Программа реабилитации при переломе шейки бедра. Актуальная медицина
САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. Н.В. Корнилов
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.
КУРАТОР: студентка 539 группы
V курса лечебного факультета
Шагровой Татьяны Ивановны
Санкт -
Петербур
г
2001
Фамилия, имя, отчество Привольнов Сергей Николаевич
Возраст 59 лет (1941 г. р.)
Пол Мужской
Место жительства Ул. Учительская,дом 3 ,кв. 36
Место работы Пенсионер
Профессия -
Дата поступления 24 февраля 2001
Дата начала курации 16 апреля 2001
ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА
Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.
При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS
MORBI
Со слов больного травма в быту 24 февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан - узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что "бедро все разболтано". Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.
ANAMNESIS VITAE
Родился в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности слесарь - фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3 года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 - перелом правой голени (было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм, венерические заболевания, гепатит у себя и близких родственников отрицает. Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Со стороны сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной, нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.
STATUS LOCALIS
Левая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи. Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица через бугристость левой большеберцовой кости. В место перелома 1% р - р новокаина в количестве 60.0 мл. На скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не иррадиирующая, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.
Глава I. Обзор литературы
1.1. Частота переломов шейки бедренной кости.
1.2. Факторы риска переломов шейки бедра.
1.3. Классификация переломов шейки бедренной кости.
1.4. Особенности хирургической тактики лечения у больных с переломами шейки бедра.
1.5. Значение ультразвукового сканирования в остром периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Глава И. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования:.
2.2.1. Функциональное исследование.
2.2.2. Ультразвуковые методы.
2.2.3. Ультразвуковое исследования сосудов.
2.2.4. Рентгенологические признаки стабильности головки бедренной кости в вертлужной впадине.
Глава III. Оперативное и восстановительное лечение
3.1. Особенности предоперационного обследования и подготовки, больных пожилого и старческого возраста к оперативному вмешательству.
3.2. Предоперационное планирование.
3.3. Технические особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
3.4. Гидроксиаппатит с костной аутопластикой как вариант стабилизации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
3.5. Послеоперационное ведение больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Глава IV. Анализ полученных результатов
4.1 Результаты обследования по схеме Harris.
4.2. Анализ ошибок и осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.
4.3. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава.
Введение диссертации (часть автореферата) на тему "Переломы шейки бедра: эндопротезирование в остром периоде"
Переломы шейки бедренной кости в литературе описываются как настоящая эпидемия: в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показателя до 4,5 млн. .
По данным ВОЗ, летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра достигает 12 - 15%. При консервативном лечении переломов данной локализации, т.е. при длительном постельным режимом, летальность достигает 25 - 40% .
По данным Британского национального общества по остеопорозу , смертность от переломов на фоне остеопороза у женщин выше, чем от рака шейки матки, тела матки и молочной железы, вместе взятых.
К. Коуа1 и Д. 2искегшап отмечают, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение 1 го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того в 20 - 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об огромной социальной значимости данной проблемы.
В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости (по данным ретроспективного исследование среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше) составило в среднем 105,9 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем для женщин этот показатель был. почти вдвое выше, чем для мужчин .
В 97% случаев перелом шейки бедра происходит у пожилых людей при минимальной травме. Это связано с остеопорозом, уменьшением физической активности, ослаблением зрения, неврологическими заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата, изменением рефлексов, атрофией мышц. Средний возраст пациентов с переломами шейки бедра - 69 лет.
По наблюдениям отечественных авторов, отчетливо прослеживается зависимость выживаемости травмированных пациентов от метода лечения: отмечается что, летальность значительно снижается при раннем оперативном лечении .
Вот почему во всем мире отмечено стремление к активной хирургической тактике при рассматриваемых повреждениях .
Единая тактика, касающаяся лечения переломов шейки бедра отсутствует. Ряд авторов сообщают о хороших результатах лечения методом внутренней фиксации , в то время как в других исследованиях отмечаются хорошие результаты гемиартропластики, особенно если речь идет о частоте ревизионных операций в случае, когда гемиартропластика является операцией выбора. Одни авторы отмечают, что результаты биполярного эндопротезирования лучше, чем монополярного , в то время как другие не нашли большой разницы между этими видами протезирования .
Таким образом, до настоящего времени вопрос о методах оперативного лечения - проведение остеосинтеза или первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста -остается нерешенным. Продолжает обсуждаться тактика послеоперационного ведения и реабилитации этих больных. Решению данных вопросов посвящена наша работа.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения при переломе шейки бедра путем оптимизации методов предоперационной подготовки к эндопротезированию, выбора метода эндопротезирования и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста.
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Сравнить клиническую эффективность монополярного, биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.
2. Изучить частоту и сроки развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.
3. Обосновать возможности индивидуального подбора типа эндопротеза с t учетом анатомических, клинических, лабораторных данных, а также социальных факторов.
4. Исследовать эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой, имея в виду стабилизацию компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты (не более 3 лет) лечения с учетом эффективности дифференцированного подхода при выборе метода эндопротезирования (в трех группах больных с moho-, биполярным и тотальным эндопротезированием).
6. Обосновать тактику и алгоритм пред - и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде.
Материал и методы исследования
Диссертация основана на анализе результатов лечения 140 больных с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 53 до 88 лет, лечившихся в отделении травматологии взрослых ГУН ЦИТО.
Для изучения исходов эндопротезирования применялись клиническое и рентгенологическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. В работе изучены вопросы клиники, диагностики, лечения, а также осложнения и исходы. Анализ результатов в сроки до 3 лет позволил выявить эффективность применяемой техники эндопротезирования и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Научная новизна исследования
Проведен анализ эффективности первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра в трех группах (монополярное, биполярное, тотальное эндопротезирование).
Изучены анатомические особенности строения вертлужной впадины и выявлена их влияние на выбор типа эндопротезирования.
Разработан алгоритм профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.
Выявлена эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой для стабилизации компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
Обоснована тактика пред- и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде. Практическая ценность исследований
Разработанная система оценки выбора оптимального типа эндопротеза позволила уменьшить летальность (за счет профилактики тромбоэмболических и гипостатических осложнений) и сократить сроки пребывания пожилых больных в стационаре.
Отработана хирургическая техника эндопротезирования с сохранением капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Обоснованы возможности и преимущества ранней активизации пациентов после эндопротезирования.
Доказана возможность ранней нагрузки на оперированную конечность. Подтверждено, что наилучшим способом профилактики гипостатических осложнений являются ранняя операция и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.
Заключение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Какабадзе, Малхази Гурамович
1. Разработанные тактика и алгоритм предоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста и после первичного эндопротезирования способствовали уменьшению интра- и послеоперационной кровопотери на 300 мл, а также продолжительности оперативного вмешательства в 2 раза.
2. Изучение частоты и сроков возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью УЗ-допплерографии, позволило своевременно проводить лечение и профилактические мероприятия (фраксипарин, эластическое бинтование, ранняя активизация).
3. Анализ изучения ближайших результатов дифференцированного подхода первичного эндопротезирования показал, что абсолютное количество пациентов полностью могли обслуживать себя через 2 нед после операции, а некоторые к этому времени уже передвигались без дополнительной опоры, что обеспечило к моменту выписки из стационара медико-социальную адаптацию пациентов. Тип эндопротезирования во многом предопределяли исходя из социальных факторов.
4. Применение гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой сужает показания к цементному эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости.
5. Положение трабекулярной структуры в теле подвздошной (готическая арка) может давать дополнительную информацию при выборе типа эндопротеза: при резко выраженной дисплазии (наклон готической арки латерально) и при coxa profunda (наклон готической арки медиально) показано тотальное эндопротезирование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Переломы шейки бедренной кости являются тяжелым и частым повреждением опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста, возникающие на фоне остеопороза. Смертность пациентов пожилого и старческого возраста в первые 6 месяцев после получения травмы достигает 20%. Частота переломов шейки бедренной кости у данной категории пациентов за последние 65 лет во всем мире возросла с 135,5 до 612,7 на 100 тыс населения.
Помимо оценки общего состояния пострадавшего, его физиологического возраста, степени тяжести сопутствующих заболеваний, необходимо определение степени смещения костных отломков и нарушения питания головки бедренной кости, определить прогноз. С этой целью применяли клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, причем последние два метода имеют особое значение.
В предоперационном периоде уточняли диагноз по данным рентгенографии, выясняли степень смещения отломков и анатомические особенности тазобедренного сустава у каждого пациента.
Целью нашей работы являлось, обоснование критериев при индивидуальном подборе эндопротеза.
Клинический материал представлен данными о 140 больных с переломами шейки бедра, возраст которых колебался от 53 до 88 лет (74,4 ±4,1 года). Преобладали женщины в пропорции 6:1.
В зависимости от типа эндопротезирования пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й (39 пациента) проводилось монополярное эндопротезирование с использованием эндопротезов Мура и Мура-ЦИТО, во 2-й (45 пациентов) устанавливали ножку эндопротеза SL Plus с биполярной головкой, в 3-й (56 пациентов) проводилось тотальное эндопротезирование ТБС различными типами эндопротезов.
Оперативное лечение проведено у 140 пациентов. Предпочтение мы отдавали эндопротезам бесцементного типа фиксации.
Операции выполняли по разработанной методике с использованием малоинвазивного доступа. Методика включала следующие этапы: рассечение кожи, отсечение передней порции средней ягодичной мышцы, Т-образное рассечение капсулы сустава, удаление головки бедренной кости, подготовка вертлужной впадины и установка вертлужного компонента эндопротеза, подготовка ложа и установка бедренного компонента и головки. После вправления эндопротеза проводили рефиксацию капсулы, ягодичных мышц; сшивание мягких тканей с дренированием раны на 48 часов.
При установке бедренных и вертлужных компонентов эндопротезов у 20 пациентов с переломами шейки бедренной кости использовали гидроксиаппатит (18% и 30% паста Остим-ЮО) вместе с костной аутопластикой в виде взвеси. При этом уже в течение 8 нед наблюдались рентгенографические признаки заполнения полости бесструктурной плотной тканью.
Результаты эндопротезирования оценены у 140 пациентов, оперированных с 2000 по 2003г. Срок наблюдения составлял от 2 до 36 мес.
У 100 пациентов, которым было произведено бесцементное эндопротезирование ТБС, разделенных на 2 группы (с ограничением нагрузки на оперированную конечность и без ее ограничения), сроки наблюдения составило до 3 лет. Клинико-функциональные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Нате, а остеоинтеграцию - по рентгенологической картине.
Анализ продемонстрировал, что результат эндопротезирования в контрольной группе (с ограничением нагрузки на оперированную конечность) в сроки от 3 до 12 мес был расценен как отличный у 30 (60 %), хороший - у 17 (34 %), и удовлетворительный у - 3 (6 %) обследованных. В основной группе (без ограничения нагрузки на оперированную конечность) в те же сроки отличный результат получен у 40 (80 %), хороший у - 9 (18 %), удовлетворительный у - 1 (2 %) пациента.
Следует заметить, что пациенты без ограничения нагрузки на оперированную конечность, еще находясь в отделении, могли обслуживать себя, отказывались от костылей через 30-35 дней и переходили на трость, а пациенты контрольной группы передвигались с помощью костылей в течение 3 мес дозированно нагружая оперированную конечность, и только потом переходили на трость.
Из 140 пациентов, оперированных в отделении травматологии взрослых ЦИТО с диагнозом перелома шейки бедренной кости интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 2, что составило (1,43%).
Преобладали больные с субкапитальным типа перелома шейки бедра, у которых вероятность аваскулярных нарушений при остеосинтезе выше. Этот фактор мы учитывали среди других при выборе виде оперативного вмешательства, а именно эндопротезирования.
По степени смещения по классификации Garden преобладали больные III и IV групп, т.е. со смещением отломков, несущих за собой угрозу нарушения кровоснабжения в головке бедра. Таких больных было 116.
При рентгенологическом обследовании особое внимание уделяли выявлению степени остеопороза по данным денситометрии.
В течение- первой недели после травмы -госпитализировано и подвергнуто оперативному лечению 43% больных. Остальные больные оперированы в интервале 2 - 3 недели после травмы.
Временной фактор также учитывали при выборе эндопротезирования как наиболее оптимального метода в сложившейся ситуации.
Больных, как правило, госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-3 суток готовили к оперативному вмешательству. Практически все больные имели сопутствующие заболевания.
Среди стандартных методов обследования больных обязательным было изучение свертывающей системы крови, ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей.
Профилактика тромбозов и эмболии начиналось в предоперационном периоде.
По классификации Американского общества анестезиологов 80% больных по степени анестезиологического риска отнесены к 3 - 4 классу физического состояния.
В течение всего периода предоперационной подготовки проводился мониторинг ЭКГ, АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации 02, диуреза и др.
Во время имплантации эндопротеза на фоне выраженного остеопороза применяли костную аутопластику вместе с гидроксиаппатитом Остим-ЮО. Смесь вводили в костномозговой канал бедренной кости после ее обработки рашпилями. Применение этой технологии позволило успешно решать вопросы лечения сложных случаев и в ряде случаев отказаться от цементного варианта крепления компонентов эндопротеза.
Для выявления тромбоза вен нижних конечностей у 82 больных в динамике производился ультразвуковой контроль (сканирование вен).
Признаки поражения глубоких вен нижних конечностей выявлены у 25% обследованных больных, причем изменения развились на травмированной конечности. Из 45 больных, госпитализированных в первые 3 суток после травмы тромбоз глубоких вен был выявлен в 26,7%. В 9 случаях тромб был флотирующего типа, а в 3 - окклюзивным. Непосредственно при поступлении тромбоз глубоких вен выявлен у 7 больных, в послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 6 пациентов.
На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломе шейки бедра.
Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде обеспечивала благоприятное его течение в отношении снижения риска тромбоэмболических осложнений.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что отличные исходы получены в 78% случаев, хорошие - 18%, удовлетворительные - 2%, неудовлетворительные - 2%. Причем наиболее оптимальные результаты отмечены у пациентов при тотальном эндопротезировании. Безусловно, это связано с тем, что однополюсное эндопротезирование выполнялось у пациентов, находящихся в более критической ситуации.
Наши наблюдения показали, что монополярные эндопротезы могут служить в течение длительного времени при достаточной физической активности больных без проявления признаков нестабильности или протрузии, если при установке протеза учитывались биомеханические отклонения тазобедренного сустава.
Снижение результатов в группе однополюсного эндопротезирования связано, очевидно, с осложнениями, такими как интраоперационный перелом диафиза бедра, нестабильность ножки эндопротеза, протрузия головки эндопротеза, тромбоз глубоких вен голени и бедра.
Интраоперационно наступил перелом диафиза бедренной кости у 1 пациентки, что было связано с нарушением техники проведения операции, у другой больной в раннем послеоперационном периоде наблюдался вывихи эндопротеза. У 2 пациентов развились осложнения в позднем послеоперационном периоде: в одном случае из-за глубокого нагноения мягких тканей была произведена повторная операция с последующим удалением эндопротеза; в другом - у пациента произошла протрузия биполярной головки. Осложнения в позднем послеоперационном периоде (инфекция и нестабильность ножки эндопротеза) явились причиной неудовлетворительного исхода в 2 случаях.
Результат оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста напрямую зависит от комплексного обследования пациентов, минимальных сроков с момента травмы, а также от выполненной операции, хирургической техники и максимально ранней активизации оперированных.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Какабадзе, Малхази Гурамович, 2005 год
1. Акрамов И.Ш. Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и их осложнений //Ортопед, и травмат - 1980. - №3. - С. 59-60.
2. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. М., 2000.-С. 1-3.
3. Беневолевская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины //Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С. 4-7.
4. Беневоленская Л.И., Марова E.H., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Метод, рекомендации.- М.,1997.
5. Бернакевич А.И., Лазарев А.Ф., Еськин H.A., Аржакова Н.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии//Фарматека №11.-2004.-С.35-40.
6. Вербовой А.Ф., Косарев В.В., Цейтлин О.Я.Оценка состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии у больных с вибрационной болезнью // Остеопороз и остеопатии. -1998.- № 2. - С.16-17.
7. Власова И.С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза. // Остеопороз и остеопатии.-1998. -№2. С. 13-15.
8. Войтович A.B. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации. //Автореф. дис. докт. мед. наук. С-Пб. 1994.-24с.
9. Войтович A.B., Гончаров М.Ю., Иванов K.M., Мамонтов В.Д. Механический анализ условий функционирования биполярного эндопротеза тазобедренного сустава.//Материалы симпозиума „Эндопротезирование крупных суставов". М., 2000.- С. 13.
10. Войтович A.B., Парфеев С.Г., Шубняков И.И., Аболин А.Б., и др., Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости//Травматол. и ортопед. России. 1996.-№3.-С.29-31.
11. Гафаров Х.З., Валеев И.А. и соавт. Эндопротезирование крупных суставов//Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов»- М., 2000.-С. 24-25.
12. Гирголав С.С. Оперативное лечение переломов шейки бедра//Вестн. хирургии.-Т.5б,кн.2.-1938.-С.277-278.
13. Демьянов В.М., Башуров З.К., Белый К.П. и др. Эндопротезирование головки при несращении переломов шейки бедренной кости//Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. научн. тр.- Ярославль, 1985. С.26-27.
14. Демьянов В.М., Консервативное лечение и оперативное больных с переломами шейки и вертельной области бедра: Автореферат дисс. док. мед. наук. Л., 1964. - С. 27.
15. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения//Вестн. Травматол. и ортопед, им Н.Н.Приорова-№4-1999.-С.28.
16. Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М. Чрескостный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости// Ортопед. и травматол.-1983.-№>9. -С. 46-47.
17. Ищенко В.П., Ищенко И.В. Остеосинтез при медиальных переломах шейки бедренной кости пучком спиц с упорными площадками/Юртопед. травматол. и протезирование.-1989. -№11.-С.69.
18. Каплан A.B. Два случая лечения перелома шейки бедра по способу Смит Петерсена//Новый хирург. архив.-1936,37, 145, 127-127.
19. Каплан A.B. Переломы шейки бедра и их лечение. М.:Медгиз, 1952. - 171 с.
20. Каплан A.B. Современное лечение переломов шейки бедра //Ортопед. Травматол. и протезир-1960. №2. - С. 65-70.
21. Кизс А. Механизмы человеческого тела.- Гос. изд-во. 1928.
22. Кислов А.И., Мурашка В.И. Внеочаговый компрессионный остеосинтез в лечении медиальных переломов шейки бедренной кости.//Тез. докл. 5-го Всерос. съезда травматол. и ортопед. - Ярославль -1990.-С.233-235.
23. Ключевский В.В. Хирургия повреждений.-Ярославль. ДИА-пресс.-1999 С.267-277.
24. Колесник А.И., Булаев A.M. и соавт. Ошибки, осложнения и профилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». -М. -2000. С.47-48.
25. Колесников Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра.Воронеж.-1996.-238с.
26. Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Каземирский A.B. Оценка осложнений после эндопротезирования коленного сустава// Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». М. 2000.- С. 52-53.
27. Кузьменко В.В., Шмидт И.З., Медведев A.A. Эффективный остеосинтез при переломах шейки бедра./Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей. Сб. научн.ст.-М.,-1993.-С.94-95.
28. Кузьменко В., Копенкин С. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. // Врач.-2001, 8: 2-7.
29. Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Солод Э.И. Новые подходы к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.//Клин. вестн. 1997. - №4. -С.33-35.
30. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Рагозин А.О., Какабадзе М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза/ТВестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.- 2004.-№ 1.-С. 27-31.
31. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз./Метод. руководство. М., -1997.-С.63.
32. Ланда A.M. Некоторые вопросы комплексного лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости.//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1962.-t.89. - 12. -С. 58-66.
33. Лепарский Е.А., Скрипникова И.А. Диагностика и лечение остеопороза (современное состояние проблемы). М., -1998.-С.6.
34. Лирцман В.М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: Дис.докт. мед. наук. М.,1972.
35. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий//Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н.Приорова- 1997. -№2.-С. 12-19.
36. Лирцман В.М., Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 1972. -32 с.
37. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (Альфа D3) в профилактике и лечении остеопороза. /Метод, рекомендации. - 1998. - С. 5.
38. Матвеева Н.Ю., Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г.//Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.-2002.-№2.-С. 54-57.
39. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. // Материалы Российского симпозиума по остеопорозу. С-Пб, 2000. - С.72.
40. Мюллер М.Е., Аллговер M.А., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария).- M. -1996.-С. 522-530.
41. Ольбинская Л.И., Гофман A.M. Лечение и профилактика тромбозов. М., 2000.
42. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Российский консенсус. / Материалы совещания экспертов Ассоциации флебологов России.- М., 2000.
43. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М., Медицина.- 1979. 263 с.
44. Сакалов Д.А., Скороглядов A.B., Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.// Вестн. Российского гос. мед. университета. -М.,2003-№5(31)-С. 29-33.
45. Сеппо А.И. О теоретическом обосновании металлоостеосинтеза при переломах шейки бедренной кости//ортопед. и травматол. -1968.-№7.-С.28-32.
46. Сергеев C.B. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости./Дис. .докт. мед. наук. М., - 1996.-189С.50,51.52,53,54
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
АКТУАЛЬНОСТЬ Лечение больных с переломом шейки бедра является актуальной задачей травматологии. Переломы этого сегмента занимают большой удельный вес среди травм опорно - двигательной системы. В структуре травм переломы шейки бедра составляют от 1,4 до 6,5% всех переломов. Выход на инвалидность отмечается в 9- 12% случаев из общего числа травматологических больных, проходящих через МСЭК. Из них 49% приходится на трудоспособный возраст. Неудовлетворительные результаты лечения достигают %. Все это свидетельствует о медико - социальной значимости данного вида повреждений.
* Бедренная кость - самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки.
Тазобедренный сустав (лат. articulátio cóxae) шаровидный, многоосный, сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Вертлужная губа, сращённая с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.
* В тазобедренном суставе осуществляются движения: * фронтальная ось сгибание и разгибание, * сагиттальная ось отведение и приведение, * вертикальная ось пронация и супинация бедра. * Кроме того, шаровидная поверхность сустава позволяет осуществлять круговое вращение бедра (лат. circumductio)
* Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов. У пациентов старшего возраста переломы шейки бедра наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте. Факторами риска переломов шейки бедра также являются неврологические заболевания, ослабленное зрение, онкологические заболевания, недостаточность питания и сниженная физическая активность. *
* онкологические заболевания; * нарушения зрения; * малоподвижный образ жизни; * избыточная масса тела; избыточная масса тела * неполноценное питание, голодание; * менопауза у женщин; менопауза * заболевания нервной системы, сопровождающиеся нарушением движений; * атеросклероз, облитерирующий эндартериит и другие сосудистые патологии. атеросклероз
* У молодых людей, кости которых имеют нормальную прочность, для возникновения данного вида перелома нужно сильное, высокоэнергетическое травматическое воздействие. Наиболее частые причины переломов шейки бедра в молодом возрасте: дорожно-транспортные происшествия; * производственные травмы; * падения с большой высоты; * боевые ранения в местах военных конфликтов.
Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки. Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается. В центре: трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базис цервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.
* Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая – углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.
Д ОСТАТОЧНО ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА ПО G ARDEN. О НА ДЕЛИТ ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ НА СТЕПЕНИ – ОТ I (НЕПОЛНЫЙ ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА БЕЗ СМЕЩЕНИЯ) ДО IV (ПОЛНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ БЕДРА).
* Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети). * У молодых пациентов переломы шейки бедра случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.
В состоянии покоя при переломах шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке движений ногой. При переломах шейки бедра кровоподтеков в области тазобедренного сустава обычно не бывает. При переломах шейки бедра поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе, в паху.
Обычно болевые ощущения выражены не очень сильно, потому что перелом является патологическим, он не связан с тяжелой травмой. Иногда пациент даже не замечает сам момент перелома, не испытывает при этом острой боли, характерной для травм. В состоянии покоя боль полностью стихает, а когда пациент пытается пошевелить ногой – возникает снова.
Пациент не в состоянии повернуть ногу на стороне поражения внутрь. Данный симптом, как и предыдущий, обусловлен особенностями прикрепления мышц к большому и малому вертелу бедренной кости. Поворот ноги наружу может быть физиологическим, когда нет травмы. Но если одновременно невозможен поворот внутрь, то это всегда свидетельствует о патологических изменениях.
Если перелом носит вколоченный характер, то все описанные выше симптомы могут отсутствовать. Функция конечности практически не нарушена. Пациент может ходить. Единственный симптом – боли в паховой области, которым не придается особого значения ввиду их низкой интенсивности. Спустя несколько дней происходит «расколачивание» перелома. Вколоченный отломок выходит из второго, они становятся разобщенными. Возникает вся симптоматика, описанная в таблице выше.
Рентгенография – исследование, после проведения которого можно установить окончательный диагноз перелома шейки бедра. Для получения точного результата рентгенологические снимки выполняются в переднебоковой и боковой проекциях. Иногда врач назначает дополнительные снимки в других проекциях, когда бедро максимально приведено к срединной линии или отведено.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА Показания, при наличии которых может быть назначено консервативное лечение переломов шейки бедра: вколоченные переломы; переломы в нижней части шейки, линия которых проходит через большой и малый вертелы; тяжелое состояние пациента, являющееся противопоказанием к хирургическому лечению.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВКОЛОЧЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Вколоченный перелом можно лечить без операции только в том случае, если его линия расположена горизонтально. При вертикальных переломах имеется высокий риск « расколачивания », поэтому их консервативное лечение нежелательно. Консервативное лечение вколоченных переломов шейки бедренной кости Вколоченный перелом можно лечить без операции только в том случае, если его линия расположена горизонтально. При вертикальных переломах имеется высокий риск «расколачивания», поэтому их консервативное лечение нежелательно.
ЛЕЧЕНИЕ ВКОЛОЧЕННОГО ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. На область тазобедренного сустава накладывается гипсовая лонгета, доходящая до коленного сустава. Срок ношения – 3 – 4 месяца. Пациентам разрешается ходить на костылях, не опираясь на поврежденную ногу.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: консервативное лечение осуществляется в условиях стационара, в клинике травматологии и ортопедии; на 1,5 – 2 месяца накладывается скелетное вытяжение, обычно с грузом весом 2 – 3 кг; с первых дней лечения специалист занимается с пациентом лечебной физкультурой; после снятия скелетного вытяжения пациенту разрешают ходить на костылях, не опираясь на больную ногу; спустя 3 – 4 месяца разрешаются небольшие, строго дозированные нагрузки под контролем специалиста; через 6 месяцев разрешаются опираться во время ходьбы на поврежденную ногу; спустя 6 – 8 месяцев трудоспособность пациента полностью восстанавливается.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Латеральные переломы захватывают нижнюю часть шейки бедренной кости, их линия проходит по большому и малому вертелам. Строго говоря, это переломы не шейки бедра, а его тела. С их лечением возникает меньше всего проблем, потому что они срастаются относительно хорошо и быстро.
Консервативное лечение перелома без смещения: накладывается повязка на область тазобедренного сустава на срок 2,5 – 3,5 месяца, пока не произойдет полного сращения; через 1,5 – 2 месяца от начала лечения разрешаются дозированные нагрузки на поврежденную ногу. Консервативное лечение перелома со смещением: наложение на ногу скелетного вытяжения, обычно массой 6 – 8 кг, лечение в условиях стационара; после снятие скелетного вытяжения – ношение гипсовой повязки.
* Показания к ранней иммобилизации: общее тяжелое состояние пациента, общие противопоказания к хирургическим вмешательствам (истощение, повышенная кровоточивость и пр.); * старческий маразм и другие психические нарушения; * если пациент не мог самостоятельно ходить до перелома.
Местная анестезия области сустава (обкалывание новокаином, лидокаином); скелетное вытяжение в течение 5 – 10 суток; после снятия вытяжения пациенту разрешается поворачиваться на бок, свешивать ноги с постели, садиться; хождение на костылях начинают с 3-ей недели от начала лечения; в дальнейшем пациент не может ходить самостоятельно, он передвигается только с помощью костылей.
Когда показана операция при переломе шейки беда? В силу описанных выше анатомических особенностей, сращение переломов шейки бедра происходит обычно плохо и длительно, в течение 6 – 8 месяцев. Около 20% пациентов старшего возраста погибают от осложнений. Поэтому хирургическое лечение должно проводиться во всех случаях, когда оно возможно. Если отсутствуют показания к консервативному лечению, описанные выше, то всегда осуществляют хирургическое вмешательство. Желательно выполнять операцию как можно быстрее. При поступлении пациента в стационар она проводится в неотложном порядке. Если операцию делают не сразу, то предварительно накладывают скелетное вытяжение.
Операцию можно выполнять под местной анестезией или общим наркозом, в зависимости от состояния пациента и объема вмешательства; перед фиксацией отломков выполняется их репозиция – правильное сопоставление; если перелом достаточно простой, и имеется возможность осуществлять вмешательство под контролем рентгена, то репозиция выполняется закрытым способом – капсулу тазобедренного сустава не вскрывают; в сложных случаях, когда нет возможности рентген- контроля, выполняют открытую репозицию со вскрытием капсулы.
Более надежный способ по сравнению с использованием гвоздя. Применяется главным образом у пациентов молодого возраста. Ход хирургического вмешательства: врач делает разрез и осуществляет доступ к суставу; со стороны вертелов в шейку бедра закручивают с помощью дрели несколько тонких спиц; делают рентгеновские снимки; оставляют на месте три наиболее удачно расположенные спицы, остальные удаляют; по оставленным спицам, как по проводникам, закручивают шурупы, которые имеют вид полой трубки и резьбу снаружи.
DHS представляет собой металлическую конструкцию с несколькими винтами, которые закручиваются в бедренную кость. Она является достаточно громоздкой, а ее установка сложна. Поэтому многие травматологи-ортопеды предпочитают использовать вместо нее несколько отдельных винтов.
– замена головки бедренной кости и вертлужной впадины на протезы. Осуществляется при высоком риске развития осложнений. Показания: большой возраст пациента и прохождение линии перелома непосредственно под головкой бедренной кости; значительное смещение отломков; сложные переломы; наличие нескольких осколков, раздробление головки и шейки бедра; уже развившийся асептический некроз головки бедра.
Тотальный протез замещает собой головку и шейку бедренной кости, вертлужную впадину таза. Способы фиксации тотальных протезов тазобедренного сустава: Бесцементный. Подходит для молодых пациентов с нормальным состоянием костной ткани. Между поверхностью протеза и костью находится губчатый слой. Со временем костная ткань прорастает его, достигается надежная фиксация. Цементный. Обычно применяется у пациентов старшего возраста с остеопорозом.Ножка протеза фиксируется в кости при помощи специального цемента. Несмотря на то, что современные протезы тазобедренного сустава отличаются долговечностью, со временем, как правило, всё равно возникает необходимость в их замене.
Замещается только головка и шейка бедра. На вертлужную впадину протез не устанавливается. Такие протезы имеют один большой недостаток: в результате постоянного трения искусственной головки о вертлужную впадину происходит более быстрый износ ее суставного хряща.
Система реабилитационных мероприятий при переломе шейки бедра направлена на ускорение сращения отломков и восстановление активности пациента. Сроки каждого мероприятия определяются индивидуально лечащим врачом. Массаж После перенесенного перелома шейки бедра в реабилитационном периоде проводится легкий массаж разных групп мышц.
Улучшение кровообращения и оттока лимфы; предотвращение трофических расстройств, пролежней; профилактика застойной пневмонии (воспаление легких, которое развивается в результате длительной обездвиженности) – для этого проводится массаж грудной клетки; нормализация тонуса мышц, предотвращение их атрофии и профилактика остеопороза; улучшение функции дыхательной и сердечно- сосудистой системы. У пожилых пациентов массаж проводится очень осторожно, короткими сеансами, чтобы исключить повышенные нагрузки на сердечнососудистую систему.
Назначение лечебной гимнастики: предотвращение осложнений; предотвращение атрофии мышц, нормализация их тонуса и движений; профилактика остеопороза; восстановление двигательной активности пациента. Примерные комплексы упражнений для пациентов с переломом шейки бедра (в каждом конкретном случае подбираются индивидуально):
Идеомоторные упражнения. Пациент не осуществляет движения, а только представляет их. Это существенно облегчает восстановление двигательной активности в дальнейшем. Исходное положение: лежа на спине. Пациент поочередно напрягает мышцы спины, ягодиц, брюшного пресса, рук и ног. Это помогает предотвратить атрофию мышечной ткани, улучшить кровоток. Время напряжения каждой мышцы – 20 сек. Упражнение выполняют 2 – 3 раза в день. Исходное положение: лежа на спине. Движения разными частями тела: повороты и наклоны головы, сгибания и разгибания в локтевых, плечевых, лучезапястных суставах, движения здоровой ногой. Можно использовать небольшие гантельки и эспандеры (на усмотрение врача). Комплекс упражнений выполняется сначала 1 раз в день, затем – 2 раза в день; Дыхательные упражнения. Направлены на профилактику застойной пневмонии – воспаления легких, которое возникает в результате длительной обездвиженности пациента.
Данный комплекс упражнений выполняется после того, как у пациента снят гипс. Исходное положение во всех случаях – лежа на спине: сгибание и разгибание в голеностопных суставах; вращение стопами по часовой стрелке и в противоположном направлении; сгибание и разгибание в тазобедренных суставах; разведение в стороны и сведение ног, которые согнуты в коленных суставах; разведение в стороны и обратное сведение выпрямленных ног; поочередное поднимание выпрямленных ног; опускание на кровать вправо и влево согнутых в коленных суставах ног; дыхательные упражнения.
Данный комплекс упражнений связан с восстановление двигательной активности, когда пациенту разрешают постепенно вставать. Хождение при помощи ходулей: постепенно уменьшают нагрузку на руки и увеличивают на ноги; Хождение с двумя палочками; Хождение с одной палочкой; Самостоятельное хождение.
Медикаментозные препараты, которые применяются при переломах шейки бедра: средства для местной анестезии: Новокаин, Лидокаин и пр.: врач производит местные обкалывания, которые помогают справиться с болевым синдромом; обезболивающие средства: Анальгин, Баралгин, Кеторол и пр. успокаивающие и снотворные средства: Феназепам, настой Пустырника, настой Валерианы, Новопассит и пр. средства, улучшающие кровоток в мелких сосудах: Пикамилон, Винпоцетин, Никотиновая кислота, Циннаризин и пр.; антикоагулянты (Клексан, Варфарин, Фрагмин, Ксарелто, Арикстра) – препараты, уменьшающие свертываемость крови и предотвращающие возникновение тромбов в сосудах. *Все медикаментозные средства принимаются строго по назначению врача.
Лежачие пациенты с переломом шейки бедра требуют постоянного ухода. Мероприятия по уходу: частая смена нательного и постельного белья; необходимо следить за тем, чтобы на постели не было складок, не скапливались крошки и грязь; если пациент находится на скелетном вытяжении, то его нога должна быть уложена в правильном положении при помощи мешочков с песком; регулярное мытье больного при помощи влажной тряпочки и специальных средств; регулярная подача судна при необходимости, тщательное соблюдение интимной гигиены; пациенту помогают в ежедневном умывании, чистке зубов; если после операции отмечается задержка или недержание мочи (в большинстве случаев это временное явление), то устанавливается мочевой катетер; при уходе за пациентом, находящемся в тяжелом состоянии, в обязанности ухаживающего входит кормление пациента.
Асептический некроз головки бедренной кости. Происходит ее омертвение и рассасывание в результате нарушения кровообращения. Если имеется высокий риск данного осложнения, то в целях его профилактики отдается предпочтение протезированию сустава перед остеосинтезом. Формирование ложного сустава. Происходит при несращении отломков – между ними образуется подвижное соединение. При этом нарушения функции ноги могут быть выражены в разной степени. Часто они незначительны, и пациент может свободно передвигаться. Лечение – хирургическое. Тромбоз вен. При длительном лежании в постели происходит застой венозной крови, итогом которого является образование кровяных тромбов. С целью профилактики тромбоза стараются как можно раньше восстановить двигательную активность пациента. Застойная пневмония. Когда пациент ослаблен и прикован к постели, функция его дыхательной системы нарушена. В легких застаивается мокрота. Развивается воспаление легких. Часто оно протекает очень тяжело и приводит к гибели пациента. Профилактика проводится при помощи дыхательной гимнастики. Ранние осложнения после операции: введение винтов под неправильным углом, недостаточно или слишком глубокое погружение винтов в кость, повреждение вертлужной впадины, сосуда или нерва. Поздние осложнения после операции: расшатывание металлической конструкции, несостоятельность протеза. Инфицирование сустава после хирургического лечения, развитие артрита. Артроз – дегенеративное заболевание тазобедренного сустава. Приводит к нарушению его функции. Требует длительного консервативного лечения.
Профилактика данного вида переломов в основном предусматривает профилактические меры, направленные против остеопороза: Полноценная двигательная активность, занятия спортом и гимнастикой в любом возрасте. Полноценное питание, присутствие в рационе достаточного количества продуктов с высоким содержанием кальция. Употребление поливитаминных комплексов, БАДов с кальцием – особенно важно в пожилом возрасте, во время менопаузы у женщин, во время заболеваний. Борьба с избыточной массой тела. Своевременное лечение заболеваний костей, суставов, эндокринных органов.
Перелом шейки бедра
Каждый народ имеет ту медицину, которую ему финансируют".
Перефразированный В.Сумбатов.
Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава
Бедренная кость - самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки. На границе шейки бедренной кости и тела находятся два мощных костных выступа: большой вертел над шейкой и малый вертел у нижнего края шейки. Вертела соединяются межвертельной линией и межвертельным гребнем. Дистальный (нижний) конец бедренной кости расширен и представлен медиальными и латеральными мыщелками. Наиболее высокие части мыщелков называются соответственно медиальным (срединным) и латеральным (боковым) надмыщелками. Мыщелки с одной стороны отделяются один от другого глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки бедра образуют суставную поверхность для соединения с большеберцовой костью и надколенником.
Тазобедренный сустав - простой чашеобразный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Внутри сустава находится круглая связка головки бедренной кости, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы к головке бедренной кости.
Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, хорошо укрепляется подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связкой. Связка, окружающая сверху шейку бедренной кости, называется круговой зоной. Движение в тазобедренном суставе (вращение, приведение и отведение, сгибание и разгибание) происходит вокруг трех осей: вертикальной, сагиттальной и фронтальной.
Перелом шейки бедра
Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях.
Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра - внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку.
Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные.
Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Самое главное - знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.
Первый симптом - это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.
Второй симптом - это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.
Третий симптом - укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
Четвертый симптом - "прилипшая" пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.
Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.
Первая помощь при переломе шейки бедренной кости
Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, - уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение.
Лечение
Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода - спасение жизни больного.
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение.
Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.
Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра
При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них - это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком - с ним трудно общаться.
Другая проблема - это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.
Одна из важнейших проблем - пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.
Наиболее эффективный способ предупреждения пролежней - частая смена положения. Но единственная для этого возможность - поворачиваться на здоровый бок и отрывать таз от постели - крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.
Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом - пеленки.
Эффективен массаж: он помогает справится с застоем крови в пораженной ноге, который ведет к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.
Все больные, длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника, следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны, отрицательно сказывается на аппетите - больной ест мало, и у него возникают запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор - очень большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает прием подсолнечного масла, использование кисломолочных продуктов. Можно применять различные средства, стимулирующие перистальтику, например капли гуталакс.
Длительное пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению - пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.
Наружная ротация стопы - следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка, к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для того, чтобы не было пролежней.
Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей - все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным.
Если все протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или 10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера - ходунков, палочки. С 21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно, увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.
Остеопороз - это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения. Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет.
Если есть остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для профилактики остеопороза.
Препараты, содержащие кальцитонин увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности остеокластов - разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность ее возникновения.
В результате исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных остеопорозом, лечившихся кальцитонином, частота новых переломов снижается почти на 60%.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://medicinform.net/
Переломы шейки бедренной кости .
Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляютоколо30%всех переломов этой кости. В70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуетсяприложения значительнойтравмирующейсилы. Это связано с тем, чтов этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин,поэтомупереломыданнойлокализации встречаются у них в 3 раза чаще,чем у мужчин.
В зависимости отуровняповреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные,при которых плоскость перелома проходит на месте иливблизи перехода головки в шейку;интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается всреднейчастишейкибедренной кости и базальные переломы,проходящие в области основания шейки бедра.
Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрастепроисходятобычно при приложении значительной физической силы,например при падении с высоты,автомобильных авариях и т.п.У лиц пожилогои старческоговозраста для возникновения аналогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения поврежденияэтих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте. Часто для возникновения перелома достаточно неудачного поворота впостелиилидругого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный уголуменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи,шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxavalga)или практически не изменяется.В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломкавцентральный,и такой перелом называется вколоченным.
1. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется подпупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения,а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большоговертела) боль резко усиливается.
2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы (рис. 72). При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола,медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией,а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленнуювколенном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом«прилипшейпятки»).
4. Отек и гематома в области большоговертелаобычновозникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедреннойартериипод пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.
5. При вертельных переломах со смещением,а также при медиальных переломах сформированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности до 3- 4 см., которое называют надацетабулярным.
6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона,выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана (рис. 69).
При вколоченных переломах ряд перечисленныхсимптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больнойможетсамостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.
Первая помощь при изолированном переломепроксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартнойшинойДитерихса или тремя шинами Крамера.
Лечение. При использованииметодовлечениямедиальныхпереломов бедра, связанных с длительной неподвижностью улицпожилогоистарческого возраста смертность составляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии,тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путейи пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости,особенно при субкапитальных аддукционных переломах,иналичиережущих и ротационных сил отрицательно влияют на процесс сращения, который в области лишенной надкостницы шейки может быть только первичным. Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20 %,у 60 %пострадавших возникает ложный сустав шейкии асептический некроз головки бедра.В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовойповязкиискелетного вытяжения,как самостоятельных методов, практически не применяют.
Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция ипрочнаяфиксацияфрагментов,проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома,а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний деньнаиболеепопулярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса.Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедреннойкости.Еслиее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяютили скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2- 3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели идыхательнаягимнастика, назначаемые больномууже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на12-14сутки)больногообучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев смоментаоперацииприотсутствии рентгенологическихпризнаков асептического некроза головки бедра.Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.
У истощенныхиослабленныхбольных, с хроническими сопутствующими заболеваними в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональное лечение раннимидвижениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательнуюгимнастику и массаж грудной клетки,присаживают больного в постели. Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают ходьбе с помощьюкостылей.Сращение перелома при данном методе лечения никогданенаступаетибольнойвынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни. Причинами несращения переломов данной локализации при консервативном лечении являютсязначительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.
Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и,как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.
