Лучевая терапия. Внутриполостная лучевая терапия Внутриполостная лучевая терапия
Радикальная лучевая терапия при раке шейки матки включает в себя как дистанционное облучение внешним источником с использованием линейного ускорителя для воздействия на всю область таза, так и внутриполостное облучение для разрушения основной опухоли, а также для лечения возможных региональных метастазов.
Внутриполостное облучение осуществляется в основном на аппаратах с автоматизированным введением источников в специальные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Микроселектрон, АНЕТ-В и др). Используются при этом радиоактивные источники — б0 Со, 137Cs, 252Cf и различные режимы фракционирования дозы— 5-7-8-10 Гр. Суммарные дозы в точке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева составляют 60—80 Гр, в точке В (условная проекция лимфатических узлов у стенки таза) — 50—60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических аппаратов.
Различными фирмами, производящими радиотерапевтическое оборудование, широко пропагандируется аппаратное внутриполостное облучение с высокой (более 12 Гр в час) и средней (2—12 Гр в час) мощностью дозы излучения. Экономически целесообразным и результативным является лечение источниками высокой активности.
Курс лучевой терапии обычно включает приблизительно 25 фракций дистанционного облучения в течение пятинедельного периода с последующим внутриполостным облучением в течение последующих недель. Большинство больных хорошо переносят указанное лечение, хотя неизбежно происходит поражение мочевого пузыря и кишечника.
Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях. По мере совершенствования методов радиотерапии показания к оперативному лечению постепенно сужались, о чем с некоторой грустью упоминал сам Вертгейм.
При ІІб и III стадиях и при противопоказаниях к операции при T1a, TІb, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Дистанционное облучение проводится на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опухоли, чередуя его с сеансом внутриполоcтного облучения.
Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата.
Послеоперационное облучение не показано:
При микроинвазивном раке (1а);
. при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах ;
. при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадии lb).
При больших размерах опухоли и высокой вероятности ее рецидива, а также при поражении более двух лимфатических узлов после хирургического лечения обычно применяют лучевую терапию.
Противопоказания к лучевому лечению больных раком шейки матки:
Воспалительные процессы в виде осумкованного пиосальпинкса , эндометрита , параметрита ;
. отдаленные метастазы;
. прорастание смежных с шейкой матки полостных органов и костей таза;
. острый нефрит, пиелит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки;
. атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутривлагалишное облучение;
. опухоли яичников, миома матки или беременность, сопутствующие раку шейки матки;
. раковое истощение.
Обычным осложнением лучевой терапии является диарея, которая прекращается после окончания лечения. У женщин в пременопаузе во время терапии обычно развивается радиационная менопауза и неминуемо происходит сужение влагалища с некоторой лотерей эластичности. Этого можно избежать при использовании влагалищных расширителей и раннем возобновлении половой жизни. Анализ частоты и характера лучевых реакций и осложнений показал полное отсутствие поражений прямой кишки у лечившихся на аппарате «Селектрон» и уменьшение при этом частоты цистита почти в три раза по сравнению с частотой осложнений у облучавшихся на аппарате «АГАТ-ВУ».
Для уменьшения частоты ранних и поздних лучевых осложнении со стороны мочевого пузыря и прямой кишки при облучении рекомендуется применять аппликаторы стандартные (Флетчера), стандартные с экранированными овоидами, аппликаторы Жослин—Флина.
В настоящее время внедряется метод облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного метода облучения и компьютерной томографии.
Лучевая терапия чаще всего используется как радикальный метод. В качестве паллиативной она применяется с целью затормозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снимает болевой синдром и останавливает кровотечение.
При распространенных формах рака шейки матки показана только лучевая терапия с паллиативной целью для уменьшения кровотечения из влагалища или белей и препятствования распространению болезни. У данной категории больных также можно применять химиотерапию в качестве адъювантного метода. Уровень восприимчивости опухоли к лечению обычно составляет 60%. По новым схемам химиотерапия чаще применяется перед хирургическим лечением, а не после него.
Недавно проведенные исследования свидетельствуют о повышении эффективности лечения приблизительно на 10% при сочетании лучевой терапии с химиотерапией, что стало стандартной тактикой современного лечения рака шейки матки.
При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и полихимиотерапию :
1. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 8-й дни. Адриамицин 45 мг/м2 в/в, в 1-й день. Циклофосфан 100 мг/м2 per os ежедневно 14 дней. Винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.
2. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Блеомицин 15 мг в/м, 1, 3, 5, 7-й дни. Циклофосфан 600 мг в/м, 1 и 8-й дни. Интервал — 3 нед.
3. Платидиам 120 мг/м2, 1-й день. Вепезид 100 мг, 1, 3-й дни и 200 мг, 2 и 4-й дни. 5-фторурацил 500 мг/м2 в/в, 1 и 4-й дни. Блеомицин 70 мг в/м или в/в, 1 и 4-й дни. Интервал — 3—4 нед.
4. PBMF:Цисплатин 50 мг/м2 в/в, 4-й день. Блеомицин 10 мг/м2 в/в или в/м, 1, 8, 15-й дни.Метотрексат 40 мг/м2 в/в или в/м, 1, 15-й дни. 5-фторурацил 600 мг/м2 (через 1 ч после введения метотрексата в 1 и 15-й дни). Интервал — 4 недели.
В настоящее время разрабатываются схемы химиотерапии этой патологии с применением митомицина Е, этопозида и цисплатина.
При оценке эффективности лечения после комбинированной терапии (полихимиотерапия с последующим облучением) при анализе биопсийного материала следует обращать внимание не только на соотношение стромы и паренхимы, но и на степень дифференцировки оставшейся опухоли, так как часть опухоли, представленная дифференцированными клетками, утрачивает свои злокачественные свойств.
2
1 ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва
2 МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, г. Обнинск
3 МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России
4 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
5 ФГБУ «МРНЦ им. А.Ф. Цыба» – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Обнинск
6 ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», Тюмень
7 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
В настоящее время основными методами лечения локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ) являются хирургический и лучевой. Брахитерапия представляет собой внутритканевую лучевую терапию, позволяющую при помощи малоинвазивного вмешательства подводить к пораженному органу высокоэффективную дозу облучения. При этом в зависимости от используемого источника различают низко- и высокомощностную брахитерапию. В данной статье отражены основные этапы исторического развития и становления брахитерапии РПЖ как за рубежом, так и в нашей стране. Приводится описание основных методик брахитерапии, применяемых в современной медицинской практике. Даны ссылки на методические рекомендации ведущих мировых сообществ по проведению контактной лучевой терапии при помощи источников излучения низкой мощности дозы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при РПЖ. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения РПЖ. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России. Приведены данные клинических испытаний российских источников
I-125 инициированных ФГБУ НМИРЦ в рамках программы импортозамещения.
Ключевые слова: рак предстательной железы, внутритканевая лучевая терапия, брахитерапия, показания, противопоказания, группы прогноза, объединенные результаты, российские микроисточники I-125.
Для цитирования: Каприн А.Д., Бирюков В.А., Черниченко А.В., Корякин А.В., Поляков В.А., Карякин О.Б., Галкин В.Н., Аполихин О.И., Иванов С.А., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Алексеев Б.Я., Обухов А.А., Лепилина О.Г. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Собственный опыт работы Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава России // РМЖ. 2017. №27. С. 2011-2014
Interstitial radiotherapy therapy (brachytherapy) of prostate cancer. Own experience of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russia
A.D. Kaprin 1 , V.A. Biryukov 2 , A.V. Chernichenko 3 , A.V. Koryakin 4 , V.A. Polyakov 3 , O.B. Karyakin 2 , V.N. Galkin 2 , O.I. Apolikhin 4 , S.A. Ivanov 2 , A.V. Sivkov 4 , V.N. Oschepkov 5 , B.Ya. Alekseev 1 , A.A. Obukhov 2 , O.G. Lepilina 2
1 National Medical Research Radiological Center, Moscow
2 Medical Radiological Research Center named after A.F. Tsyb, branch of National Medical Research Radiological Center, Obninsk
3 Moscow Scientific Oncological Institute named after P.A. Herzen, branch of National Medical Research Radiological Center
4 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin, branch of National Medical Research Radiological Center, Moscow
5 Multifield Clinical Medical Center "Medical City", Tyumen
Currently, the main methods of treatment of localized prostate cancer (PC) are surgery and radiation therapy. Brachytherapy is an interstitial radiation therapy, which allows to bring a highly effective dose of radiation to the affected organ using a minimally invasive intervention. There are low and high dose rate brachytherapy, depending on the source of radiation. This article reflects the main stages of the historical development of PC brachytherapy both abroad and in our country. The description of the main methods of brachytherapy used in modern medical practice is given. Reference is made to the methodological recommendations of the world"s leading communities on the contact radiation therapy with the use of low dose rate radiation sources. The main indications and contraindications to PC brachytherapy are described. Summary data on the effectiveness of the method are presented depending on different groups of the PC course prognosis. For the first time, the combined results of low dose rate brachytherapy received from the branches of the National Medical Research Radiological Center were published. The article provides the data of clinical trials of Russian I-125 sources initiated by National Medical Research Radiological Center within the program of import substitution.
Key words:
prostate cancer, interstitial radiation therapy, brachytherapy, indications, contraindications, prognosis groups, combined results, Russian microsources I-125.
For citation:
Kaprin A.D., Biryukov V.A., Chernichenko A.V. et al. Interstitial radiotherapy therapy (brachytherapy) of prostate cancer. Own experience of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of Russia // RMJ. 2017. № 27. P. 2011–2014.
В статье рассмотрена роль внутритканевой лучевой терапии (брахитерапия) рака предстательной железы. Описываются основные показания и противопоказания к брахитерапии при. Представлены сводные данные по эффективности методики в зависимости от различных групп прогноза течения рака предстательной железы. Впервые опубликованы объединенные результаты низкомощностной брахитерапии филиалов ФГБУ НМИРЦ Минздрава России.
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) сохраняет лидирующие позиции среди онкологических заболеваний мужского населения как в России, так и в мире. Согласно данным Национального Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии НМИРЦ Минздрава России РПЖ занимает 2-е место после рака трахеи, бронхов и легкого в мужской популяции. Следует отметить, что удельный вес больных с I‒II стадией РПЖ, т. е. локализованными формами рака, составляет 52,5% .На сегодняшний день в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов основными методами лечения при локализованном РПЖ являются: хирургия (радикальная простатэктомия) и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия и брахитерапия). Брахитерапия (контактная или внутритканевая лучевая терапия) представляет собой разновидность лучевой терапии, при которой радиоактивный источник излучения имплантируется и оказывает воздействие непосредственно внутри пораженного органа.
Брахитерапия в своем развитии прошла сложный путь взлетов и забвения, насчитывающий более 100 лет. В 1901 г. французский врач дерматолог Danlos воплотил в жизнь предложение известного физика Пьера Кюри, проведя лечение злокачественных новообразований кожи при непосредственном контакте с ними радиоактивным радием. В последующем в 1914 г. Pasteau и Degrais использовали иглы с радием для лечения РПЖ через открытый промежностный доступ. Barringer в 1917 г. выполнил брахитерапию путем широко распространенного в наши дни черескожного трансперинеального доступа.
В 2000 г. впервые в России в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина была проведена низкомощностная брахитерапия РПЖ. Позднее, в 2004 г., в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба впервые в России проведена брахитерапия с использованием стереотаксической 3D-приставки под контролем компьютерного томографа . В настоящее время внутритканевая лучевая терапия при РПЖ активно применяется и развивается во всех филиалах НМИРЦ Минздрава России. В 2016 г. на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба создан Центр брахитерапии, представляющий собой объединение лечебных, научно-методических и образовательных возможностей МРНЦ им. А.Ф. Цыба, использующее диагностические, лечебные и амбулаторно-поликлинические мощности центра, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь в виде проведения контактной лучевой терапии (брахитерапии) опухолей различных локализаций.
Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы
Основными видами брахитерапии при РПЖ являются: низкомощностная (выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы, содержащих изотопы I-125, Pd-103, Cs-131, на постоянной основе) и высокомощностная (облучение опухоли происходит за счет временного контакта с тканью предстательной железы источников высокой мощности дозы, содержащих изотопыIr-192, Co-60, Cs-137).
Современная низкомощностная брахитерапия при РПЖ с первого применения в 1980-х годах претерпела ряд серьезных изменений в плане улучшения визуализации органа-мишени, развития компьютерных систем планирования и постимплантационного контроля. Все это существенно улучшило качество выполнения и отдаленные результаты брахитерапии.
При сопоставимых результатах лечения, по сравнению с оперативным вмешательством и дистанционной лучевой терапией, низкомощностная внутритканевая контактная лучевая терапия имеет свои преимущества: значительное сокращение пребывания пациента в стационаре, снижение числа осложнений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта ‒ и соответственно обеспечивает более высокий уровень качества жизни данной категории больных.
Методика лечения
С 1983 г. основным способом проведения низкодозной брахитерапии в мире является череспромежностная имплантация радиоактивных источников под контролем ультразвука. В России официально зарегистрированы и применяются две методики брахитерапии: под контролем ультразвука и контролем компьютерной томографии .Показания к применению
При локализованном РПЖ выделяют три прогностические группы, с учетом их характеристик проводится отбор пациентов для различных методов лечения, в т. ч. брахитерапии. Существуют ведущие мировые рекомендации по критериям включения/исключения больных на основании совокупности факторов риска. Основные из них: уровень ПСА, индекс Глисона, стадия Т (местная распространенность процесса). Европейская ассоциация урологов (EAU) считает возможным выполнение брахитерапии у пациентов с благоприятным прогнозом: клиническая стадия Т1–Т2аN0M0, общее значение баллов по шкале Глисона ≤6 (3+3) либо 7 (3+4) менее 33% биоптатов, ПСА ≤10 нг/мл . В рекомендациях Американской ассоциации брахитерапии (ABS) показания для проведения интерстициальной лучевой терапии значительно расширены и позволяют включать пациентов с Т2с, Т3 стадией, суммой баллов по шкале Глисона до 10 и уровнем ПСА до 50 нг/мл . Следует сразу оговориться, что для больных с неблагоприятным и промежуточным прогнозом ABS рекомендует проведение комбинированных методов лечения – сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией или гормонотерапией либо мультимодальное лечение, включающее все эти три метода (табл. 1).Основными противопоказаниями к проведению имплантации микроисточников являются: наличие метастазов, ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, относительными противопоказаниями ‒ наличие простатита, большой размер предстательной железы, заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т. д.), пожилой возраст пациента, выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS, наличие остаточной мочи).
При использовании различных современных методик имплантации трансуректальная резекция в анамнезе и объем предстательной железы не являются ограничением в проведении брахитерапии . Hughes S. еt al. в своем исследовании показали, что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после проведения имплантации, в то же время работа Grann et al. не выявила увеличения гастроинтестинальной токсичности у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Возраст пациента также не является лимитирующим фактором при проведении брахитерапии, т. к. переносимость процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, в то время как хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более молодых пациентов расширяют возможности применения методики .
Брахитерапия рака предстательной железы в группе благоприятного прогноза
В соответствии с рекомендациями ведущих мировых организаций (ESTRO/EAU/EORTC, ABS) применение брахитерапии в монорежиме показано больным РПЖ с благоприятным прогнозом: ПСА <10нг/мл; индекс Глисона 6 либо 7(3+4) менее 33% биоптатов, стадия Т1с‒Т2а. Стандартным изотопом при выборе источника излучения у этой группы пациентов является 125 I. Преимущества применения микроисточников 103 Pd документально не подтверждены. Минимально допустимая терапевтическая доза на предстательную железу составляет 145 Гр.При анализе данных зарубежных специалистов, проводивших брахитерапию в монорежиме в группе пациентов с низкой степенью риска, 10-летняя выживаемость без роста уровня ПСА составила 87–98% .
Брахитерапия РПЖ в группе промежуточного прогноза
В группе пациентов с промежуточным риском (ПСА >10 нг/мл, или индекс Глисона >7, или Т2b), используя низкомощностную брахитерапию в монорежиме, Blasko et al. отметили 9-летнюю среднюю безрецидивную выживаемость 82% . При этом добавление дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) не повысило показателя выживаемости (84% против 85% соответственно) . В работе Potters et al. 12-летняя беспрогрессивная выживаемость составила 80% как в группе с монотерапией, так и в группе комбинированного лечения . Stone et al. также показали эффективность брахитерапии в монорежиме: 12-летнюю безрецидивную выживаемость 79,2% . В итоге, сопоставив эти работы, можно сделать вывод об отсутствии явных преимуществ комбинации брахитерапии с ДЛТ перед брахитерапией в монорежиме у пациентов с промежуточным прогнозом.Собственный опыт применения низкомощностной брахитерапии
С 2000 по 2016 г. силами трех филиалов НМИРЦ было выполнено 1187 имплантаций микроисточниками I-125 как под ультразвуковым контролем так и под контролем спиральной компьютерной томографии.Возраст пациентов, которым была проведена брахитерапия, составил от 47 до 77 лет, в среднем – 60,5 года. Сумма баллов по Глисону варьировала от 6 до 8. Среднее значение уровня простатспецифического антигена (ПСА) до лечения составило 8,3 нг/мл. Объем предстательной железы перед имплантацией зарегистрирован в пределах 13,0‒91,4 см 3 , в среднем ‒ 35,8 см 3 . Максимальная скорость потока мочи (Q max) в среднем отмечена в пределах 17,8 мл/с. Данные представлены в таблице 2.
Пациенты с благоприятным прогнозом по D’Amico составили 67,9% (806 больных). Пациенты промежуточной группы риска составили 23,2% (275 больных). Доля больных с неблагоприятным прогнозом заболевания составила 8,9% (106 больных). При проведении брахитерапии использовались микроисточники I-125 производства Amersham и Bebig с активностями от 0,2 мКи до 0,65 мКи. Применяемое для имплантации программное обеспечение ‒ VarySeed 7.1, 8,1 и PSID.
Безрецидивная выживаемость, определяемая по данным ПСА, при сроке наблюдения 60 мес. составила 96%.
Из осложнений следует отметить острую задержку мочеиспускания у 13 (1,1%) больных. Эпицистостомия в постимплантационном периоде проведена в 0,4% случаев (5 пациентов). Постлучевой уретрит III степени (RTOG) зарегистрирован у 4-х (0,34%) пациентов. У 3-х (0,25%) больных выявлена стриктура уретры. Явления лучевого ректита II степени (RTOG) отмечены в 0,1% случаев (1 пациент), III степени также в 0,1% случаев (1 пациент).
Таким образом, собственный опыт работы филиалов НМИРЦ показал результаты лечения, сравнимые с данными зарубежных авторов. Число и характер осложнений контактной лучевой терапии оказались ожидаемыми и не достигшими критических значений.
Следует отметить, что основным фактором, ограничивающим широкое применение брахитерапии в России, является высокая цена на микроисточники, производимые иностранными фирмами. В октябре 2015 г. в Национальном медицинском исследовательском радиологическом центре Минздрава России при участии Физико-энергетического института им. А.И. Лейпунского (АО «ГНЦ РФ –ФЭИ» ‒ Госкорпорация Росатом впервые в нашей стране проведено клиническое испытание микроисточников I-125 отечественного производства.
На сегодняшний день 36 больным РПЖ выполнена низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 при стадиях T1‒Т2. Из 36 пациентов было 30 (83,3%) больных низкого онкологического риска по классификации D’Amico и 6 (16,7%) больных с промежуточным онкологическим риском. Возраст пациентов варьировал от 54 до 79 лет, в среднем составил 64,6 года. Уровень ПСА составил от 2,3 нг/мл до 18 нг/мл, в среднем – 8 нг/мл (стандартное отклонение среднего 3,44). Объем предстательной железы до брахитерапии колебался от 15 см3 до 60 см 3 , в среднем составил 35 см 3 (стандартное отклонение среднего 9,44). Максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии до начала исследования, составила от 10 мл/с до 31 мл/с, средняя – 15,8 мл/с.
Все пациенты перед включением в исследование подписали информированное согласие. Больные были подробно проинформированы относительно методики проведения брахитерапии, возможных побочных реакций и мер по их предупреждению, а также прогноза заболевания.
Пациентам с низким онкологическим риском (30 больных) выполняли низкомощностную брахитерапию отечественными микроисточниками I-125 в монорежиме, при этом cуммарная доза облучения составила 145‒160 Гр. При выполнении низкомощностной брахитерапии нами использовались отечественные источники I-125 двух активностей – 0,55 мКи и 0,35 мКи. Во время процедуры брахитерапии пациентам имплантировали от 40 до 80 микроисточников, в зависимости от объема предстательной железы, среднее количество источников составило 57. Среднее время имплантации составило 85 мин. Длительность пребывания в условиях стационара не превышала 2-х суток, на следующий день после брахитерапии все пациенты выписывались домой.
Пациентам с промежуточным прогнозом (6 больных) проводилась низкомощностная брахитерапия отечественными микроисточниками I-125 в комбинации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией. Хирургическое вмешательство выполнялось за 4‒5 нед. до брахитерапии.
Проведена оценка лечения 36 пациентов, включенных в исследование. Все пациенты находились под наблюдением в филиалах НМИРЦ, где было выполнено лечение. На следующий день после низкомощностной брахитерапии пациентам выполнялась постимплантационная компьютерная томография с целью оценки качества и правильности установки отечественных микроисточников I-125. В дальнейшем повторная контрольная компьютерная томография осуществлялась через 5 нед. после брахитерапии. Было отмечено отсутствие дефектов имплантации микроисточников у наблюдаемых больных. Параллельно, с помощью разработанных в Центре уникальных технологий дозиметрии, проводился контроль безопасности отечественных микроисточников I-125, по данным которого они были признаны безопасными для медперсонала, выполнявшего брахитерапию .
Пациентам, включенным в исследование, регулярно проводился контроль ПСА. Зарегистрировано снижение уровня ПСА через 3, 6 и 12 мес. после имплантации у всех пациентов в среднем на 87% от исходного.
Отмеченные в ходе исследования побочные реакции были ожидаемыми. Наблюдалась дизурия I степени по классификации RTOG/EORTC. Только у одного (2,7%) из 36 пациентов через месяц после брахитерапии возникла острая задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря. В последующем у больного консервативными методами удалось полностью восстановить акт мочеиспускания. Проявлений гастроинтестинальной токсичности среди пролеченных пациентов не зарегистрировано.
В настоящее время продолжено наблюдение за пациентами с целью получения отдаленных результатов лечения с помощью низкомощностной брахитерапии отечественными микроисточниками I-125. Необходимо отметить, что полученные в ходе испытаний результаты показывают клиническую эффективность, безопасность и соответствие отечественных микроисточников I-125 международным стандартам низкомощностной брахитерапии.
Таким образом, в заключение хотелось бы отметить, что методика брахитерапии благодаря профессионализму врачей-клиницистов, физиков и ученых-атомщиков продолжает играть значимую роль в лечении такого грозного заболевания, как РПЖ. Созданный на базе НМИРЦ Центр брахитерапии планирует расширить применение внутритканевой лучевой терапии в различных областях онкологии, продолжить традиционные направления научной деятельности Центра с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни онкологических пациентов.
Литература
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Москва 2015 .
2. Koutrouvelis P.A. Breakthrouth in Prostate Cancer Treatment. 2006. 114 p.
3. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И. А. Миленин К.Н. и др. Новая медицинская технология: Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2009/218 от 27.07.2009 .
4. Цыб А.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Неледов Д.В. и др. Новая медицинская технология: Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2010/180 от 17.05.2010 .
5. Guidelines on Prostate Cancer – European Association of Urology. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
6. American Brachytherapy Society (ABS): Brachytherapy Guidelines https://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/
7. Merrick G., Butler W., Lief J., Dorsey A. Temporal resolution of urinary morbidity following prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. 47. Р.121-128.
8. Wallner K., Lee H., Wasserman S., Dattoli M. Low risk of urinary incontinence following prostate brachytherapy in patients with a prior transurethral prostate resection // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997. Vol. 37(3). Р.565-569.
9. Hughes S., Wallner K., Merrick G. et al. Preexisting histologic evidence of prostatitis is unrelated to postimplant urinary morbidity // Int J Cancer. 2001. Vol. 96 Suppl. P.79-82.
10. Grann A., Wallner K. Prostate brachytherapy in patients with inflammatory bowel disease // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998. Vol. 40(1). P.135-138.
11. Merrick G.S., Butler W.M., Wallner K.E. et al. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer // Urology. 2004. Vol. 64(4). P.754-759.
12. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. 10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 51(1). P.31-40.
13. Potters L., Morgenstern C., Calugaru E. et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P.1562-1566.
14. Stone N.N., Stone M.M., Rosenstein B.S. et al. Influence of pretreatment and treatment factors on intermediate to long-term outcome after prostate brachytherapy // J Urol. 2011. Vol. 185(2). P.495-500.
15. Vargas C., Swartz D., Vashi A. et al. Long-term outcomes and prognostic factors in patients treated with intraoperatively planned prostate brachytherapy // Brachytherapy. 2013. Vol. 12. P.120‒125.
16. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylsvester J.E., Cavanagh W. The role of external beam radiotherapy with I-125/Pd-103 brachytherapy for prostate carcinoma // Radiother Oncol. 2000. Vol. 57(3). P.273-278.
17. Grimm P.D., Blasko J.C., Sylvester J.E. et al. 10- year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 51(1). P.31-40.
18. Бирюков В.А., Степаненко В.Ф., Карякин О.Б. и др. Результаты измерения локальных доз облучения медицинского персонала при проведении брахитерапии рака предстательной железы микроисточниками I-125 российского производства. Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Современные проблемы радиационной медицины: от теории к практике». Гомель 2016. С. 47-48 .
Лучевая терапия (радиотерапия) - это лечение ионизирующими излучениями. Применяется главным образом для воздействия на опухоли с целью излечения больного (радикальная лучевая терапия) или временного облегчения его состояния (паллиативная лучевая терапия). Лучевая терапия может быть использована при некоторых неопухолевых заболеваниях (воспалительных, процессах типа мастита, гидраденита и др., экземе, нейродермите и др.) в тех случаях, когда другие методы лечения оказались безуспешными.
Источниками ионизирующих излучений являются радиоактивные изотопы (см.), применяемые в виде специально изготовленных препаратов (см. ), или излучения, генерируемые аппаратами (см. . , ). Естественные радиоактивные элементы ( , радий-мезоторий) в настоящее время в целях терапии (радиевая терапия) уже не применяются.
В основе лучевой терапии опухолевых заболеваний лежит известная в закономерность, свидетельствующая о неодинаковой (см.) здоровых и опухолевых тканей. В силу, как правило, большей радиочувствительности, опухоли при лучевом воздействии повреждаются сильнее, чем окружающие их здоровые ткани, неизбежно попадающие в зону облучения. Чем больше интервал в радиочувствительности здоровых и опухолевых тканей (терапевтический интервал), тем легче уничтожить опухоль путем облучения, без нанесения значительного вреда здоровым окружающим тканям. Естественно, что опухоли, обладающие высокой радиочувствительностью, расширяют терапевтический интервал. Достаточный для лечения терапевтический интервал, как правило, имеет место при раке шейки матки, опухолях , миндалин, глотки, носоглотки, гортани и некоторых других органов. Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения (например, при опухолях носоглотки, раке и др.).Наиболее часто лучевую терапию проводят в комбинации с хирургическим методом лечения или химиотерапией (комбинированная лучевая терапия). При комбинированном лучевом и хирургическом методах лечения лучевую терапию могут применять как в предоперационном (предоперационная лучевая терапия), так и послеоперационном (послеоперационная, или профилактическая, лучевая терапия) периодах. Облучение опухоли проводят главным образом для подавления ее активности; в тех случаях, когда нет возможности удалить опухоль с сохранением принципа абластики (см.), основной целью лучевой терапии является попытка привести больного в операбельное состояние. При проведении пред- и послеоперационной лучевой терапии облучению подвергается не только опухоль или ее вместилище, но и зоны возможного метастазирования. Например, при дополнительно облучают подмышечные впадины, надключичные и подключичные области, .
Существуют следующие методы лучевой терапии: аппликационная, внутренняя, внутриполостная, внутритканевая, дистанционная.
Аппликационная лучевая терапия - лечение с помощью β- или γ-активных препаратов, расположенных на специальных аппликаторах, которые удерживают радиоактивные источники в определенном месте и на необходимом расстоянии от поверхности тела. Проводится для лечения заболеваний кожи или слизистых оболочек. Аппликаторы в виде муляжей, применявшиеся ранее очень широко, теперь используются редко. Чаще применяются так называемые гибкие β -аппликаторы, предназначенные для лечения поверхностных заболеваний - , нейродермитов, капиллярных и др. Они изготавливаются в виде гибкой пластмассовой пластинки, содержащей равномерно распределенный радиоактивный , или , которая накладывается на пораженную кожу на несколько минут или даже часов. При работе β -аппликаторами необходимо тщательно следить за сохранностью полиэтиленового пакета, в котором находится аппликатор, так как в противном случае возможно загрязнение кожи больного пылевыми частичками радиоактивных препаратов.
Внутренняя лучевая терапия проводится путем введения в организм (per os или непосредственно в ток крови) радиоактивных препаратов - чаще I 131 (см. Йод, радиоактивный), P 32 (см. ), Au 148 (см. Золото, радиоактивное). Используется при , болезнях крови (например, лейкозы), лимфогранулематозе. Больные, получающие радиоактивные препараты внутрь, требуют изоляции в специальных палатах; их мочу и в течение 10 дней после приема препарата собирают в специальные контейнеры (см. Контейнеры радиоизотопные).
Внутриполостная лучевая терапия - облучение опухолей полостных органов путем подведения к ним радиоактивных препаратов, чаще всего кобальта-60 (см. Кобальт, радиоактивный). Наиболее часто употребляют при лечении рака шейки и полости матки, мочевого пузыря, и носоглотки. Препараты вводят на несколько часов или даже на сутки. Введение осуществляется только в специально оборудованных помещениях - радиоманипуляционных. При введении препаратов персонал находится за специальными свинцовыми ширмами.
Больные с радиоактивными препаратами содержатся в специальных палатах (см. Радиологическое отделение). Особенностью , которым производится лечение, является тщательный контроль и предупреждение выпадения препаратов. После извлечения препаратов больные могут находиться в общих палатах.
Внутритканевая лучевая терапия - облучение опухолей путем внедрения в них игл радиоактивного кобальта или прошивания опухоли нейлоновыми нитями, наполненными тонкими отрезками проволоки, изготовленными из радиоактивного кобальта, золота или иридия. Чаще всего применяется при поверхностно расположенных опухолях, а также опухолях языка и полости рта. Радиоактивные иглы и нити вводят на несколько дней, а затем извлекают. В последнее время вместо игл и нитей в опухоли вводят путем инъекции коллоидные растворы радиоактивного золота-198 или очень мелкие иридиевые зерна. Введение зерен производят с помощью специального пистолета, а коллоидных растворов - с помощью шприцев в защитных свинцовых футлярах (см. Радиологический инструментарий).
Дистанционная лучевая терапия - облучение с помощью специальных установок, генерирующих ионизирующие излучения, причем источник излучения располагают на некотором расстоянии от больного. Источником излучения может быть рентгеновский аппарат - ; радиоактивный кобальт или цезий - телегамматерапия; бетатрон или линейный ускоритель - мегавольтная терапия. В зависимости от того, какой вид излучения бетатрона используется - электронное (см. Электронное излучение) или тормозное, различают мегавольтную терапию электронную или тормозным излучением. Дистанционная лучевая терапия является самым распространенным видом лучевой терапии. Она осуществляется только в специальных процедурных кабинетах, где источники излучения устанавливаются стационарно (см. Гамма-аппараты). При использовании аппаратов «Луч» и «Рокус», характеризующихся хорошей защитой источника излучения, опасность облучения для персонала весьма незначительна.
Лучевая терапия [синоним: кюритерапия, радиумтерапия, радиотерапия (устаревшие названия)] - способ лечения болезней при помощи разнообразных видов ионизирующей радиации различных энергий.
Как клиническая дисциплина лучевая терапия тесно связана с радиобиологией (см.), физикой излучений к дозиметрией (см.), а также с техникой лечебного применения источников радиации; основные ее разделы - методика лечебного применения излучений и радиологическая клиника.
Лучевая терапия объединяет лечебное применение рентгеновского, гамма-, электронного, протонного, нейтронного и других ионизирующих излучений (см. Альфа-терапия, Бета-терапия, Гамма-терапия, Нейтронная терапия, Протонная терапия, Рентгенотерапия, Электронная терапия).
Рациональная организация лучевой терапии предусматривает сосредоточение различных видов ее в рамках крупных централизованных больничных (клинических) учреждений.
Лучевая терапия должна проводиться комплексно; именно от этого зависит успех лечения. Лучевая терапия осуществляется при содружественной работе врачей радиологов и медицинских физиков, совместно решающих принципиальные и частные клинические задачи оптимального лучевого воздействия.
Задачи лучевой терапии: 1) дозиметрическая характеристика облучения, оценка дозных полей, создаваемых в очагах поражения и здоровых тканях; 2) радиобиологическое обоснование лучевого воздействия, характеристика радиочувствительности тканей, направленное изменение радиочувствительности; 3) выяснение реакций здоровых и патологических тканей и целого организма на облучение, разработка методики и тактики облучений, борьба с непосредственными и поздними осложнениями.
Лучевая терапия: что это такое и каковы последствия – вопрос, который интересует людей, столкнувшихся с онкологическими проблемами.
Лучевая терапия в онкологии стала достаточно эффективным средством в борьбе за жизнь человека и широко используется по всему миру. Медицинские центры, оказывающие подобные услуги, высоко оцениваются специалистами. Осуществляется лучевая терапия в Москве и других городах России. Зачастую эта технология позволяет полностью устранить злокачественную опухоль, а в тяжелых формах болезни – продлить жизнь больному.
В чем заключается сущность технологии
Лучевая терапия (или радиотерапия)представляет собой воздействие ионизирующей радиации на очаг поражения тканей с целью подавления активности патогенных клеток. Такое воздействие может производиться с помощью рентгеновского и нейтронного излучения, гамма-излучения или бета-излучения. Направленный пучок элементарных частиц обеспечивается специальными ускорителями медицинского типа.
Во время лучевой терапии не происходит непосредственного распада клеточной структуры, но обеспечивается изменение ДНК, прекращающее деление клеток. Воздействие направлено на разрыв молекулярных связей в результате ионизации и радиолиза воды. Злокачественные клетки отличаются способностью к бурному делению и чрезвычайной активностью. В результате именно эти клетки, как наиболее активные, подвергаются действию ионизирующего излучения, а нормальные клеточные структуры не изменяются.
Усиление воздействия достигается еще и разным направлением излучения, что позволяет создавать максимальные дозы в очаге поражения. Наибольшее распространение такое лечение находит в области онкологии, где оно может выступать как самостоятельный способ или дополнять хирургические и химиотерапевтические методы. Например, лучевая терапия крови при различных видах её поражения, лучевая терапия при раке молочной железы или лучевая терапия головы показывают очень хорошие результаты на начальной стадии патологии и эффективно уничтожают остатки клеток после хирургического вмешательства на более поздних стадиях. Особенно важное направление радиотерапии – предотвращение метастаза раковых опухолей.
Нередко этот вид лечения применяется и для борьбы с другими видами патологий, не связанных с онкологией. Так радиотерапия показывает высокую эффективность при устранении костных наростов на ногах. Достаточно широко используется рентгенотерапия. В частности, подобное облучение помогает при лечении гипертрофированной потливости.
Особенности осуществления лечения
Основным источником направленного потока частиц для выполнения медицинских задач является линейный ускоритель – лучевая терапия осуществляется при наличии соответствующего оборудования. Технология лечения предусматривает неподвижное расположение больного в лежачем положении и плавное перемещение источника луча вдоль размеченного очага поражения. Такая методика позволяет направить поток элементарных частиц под разным углом и с разной радиационной дозой, при этом все перемещения источника контролирует компьютер по заданной программе.
Режим облучения, схема терапии и продолжительность курса зависит от вида, локализации и стадии злокачественного новообразования. Как правило, курсовое лечение длится 2-4 недели с проведением процедуры 3-5 дней в неделю. Продолжительность самого сеанса облучения составляет 12-25 минут. В некоторых случаях назначается одноразовое воздействие для купирования боли или иных проявлений запущенного рака.
По способу подачи луча на пораженные ткани различается поверхностное (дистанционное) и внутритканевое (контактное) воздействие. Дистанционное облучение заключается в размещении источников луча на поверхности тела. Поток частиц в этом случае вынужден проходить слой здоровых клеток и только после этого фокусироваться на злокачественных образованиях. С учетом этого при использовании этого способа возникают различные побочные эффекты, но, несмотря на это, он является наиболее распространенным.
Контактный метод основан на введении источника внутрь организма, именно в зону очага поражения. В этом варианте используются устройства в виде иглы, проволоки, капсулы. Они могут вводиться только на время процедуры или имплантироваться на длительный срок. При контактном способе воздействия обеспечивается направленный строго на опухоль луч, что снижает влияние на здоровые клетки. Однако по степени травматичности он превосходит поверхностный метод, а также требует специального оборудования.
Какие разновидности лучей можно использовать
В зависимости от задачи, которая ставится перед лучевой терапией, могут использоваться различные типы ионизирующего излучения:
1. Альфа-излучение. Помимо потока альфа-частиц, получаемых в линейном ускорителе, используются различные методики, основанные на введении изотопов, которые могут достаточно просто и быстро выводиться из организма. Наиболее широкое применение находят радон и продукты торона, имеющие непродолжительный период жизни. Среди различных методик выделяются следующие: радоновые ванны, употребление воды с изотопами радона, микроклизмы, вдыхание аэрозолей с насыщением изотопами, применение повязок с радиоактивной пропиткой. Находят использования мази и растворы на основе тория. Эти методы лечения используются при лечении сердечно-сосудистых, неврогенных и эндокринных патологий. Противопоказаны при туберкулезе и для беременных женщин.
2. Бета-излучение. Для получения направленного потока бета-частиц применяются соответствующие изотопы, например, изотопы иттрия, фосфора, таллия. Источники бета-излучения эффективны при контактном методе воздействия (внутритканевый или внутриполостной вариант), а также при наложении радиоактивных аппликаций. Так аппликаторы можно использовать при капиллярных ангиомах и ряде болезней глаз. Для контактного воздействия на злокачественные образования применяются коллоидные растворы на основе радиоактивных изотопов серебра, золота и иттрия, а также стержни длиной до 5 мм из этих изотопов. Наиболее широкое применение такой метод находит при лечении онкологии в брюшной полости и плевре.
3. Гамма-излучение. Данный вид лучевой терапии может основываться как на контактном методе, так и на дистанционном способе. Кроме того, применяется вариант интенсивного излучения: так называемый, гамма-нож. Источником гамма-частиц становится изотоп кобальта.
4. Рентгеновское излучение. Для осуществления терапевтического воздействия предназначаются источники рентгеновских лучей мощностью от 12 до 220 кэВ. Соответственно, с увеличением мощности излучателя повышается глубина проникновения лучей внутрь тканей. Рентгеновские источники с энергией 12- 55 кэВ нацелены на работу с небольших расстояний (до 8 см), а лечение охватывает поверхностные кожные и слизистые слои. Дальняя дистанционная терапия (расстояние до 65 см) осуществляется при увеличении мощности до 150 -220 кэВ. Дистанционное воздействие средней мощности предназначается, как правило, для патологий, не связанных с онкологией.
5. Нейтронное излучение. Способ осуществляется с применением специальных нейтронных источников. Особенностью такого излучения является способность соединяться с атомными ядрами и последующим испусканием квантов, оказывающих биологическое воздействие. Нейтронная терапия может также применяться в виде дистанционного и контактного воздействия. Такая технология считается наиболее перспективной при лечении обширных опухолей головы, шеи, слюнных желез, саркомы, опухолей с активным метастазированием.
6. Протонное излучение. Этот вариант основывается на дистанционном воздействии протонов с энергией до 800 МэВ (для чего применяются синхрофазотроны). Поток протонов имеет уникальную градацию дозы по глубине проникновения. Такая терапия позволяет лечить очаги очень малых размеров, что важно в офтальмологической онкологии и нейрохирургии.
7. Пи-мезонная технология. Этот метод является последним достижением медицины. Он основан на излучении отрицательно заряженных пи-мезонов, вырабатываемых на уникальном оборудовании. Данный способ пока освоен только в нескольких наиболее развитых странах.
Чем грозит лучевое воздействие
Лучевая терапия, особенно её дистанционная форма, приводит к ряду побочных эффектов, которые с учетом опасности основной болезни воспринимаются как неизбежное, но небольшое зло. Выделяются следующие характерные последствия лучевой терапии при раке:
- При работах с головой и в шейной зоне: вызывает чувство тяжести в голове, выпадение волосяного покрова, проблемы со слухом.
- Процедуры на лица и в шейной зоне: сухость в полости рта, дискомфорт в горле, болевые признаки при глотательных движениях, потеря аппетита, хрипота в голосе.
- Мероприятие на органах грудной области: кашель сухого типа, одышка, мышечные боли и болевые симптомы при глотательных движениях.
- Лечение в области молочной железы: опухание и болевые признаки в железе, кожные раздражения, мышечные боли, кашель, проблемы в горле.
- Процедуры на органах, относящихся к брюшной полости: похудение, тошнота, рвота, диарея, болевой синдром в брюшной зоне, потеря аппетита.
- Обработка органов малого таза: диарея, нарушение мочеиспускания, сухость влагалища, влагалищные выделения, болевые ощущения в прямой кишке, потеря аппетита.
Что следует учитывать во время курса лечения
Как правило, при проведении лучевого воздействия в зоне контакта с излучателем наблюдаются кожные нарушения: сухость, шелушение, покраснение, зуд, сыпь в виде мелких папул. Для устранения этого явления рекомендуются наружные средства, например, аэрозоль Пантенол. Многие реакции организма становятся менее выраженными при оптимизации питания. Рекомендуется исключить из рациона острые приправы, соления, кислую и грубую еду. Следует сделать упор на пище, готовящейся на паровой основе, вареной еде, измельченных или протертых ингредиентах.
Режим питания следует установить частым и дробным (небольшими дозами). Надо повысить потребление жидкости. Для снижения проявлений проблем в горле можно употреблять отвар ромашки, календулы, мяты; закапывать в носовые пазухи облепиховое масло, употреблять натощак растительное масло (1-2 ложки).
Во время прохождения курса лучевой терапии рекомендуется надевать одежду свободного покроя, что исключит механическое воздействие на участок установки источника облучения и натирание кожного покрова. Нижнее белье лучше всего выбирать из натуральных тканей — лен или хлопок. Не следует пользоваться русской баней и сауной, а при купании вода должна иметь комфортную температуру. Поберечься стоит и от длительного воздействия прямых солнечных лучей.
Что дает лучевая терапия
Конечно, лучевая терапия не может гарантировать излечения онкологии. Однако своевременное применение её методов позволяет получить значительный положительный результат. С учетом, что облучение приводит к снижению уровня лейкоцитов в крови, нередко у людей возникает вопрос, можно ли после лучевой терапии получить очаги вторичных опухолей. Такие явления являются крайне редкими. Реальный риск вторичной онкологии возникает через 18-22 года после облучения. В целом, лучевая терапия позволяет избавить онкологического больного от очень сильных болей в запущенных стадиях; снизить риск метастазирования; уничтожить остаточные аномальные клетки после хирургического вмешательства; реально побороть болезнь в начальной стадии.
Лучевая терапия считается одним из важнейших способов борьбы с раком. Современные технологии широко применяются по всему миру, и лучшие мировые клиники предлагают такие услуги.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое лучевая терапия?
Лучевая терапия (радиотерапия
)
– это комплекс процедур, связанных с воздействием различных видов облучения (радиации
) на ткани человеческого организма с целью лечения различных заболеваний. На сегодняшний день лучевая терапия применяется преимущественно для лечения опухолей (злокачественных новообразований
). Механизм действия данного метода заключается в воздействии ионизирующего излучения (используемого во время радиотерапии
) на живые клетки и ткани, что вызывает в них определенные изменения.Чтобы лучше понять суть лучевой терапии, нужно знать основы роста и развития опухолей. В нормальных условиях каждая клетка человеческого организма может делиться (размножаться ) лишь определенное количество раз, после чего нарушается функционирование ее внутренних структур и она погибает. Механизм развития опухоли заключается в том, что одна из клеток какой-либо ткани выходит из-под контроля данного регуляторного механизма и становится «бессмертной». Она начинает делиться бесконечное множество раз, вследствие чего образуется целое скопление опухолевых клеток. Со временем в растущей опухоли образуются новые кровеносные сосуды, в результате чего она все больше увеличивается в размерах, сдавливая окружающие органы или прорастая в них, тем самым, нарушая их функции.
В результате множества исследований было установлено, что ионизирующая радиация обладает способностью уничтожать живые клетки. Механизм ее действия заключается в поражении клеточного ядра, в котором располагается генетический аппарат клетки (то есть ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ). Именно ДНК обуславливает все функции клетки и контролирует все происходящие в ней процессы. Ионизирующая радиация разрушает нити ДНК, в результате чего дальнейшее деление клетки становится невозможным. Кроме того, при воздействии радиации разрушается и внутренняя среда клетки, что также нарушает ее функции и замедляет процесс клеточного деления. Именно этот эффект и используется для лечения злокачественных новообразований - нарушение процессов клеточного деления приводит к замедлению роста опухоли и уменьшению ее размеров, а в некоторых случаях даже к полному излечению пациента.
Стоит отметить, что поврежденная ДНК может восстанавливаться. Однако скорость ее восстановления в опухолевых клетках значительно ниже, чем в здоровых клетках нормальных тканей. Это позволяет уничтожать опухоль, в то же время, оказывая лишь незначительное воздействие на другие ткани и органы организма.
Чему равен 1 грей при лучевой терапии?
При воздействии ионизирующей радиации на человеческий организм часть излучения поглощается клетками различных тканей, что и обуславливает развитие описанных выше явлений (разрушения внутриклеточной среды и ДНК ). От количества поглощенной тканью энергии напрямую зависит выраженность лечебного эффекта. Дело в том, что различные опухоли по-разному реагируют на радиотерапию, вследствие чего для их уничтожения требуются различные дозы облучения. Более того, чем большему облучению подвергается организм, тем больше вероятность поражения здоровых тканей и развития побочных явлений. Вот почему крайне важно точно дозировать количество излучения, использующегося для лечения тех или иных опухолей.Чтобы количественно оценить уровень поглощенного излучения, используется единица измерения Грей. 1 Грей – это такая доза излучения, при которой 1 килограмм облученной ткани получает энергию в 1 Джоуль (Джоуль – единица измерения энергии ).
Показания к лучевой терапии
Сегодня различные виды радиотерапии широко применяются в различных областях медицины.
- Для лечения злокачественных опухолей. Механизм действия метода описан ранее.
- В косметологии. Методика радиотерапии применяется для лечения келоидных рубцов – массивных разрастаний соединительной ткани, образующихся после пластических операций, а также после травм , гнойных инфекций кожи и так далее. Также с помощью облучения выполняют эпиляцию (удаление волос ) на различных участках тела.
- Для лечения пяточной шпоры. Данный недуг характеризуется патологическим разрастанием костной ткани в области пятки. Пациент при этом испытывает сильные боли. Радиотерапия способствует замедлению процесса разрастания костной ткани и стиханию воспалительных явлений, что в комплексе с другими методами лечения помогает избавиться от пяточных шпор .
Зачем назначают лучевую терапию перед операцией, во время операции (интраоперационно ) и после операции?
Лучевая терапия может применяться как самостоятельная лечебная тактика в тех случаях, когда злокачественную опухоль нельзя удалить полностью. В то же время, радиотерапия может назначаться одновременно с хирургическим удалением опухоли, что значительно повысит шансы пациента на выживание.Лучевая терапия может быть назначена:
- Перед операцией. Такой вид радиотерапии назначается в тех случаях, когда расположение или размеры опухоли не позволяют удалить ее хирургическим путем (например, опухоль располагается вблизи жизненно-важных органов или крупных кровеносных сосудов, вследствие чего ее удаление сопряжено с высоким риском смерти пациента на операционном столе ). В таких случаях вначале пациенту назначается курс лучевой терапии, во время которого на опухоль воздействуют определенными дозами радиации. Часть опухолевых клеток при этом погибает, а сама опухоль перестает расти или даже уменьшается в размерах, в результате чего появляется возможность ее хирургического удаления.
- Во время операции (интраоперационно ). Интраоперационная радиотерапия назначается в тех случаях, когда после хирургического удаления опухоли врач не может на 100% исключить наличие метастазов (то есть, когда сохраняется риск распространения опухолевых клеток в соседние ткани ). В данном случае место расположения опухоли и ближайшие ткани подвергают однократному облучению, что позволяет уничтожить опухолевые клетки, если таковые остались после удаления основной опухоли. Такая методика позволяет значительно снизить риск рецидива (повторного развития заболевания ).
- После операции. Послеоперационная радиотерапия назначается в тех случаях, когда после удаления опухоли сохраняется высокий риск метастазирования, то есть распространения опухолевых клеток в близлежащие ткани. Также данная тактика может быть использована при прорастании опухоли в соседние органы, откуда ее нельзя удалить. В данном случае после удаления основной опухолевой массы остатки опухолевой ткани облучают радиацией, что позволяет уничтожить опухолевые клетки, тем самым, снизив вероятность дальнейшего распространения патологического процесса.
Нужна ли лучевая терапия при доброкачественной опухоли?
Радиотерапия может применяться как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, однако в последнем случае она используется значительно реже. Разница между этими видами опухолей заключается в том, что для злокачественной опухоли характерен быстрый, агрессивный рост, во время которого она может прорастать в соседние органы и разрушать их, а также метастазировать. В процессе метастазирования опухолевые клетки отделяются от основной опухоли и с током крови или лимфы разносятся по всему организму, оседая в различных тканях и органах и начиная расти в них.Что же касается доброкачественных опухолей, для них характерен медленный рост, причем они никогда не метастазируют и не прорастают в соседние ткани и органы. В то же время, доброкачественные опухоли могут достигать значительных размеров, в результате чего могу сдавливать окружающие ткани, нервы или кровеносные сосуды, что сопровождается развитием осложнений. Особенно опасно развитие доброкачественных опухолей в области головного мозга , так как в процессе роста они могут сдавливать жизненно-важные центры мозга, а из-за глубокого расположения не могут быть удалены хирургическим путем. В данном случае и применяется радиотерапия, которая позволяет уничтожить опухолевые клетки, в то же время, оставив неповрежденной здоровую ткань.
Для лечения доброкачественных опухолей другой локализации также может быть использована радиотерапия, однако в большинстве случаев данные опухоли можно удалить хирургическим путем, вследствие чего облучение остается резервным (запасным ) методом.
Чем отличается лучевая терапия от химиотерапии?
Лучевая терапия и химиотерапия – это два абсолютно разных метода, применяемых для лечения злокачественных опухолей. Суть радиотерапии заключается в воздействии на опухоль с помощью радиации, что сопровождается гибелью опухолевых клеток. В то же время, при химиотерапии в организм человека (в кровеносное русло ) вводятся определенные препараты (медикаменты ), которые с током крови достигают опухолевой ткани и нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым, замедляя процесс роста опухоли или приводя к ее гибели. Стоит отметить, что для лечения некоторых опухолей могут одновременно назначаться и радиотерапия и химиотерапия, что ускоряет процесс разрушения опухолевых клеток и повышает шансы пациента на выздоровление.В чем разница между лучевой диагностикой и лучевой терапией?
Лучевая диагностика – это комплекс исследований, позволяющих визуально изучить особенности строения и функционирования внутренних органов и тканей.К лучевой диагностике относятся:
- обычная томография;
- исследования, связанные с введением радиоактивных веществ в организм человека и так далее.
Виды и методы лучевой терапии в онкологии
На сегодняшний день разработано множество методик облучения организма. При этом они различаются как по технике выполнения, так и по виду воздействующей на ткани радиации.В зависимости от вида воздействующего излучения выделяют:
- протонно-лучевую терапию;
- ионно-лучевую терапию;
- электронно-лучевую терапию;
- гамма-терапию;
- рентгенотерапию.
Протонно-лучевая терапия
Суть данной методики заключается в воздействии протонами (разновидностью элементарных частиц ) на опухолевую ткань. Протоны проникают в ядро опухолевых клеток и разрушают их ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту ), вследствие чего клетка теряет возможность делиться (размножаться ). К преимуществам методики можно отнести то, что протоны относительно слабо рассеиваются в окружающей среде. Это позволяет сфокусировать воздействие излучения точно на опухолевой ткани, даже если она расположена в глубине какого-либо органа (например, опухоль глаза, головного мозга и так далее ). Окружающие ткани, а также здоровые ткани, через которые протоны проходят по пути к опухоли, получают ничтожно малую дозу облучения, в связи с чем практически не поражаются.Ионно-лучевая терапия
Суть методики схожа с протонной терапией, однако в данном случае вместо протонов используются другие частицы – тяжелые ионы. С помощью специальных технологий данные ионы разгоняют до скоростей, приближенных к скорости света. При этом они накапливают в себе огромное количество энергии. Затем аппаратура настраивается таким образом, чтобы ионы прошли через здоровые ткани и попали прямо на опухолевые клетки (даже если те расположены в глубине какого-либо органа ). Проходя через здоровые клетки на огромной скорости, тяжелые ионы практически не повреждают их. В то же время, при торможении (которое происходит при достижении ионами опухолевой ткани ) они высвобождают накопленную в них энергию, что обуславливает разрушение ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ) в опухолевых клетках и их гибель.К недостаткам методики можно отнести необходимость использования массивного оборудования (размерами с трехэтажный дом ), а также огромные затраты электрической энергии, используемой во время процедуры.
Электронно-лучевая терапия
При данном виде терапии ткани организма подвергаются воздействию электронных пучков, заряженных большим количеством энергии. Проходя через ткани, электроны отдают энергию генетическому аппарату клетки и другим внутриклеточным структурам, что и приводи к их разрушению. Отличительной особенностью данного вида облучения является то, что электроны могут проникнуть в ткани лишь на небольшую глубину (на несколько миллиметров ). В связи с этим электронная терапия используется преимущественно для лечения поверхностно расположенных опухолей – рака кожи, слизистых оболочек и так далее.Гамма-лучевая терапия
Данная методика характеризуется облучением организма гамма-лучами. Особенность данных лучей заключается в том, что они обладают высокой проникающей способностью, то есть в обычных условиях могут проникать через все человеческое тело, воздействуя практически на все органы и ткани. При прохождении через клетки гамма-лучи оказывают на них такое же воздействие, как и другие виды излучения (то есть обуславливают поражение генетического аппарата и внутриклеточных структур, тем самым, прерывая процесс деления клетки и способствуя гибели опухоли ). Показана такая методика при массивных опухолях, а также при наличии метастазов в различных органах и тканях, когда провести лечение с помощью высокоточных методов (протонной или ионной терапии ) невозможно.Рентгенотерапия
При данном методе лечения на организм пациента воздействуют рентгеновскими лучами, которые также обладают способностью разрушать опухолевые (и нормальные ) клетки. Радиотерапия может применяться как для лечения поверхностно расположенных опухолей, так и для уничтожения более глубоких злокачественных новообразований. Выраженность облучения соседних здоровых тканей при этом относительно велика, поэтому сегодня данный метод используется все реже.Стоит отметить, что методика применения гамма-терапии и рентгенотерапии может различаться в зависимости от размеров, локализации и типа опухоли. При этом источник излучения может располагаться как на определенном расстоянии от организма пациента, так и непосредственно контактировать с ним.
В зависимости от расположения источника излучения лучевая терапия может быть:
- дистанционной;
- близкофокусной;
- контактной;
- внутриполостной;
- внутритканевой.
Дистанционная лучевая терапия
Суть данной методики заключается в том, что источник излучения (рентгеновских лучей, гамма-лучей и так далее ) располагается вдали от человеческого тела (более чем на 30 см от поверхности кожи ). Назначается она в тех случаях, когда злокачественная опухоль располагается в глубине какого-либо органа. Во время выполнения процедуры выпускаемые из источника ионизирующие лучи проходят через здоровые ткани организма, после чего фокусируются в области опухоли, оказывая свое лечебное (то есть разрушающее ) действие. Одним из основных недостатков данного метода является относительно сильное облучение не только самой опухоли, но и здоровых тканей, располагающихся на пути рентгеновского или гамма-излучения.Близкофокусная лучевая терапия
При данном виде радиотерапии источник облучения находится менее чем в 7,5 см от поверхности ткани, которая поражена опухолевым процессом. Это позволяет сконцентрировать облучение в строго определенной области, в то же время, уменьшая выраженность воздействия радиации на другие, здоровые ткани. Применяется такая методика для лечения поверхностно расположенных опухолей – рака кожи, слизистых оболочек и так далее.Контактная лучевая терапия (внутриполостная, внутритканевая )
Суть данного метода заключается в том, что источник ионизирующего излучения контактирует с опухолевой тканью или находится в непосредственной близости от нее. Это позволяет использовать максимально интенсивные облучающие дозы, что повышает шансы пациента на выздоровление. В то же время, при этом отмечается минимальное воздействие радиации на соседние, здоровые клетки, что значительно снижает риск возникновения побочных реакций.Контактная лучевая терапия может быть:
- Внутриполостной – в данном случае источник радиации вводится в полость пораженного органа (матки , прямой кишки и так далее ).
- Внутритканевой – в данном случае малые частицы радиоактивного вещества (в виде шариков, игл или проволок ) вводятся непосредственно в ткань пораженного органа, максимально близко к опухоли или прямо в нее (например, при раке простаты ).
- Внутрипросветной – источник радиации может вводиться в просвет пищевода, трахеи или бронхов, тем самым, оказывая местное лечебное действие.
- Поверхностной – в данном случае радиоактивное вещество прикладывается непосредственно к опухолевой ткани, расположенной на поверхности кожи или слизистой оболочки.
- Внутрисосудистой – когда источник излучения вводится непосредственно в кровеносный сосуд и фиксируется в нем.
Стереотаксическая лучевая терапия
Это новейший метод лучевой терапии, позволяющий облучать опухоли любой локализации, в то же время, практически не влияя на здоровые ткани. Суть процедуры заключается в следующем. После полноценного обследования и точного определения локализации опухоль пациент ложится на специальный стол и фиксируется с помощью специальных рамок. Это обеспечит полную неподвижность тела пациента во время выполнения процедуры, что является крайне важным моментом.После фиксации пациента производится установка аппарата. При этом он настраивается таким образом, что после начала процедуры излучатель ионизирующих лучей начинает вращаться вокруг тела пациента (точнее вокруг опухоли ), облучая ее с различных сторон. Во-первых, такое облучение обеспечивает максимально эффективное воздействие радиации на опухолевую ткань, что способствует ее разрушению. Во-вторых, при такой методике доза облучения здоровых тканей оказывается ничтожно малой, так как она распределяется между многими клетками, расположенными вокруг опухоли. В результате этого риск развития побочных явлений и осложнений сводится к минимуму.
3D-конформная лучевая терапия
Это также один из новейших методов лучевой терапии, позволяющий максимально точно облучать опухолевую ткань, в то же время, практически не воздействуя на здоровые клетки человеческого организма. Принцип метода заключается в том, что в процессе обследования пациента определяется не только расположение опухоли, но и ее форма. Во время выполнения процедуры облучения пациент также должен оставаться в неподвижном положении. Высокоточная аппаратура при этом настраивается таким образом, что излучаемая радиация приобретает форму опухоли и воздействует исключительно на опухолевую ткань (с точностью до нескольких миллиметров ).В чем разница между сочетанной и комбинированной лучевой терапией?
Радиотерапия может применяться как самостоятельная лечебная методика, а также совместно с другими лечебными мероприятиями.Лучевая терапия может быть:
- Комбинированной. Суть данной методики заключается в том, что радиотерапию комбинируют с другими лечебными мероприятиями – химиотерапией (введением в организм химических веществ, уничтожающих опухолевые клетки ) и/или хирургическим удалением опухоли.
- Сочетанной. В данном случае одновременно применяются различные способы воздействия ионизирующим облучением на опухолевую ткань. Так, например, для лечения опухоли кожи, прорастающей в более глубокие ткани, может одновременно назначаться близкофокусная и контактная (поверхностная ) лучевая терапия. Это позволит уничтожить основной опухолевый очаг, а также предотвратить дальнейшее распространение опухолевого процесса. В отличие от комбинированной терапии, другие методы лечения (химиотерапия или хирургическая операция ) в данном случае не применяются.
Чем отличается радикальная лучевая терапия от паллиативной?
В зависимости от цели назначения лучевая терапия делится на радикальную и паллиативную. О радикальной радиотерапии говорят в том случае, когда целью лечения является полное удаление опухоли из организма человека, после чего должно наступить полное выздоровление. Паллиативная радиотерапия назначается в тех случаях, когда полностью удалить опухоль не представляется возможным (например, если опухоль прорастает в жизненно-важные органы или крупные кровеносные сосуды, ее удаление может привести к развитию грозных осложнений, несовместимых с жизнью ). В данном случае целью лечения является уменьшение размеров опухоли и замедление процесса ее роста, что позволит облегчить состояние пациента и продлить ему жизнь на некоторое время (на несколько недель или месяцев ).Как проходит лучевая терапия?
Перед назначением лучевой терапии пациент должен быть всесторонне обследован, что позволит подобрать максимально эффективный метод лечения. Во время проведения сеанса радиотерапии пациент должен выполнять все указания врача, так как в противном случае эффективность лечения может быть снижена, а также могут разиться различные осложнения.Подготовка к лучевой терапии
Подготовительный этап включает уточнение диагноза, выбор оптимальной лечебной тактики, а также полноценное обследование больного с целью выявления каких-либо сопутствующих заболеваний или патологий, которые могли бы повлиять на результаты лечения.Подготовка к лучевой терапии включает:
- Уточнение локализации опухоли. С этой целью назначаются УЗИ (ультразвуковое исследование ) , КТ (компьютерная томография ), МРТ (магнитно-резонансная томография ) и так далее. Все эти исследования позволяют «заглянуть» внутрь организма и определить расположение опухоли, ее размеры, форму и так далее.
- Уточнение природы опухоли. Опухоль может состоять из различных видов клеток, что можно определить с помощью гистологического исследования (во время которого часть опухолевой ткани удаляется и исследуется под микроскопом ). В зависимости от клеточного строения определяется радиочувствительность опухоли. Если она чувствительна к лучевой терапии, проведение нескольких лечебных курсов может привести к полному выздоровлению пациента. Если же опухоль устойчива к радиотерапии, для лечения могут понадобиться большие дозы облучения, а результат может быть недостаточно выраженным (то есть опухоль может остаться даже после интенсивного курса лечения максимально допустимыми дозами радиации ). В данном случае нужно применять комбинированную радиотерапию или использовать другие лечебные методы.
- Сбор анамнеза. На данном этапе врач беседует с пациентом, опрашивая его обо всех имеющихся или перенесенных ранее заболеваниях, операциях, травмах и так далее. Крайне важно, чтобы пациент честно отвечал на вопросы врача, так как от этого во многом зависит успех предстоящего лечения.
- Сбор лабораторных анализов. Все пациенты должны сдать общий анализ крови , биохимический анализ крови (позволяет оценить функции внутренних органов ), анализы мочи (позволяют оценить функции почек ) и так далее. Все это позволят определить, выдержит ли пациент предстоящий курс лучевой терапии или же это вызовет у него развитие опасных для жизни осложнений.
- Информирование пациента и получение от него согласия на лечение. Перед началом лучевой терапии врач должен рассказать пациенту все о предстоящей методике лечения, о шансах на успех, об альтернативных методах лечения и так далее. Более того, врач должен проинформировать больного обо всех возможных побочных явлениях и осложнениях, которые могут развиться в процессе радиотерапии или после нее. Если пациент согласен на лечение, он должен подписать соответствующие бумаги. Только после этого можно приступать непосредственно к радиотерапии.
Процедура (сеанс ) лучевой терапии
После тщательного обследования пациента, определения локализации и размеров опухоли производится компьютерное моделирование предстоящей процедуры. В специальную компьютерную программу вводятся данные об опухоли, а также задается необходимая лечебная программа (то есть устанавливается мощность, длительность и другие параметры облучения ). Введенные данные тщательно проверяются несколько раз, а только после этого пациент может быть допущен в помещение, где будет выполняться процедура радиотерапии.Перед началом выполнения процедуры пациент должен снять верхнюю одежду, а также оставить снаружи (вне помещения, в котором будет проводиться лечение ) все личные вещи, включая телефон, документы, украшения и так далее, чтобы предотвратить их облучение радиацией. После этого больной должен лечь на специальный стол в такой позиции, какую укажет врач (данная позиция определяется в зависимости от локализации и размеров опухоли ) и не шевелиться. Врач тщательно проверяет положение пациента, после чего выходит из помещения в специально оборудованную комнату, откуда будет контролировать процедуру. При этом он постоянно будет видеть пациента (через специальное защитное стекло или через видеоаппаратуру ) и будет общаться с ним посредством аудиоустройств. Оставаться в одном помещении с пациентом медицинскому персоналу или родственникам больного запрещается, так как при этом они также могут подвергнуться воздействию облучения.
После укладки пациента врач запускает аппарат, который и должен облучать опухоль тем или иным видом излучения. Однако до того как начнется облучение, с помощью специальных диагностических приборов еще раз проверяется расположение пациента и локализация опухоли. Столь тщательная и многократная проверка обусловлена тем, что отклонение даже на несколько миллиметров может привести к облучению здоровой ткани. Облученные клетки при этом погибнут, а часть опухоли может остаться незатронутой, вследствие чего продолжит развиваться. Эффективность лечения при этом будет снижена, а риск развития осложнений повышен.
После всех приготовлений и проверок начинается непосредственно процедура облучения, длительность которой обычно не превышает 10 минут (в среднем 3 – 5 минут ). Во время облучения пациент должен лежать абсолютно неподвижно до тех пор, пока врач не скажет, что процедура окончена. В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений (головокружения , потемнения в глазах, тошноты и так далее ) следует немедленно сообщить об этом врачу.
Если радиотерапия выполняется в амбулаторных условиях (без госпитализации ), после окончания процедуры пациент должен оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение 30 – 60 минут. Если каких-либо осложнений не наблюдается, больной может отправляться домой. Если же больной госпитализирован (получает лечение в больнице ), его могут отправить в палату сразу после завершения сеанса.
Больно ли делать лучевую терапию?
Сама процедура облучения раковой опухоли занимает несколько минут и является абсолютно безболезненной. При правильно проведенной диагностике и настройке аппаратуры облучению подвергается лишь злокачественное новообразование, в то время как изменения в здоровых тканях минимальны и практически неощутимы для человека. В то же время, стоит отметить, что при значительном превышении разовой дозы ионизирующего излучения в тканях могут развиться различные патологические процессы, что может проявляться возникновением болей или других побочных реакций через несколько часов или дней после выполнения процедуры. Если какие-либо боли возникают во время курса лечения (в перерывах между сеансами ), об этом следует сразу сообщать лечащему врачу.Сколько времени длится курс лучевой терапии?
Длительность курса радиотерапии зависит от многих факторов, которые оцениваются у каждого пациента в отдельности. В среднем 1 курс длится около 3 – 7 недель, в течение которых процедуры облучения могут выполняться ежедневно, через день или по 5 дней в неделю. Количество сеансов в течение дня также может варьировать от 1 до 2 – 3.Длительность радиотерапии определяется:
- Целью лечения. Если радиотерапия используется как единственный метод радикального лечения опухоли, лечебный курс занимает в среднем от 5 до 7 недель. Если же пациенту назначена паллиативная лучевая терапия, лечение может быть менее продолжительным.
- Временем выполнения лечения. Если радиотерапия проводится перед операцией (с целью уменьшения размеров опухоли ), курс лечения составляет около 2 – 4 недель. Если же облучение проводится в послеоперационном периоде, его продолжительность может достигать 6 – 7 недель. Интраоперационная радиотерапия (облучение тканей сразу после удаления опухоли ) проводится однократно.
- Состоянием пациента. Если после начала выполнения радиотерапии состояние больного резко ухудшается и возникают опасные для жизни осложнения, курс лечения может быть прерван на любом сроке.
