Главная > Пролактин > Что такое плевральный выпот? Причины плеврального выпота


Что такое плевральный выпот? Причины плеврального выпота




Плевральный выпот — это накопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах (экссудат) или нарушении соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови (транссудат). Несмотря на различную этиологию и патогенез процессов, приводящих к патологии плевры, клинические проявления похожи и укладываются в один синдром плеврального выпота.

Внутренние полости организма — грудная полость и перикард — покрытые серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками есть небольшая щель которая образует так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительно-тканевой основы и покрытых ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхности листов, что касаются. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накоплением жидкости. Жидкость в серозных полостях, которая накапливается при общем или местном нарушении кровообращения, называют транссудатом. Жидкость воспалительного происхождения называют экссудатом.

Клинические варианты плевральных выпотов?

1. Воспалительные выпоты:

б) аллергические и аутоиммунные;

в) при диффузных заболеваниях соединительной ткани;

г) посттравматические.

2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфотока):

а) сердечная недостаточность;

б) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Выпоты, связанные с нарушением коллоидно-осмотического давления плазмы крови:

а) нефротический синдром

б) цирроз печени

в) микседема.

4. Опухолевые плевриты:

а) мезотелиома;

б) метастатические поражения;

в) лейкозы.

5. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков:

а) спонтанный пневмоторакс;

б) спонтанный хилоторакс;

в) спонтанный гемоторакс.

В зависимости от характера выпота различают серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, эозинофильный, холестериновый, хилезный плевриты.

За ходом болезни плевриты бывают:

· Острые;

· Подострые;

· Хронические.

Рентгенологическое исследование

Оно является информативным и широко употребляемым методом. В зависимости от количества жидкости в плевральной полости рентгенологические признаки не одинаковы. Если объем жидкости не большой (до 75 мл) , она сначала собирается между диафрагмой и легким и не затекает в реберно-диафрагмальные синусы. Сохраняется нормальная конфигурация диафрагмы и рентгенологическое исследование не дает нужного результата. Только тогда, когда собирается большее количество жидкости (200 мл и более) и она затекает в реберно-диафрагмальные синусы, можно обнаружить выпот в плевральной полости. В этом случае появляется небольшая гомогенная тень в синусе с менископодобной верхней границей. Во всех случаях затемнение заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы с одной или двух сторон необходимо заподозрить наличие жидкости в плевральной полости. Если же оба задние реберно-диафрагмальные синусы чистые и четко очерченные, можно почти точно исключить наличие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости. При увеличении объема выпота исчезают контуры диафрагмы и появляется тень с типичной формой мениска (рис. 1).

Рис 1. Левосторонний косто-диафрагмальный экссудативный плеврит.

Рис. 2. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Осумкованная жидкость в правой косой межчастичной щели. Плевроциротические изменения на обеих вершинах. Инкрустация плевры слева.

Осумкованная жидкость в горизонтальной межчастичной щели в боковой проекции имеет вид линзы, размещенной на уровне IV ребра от контура грудины до пересечения с косой межчастичной щелью.

Исследование плеврального выпота проводят с целью определения характера жидкости (транссудат или экссудат), ее клеточного состава, по возможности (при наличии инфекционного характера поражения) — выявление возбудителей воспалительного процесса и установления иx чувствительности к антибиотикам. Для этого проводят макроскопическое, физико-химическое, микроскопическое, а иногда и микробиологическое исследование.

Определение физико-химических свойств

1 этап — оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основе чего дают заключение о одной из разновидностей плеврального выпота:

транссудат — невоспалительный выпот в плевральную полость, которая образуется в результате повышения гидростатического давления ибо коллоидно-осмотического давления плазмы крови внешне транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.
экссудат — плевральный выпот воспалительного похождения; внешний вид его зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и других факторов.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, содержащие 30-40 г/л белка; в небольшом количестве — клеточные элементы. Встречаются при туберкулезных и мета пневмонических плевритах и ​​редко при плевритах ревматической этиологии.

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Признак Транссудат Экссудат
Удельный вес Обычно ниже 1015; редко (при сжатии больших сосудов опухолью) выше 1013-1025 Не ниже 1015; обычно 1018
Свертывание Не свертывается Свертывается
Цвет и прозрачность Почти прозрачный; лимонно-желтого или светло-желтого цвета Серозные экссудаты внешне не отличаются от транссудатов; остальные экссудаты мутные; цвет разный
Реакция Ривальта Отрицательная Положительная
Содержание белка 5-25 г/л 30-50 г/л, в гнойных - до 80 г/л
Цитологическое исследование Клеточных элементов мало; встречаются мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты; после повторных пункций иногда - эозинофилы Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их вид и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

Клеточный состав при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками; преобладают нейтрофилы. В дальнейшем доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают перевесят лимфоциты. Следует заметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примесей фибрина встречаются редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым серым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда много микрофлоры. Находят при гнойных плевритах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, неприятный запах индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичные гнойному экссудату. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при прорыве в плевру гангренозных очагов легких или средостения, при метастазирования в плевру гнилостной инфекции с газовых флегмон других участков тела, как осложнения торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красного или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, немного нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Геморрагические экссудаты встречаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больных инфарктом легких, который протекает с перифокальной пневмонией. В таких случаях выявления геморрагического экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легких, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата находят эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом находят капли жира, много эритроцитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в плевральную полость; характерные при ранениях и злокачественных новообразованиях. Количество белка в среднем 35 г/л. Встречаются хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется в результате гнойного распада клеточных элементов; в них много жиро перерождающихся клеток и жирового детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления плевры.

2 этап — определение удельного веса полученного материала:

удельный вес плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра) удельный вес транссудатов колеблется от 1002 до 1015, а экссудатов — выше 1015

3 этап — определение количества белка

транссудаты содержат не более 5-25 г/л белка, экссудаты — от 30 г/л и выше; наибольшая концентрация белка бывает при гнойном экссудате, содержащие до 70 г/л белка и больше.

проба Ривальта — используют для ориентировочной дифференциации экссудатов от транссудатов; в основе лежит появление мути при добавление в раствор уксусной кислоты капли экссудата с большой концентрацией белка. В цилиндр, заполненный слабым раствором уксусной кислоты (2 капли концентрированной кислоты на 100 мл воды), добавляют по каплям плевральную жидкость. Если капля, падающая оставляет за собой белую тучку, которая напоминает сигаретный дым, то исследуемая жидкость является экссудатом, который содержит белок — серозомуцин (появление белой тучки свидетельствует о сворачивании этого белка уксусной кислотой). Проба Ривальта при транссудатом отрицательная.

Микроскопические (цитологический) исследования

Микроскопическое исследование плевральных выпотов выполняют в нативных и окрашенных препаратах:

при исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток; в нативных препаратах можно увидеть следующие элементы:

— эритроциты содержатся в любой выпотной плевральный жидкости; транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как в геморрагическом экссудате эритроциты густо покрывают все поля зрения

— лейкоциты находят во всех плевральных выпотах, однако их гораздо больше в воспалительных жидкостях — экссудатах, особенно в гнойных; в транссудатом количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения; соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов

— детрит , характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелко зернистой сероватой массы

— жировые капли в виде круглых капель, которые преломляют свет, находят при гнойном экссудате с большим распадом клеток, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах

— кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты)

при микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов;

— нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экссудате; при доброкачественном течении заболевания у многих нейтрофилов сохраняют активность, а именно, они выполняют функцию фагоцитоза; при тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, которые находят в гнойном экссудате, отличаются заметными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер и др.), до полного распада клеток с образованием детрита; при серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы оказываются на начальных стадиях заболевания, а затем их количество уменьшается, однако увеличивается количество лимфоцитов; при неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, что свидетельствует о переходе серозного экссудата в гнойный

— лимфоциты присутствуют в любых экссудатах; при серозном характере плеврального выпота (например туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80-90% от общего количества лейкоцитов; следует, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преимущество лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита начиная со второй недели заболевания

— плазматические клетки находят при травматических плевритах и ​​при затяжных воспалительных процессах в плевре

— клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Их находят на начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме)

— атипичные (опухолевые) клетки , отличаются значительным полиморфизмом, характерные для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки расположены в препаратах в виде конгломератов.

Микробиологическое исследование. При наличии ревматической пневмонии, рака легких, лимфосаркомы транссудаты и экссудаты конечно стерильны. Выявить туберкулезные микобактерии в серозном экссудате очень трудно. В таких случаях посев или привитие пунктата морским свинкам иногда дает положительный результат.

В отдельных случаях с целью выявления туберкулезных бацилл или клеток злокачественных опухолей у больных, которые не выделяют мокроты, проводится цитологическое исследование нативных препаратов, окрашенных мазков из промывных вод бронхов.

Важное цитологическое исследование. Мезотелиальные клетки, выстилают плевральные листки, что часто находят в экссудате. Имеет значение отсутствие или снижение их содержания, что свидетельствует о значительном поражении плевры и невозможность для этих клеток попасть в потовыделение. Это встречается при состояниях, сопровождающихся выпадением фибрина на поверхности плевры, после введения склерозирующих веществ, и характерно для туберкулеза. Следует помнить, что мезотелиальные клетки в их активной форме трудно отличить от злокачественных.

Большое количество плазматических клеток в плевральном выпоте свидетельствует о миеломной болезни. Незначительное их содержание не имеет диагностического значения.

Цитологическое исследование плеврального выпота важно для выявления атипичных и раковых клеток. Поиски клеток злокачественного роста нужно проводить многократно. Диагностическое значение имеет их повторное обнаружение.

Бактериологическое исследование позволяет выявить возбудителя при инфекционно-воспалительном характере поражения плевры.

Внимание! Статьи, имеющие медицинский характер предоставляются исключительно, как справочные материалы и не являются, консультацией, обследованием, диагностикой или назначением врача. Информация на сайте не заменяет профессиональную консультацию у врача, не может быть использована для самостоятельного назначения диагноза, медикаментозного или иного лечения. Независимо от обстоятельств администрация сайта и авторы материалов не несут ответственности за любые совершенные убытки, возникшие у пользователя при использовании данных материалов. Обязательно обратитесь к врачу!

Чтобы отличить транссудат от экссудата, в плевральной жидкости определяют содержание белка и активность ЛДГ и сравнивают с аналогичными показателями сыворотки. При экссудате всегда есть хотя бы один из следующих признаков (критерии Лайта):

  1. отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке превышает 0,5;
  2. отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке превышает 0,6;
  3. активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети ее максимальной нормальной активности в сыворотке.

Для транссудата не характерен ни один из перечисленных признаков. Предлагались и другие критерии, однако никаких преимуществ перед критериями Лайта у них не обнаружено. По данным метаанализа, все три критерия Лайта имеют сходную диагностическую ценность; выявление сразу двух или трех признаков делает диагноз более точным, но ни одна из их комбинаций не имеет преимуществ.

Транссудат

Самая частая причина плеврального выпота - сердечная недостаточность. Обычно выпот двусторонний, серозный, по биохимическим показателям соответствует транссудату. Недавно показано, что изолированная правожелудочковая сердечная недостаточность не бывает причиной плеврального выпота: он появляется только при недостаточности обоих желудочков. Лечение сердечной недостаточности диуретиками не может быть причиной превращения транссудата в экссудат. Больным с типичной клинической картиной левожелудочковой сердечной недостаточности, кардиомегалией и двусторонним выпотом на рентгенограмме плевральную пункцию можно не делать. Следует помнить, что у больных с сердечной недостаточностью может возникнуть ТЭЛА. Поэтому если появился односторонний выпот, лихорадка или плевральная боль, нужно исключать ТЭЛА и пневмонию.

Другая частая причина транссудата - цирроз печени. Асцитическая жидкость через диафрагму просачивается из брюшной полости в плевральную. Биохимические показатели плевральной и асцитической жидкости, как правило, сходны. На рентгенограмме грудной клетки определяется плевральный выпот (в 70% случаев правосторонний) при нормальных размерах сердца. У больных обычно находят асцит и другие проявления печеночной недостаточности, хотя иногда при переходе довольно большого объема жидкости в плевральную полость клинические признаки асцита исчезают.

Односторонний плевральный выпот при ТЭЛА чаще представляет собой геморрагический экссудат, но у 20% больных обнаруживают транссудат. Таким образом, исключить ТЭЛА по характеру выпота нельзя, для этого требуется дополнительное обследование.

Реже причинами транссудата бывают нефротический синдром (из-за снижения онкотического давления плазмы), уроторакс (при скоплении мочи в забрюшинном пространстве из-за повреждения или обструкции мочевых путей), перитонеальный диализ (из-за перехода диализата из брюшной полости в плевральную). При долевом и тотальном ателектазе (вследствие обструкции бронха опухолью или инородным телом) транссудат может образовываться из-за роста отрицательного давления в плевральной полости. Как правило, причина транссудата проясняется уже при сборе анамнеза.

Экссудат

Самая частая причина экссудата в плевральной полости - парапневмонический плеврит. Это распространенное осложнение бактериальной пневмонии (развивается примерно в 40% случаев). Выпот накапливается на стороне поражения. В плевральной жидкости обнаруживают большое количество нейтрофилов (более 10000 в мкл). Различают неосложненный и осложненный парапневмонический плеврит. Первый полностью излечивается антибактериальными препаратами, а второй требует дренирования плевральной полости, так как иначе приводит к хроническому плевриту и образованию бронхоплевральных свищей и плевральных спаек. Поэтому важно их дифференцировать.

Осложненный парапневмонический плеврит отличают от неосложненного по внешнему виду плевральной жидкости, результатам ее окраски по Граму, посева и биохимического исследования. Критериями осложненного парапневмонического плеврита считают эмпиему плевры (гнойный экссудат, выявление бактерий в мазках экссудата, окрашенных по Граму, или при посеве), а также рН экссудата ниже 7 или содержание глюкозы в экссудате менее 40 мг%.

Последние два критерия часто сочетаются с повышением активности ЛДГ в экссудате свыше 1000 МЕ/л, но сама по себе активность ЛДГ критерием осложненного парапневмонического плеврита не служит. Способность вызывать осложненный парапневмонический плеврит неодинакова у разных видов бактерий. Streptococcus pneumoniae часто вызывает пневмонию, но осложненный парапневмонический плеврит - редко. Напротив, если возбудитель пневмонии - грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или анаэробные бактерии, то осложненный парапневмонический плеврит развивается довольно часто. Если обнаружен осумкованный выпот, ставят диагноз осложненного парапневмонического плеврита.

Опухолевый выпот - это вторая по частоте причина экссудата в плевральной полости. Обычно он возникает при метастазах в плевру. Опухолевый выпот чаще всего обусловлен раком легкого, молочной железы и лимфомами (около 75% случаев). Иногда он бывает первым проявлением злокачественного новообразования: прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку плевральный выпот появляется на поздних стадиях заболевания. Реже причиной плеврального выпота у онкологических больных служат метастазы в лимфоузлы средостения, ателектазы и пневмония.

При цитологическом исследовании плевральной жидкости опухолевые клетки обнаруживают в 60-80% случаев. Цитологическое подтверждение опухолевой природы выпота очень важно. Например, если у больного раком легкого опухолевых клеток в выпоте не обнаружено, операция может дать неплохие результаты, а в противном случае - бесполезна.

Третьей по частоте причиной плеврального выпота считают ТЭЛА. Плевральный выпот появляется почти у каждого второго больного ТЭЛА, примерно в 80% случаев он бывает экссудатом. Выпот обычно односторонний, иногда имеет геморрагический характер. В легких может определяться инфильтрат, но каких-либо специфичных для ТЭЛА данных анамнеза, физикального исследования, рентгенографии грудной клетки и исследований плевральной жидкости нет. Поэтому, чтобы не пропустить ТЭЛА, нужно всегда о ней помнить и больным с факторами риска или типичной клинической картиной назначать дополнительное обследование.

Причиной одностороннего плеврита и экссудата может быть туберкулезный плеврит. Его следует заподозрить у больных с преобладанием в плевральной жидкости лимфоцитов (гл. 74). Содержание глюкозы в плевральной жидкости часто бывает нормальным.

Плевральный выпот в сочетании с лихорадкой и болью в верхней части живота или нижнем отделе грудной клетки может быть проявлением поддиафрагмального абсцесса, перфорации органов брюшной полости, вирусного гепатита, абсцесса печени или селезенки и других заболеваний брюшной полости. Амебный абсцесс печени может сопровождаться правосторонним выпотом - из-за асептического воспаления (реактивный плеврит) или, чаще, прорыва абсцесса через диафрагму. Эти заболевания не всегда своевременно распознаются, потому что нередко врачи ищут причину выпота в легких и плевре. Экссудат в плевральной полости (обычно левосторонний) может быть следствием как острого, так и хронического панкреатита. В таких случаях в плевральной жидкости обнаруживают высокую активность амилазы. Если плевральный выпот (в сочетании с пневмомедиастинумом или пневмотораксом либо без них) появился после рвоты и сопровождается болью в груди и одышкой, следует заподозрить разрыв пищевода. У таких больных плевральная жидкость обычно содержит много амилазы слюны и имеет рН около 6. Кроме того, из-за попадания в плевральную полость анаэробов ротоглотки высок риск инфекции. Поэтому медлить с обследованием и лечением нельзя.

Плевральный выпот бывает при ревматических болезнях, чаще при СКВ и ревматоидном артрите. Обычно выпот при этих заболеваниях появляется поздно, когда диагноз уже известен, однако бывает и первым проявлением заболевания. Как правило, при ревматоидном артрите в плевральной жидкости заметно снижено содержание глюкозы; при физикаль-ном исследовании почти всегда находят поражение суставов. Синдром Дресслера следует заподозрить после инфаркта миокарда и операции на сердце. Синдром развивается спустя недели или месяцы после повреждения миокарда: возникают перикардит, плеврит, инфильтраты в легких, лихорадка и боль в груди. Его следует исключать у каждого больного с одно- или двусторонним плевральным выпотом, возникшим после инфаркта миокарда или операции на сердце.

Экссудат может появляться после приема лекарственных средств вследствие как лекарственного плеврита, так и лекарственного волчаночного синдрома. Плевральный выпот у больных с центральным венозным катетером может быть вызван повреждением вены. Это осложнение чаще встречается при установке венозного катетера в левую подключичную или левую яремную вены, его нужно заподозрить при гемотораксе или наличии в плевральной жидкости компонентов инфузионных растворов.

Проф. Д. Нобель

«Виды и причины плеврального выпота» - статья из раздела

Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов.

Причины возникновения

В большинстве случаев причину ПВ удаётся установить при полноценном сборе анамнеза, физическом обследовании и проведении необходимых исследований.

Особое внимание следует обратить на наличие у больного в недавнем прошлом инфекции дыхательных путей, симптомов патологии сердца, почек и печени, профессиональные вредности (например, контакт с асбестом), контакт с туберкулёзными больными, наличие факторов риска тромбоэмболии.

Основные причины ПВ:

Симптомы плеврального выпота

Симптомы плеврита часто предшествуют развитию выпота, особенно у пациентов с пневмонией, инфарктом лёгкого или заболеванием соединительной ткани. Однако появление плеврального выпота может быть внезапным. Единственной жалобой больных с плевральным выпотом служит одышка, выраженность которой зависит от скорости и объёма накопления жидкости.

Диагностика

Диагностика плевральных выпотов проходи два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания.

Классификация

Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические (при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка , ревматоидный артрит, склеродермия); при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические - травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.

Действия пациента

При возникновении одышки и боли в грудной клетке, обязательно обратитесь к врачу.

Лечение плеврального выпота

Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.

Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата - достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями , могут требовать проведения дополнительного специального лечения.

Осложнения

Хроническая эмпиема, бронхоплевральный свищ, сепсис, пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.

Профилактика плеврального выпота

Лечебную аспирацию плевральной жидкости проводят для уменьшения одышки, но следует помнить, что не рекомендовано эвакуировать за 1 раз более 1,5 л. жидкости, поскольку существует небольшой риск развития или рецидива отёка лёгких. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральную жидкость, поскольку это может помешать проведению биопсии до повторного накопления выпота. При лечении причины (например, ХСН, пневмонии, ТЭЛА или поддиафрагмального абсцесса) часто отмечают рассасывание ПВ.

Плевральный выпот - это накопление жидкости в плевральной полости. В зависимости от причины возникновения выпотов, различают транссудаты и экссудаты. Они выявляются при рентгенографии и физикальном обследовании органов грудной клетки.

Также можно узнать причину выпота при исследовании плевральной жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Нет необходимости лечить бессимптомные транссудаты. Но экссудаты и транссудаты с выраженной клинической симптоматикой нуждаются в пункции плевральной полости, дренировании, плеврэктомии и/или плевродезе. Между париетальной и висцеральной плеврой распределяется 10-20 мл плевральной жидкости, сходной с плазмой крови, но с более низким содержанием белка (меньше 1,5 г/дл). Она облегчает движение между легким и грудной стенкой. Жидкость поступает из кровеносных капилляров париетальной плевры и выводится в плевральные лимфатические сосуды. Плевральная жидкость накапливается, если в плевральную полость поступает слишком много жидкости, которая выводится слишком медленно.

Эпидемиология

Заболевание определяют более чем у 20% пациентов ОРИТ. Только массивный плевральный выпот с резко выраженной одышкой может быть причиной госпитализации в ОРИТ, в других случаях это осложнение. При он выявляется у 40%, при пневмонии - у 40-60% случаев, при застойной сердечной недостаточности - у 50% случав, при ВИЧ-инфекции - у 7-27% больных. Плевральный выпот может возникнуть при повышенной проницаемости плевральных листков, обструкции лимфатических путей оттока, уменьшении онкотического давления плазмы крови, увеличении давления в легочных капиллярах и снижении отрицательного внутриплеврального давления. В плевральной полости содержится не более 30 мл жидкости при общей продукции жидкости примерно 0,3 мл/кг в сутки. Плевральный выпот - свидетельство опасной патологии легких или внелегочной патологии. В норме дренажная система плевральных полостей справляется с притоком жидкости около 700 мл.

Чем вызван плевральный выпот?

Транссудат можно лечить без тщательных обследований. А причины экссудата требуют уточнений. Аналогичные характеристики часто имеют двусторонние выпоты.

При увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления в большом или малом круге кровообращения образуется транссудат. Чаще всего это состояние вызывается сердечной недостаточностью, реже - цирозом печени с асцитом и гипоальбуминемией (в результате нефротического синдрома). Экссудат может быть вызван местными процессами, которые увеличивают проницаемость капилляров, приводящую к пропотеванию белка, жидкости, клеток и компонентов плазмы крови через их стенку. Наиболее часто это последствие пневмонии, злокачественных новообразований, эмболии легочной артерии, вирусных инфекций и туберкулеза.

Синдром желтых ногтей - это редкое заболевание, причина хронических экссудативных плевральных выпотов, лимфатических отеков и дистрофических изменений ногтей, приобретающих желтый цвет, появляющихся в результате нарушения дренажной функции лимфатических сосудов.

Хилоторакс (хилезный выпот) молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, который вызван опухолевым (лимфоматозом) или травматическим повреждением грудного протока.

Лимфоподобный (псевдохиллезный или холестериновый) выпот подобен хилезному выпоту, но в нем высокое содержание холестерина и низкое - триглицеридов. Они развиваются как следствие выделения холестерина из лизированных эритроцитов крови и нейтрофилов при длительно существующих выпотах, когда абсорбция выпота нарушается из-за утолщения плевры.

Присутствие геморрагической жидкости в плевральной полости в вследствие травмы или коагулопатии или разрыва крупных кровеносных сосудов. Гематокрит плевральной жидкости - более 50% аналогичного значения периферической крови.

Эмпиема - гной в плевральной полости. Может быть осложнением пневмонии, абсцесса, торакотомии, проникающей травмы. Далее гной распространяется в мягкие ткани, инфицирует грудную стенку и наружно дренирует гнойный очаг.

Панцирное легкое - легкое, заключенное в фиброзный панцир из-за эмпиемы или опухоли. Так как легкое не может расправиться, давление в плевральной полости снижается. При этом увеличивается транссудация жидкости из париетальных плевральных капилляров. Характеристики жидкости - пограничные между транссудатом и экссудатом, биохимические параметры в пределах 15% диагностических значений критериев Лайта.

Ятрогенные выпоты вызываются смещением или миграцией питательного или центрального венозного катетера, и как следствие - попадание внутривенных растворов или пищи в плевральную полость.

Идиопатические выпоты (без очевидной причины) часто развиваются из-за туберкулеза, злокачественных новообразований или немых легочных эмболий. В 15 % случаев даже после тщательного обследования не устанавливается этиология приблизительно, многие из них - следствие вирусных инфекций.

Симптомы плеврального выпота

Плевральные выпоты могут быть бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенографии или физикальном обследовании грудной клетки. Многие вызывают одышку, плевритическую боль в грудной клетке.

При физикальном обследовании выявляют притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота, отсутствует голосовое дрожание. Это может быть вызвано утолщением плевры. Дыхание поверхностное и частое. Не Шум трения плевры редок, но это классический признак, выраженность которого колеблется от непостоянных звуков, совпадающих с дыханием, до интенсивного жесткого трения. Плевроперикардиальный шум может меняться при сокращениях сердца, и могут быть приняты за шум трения перикарда. Он слышен по левой границе грудины в III и IV межреберьях.

Эмпиема плевры и парапневмонический выпот

Около 55% случаев пневмоний, требующих госпитализации, сопровождает выпот в плевральной полости. Тяжесть болезни варьируется от неосложненного выпота до . Процесс образования выпота имеет три стадии.

1. Неосложненный парапневмонический выпот

Это стерильный экссудат нейтрофильного характера (количество нейтрофилов более 10х103клеток/мл). Не требует спецпроцедур и лечения. Выздоровление наступает при регрессии пневмонии.

2. Осложненный парапневмонический выпот

Вызывается проникновением инфекции в плевральную полость. Бактерии перестраивают метаболизм глюкозы на анаэробный путь. Это приводит к уменьшению глюкозы и развитию ацидоза плевральной жидкости. В следствие лизиса лейкоцитов повышается активность ЛДГ выпота. Пациентам показано антибактериальное лечение. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, из-за чего появляются спайки и осумкование выпота.

3. Эмпиема плевры

Это появление гноя в плевральной полости, характеризующееся большим количеством лейкоцитов (свыше 25х103/мл) и бактерий. В большинстве случаев формируются фибриновые сгустки и мембраны на плевральных листках, происходит осумкование выпота, а на поздних этапах - миграция фибробластов в фибриновые наложения. На этой стадии обязательно дренирование плевральной полости, часто - хирургическую декортикацию плевры.

Осложненные плевральные выпоты и эмпиемы часто возникают на фоне , алкоголизма, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита. Мужчины болеют чаще в два раза.

В наше время главная причина осложненных парапневмонических выпотов - проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы - причина 36-76% эмпием, 15% парапневмонических выпотов - следствие анаэробных инфекций.

Плевральный выпот при тромбоэмболии легочной артерии

Небольшой по объему плевральный выпот обнаруживают у 40% пациентов стационара по поводу ТЭЛА. Из них 80% - экссудаты, 20% - транссудаты; в 80% случаях в плевральной жидкости примесь крови.

При количестве в плевральной жидкости эритроцитов свыше 100 000 клеток/мм3 нужно исключить травму, злокачественное новообразование или инфаркт легкого. У выпотов, вызванных ТЭЛА, нет специфических черт. Поэтому диагноз устанавливается на основании клинических данных.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных с саркомой Капоши. Туберкулез и парапневмонические выпоты - основне причины поражения плевры этих пациентов. В проспективном исследовании участвовали 58 больных ВИЧ-инфекцией. У всех выявили рентгенологические признаки плеврального выпота. Причина плеврального выпота у трети пациентов - саркома Капоши. У 28% пациентов обнаружили парапневмонический выпот, у 14% - туберкулез, пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, - у 10%, а лимфому - у 7%.

Псевдохилоторакс и хилоторакс

Истинный хилоидный выпот - результат разрыва грудного протока или его вервей, что приводит к попаданию лимфы в плевральную полость. В 50% пациентов диагностируют злокачественные новообразования (чаще всего лимфомы). Травмы способствуют формированию истинного хилоидного выпота в 25% случаев. В некоторых случаях причина такого состояния - туберкулез, амилоидоз или саркоидоз.

Хилоторакс нужно отличать от псевдохилоторакса (холестеринового плеврита). Он возникает из-за скопления кристаллов холестерина в плевральном выпоте. При этом обнаруживают утолщение и фиброз плевры. Основные причинамы псевдохилоторакса - ревматоидный артрит и туберкулез. Диагностируют хилоторакса и псевдохилоторакса на основании анализа содержания в плевральной жидкости липидов.

В некоторых случаях при эмпиеме присутствует выпот молочного цвета, сходный с хилотораксом. Эти состояния различают с помощью центрифугирования. После него хилезная жидкость сохраняет молочный вид; при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает.

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости - рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты - накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования - визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

  • на общее содержание лактатдегидрогеназы;
  • белка;
  • на подсчет общего количества клеток и их состава;
  • на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Критерии Лайта

Для определения концентраций ЛДГ забор крови и общего белка в сыворотке для сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости нужно произвести как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта точно идентифицируют почти все экссудаты, но в 20% ошибаются при определении транссудатов как экссудатов. При подозрении наличия транссудата, а ни один биохимический параметр не превышает пороговые значения критериев Лайта более чем на 15%, исследуется, насколько различны концентрации общего белка в плевральной жидкости и сыворотке крови. При различии более 3,1 г/дл, определяют транссудат.

Если и это не проясняет диагноз, выполняют спиральную КТ для выявления в легочной артерии эмболов, поражения средостения или инфильтратов легких. Эмбол в легочной артерии означает необходимость продолжительной антикоагулянтной терапии. Паренхиматозный инфильтрат нуждается в выполнении бронхоскопии, объемные образования средостения - показание для медиастиноскопии или трансторакальной аспирационной биопсии. Но для спиральной КТ нужно задержать дыхание более чем на 24 с, а на это способен не каждый пациент. При неинформативности спиральной КТ, лучший способ дальнейшего обследования - наблюдение, кроме случая, когда в анамнезе пациента злокачественные новообразования, снижение веса, регулярное повышение температуры, характерные для злокачественного процесса или туберкулеза. В таком случае можно выполнить торакоскопию. Если это невозможно, проводится пункционная биопсия плевры. В некоторых случаях неинформативности торакоскопии показана торакотомия. Кроме того, выполняется туберкулиновая проба с контролем.

Как лечится плевральный выпот?

Для этого проводится лечение основного заболевания. Сам выпот не требует терапии, если нет симптомов, поскольку многие исчезают сами, особенно если возникли из-за неосложненной , хирургических вмешательств, тромбоэмболии легочной артерии. Плевритическую боль купирует прием пероральных анальгетиков, но иногда нужно провести короткий курс пероральных опиоидов.

Для многих симптоматических выпотов достаточным лечением является пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата, она может быть выполнена при повторном накоплении жидкости. Одновременно удалять более 1,5 л плевральной жидкости недопустимо, так как это может привести к отеку легких из-за быстрого расширения альвеол, сдавливаемых жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, которые сопровождаются клиническими симптомами, можно лечить установкой постоянного дренажа плевральной полости или периодическими плевральными пункциями. Выпоты, причиной которых вызваны злокачественными новообразованиями и пневмонией, могут требовать дополнительного спецлечения.

Медикаментозное лечение

Чаще всего транссудаты не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, кроме вызывающих выраженную одышку массивных плевральных выпотов. Главный метод терапии транссудатов - лечение основного заболевания. Назначение раствора альбумина и диуретиков эффективно при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии.

Коррекцию тяжелой гипопротеинемии осуществляется постепенно, для предупреждения быстрого увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Предпочтительно производить длительные инфузии фуросемида (корректируя при этом потерю магния и калия), а не вводить его болюсно. В случае тяжелых гипопротеинемических состояний показано использовать спиронолактон.

Способы терапии парапневмонического плеврального выпота зависит от стадии и риска неблагоприятного исхода.

В 2000 году на собрании American College of Chest Physicians предложена классификация ABC парапневмонических плевральных выпотов, разработанная с учетом анатомических характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С). В группе парапневмонических выпотов на основании данной классификации выделяются четыре прогностические категории, которые определяют показания к установлению дренажной трубки (это показано больным, составляющих группу III и IV категории риска).

В случае неосложненного парапневмонического плеврального выпота за пациентом наблюдают и назначают антимикробную терапию. Для лечения больных с внебольничной пневмонией рекомендуется использование ингибитор-защищенные пенициллины или цефалоспорины второго или третьего поколения.

Если подозревается контаминация анаэробной флорой, назначают комбинированную терапию с клиндамицином или метронидазолом, карбапенемы или ингибитор-защищенные пенициллины. К антибиотикам, которые хорошо проникают в плевральную полость, относятся:

  • метронидазол,
  • пенициллины,
  • ванкомицин.

Аминогликозиды почти не проникают в полость плевры. На сегодняшний день доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость нет.

В случае осложненного плеврального выпота выполняют торакоцентез (как повторные пункции) или устанавливают дренажную трубку. Методом выбора при эмпиеме полагают дренирование плевральной полости. Дренажную трубку, чаще всего, устанавливают под контролем КТ, рентгеноскопического исследования или УЗИ. При нескольких осумкованных полостях применяют не одну дренажную трубку. Лучше использовать трубки большего диаметра (24-36 Р), особенно если в плевральной полости есть вязкийо экссудат. В большинстве случаев при проведении манипуляции устанавливается отрицательное давление (10-20 см. вод. ст.). В случае правильного расположения трубки быстро эвакуируется жидкость и расправляется легкое. Когда плевральное отделяемое уменьшается до 50 мл в сутки, дренажная трубка удаляется.

Если в плевральной полости наличествует спаечный процесс или осумкованные полости, адекватное дренирование плевральной полости достигается введением в нее фибринолитиков, которые растворяют фибриновые мембраны и сгустки. В большинстве случаев используют стрептокиназу (250 000 ед) или урокиназу (100 000 ед). Препараты вводят в 100 мл физиологического раствора, затем перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч. После этого удаляют плевральную жидкость. В течение 3-14 дней, в зависимости от клинического ответа, инстилляции фибринолитиков повторяют. Введение фибринолитиков интраплеврально не вызывает системного фибринолиза. При лечении осумкованных плевральных выпотов эффективность применения фибролитических лекарственных средств от 70 до 90%.

Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов

  1. Абсолютные противопоказания.
  2. Относительные противопоказания.
  3. Бронхоплевральная фистула.
  4. Предыдущие аллергические реакции.
  5. Операция или травма (в предыдущие двое суток).
  6. Значительные оперативные вмешательства, выполнявшиеся за последние две недели.
  7. Нарушения системы свертывания крови.
  8. в анамнезе.
  9. Операции или травма головы (в предыдущие две недели).
  10. Предыдущие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказана только стрептокиназа)
  11. Предыдущие стрептококковые инфекции (противопоказана только стрептокиназа)

Альтернатива фибринолитическому методу терапии осумкованных плевральных выпотов - торакоскопия. Эффективность процедуры при дренировании эмпиемы до 90%. Если отсутствует эффект от фибринолитической терапии, дренирования плевральной полости и торакоскопи, показано хирургическое дренирование - открытая торакотомия и декортикация легкого.

Хирургическое лечение

Хирургические методы очень эффективны - до 95%, но их выполнение имеет определенный операционный риск.

Парапневмонический выпот

Если есть неблагоприятные прогностические факторы - содержание лактатдегидрогеназы > 1000 МЕ/л; концентрация глюкозы < 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Если после такого лечения отсутствует эффект, выполняется торакоскопия, цель которой - разрушение спаек и дренирование очага. Если эффекта нет, выполняется торакотомия и декортикация легкого (с удалением сгустков, спаек, фиброзной капсулы, которая окружает легкое).

Плевральный выпот при злокачественных опухолях

Если после плевроцентеза уменьшается одышка, которую вызывает злокачественный плевральный выпот, а жидкость по прежнему накапливается, в плевродез или плевральную полость устанавливают постоянный дренаж. Резистентные к плевроцентезу выпоты и бессимптомные выпоты не нуждаются в дополнительном лечении.

Предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов - установка постоянного дренажа , так как эту процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях. После этого плевральную жидкость эвакуируют в вакуумные флаконы. При отсутствии эффекта плевродеза или при развитии панцирного легкого у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, применяется плевроперитонеальный шунт (шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость).

Для плевродеза в плевральную полость вводят склерозирующее средство для облитерации плевральной полости и индукции сращения париетального и висцерального плевральных листков. Наиболее эффективные и часто используемые склерозирующие средства - тальк, блеомицин и доксициклин, которые вводят во время торакоскопии или через плевральную дренажную трубку. Плевродез противопоказан в случае смещения средостения в сторону выпота или если отсутствует расправление легкого после установки плеврального дренажа.

Патологические скопление жидкости в плевральной полости - это плевральный выпот. Плевральная полость это пространство между париетальным и висцеральным листами плевры, соединяющаяся у корней легких. В этой статье мы рассмотрим основные причины плеврального выпота у ребенка, а также расскажем о том, как проводится диагностика и лечение.

Причины появления плеврального выпота

Гистологически плевра образована одним слоем мезотелиальных клеток, а ширина пространства между висцеральной и париетальной поверхностями составляет 10-20 микрон. В межплевральном пространстве может скапливаться большое количество жидкости (до 1 литра и более), что может привести к развитию респираторного дистресс-синдрома. Небольшое количество жидкости скапливающееся в плевральной полости, клинически никак себя не проявляет.

В норме у здорового человека в плевральной полости находится ОД - 0,2 мл/кг веса тела плевральной жидкости. Плевра снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Гидростатическое с онкотическим давлением находятся в равновесии, что обеспечивает нормальную циркуляцию плевральной жидкости, однако различные заболевания могут приводить к нарушению этого равновесия.

Основные причины выпота в плевральную полость

При каких состояниях может появиться плевральный выпот? Причиной плеврального выпота быть пневмония, злокачественные опухоли, туберкулез, сердечная недостаточность, гипопротеинемия или нарушение лимфатического дренажа. Жидкость из плевральной полости получают как для диагностических целей, так и для уменьшения респираторного дистресса. Полученную плевральную жидкость исследуют лабораторно (проводится бактериоскопия после окраски мазков по Грамму, посев на питательные среды для анаэробных и аэробных культур, определяют удельный вес, уровень глюкозы и белка, количество эритроцитов и лейкоцитов, рН и уровень лактатдегидрогеназы). На основании этих данных плевральную жидкость разделяют на транссудат и экссудат. При подозрении на злокачественное заболевание необходимо выполнить цитологическое исследование плевральной жидкости.

Потовая проба

Данный тест используется для диагностики муковисцидоза - определение уровня хлоридов и натрия в поте. Исследование выполняется в специальной лаборатории с помощью ионофореза пилокарпина по методике, описанной Гибсоном и Куком в 1959 г. Этот метод применим у детей раннего возраста.

Пот собирается на предварительно взвешенной фильтровальной бумаге или марле в течение 30 минут, после чего определяется уровень хлоридов. Уровень хлоридов 60 мЭкв/л на образце, весом более 75 мг считается диагностически значимым для муковисцидоза, однако для подтверждения диагноза необходимо исследование повторить дважды. Уровень хлоридов от 40 до 60 мэкв/л является пограничным, и в этом случае тест следует повторить. Несмотря на точности данного метода, известно много причин получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Транссудат и экссудат - отличия

По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на транссудат и экссудат.

Транссудат - это ультрафильтрат плазмы крови, содержащий небольшое количество белка и ферментов, таких каклактатдегидрогеназа (ЛДГ). И, наоборот, в экссудате содержится большое количество белка и ЛДГ.

Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся) воспалением плевры с последующим нарушением ее барьерной функции.

Транссудат образуется в результате изменения гидростатического или онкотического давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полости. В общем, скопление транссудата является результатом системного заболев вания, тогда как экссудат образуется при воспалительном процессе в грудной клетке или соседних органах верхнего этажа брюшной полости. Если в экссудате содержатся воспалительные клетки или инфекционные агенты, такие как бактерии, может развиться эмпиема плевры.

Диагностика плеврального выпота

Правильный сбор анамнеза может навести на мысль о выпоте в плевральную полость. Здоровые, до появления настоящего заболевания дети, могут предъявлять жалобы на боль в грудной клетке, укорочение дыхания, непереносимость физической нагрузки, или на персистирующий раздражающий кашель. Характерно, что эти симптомы могут частично или полностью исчезать в определенной позе. Наличие или отсутствие лихорадки будет определяться этиологией плеврального выпота.

При экссудативном выпоте, обусловленном бактериальной пневмонией, часто наблюдается сильный кашель с обильной мокротой. У пациентов с желудочно-кишечными жалобами необходимо подумать о возможной патологии легких, особенно при болях в правом верхнем квадранте живота. Травма грудной клетки может приводить к контузии легкого или ранению грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом. Необъяснимая боль в суставах или кожная сыпь может свидетельствовать об аутоиммунном заболевании или коллагенозе.

Осмотр ребенка с плевральным выпотом

Важно оценить общий вид пациента и его питание. Положение ребенка может свидетельствовать о раздражении плевры, поскольку больные с плевральным выпотом будут щадить грудную клетку с пораженной стороны. При массивном выпоте перкуторный звук будет тупым в местах скопления жидкости, а при аускультации будет обращать на себя внимание ослабление дыхательных шумов. Плевральный выпот необходимо дифференцировать с уплотнением ткани легкого, при котором также будет отмечаться притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов. Это можно проверить по положительной бронхофонии с дрожащим звуком (признак уплотнения). Пальпация трахеи и определение сердечного толчка может выявить смешение средостения в противоположную поражению сторону.

Исследования

Диагностические мероприятия должны включать в себя рентгенографию органов грудной клетки. Минимальное количество жидкости, которое можно выявить на обычной рентгенограмме в положении стоя зависит от размера грудной клетки. Необходимо оценить наличие или отсутствие затемнения синусов, облитерации куполов диафрагмы и наличие жидкости в латеральных полях грудной клетки. Также следует обратить внимание на положение трахеи и органов средостения. В положении на боку на стороне поражения, можно выявить свободную жидкость, даже в объеме всего 50 мл. В положении лежа на боку можно также выявить жидкость в подлегочной или поддиафрагмальной области.

Торакоцентез, или удаление жидкости из плевральной полости, может выполняться как с диагностической, так и с терапевтической целью. Иногда для определения локализации осумкованного выпота, процедура должна выполняться под контролем ультразвука. При массивном выпоте необходимо наладить дренаж.

Анализ плеврального выпота должен включать в себя определение общего объема жидкости и цитологическое исследование. Кроме того необходимо выполнить биохимический анализ, в который должно входить определение уровня белка, ЛДГ и рН. Также следует выполнить посев на бактерии, грибы и мико-бактерии. Могут потребоваться и другие анализы в зависимости от предполагаемой причины плеврального выпота, например, при подозрении нахилоторакс следует определить уровень триглицеридов.


Лечение плеврального выпота

Лечение зависит от причины появления выпота. При инфекции должна быть назначена адекватная антибактериальная терапия. Системные заболевания часто требуют проведения агрессивной системной терапии. При снижении оксигенации и вентиляции может потребоваться повторное или постоянное дренирование, тогда как при небольшом объеме выпота и бессимптомном или малосимптомном течении процесса, помощь может быть оказана амбулаторно.

Лечебно-диагностические процедуры:

  1. Трансбронхиальная биопсия и трансбронхиальная игольная аспирация чаще применяется у взрослых, чем у детей.
  2. Микроволоконная бронхоскопия также применяется при проведении селективной бронхографии и затрудненной эндотрахеальной интубации.
  3. Торакоскопия (К) - визуализация плевральной полости с помощью эндоскопа.
  4. Медиастиноскопия - метод исследования переднего средостения. Медиастиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте - бронхопульмональных лимфатических узлов и легочной ткани. При медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верхней и средней, а иногда нижней трети пищевода.
  5. Торакоцентез - это исследование, проводимое путем пункции грудной клетки и извлечения жидкости из плевральной полости. Это исследование должно проводиться всем больным с жидкостью в полости плевры, поскольку позволяет окончательно подтвердить диагноз плеврита, получить материал для исследования, крайне важный для окончательного распознавания той болезни, которая привела к скоплению жидкости. Торакоцентез выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью.

Теперь вы знаете основные причины и лечение плеврального выпота у ребенка. Здоровья вашим детям!