Как готовиться к узи органов гепатобилиарной системы. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Проведение ультразвукового исследования
Ультразвуковое сканирование гепатобилиарной сферы – самый распространенный лучевой метод обследования. Столь частое применение связано с доступностью, простотой процедуры и одновременно диагностической точностью, неинвазивностью, безопасностью. Так как при ультразвуковом сканировании не применяется ионизирующее излучение его используют у детей и беременных женщин.
УЗИ органов брюшной полости
Показания к УЗИ гепатобилиарной системы
- Болевой синдром в животе.
- Подозрение на желчную колику.
- Желтуха.
- Увеличение органов брюшной полости, выявленное пальпаторно.
- Подозрение на опухоль в животе.
- Наличие в анамнезе патологии органов гепатобилиарной системы.
- Портальная гипертензия и др.
Техника проведения эхографии
УЗИ проводят по стандартной методике. Продолжительность этого исследования составляет в среднем двадцать-тридцать минут. Для улучшения визуализации органов врач может попросить обследуемого задержать дыхание на глубоком вдохе, перевернуться набок. Иногда, при индивидуальных особенностях пациентов, например, если селезенка располагается очень высоко в брюшной полости, приходится проводить сканирование в положении сидя или даже стоя.
Пациент в положении на левом боку
В процессе эхографии печени оцениваются положение, размеры, форма исследуемого органа, его эхогенность, структура, патологические образования. Изучают состояние желчных протоков, кровоток (как в органе, так и в выявленном очаге).
При обследовании желчного пузыря измеряют толщину стенки органа, обращают внимание на характер желчи, посторонние включения в просвете (конкременты). Оценивают размер холедоха (общего желчного протока), ультразвуковой сигнал содержимого.
При ультразвуковом обследовании поджелудочной железы изучают размеры, форму органа, оценивают однородность структуру и эхогенность паренхимы, наличие зон измененного УЗ-сигнала, состояние выводного протока железы.
При сканировании селезенки помимо стандартных параметров, изучают воротную, нижнюю полую и селезеночную вены.
После проведения процедуры выдается протокол с заключением УЗИ.
По результатам сканирования врач ультразвуковой диагностики не ставит диагноз! Диагноз устанавливает лечащий доктор (учитывая клиническую картину, данные инструментальных, лабораторных и лучевых методов обследования).
Как подготовиться к исследованию
УЗИ оргнаов пищеварительной системы проводится натощак
К проведению УЗ-сканирования гепатобилиарной системы требуется специальная подготовка, от которой зависит качество и информативность исследования. Дело в том, что прохождению ультразвуковой волны мешает воздух и жир, поэтому, чтобы правильно подготовиться к УЗИ, нужно убрать лишний воздух, содержащийся в кишечнике. Особенно важно это для тучных пациентов.
Исключением является экстренная патология, в этих случаях подготовка к исследованию не проводится.
Основные принципы подготовки к УЗИ
- Соблюдать бесшлаковую диету в течение, как минимум, трех дней до предполагаемого обследования, а также исключить продукты, провоцирующие газообразование: овощи, фрукты, газированные напитки, соки, ржаной хлеб.
- Последний прием пищи перед исследованием должен быть за десять-двенадцать часов (то есть методика выполняется натощак).
- Если у пациента имеется повышенное газообразование, то за два дня до процедуры необходимо использовать ветрогонные средства (например, Эспумизан взрослым и детям старше шести лет рекомендуемая дозировка: две-три капсулы после еды и на ночь; в день проведения ультразвукового исследования этот препарат принимать не нужно).
Проведение УЗИ брюшной полости у детей
В последнее время отмечается стойкое увеличение заболеваний гепатобилиарной системы в детском возрасте, что связано с массой причин. Для раннего выявления этой патологии у детей и адекватной дифференциальной диагностики опухолевых образований требуется современный, неинвазивный, безопасный и доступный метод визуализации, каким является ультразвуковая эхография.
УЗИ необходимо проводить при первых симптомах заболеваний пищеварительной системы у детей. При этом методика проведения исследования и подготовка к процедуре в детском возрасте такие же, как и у взрослых. Часто визуализация внутренних органов у детей лучше, за счет меньшего количества жировой клетчатки.
Хотелось бы отметить, что ультразвуковой метод является очень важным в диагностике заболеваний пищеварительной системы, как у взрослых, так и у детей.
Не забудьте, что перед плановым исследованием необходима тщательная подготовка пациента к исследованию.
Основные синдромы при заболеваниях печени:
1) желтуха;
2) гепатолиенальный синдром;
3) синдромы портальной гипертензии и асцита;
4) синдромы печеночной недостаточности и печеночной комы.
Синдром желтухи
Существует много классификаций желтух, однако с точки зрения синдромного подхода целесообразно выделить 3 их вида:
1) гемолитическую (надпеченочную);
2) паренхиматозную (печеночную, печеночно-клеточную);
3) обтурационную (механическую, подпеченочную).
Гемолитическая (надпеченочная желтуха) обусловлена чрезмерным образованием билирубина в результате гемолиза эритроцитов и превышением возможности печени к его захвату и выведению.
Причины гемолитической желтухи:
1) врожденные и приобретенные гемолитические анемии;
2) В12- дефицитная анемия;
3) сепсис;
4) острая лекарственная болезнь;
5) подострый септический эндокардит;
6) обширные гематомы (гемоторакс и др.);
7) переливание несовместимой крови;
8) отравления ядами, способными вызвать гемолиз: мышьяковистый водород, фосфор, сульфаниламиды, укус ядовитых змей и др.
У больных гемолитической желтухой наблюдается лимонножелтая окраска кожи при отсутствии кожного зуда. Печень обычно не увеличена или незначительно увеличена; селезенка увеличена значительно, особенно при хроническом гемолизе. В анализах крови анемия и ретикулоцитоз.
Изменения пигментного обмена:
1. В крови умеренно повышается содержание свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина, т. к. печень не в состоянии “переработать” весь билирубин.
2. Увеличивается количество уробилиногена, стеркобилино- гена и стеркобилина, поскольку повышенное количество связанного билирубина перемещается в кишечник, отсюда -
3 следствия:
а) кал интенсивно окрашен в темный цвет за счет повышения содержания стеркобилина;
б) с мочой выделяется большое количество уробилина, что изменяет ее окраску;
в) билирубин в моче не определяется, т. к. свободный билирубин не проницаем для почечного фильтра.
Вследствие того что желчь при этой форме желтухи перенасыщена пигментом (плеохолическая), в желчном пузыре нередко образуются камни.
Паренхиматозная (печеночная) желтуха
Этот вид желтухи может быть обусловлен изолированным или комбинированным нарушением:
а) захвата свободного билирубина из крови и его внутреннего транспорта (премикросомальная желтуха);
б) его связывания с глюкуронидами - конъюгация (микросомальная желтуха);
в) выведения из депо гепатоцитов - экскреция в желчь (постмикросомальная желтуха),
Перечисленные механизмы могут сочетаться с регургитацией желчи в кровь - постгепатоцеллюлярная (канальцевая) печеночная желтуха.
Происхождение этого вида желтухи чаще связано с острым вирусным гепатитом; острыми бактериальными гепатитами (например, лептоспирозным); токсическим и лекарственным гепатитами; обострением хронического гепатита, цирроза печени; хроническим холестатическим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени.
Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха
В основе этого вида желтухи лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему внепеченочных желчных путей. Чаще всего - это непроходимость общего желчного протока в связи с его стриктурой (рубцовые изменения после воспаления); закупорка камнем (желчно-каменная болезнь); сдавление извне опухолью: рак головки поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак большого дуоденального (фатерова) соска.
Механизм возникновения обтурационной желтухи состоит в нарушении поступления конъюгированного (связанного) билирубина с желчью в 12-перстную кишку. В результате механического препятствия оттоку желчи повышается давление в вышележащих желчных путях, в том числе и внутрипеченочных. Это приводит к застою желчи в желчных капиллярах, они растягиваются, нередко разрываются, и создаются условия для диффузии связанного билирубина в гепатоциты, в которых развивается дистрофия, в
лимфатические щели и кровь.
Кожные покровы при этом виде желтухи окрашиваются вначале в желтый, а после окисления билирубина в биливердин — в зеленоватый цвет.
Нарушение пигментного обмена характеризуется следующими особенностями.
1. В крови резко увеличивается содержание связанного билирубина.
2. При длительно текущей механической желтухе из-за дистрофии гепатоцитов и развития вторичного биларного цирроза может нарушаться связывание свободного билирубина и наблюдается его незначительное повышение в крови.
3. Связанный билирубин выделяется с мочой. Моча приобретает коричневую окраску (цвет пива) с ярко-желтой пеной, которая обусловлена наличием в ней желчных кислот, снижающих поверхностное натяжение на границе дисперсных фаз.
4. Уробилин в моче не обнаруживается.
5. В зависимости от того, какая закупорка общего желчного протока имеет место (частичная или полная), кал обесцвечивается
либо на длительный срок, либо периодически. Он ахоличен, имеет глинистую, бело-серую окраску, не содержит стеркобилина.
При механической желтухе в крови резко увеличивается содержание холестерина, накапливаются желчные кислоты, с которыми связаны кожный зуд и брадикардия, возрастает активность щелочной фосфатазы.
Синдром холестаза
Принципиально необходимо выделить 2 формы холестаза: внутрипеченочный; внепеченочный (подпеченочная, обтурационная желтуха).
Внутрипеченочный холестаз обусловлен нарушением оттока желчи из внутрипеченочных желчных ходов, клинически выражающимся желтухой и кожным зудом, а биохимически - повышением в крови связанного билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы.
Внутрипеченочный холестаз может быть результатом нескольких патогенетических механизмов: 1) образования желчных тромбов в желчных капиллярах (канальцах) в результате сгущения желчи. Это происходит из-за повышенной проницаемости стенки желчных капилляров вследствие воспаления и потери жидкой части желчи (сгущение) - гепатоканаликулярный холестаз; 2) нарушения функции желчесекреторного аппарата гепатоцитов с задержкой выведения желчи в желчные капилляры. В основном нарушается производство желчных кислот из холестерина, при этом повреждаются структура мицелл (макромолекулярный комплекс) желчных солей и циркуляция желчи - гепатоцеллюлярный холестаз.
Типичным примером гепатоканаликулярного холестаза могут быть аминазиновая медикаментозная желтуха и холестатические формы острого вирусного гепатита.
Вторая форма - гепатоцеллюлярная - наблюдается при гормональных лекарственных, тестостероновых желтухах и др.
Гепатолиенальный синдром
Синдром портальной гипертензии
Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены вследствие препятствия оттоку крови, вызываемое разными причинами. В норме уровень кровяного давления в воротной вене составляет 60-120 мм вод. ст. При портальной гипертензии оно может увеличиваться до 300-600 мм вод. ст.
В зависимости от уровня блока выделяют 4 формы портальной гипертензии: 1) надпеченочную, 2) подпеченочную, 3) внут-
рипеченочную, 4) смешанную.
Надпеченочная форма портальной гипертензии возникает приналичии блока оттока на уровне печеночных вен либо нижней п о л о й вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен.
Основными причинами надпеченочного блока являются облитерируюший эндофлебит печеночных вен - болезнь Киари, тромбоз или тромбофлебит печеночных вен, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, сдавление первичными сосудистыми опухолями или опухолями другой природы (гепатома, гипернефрома) - синдром Бадда-Киари. Кроме того, этот тип портальной гипертензии возникает и вследствие нарушения оттока крови из нижней полой вены в правое предсердие - констриктивный перикардит, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.
Подпеченочная форма портальной гипертензии вызывается блоком оттока на уровне воротной вены, прежде всего вследствие ее тромбоза или сдавления извне опухолью, сосудистой аневризмой и пр.
Внутрипеченочная форма портальной гипертензии наиболее часто встречается в клинической практике. Основной причиной ее является цирроз печени, при котором вследствие грубых структурных нарушений цитоархитектоники печеночных долек с развитием узловой регенерации, разрастанием соединительной ткани происходит сдавление внутрипеченочной сосудистой сети. В отдельных случаях причинами внутрипеченочного блока могут явиться метастатические опухоли, саркоидоз, миелопролифера-
тивные заболевания, шистосоматоз и др.
Основными клиническими проявлениями синдрома портальной гипертензии являются:
1) формирование коллатерального кровообращения, обеспечивающего отток крови из портальной системы в системный кровоток;
2) метеоризм и расстройства кровообращения;
3) образование асцита;
4) спленомегалия.
Начальные симптомы портальной гипертензии - упорный метеоризм (“ветер перед дождем”), неустойчивость стула со склонностью к поносам, похудание.
Коллатеральное кровообращение образуется главным образом путем использования имеющихся или раннее существовавших сосудов. Основными группами коллатералей являются: 1) анастомозы вен нижней трети пищевода и желудка, впадающих в воротную вену, с системой верхней полой вены - портокавальные;
2) анастомозы верхней геморроидальной вены (система v. portae) с верхней и нижней геморроидальными венами (система v. cava infer.) - портокавальные; 3) анастомозы в области пупка между околопупочными и пупочными венами, идущими к воротной вене, с ветвями верхней и нижней полых вен - портокавальные и кавакавальные анастомозы. Вследствие большого давления в портальной системе происходят варикозное расширение вен в области нижней трети пищевода и верхней трети желудка, геморроидального сплетения, резкое расширение и выбухание радиально расходящихся от пупка извитых коллатеральных сосудов на передней
стенке живота с формированием характерной картины - “голова медузы” (по аналогии с головой мифической горгоны
Медузы). Иногда в области пупка выслушивается шум вследствие усиленного кровотока в пупочной вене (симптом Крювелье-Ба-
умгартена). Расширение вен пищевода и желудка имеет большое значение для течения и прогноза, т. к. их разрывы дают массивные,
нередко смертельные кровотечения. Разрывы могут быть вызваны даже небольшими механическими воздействиями при
приеме грубой пищи, резким повышением внутрибрюшного давления при натуживании, поднятии тяжести, пептическими язвами
пищевода при рефлюкс-эзофагите. Снижение свертываемости крови, возникающее при гепатоцеллюлярной недостаточности
вследствие нарушения выработки в печени прокоагулянтов, делает эти кровотечения особо опасными. При разрыве расширенных
геморроидальных вен возникают обильные кишечные кровотечения неизмененной кровью.
Гепатобилиарная система представляет собой сложный многоуровневый механизм, что позволяет осуществлять такие важные процессы, как пищеварение и экскреция (выведение из организма продуктов метаболизма). Результатом ее повреждения становится нарушение обменных процессов, процессов детоксикации, а также иммунного ответа и антимикробной защиты.
Органы гепатобилиарной системы
Гепатобилиарную систему составляют желчный пузырь, печень и желчные протоки. Основной ее задачей является образование и транспортировки желчи, которая вырабатывается клетками печени. По протокам перемещается в желчный пузырь, который является дополнительным резервуаром. Желчь, что накапливается в нем, концентрированнее печеночной в 5-10 раз. После приема пищи она попадает в просвет двенадцатиперстной кишки. Анатомия гепатобилиарной системы кроме печени и желчного пузыря включает в себя внутрипеченочные желчевыводящие пути, которые находятся непосредственно в печени. Они, начинаясь как желчные капилляры, постепенно переходят в более крупные желчные протоки, которые выходят за пределы печени. Внепеченочные желчные протоки представлены общим печеночным и общим протоки, которые, соединяясь, образуют общий желчный проток.
Желчь, ее функции в организме
Функции желчи, в состав которой входят растворенные в воде электролиты, тяжелые металлы (медь) и органические вещества (желчные соли и кислоты, холестерин, билирубин и многие другие), весьма разнообразны. В первую очередь она участвует в эмульгации жиров, а также усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов. Желчь является катализатором активности ферментов кишечника и поджелудочной железы, тем самым стимулируя процесс переваривания и всасывания жиров и витаминов А, D, Е, К.
Кроме секреторной функции желчь в организме играет еще и регуляторную роль, контролируя желчеобразование и желчевыведение, влияя на моторную и секреторную функции тонкого кишечника. Она участвует в инактивации пептина и соляной кислоты, входящие в состав желудочного сока, стимулирует пролиферацию (разрастание) и слущивание эпителиальных клеток кишечника, влияет на секрецию слизи. Кроме этого, она участвует в нейтрализации различных токсических и лекарственных веществ.
Печень
Анатомия гепатобилиарной системы рассматривает печень как центральный орган желчеобразование, но и как важнейший орган человека. Именно здесь происходит образование большей части энергии организма, ведь 20% массы клеток, составляющих печень, занимают митохондрии, синтезирующие АТФ. Печень представляет собой самую крупную железу в теле человека, которая обеспечивает постоянство внутренней среды организма. Ей принадлежит центральная роль в белковом, жировом и углеродном обмене, а также в метаболизме лекарственных веществ. Печень относится к одним из немногих органов, которые постоянно подвергаются серьезным нагрузкам, но при этом способны самостоятельно восстанавливаться в короткие сроки. В организме она выполняет следующие функции:
- желчеобразование и желчевыведение;
- метаболическая – кроме того, что здесь происходит синтез многих веществ (белков, холестерина, гликогена, мочевины), необходимых для нормальной работы ЖЕЛУДОЧНО-кишечного тракта, печени осуществляется регуляция водного обмена и обмена аминокислот и белков, углеводов, жиров и биологически активных веществ;
- депонирующая – печень является своеобразной кладовой, где накапливаются белки, углеводы, жиры, витамины, гормоны, минеральные вещества;
- барьерная здесь обезвреживаются чужеродные и токсические соединения, поступившие в организм с пищей или образовавшихся в кишечнике;
- экскреторная – печень способна выводить поступившие в нее токсичные вещества в желчь, которая благодаря своему составу выводит их из организма;
- гомеостатическая – в печени происходят синтез, накопление и расщепление компонентов плазмы крови, в частности, иммуноглобулинов и компонентов системы свертывания.
Причины поражения гепатобилиарной системы
Дисфункция гепатобилиарной системы, в частности, печени, чаще всего становится результатом действия агрессивных соединений. К ним можно отнести влияние ядов, бактериальных и вирусных поражений, свободных радикалов. Также гепатобилиарная система может страдать из-за различных гормональных и метаболических нарушений, некачественного питания, бесконтрольного приема лекарственных препаратов, злоупотребления алкоголем. Стрессы тоже могут иметь важное значение в возникновении различных патологий.
Виды поражений гепатобилиарной системы
Современная медицина выделяет следующие виды поражения, вызывающие нарушения гепатобилиарной системы:
- Митохондриальные – эти поражения развиваются на клеточном уровне и заключаются в частичной блокаде ферментов дыхательной цепи. Чаще всего они становятся результатом применения антибиотиков (тетрациклина), антиретровирусных препаратов, парентерального питания. Проявлениями таких поражений становится фиброз, иногда возможна пролиферация желчных протоков.
- Белковая дистрофия возникает вследствие нарушения синтеза белков. Чаще всего такие поражения становятся результатом длительного токсического воздействия (алкоголь, лекарственные вещества, вирусные и бактериальные поражения, яды).
- Фиброз развивается вследствие лекарственных поражений. Чаще всего их вызывают цитостатические препараты. Проявляется он разрастанием фиброзной ткани, которая, нарушая кровообращение, вызывает повышение давления в портальной вене и нарушает функционирование клеток печени.
- Холестаз – снижение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, или ее отсутствие. Причиной этого может стать механическое препятствие (камни в желчном пузыре) или нарушения, возникшие на уровне клеток печени и внутрипеченочных желчных протоков.
- Сосудистые поражения могут проявляться на разных уровнях ее кровеносной сети, начиная от капилляров и заканчивая поражением сосудов артериального русла и системы воротной вены.
- Сгущение желчи - эта патология гепатобилиарной системы чаще всего развивается вследствие закупорки желчных протоков слизистыми или желчными пробками. Чаще всего она встречается у новорожденных детей и связано с конфликтом по резус-фактору.
Симптомы
Заболевания гепатобилиарной системы, как правило, имеют специфические и неспецифические симптомы. К неспецифическим можно отнести симптомы интоксикации, проявляющиеся вялостью, утомляемостью, слабостью и повышением температуры в периоды обострения заболевания. Они связаны со снижением дезинтоксикационной функции печени, возможным обратным всасыванием желчи или нарушения в белковом, углеводном или витаминном обменах. К специфическим симптомам можно отнести те проявления, которые возникают, когда поражается непосредственно гепатобилиарная система. К ним относятся:
- различные нарушения пищеварения (тошнота, тяжесть в правом подреберье, реже рвота, вызванная пищевой провокацией, диарея);
- боли в животе «под ложечкой» или локализуются дело, как правило, возникают после приема жирной или копченой пищи;
- кожные проявления (сосудистые звездочки, ксантомы, нарушения пигментации, желтуха);
- асцит – скопление в брюшной полости жидкости;
- усиление венозного рисунка на животе;
- наличие печеночного запаха из рта.
Нарушения гепатобилиарной системы у детей
Гепатобилиарная система у детей гораздо реже, чем у взрослых, подвержена воспалительным процессам, вызванных инфекционными факторами. Гораздо чаще ее патологии связанные с функциональными расстройствами. Их можно диагностировать у детей разного возраста, но наиболее часто ими страдают школьники. Это связано с увеличением психических, эмоциональных и физических нагрузок, а также с изменением режима питания. Важное значение в возникновении функциональных расстройств имеет усиленный рост и гормональная перестройка организма ребенка. Наиболее часто в этот период диагностируются дискинезии желчных путей, реже – холецистохолангиты и холециститы.
Несмотря на значительные успехи современной гепатологии, наблюдается рост различных поражений билиарного тракта и склонность к хронизации и длительного, затяжного течения, поэтому своевременная диагностика становится первоочередной задачей. Помимо осмотра, сбора анамнеза и лабораторных исследований, наиболее информативным из которых можно считать биохимию крови, определить функциональное состояние помогают следующие методы исследования гепатобилиарной системы.
УЗИ органов гепатобилиарной системы
Подготовка, которая нужна для проведения этого исследования достаточно проста, но необходима для получения полной картины. Ее целью является максимальное снижение количества газов в кишечнике для того, чтобы петли кишечника не закрывали обзор исследуемых органов. Для этого накануне обследования нужно провести очистительную клизму или принять слабительное. Чтобы процедура была максимально результативной, за три дня до ее проведения необходимо придерживаться диеты, что снижает процесс газообразования. Обследование должно проводиться натощак, с момента последнего приема пищи должно пройти не менее 8 часов.
Диета перед ультразвуковым исследованием
При проведении УЗИ органов гепатобилиарной системы подготовка должна обязательно включать, помимо очистительных процедур, диету, снижает газообразование. Вот ее принципы:
- Питание должно быть дробным – не менее четырех раз в день, а последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна.
- Объем жидкости необходимо снизить до полутора литров.
- Исключить из рациона продукты, в состав которых входят дрожжи, жирное мясо или рыба, бобовые, сахар, крепкий чай или кофе, газированные или спиртные напитки.
Гепатобилиарная система выполняет множество важных функций в организме человека, и своевременно выявленные нарушения в ее работе помогут избежать многих проблем в дальнейшем.
Широкое распространение методики ультразвукового сканирования организма человека обусловлено высокой диагностической эффективностью, быстротой и простотой его осуществления. Наряду с исследованиями сердца, сосудов, составляющих нервной системы и других частей тела УЗИ ГБС (ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы) является превосходным неинвазивным видом диагностики патологии внутренних органов. Говоря об этой системе, врачи-сонологи подразумевают комплекс органов, включающих в себя печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и селезенку, а также кровоснабжающие сосуды и протоковую структуру. С помощью описываемой методики выявляют все формы гепатита, цирроз, желчекаменную болезнь, другие патологические изменения.
Когда пациенты получают направление на ультразвуковое исследование внутренних органов, им сообщают информацию о подготовке к процедуре. Большинство таких больных отмахиваются от рекомендаций, оставляя в памяти лишь то, что УЗИ проводится натощак.
На самом деле подготовка является важным мероприятием, позволяющим улучшить визуализацию анализируемой зоны. Очень редко люди проходят обследование для удовлетворения любопытства, у основной массы пациентов имеются патологические симптомы, а значит проблемы с пищеварительной системой.
Основными жалобами следует назвать вздутие живота и расстройства опорожнения кишечника. Наличие газов в ЖКТ (желудочно-кишечном тракте) даже у здорового человека способно привести к невозможности просканировать глубоко расположенные органы, например, поджелудочную железу. Неочищенный кишечник также создаст препятствия для полноценного осмотра.
Именно поэтому подготовка к УЗИ ГБС должна осуществляться полностью.
Что это такое
Готовиться к сканированию органов брюшной полости следует начинать за три дня до назначенной даты. Для этого из ежедневного рациона удаляются все продукты питания, вызывающие и усиливающие метеоризм.
К таким продуктам относятся:
- черный хлеб и мучные изделия из дрожжевого теста;
- бобовые (горох, фасоль, бобы, чечевица);
- газированные напитки и свежевыжатые соки;
- капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская и так далее);
- молоко и молочные продукты;
- свежие овощи и фрукты.
При склонности к обстипации, то есть запорам, врачи-сонологи говорят о назначении очистительных клизм вечером перед исследованием и утром в день ультразвука.
Последний прием пищи перед УЗИ осуществляется не позднее 18 часов накануне назначенной даты, а на саму процедуру следует явиться голодным.
Показания и противопоказания для проведения процедуры
Согласно с многочисленными клиническими опытами, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы не имеет никаких противопоказаний. За годы существования метода диагностики с помощью ультразвука не выявили ни одного факта негативного воздействия ни у взрослых, ни у детей.
Среди показаний для ультразвукового обследования органов брюшной полости можно выделить следующие:
- наличие жалоб и симптомов, свидетельствующих о расстройстве пищеварения;
- уже имеющиеся хронические заболевания, которые следует наблюдать;
- динамический мониторинг послеоперационных больных.
Симптомы
Гепатобилиарная система осматривается с помощью УЗИ при наличии таких жалоб у пациента на проблемы с пищеварением:
- горечь во рту;
- постоянные или периодические тошнота и рвота;
- дискомфорт в животе;
- боли различного характера и интенсивности в районе брюшной полости;
- желтушность кожных покровов и склер;
- признаки задержки жидкости в организме;
- снижение веса при сохраненном аппетите;
- необоснованный кожный зуд;
- нарушение окраски мочи и кала.
При отсутствии жалоб и симптоматики могут обнаружиться изменения при лабораторной диагностике – характерные нарушения в биохимическом анализе крови и признаки воспалительного процесса в общем. В этом случае также назначается сканирование ГБС.
Хронические патологии
Наличие хронического заболевания гепатобилиарной системы предполагает регулярное наблюдение и динамическое обследование у врача-специалиста. Это обусловлено различной интенсивностью течения недугов, необходимостью отслеживать объем затронутой паренхимы органов и так далее. К хроническим патологиям относят:
- цирротические изменения в печени;
- хронические гепатиты различной этиологии;
- хронический холецистит и желчнокаменная болезнь;
- заболевания желчных протоков;
- комбинация воспалительного процесса в желчном пузыре и в поджелудочной железе;
- болезни накопления - жировой гепатоз, амилоидоз и другие;
- опухолевые процессы в органах ГБС.
Что входит в обследование
Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны включает в себя такие объекты, как печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и селезенку, а также осмотр желчных протоков, вирзунгова потока. Оценивается также состояние крупных сосудов (воротная вена), параметры кровотока в них, наличие или отсутствие тромбов. При этом, если существует необходимость оценить характер кровотока и выявить нарушения в функционировании сосудов, питающих органы билиарной системы, назначается локальное доплеровское обследование, направленное на эту область.
Расшифровка результатов
После проведения тщательного осмотра внутренних органов врач-сонолог производит расшифровку результатов и выдает заключение. В данном документе содержатся все данные о состоянии гепатобилиарной системы. Вся процедура обычно укладывается в полчаса.
Патологии со стороны желчного пузыря
При ультразвуковом исследовании желчного пузыря нередко диагностируется наличие камней различной величины и количества, это могут быть маленькие конкременты, а некоторые могут занимать всю полость органа. При осмотре также можно выявить признаки холецистита, врожденные аномалии (например, перегиб шейки желчного пузыря) и визуализируются нарушения выделения желчи (дискинезия желчного пузыря). Кроме того, данным методом диагностики определяется наличие опухолевого процесса.
Печени
Поджелудочной железы
С помощью ультразвука, при условии грамотной подготовки к исследованию, визуализировать поджелудочную железу достаточно легко. Можно выявить изменение структуры паренхимы, наличие кистозных образований и опухолей. Также в ткани поджелудочной железы можно обнаружить камни, включения жира и амилоида. При воспалительном процессе в зависимости от его тяжести визуализируется отечность паренхимы или зоны некроза.
Почек
Осмотр почек позволяет выявить опущение различной степени тяжести, наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе, расширение лоханки при воспалительном процессе, нарушения в структуре почечной ткани при нефрите, образование опухолей, кист и зон некроза.
Со стороны селезенки
Селезенка является естественным депо крови в организме человека, поэтому в результате травм может происходить разрыв капсулы селезенки и ее паренхимы. При заболеваниях крови и циррозе печени селезенка увеличивается в размерах компенсаторно. Не следует забывать о таких грозных состояниях, как абсцессы внутренних органов.
Нормы у ребенка и взрослого
При расшифровке результатов ультразвукового исследования следует учитывать возраст пациента, поскольку нормы различаются не только у детей и взрослых, но и у детей в зависимости от зрелости.
Например, печень у новорожденного имеет выраженные объемы по сравнению с общим объемом брюшной полости, в процессе взросления ее размеры стремятся к взрослым нормам.
У годовалого ребенка правая доля печени составляет 60 мм, и ее размер увеличивается ежегодно на 6 мм, достигая к подростковому возрасту 100 мм. Левая доля растет медленнее – с 40 мм в возрасте 12 месяцев до 50 мм к совершеннолетию, увеличиваясь на 2 мм ежегодно.
Печень взрослого человека определяется в трех плоскостях: длинник – от 140 мм до 180 мм, поперечник – от 190 мм до 230 мм, а саггитальный размер составляет от 100 мм до 120 мм.
Поджелудочная железа растет и развивается вместе с ребенком, полностью ее формирование заканчивается в подростковом возрасте.
Учитывая размеры поджелудочной железы, фиксируют три ее отдела – головку, тело и хвост. В 12 месяцев у ребенка головка поджелудочной железы – примерно 12 мм, тело – 7 мм, хвост – 12 мм. В пятилетнем возрасте орган больше: головка – 19 мм, тело – 11 мм, хвост – 20 мм.
У взрослого человека поджелудочная железа в норме соответствует следующим параметрам:
- головка – 25-30 мм;
- тело – 15-17 мм;
- хвост – до 20 мм в длину.
Благодаря современным методикам ультразвукового исследования органов ГБС осуществляется своевременная диагностика различных заболеваний. А проведение манипуляции детям позволяет выявлять малейшие отклонения в развитии и вовремя их корректировать.
УДК 616.44-053.6:616.36+616.366
С.С. Сарсенбаева
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, к афедра
интернатуры и резидентуры по педиатрии № 1
Гепатобилиарная система человека — сложная, многоуровневая система, гармоничное взаимодействие всех отделов которой обеспечивает пищеварение и экскрецию. Высокая частота развития патологии печени и желчевыводящих путей у детей и подростков обуславливают разработку наиболее информативных и щадящих методов диагностики. Лечение патологии у детей и подростков, в большинстве своем носящей вторичный характер, основано на применение лечебного питания, холекинетиков и гепатопротекторов.
Ключевые слова: печень, желчные пути, гепатобилиарная система детей, гепатопротекторы, желчегонные средства.
Гепатобилиарная система человека — сложная, многоуровневая система, представленная как паренхиматозной частью (гепатоциты), так и полостной (желчевыводящие пути), а так же сфинктерной. Гармоничное взаимодействие всех отделов обеспечивает одну из важных функций человека – пищеварение и экскрецию. Этот содружественный механизм в патологических условиях может нарушаться .
Физиологическое назначение желчных путей состоит в выведении желчи в кишечник. В норме за сутки выделяется около 1,5 л желчи. При отсутствии пищи в кишечнике желчь поступает туда в незначительном количестве, периодически. После приема пищи, особенно мяса, молока, яичных желтков, желчь изливается обильнее. Продукты переваривания пищевых веществ действуют на стенки двенадцатиперстной кишки, в частности, на имеющийся в фатеровом соске сфинктер Одди, откуда возникает особый рефлекс на желчный пузырь: благодаря этому рефлексу желчный пузырь сокращается и опорожняется; скорость тока желчи, проходящей по желчным путям, и ее количество при этом резко повышаются. В печени непрерывно происходит образование жёлчи, которая поступает в жёлчный пузырь, откуда во время пищеварения попадает в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь является дополнительным резервуаром желчи и может вмещать от 30-70 до 200 мл желчи. Желчь, кумулирующаяся в нём, в 5-10 раз концентрированнее, чем в печени, т.е. содержание плотных элементов в пузырной желчи в среднем в 10 раз больше, чем в желчи печеночной. Желчь с полным правом можно назвать коллоидной жидкостью .
Регуляция выделения жёлчи осуществляется вегетативной нервной системой и гуморальными факторами — кишечными нейропептидами. Раздражение парасимпатических нервов (блуждающего нерва) приводит к сокращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди — в результате желчь начинает выделяться в 12-перстную кишку. Раздражение альфа-адренорецепторов стимулирует моторную функцию внепечёночных жёлчных протоков, усиливает их спазм, раздражение бета-адренорецепторов (преобладающий тип) расслабляет жёлчные пути. Стимуляция симпатических нервных волокон вызывает сокращение сфинктера Одди и снижает тонус стенок желчного пузыря – желчь не покидает желчный пузырь. В этот период жёлчный пузырь совершает энергичные ритмические и тонические сокращения. Выходу жёлчи способствует сокращение стенок жёлчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. В фазу расслабления пузыря сфинктер закрывается и выделение жёлчи прекращается .
Холецистокинин – кишечный нейропептид — (панкреозимин) вызывает сокращение жёлчного пузыря (большие дозы тормозят его моторику), расслабление сфинктера Одди и выход жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон также оказывают стимулирующее действие, но оно менее выражено, чем у холецистокинина. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению жёлчного пузыря.
Депонирование большого объема желчи в желчном пузыре (ЖП) отмечается в нескольких случаях: ночью, натощак, на фоне голода, при атонии ЖП. Физиологическая роль желчи многообразна и заключается в эмульгации жиров, стимулировании всасывания триглицеридов, формировании хиломикронов и мицелл, активизация липазы, усилении моторики в тонком кишечнике, инактивации пепсина в дуоденум, санации кишечной флоры, стимуляции пролиферации и слущивании энтероцитов, усилении гидролиза и всасывания углеводов и белков, стимуляции образования и выведения желчи, регуляции процессов желчеобмена, экскреции лекарственных, токсических веществ, ядов, стимуляции секреции слизи в кишечнике, нейтрализации соляной кислоты, пепсина, усилении всасывания витаминов А, Д, Е, К, повышении перистальтики кишечника, усилении тонуса кишки .
Гепатобилиарная система, к которой относятся сама печень, желчные протоки и желчный пузырь, вовлечена во многие процессы жизнедеятельности организма. Ее повреждения вызывают серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа, детоксикации и антимикробной защиты. Учитывая, что именно в печени непрерывно происходит образование жёлчи, согласованное взаимодействие структур печени и желчных путей обуславливает общие подходы к диагностике и терапии гепатобилиарной патологии.
Термин «печень» происходит от слова «печь», т.к. печень обладает самой высокой температурой из всех органов. Это связано с тем, что в печени на единицу массы происходит самое большое количество образования энергии. До 20% массы печеночной клетки занимают митохондрии – «силовые станции» клетки, которые непрерывно образуют АТФ, распределяющуюся по всему организму. Общеизвестное определение «печень – главный фильтр нашего организма», оправдано и содержательно .
Основными функциями печени являются следующие:
— дополнительная переработка ряда пищевых веществ, поступающих в печень из кишечника.
— участвует во всех важнейших биохимических процессах, связанных с межуточным обменом в организме.
— печень дополняет гемолитическую функцию селезенки и других отделов ретикулоэндотелиального аппарата (частью которого являются купферовские клетки) и завершает ее в виде желчеотделения.
Обезвреживание веществ в печени заключается в их химической модификации, которая обычно включает две фазы:
- В первой фазе вещество подвергается окислению (отсоединению электронов), восстановлению (присоединению электронов) или гидролизу (разложение при взаимодействии с водой).
- Во второй фазе ко вновь образованным активным химическим группам присоединяется какое-либо вещество.
Такие реакции именуются реакциями конъюгации, а процесс присоединения - конъюгированием. Как правило, в качестве присоединяемых веществ выступают глюкуроновая кислота, серная кислота, глицин, глутамин, ацетилат. Во всех реакциях, направленных на обезвреживание (в том числе и при окислении алкоголя), используются кофермент NADP (НАДФ, никотинамид-адениндинуклеотид фосфат) и молекулярный кислород. Ключевыми видами реакций, направленных на обезвреживание/инактивацию, являются гидроксилирование (присоединение OH-группы), эпоксидирование (присоединение одного атома кислорода одновременно к двум соседним атомам углерода в углеводородной цепочке), сульфоокисление (присоединение кислорода к атому серы в молекуле), дезалкилирование (замена CH3-группы на водород), и восстановление нитросоединений (замена атомов кислорода из связи с азотом на водород) .
Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей начали распознавать по признакам и течению лишь в XIX веке. Вскоре было установлено, что именно при этих заболеваниях карловарское лечение действует весьма благоприятно, так как в то время отсутствовало иное эффективное лечение. В то время еще не представлялось возможным с достаточной определенностью отличить нарушения воспалительные от невоспалительных, с камнями или без них.
Только на рубеже XIX и XX столетий с открытием рентгеновской диагностики стало возможным увидеть контрастные, т.е. кальцифицированные желчные камни. Перед второй мировой войной доктор Й.Силлаба (J.Syllaba) после трехкратного проведения карловарского лечения и последующего шестилетнего наблюдения за больными желчекаменной болезнью описал результаты и отметил полное исчезновение жалоб у 42% пациентов, а лечебный неуспех лишь у 16 % .
Патология печени не вирусной этиологии и билиарной системы диагностируется у детей разного возраста. Наибольший пик заболеваемости дисфункциональными расстройствами желчевыделительной системы приходится на школьный возраст, когда меняется режим и рацион питания, увеличиваются психоэмоциональные и физические нагрузки, происходят физиологические процессы роста и перестройки гормональной системы организма. В этот период педиатрами и врачами общей практики диагностируются так называемые дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), реже выявляются холециститы и холецистохолангиты. После внедрения в диагностическую практику УЗИ стали достаточно частыми у детей такие состояния, как ДЖВП, реактивные гепатиты, реактивные панкреатиты и т.п. изменения, чаще всего не сопровождающиеся типичной клинической картиной воспаления. Тем не менее, после проведения дополнительного углубленного обследования, детального сбора жалоб,..ю у половины детей удается обнаружить симптомокомплекс функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, который так же требует соответствующего терапевтического внимания и профилактики осложнений. Поэтому основная группа пациентов с гепатобилиарной системой – это дети всех периодов школьного возраста.
Для болезней гепатобилиарной системы характерны специфические и неспецифические, объективные и необъективные проявления. Например, слабость и повышенная утомляемость, связанные с интоксикацией, когда печень не выполняет свою дезинтоксикационную функцию. При нарушении проходимости желчевыводящих путей происходит обратное всасывание из желчи ее компонентов, что также приводит к интоксикации. Слабость и повышенная утомляемость при болезни печени возникают еще из-за нарушений белкового, углеводного, витаминного обменов.
Наиболее специфическими симптомами болезней гепатобилиарного тракта являются:
— нарушение пищеварения (диспепсия);
— абдоминальная боль;
— гипертермия при обострении;
— изменение цвета кожных покровов (ксантомы, сосудистые звездочки, нарушения пигментации, желтуха);
— расширение вен на животе;
— печеночный запах изо рта (запах ацетона);
Диагностика заболеваний гепатобилиарной системы у детей и подростков, так же как и у взрослых, включает активное обращение пациентов к врачу с характерными жалобами и пассивное выявление заболеваний при диспансеризации или обследованию по поводу других патологий, так как некоторые нозологические формы поражения печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря носят латентный характер. В связи с этим подходы к диагностике гепатобилиарной патологии при активном и пассивном выявлении имеют ряд отличительных особенностей .
Основной вопрос «Как заподозрить нарушение желчеотделения?» В большинстве случаев болезни желчевыводящих путей имеют характерный симптомокомплекс. Во-первых, это диспепсические симптомы (тошнота, тяжесть в правом подреберье, редко рвота после пищевой провокации), далее следуют боли в подложечной области и правом подреберье, которые, как правило, имеют отчетливую связь с приемом жирной и жареной пищи, копченостей. Эта связь объясняется тем, что компоненты жирной пищи и вещества, образующиеся в процессе жарки или копчения, оказывают наиболее сильное стимулирующее действие на сократительную активность желчного пузыря. Боли в животе, возникающие натощак, для болезней желчевыводящей системы совершенно не характерны .
В случае желчекаменной болезни появление боли может провоцироваться тряской ездой или резкими движениями, которые приводят к перемещению камней. В таких случаях развиваются приступы желчной колики -интенсивной спастической боли, при которой пациент мечется в безрезультатных попытках найти облегчающее положение. Разрешению спазмов способствует местное применение тепла и введение спазмолитиков .
При приступе желчной колики характерно появление «отраженной, иррадиирущей» боли в правой половине грудной клетки, правом плече, правой лопатке. Также для болезней желчевыделительной системы характерны такие симптомы как вздутие живота, избыточное выделение газов, горечь во рту. Также как боли, эти проявления, как правило, имеют тесную связь с употреблением жирной пищи, копченостей. Избыточное образование газов происходит вследствие недостаточного поступления желчи в момент пищеварения, ведь в норме желчь выполняет роль «пеногасителя» и препятствует накоплению газов в кишечнике. Горечь во рту по утрам появляется из-за нарушений двигательной активности пищеварительного тракта и «обратного заброса» желчи из 12-перстной кишки в пищевод и полость рта, чему способствует горизонтальное положение тела в ночное время .
Программа диагностики заболеваний гепатобилиарной системы включает :
а. программу минимум (начальные исследования):
1. Общий анализ крови, включая определение тромбоцитов.
2. Биохимия печени: билирубин общий и прямой, АлТ, АсТ, — тимоловая проба, общий белок и белковые фракции
3. УЗИ печени, желчных путей и селезенки (возможно с доплерографией)
Примечание: если при реализации программы минимум изменений не выявлено, дальнейшее обследование, включенное в программу максимум, не проводится. В современных поликлиниках и стационарах ранее перечисленные методы могут быть вполне достаточными для постановки диагноза и старта терапии. Если обнаружены незначительные отклонения от нормы, или единичные параметры не совпадают с физиологическими показателями, то следует тщательно проанализировать анамнез, клинические данные и выбрать те методы исследования, которые будут направлены на диагностику причин и особенностей течения заболевания.
б. программу максимум (уточняющие методы исследования):
4. холецистография, холангиография
5. компьютерная томография органов брюшной полости, МРТ
6. ИФА-диагностика специфических антигенов и антител в крови:
— HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); HBeAg (внутренний антиген вируса гепатита В); HBcAg (ядерный антиген вируса гепатита В)
— анти-НВs (антитела к поверхностному вирусу гепатита В); анти-НВс IgM и IgG (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В); анти-НВе (антитела к внутреннему антигену вируса гепатита В); D-Ag (антиген вируса гепатита D — дельта-инфекции); анти-D IgМ и IgG (антитела к вирусу гепатита D); анти-НСV IgM и IgG (антитела к вирусу гепатита С); анти-НАV IgМ и IgG (антитела к вирусу гепатита А); анти-НЕV IgМ и IgG (антитела к вирусу гепатита Е)
7. ПЦР-диагностика (кровь):
— ДНК HBV (количественное определение уровня ДНК вируса гепатита В)
— РНК HDV (количественное определение уровня РНК вируса гепатита дельта)
— РНК HCV (количественное определение РНК вируса гепатита С)
8. Биопсия (пункция) печени с морфологическим исследованием (по показаниям с целью диагностики цирроза печени, онкозаболевания).
Тактика ведения пациента с хроническим заболеванием печени и желчевыводящих путей заключается в соблюдении режима питания с правильным соотношением белков, жиров, углеводов и витаминов. Базисное лечение включает противовоспалительные, желчегонные и гепатопротекторные средства .
Основные принципы питания при хронических заболеваниях печени и желчных путей заключаются в следующем:
- наличие в рационе больного легкоусвояемого белка;
- количество жиров должно определяться индивидуально, основываясь на состоянии пациента;
- содержание углеводов в пище не должно превышать физиологическую норму, а для полных людей — снижено;
- пища должна быть подвергнута тщательной кулинарной обработке, что позволяет максимально щадящее отношение к больному органу;
- рекомендуется частое принятие пищи, но небольшими порциями, что способствует лучшему ее усвоению;
- включение в рацион питания больного продуктов содержащих клетчатку.
В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства делят на две подгруппы: средства, усиливающие образование желчи и желчных кислот (Choleretica, Cholesecretiса), и средства, способствующие ее выделению из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (Cholagoga, или Cholekinetica). Это деление является достаточно условным, т.к. большинство желчегонных средств одновременно и усиливает секрецию желчи, и облегчает ее поступление в кишечник .
Механизм действия холеретиков обусловлен рефлексами со слизистой оболочки кишечника (особенно при применении препаратов, содержащих желчь, желчные кислоты, эфирные масла), а также их влиянием на экзосекрецию печени. Они увеличивают количество секретируемой желчи и содержание в ней холатов, повышают осмотический градиент между желчью и кровью, что усиливает фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, ускоряют ток желчи по желчным путям, снижают возможность выпадения в осадок холестерина, то есть предупреждают образование желчных камней, усиливают переваривающую и двигательную активность тонкого кишечника.
Препараты, способствующие выделению желчи, могут действовать, стимулируя сокращения желчного пузыря (холекинетики), либо расслабляя мускулатуру желчных путей и сфинктера Одди (холеспазмолитики).
Особая группа лекарственных средств – гепатопротекторы — должны отвечать следующим требованиям :
А. снизить повреждающее действие токсинов любого происхождения, различных метаболитов, на печень и желчевыводящие пути;
Б. улучшить условия для восстановления повреждённых и замещения погибших печёночных клеток;
В. улучшить условия для переработки токсинов и метаболитов.
К гепатопротекторам относят средства, повышающие устойчивость (способствующие восстановлению) печени к патологическим воздействиям и различным повреждениям, усиливающие ее обезвреживающие функции путем повышения активности ферментных систем — монооксигеназной (цитохрома Р450 и других микросомальных энзимов) и др.
Биохимический механизм непосредственного защитного действия большинства гепатопротекторов еще полностью не выяснен, но известно, что он включает следующие эффекты :
— мембраностабилизирующий (повышение активности и текучести мембран, уменьшение плотности в мозаичной модели мембран фосфолипидных элементов и нормализация их проницаемости, активация фосфолипидзависимых ферментов);
— антиоксидантный (ингибирование перекисного окисления липидов (в частности, малонового диальдегида и супероксиддисмутазы), уменьшение доступа кислорода в клетку и снижение скорости синтеза свободных радикалов);
— антифибротический и регенераторный (повышение синтеза рибонуклеиновой кислоты и белка клетками);
— гиполипидемический (преобразуя нейтральные жиры и холестерин в легкометаболизирующиеся формы путем повышения активности липопротеин–липазы, усиления внутрисосудистого расщепления хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности, активации лецитин–холестерин–ацилтрансферазы, фермента этерификации холестерина липопротеидов высокой плотности) и гипогликемический (нормализация функции инсулинорецепторов).
Наиболее эффективными в качестве гепатопротекторов являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды . Их действие основано на том, что все клеточные мембраны имеют практически одинаковое строение, т.е. на более чем 80% состоят из фосфолипидов. Так же фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта, в делении и дифференцировке клеток, стимулируют активность различных ферментных систем.
Установлено, что повреждение мембраны гепатоцитов происходит при любом повреждении печени, поэтому укрепление клеточной мембраны гепатоцита путем поставки извне «строительного материала» (фосфолипидов), всегда является актуальным. Фосфолипиды (или фосфоглицериды) относятся к классу высокоспециализированных липидов и представляют собой сложные эфиры глицерофосфорной кислоты.
Функции фосфолипидов:
- поддержание нормальной текучести и репарации клеточных мембран,
- антиоксидантное действие,
- защита митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения,
- замедление синтеза коллагена и повышение активности коллагеназы.
Эти механизмы лежат в основе их физиологического антифибротического эффекта. Как показывают некоторые исследования, данная группа препаратов улучшает биохимические показатели, общее самочувствие больных. Преимущество при лечении какой_либо патологии следует отдавать препаратам с доказанной эффективностью и безопасностью. В отличие от других гепатопротекторов в отношении эффективности эссенциальных фосфолипидов имеется достаточная доказательная база .
Использование эссенциальных фосфолипидов начинают как можно раньше, при первых клинических проявлениях заболевания, изменении лабораторных критериев и/или при появлении первых ультразвуковых признаков, сочетающихся с анамнестическими и субъективными данными. Гепатопротекторы применяют как основной метод терапии, так и как вспомогательное средство в комплексном лечении кожных заболеваний. В этом плане интерес вызывает препарат Эссливер Н, действие которого направлено на регуляцию проницаемости биомембран, активность мембраносвязанных ферментов, обеспечение физиологической нормы процессов окислительного фосфорилирования в клеточном метаболизме. Эссенциальные липиды, содержащиеся в препарате потенцируют восстановление мембран гепатоцитов путем структурной регенерации и методом конкурентного ингибирования перекисных процессов . Ненасыщенные жирные кислоты, встраиваясь в биомембраны, принимают на себя токсикогенные воздействия вместо мембранных липидов печени и нормализуют функцию печени, повышают ее дезинтоксикационную роль.
Нозологическая классификация (МКБ-10) заболеваний, при которых показано применение препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды:
- K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
- T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]
- T50 Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
Эссенциальные фосфолипиды применяются в комплексной терапии кожных заболеваний (псориаз, атопический дерматит, юношеские угри, экзема и др.). Было изучено влияние гепатопротектора на липидный спектр и систему глутатиона у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). В результате выявлено значимое снижение уровней холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в сыворотке крови, восстановленного глутатиона и активности глутатионредуктазы в плазме крови и увеличение их в эритроцитах: при ХНХ – содержания восстановленного глутатиона и активности глутатионпероксидазы, при ПХЭС – концентрации восстановленного глутатиона. Указанные обстоятельства свидетельствуют, вероятно, о снижении проницаемости мембран и повышении активности системы антиоксидативной защиты организма . После применения в лечения препарата, содержащего эссенциальные фосфолипиды, у больных ХНХ возрос объемный кровоток в воротной вене. При приеме препарата побочных реакций не обнаружено.
В литературе описано проведенное сравнительное многоцентровое исследование эффективности эссенциальных фосфолипидов у больных с алкогольной болезнью печени в стадии жировой дистрофии и гепатита. Выявлены статистически и клинически значимое снижение выраженности астено–вегетативного синдрома, нормализация уровня АЛТ, АСТ, альбумина, гаммаглутаминтранспептидазы, глобулинов, общего белка, протромбина и щелочной фосфатазы и улучшение ультразвуковой картины (уменьшение размеров печени, снижение ее эхогенности и высоты «столба затухания звука» в печени). Также наблюдалась статистически значимая положительная динамика для глюкозы, общего билирубина и непрямой фракции билирубина, амилазы; отмечено восстановление белково–синтетической функции печени и синтеза факторов свертывания крови. Отмечено значимое улучшение оценок качества жизни и высокая клиническая эффективность эссенциального гепатопротектора .
Для оптимизации лечения большинства патологических состояний, протекающих с возможным дефицитом, нарушением синтеза или транспорта эссенциальных фосфолипидов, возникает необходимость во включении в состав комплексной терапий готовых препаратов, содержащих фосфолипиды. Показана эффективность препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды в неврологии (при тардивных дискинезиях, болезни Альцгеймера), для снятия физического утомления, психоэмоционального напряжения, в осметологии, дерматологии (лечение псориаза) и др. Минимальный курс приема гепатопротекторного препарата 2 месяца. В зависимости от тяжести течения заболевания прием гепатопротектора может быть продлен или проведён повторно. При лечении псориаза такие препараты применяют в качестве средства вспомогательной терапии. В педиатрической практике так же применяется гепатопротективное лечение эссенциальными фосфолипидами, начиная с 4-х летнего возраста. Таким образом, лечение и профилактика рецидивов болезней гепатобилиарной системы является актуальной проблемой для терапевтов и педиатров. Обоснованное применение гепатопротективных препаратов у детей, начиная с 6-ти летнего возраста, является одним из современных методов коррекции функциональных и органических нарушений, обладает этиопатогенетическим механизмом действия.
Список литературы
1 Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. – М.: Издат. дом «М-Вести», 2005. – 536 с.
2 Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. – М.: Анахарсис, 2006. – 448 с.
3 В. Т. Ивашкина Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — М.: ООО «Издат. дом «М-Вести». 2002. — 416c.
4 Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: Гэотар Медицина. — 1999. — 864 c.
5 Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: МИА, 2001. – 693 c.
6 МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ. — М., СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. – 1023 c.
7 Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. — Berlin Heidelberg New York Springer. – Verlag. — 2000. – 825p.
8 Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. — 1998. — Т. 2. — № 13. — С. 20-24.
9 Мубаракшина О.А. Гепатопротекторы: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник. — 2008. – № 34.
