Главная > Эндорфины > Ахалазия кардии. Методика лечения недостаточности кардии желудка Функциональная деятельность желудка


Ахалазия кардии. Методика лечения недостаточности кардии желудка Функциональная деятельность желудка




Желудка – хроническое заболевание, вызванное несколькими причинами, с характерным образованием язвенных дефектов различных отделов.

Желудок находится между пищеводом и 12-перстной кишкой. В органе выделяют три отдела:

  • Кардиальный – рядом с пищеводом.
  • Пилорический – расположен близко к 12-перстной кишке.
  • Антральный (препилорический) – между кардиальным и пилорическим отделом.

В теле желудка пища измельчается, превращается в кашицу под действием соляной кислоты. Пища в антральном отделе постепенно перемешивается до состояния однородной массы, потом поступает в пилорический отдел и в 12-перстную кишку.

Причины возникновения язв

Здоровый желудок вырабатывает некоторое количество соляной кислоты, необходимой для переваривания. При замедленной перистальтике пища задерживается в желудке. Это способствует увеличению образования соляной кислоты, приводя к раздражению слизистой. Возникает воспаление, вначале гастрит, потом язва.

Главной жалобой больных становится боль, появляющаяся после употребления пищи. Боль возникает от 20 минут до 1,5 часов после еды, чаще «под ложечкой» – повыше пупка, в эпигастрии. Время, когда боль появляется после еды, зависит от места нахождения язвы. Боль, появляющаяся рано, начинается уже через 20-30 минут после еды. Ранняя боль формируется при нахождении язвы высоко – на уровне кардиального отдела. Боль иногда появляется отсрочено, через несколько часов после употребления пищи. Такой признак характерен при наличии язвы в области привратника. Боли натощак появляются при язвах антрального и пилорического отдела, обусловлены агрессивным воздействием соляной кислоты на слизистую пустого желудка. Острая боль – грозный сигнал, говорящий о появлении осложнения – перфорации органа. Для , наоборот, боль не свойственна.

Месторасположение боли зависит от места образования язвы. Боль при язве кардиального отдела появляется «под ложечкой». Язвы антрального отдела характеризуются возникновением болезненности слева от середины живота. При язве пилорического отдела боль расположена справа. Проходит после употребления молочных продуктов, соды или медикаментов, снижающих образование желудочного сока. Излишек соляной кислоты попадает в пищевод, появляется изжога, отрыжка кислым.

Заболевание обостряется весной и осенью с затуханием клиники в летний и зимний период. Одновременно с появлением боли возникает тошнота и рвота съеденной пищей. После окончания рвоты возможны жалобы на головные боли, причина которых – резкий отток крови. Аппетит не нарушен, периодически появляются запоры.

Кардиальный отдел

Язва кардиального отдела желудка локализуется на расстоянии 5-6 см от пищевода. Чаще подобными язвами заболевают мужчины после сорока лет. Больные жалуются на боль через 20-30 минут после еды. Часто боли располагаются за грудиной и принимаются за сердечные.

Для уточнения диагноза нужно провести электрокардиографию. Боль при стенокардии возникает после ходьбы, не связана с едой, купируется приёмом нитратов. Часто для установления диагноза помогает омепразоловый тест – язвенная боль проходит после приёма препаратов, уменьшающих продукцию желудочного сока.

Малая кривизна

Язва малой кривизны желудка встречается чаще среди прочих. Появляется в возрасте после сорока лет. Боль возникает через 30 минут – 1,5 часа после еды, возможны явления диспепсии.

Большая кривизна

Язвы большой кривизны желудка выявляются не так часто, встречаются у пожилых людей. Появляются симптомы, характерные для классической язвенной болезни. Примерно в половине случаев подобные язвы малигнизируются, требуют особо пристального внимания.

Антральный отдел

Язва антрального отдела желудка встречается с частотой 10-15% от всех язв желудка. Чаще выявляется у молодых людей. Особенность язв – появление «поздних» болей, как при язве 12-перстной кишки – через полтора часа после еды. Могут появляться боли на голодный желудок либо в ночное время. В 15-20% случаев язвы такой локализации осложняются появлением кровотечения. Часто язва препилорического отдела желудка перерождается в рак.

Пилорический отдел

Язва пилорического отдела желудка обнаруживаются в 5-10% случаев, это достаточно редкая локализация. Боль возникает через 30-40 минут после еды, возможно появление болей натощак или ночью, иногда боль не связана с едой. Часто возникает изжога, тошнота, рвота, чувство распирания в животе. Заболевание часто осложняется кровотечением, перфорацией и пенетрацией. В 5-10% случаев встречается перерождение в злокачественную опухоль. Язва выходного отдела желудка часто осложняется стенозом привратника – так называется сужение перехода желудка в 12-перстную кишку в результате рубцовой деформации.

При осмотре обнаруживается болезненность при ощупывании живота выше пупка. Живот может быть несколько вздут, появляется положительный симптом Менделя – болезненность при постукивании кончиками пальцев в области желудка. Возможно небольшое снижение веса во время обострения.

Язва часто проявляется осложнениями – возникает кровотечение, реже прободение язвы в брюшную полость с развитием перитонита, пенетрация – прободение язвы в соседний орган, стеноз привратника, раковое перерождение.

Обследование

При проведении общего анализа крови часто не выявляется необычной патологии. Может быть снижено количество эритроцитов и гемоглобина в период обострения болезни за счёт небольшой кровопотери через язвенный дефект. Вне обострения чаще наоборот, гемоглобин и эритроциты несколько повышены. Анализы показывают замедление СОЭ. Желудочный сок исследуется при помощи внутрижелудочковой pH-метрии. При исследовании секреции желудочного сока выявляется повышение продукции соляной кислоты.

Часто врач назначает сдать анализ кала на скрытую кровь для выявления скрытой кровопотери. Подобный анализ неспецифичен для язвенной болезни, реакция может быть положительной при наличии крови в любом отделе пищеварительного тракта. Ложноположительные реакции дают принимаемые препараты железа, сведения тоже следует принять во внимание.

Основным методом диагностики остаётся фиброгастродуоденоскопия, выявляющая язвенный дефект, определяющая локализацию. Метод позволяет сделать анализ морфологической картины, сделать тест на хеликобактер пилори, исключить рак. Исследование, выполненное в период ремиссии, выявит рубец на месте перенесённой язвы.

При тяжёлых нарушениях ритма, остром инфаркте либо инсульте, эндоскопическое исследование противопоказано, лучше сделать с контрастным веществом – барием. Исследование проводится натощак, в течение получаса необходимо выпить неприятную на вкус, абсолютно безвредную жидкость, которая попадёт в желудок, заполняя орган. Исследование выявит нишу, не заполненную контрастом, на месте язвенного дефекта.

Лечение

При выраженном обострении язвенной болезни лечение проводят в стационаре. Назначают постельный режим и лечебное питание. Необходимо устранить вредные привычки, раздражающие слизистую желудка – курение, алкоголь в период обострения противопоказаны. Острая, маринованная, копчёная пища исключается полностью.

Лечение язвенной болезни включает назначение лекарственных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты слизистой желудка – применяются ингибиторы протоновой помпы, холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых рецепторов. Задействуют препараты, нейтрализующие избыток соляной кислоты – антациды. При выявлении хеликобактер пилори лечение предусматривает назначение антибактериальных средств, чаще двух либо трёх препаратов для полной эрадикации.

Для восстановления слизистой оболочки применяют цитопротекторы, которые стимулируют образование слизи, образуют защитную плёнку в желудке. Препараты висмута обладают вяжущим и обволакивающим действием. При нарушениях стула назначают медикаменты, улучшающие моторику. В период стихающего обострения применяют репаранты – заживляющие препараты. Для ускорения заживления язвенного дефекта применяют физиотерапевтическое лечение, в период ремиссии показано реабилитация на санаторных курортах.

Рак кардиального отдела желудка является сравнительно частой локализацией. Следует сюда прибавить редко встречающиеся формы тотального поражения желудка и рака его верхней половины, так как все они при оперативном лечении требуют полного удаления желудка или его верхнего отдела.

Симптомы рака кардиального отдела желудка

Клиническая картина рака кардии зависит от того, перешел ли процесс на пищевод или нет. Если рак кардии начался в субкардиальном отделе, то он длительное время протекает либо без ясных симптомов, либо с обычными признаками, свойственными вообще. Длительный анамнез при раке кардиального отдела желудка бывает чаще, чем при . С момента перехода опухоли на пищевод клиническая картина начинает походить на таковую при раке пищевода. Появляется основной симптом - дисфагия. Явления дисфагии разнообразны, иногда онкобольной жалуется на задержку еды при глотании на уровне мечевидного отростка. Эта задержка вначале носит временный, рецидивирующий характер, затем она приобретает более постоянный характер. Иногда больной говорит не о задержке пищи, а об царапании, иногда жалуется на боли во время прохождения пищи. Эти боли иррадиируют за грудину слева, реже справа, в левую руку. При более резком сужении пищевода пища долгое время стоит над суженным местом. Это вызывает довольно мучительное состояние, особенно, когда больному не удается вызвать рвоту. В этих случаях ему приходится пить большое количество воды, иногда удается, наконец, протолкнуть пищу, чаще дело кончается рвотой, срыгиванием, все это сопровождается значительным слюнотечением, длительными попытками отхаркивания скопившейся слизи.

В этих стадиях заболевания диагноз ясен как по , так по рентгеновским данным. Даже если кардиальная опухоль не распространилась по пищеводу и явления дисфагии отсутствуют, а имеются неопределенные симптомы рака желудка вообще, то квалифицированный все же может поставить диагноз. Если контрастное вещество, пройдя кардию и встретив препятствие на малой кривизне, отклоняется влево, «обтекает» его, а иногда растекается в виде струек в разных направлениях, то это признак опухоли кардии. В начальных же стадиях можно заметить малейшее отклонение струи бариевой смеси. По прекращении поступления контраста в желудок на опухоли, расположенной по малой кривизне кардиального отдела, барий оседает в неровностях опухоли. Эта «имплантация» бария дает представление о характере и размере опухоли.

Очень важно установить верхнюю границу поражения, что сделать легко, но если опухоль распространяется диффузно, под слизистой оболочкой, то сделать это труднее и можно только по косвенным признакам. Рентгенологическое исследование теперь дает возможность поставить диагноз рака кардиального отдела желудка, когда опухоль малых размеров и клинические симптомы отсутствуют. Кроме того, опытный рентгенолог может определить границы распространения опухоли и ее смещаемости, что доказывает наличие или отсутствие прорастания ее. Когда опухолевый процесс сузил вход в желудок, просвет абдоминального отрезка пищевода, то тогда никаких трудностей в распознавании нет, но здесь уже речь идет об иноперабильной стадии. В это время имеются общие симптомы: истощение, резкая слабость, и, наконец, кахексия.

Лечение рака кардиального отдела желудка

Хирургическое лечение рака кардии является трудной задачей.

Чресплевральная резекция кардии при полном удалении желудка, имеет целый ряд преимуществ перед . Она дает лучший и более широкий доступ, меньшую глубину раны во время наиболее ответственного момента наложения швов соустья и возможность значительно дальше от опухоли резецировать пищевод.

Большое преимущество доступа заключается в том, что была получена возможность обследовать пищевод и на более значительном расстоянии и тем самым удалять параэзофагальные метастазы, которые при чрезбрюшинном подходе трудно удалимы и часто просматриваются. Таким образом, границы операбельности при чресплевральном подходе расширяются, что имеет, естественно, значение для отдаленных результатов.

Недостаток чресплеврального доступа, по существу, один: это односторонний

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, составляет 40% всех злокачественных опухолей человека. Симптомы и течение заболевания зависят от стадии, характера роста и локализации опухоли; на ранних стадиях болезни поставить диагноз клинически трудно.

Рак кардиального отдела желудка

Дисфагия (нарушение глотания) – один из первых симптомов рака – в начале заболевания может быть парадоксальной – хорошо проходит твердая пища и плохо жидка, что обусловлено спазмом.

В поздних стадиях дисфагия может быть перемежающейся, что обусловлено распадом опухоли с восстановлением проходимости кардиального отдела, затем появляются боли. При этой локализации опухоли необходимо производить рентгенологическое исследование легких в связи с возможностью метастазирования опухоли в легкие гематогенным путем.

Рак тела желудка встречается в 15% случаев, в течение длительного времени не дает никаких клинических проявлений. Часто определяется синдром малых признаков: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание и др.

Из анамнеза можно выявить чувство быстрого насыщения. При пальпации определяется напряжение мышц в эпигастральной области в результате распространения опухоли на серозную оболочку, болезненность в этой области и опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Рак антрального отдела желудка

Рак антрального отдела желудка встречается в 60 – 70% случаев рака желудка и сопровождается клинической картиной стеноза выходного отдела желудка – нарушения эвакуации пищи из желудка. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастральной области во второй половине дня, отрыжку тухлым, рвоту по вечерам пищей, в поздних стадиях рвоту пищей, съеденной накануне. При выраженном стенозе отмечаются похудание и обезвоживание больного.

При осмотре живота удается видеть перистальтику желудка. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке определяется жидкость. В начальной стадии эвакуация из желудка замедлена, но через сутки бариевой взвеси в желудке нет. В поздней стадии принятое накануне контрастное вещество остается в желудке до 5 – 7 дней.

Эффективность лечения рака

Эффективность лечения рака зависит от ранней диагностики рака. С этой целью рекомендуется диспансерное наблюдение с периодической гастроскопией у лиц группы риска, к которым относят больных, страдающих заболеваниями, имеющими склонность к малигнизации (ахилический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипоз желудка), также лиц, имеющих рак в семейном анамнезе, профессиональные вредности.

Основной метод лечения хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела желудка операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах.

Рак пищевода

Раком пищевода чаще болеют мужчины в возрасте 60 лет и старше. Способствуют развитию этого заболевания частый прием концентрированного алкоголя и его суррогатов, горячей пищи, постоянные микротравмы пищевода.

На первом месте по частоте стоит поражение нижнего отрезка пищевода, затем средней трети (чаще на уровне дуги аорты, реже – надаортальный сегмент). Незначительное количество карцином локализуется в шейном отделе и в области глоточно-пищеводного соединения.

Гистологически преобладает плоскоклеточный рак, а в нижнем отрезке – аденокарцинома. Симптомы почти отсутствуют; одним из ранних признаков является гиперсаливация и реже изжога. Степень и скорость развития дисфагии зависят от роста опухоли. Вначале интенсивность дисфагии постоянно меняется (спазм пищевода).

Прорастание опухоли в рядом расположенные ткани проявляется резкими болями (плевра, стенка аорты, трахея, бронхи). Возможно также образование эзофаготрахеального свища с постоянным поперхиванием при еде и последующим развитием аспирационной пневмонии. Возможен парез голосовых связок за счет поражения возвратных нервов. Лечение рака пищевода хирургическое. В ряде случаев показана лучевая терапия.

Achalasia of cardia, ахалазия пищевода, кардиоспазм, хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Ахалазия кардиальной части (K22.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Ахалазия (греч. - отсутствие расслабления) кардии - хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, кардиальный сфинктерНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
), вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков.

Ахалазия - это нервно-мышечное заболевание, заключающееся в стойком нарушении рефлексаРефлекс (от лат. reflexus - отражённый) - стереотипная реакция живого организма на раздражитель, проходящая с участием нервной системы
раскрытия кардии при глотании и дискинезииДискинезия - общее название расстройств координированных двигательных актов (в т.ч. внутренних органов), заключающихся в нарушении временной и пространственной координации движений и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов.
грудного отдела пищевода. Проявляеся в том, что на пути пищевого комка возникает препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера пищевода, это затрудняет попадание пищи в желудок. Например: раскрытие может происходить при дополнительном наполнении пищевода, вследствие увеличения массы столба жидкости или пищи и оказания дополнительного механического давления на кардиальный сфинктерНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
.
Растройства перистальтики выражаются в беспорядочных, хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры средних и дистальных отделов пищевода.


рис. Ахалазия кардии. Общее представление

Период протекания

Информации о периоде протекания нет.
Клиническая картина ахалазии кардии характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания

Классификация


Общепринятой классификации ахалазии кардии в настоящее время не существует.

Выделяют два типа заболевания.
Тип 1 (субкомпенсированный) - тонус стенок и форма пищевода сохранены.
Тип 2 (декомпенсированный) - тонус стенок потерян, пищевод искривлен и значительно расширен.

В зависимости от клинических проявлений и наличия осложнений, также применяют деление на несколько стадий заболевания.
1 Стадия (функциональная) - непостоянные нарушения прохождения пищи, вследствие кратковременных нарушений расслабления НПС. Расширения пищевода нет.
2 Стадия - стабильное повышение базального тонуса НПС, значительное нарушение его расслабления при глотании и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма НПС.

3 Стадия - наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается ее резким органическим сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.

4 Стадия - выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его дилатацией, удлинением, S-образной деформацией и развитием таких осложнений, как эзофагит и параэзофагит.

Этиология и патогенез


Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не известна.
Наблюдаются семейные случаи заболевания. Существует теория врожденного происхождения ахалазии кардии (Василенко В.Х., 1976). Предполагается возможность инфекционно-токсического поражения нервных сплетений пищевода и нарушения регуляции моторики пищевода со стороны ЦНСЦНС - центральная нервная система
.
Традиционно считается, что имеются многочисленные факторы, способствующие развитию данной патологии: психогенные факторы, вирусные инфекции, гиповитаминозы и другие.
Однако, современные исследования с помощью ПЦР показали, что ахалазия не сопровождается ни одной из известных вирусных инфекций. Развитие ахалазии кардии в зрелом и пожилом возрасте позволяет усомниться также и во врожденном характере патологии. Не исключается роль ГЭРГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
в происхождении заболевания. Существуют некоторые факты, позволяющие обсуждать аутоиммунный генез данного заболевания (выявление антинейтрофильных антител, сочетание ахалазии с некоторыми антигенами HLA II класса).


Патогенез заболевания связан с врожденным или приобретенным поражением интрамуральногоИнтрамуральный - внутристеночный, локализующийся в стенке полого органа или полости.
нервного сплетения пищевода (межмышечного - ауэрбаховского) со снижением числа ганглионарных клеток. В результате нарушается последовательная перистальтическая активность стенок пищевода и отсутствует расслабление нижнего пищеводного сфинктераНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
(НПС) в ответ на глотание.
Вследствие стойкого нарушения нервной регуляции повышается базальный тонус НПС и уменьшается его способность к рефлекторному расслаблению во время глотания. Также, нарушается перистальтикаПериста́льтика (др.-греч. περισταλτικός - обхватывающий и сжимающий) - волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочеточников и др.), способствующее продвижению их содержимого к выходным отверстиям
дистального и среднего (грудного) отдела пищевода - возникают беспорядочные, чаще низкоамплитудные сокращения гладкой мускулатуры.


На заключительных стадиях заболевания происходит рубцовое органическое сужение в области НПС, выраженная дилатацияДилатация - стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
выше места сужения, а также удлинение и S-образная деформация пищевода.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 20 до 60 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3


Ахалазия кардии может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от 20-25 до 50-60 лет.
Дети составляют 4-5% от общего количества пациентов.
Распространенность заболевания составляет 0,5 -2,0 на 100 000 населения.

Факторы и группы риска


Иногда ахалазия кардии развивается в рамках наследственных синдромов, например, синдрома трех "А" (А халазия, А лакримия, невосприимчивость к А КТГ), синдрома Альпорта, других редких заболеваний.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Дисфагия, регургитация, боль в грудной клетке за грудиной, снижение массы тела, кашель ночью

Cимптомы, течение


Основные симптомы ахалазии кардии.

Дисфагия - ощущение затруднения прохождения пищи, "застревание" на уровне глотки или пищевода. Является наиболее ранним и постоянным симптомом ахалазии кардии (95-100% больных).

При данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:

Затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 секунды от начала глотания;

Задержка пищевого комка ощущается больным не в области горла или шеи, а в грудной клетке;

Отсутствуют симптомы, характерные для дисфагии, вызванной двигательными нарушениями на уровне глотки (попадание пищи в носоглотку или трахеобронхиальная, возникающая непосредственно во время глотания, осиплость голоса, хрипота и др.);
- дисфагия усиливается в результате нервного возбуждения, быстрого приема пищи, особенно плохо прожеванной;
- дисфагия уменьшается при применении различных приемов, найденных самими больными (ходьба, запивание пищи большим количеством воды, задержка дыхания, заглатывание воздуха, выполнение гимнастических упражнений).

Дисфагия при ахалазии кардии возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. Это позволяет отличить ее от механической дисфагии, обусловленной органическим сужением пищевода при раке и стриктуре пищеводаСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
, а также других заболеваний, при которых затруднение прохождения пищи возникает только при употреблении твердой пищи.

Существует альтернативная точка зрения, согласно которой дисфагия при ахалазии носит следующий характер: нарушается проглатывание только твердой пищи, а обратная закономерность (нарушения проглатывания только жидкой пищи) практически не встречается.

В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок.

Регургитация (срыгивание) - это пассивное поступление в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Симптом встречается у 60-90% больных. Регургитация обычно усиливается после приема достаточно большого количества пищи, а также при наклоне туловища вперед или ночью, когда больной принимает горизонтальное положение («синдром мокрой подушки»).

Боли в грудной клетке (боли в области нижней и средней третей грудины) присутствуют у около 60% больных. Они возникают при переполнении пищевода пищей и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Боли могут быть связаны со спазмом гладкой мускулатуры пищевода и тогда проявляются не только во время еды, но и после волнений, психо-эмоционального напряжения. Боль может локализоваться за грудиной, в межлопаточном простанстве и нередко иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в шею, нижнюю челюсть и т.п.
Как правило, боли такого типа купируются нитроглицерином, атропином, нифедипином, блокаторами медленных кальциевых каналов.

Похудание - типичный симптом, особенно на 3-4 стадии (при значительном расширении пищевода), часто характеризует тяжесть течения болезни. Потери массы тела могут достигать 10-20 кг и более. Чаще всего похудание связанно с сознательным сокращением больными приема пищи из-за боязни появления болей и дисфагии после еды.

Другие симптомы
При прогрессировании заболевания могут проявлятся симптомы так называемого застойного эзофагита: отрыжка тухлым, тошнота, повышение слюноотделения, неприятный запах изо рта (эти симптомы связаны с длительным застоем и разложением пищи в пищеводе).

Изредка у больных возникает изжога, вызванная процессами ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты.

У больных ахалазией икота возникает чаще чем у пациентов, страдающих дисфагией, обусловленной другими причинами.

У детей
Ахалазия кардии у детей проявляется наличием регургитации, дисфагии при проглатывании твердой и жидкой пищи, внезапной рвоты без тошноты перед ее появлением, при этом рвотные массы состоят из неизмененной пищи. Характерны жалобы на боли в области нижней и средней трети грудины. У детей наблюдаются икота и отрыжка воздухом, часто - похудание и полидефицитная анемия. Могут возникать срыгивание пищей во время сна и ночной кашель, нередки легочные осложнения: бронхиты и пневмонии. Возможно появление и таких осложнений, как эзофагит, сдавление возвратного нерва, сдавление правого бронха, сдавление блуждающего нерва.
Клинические симптомы ахалазии кардии у детей могут появляться в возрасте от 5 дней до 15 лет (Ашкрафт К.У., 1996).

Диагностика


Физикальное исследование
На начальных стадиях развития заболевания, как правило, не удается выявить существенные отклонения. Внешние признаки обнаруживаются в основном в более тяжелых и осложненных случаях - на 3-4 стадии заболевания. Потеря веса указывает на нарушение питания, понижение тургораТургор - напряженность и эластичность ткани, изменяющиеся в зависимости от ее физиологического состояния.
кожи - на обезвоживание, а также наблюдаются признаки, свидетельствующие о развитии аспирационной пневмонии.

Анамнез
Подозрение на ахалазию возникает, когда больные жалуются на дисфагию, боли в за грудиной после приема пищи, частые приступы икоты, срыгивание, отрыжку и похудание.

Инструментальные исследования

1. Рентгеноскопия пищевода (с его контрастированием сульфатом бария).
Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода ("пламя свечи").
Чувствительность метода находится на уровне 58-95%, специфичность составляет 95%.

2. Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС).
Типичные признаки при ЭГДС: ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, сужение пищевода в области НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемияГиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы.
слизистой, эрозии и изъязвления.
Чувствительность ФЭГДС для выявления алахазии составляет 29-70%, специфичность - 95%.

3. Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия).
Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксацияРелакса́ция, миорелакса́ция (от лат. relaxatio) - ослабление, расслабление
НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
в момент глотания, повышенное давление в области НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезииАкинезия - отсутствие активных движений.
до эпизодов спастическихСпастический - возникающий во время спазмов или напоминающий по своему проявлению спазм.
сокращений).
Чувствительность метода составляет 80-95%, специфичность - 95%.

4. Эндоскопическое исследование пищевода.
Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.

5. Дополнительные инструментальные методы исследования:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- сцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
пищевода;
- компьютерная томография органов грудной клетки.

Визуальные материалы (с) James Hailman, MD)

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования

ПатогномоничныеПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
отклонения отсутствуют.

Рекомендуются следующие исследования:
- общий анализ крови (с определением содержания ретикулоцитов);
- коагулограмма;
- уровень креатина сыворотки крови;
- уровень альбумина сыворотки крови;
- общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области НПС.
Клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфаденопатиюЛимфаденопатия - состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы.
, гепатомегалиюГепатомегалия - значительное увеличение печени.
, пальпируемое образование в брюшной полости. Псевдоахалазией называют синдром со сходными клиническими проявлениями, развивающимися при инфильтративном раке пищеводно-желудочного сочленения.
Для дифференциального диагноза необходима ФЭГДС.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений

Основные симптомы - изжога, жжение за грудиной и регургитация кислого желудочного содержимого. Более редким симптомом является дисфагия, обусловленная осложнениями в виде пептической стриктурыПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, в то время как жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В в отличии от ахалазии, в вертикальном состоянии констраст не задерживается в пищеводе.
При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения типичные для пищевода Баррета.

3. ИБС (Ишемическая болезнь сердца).
По клиническим характеристикам боли при ИБС аналогичны болям при ахалазии, однако для стенокардии не характерна дисфагия. Постановка диагноза может затрудняться тем фактом, что боли при ахалазии могут купироваться нитроглицерином.
Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях в диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.

4. Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями.
Характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи. В некоторых случаях бывают рвота и регургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
задержавшимся пищеводным содержимым.

5. Неврогенная анорексия .
Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствует рвота желудочным содержимым и похудание.

6. Другие заболевания и факторы: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермииСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
, беременность, болезнь Шагаса (Чагаса), амилоидоз, болезнь Дауна, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.

Осложнения


Согласно некоторым исследованиям, ахалазия увеличивает риск развития опухолей (обычно ороговевающих, преимущественно в средней трети пищевода) в 16 раз в течение 24 лет.

Лечение за рубежом

Патологические изменения в пищеводе, сопровождающиеся нарушением функции проглатывания пищевого комка, вызываются сужением полой мышечной трубки, по которой пища продвигается в желудок. Медицинское название этого процесса - стеноз пищевода.

Спровоцировать непроходимость способны всевозможные травмы, новообразования, но достаточно часто патология бывает врожденной. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети разных возрастов.

Чтобы не дать развиться серьезному заболеванию, следует знать, что это такое, каковы его симптомы, причины и можно ли предупредить их возникновение.

Коротко о болезни

Недуг представляет собой частичную или полную непроходимость пищевода, вызванную его сужением, что и становится причиной затруднения с проглатыванием пищевого комка, а в осложненной стадии – любой жидкости.

Сужение эзофагеального отверстия может наблюдаться в различных участках органа.

Следует отметить, что пищевод имеет разные диаметры на отдельных участках. В полой мышечной трубке имеется два физиологических сужения (кардиальное и аортальное) и три анатомических – фарингеальное, бронхиальное и диафрагмальное сужение.

Стриктуры, возникающие по причине патологических процессов, коренным образом отличаются от естественных сужений не только локализацией, но и теми негативными процессами, которые развиваются из-за их возникновения.

Затруднение прохождения еды в желудок провоцирует целый ряд проблем с функционированием пищеварительной системы . При этом непосредственная близость пищевода с другими органами нередко становится причиной многих заболеваний.

Классификация заболевания

Сужение пищевода по происхождению чаще бывает приобретенным (около 85% диагнозов). Врожденный порок наблюдается намного реже, не более чем в 15% случаев.

Видовые различия

Проявление стеноза классифицируется по различным признакам:

Кроме классификации по указанным аспектам, рассматриваются степени выраженности поражений.

Степени формирования патологии

Заболевание претерпевает несколько стадий развития – от субкомпенсированного стеноза (незначительного сужения, не являющегося серьезным дефектом) до полной непроходимости пищевода.

В медицинской практике рассматриваются различные степени заболевания в зависимости от выраженности сужения пищевода:

  • Первая степень. Просвет трубки составляет в диаметре около 10 мм, при этом возможно эндоскопическое обследование инструментом среднего размера.
  • Вторая степень. Сужение в пораженной части при обследовании фибробронхоскопом показывает 7-8 мм.
  • Третья степень. Диаметр просвета сужается до 3-4 мм, и осмотреть его можно только при помощи очень тонкого фиброскопа.
  • Четвертая степень характеризуется наличием просвета всего в 1-2 мм или его абсолютной закупоркой.

Обследование стеноза при четвертой степени затруднено, так как не представляется возможным использование даже самых тонких аппаратов. Это наиболее тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся невозможностью употребления пищи.

Клинические проявления

Характерные симптомы при врожденном и приобретенном стенозе значительно разнятся.

Врожденный порок пищевода

Признаки сужения органа у младенцев обнаруживаются буквально сначала жизни, при первом кормлении. Не имеет значения, каким образом оно происходит – грудью или молочными смесями.

Самыми яркими симптомами дефекта пищевода у новорожденных являются:

  • обильное срыгивание нествороженным молоком;
  • постоянное слюновыделение;
  • наличие большого количества слизи в носу.

Подобные признаки характерны для ярко выраженного дефекта пищевода. При незначительном сужении стеноз проявляется в возрасте около полугода, когда ребенок начинает получать более разнообразное питание.

Приобретенное заболевание

Начальная стадия заболевания у взрослых проявляется не столь выразительно, как врожденный стеноз у младенцев.

Основной признак стеноза – нарушение глотательной функции (дисфагия). Первое время пациент испытывает дискомфортное состояние в процессе проглатывания твердой пищи. Оно сопровождается ощущением, словно пищевой комок буквально царапает стенки пищевода.

Прогрессирование заболевания при отсутствии лечения усугубляется болезненными ощущениями в процессе прохождения по пищеводной трубке жидкой пищи. На четвертой стадии болезни возникают проблемы даже при проглатывании слюны.

При попытке преодолеть болевой синдром и проглотить твердую пищу комок застревает в месте поражения стенозом и провоцирует:

  • обильную рвоту;
  • болезненные ощущения в области груди и желудка;
  • нарушение дыхания в виде спазма, невозможности вдохнуть воздух;
  • приступообразный кашель.

Невозможность полноценно питаться приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, стремительной потере веса вплоть до дистрофического состояния.

Причины возникновения

Врожденный стеноз связан с анатомическими аномалиями, сформировавшимися на этапе внутриутробного развития плода. Основная его причина кроется в дефекте мышечной оболочки или фиброзного кольца.

Что касается приобретенной формы стеноза, то причины его разнообразны и часто сопряжены с различными имеющимися болезнями.

Среди них патологии органа:

  • пептическая язва;
  • эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит;
  • нарушения слизистой пищевода;
  • грыжа;
  • послеоперационные рубцы, вследствие которых развивается рубцовый стеноз.

Кроме перечисленных факторов, на фоне которых возникает сужение, спровоцировать патологию могут:

  • язва желудка или 12-перстной кишки;
  • гастрит;
  • инфекционные заболевания;
  • опухоль различного происхождения;
  • последствия химиотерапии.

В редких случаях сужение происходит в результате сдавливания пищевода аневризмой аорты, а также воспалившимися близлежащими лимфатическими узлами.

Другие причины

Сужение мышечной трубки может произойти вследствие повреждения ее стенок в результате продвижения по ней инородного тела. Это бывает при инструментальном обследовании, бужировании, зондировании ЖКТ.

Вследствие химического или термического повреждения пищевода агрессивными веществами возникает ожоговый стеноз, отличающийся большим участком поражения и формированием множественных рубцовых сужений пищеводной трубки.

Точная причина развития патологического процесса устанавливается в процессе ряда инструментальных обследований.

Диагностические мероприятия

Для выявления заболевания и подтверждения диагноза после описания пациентом симптоматики проводится ряд процедур:

  1. Эзофагоскопия . С ее помощью изучается состояние слизистой оболочки пищевода, а также выявляются размеры сужения.
  2. Эндоскопическая биопсия . Применяется для обнаружения опухолевых, язвенных или рубцовых сужений.
  3. Рентген . Для выявления дефектов органа вводится контрастное вещество, что дает возможность проследить его прохождение по всему пищеводу и обнаружить возможные патологические изменения.

От правильной постановки диагноза зависит дальнейший выбор тактики терапевтического или хирургического курса.

Варианты лечения

Среди методов устранения патологии – консервативная терапия, хирургическое вмешательство и средства народной медицины.

Консервативное лечение

Данный метод предусматривает использование щадящей диеты. Она исключает употребление грубой пищи, жареных, острых и жирных блюд.

Предпочтение отдается использованию в меню протертых супов и слизистых жидких каш. Такое питание рекомендуется пациентам вплоть до окончательного выздоровления.

Если основой заболевания послужила пептическая стриктура, пациенту назначают вяжущие и антацидные лекарственные препараты.

Оперативные способы

Показанием к хирургическому вмешательству является невозможность устранить дефект пищевода консервативными методами лечения. Оно выполняется следующими методами:

  1. Бужирование пищевода . Для удаления стенозных образований в пищевод вводятся специальные трубки – бужи. Диаметр их зависит от того, насколько нужно расширить просвет. Предусматривается постепенное увеличение диаметра бужа. Если процедура проводится после поражения пищевода химическим ожогом, то выполняют ее на ранних стадиях лечения, чтобы не допустить образования послеожоговых стриктур.
  2. Баллонная дилатация . Применяется гораздо реже. Представляет собой расширение пищевода специальными баллонами.
  3. Операция при сужении пищеводного просвета . Показанием к хирургическому вмешательству является невозможность устранить стриктуры пищевода вышеописанными методами.
  4. Эндоскопическое рассечение . Используется при образовании плотных стриктур и рубцов, которые не удается расширить бужами или баллонами.
  5. Эндопротезирование . В просвет сузившейся пищеводной трубки вводится стент.
  6. Эзофагопластика . Это замещение участка, неоднократно подвергавшегося рецидивирующему стенозу. Для трансплантации используется материал из желудка или кишечника.

В ситуации, когда пациент очень истощен, а операция не представляется возможной, питание осуществляется методом гастростомии.

Лечение стеноза в детском возрасте

Основной особенностью устранения врожденного стеноза у детей является его оперативное лечение.

Вначале проводится трехразовая процедура бужирования. При отсутствии эффективности следует показание к операции.

Широкое применение находит использование баллонных дилататоров, но если имеются препятствия для их установления, применяется эндоскопическое иссечение.

Чтобы исключить образование послеоперационных стриктур, рекомендуется через две недели после проведения эзофагопластики провести фиброэзофагоскопию.

Прогнозы после лечения

Следует отметить, что чаще всего рецидивы стеноза наблюдаются после бужирования и баллонной дилатации.

Наиболее эффективными способами воздействия на доброкачественные изменения в органе признаны эндопротезирование и резекция пищевода.

Народные методы

Из народных рецептов при стенозе пищевода можно использовать:

  1. Капустный сок с добавлением сахара. На 1 л сока берут 50 г сахарного песка. Настоять 15 дней. Пить по 3 ст. ложки после каждого приема пищи.
  2. Липовый чай с майским медом. В нем рекомендуется развести 1 каплю яблочного уксуса.
  3. Картофельные «таблетки». Отжать сок из натертого картофеля, из мякоти сделать круглые «таблетки», сложить в контейнер и выдержать в холодильнике 7 дней. Глотать по 1-2 шарика за 10 минут до приема пищи, не пережевывая.

Лечение народными средствами не должно заменять традиционную терапию .

Перед применением рецептов необходимо посоветоваться с лечащим врачом, так как самолечение может привести к обратным результатам.

Питание и диета

Лечение пациентов со стенозом пищевода не только начинается, но и продолжается при обязательном использовании лечебной диеты №1 или №1 А.

Основополагающий принцип ее заключается в следующем:

  • исключение сдобы, солений, копченостей, маринадов, острых, жирных и соленых блюд;
  • ограничение пищи, приготовленной из крупяных продуктов, картошки;
  • разрешаются протертые супы, фруктовое пюре, тефтели, фрикадельки.

Пища не должна раздражать пищевод, поэтому готовить желательно на пару, а затем измельчать в блендере.

Возможные осложнения

Наиболее частыми спутниками заболевания являются:

  • хронические бронхиты, что объясняется раздражением слизистой в процесс прохождения пищевого комка;
  • приступообразный кашель;
  • обтурация, при которой в пищеводной трубке застревает пища, что приводит к удушью и необходимости срочного хирургического вмешательства;
  • разрыв стенки пищевода, связанный с ее истончением.

Чтобы не допустить подобных осложнений, следует при первых признаках болезни обратиться к врачу, пройти тщательное обследование и адекватный курс лечения. Это станет залогом быстрого и успешного выздоровления.