Главная > Окситоцин > Лечение рецидива рака щитовидной железы за рубежом. Папиллярный рак щитовидки


Лечение рецидива рака щитовидной железы за рубежом. Папиллярный рак щитовидки




Данная онкологическая патология получила свое название благодаря сходству с литками папоротника и пальмы, которые можно рассмотреть на гистологическом срезе клеток. Словно небольшие пластинки листка, данный тип карциномы имеет много сосочков (папиллы).

Этот вариант опухоли начинает свое развитие из здоровых тканей щитовидной железы и проявляется в форме кисты или неравномерной, солидной опухоли. Папиллярный рак считается самым условно безобидным среди всех остальных, так как 85% больных полностью излечиваются от него.

Заболевание появляется и развивается из тиреоидных клеток щитовидки. Злокачественное новообразование развивается очень медленно, из-за чего, при обнаружении ее при обследовании, у пациента есть высокие шансы на успешную терапию. Метастазирование при папиллярной карциноме происходит только в пределах лимфоузлов на шее, особенно при отсутствии лечения на ранних стадиях. Симптомы отсутствуют или проявляются слабо.

Причины возникновения

Предполагаемые факторы риска, которые могут влиять на процессы функционирования клеток:

  1. Заболевание зобом у любого члена семьи;
  2. Неправильное питание (дефицит йода);
  3. Присутствие у родственников рака щитовидной железы;
  4. Генетические аномалии;
  5. Воздействие высоких доз ионизирующего излучения;

Кроме всех вышеперечисленных, существуют еще несколько вариантов предрасполагающих факторов, которые могут иметь место в процессе формирования злокачественной опухоли щитовидки. К примеру, в группу повышенного риска относятся женщины возрастом 30-50 лет, у людей постарше патология диагностируется намного реже, но если она появилась, то будет иметь агрессивное течение.

Симптомы

Как и многие патологии щитовидной железы, злокачественная опухоль этого органа развивается не быстро. На первых стадиях течения, больной зачастую ничего не ощущает и симптомы отсутствуют. Основным симптомом может являться появление уплотнения или узла, который может локализироваться в любом районе железы (в области перешейка или одной из долей). Размеры образования могут достигать такой величины, что оно легко прощупывается при пальпации, и становится заметным визуально.

Даже если появление узла не сопровождается никакими симптомами, это все равно, весомый повод обратиться к специалисту. Врач сможет определить точное происхождение узла и установить диагноз, к тому времени пока остальные симптомы еще не появились. Не редко, подобные образования провоцируют компрессию на окружающие железу ткани и органы, вызывая сдавливание пищевода и гортани с образованием специфических симптомов.

Если процесс успел развиться к запущенным стадиям, больного начинают беспокоить такие симптомы: охриплость голоса, затруднение при глотании, болевые ощущение в горле.

Степени рака щитовидки и возможные симптомы

Диагностика

Современный уровень развития медицины обладает множеством вариантов проведения диагностики рака, которые необходимы для назначения соответствующего лечения и составления приблизительного прогноза шансов на излечение и выживаемость. К самым распространенным вариантам относятся:

  1. УЗИ – позволяет проверить состояние щитовидной железы и ее структур. Узлы, которые могут образоваться при различных патологиях, на экране монитора легко различимы по своей структуре и наполнению. На УЗИ лимфоузлов можно выявить наличие в них метастаз.
  2. Биопсия – для забора биоптата из щитовидной железы пользуются методом аспирационной тонкоигольной биопсии. Врач вводит шприц непосредственно в узел и набирает небольшое количество жидкости для дальнейшего гистологического исследования под микроскопом.
  3. Анализ крови – при обнаружении увеличенного уровня тиреотропного гормона в крови, врач должен заподозрить наличие патологии в щитовидке.
  4. МРТ или КТ – прохождение этих процедур позволяет получить детальные снимки органа, на котором можно рассмотреть наличие образований, их размеры и степень поражения тканей, а так же наличие отдельных метастаз.

Лечение

Отрицательными качествами папиллярного рака является его слабая чувствительность к химиотерапевтическим препаратам и лучевой терапии. Такие выводы были сделаны на основе отзывов врачей с многолетней практикой. Во многих случаях, единственным методом лечения является оперативное вмешательство, которое состоит в полном удалении железы, или отдельной ее части. После окончания операции, пациент должен пройти еще несколько этапов лечения, которые состоят из:

  1. Сама операция (тотальная или частичная тиреоэктомия);
  2. Введение радиационного изотопа йода;
  3. Медикаментозная терапия;

Тотальная тиреоэктомия – операция по удалению всей щитовидной железы вместе с перешейком. Во время нее может быть произведено удаление лимфоузлов, при наличии в них метастаз.

После удаления железы, человек должен всю оставшуюся жизнь принимать синтетические гормоны, которые заменяют тироксин и трийодтиронин.

Частичная тиреоэктомия – если размер новообразования не превышает одного сантиметра и оно локализировано в одной доле, а так же при отсутствии метастазов, врач может назначить операцию по удалению только пораженной части железы.

Оставшиеся после операции здоровые клетки будут замещать недостаток гормонов, взяв на себя функции удаленных клеток. Кроме того, пациента не всегда ограничивают в питании и его нормальном образе жизни (но все же, врачи рекомендуют вносить в рацион те продукты питания, которые содержат йод). Не исключена и заместительная терапия гормональными препаратами, но это будет зависеть от результатов анализов после лечения, ведь у каждого человека организм работает по-разному.

Как часто и почему возникают рецидивы РЩЖ после проведенного лечения

Рецидив рака щитовидки после курса лечения явление не редкое, особенно на протяжение первого года после операции. Из-за такой особенности, к критериям эффективности лечении патологии относится не только уровень выживаемости, но и частота возникновения рецидивов.

Высокая степень рецидива отмечается у папиллярных и фолликулярных образований. Повторный рецидив этих опухолей возникает в 35% случаев, причем больше половины и них развиваются в течение первого года после лечения.

В некоторых случаях, рецидив может возникнуть через несколько лет. Если у больного человека был установлен рецидив, он не снимается с диспансерного учета всю жизнь. В большинстве случаев, причиной появления рецидива являются несколько вариантов: неполное удаление пораженных участков железы при первой операции, или пропущенный хирургом метастаз в лимфоузлах.

Как выявить рецидив рака щитовидной железы

Каждый больной, проходивший лечение по поводу рака щитовидной железы обязан находиться на учете, для своевременного обнаружения рецидива. При первых подозрениях его появления, назначается УЗИ щитовидки. Если рецидив подтвердился, больного направляют на биопсию. В некоторых случаях врач может направить на КТ или МРТ, для получения более точной картины распространения процесса.

Основные принципы лечения рецидива

План лечения рецидива рака щитовидки подбирается индивидуально для каждого больного. Онколог учитывает возраст пациента, его общее состояние, тяжесть повторного заболевания, своевременность диагностирования и объем проведения первой операции.

Основным лечением рецидива является повторная операция, во время которой хирург осматривает все соседние органы и ткани на предмет наличия метастазов.

Прогнозы выживаемости

Перед тем как ставить какие-либо прогнозы, врач учитывает особенности конкретного случая, и пользуется данными статистики. К одним из важных критериев оценки прогноза относится уровень пятилетней и десятилетней выживаемости.

Пятилетняя выживаемость – показатель, который означает определенный процент больных, которые смогли прожить 5 или более лет после прохождения лечения. Понятие десятилетняя выживаемость означает то же самое, только длительность жизни у этих людей составляет от 10 лет и более.

Данные временные показатели применяются из-за того, что все онкобольные должны наблюдаться у врача на протяжение 5-10 лет.

Некоторые типы рака имеют низкие показатели развития рецидива, особенно через пять лет после излечения, из-за чего, врачи используют показатель пятилетней выживаемости в качестве синонима полной ремиссии, но это не совсем верно. При любом виде рака, вероятность появления рецидива уменьшается с каждым годом, и спустя 5 лет, она будет на порядок ниже, чем после 2 лет лечения.

Показатели смертности – это количество больных людей, которые умерли от онкологии щитовидной железы в период одного года. Если взять общее количество людей, то цифры могут быть пугающими, но они не указывают на то, с какой стадией был больной, и лечился ли он вообще.

Как делается прогноз при РЩЗ

Прогноз – это приблизительный вариант исхода болезни. Во время составления прогноза для больного человека, врач учитывает множество факторов. При раке щитовидной железы, самым важным фактором является цитологический вариант клеток рака, который был диагностирован у больного. Самый позитивный прогноз, касательно шансов на излечение и выживаемость, имеет папиллярный рак щитовидной железы. Десятилетняя выживаемость составляет около 90%.

Кроме варианта злокачественной опухоли, большое значение имеют возраст пациента и стадия болезни. Для молодых людей, прогнозы всегда будут более позитивными, недели для стариков.

Для того что бы определить стадию опухоли, врач учитывает следующие данные:

  1. Размеры новообразования;
  2. Степень прорастания опухоли в ткани органа;
  3. Распространение опухоли по организму (метастазирование);

Какие прогнозы имеет папиллярный рак щитовидной железы в зависимости от стадии

1 и 2 стадия – данный вариант протекания болезни, поддается полному излечению практически в каждом случае. Если у человека был диагностирован рак щитовидки первых стадий, вероятность прожить еще минимум 5 лет после лечения превышает 95%.

3 стадия – этот вариант течения болезни имеет немного меньше шансов на излечение, нежели рак 1 и 2 стадии, приблизительные шансы выживаемости в районе 5 лет составляют 90-95%.

4 стадия – самый запущенный вариант течения онкологии, с самыми низкими показателями выживаемости – 45-50%.

Видео по теме

Папиллярный рак - это злокачественное новообразование на щитовидной железе, перерождение клеток ее ткани. Называется он так, потому что клетки опухоли под микроскопом имеют множественные выросты, внешне напоминающие сосочки (папиллы). Папиллярный рак щитовидки - злокачественное новообразование, но процент выживаемости больных самый высокий среди всех злокачественных опухолей, распространяет клетки метастазы в шейные лимфоузлы, только если болезнь запустить. Преобразуется он из карциномы щитовидной железы, происходит это, к сожалению, очень часто, в 75% случаев. Тем не менее много людей, пройдя своевременное лечение, остались живы и изменения в ритме или качестве жизни не происходят. Развивается рак довольно медленно, запас времени для его лечения и диагностики позволяет успеть принять меры.
Папиллярный рак - не единственная форма онкологических новообразований на щитовидной железе. Более опасный фолликулярный рак встречается гораздо реже, примерно в 30 процентах случаев, и отличается тем, что развивается быстрее, дает метастазы не только в шейные лимфоузлы, но и распространяет их по всему организму.
Самыми опасными формами рака щитовидной железы являются медуллярный рак и анапластический рак из-за очень быстрого протекания заболевания и метастаз, которые поражают пищевод и дыхательные пути. Эти виды дают множественные метастазы по всему организму с огромной скоростью.

Онкология не относится к инфекционным заболеваниям, сказать со стопроцентной вероятностью, что послужило причиной образования опухоли, невозможно. Клетки щитовидной железы просто вместо того, чтобы выполнять свои естественные функции, начинают хаотично делиться, образуя опухоли. И все же благодаря исследованиям современной медицины можно выделить факторы, значительно повышающие риск возникновения онкологии. К ним относится:

  • . Если у ближайших родственников были даже неопасные заболевания щитовидной железы или сбои в ее работе - это повышает риск онкозаболеваний.
  • Завышенный радиационный фон в течение долгого времени или даже однократное облучение значительной дозой радиации.
  • Недостаток йода, который обычно бывает вследствие нехватки его в воде или пище.
  • Облучение при лечении других онкологических заболеваний.
  • Все болезни щитовидной железы повышают риск. Особенно это касается карциномы щитовидной железы.
  • Ослабленный иммунитет вследствие тяжелых вирусных инфекций, перенесенных организмом, или хронических заболеваний.
  • Чрезмерное употребление канцерогенных продуктов, курение.
  • Клетки метастазы, попавшие в щитовидную железу при поражении других близлежащих органов.

Симптомы

Папиллярный рак щитовидной железы очень медленно прогрессирует, иногда он развивается несколько лет, симптомы его первое время также незаметны. Тем не менее, обнаружив у себя что-либо из перечисленных ниже симптомов, стоит сразу обратиться к врачу-эндокринологу.

  1. Резкая или ноющая боль в шее, в области расположения щитовидной железы, иногда создается ощущение, что боль отдает в уши.
  2. Новообразование на шее, похожее на узелок, ощутимое при пальпации, а изредка заметное визуально. В дальнейшем узел увеличивается в размерах, его структура становится все более неоднородной.
  3. Увеличенные или отечные лимфоузлы на шее.
  4. Дискомфорт при дыхании или глотании, кашель проблемы с голосовыми связками, изменение тембра голоса.

Стадии папиллярного рака щитовидной железы

Для характеристики степени поражения организма при онкологических заболеваниях обычно выделяют их четыре стадии. Карцинома папиллярная щитовидной железы не стала исключением из этого правила.

  • 1 степень. Клетки метастазы отсутствуют, лимфоузлы увеличены или отечны, узелок новообразования при пальпации легко отделяется от щитовидной железы.
  • 2 степень. Одиночные клетки метастазы могут изредка появляться в лимфоузлах. Тело опухоли значительно увеличивается в размерах, она приобретает бугристую структуру и плотно прирастает к щитовидной железе.
  • 3 степень. Множественные метастазы в лимфоузлах, изредка на других тканях и органах. Сами лимфоузлы заметно увеличены. Тело опухоли становится еще больше, может перекрывать гортань или пищевод.
  • 4 степень. Все находящиеся поблизости органы поражены метастазами. Клетки метастазы по всему организму. В этой стадии прогноз крайне неблагоприятный, смертность очень высока.

Диагностика папиллярного рака

О сбоях в работе щитовидки можно судить еще до появления первых симптомов. Увеличенное количество гормона, управляющего щитовидной железой, в анализе указывает на начало серьезных проблем и является сигналом необходимости дальнейшей диагностики.
Наиболее простой и популярный метод - это, конечно же, УЗИ. Само исследование абсолютно безболезненное, к нему нет никаких противопоказаний и не требуются приготовления. Этот метод даст точную информацию о наличии или отсутствии новообразований на щитовидке, позволит отличить тело опухоли от возможных кистозных полостей, что трудно сделать визуально. Единственный недостаток этого метода - невозможность судить и природе опухоли и определить злокачественная она или же нет.
После того, как наличие узелка опухоли определили, при помощи тонкой иголки производят из него забор ткани. После этого делают тщательное исследование клеток ткани, что позволяет точно определить наличие или отсутствие клеток метастазы, соответственно, злокачественным или доброкачественным является новообразование.

Лечение рака щитовидной железы

Сосочковый рак щитовидной железы не лечится при помощи химиотерапии или облучения. Даже более того, облучение при других формах онкологии может стать толчком к его развитию. Лечение производится в несколько этапов. Первый состоит в том, что посредством хирургического вмешательства удаляют всю щитовидную железу или ее часть. В большинстве случаев во избежание рецидивов железу удаляют полностью.
Сутки после операции пациент остается в стационаре под наблюдением во избежание возможных осложнений. В течение нескольких месяцев после операционного вмешательства, произведенного для удаления папиллярной неоплазии, меняется голос, он может стать более хриплым, изменить звучание. Эти изменения обратимые, переживать не стоит.
Вторым этапом лечения будет введение в кровь радиоактивного изотопа йода. Это делают для того, чтоб уничтожить одиночные клетки тканей щитовидной железы, которые могут остаться даже после тщательно проведенной операции у высококвалифицированных хирургов. Кроме этого, введение в кровь этого препарата очистит организм от одиночных клеток метастазы в лимфоузлах или в месте бывшего расположения щитовидки. Процедура эта обязательна, без нее лечение будет неэффективным, опухоль даст рецидивы.
После проведенного лечения пациент должен на протяжении всей жизни принимать лекарственные препараты для замещения гормонов, которые раньше выделяла щитовидная железа.

Последствия папиллярного рака

Прогноз при этом заболевании достаточно позитивный. Три из четырех человек после операции живут больше 15 лет. Рецидивы случаются довольно редко, особенно, когда железа полностью удалена.
У людей, перенесших эту операцию, может образоваться зоб, или другие внешние признаки базедовой болезни.
Для максимальной продолжительности жизни необходимо постоянно принимать замещающие препараты в дозах, выписанных врачом-эндокринологом, не реже, чем раз в полгода проходить обследование и сдавать анализ на гормоны.
Если выполнять простые меры предосторожности и соблюдать все предписания врача, эта болезнь никак не отразится на вашем уровне жизни и не особо повлияет на продолжительность жизни.

Профилактика рака щитовидной железы

На данный момент не существует препарата, который гарантированно обезопасит вас от онкологических заболеваний. Но риск можно немного снизить, если:

  1. Не делать рентген слишком часто без предписания врача, если вы подвергаетесь рентгеновскому облучению на работе или в качестве сопровождающего для ребенка, нужно надевать защитную одежду.
  2. Употреблять насыщенные йодом продукты, морскую рыбу, йодированную соль.
  3. Проходить обследование у эндокринолога не реже раза в год, периодически сдавать гормональные анализы для определения работоспособности щитовидки.

Анализ амбулаторной группы больных дифференцированным раком щитовидной железы красноречиво свидетельствует о том, что даже в таком крупном медицинском центре, каким является Санкт-Петербург, не существует единого мнения в отношении объема операции при опухолях этой локализации.

Диапазон выполняемых оперативных вмешательств очень широк - от энук­леации опухоли до экстирпации щитовидной железы и двусто­ронней профилактической лимфаденэктомии с иссечением пере­дней группы мышц и подкожной клетчатки («расширенная эк­стирпация» щитовидной железы по В. И. Колесову).

Единственным объективным методом оценки того или иного способа лечения любого заболевания, а злокачественных новооб­разований в особенности, являются отдаленные результаты. При этом, если для большинства злокачественных опухолей учитыва­ется выживаемость больных, применительно к дифференцирован­ным карциномам щитовидной железы важное значение приобре­тает не только продолжительность жизни, но и частота рецидивов и метастазов опухоли.

Другой аспект проблемы хирургического лечения дифферен­цированного рака щитовидной железы заключается в следующем. Нередко рак щитовидной железы не диагностируется до операции. Хирург делает экономную операцию, уверенный, что речь идет о доброкачественном заболевании (зоб или аденома). Срочное гистологическое исследование во время операции производится далеко не всегда, и только через 8-10 дней выясняется, что у боль­ного карцинома щитовидной железы. К тому времени больной нередко уже выписан из стационара. В такой ситуации возникает несколько очень трудных вопросов:

Оперировать ли больного повторно;

Каков оптимальный срок для повторного вмешательства;

В каком объеме должна быть выполнена повторная опера­ция.

С такими вопросами постоянно сталкивается врач на поли­клиническом приеме в специализированном онкологическом уч­реждении. Больные приходят на консультацию через 2-3 нед после операции с неокрепшим рубцом, иногда с инфильтратом в рубце. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию и отказаться от нее. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Это объясняется прежде всего тем, что не существует единой точки зрения на то, что же считать ради­кальным вмешательством при раке щитовидной железы. Не вы­зывает сомнений, что энуклеация опухоли и частичная резекция доли не должны производиться при опухолях щитовидной железы и выполнение такой операции является грубой тактической ошибкой. А как быть с больным, которому удалена доля? Необ­ходимость повторного оперативного вмешательства всегда очень тягостно воспринимается больным, но не это главное. Повторные операции на щитовидной железе опасны развитием тяжелых пос­леоперационных осложнений .

Не менее важен вопрос об оптимальных сроках повторного вмешательства. Сторонники ранних повторных вмешательств ре­комендуют производить повторную операцию тотчас после уста­новления факта, что первая операция была недостаточно ради­кальной по объему. Существует и другая точка зрения, согласно которой вопрос о повторной операции следует решать не ранее чем через 3-4 мес после первой операции. Обобщив большой опыт МНИОИ им. П. А. Герцена, В. И. Чиссов и соавт. пришли к выводу, что при отсутствии клинических признаков рецидива вообще не следует спешить с повторным оперативным вмешатель­ством, и рекомендуют в таких случаях наблюдение.

По данным этих авторов, при повторной операции рак в ос­тавшейся после первого вмешательства ткани щитовидной железы выявлен только у 61,6% больных. Повторные операции должны иметь четкие показания - признаки рецидива, желательно цитологически подтвержденного. Если при УЗИ в оставшейся ткани щитовидной железы определяется узел, необходима ТАБ этого узла.

И, наконец, третий вопрос - об объеме повторной операции. Здесь не может быть однозначного ответа, поскольку объем по­вторной операции зависит от характера первого вмешательства. Важен принцип: нужно ли в таких случаях всегда стремиться к экстирпации щитовидной железы, или можно ограничиться более экономным вмешательством.

Из 525 больных дифференцированным раком щитовидной же­лезы, оперированных в НИИ онкологии им проф. Н. Н. Петрова, у 164 (31,2%) операция была вызвана рецидивом заболевания. Таким образом, 1/ 3 больных дифференцированным раком щито­видной железы были госпитализированы в связи с рецидивом за­болевания. У подавляющего большинства этих больных (85,4%) опухоль имела папиллярное строение, и у 14,6% пациентов были фолликулярные карциномы. В целом, в группе больных папил­лярным и фолликулярным раком доля поступивших по поводу рецидива опухоли была примерно одинаковой (соответственно 30% и 33%).

Практически 1 / 2 больных (46%) были госпитализированы в те­чение года после первой операции, а в течение первых 3 лет после первого вмешательства поступили 68% больных. Учитывая мед­ленный темп роста дифференцированных карцином щитовидной железы, можно утверждать, что у больных, которые повторно опе­рированы в столь ранние сроки, речь идет не об истинном реци­диве опухоли, а о последствиях нерадикального первого вмеша­тельства.

Если сроки выявления признаков рецидива были одинаковыми у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы, то характер рецидива в обеих группах был различным. У 85% больных сосочковым раком вторая операция включала удаление регионарных метастазов, а у 62% пациентов заключалась только в лимфаденэктомии. У подавляющего большинства больных фолликулярным раком повторная операция была связана с рецидивом первичной опухоли. Следует отметить, что такое соотношение сохраняется и среди больных, которые поступили в более поздние сроки после первого оперативного вмешательства. У больных папиллярным раком щитовидной железы повторные вмешательства, произведенные в отдаленные сроки после первой операции (от 2 до 19 лет), в 84% наблюдений включали удаление регионарных метастазов.

Таким образом, особенности роста и метастазирования диф­ференцированных карцином щитовидной железы существенно вли­яют на частоту и характер рецидива заболевания.

Анализ наших наблюдений показывает, что при папиллярном раке щитовидной железы необходимость повторного вмешатель­ства в подавляющем большинстве случаев, независимо от давности первой операции, связана не с истинным рецидивом заболевания, а с дефектом первой операции. Ошибки допускаются главным образом в отношении регионарных метастазов. Последние нередко не диагностируются до операции и не выявляются во время операции, так как не производится надлежащая ревизия зон регионарного метастазирования. Естественно, может возникнуть вопрос: быть может, у этих больных к моменту первой операции регионарные лимфатические узлы не были увеличены и им нужна была профилактическая лимфаденэктомия? Мы можем ответить на этот вопрос отрицательно. У всех больных, которым радикальная шейная лимфаденэктомия понадобилась в течение года после первой операции, к моменту первого вмешательства уже были пальпируемые регионарные метастазы. Об этом свидетельствуют анамнестические данные (как правило, больные знают о существовании увеличенных узлов на шее). Кроме того,

темп роста папиллярных карцином исключает возможность появления пальпируемых метастатических узлов в течение нескольких месяцев. Примером ошибочной тактики в отношении дифференцированного рака щитовидной железы может быть следующее наблюдение.

Больная 3., 29 лет, поступила в НИИ онкологии в январе 1979 г. с жалобами на опухоль на боковой поверхности шеи справа. Больна с 1976 г., когда был диагностирован зоб. 4.03.77 г. оперирована в одном из областных диспансеров. Произведена энуклеация узла в правой доле и резекция левой доли щитовидной железы. Гисто­логическое заключение: сосочковая аденокарцинома. После опера­ции проведен курс лучевой терапии (телегамматерапия), получила на правую половину шеи 41 Гр. В конце курса лучевой терапии больная сама заметила узел на шее справа, под грудиноключично­сосцевидной мышцей, в нижней трети. С декабря 1977 г. по апрель 1978 г. получила 4 курса химиотерапии (дийодбензотеф, суммарная доза 13,5). В апреле 1978 г. проведен второй курс телегамма-терапии на праву половину шеи (40 Гр).

В июне 1977 г. больная признана инвалидом II группы. После проведенного лечения резко увеличилась масса тела, развилась аменорея.

При поступлении состояние удовлетворительное, ожирение (рост - 163 см, масса тела - 92 кг). Окрепший послеоперационный рубец на передней поверхности шеи. Правая доля щитовидной железы не пальпируется, левая - мягкая, без узлов. Справа, кпере­ди от грудиноключично-сосцевидной мышцы в верхней трети плот­ный гладкий узел 2x1 см, в нижней трети под мышцей - конгломе­рат плотных узлов 4x5 см. Радионуклидное исследование (99Тс-пер- технетат): правая доля обычных размеров, максимумом накопления нуклида. Левая доля резко деформирована. Лимфоузлы препарат не накапливают.

25.01.79 г. -- операция: ревизия щитовидной железы, удаление правой доли и перешейка, операция Крайла справа. При ревизии выяснилось следующее: правая доля небольшая, в верхнем полюсе ее плотный узел диаметром около 1 см. Большая часть левой доли отсутствует, имеется участок ткани только в области верхнего по­люса.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак с метастазами в лимфоузлы.

Таким образом, при первой операции больной была произведена резекция левой доли щитовидной железы, удален мета-

статический узел справа; надлежащая ревизия щитовидной железы и зоны регионарных метастазов не была выполнена. На следующем этапе ошибка заключалась в проведении двух курсов лучевой терапии и повторных курсов химеотерапии безо всяких к тому показаний. У больной был дифференцированный рак щитовидной железы. Эти опухоли не чувствительны к лучевой и химиотерапии. Таким образом, необходимость повторной операции у этой больной была вызвана явно нерадикальным первым вмешательством.

Анализ причин возникновения регионарных рецидивов после частичных лимфаденэктомий по поводу метастазов папиллярного рака щитовидной железы показывает, что основная ошибка зак­лючается в том, что удаляются только увеличенные, явно пора­женные метастазами лимфатические узлы. Обычно это одна какая- то группа регионарных лимфатических узлов, наиболее часто - нижние яремные лимфатические узлы. При удалении клетчатки с лимфатическими узлами вдоль внутренней яремной вены верхняя граница удаляемого блока не всегда доходит до уровня бифуркации общей сонной артерии и в результате не удаляется группа верхних яремных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами достаточно часто. Другая группа мета­стазов, которые чаще всего являются причиной развития регио­нарного рецидива, - это метастазы в паратрахеальных и (реже) в загрудинных лимфатических узлах. Паратрахеальные метастазы клинически обычно никак не проявляются, и если во время опе­рации не производится ревизия паратрахеальной области, то они не диагностируются. Такая же ошибка допускается в отношении загрудинных метастазов.

Что касается объема операции на самой щитовидной железе, то наиболее частая ошибка, приводящая к рецидиву опухоли, зак­лючается в выполнении частичной резекции доли или энуклеации опухолевого узла. В таких случаях повторное оперативное вмешательство неизбежно.

У 20% больных причиной повторной операции были имплан- тационные метастазы опухоли в мягкие ткани шеи. Такого рода метастазы обычно расцениваются как рецидив первичной опухоли. Однако опухолевые узлы в подобных случаях располагаются в толще или между претрахеальными мышцами, в подкожной клетчатке переднего отдела шеи вблизи послеоперационного рубца, но всегда вне ложа удаленной щитовидной железы. Причиной развития имплантационных метастазов являются технические погрешности при выполнении первой операции, которые приводят к нарушению целостности опухоли, раздавливанию ее и рас­сеиванию в зоне операции. Наиболее часто повреждение опухоли связано с ее прошиванием при мобилизации пораженной доли железы. Другая наиболее характерная техническая ошибка зак­лючается в плохом доступе. При небольшом разрезе в узкой, глубокой ране мобилизация опухоли неизбежно сопровождается ее травмированием. Возможно повреждение как первичной опу­холи, так и регионарных метастазов.

Следует отметить, что имплантационные метастазы рака щи­товидной железы всегда множественные, рассеянные в зоне опе­рации и нередко являются причиной повторных (множественных) оперативных вмешательств. Один из наблюдаемых нами больных на протяжении 5 лет трижды был оперирован по поводу имплантационных метастазов папиллярного рака. Надо под­черкнуть, что локализация, распространение имплантационных метастазов по понятным причинам лишены какой-то закономер­ности. Поэтому невозможно представить оптимальный объем операции, которая гарантировала бы от нового рецидива. Именно этим объясняется необходимость повторных вмешательств по поводу имплантационных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Профилактикой подобных метастазов может быть только ак­куратное выполнение первой операции.

Обследование больных с рецидивом рака щитовидной железы имеет определенные особенности. Прежде всего, оценивая состояние больного, характер и размеры рецидива и планируя операцию, врач должен иметь четкое представление об объеме первого вмешательства. В связи с этим возникает вопрос об обозначении (терминологии) оперативных вмешательств на щитовидной железе. К сожалению, эти понятия не унифици­рованы, и такой термин, как «резекция щитовидной железы», мало что говорит об истинном объеме операции. Надо заметить, что вопрос об унификации названий оперативных вмешательств на щитовидной железе обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене в марте 1987 г. Были приняты следующие названия:

Тотальная лобэктомия (удаление половины щитовидной же­лезы) ;

Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы);

Почти тотальная лобэктомия и почти тотальная тиреоидэк­томия (удаление доли или всей железы с оставлением 1-2 г ткани);

Субтотальная лобэктомия и субтотальная тиреоидэктомия (удаление большой части доли железы с оставлением участка тка­ни, равного кончику одного пальца).

Предложенную классификацию вряд ли можно считать удач­ной, особенно в отношении таких понятий, как «почти тотальная» и «субтотальная» лобэктомия или тиреоидэктомия. Вероятно, вообще трудно учесть все возможные варианты оперативных вме­шательств. Кроме того, принятые у нас в стране названия опера­ций на щитовидной железе привычны и их не следует менять. Нам представляется, что выход из положения не во введении новых терминов. Необходимо только в случаях, когда речь идет о час­тичной резекции (доли или железы), в названии операции четко отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена.

Объективные данные об объеме ранее выполненной операции могут помочь в решении важного вопроса - рецидив у больного опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани щи­товидной железы.

Для решения этого вопроса используется и УЗИ. При невозможности получить необходимые сведения об объеме операции показано радионуклидное сканирование щитовидной железы. Это исследование дает представление об объеме функционирующей тиреоидной ткани.

Для определения лечебной тактики при признаках рецидива рака щитовидной железы необходимо знать морфологическое строение опухоли. Если имеющаяся по этому поводу информация недостаточна и нет возможности пересмотреть микропрепараты удаленной опухоли, то необходима пункционная биопсия рецидивного узла. Больной с рецидивом рака щитовидной железы должен быть осмотрен оториноларингологом, чтобы оценить состояние голосовой щели (подвижность голосовых складок) и подскладочного пространства. Ограничение подвижности или неподвижность голосовой складки вследствие пареза соответству­ющего возвратного нерва необходимо учитывать анестезиологу, так как возможно сужение и смещение голосовой щели и в связи с этим затруднения при интубации, и хирургу, который должен особенно щадить оставшийся возвратный нерв во избежание ос­трых расстройств дыхания после операции.

Важно провести рентгенологическое обследование больного с рецидивом рака щитовидной железы. Сначала производится обычная рентгенография грудной клетки, поскольку наличие ме­тастазов опухоли в легких принципиально меняет план лечения. В силу анатомического положения рецидивы опухоли щитовидной железы обычно тесно связаны со стенкой трахеи, а часто и с пищеводом. В связи с этим необходима томография трахеи и рентгеноскопия пищевода. Томография шейного и верхнегрудного отдела трахеи дает возможность оценить состояние последней (девиация, сужение просвета, четкость контуров), а также может свидетельствовать об уровне нижнего полюса опухоли (при частично загрудинном расположении) или о наличии медиастинальных метастазов. Контрастирование пищевода может указать на связь опухоли с его стенкой (девиация пищевода). При наличии клинико-рентгенологических признаков вовлечения в процесс трахеи и пищевода показаны трахеоскопия и эзофагоскопия.

Лечение рецидива дифференцированного рака щитовидной же­лезы предполагает выбор лечебной тактики применительно к боль­ным с истинными рецидивами заболевания, а также к более мно­гочисленной группе пациентов, оперированных заведомо неради­кально. В отношении этой последней группы больных наиболее трудным является выбор времени и объема повторного вмеша­тельства.

Относительно времени выполнения второй операции мы при­держиваемся следующей тактики. Если при первой операции уда­лена только первичная опухоль, а регионарные метастазы не уда­лены, или если удалены только регионарные метастазы, а первич­ная опухоль не удалена, то повторное оперативное вмешательство должно производиться возможно раньше. В таких случаях при выборе срока для второй операции мы руководствуемся состоя­нием больного и состоянием послеоперационной раны. Обязатель­ным условием для выполнения повторного оперативного вмеша­тельства должно быть отсутствие инфекции в ране. Как правило, в таких случаях повторная операция производится через 3-4 нед после первой.

При отсутствии клинических признаков рецидива вопрос о по­вторной операции после нерадикального вмешательства следует решать не раньше чем через 1-2 мес. При наличии выраженных воспалительных явлений в ране (отек, инфильтрация) повторное вмешательство желательно отложить до полного стихания вос­палительного процесса. Выполнение операции в таких условиях очень опасно по следующим причинам:

Отек и инфильтрация затрудняют ревизию и не дают возмож­ности объективно оценить оставшуюся ткань щитовидной железы;

Необходимость ревизии паратрахеальной области и верхнего отдела переднего средостения в условиях инфицированной раны может привести к тяжелым послеоперационным инфекционным осложнениям, вплоть до гнойного медиастинита. Опасность этого особенно велика у детей.

Несомненно, одним из наиболее спорных и трудных вопросов является выбор оптимального объема оперативного вмешательства при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы. Разумеется, не может быть стандарта, универсального решения. Выбор объема операции прежде всего зависит от того, что было сделано при первом вмешательстве. Мы придерживаемся следующей тактике.

Если при первой операции была произведена энуклеация опу­холи или резекция доли и рецидив возник в остатках этой неуда­ленной доли, а при ревизии нет признаков поражения другой доли и нет регионарных метастазов на стороне непораженной доли, то можно ограничиться удалением пораженной доли, перешейка (при выраженном перешейке) и медиального отдела другой доли (суб­тотальная резекция).

Если при ревизии щитовидной железы обнаружены изменения в обеих долях, или имеются регионарные метастазы на стороне непораженной доли, или есть отдаленные метастазы и предпола­гается лечение радиоактивным йодом, то показана экстирпация щитовидной железы.

При наличии регионарных метастазов на стороне первичной опухоли при отсутствии признаков рецидива первичной опухоли можно ограничиться радикальной лимфаденэктомией.

Если при первой операции удалены только регионарные метастазы и имеется ограниченный опухолевый узел, не выходящий за пределы доли, и отсутствуют изменения в другой доле и регионарные метастазы на противоположной стороне, у молодых пациентов производится удаление пораженной доли и перешейка (гемитиреоидэктомия), а у пожилых, особенно у мужчин, - предпочтительнее субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии клинических признаков рецидива рака щитовид­ной железы прежде всего возникает вопрос о выполнимости ра­дикального оперативного вмешательства, возможность которого в значительной степени зависит от того, в какой степени вовлечены в опухолевый процесс трахея, пищевод и элементы сосудисто­нервного пучка шеи.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы очень важен хороший доступ, позволяющий произвести надлежа­щую ревизию всех отделов железы. Для этого производится ши­рокий воротниковый разрез, доходящий до латеральных краев обеих грудиноключично-сосцевидных мышц с иссечением старого послеоперационного рубца. Кожный лоскут вместе с подкожной мышцей отсепаровывают вверх, до уровня верхнего края щитовидного хряща. При необходимости выполнения лимфаде­нэктомии кожный разрез продлевают вдоль наружного края со­ответствующей грудиноключично-сосцевидной мышцы до сосце­видного отростка.

Выделение щитовидной железы при повторном вмешательстве может быть затруднено из-за рубцовых сращений, которые осо­бенно выражены, если при первой операции претрахеальные мышцы пересекались на одном уровне с разрезом кожи. В таких случаях кожный рубец нередко фиксирован к подлежащим мыш­цам, а последние - к ткани железы. Рубцовая ткань может ими­тировать прорастание опухоли в мышцы и затруднять ориенти­ровку. В такой ситуации следует подойти к щитовидной железе через неизмененные мышцы, которые необходимо пересечь выше и ниже видимой рубцовой ткани, а отрезок мышц, фиксированный к щитовидной железе, удалить вместе с последней.

При выполнении частичных резекций щитовидной железы во избежание повреждения возвратных нервов и околощитовидных желез обычно оставляют ткань железы в заднелатеральном ее от­деле (задняя пластинка) или в области одного из полюсов, чаще верхнего. В связи с этим рецидивная опухоль располагается, как правило, очень латерально и кзади относительно передней повер­хности трахеи. Такая опухоль бывает интимно связана со стенкой трахеи и пищевода.

Следует отметить, что при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы опухоль очень редко прорастает стенку трахеи и имеющиеся даже выраженные сращения обычно удается разделить острым путем. В таких случаях целесообразно начать мобилизацию щитовидной железы со стороны здоровых тканей - выделить неизмененную долю или перешеек, мобилизовать их или пересечь, подойти к передней поверхности трахеи и только затем отделить опухоль от трахеи. Настойчивое старание начать мобилизацию опухоли с ее заднелатеральной поверхности может привести к повреждению стенки пищевода или мембра-нозной поверхности трахеи. Мы дважды наблюдали такое осложнение. Дефект в стенке трахеи был ушит.

Если при рентгенологическом исследовании выявлена связь опухоли со стенкой пищевода или такая связь обнаружена во время операции, то тотчас после интубации трахеи или во время операции необходимо ввести в пищевод толстый зонд. Благодаря зонду пищевод отчетливо контурируется, что позволяет отделить его от опухоли, и предупреждает возможность случайного повреждения. При этом, если опухоль подрастает к стенке пищевода, приходится резецировать его мышечный слой, не повреждая слизистую оболочку. Мы были вынуждены резеци­ровать часть мышечного слоя при операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы у 5 больных. У 2 из них в дальнейшем образовался дивертикул на месте резекции, без признаков дисфагии.

Со стенкой пищевода может быть связана не только рецидив­ная опухоль щитовидной железы, но и ее регионарные метастазы. Следует заметить, что при выполнении шейной лимфаденэк-томии в положении больного с несколько запрокинутой и повернутой в здоровую сторону головой нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения, особенно выраженные при зна­чительных по размеру метастатических узлах. При этом пищевод смещается несколько кнаружи и кпереди и лежит практически параллельно трахее. При значительном поражении метаста­зами паратрахеальных лимфатических узлов последние распо­лагаются в трахеопищеводной борозде и нередко тесно связаны со стенкой пищевода. В связи с этим возникает реальная опасность его повреждения.

При оперативном вмешательстве по поводу рецидива рака щи­товидной железы резко возрастает опасность повреждения воз­вратных нервов и околощитовидных желез. При рецидивах пер­вичной опухоли щитовидной железы возвратный нерв может быть припаян к задненаружной поверхности опухолевого узла и плохо дифференцируется среди рубцов. В такой ситуации можно выделить нерв дистальнее нижнего полюса опухоли, взять на провизорную лигатуру или резиновую держалку и затем посте­пенно освободить на всем протяжении от опухоли. Этот прием дает возможность выделить нерв в тех случаях, когда опухоль не прорастает его.

Повреждение возвратного нерва возможно и при выполнении шейной лимфаденэктомии. При поражении метастазами нижних паратрахеальных метастатических узлов последние обычно тесно прилежат к стволу нерва. Выделив нерв на свободном от ме­тастазов участке и взяв его на держалку, как правило, удается достаточно легко отделить его от конгломерата метастатических узлов. В таких случаях не следует спешить с пересечением нерва, не попытавшись сохранить его.

Когда источником рецидива является верхний полюс щито­видной железы, опухолевый узел может быть интимно связан с мышцами и даже хрящами гортани. В таких случаях при выделении опухоли возникает опасность повреждения верхнего гортанного нерва и, как следствие, парез надгортанника. Мы наблюдали такое осложнение у 4 больных. Парез надгортанника приводит к нарушению акта глотания, возникает опасность аспирационной пневмонии, особенно реальная у пожилых па­циентов. Во избежание такого осложнения следует пересекать мышцы гортани ближе к опухолевому узлу, небольшими пор­циями без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов. В подобной ситуации, при мобилизации большого рецидивного опухолевого узла, подраставшего к мышцам гортани, мы однажды повредили стенку глотки. Дефект не был замечен. Образовался глоточный свищ, который самостоятельно закрылся в течение 2 нед после операции. Больному не был введен зонд в пищевод, и, возможно, поэтому повреждение стенки глотки осталось незамеченным во время операции.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы (на­личие дефекта в стенке трахеи, двусторонний парез возвратных нервов). Трахеостома, конечно, является источником инфекции, которая очень опасна при наличии обширной раны на шее. Изве­стно, что залогом заживления раны после экстирпации щитовид­ной железы и особенно шейной лимфаденэктомии, которые сопро­вождаются обширной отслойкой кожных лоскутов, является хо­рошее прилежание последних к дну раны. Такого положения можно добиться только с помощью вакуум-дренирования. При необходимости наложения трахеостомы обеспечить герметичность в ране в подобной ситуации можно, если трахеотомическую ка­нюлю вводить через дополнительный разрез в кожном лоскуте, выше операционного разреза. Дополнительный разрез должен соответствовать размеру трахеотомической канюли и находиться точно напротив отверстия в трахее. Этот простой прием облегчает уход за трахеостомой и надежно предупреждает инфицирование раны.

Повторные оперативные вмешательства по поводу регионар­ных метастазов рака щитовидной железы (регионарный рецидив) часто бывают затруднены вследствие рубцовых сращений в обла­сти сосудисто-нервного пучка, особенно выраженных в нижней трети шеи. Вследствие рубцовых сращений метастатические узлы могут быть интимно связаны со стенкой внутренней яремной вены, что делает затруднительным их выделение без повреждения стен­ки вены. Выделение ствола общей сонной артерии, как правило, не представляет больших трудностей. Это обстоятельство позволяет рекомендовать оперативное вмешательство даже после мно­гократных попыток удаления регионарных метастазов. Мы опе­рировали больную, у которой до того было произведено 5 опера­ций, и выполненная в НИИ онкологии операция Крайла была б-й и прошла без осложнений.

При выполнении операции Крайла после предшествовавших попыток лимфаденэктомии особенно большие технические труд­ности, как уже было отмечено, могут встретиться при перевязке дистального отрезка внутренней яремной вены. В таких случаях полезно не упорствовать на этом этапе операции и начать выделение блока удаляемых тканей ретроградно, сверху, от со­сцевидного отростка или мобилизовать клетчатку бокового тре­угольника, выделить латеральный и медиальный края блока, после этого удается подтянуть весь блок мягких тканей вверх и мобилизовать стенку вены в самом дистальном ее отделе, ниже рубца. Принципиально важно начать выделение элементов сосудисто-нервного пучка в неизмененных тканях, без рубцов. При этом прежде всего следует убедиться в том, что общая сонная артерия может быть отделена от опухоли на всем протяжении.

  • Раковые заболевания считаются настолько опасными во многом из-за того, что рецидив может возникнуть внезапно, уничтожив за пару дней все результаты многолетнего лечения. Почему возникает рецидив рака щитовидной железы, и есть ли шанс избавиться от проблемы?

    Признаки рецидива

    Человек, больной раком щитовидной железы обычно знает, что заболевание может вернуться в его жизнь в любой момент. Специалисты стараются предупреждать своих пациентов о возможности рецидива, и поэтому любой, даже самый незначительный признак нового витка болезни, может послужить поводом для начала лечения.

    Обнаружить патологию бывает довольно сложно, и зачастую проблемы с самочувствием ограничиваются легким головными болями и хронической усталостью. По мере развития болезни, человек может начать страдать из-за легких кровотечений, сонливости, дезориентации. В 40% случаев, рецидив возникает в течение первого года после окончания лечения. Гораздо реже болезнь проявляется через 3-5 лет. Именно поэтому специалисты советуют каждому, кто столкнулся с заболеванием, на регулярной основе проходить обследование.

    Помимо УЗИ щитовидной железы и аспирационной биопсии, специалист может затребовать определения уровня тиреоглобулина и кальцитонина. Плюс ко всему, человеку с подозрением на рецидив рекомендуется пройти радиоизотопное исследование с использованием йода. Обычно данные методики помогают на ранних стадиях выявить новый виток болезни и приступить к ее лечению.

    Методики лечения рецидива

    Прогноз при возникновении повторных признаков рака щитовидной железы оказывается неутешительным. В большинстве случаев, рецидив заканчивается летальным исходом, но это не значит, что следует отказаться от лечения.

    Точный алгоритм врачебного вмешательства напрямую зависит от индивидуальных показателей больного (объем предыдущего хирургического вмешательства и результаты анализов), а также от его физиологических особенностей (пол и возраст).

    Чаще всего специалисты прописывают лечение гормонами, а также рекомендуют провести процедуру восполнения тех гормонов, что должны производиться щитовидной железой. При возникновении рецидива рака, щитовидная железа начинает мгновенно терять свою функциональность, из-за чего страдает весь организм, в особенности иммунная система. Методика восполнения гормонов помогает специалистам приостановить прогресс заболевания.

    Химическая терапия также широко применяется при лечении рецидива. В данном случае, исходя из показателей истории болезни, специалисты назначают определенный набор препаратов, необходимых для приема. Химическая терапия может негативно сказаться на работе иммунной системы, зато болезнь обычно удается высечь на корню.

    В случае, если рецидив щитовидной железы был обнаружен слишком поздно, человеку потребуется хирургическое вмешательство по устранению опухоли. В первую очередь, злокачественные клетки распространяются на трахею и гортань. Если это уже произошло, избавиться от раковых клеток будет крайне сложно, поэтому чем раньше специалисты начнут лечение, тем в итоге будет лучше для самочувствия человека.

    Особой склонностью к рецидиву рака щитовидной железы обладают люди младше 16-ти лет и старше 45-ти лет. Однако это совсем не означает, что пациентам, не входящим в эту группу риска стоит халатно относиться к своему здоровью.

    Рак щитовидной железы – это опухоль, которая имеет злокачественную природу. Узелки образуются из-за бесконтрольного деления фолликулярных, медуллярных или парафолликулярных (С-клеток). Это форма рака считается достаточно редкой и не агрессивной, примерно 1-1.5% от всех злокачественных новообразований. Однако после аварии на Чернобыльской АЭС заболеваемость в пораженном регионе возросла. Диагноз в два раза чаще ставят женщинам в возрасте после 45 лет, у детей и подростков рак также встречается и ведет себя более агрессивно. Не редки случаи, когда доброкачественные узловые образования на щитовидной железе перерождаются в злокачественные, поэтому необходимо регулярное, тщательное наблюдение данного состояния.

    Причины и факторы риска

    Врачи отмечают ряд факторов, которые провоцирую развитие рака щитовидной железы:

    1. В большинстве случаев, примерно 80%, рак щитовидной железы развивается из уже существующего зоба.
    2. Также к заболеваниям щитовидной железы, провоцирующим рак, можно отнести аденому и пролиферирующую цистаденому. Аденома сама по себе уже считается предраковым состоянием.
    3. Как и в других случаях заболеваний раком, не малую роль играет генетическая предрасположенность, примерно 7-10% от всех возможных причин. Это происходит в том случае, если ваша мать или отец имеют мутации в ДНК, а вы их унаследовали. Также возникает риск передать этот ген своим детям.
    4. Негативное воздействие на щитовидную железу имеет ионизирующее и радиационное облучение. Радиационное повреждение тканей или органов напрямую зависит от получаемой дозы излучения. Повышенные дозы угнетают иммунитет, делая его более восприимчивым к различным заболеваниям.
    5. Нарушение гормонального фона у женщин, в основном обусловленные климаксом или беременностью.
    6. Не устойчивое психологическое состояние, частые стрессы и депрессии. При этом снижается иммунитет, а иммунные клетки напрямую взаимодействуют с раковыми, уничтожая их.
    7. Вредное производство, особенно работа с тяжелыми металлами и ионизирующем излучением пагубно влияет на здоровье человека, что может провоцировать рак щитовидной железы.

    Известно много факторов риска, которые способны вызвать рак щитовидной железы, но до конца не понятно, может ли тот или иной фактор действовать самостоятельно или только в совокупности с другими.

    Типы

    В зависимости от гистопатологического строения, рак щитовидной железы можно классифицировать как:

    1. Папиллярный рак (карцинома) – наиболее распространенная форма, примерно 70-80% от всех случаев заболевания. Опухоль чаще всего одиночная, растет медленно, обычно располагаясь в одной доле щитовидной железы. Она имеет множественные выступы сосочкообразной формы. Отличается низкой склонностью к метастазированию, исключение составляют метастазы в рядом расположенные лимфоузлы. Это наиболее благоприятно протекающий тип рака щитовидной железы, с хорошим прогнозом на выздоровление.
    2. Фолликулярный рак (карцинома) – форма, следующая по распространенности, около 15% от общего числа. Подвержены данной форме рака щитовидной железы в основном женщины после 45 лет. Встречается у детей и подростков. Является более агрессивным чем папиллярный рак, однако на ранних стадиях прогноз излечения благоприятный. Может давать метастазы в другие органы, редко в лимфоузлы. По внешнему виду этот тип рака часто напоминает аденому щитовидной железы.
    3. Медуллярный рак (карцинома) – составляет примерно 7-10% и занимает третье место по распространенности. Это форма тиреоидного рака, которая возникает из-за парафолликулярных клеток, которые выделяют кальцитонин. Встречается чаще всего у взрослых людей, редко у детей и подростков. Медуллярный рак щитовидной железы имеет высокую склонность к метастазированию и довольно агрессивен. Характерен длительный латентный период.
    4. Анапластический – тяжелая форма рака щитовидной железы, с ярко выраженной симптоматикой. Составляет, по разным данным, от 0,5 до 4% от всех разновидностей злокачественных опухолей щитовидной железы. Болеют люди преклонного возраста, у молодых людей этот тип рака практически не встречается. Развивается на фоне узлового зоба или доброкачественных новообразований. В половине случаев метастазирует в другие органы и лимфоузлы. Прогноз выздоровления не благоприятен.
    5. Лимфома – опухоль щитовидной железы, которая развивается не из эпителиальных клеток, как все другие формы рака, а из лимфоидной ткани. Чаще ей подвержены женщины в возрасте после 60 лет. Чаще всего развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита (тиреоидит Хашимото). Эта форма рака обладает быстрым ростом, объем щитовидной железы при этом может увеличится в 2-3 раза. Имеет довольно благоприятный прогноз излечения.

    Симптомы

    У каждого индивидуально симптомы рака щитовидной железы могу быть достаточно очевидны, кого-то они не беспокоят совсем, особенно на первых этапах развития болезни. Рассмотрим основные жалобы пациентов при раке щитовидной железы:

    • Первым признаком, который больной может заметить – наличие узелка в области шеи. Вероятность того, что это именно раковая опухоль не достигает и 5%. Риск повышается с возрастом, после 50 лет возможность того, что обнаруженный узел – раковая опухоль с каждым годом возрастает на 10%.
    • Увеличение лимфоузлов в области шеи является ярким признаком, который может указывать на рак щитовидной железы.
    • Отечность шеи в области щитовидной железы.
    • Ощущение кома в горле.
    • Болезненные ощущения, дискомфорт в области шеи так же являются симптомами, но возникают не всегда.
    • Затрудненное дыхание, отдышка даже после не значительных физических нагрузок.
    • Изменение голоса и осиплость может проявиться при прогрессировании рака щитовидной железы, в результате поражения возвратного гортанного нерва.
    • Кашель появляется также при разрастании опухоли, происходит это из-за сдавливания трахеи и пищевода.

    При раке щитовидной железы уменьшается объем здоровой ткани, в следствие чего, происходит пониженная выработка гормонов Т 3 и Т 4 , что может привести к гипотиреозу. Он, в свою очередь, вызывает апатичное состояние, недостаток жизненной энергии, повышение массы тела, сухость кожи, выпадение волос.

    При фолликулярном раке функция щитовидной железы, напротив, повышается, а это может привести к гипертиреозу. Он влечет за собой такие симптомы как: чрезмерная потливость из-за нарушения терморегуляции, судороги в мышцах, снижение массы тела, бессонница и т.д.

    Стадии

    Для того, чтобы определить метод лечения рака щитовидной железы, понять на сколько сильно опухоль поразила орган и распространилась ли за его пределы, необходимо установить в какой стадии находится заболевание.

    Все злокачественные образования, как и рак щитовидной железы в частности, разделяют на четыре стадии развития:

    • I стадия — опухоль не большого размера, не превышающая 2 см. Метастазы отсутствуют. Симптомы особенно не беспокоят больного, он самостоятельно может прощупать узелок на щитовидной железе. Прогноз полного выздоровления очень благоприятен.
    • II стадия (а, б) – опухоль увеличивается в размерах до 4 см, стадия IIа характеризуется отсутствием метастаз и единичным узлом деформирующим щитовидку. При стадии IIб опухоль может метастазировать в лимфоузлы. Из симптомов начинает беспокоить легкий дискомфорт в области шеи. Прогноз также благоприятен, 95% пациентов удается полностью побороть болезнь.
    • III стадия – размеры опухоли более 4 см, метастазы поражают лимфоузлы. Сдавливаются трахея и пищевод, от чего пациента беспокоят кашель и ощущение кома в горле, появляется осиплость голоса.
    • IV стадия – опухоль достигает больших размеров, поражая окружающие органы и ткани. Метастазы распространяются как в соседние, так и в отдаленные органы (легкие, пищевод и т.д.). Состояние больного резко ухудшается, симптоматика зависит от того, какой орган, кроме щитовидной железы, поражен.

    Метастазы

    Метастазы – вторичные очаги распространения раковой опухоли в органы и ткани, не связанные с местом первичного появления злокачественного новообразования. Раковые клетки отделившись от опухоли попадают в кровь и лимфу, покидая сосуды они начинают расти на другом месте. Однако, это происходит не всегда, ведь иммунная система человека долгое время подавляет этот процесс всеми силами, замедляя развитие метастазов.

    При раке щитовидной железы метастазы могут появиться в любых органах, но чаще всего это лимфатические узлы, костная ткань, легкие, реже головной мозг, печень и надпочечники.

    Из клинических симптомов и признаков можно отметить следующие:

    • При распространении метастаз в костную ткань – хрупкость костей, снижение аппетита, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, снижение уровня кальция в организме, проблемы в работе сердца.
    • При метастазировании в легкие – кашель, кровавая мокрота, боль в груди и затруднённое дыхание.
    • Метастазы в головном мозге характеризуются постоянными головными болями, рвотой, дезориентированием в пространстве, психическими расстройствами.

    Главными методами определения наличия метастаз является МРТ, КТ и радиоизотопное сканирование. Основной способ лечения метастазов – использование радиоактивного йода (131). С помощью этого метода практически 90% больных удается излечиться, при условии, что первичный очаг заболевания был удален.

    Еще одним методом является химиотерапия, она подавляет рост и деление раковых клеток. Главный недостаток химиотерапии – побочные эффекты, выраженность которых зависит от общего состояния больного, дозы применяемой для облучения и непосредственно вида препарата.

    При всем лечении еще очень важно поддерживать низкий уровень гормона ТТГ с помощью левотироксина, так как ТТГ способствует росту раковых клеток. Дозировку препарата и рекомендации по приему лекарства назначает доктор в соответствии с общим состоянием здоровья пациента. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем выше шанс полного излечения.

    Диагностика


    Для того чтобы диагностировать рак щитовидной железы и установить его степень, нужно пройти ряд исследований. В первую очередь врач соберет анамнез (сведения о развитии болезни, хронические и ранее перенесенные заболевания, операции, наследственность, условия жизни, аллергические реакции и др.), а также прощупает щитовидную железу на наличие узелковых образований.

    Далее необходимо сдать анализ крови на гормоны и онкомаркеры (химические белковые вещества), если уровень этих веществ повышен, то это может указывать на конкретную форму рака щитовидной железы. Однако, бывают случаи, когда онкомаркеры в норме, а рак щитовидной железы обнаружен, поэтому необходимо провести дополнительные исследования.

    Следующий шаг для диагностики рака щитовидной железы – УЗИ. С его помощью определяется размер органа, количество образований (узлов). Но с помощью УЗИ трудно различить доброкачественную опухоль от рака, поэтому доктора прибегают к помощи МРТ (магниторезонансной томографии). Также она дает возможность уточнить стадию заболевания.

    Основным методом принято считать тонкоигольную биопсию щитовидной железы. Процедура проводится под контролем УЗИ, в узел вводят иглу со шприцем, всасывая его содержимое. В лаборатории проводят изучение полученного материала. Точность результата достигает 92%.

    Если диагностика щитовидной железы по каким-либо причинам затруднена – прибегают к гистологическому исследованию, при котором проводится оперативное вмешательство, с помощью которого удается получить точную информацию о заболевании.

    При раке щитовидной железы радиоизотопное сканирование проводят для выявления метастаз в соседние органы и ткани. Это становится возможным за счет того, что метастазы имеют свойство накапливать йодосодержащие препараты.

    При ухудшении состояния больного врач может назначить ларингоскопию или бронхоскопию для установления состояния голосовых связок или трахеи, определить на сколько рак затронул эти органы.

    Лечение


    Для наиболее эффективной тактики лечения необходимо определить форму рака щитовидной железы, ее размер, агрессивность, метастазирование и др. Основным методом является операция или, по-другому, тиреоидэктомия, при котором удаляется щитовидная железа частично (субтотальная тиреоидэктомия), полностью (тотальная тиреоидэктомия) или одна доля (гемитиреоидэктоимия). Часто врачи предлагают тотальное удаление щитовидной железы, чтобы исключить вероятность того, что будет пропущена даже самая маленькая опухоль и исключить рецидив рака щитовидной железы. Если произошло прорастание опухоли в лимфатические узлы или соседние ткани, то удаляют и их.

    Операцию проводят под общей анестезией, длится она около часа, если кроме щитовидной железы удаляют еще и лимфатические узлы, то два-три часа. После чего больного переводят в палату и если все прошло без осложнений, то примерно через три дня его отпускают домой. Большинство пациентов хорошо переносят операцию. Первое время ощущается боль в области шеи, она проходит примерно через 1.5 – 2 месяца.

    После операции частичного удаления щитовидной железы назначают лечение радиоактивным йодом (131). Когда препарат попадает в организм, он всасывается через кишечник и попадает в кровь, накапливаясь в клетках щитовидки. Под воздействием радиации раковые клетки в железе и метастазы разрушаются, не затрагивая другие органы.

    При медуллярном раке щитовидной железы лечение радиоактивным йодом неэффективно, поэтому применяется препараты для избирательной терапии Вандетаниб или Кабозантиниб. Примерно через полгода после начала лечения они прекращают рост раковой опухоли. Однако, статистических данных об эффективности лечения и степени выживаемости больных нет, из-за чего врачи советуют делать операцию.

    Лучевая терапия (химиотерапия) используется в основном для анапластических форм рака щитовидной железы, ведь при других формах операция является более эффективным решением. При этом методе на раковые клетки точечно воздействуют высокоинтенсивным облучением. Также его могут использовать для того, чтобы замедлить рост рака и приостановить разрастание метастаз. Курс лечения длится несколько недель, по пять дней в неделю. Доза облучения подбирается индивидуально для каждого больного, в зависимости от размеров опухоли и ее строения.

    После удаления щитовидной железы необходимо постоянно применять гормональные препараты, ведь они уже не могут вырабатываться организмом самостоятельно. Также для скорейшего восстановления организма прописываются минеральные добавки с калием и витамином D. Чтобы контролировать состояние пациента и убедиться, что рецидив рака не случился, нужно регулярно сдавать анализ крови на уровень тиреоглобулина, проходить УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию и др.

    Народные методы лечения


    Народные методы лечения рака щитовидной железы можно применять скорее, как дополнение, нежели как замещение традиционной медицины. С помощью настоек из трав можно свести к минимуму побочные эффекты после лечения рака щитовидной железы. Перед тем как прибегать к фитотерапии стоит посоветоваться со специалистом. Перечислим некоторые средства, которые более или менее безопасны для самостоятельного лечения и поддержания организма:

    • Трава девясил считается довольно эффективным средством в борьбе с раком. Траву длинной 25-30 см, с цветами и листьями, кипятят в 2-х литрах воды примерно 5 минут, после чего настаивают 15 минут, дают остыть и пьют в течение суток, после чего нужно заварить новый отвар. Курс лечения минимум 21 день.
    • Еще один рецепт из корней девясила: 200г сухих корней измельчают до состояния порошка, добавляют 500г мёда. Примерно сутки средству нужно настояться. Применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день, за 15 минут до еды.Средства из девясила противопоказаны при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы и гастрите с низкой кислотностью.
    • Настойка из грецких орехов. Для приготовления настойки нужно измельчить 30 зеленых грецких ореха (вместе с околоплодником), добавить стакан мёда и залить литром водки. Настоять 20 дней в темном месте, периодически перемешивая. Процедить и пить по 1 столовой ложке (не металлической) утром перед едой за 30 минут. Данного количества достаточно для одного курса лечения.
    • Туя западная является хорошим противоопухолевым средством. Ветви молодого дерева нужно измельчить, 1 столовую ложку залить 500 мл. кипятка, заваривать час. Процедить и употреблять по 2 столовые ложки мякоти 3 раза в день.
    • Компрессы из свежих листьев веха ядовитого. Листья прикладывают на пол часа перед сном.
    • Сахар и перетертый лимон вместе с кожурой хорошее противоопухолевое средство. Принимать нужно по 1 чайной ложке три раза в день перед едой.

    Питание и диета

    При раке щитовидной железы нужно уделить достаточно внимания питанию. В первую очередь диета должна включать продукты богатые йодом (морская рыба, мидии, кальмары, крабы, морская капуста, цитрусовые, свекла, томаты, хурма, рябина и др.). Из круп чаще ешьте пшено и гречневую крупу. Не забывайте про зелень.

    Очень полезно при заболеваниях щитовидной железы употреблять мёд, примерно по 2 столовые ложки в день. Каши стоит варить на очищенной воде без масла. Из напитков будет полезно пить компоты из сухофруктов, свежевыжатые соки и кисель. Из мучного можно кушать хлеб из муки грубого помола. Этот список можно продолжать долго, но лучше всего обратиться за советом к своему лечащему врачу.

    Прогноз выздоровления

    Прогноз выздоровления при раке щитовидной железы напрямую зависит от стадии заболевания, ее формы и структуры. Если диагноз поставлен на ранней стадии и не отличается агрессивным течением, то вероятность полного выздоровления достигает 90%. Так же не маловажным фактором является возраст пациента. У лиц в возрасте 20-55 лет прогноз более благоприятный, нежели у пожилых людей или детей.

    Рецидив

    Рецидив рака щитовидной железы у пациентов встречается от 5 до 35%. Он может быть двух видов:

    • местный – рак развивается в месте, где располагалась щитовидная железа или в окружающих тканях. (20 % от всех рецидивов);
    • региональный – рак поражает лимфатические узлы (60-75%) или ткани шейного отдела (10%).

    У 50% больных рецидив случается в первые полгода после операции, но известны случаи повторного заболевания и после 10 лет. Чаще всего рецидив заболевания случается при папиллярном и фолликулярном раке, также увеличивают вероятность такие факторы как:

    • множественные образования в щитовидной железе;
    • большие размеры новообразования;
    • метастазирование рака;
    • возраст пациентов после 50 лет.

    Симптомы рецидивирующего рака щитовидной железы чаще всего не выражены, опухоль не пальпируется, однако, при развитии болезни, симптомы проявляются как при уже запущенной стадии рака (боль в шее, кашель, изменение голоса, отдышка и др.).

    Как правило, прогноз при рецидивирующем раке щитовидной железы не благоприятен, проводится операция, но велика вероятность осложнений (повреждение возвратных нервов и паращитовидных желез).

    Профилактика

    Есть ряд советов, при исполнении которых можно минимизировать риск заболевания раком щитовидной железы, но абсолютной гарантии никто дать не может. Во-первых, необходимо придерживаться здорового образа жизни: правильно питаться (минимум жирных продуктов, максимум овощей и фруктов), быть физически активным, чаще бывать на свежем воздухе, не злоупотреблять алкогольными напитками и курением.