Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика. Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени - реферат Пмп при проникающем ранении живота причины признаки

– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).

Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0 х 1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.

При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0 х 1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0 х 1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0 х 1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с "тройным" контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0 х 1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.

Содержание статьи

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.
Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.
Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.
Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.
Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.
Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:
I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.
Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:
1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.

Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.

При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.

Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Чтобы понимать принципы и механизмы правильного оказания первой помощи , необходимо знать, что такое проникающие ранения . В теле человека имеются герметичные и изолированные от внешней среды и других тканей организма полости – брюшная, грудная, суставная и черепная. Внутри полостей расположены жизненно-важные органы, которым для нормальной работы требуется постоянство физических условий и изолированность от окружающей среды. Именно поэтому данные органы расположены в изолированных и закрытых полостях, внутри которых поддерживается необходимая среда и условия для их функционирования.

Определение и классификация проникающего ранения

Любое ранение, в ходе которого происходит нарушение герметичности любой из четырех полостей тела из-за попадания в нее инородного тела, называется проникающим. Ввиду того, что полостей тела четыре, проникающие ранения в зависимости от локализации могут быть следующими:
1. Проникающее ранение головы;
2. Проникающее ранение грудной полости;
3. Проникающее ранение живота;
4. Проникающее ранение сустава.

Проникающие ранения всегда являются глубокими и могут быть нанесены любым относительно острым и длинным предметом, например, ножом, топором, стрелой, гарпуном, отверткой, гвоздем, стамеской и т.д. Кроме того, проникающее ранение образуется при попадании в любую полость тела пули, осколков снаряда, мины, камня или любого другого тяжелого предмета.

Стандарты и правила оказания первой помощи при проникающих ранениях определяются тем, какая именно полость тела (брюшная, грудная, черепная или суставная) оказалась поврежденной, и не зависят от того, чем именно оно было нанесено. Поэтому рассмотрим правила оказания первой помощи при ранениях всех четырех полостей тела по отдельности.

Первая помощь в критической ситуации начинается с того, что проникающее ранение должно быть распознано. Для этого следует знать, какой именно вид и локализацию может иметь проникающая рана.

Какое ранение считать проникающим?

Проникающим следует считать любую рану на животе, груди, голове или в области сустава, имеющую глубину более 4 см. Это означает, что, если растянув в стороны края раны, вы не можете четко увидеть ее дно, то следует считать ее проникающей. Не следует засовывать палец внутрь раны, пытаясь обнаружить ее дно, поскольку при отсутствии опыта таким образом можно только углубить и расширить раневой канал. Проникающие ранения снаружи могут иметь вид очень маленькой дырочки, а потому выглядеть безобидно и безопасно. При виде такой раны, расположенной на животе, груди, голове или в суставе, не стоит обманываться, поскольку она очень опасна.

Проникающее ранение в грудную полость. Помните, что проникающее ранение в грудную полость может быть расположено не только на передней поверхности груди, но и на боку, и на спине, и на плечах в области ключиц. Любое отверстие на теле, находящееся в области ребер или на плечах рядом с ключицами, следует считать проникающим ранением в грудную полость и оказывать первую помощь согласно соответствующим правилам.

Проникающее ранение в брюшную полость могло быть нанесено на любой поверхности живота – сбоку, спереди или сзади. Это означает, что любая рана, находящая на передней или боковой стенке живота, а также на участке спины между ребрами и крестцом, считается проникающим ранением в брюшную полость. Также проникающим ранением в брюшную полость считается рана, нанесенная в области промежности или в верхней части ягодицы. О возможной локализации проникающей раны на ягодице и в промежности следует помнить, и при выявлении раневого канала с подобной локализацией всегда оказывать первую помощь, как при проникающем ранении брюшной полости.

Проникающее ранение в голову может быть нанесено на любом участке черепа. Поэтому входное отверстие раны, расположенное на любой части черепа (под волосами, на лице, в носу, во рту, в глазу, на подбородке и т.д.), следует считать проникающим ранением головы.

Проникающее ранение сустава может быть нанесено только в области крупных суставов, например, коленного, бедренного, локтевого и др. Рана в области сустава в сочетании с болезненностью при сгибательных и разгибательных движениях считается проникающей.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в грудную полость

1. При виде человека с проникающим ранением в грудную полость необходимо вызвать "скорую помощь", после чего приступить к оказанию первой помощи. Если вызов "скорой помощи" по каким-либо причинам невозможен, или ее прибытие ожидается более, чем через 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего своими силами доставить пострадавшего в ближайшую больницу;
2. Приступая к оказанию первой помощи, человеку с проникающим ранением грудной клетки следует запретить глубоко дышать и говорить, пока он не окажется в руках врачей;
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие , а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. Если в ране находится какой-либо предмет (нож, топор, гарпун, стрела, стамеска, гвоздь, арматура и т.д.), ни в коем случае не вытаскивайте его, поскольку это может привести к дополнительным повреждениям внутренних органов и, соответственно, к смерти пострадавшего человека в течение короткого промежутка времени (5 – 20 минут). Если предмет, торчащий из раны длинный, попробуйте его аккуратно обрезать, оставив только небольшую часть (около 10 см над кожей). Если предмет, торчащий из раны, обрезать или укоротить иными способами невозможно, то следует оставить его таким, какой он есть;
5. Постарайтесь зафиксировать и стабилизировать предмет, находящийся в ране, чтобы он не двигался и не перемещался. Фиксация предмета в ране необходима, поскольку любое его перемещение может спровоцировать дополнительную травматизацию органов, что существенно ухудшит состояние и прогноз пострадавшего человека. Для этого можно инородный предмет, торчащий в ране, обложить валиками из бинтов или любой ткани с двух сторон, после чего зафиксировать всю конструкцию повязкой, лейкопластырем или скотчем (см. рисунок 1). Можно зафиксировать инородный предмет в ране другим способом. Для этого сначала следует накинуть на предмет петлю из любого перевязочного материала (бинт, марля, ткань). Затем плотно обмотать предмет перевязочным материалом и завязать его концы. Обмотанный несколькими слоями перевязочного материала предмет будет хорошо зафиксирован. Причем чем тяжелее или длиннее объект, тем больше слоев перевязочного материала следует обмотать вокруг него для его фиксации;

Рисунок 1 – Фиксация и обездвиживание инородного предмета, торчащего из раны.

6. Если в ране отсутствует какой-либо инородный предмет, следует плотно прикрыть ее отверстие ладонью, чтобы перекрыть доступ воздуха. Если на теле имеются два отверстия – входное и выходное (по площади может быть в 10 раз больше входного), то следует прикрыть их оба. Затем если есть возможность, нужно наложить герметизирующую повязку на рану. Если повязку наложить невозможно, то придется зажимать ладонями отверстия раны до приезда "скорой помощи" или в течение всего периода самостоятельной транспортировки пострадавшего в ближайшую больницу;
7. Для наложения герметичной повязки прикройте рану чистым куском марли (не менее 8 слоев), сверху положите вату. Если ваты и марли нет, то просто положите на рану кусок чистой ткани. Марлю или ткань следует предварительно смазать любой мазью или маслом, чтобы она плотно прилегала к коже. Но при отсутствии масла или мази, можно не смазывать ткань. Поверх ткани или ватного тампона следует положить клеенку, пакет или кусок полиэтилена, который плотно со всех сторон прикрепить к коже скотчем, лейкопластырем или повязкой (см. рисунок 2);

Рисунок 2 – Порядок наложения герметичной повязки на проникающую рану грудной полости.

8. Если пострадавшему оказывается помощь по прошествии более 40 минут от момента ранения, то повязка накладывается в виде П-образного кармана. Для этого на рану просто накладывают кусок полиэтилена и прикрепляют его скотчем или лейкопластырем с трех сторон, четвертую оставляя свободной. Через такой клапан будет выходить воздух, скопившийся в грудной полости, но новые порции попадать не смогут, что профилактирует тяжелый пневмоторакс. Перед наложением полиэтилена на кожу, при наличии возможности, рекомендуется смазать его края любой антибактериальной мазью (например, Левомеколь , Банеоцин , Синтомицин и т.д.);
9. Если время получения ранения неизвестно, то всегда накладывают П-образный карман;
10. После наложения повязки пострадавшего необходимо привести в положение полусидя, подставив под спину какую-либо опору, согнув ноги в коленях и подложив под них валик из одежды (см. рисунок 3);

Рисунок 3 – Правильное положение человека при проникающем ранении в грудную полость.

11. На повязку при наличии возможности положить холод (лед в пакете или холодную воду в грелке);
12. Дождитесь "скорой помощи" на месте, если ее прибытие ожидается в течение получаса от момента вызова. Если "скорая помощь" не приедет в течение 30 минут, то следует самостоятельно транспортировать пострадавшего больницу. Транспортировка производится в полусидячем положении.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в брюшную полость

1. Как только был обнаружен человек с проникающим ранением живота, следует оценить, приедет ли "скорая помощь" в течение получаса. Если "скорая помощь" приедет в течение 30 минут, то следует ее вызвать, после чего приступить к оказанию первой помощи. Если "скорая помощь" не приедет в ближайшие полчаса, то следует начать оказывать первую помощь, после чего самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу на любом транспорте;
2. Приступая к оказанию первой помощи, человеку с проникающим ранением в брюшную полость нельзя давать пить и есть, даже если он настоятельно просит. Для утоления жажды можно только смачивать губы водой или давать пострадавшему прополоскать рот;
3.
4. В процессе оказания помощи нельзя вводить обезболивающие препараты человеку с проникающим ранением живота;
5. Если в ране находится какой-либо предмет (нож, топор, гарпун, вилы, стамеска, гвоздь, арматура и т.д.), ни в коем случае не вытаскивайте его, поскольку это может привести к дополнительным повреждениям внутренних органов и, соответственно, к смерти пострадавшего человека в течение короткого промежутка времени (5 – 20 минут). Можно только попробовать аккуратно обрезать предмет, оставив торчать из раны небольшую часть – 10 см над кожей. Если обрезать или укоротить иными способами предмет в ране невозможно, то следует оставить его в таком виде;
6. Предмет в ране следует зафиксировать, чтобы он не двигался и не смещался в процессе транспортировки или перемене положения тела пострадавшего. С целью фиксации инородного предмета в ране нужно взять длинный кусок перевязочного материала, например, бинты, марли или любую ткань (разорванная одежда, простыни и т.д.). Если перевязочный материал короткий, следует связать несколько кусков в один, чтобы получить полоску не менее 2 метров длины. Затем полоску перевязочного материала накинуть на предмет, торчащий из раны, ровно посередине, чтобы образовалось два длинных свободных конца. Данные концы перевязочного материала плотно обмотать вокруг предмета и завязать друг с другом. Обмотанный таким образом несколькими слоями перевязочного материала предмет будет хорошо зафиксирован;

7. После фиксации инородного предмета в ране следует придать пострадавшему сидячее положение с согнутыми в коленях ногами. В такой позе пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют сидя;
8. Если в ране отсутствует какой-либо предмет, но наружу выпали внутренние органы, ни в коем случае не пытайтесь вправить их! Не засовывайте в брюшную полость выпавшие органы, поскольку это может повлечь очень быструю смерть пострадавшего от шока. В такой ситуации следует аккуратно собрать все выпавшие органы в чистую тряпочку или в пакет и приклеить его скотчем или пластырем к коже в непосредственной близости от раны. При этом внутренние органы нельзя прижимать и придавливать. Если приклеить пакет или тряпочку с органами к коже нечем, то следует изолировать их от внешней среды другим способом. Вокруг органов следует наложить валики из бинтов или ткани. Затем поверх валиков следует сделать повязку, не придавливая и не прижимая выпавшие органы;
9. После наложения повязки или фиксации выпавших органов необходимо придать человеку сидячее положение с полусогнутыми ногами, положить на рану холод и укутать пострадавшего одеялами или одеждой. Транспортировать в сидячем положении;
10. Пока человек не будет доставлен в больницу, следует смачивать выпавшие органы водой, чтобы они были постоянно влажными. Если допустить пересыхание выпавших органов, то их придется удалять, поскольку они отомрут;
11. Если в ране отсутствует какой-либо предмет, то следует наложить чистую повязку из стерильного бинта, марли или просто ткани. Для этого 8 – 10 слоев марли или бинта или кусочек ткани в два сложения накладывают на рану, чтобы они ее полностью закрыли. После чего приматывают марлю или ткань к телу. Если примотать марлю или ткань к телу нечем, то можно просто приклеить их к коже скотчем, лейкопластырем или клеем;
12. На повязку при наличии возможности приложить холод в виде льда в пакете или ледяной воды в грелке. После наложения повязки следует придать пострадавшему сидячее положение с полусогнутыми в коленях ногами, и укрыть его одеялами или одеждой. Транспортировать пострадавшего следует в положении сидя.

Важно! Пока человек с проникающим ранением в брюшную полость не будет доставлен в больницу, категорически нельзя его поить, кормить и вводить обезболивающие препараты.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в полость черепа

1. Обнаружив человека с проникающим ранением головы, следует немедленно вызывать "скорую помощь", после чего начать оказание первой помощи;
2. Если "скорая помощь" не сможет приехать в течение 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.);
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. Если из головы торчит какой-либо инородный предмет (нож, арматура, стамеска, гвоздь, топор, серп и т.д.), ни при каких обстоятельствах не трогайте и не шевелите его и тем более не пытайтесь вытащить. Любое движение предмета в ране может вызвать мгновенную смерть;
5. В такой ситуации можно только зафиксировать предмет в ране, чтобы он не смог двигаться во время транспортировки пострадавшего. Для этого делают длинную ленту (не менее 2 метров) перевязочного материала, которую плотно обматывают вокруг торчащего предмета. При этом ленту накидывают на предмет ровно посередине, чтобы образовалось два длинных конца. Именно этими концами плотно обматывают предмет. Если одной длинной ленты нет, то ее следует сделать, связав несколько коротких бинтов или кусков ткани;
6. После фиксации инородного предмета приложить к области раны холод и вызвать "скорую помощь" или самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу. Транспортировать раненого человека нужно в сидячем положении, укутав одеялами или одеждой;
7. Если в ране нет постороннего предмета, то не пытайтесь ее промыть, ощупать или вправить выпавшие ткани. В такой ситуации следует только прикрыть рану на голове чистой салфеткой или куском ткани и наложить нетугую повязку. После этого необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в положении лежа с приподнятым ножным концом.

Алгоритм оказания первой помощи при проникающих ранениях в суставную полость

1. При любом ранении в суставную полость следует сначала вызвать "скорую помощь", и после этого начать оказывать первую помощь пострадавшему;
2. Если "скорая помощь" не приедет в течение 30 минут, то следует оказать первую помощь пострадавшему, после чего доставить его в ближайшую больницу собственными средствами (на своей машине, на попутном транспорте и т.д.);
3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути;
4. При обнаружении проникающего ранения в суставную полость следует, в первую очередь, при наличии такой возможности ввести местные обезболивающие препараты в ткани, окружающие рану. Для этого можно использовать Новокаин , Лидокаин , Трикаин, Морфин и т.д. Для обезболивания необходимо при помощи одноразового шприца ввести весь раствор из ампулы с имеющимся лекарством в мышечные ткани вокруг раны. Только после обезболивания можно продолжать оказание первой помощи;
5. Если из раны торчит какой-либо инородный предмет, оставьте его и не пытайтесь вынимать;
6. Если из раны торчат обломки костей или куски разорванных мышц, сухожилий или связок, то следует оставить их в покое и не пытаться вправлять или обрабатывать;
7. Если из раны сочится кровь, не останавливайте ее;
8. Кожу вокруг раны следует обмыть чистой водой или любым антисептическим раствором (например, спирт, Хлоргексидин , перекись водорода , Фурацилин , марганцовка, водка, спирт, коньяк или любая другая спиртосодержащая жидкость). Для обмывания кожи вокруг раны нужно обильно смочить кусок бинтам, марли или ткани антисептиком или водой и совершить им протирающее аккуратное движение направлении от края раны к периферии. Таким образом обтереть всю кожу вокруг раны;
9. Затем на рану наложить чистую повязку из бинта, марли или куска ткани. Повязку следует накладывать в том положении, в котором оказался сустав, не пытаясь его вправить;
10. После наложения повязки на рану следует зафиксировать (иммобилизовать) сустав. Для этого к суставу в том положении, в котором он оказался, прикладывают любую плотную, неподвижную шину, например, палку, металлический штырь, деревянную доску и т.д. Затем эту шину плотно прибинтовывают к телу выше и ниже раны, не изменяя положения сустава (см. рисунок 4);

Рисунок 4 – Правило иммобилизации сустава при помощи шины.

11. Если есть возможность, то на кожу немного выше поврежденного сустава прикладывают холод;
12. Пострадавшего укутывают одеялами и транспортируют в удобном для него положении.

Категории

Выбор редакции