеров полового члена и появление эрекций у мальчиков.

  • Проявление неклассической формы болезни

Отмечается в 4 – 5-летнем возрасте только в виде преждевременного роста волос в подмышечных и лобковой областях. Другой клинической симптоматики этой формы не бывает.

  • При гипертензивной форме

Характерным для гипертензивной формы является повышенное артериальное давление, которое возникает вторично в результате компенсаторного увеличения концентрации дезоксикортикостерона, являющегося второстепенным минерлокортикоидостероидным гормоном коры надпочечников. Под его влиянием происходит задержка в организме солей натрия и, соответственно, воды, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови. Иногда возможно одновременное уменьшение солей калия, сопровождающееся мышечной слабостью, нарушениями ритма сердца, повышенной жаждой на фоне увеличения суточного диуреза, нарушением кислотно-щелочного состояния крови.

Диагностика

В настоящее время существуют возможности диагностики при планировании беременности (при сохраненной фертильности), в пренатальный и неонатальный периоды. Первые два вида диагностики осуществляются в случаях наличия анамнестических или клинико-лабораторных данных, позволяющих предположить возможность наличия соответствующей наследственной патологии у родителей или плода.

В целях выявления степени риска для будущего плода на этапе планирования беременности у мужчин и женщин проводятся пробы с адренокортикотропным гормоном. Они позволяют подтвердить или отвергнуть наличие гетерозиготного носительства или неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

  1. Генетический анализ на адреногенитальный синдром, который заключается в исследовании в первом триместре беременности ДНК клеток хорионических ворсин, во втором триместре - в молекулярно-генетическом анализе ДНК клеток, содержащихся в околоплодных водах, что позволяет диагностировать недостаточность фермента 21-гидроксилаза.
  2. Определение в первом триместре концентраций 17-гидроксипрогестерона и андростендиона в крови беременной женщины, а также в околоплодных водах, полученных для исследования хорионических ворсин, а во втором триместре - в крови беременной и в водах, полученных с помощью . Эти анализы дают возможность выявить недостаточность фермента 21-гидроксилаза. Кроме того, анализ околоплодных вод позволяет определить и концентрацию 11-дезоксикортизола в целях выявления недостаточности фермента 11-бета-гидроксилаза.
  3. Определение полового кариотипа и типирование генов тканевой совместимости (HLA) посредством изучения ДНК, полученную из хорионических ворсин, забор которых производится на 5 – 6-й неделе беременности по методике пункционной биопсии.

Неонатальный скриннинг (в период новорожденности) в России осуществляется с 2006 года. В соответствии с ним исследование содержания в крови 17-гидроксипрогестерона проводится у всех детей на 5-е сутки после рождения. Неонатальный скриннинг дает возможность своевременно и оптимально решать вопросы диагностики и терапии заболевания.