Главная > Пролактин > Кишечный свищ после операции лечение. Лечение кишечных свищей. II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками


Кишечный свищ после операции лечение. Лечение кишечных свищей. II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками




Если образуется неправильное соединение между кишечной трубкой и другими органами либо кожным покровом, медики говорят о формировании кишечного свища. Характерные симптомы - быстрое и сильное похудение, прогрессирующий полиорганный дефицит. Диагностируется свищ посредством рентгена, эндоскопии, клинических анализов, проб с красителем. Лечение трубчатых свищей - консервативное, губчатых - оперативное. Прогноз положительный при своевременном диагностировании.

Кишечные свищи могут образовываться из-за осложнения после операций или при травмах.

Определение

Кишечными свищами или фистулами называют патологические, неестественные ходы в тканях.

Между органами/кожей и кишечником образуется узкий канал, выстланный эпителием или гранулятом. Существует широкая классификация фистул, которые бывают внутренними и внешними. Опасность эндогенных (внутренних) неестественных коммуникаций - длительная бессимптомность, тогда как экзогенные проявляются ярко - имеют вид отверстия, через которое отделяются кал, газы, а вокруг раны кожа воспаляется (мацерируется). Свищ может быть врожденным и приобретенным. Каждый вид опасен по-своему. Есть фистулы, которые способны к самостоятельному закрытию, другие - нет.

Существующие виды

По этиологии

По происхождению различаются следующие виды фистул:

  1. Врожденные соединения. Образуются при патологическом внутриутробном развитии ЖКТ, когда не зарастают желудочно-пузырно-кишечные каналы. Такие свищи обычно соединяют тонкокишечный отдел с мочевым пузырем, влагалищем (у женщин), мошонкой (у мужчин).
  2. Приобретенные ходы. Формируются при самопроизвольном травмировании брюшной полости, деструкции или воспалении кишечника, злокачественном делении кишечных клеток. К этой категории относятся аномалии, сформированные после огнестрельных ранений, хирургических ошибок, сложных операций и неправильного постоперационного ухода.
  3. Искусственные каналы, которые создают хирурги с целью обходного питания организма больного через зонд или обеспечения разгрузки кишечника.

По месту расположения

Этот параметр включает такие виды свищей:

  1. высокие, то есть когда ход сформировался у дуоденального отростка или в брыжейке;
  2. средние, тонкокишечные;
  3. низкие, то есть размещенные в конечном отделе тонкой кишки;
  4. смешанные, объединяющие в себе особенности вышеперечисленных типов.

По морфологии

По особенностям строения бывают фистулы:

  1. внутренние, когда ход соединяет кишечник с другим внутренним органом;
  2. наружный, когда свищи формируются в кишечнике с соединением кожных покровов.

Наружный тип может быть неосложненным или осложненным.

В зависимости от сложности канала различают несформированные и сформированные свищи. Фистулы могут быть полными (содержимое кишечника может выходить наружу (при открытой форме фистулы), заливаться в петлю кишечника (при срединной наполненности). Губовидные ходы соединяют кишку с наружной поверхностью брюшины, прирастая при этом своей слизистой к дерме. Трубчатая фистула формируется из рубцовой ткани, отличается узким выходным отверстием на коже, тенденцией к самостоятельному закрытию.

Почему появляются?

Кишечные свищи могут развиваться даже внутриутробно.

Если врожденные аномальные соединения формируются еще на стадии внутриутробного развития из-за сбоя в генетике или плохой наследственности, то причин появления приобретенных фистул довольно много. Самые распространенные:

  1. травмы живота: тупые закрытые, открытые, огнестрельные;
  2. болезни кишечника - , хронический синдром Крона;
  3. последствия неквалифицированного хирургического вмешательства, врачебные ошибки при лечении другой болезни;
  4. длительное использование дренажей с тампонами для оттока патологического жидкого субстрата из брюшной полости или для ввода антибиотика;
  5. несостоятельность наложенных швов на тонком кишечнике.

Врачебные ошибки, которые могут спровоцировать появление свищей:

  1. помещение на место прооперированной части кишки без предварительной проверки на состоятельность швов и жизнеспособность тканей;
  2. случайное сшивание тонкой кишки с передней стенкой брюшины;
  3. прокол кишки острым зондом, зажимом;
  4. позднее определение расхождения брюшинных слоев, кишечной непроходимости, сдавливания грыжи;
  5. грубые ошибки при наложении искусственных наружных каналов для обеспечения искусственного питания больного.

Присутствующие симптомы свища кишечника

Внутренние свищи длительное время не проявляются, симптоматика возникает только при дефицитных состояниях, на фоне потери полезных питательных компонентов пищи, ценных микроэлементов, пищеварительных ферментов, воды с электролитами через свищевой канал. В результате резко ухудшается внешний вид пациента, теряется масса тела, кожа бледнеет. При образовании кишечно-маточных или кишечно-пузырных ходов наблюдается излитие кала во влагалище или вместе с мочой. Появляются симптомы воспаления органов малого таза. Высокие тонкокишечно/толстокишечные фистулы проявляются упорной, изнуряющей диареей.

Кишечным свищам свойственны воспаления в брюшной полости, гнойные выделения, потеря веса, боли.

Наружные фистулы отличаются яркой картиной с хорошо развитой местной симптоматикой:

  • кожные дерматиты вокруг свищевой раны;
  • мацерация и воспаление тканей на фоне излития кишечного содержимого наружу.

Общая местная картина:

  • гнойное воспаление с расплавлением окружающих выходное отверстие тканей;
  • распространенное воспаление мягких тканей вокруг кишечника с их пропитыванием гноем, что вызывает симптомы клеточной интоксикации организма;
  • выбросы кала внутрь (наружу) брюшной полости;
  • выпадение или выпячивание кишки;
  • кровотечения через фистулу;
  • энтерит, колит.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза гастроэнтеролог и хирург проводят комплексную диагностику, включающую:

  1. Внешний осмотр, пальпацию живота или свищевого отверстия (если имеется).
  2. Лабораторные исследования проб свищевого субстрата для определения билирубина, желчи, панкреатических биокатализаторов.
  3. Инструментальное обследование:
    1. контрастирование с метиленовым синим;
    2. рентген с барием (осмотр тонкой кишки);
    3. ирригоскопия;
    4. фистулография с введением контраста в образованный ход;
    5. мультисрезовая спиральная КТ;
    6. обзорный рентген.

Терапия при свищеобразовании

Трубчатые фистулы дуоденального отростка, тощего и подвздошного отдела кишечника лечатся консервативно. Курс правильно подобранного лечения дает положительный эффект у 30-40% пациентов при длительности до полутора месяцев. Для этого назначают:

  • калорийное парентеральное (мимо ЖКТ) и зондовое питание;
  • регулировка обмена веществ и водно-электролитной недостаточности;
  • закрытие (окклюзия) свища пелотами (ватно-марлевыми подушечками), обтураторами;
  • тщательная санация кожи вокруг отверстия.

Губчатые, осложненные свищи лечатся хирургическим путем.

Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними. В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.

Причины

Вызвать формирование свищей может опухолевый процесс в кишечнике.

Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:

  • дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
  • заболевания кишечника воспалительного характера ( , );
  • актиномикоз;
  • опухолевый процесс;
  • травма живота;
  • гнойное воспаление послеоперационной раны;
  • длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.

Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:

  • губовидные;
  • трубчатые.

Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.

Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.

Признаки болезни

Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.

Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.

Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием . У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:

  • к дегидратации;
  • расстройству всех видов обмена в организме;
  • нарушению кислотно-основного равновесия;
  • гипопротеинемии;
  • нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
  • кахексии и др.

При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.

Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.

Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:

Осложнения

Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:

  • мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
  • абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
  • гнойные и каловые затеки;
  • парастомальные грыжи и выпадение кишки;
  • кровотечение из свищевого хода;
  • или энтерит;
  • истощение;
  • недостаточность функции почек и печени.

Диагностика


Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования.

Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.

Основными направлениями диагностического процесса являются:

  • установление факта наличия свища и определение его расположения;
  • оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
  • выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.

Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить .

При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.

Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.

Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.

Тактика ведения больных

Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально. Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).

Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.

Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.

В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.

Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:

  • локализации свищевого хода;
  • его морфологических особенностей;
  • наличия осложнений;
  • общего состояния пациента.

Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага. В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта. При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.

Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.


К какому врачу обратиться

При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.

Кишечные свищи являются хирургической патологией, частота диагностирования которых постепенно увеличивается, поскольку все чаще происходит развитие недугов кишечника воспалительного характера. Суть проблемы заключается в том, что у взрослых или детей происходит формирование противоестественных соединяющих ходов между кишечником и другими органами, а также кожей.

Причина появления недуга лишь одна – некроз кишечной стенки, но к такому состоянию может привести большое количество предрасполагающих факторов.

Симптомы свищей кишечника будут зависеть от места их локализации, морфологического строения и того промежутка времени, который прошёл с момента их формирования.

Подтвердить диагноз можно только при помощи различных методов инструментального обследования пациента. Лечение патологии проводится хирургическими методами, но в дополнение будет применяться консервативная терапия.

Этиология

Свищ кишечника – это противоестественный полый свищевой ход, который связывает просвет кишечной трубки с иными полостями человеческого тела, близлежащими органами и кожей.

Основной причиной появления патологии выступает некроз стенок этого органа, что происходит из-за локального прекращения кровоснабжения. Однако специалисты выделяют большое количество предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике могут быть сформированы на фоне:

  • острого воспаления в червеобразном отростке;
  • туберкулёза кишок;
  • дивертикула кишечника;
  • ущемлённой грыжи;
  • разнообразных изменений кровеносных сосудов брыжейки;
  • проникающих или тупых травм живота, приводящих к нарушениям целостности желудка или кишечника;
  • осложнений после выполнения хирургического вмешательства, среди которых стоит выделить – кишечную непроходимость, формирование межпетельных абсцессов, несостоятельность швов, удерживающих рану;
  • актиномикоза;
  • лучевой терапии, направленной на лечение онкологического заболевания;
  • продолжительного использования систем дренирования;
  • синдрома Крона;
  • врачебной ошибки во время проведения хирургической терапии иных заболеваний.

Классификация

Существует большое количество разделений подобного заболевания. Первая классификация предусматривает нескольких разновидностей недуга, в зависимости от этиологического фактора. Из этого следует, что кишечные свищи бывают:

  • врождёнными – в подавляющем большинстве случаев являются следствием аномалий развития кишечной трубки или кишечно-пупочного протока. Такие патологические каналы могут соединять кишечник с такими органами – мошонка, мочевой пузырь и влагалище;
  • приобретёнными – половина из них приходится на послеоперационные свищи, а вторая половина обуславливается другими этиологическими факторами;
  • искусственными – это означает, что они создаются специально, для того чтобы обеспечить пациенту с тяжёлым недугом, полноценное питание через зонд, а также для проведения декомпрессии кишечника.

По месту расположения свищевые ходы бывают:

  • высокими – аномалия локализуется возле дуоденального отростка или в брыжеечной зоне поражённого органа;
  • средними;
  • низкими – канал размещается возле терминального отдела тонкой кишки.

По морфологическим особенностям выделяют:

  • наружные кишечные свищи – делятся на осложнённые и неосложненные;
  • внутренние – соединяются с анатомически близлежащими органами, что нередко приводит к формированию кишечно-влагалищного свища, пузырно-кишечного свища и других видов;
  • смешанные – при этом происходит образование ходов как между органами, так и с кожей.

По степени сформированности патология делится на:

  • сформированные свищи – имеют чётко выраженный свищевой ход. Подобная разновидность также носит название трубчатого свища;
  • несформированные или губовидные свищи.

По пассажу кишечно-желудочного содержимого, новообразования делятся на:

  • полные – содержимое кишечника выходит полностью;
  • неполные – содержимое отходит частично.

Из свищевого канала может выходить:

  • слизь;
  • каловые массы;
  • гной;
  • смешанное отделяемое.

Симптоматика

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами - временем возникновения, местом образования и строением:

  • сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз;
  • внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно;
  • высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела;
  • наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи;
  • прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью;
  • низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро;
  • послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

Диагностика

Поставить правильный диагноз можно только на основании данных инструментального обследования, однако необходимы лабораторные исследования и объективный осмотр.

Прежде всего, врач должен:

  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, что нужно для выявления этиологического фактора;
  • провести тщательный физикальный осмотр свищевого отверстия и пальцевое исследование свищевого канала;
  • опросить пациента на предмет первого времени появления и степени выраженности симптомов заболевания.

Для уточнения места формирования канала, необходимо лабораторное изучение отделяемого на выявление наличия в нём:

  • билирубина;
  • панкреатических соков;
  • желчных кислот.

Также в обязательном порядке проводятся пробы с красителем – такое вещество принимают перорально или вводят при помощи клизмы. В зависимости от того, сколько времени прошло между введением метиленового синего и его выходом из свищевого канала, уточняется место образования патологии.

Основу диагностики, направленной на уточнение локализации, а также для выявления внутренних свищевых ходов, могут потребоваться:

  • УЗИ брюшной полости;
  • ФЭГДС;
  • рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;
  • спиральная КТ;
  • ирригоскопия;
  • фистулография;
  • фиброколоноскопия.

Лечение

Устранение подобного расстройства всегда начинается с назначения консервативных методов, которые включают в себя:

  • восполнение недостатка жидкости;
  • приведение в норму электролитного баланса;
  • ликвидацию очага инфекции – при наличии гнойной раны или кожного дерматита;
  • дезинтоксикацию;
  • выполнение перевязок с применением гипертонических растворов, а также антисептических мазей;
  • приём лекарственных препаратов, для снижения проявления симптомов;
  • формирование барьера между кожей и отделяемым из канала – это достигается при помощи использования паст, клея или полимерных плёнок. Также проводят обкладывание свища салфетками, которые были смочены в яичном белке или молоке. Механическая защита достигается путём применения аспираторов и обтураторов, что препятствуют отхождению выделений;
  • налаживание питания как энтерального, так и парентерального.

Такие терапевтические методы также применяются для подготовки пациента к операции. Хирургическое лечение кишечных свищей предполагает их иссечение хода одновременно с поражённой зоной этого органа и наложение анастомоза.

После операции необходимо соблюдать вышеуказанные рекомендации.

Профилактика и прогноз

Единственная возможность избежать появления кишечных свищей заключается в проведении своевременной диагностики и устранении тех, недугов, которые могут стать причиной развития патологии. Для этого нужно ежегодно проходить полный медицинский осмотр.

Ранее выявление свищевого хода в 40% случаев, даёт возможность самостоятельного закрытия хода на фоне применения консервативных методов терапии.

Летальный исход после хирургического лечения болезни отмечается в 2–10% всех случаев кишечных свищей. Основными факторами смерти пациентов выступают – полиорганная недостаточность, заражение крови, перитонит и острая почечная недостаточность.

Похожие материалы

Свищ прямой кишки (син. прямокишечный свищ, парапроктит, фистула прямой кишки) - патологический свищевой ход, который в норме отсутствует у людей. Заболевание имеет только хроническое течение, отчего характеризуется чередованием фаз обострения и ремиссии. Может развиваться у людей любого пола и возраста.

Дивертикулы пищевода – патологический процесс, который характеризуется деформированием стенки пищевода и выпячиванием всех её слоёв в виде мешочка в сторону средостения. В медицинской литературе дивертикул пищевода также имеет ещё одно название – эзофагеальный дивертикул. В гастроэнтерологии на долю именно такой локализации мешковидного выпячивания приходится около сорока процентов случаев. Чаще всего патология диагностируется у представителей мужского пола, которые перешагнули пятидесятилетний рубеж. Но также стоит отметить, что обычно у таких лиц имеется один или несколько предрасполагающих факторов - язвенная болезнь желудка, холецистит и прочие. Код по МКБ 10 – приобретённый тип K22.5, дивертикул пищевода - Q39.6.

Дистальный эзофагит – патологическое состояние, которое характеризуется прогрессированием воспалительного процесса в нижнем отделе пищеводной трубки (расположенном ближе к желудку). Такое заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме, и часто является не основным, а сопутствующим патологическим состоянием. Острый или хронический дистальный эзофагит может развиться у любого человека – ни возрастная категория, ни половая принадлежность роли не играют. Медицинская же статистика такова, что чаще патология прогрессирует у людей трудоспособного возраста, а также у пожилых.

Кандидозный эзофагит – патологическое состояние, при котором наблюдается поражение стенок этого органа грибками из рода Кандида. Чаще всего они поражают сначала слизистую ротовой полости (начальный отдел пищеварительной системы), после чего проникают в пищевод, где начинают активно размножаться, тем самым провоцируя проявление характерной клинической картины. Ни гендерная принадлежность, ни возрастная категория не влияет на развитие патологического состояния. Симптомы кандидозного эзофагита могут проявиться как у маленьких детей, так и взрослых людей из средней и старшей возрастной группы.

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиоло­гию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причина­ми образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая трав­ма брюшной полости, оперативные вмеша­тельства на кишечнике, осложненные несос­тоятельностью швов, воспалительный про­цесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли-

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), не­полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей-

1. По этиологии: I) врожденные; 2) приоб­ретенные (лечебные, травматические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наруж­ные, внутренние, комбинированные); 2) по строе­нию свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий:

одиночные (одноустные, двуустные); множествен­ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенад­цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­ки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, сли­зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­чие.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:

1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаде­нием стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.

Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различа­ют приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, располо­женная напротив свищевого отверстия, в ре­зультате рубцовых и воспалительных изме­нений, а также провисания фиксирован­ной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают лож­ную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая - прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет неболь­шой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля приле­жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через боль­шие слои мягких тканей, органы, плевраль­ную полость, образовывают гнойные полос­ти, содержащие инородные тела, секвестры.



Клиническа-я картина. Кишеч­ные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых нару­жу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) не­сформировавшиеся; 3) свищи «через по­лость». Сформировавшиеся кишечные сви­щи по своему строению делятся на трубча­тые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное от­верстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не "имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при не­полном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть - в отво­дящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежу­точной стадией между несформировав­шимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открываю­щейся в кишку.

Клинические проявления, наружных ки­шечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, време­ни, прошедшего после оперативного вмеша­тельства, общего состояния больного. Наи­более благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержи­мого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформиро­вавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудоч­ного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белково­го, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировав­шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, зате­ками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кис­лотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может со­провождаться уменьшением суточного диу­реза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выра­женные изменения наблюдаются при не­сформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой лока­лизации протекают благоприятно, не вызы­вая существенного нарушения общего сос­тояния и местных изменений.

Диагностика. Своевременная и точ­ная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному выбору лечебной тактики, снижению числа послеоперационных осложнений и леталь­ности. Для диагностики наружных кишеч­ных свищей необходимо применять комп­лексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфо­логических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установле­ние локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявле­ние степени общих нарушений (состояние водно-солевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишеч­ника: а) моторной и всасывательной функ­ций; б) морфологических изменений в об­ласти свища и кишки, несущей свищ; в) ха­рактера микрофлоры слизистой оболочки кишки, несущей свищ.

Распознавание образовавшегося наруж­ного кишечного свища не представляет осо­бых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локали­зации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержи­мого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­жит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную конси­стенцию и содержит значительное количест­во слизи- Для свищей толстой кишки харак­терно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых продуктов (маковые зер­на, гречневая сечка), вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диаг­ностики не достоверны, так как время про­хождения пищевых масс по кишечнику за­висит от состояния его моторно-эвакуатор-ной и всасывательной функций, а также вы­раженности морфологических изменений и спаечного процесса- Ведущим методом опре­деления локализации свища является рент­генологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей.применяют водную взвесь 25-50 % раствора бария сульфата и йо до контрастные ве­щества: йодолипол, верографин и др. В зави­симости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких - более кон­центрированной- Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого запол­нения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего вы­полняют рентгеновские снимки. Если свище­вой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диа метр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при по­мощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, по­лостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о пато­логическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходи­мо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных от­делов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени про­хождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно пред­положить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистул ографии нужно вы­полнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к евищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся сви­щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложне­ний. Обследование больных с несформиро­ вавшимися свищами начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом можно выявить косвен­ные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности куполов диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.). Фистулографию при несформиро­вавшихся свищах и свищах в стадии форми­рования можно выполнить только с помо­щью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находя­щегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствую­щие осложнения (полости, затеки, межки­шечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация киш­ки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельству­ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

На общее состояние больных с наружны­ми кишечными.свищами оказывают влияние многие факторы: заболевание, которое яви­лось причиной возникновения свища, ки-щечные потери, гнойно-септические ослож­нения, развивающиеся при функционирова­нии свища и др.

Для выявления степени интоксикации, обезвоживания, нарушения электролитного и белкового обмена наряду с клиническими анализами крови и мочи нужно проводить биохимическое исследование крови (содер­жание общего белка и белковых фрак­ций, общего билирубнна и его фракций, электролитов - калия и натрия, общего холестерина, трансаминаз, мочевины, креа-тинина, глюкозы крови, протромбиново-го индекса, фибриногена). На основании этих исследований можно судить и о функ­ции почек и печени.

Степень выраженности нарушений водно-солевого, белкового, жирового № углевод­ного обмена зависит от величины кишечных потерь. Последние же непосредственно зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мото-рики и процессов всасывания.

У больных с наружными свищами тонкой кишки, особенно несформировавшимися и высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержи­мого, наблюдаются выраженные нарушения моторной функции кишечника. Угнетение моторно-эвакуаторной деятельности кишеч­ника вызывает нарушение всасывательной способности тонкой кишки. Недостаточность всасывания ведет к увеличению кишечной секреции, растяжению кишечных петель, в результате чего кишечное содержимое сво­бодно вытекает через свищевое отверстие.

Интенсивность процессов всасывания в тонкой кишке зависит от морфологического состояния слизистой оболочки кишки, а пос­леднее, в свою очередь,-от степени инфи-цирования слизистой оболочки кишки, несущей свищ. Микрофлора кишечника оказывает влияние и на функциональное состояние кишечника. Инфекция, раз­вивающаяся в кишечнике при хронических заболеваниях его, замедляет процессы резорбции аминокислот через энтероциты, расщепление и всасывание жира, снижает активность кишечных ферментов.

Консервативное лечение на­ружных кишечных свищей должно быть комплексным с учетом всех звеньев патоло­гического процесса. Сложную задачу пред­ставляет лечение несформировавшихся сви­щей. В особенности это касается высоко расположенных свищей тонкой кишки, ког­да длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерация кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы, несмот­ря на трудности, связанные с их фиксаци­ей. При несформировавшихся кишечных свищах раневую поверхность целесообраз­но делить на три зоны: 1 - свища; 2 -зате­ка; 3 - гранулирующей раны. С учетом этого деления проводят соответствующее лечение в каждой зоне.

Обтурация несформировавшихся кишеч­ных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной плас­тины и опоры на кожу. Внутреннюю пласти­ну, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают по­средством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампо­нами. Обтуратор не должен сильно сдавли­вать стенку кишки, так как может увели­читься свищевое отверстие. Сама по себе обтурация несформировавшегося свища является дополнительной травмой воспален­ной, легко ранимой кишечной стенки, которая тоже может способствовать увели­чению диаметра кишки. Поэтому пластин­чатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сво­рачивается, и ее легко можно ввести в сви­щевое отверстие. Менее эффективно приме­нение поролоновой губки и обтураторов с ферромагнитной жидкостью, а также обту­раторов Атаманова. Обтурацию можно выполнять только при наличии проходимо­сти дистальных отделов кишечника.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях можно добиться полной герметиза­ции свища, но даже уменьшение количества кишечного содержимого приводит к улучше­нию состояния больных и позволяет подго­товить их к операции.

Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища анти­септическими растворами, а при высоко расположенных свищах тонкой кишки вво­дить О,!-0,45 % раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативно­го лечения является защита гранулирую­щих участков раны и кожи от разъедаю­щего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомнциновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса-ра, пленкообразующие аэрозоли - цери-гель, лнфузоль.

Наряду с лечебными мероприятиями в каждой зоне раневой поверхности нужно проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировабшимнся свищами тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании. У некоторых больных, при наличии проходи­мости дистальных отделов кишечника, возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несу­щий свищ. Обычно для энтсрального пита­ния используют высококалорийные пита­тельные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. У больных с несформировавшимися свищами толстой кишки целесообразно про­водить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри-кал. атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной же­лезы. Особенно широко использовали под­кожное введение атропина сульфата. Одна­ко после введения атропина сульфата коли­чество отделяемого не уменьшается, а уве­личивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секре­ции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление пери­стальтики, создает условия для уменьше­ния контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней обяза­тельно в сочетании с противовоспалитель­ными средствами. Уменьшение воспалитель­ного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеваре­ния и уменьшению кишечных потерь.

Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состоя-

ие больных, добиться сформирования сви­ща, ликвидировать затеки, санировать гной­ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения - операции.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена па устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновремен­но она является предоперационной подго­товкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища. Сред­ства, применяемые для обтурацин сформи­рованных кишечныхсви1цей,делятна: 1) на­ружные обтурационные, которые не вводят­ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­левые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металли­ческие трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспи-рационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собираю­щие это содержимое с последующим вве­дением его в отводящий отдел кишки.

Средства для закрытия свищевого отвер­стия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентге­нологическом исследовании кишечника, про­ведении гидромассажа с целью профилакти­ки атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства; пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонныс обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферро­магнитной жидкостью- Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависи­мости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая труб­ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­разно применение пластинчатых обтурато­ров и поролоновой губки. При наличии губо­видных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по ти­пу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просве­та кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.

Если обтуратор не удерживается (дефор­мация отводящего отдела кишки, выражен­ная истинная шпора) и в случае непрохо-" димости дистального отдела кишки, несу­щей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляю-щую терапию, защищают кожу от разъе­дающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное со­держимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процес­са дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в тол­стой кишке закрывают пелотом, тугой мар­левой повязкой или резиновым баллоном так, чтобы была прикрыта отводящая петля кишки, несущей свищ. Затем через задний проход вводят раствор фурацилина под небольшим давлением по типу сифонной клизмы. Когда у больного появляется ощу­щение распирания, свищевое отверстие открывают, и фурацилин изливается нару­жу. После этого процедуру повторяют, но раствор фурацилина уже вводят в отводя­щий отдел кишки через свищевое отверстие. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготов­ки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» лечебная тактика несколько иная. Наличие полостей и извитых ходов дела­ют обтурацию свища нецелесообразной. Консервативная терапия должна быть на­правлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. С этой целью применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими раст­ворами (фурацилином, фурагином, хлор-гексидином) через двухпросвстную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консер­вативному лечению, производят широкое их дренирование. В результате консерватив­ного лечения у 60-70 % больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, инородных тел. После устранения этих причин свищ закрывается. В ряде случаев происходят утолщение сте­нок и эпителизация свища, препятствующая заживлению- В таких случаях, а также при губовидных свищах показано оперативное лечение. Раннее оперативное вмешательст­во применяют также при высоко располо­женных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, когда безуспешны попытки обтурации свища, быстро прогрессирует истощение больного и нарастают явления дерматита.

Оперативное лечение. Выбор метода операции при несформировавшихся свищах зависит от сроков их образования, локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативной терапии.

Особые трудности представляет выбор методов и определение сроков лечения при несформировавшихся высоко расположен­

ных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, сопро­вождающихся гнойно-септическими ослож­нениями (обширными ранами, затеками, инфильтратами, мацерацией кожи и Др.)-Оперативное вмешательство производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед и более после образо­вания свища. При высоко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих с быстрым истощением больного, резким дер­матитом, нередко требуется раннее опера­тивное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно разделяют имеющиеся спайки, устраняя деформа­ции и перегибы петель кишки. После этого отыскивают приводящую и отводящую пет­ли кишки. Для облегчения выполнения этого этапа операции в свищ вводят катетер. Петлю кишки, несущую свищ, резецируют. Накладывают анастомоз по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключе­ние иссекают петлю кишки со свищами.

Радикальная операция невозможна у тя­желых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками. В таких случаях показано полное двустороннее выключение кишечного свища. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно выделяют приводящую и от­водящую петли. Обе петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстана­вливают проходимость кишечника. Вос­становление нормальной проходимости кишечника приводит к быстрому улучше­нию состояния больного. Удаление выклю­ченной петли производят после улучшения состояния больного.

При низко расположенных свищах тон­кой кишки, протекающих более благоприят­но, чем свищи тощей кишки, оперативное вмешательство обычно выполняют после улучшения общего состояния больного, ликвидации кожных изменений. При не­сформировавшихся свищах лечение прово­дят в два этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через б-8 мес выполняют рекон­структивную операцию.


Оперативное вмешательство при сформи­ровавшихся кишечных свищах выполняют не ранее чем через 2-3 мес с момента образования свища. Операцией выбора при свищах тонкой кишки является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наруж­ных кишечных свищах, особенно сформиро­вавшихся, следует выполнять только внутри-брюшинным методом, так как последний позволяет провести ревизию органов брю­шной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необ­ходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах тонкой кишки с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивапие свища. Операция заклю­чается в следующем. Окаймляющим свищ разрезом вскрывают брюшную полость. Петли кишки со свищом извлекают из брюш­ной полости. Рассекают спайки, устраняют перегибы кишки. Края свища иссекают и отверстие в кишке ушивают двухрядным швом- Швы накладывают в поперечном кдлиннику кишки направлении. При неболь­ших свищах возможна пристеночная резек­ция кишки со свищом.

В ряде случаев при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевую резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову (рис- 180). Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответ­ственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины де­фекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противопо­ложной стенки и продолжают к середине. Нити первого и второго швов связывают. После этого накладывают второй и при необходимости - третий ряд серозно-мы-шечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночиую резекцию ккшки, боковое ушивание, анастомоз в 3/4.

При резко выраженных деформациях кишки обычно применяют резекцию кишки со свищом.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции тонкой кишки.

Появление свища прямой кишки – патологического сообщения между просветом кишечника и окружающими тканями – в 95 % случаев является осложнением плохо пролеченного , сопровождающегося воспалением расположенной вокруг кишечника клетчатки. Такое образование существует на протяжении минимум нескольких месяцев и протекает с фазами обострения и ремиссии, когда появившееся из-за воспаления уплотнение уменьшается в размерах.

В этой статье вы сможете узнать о причинах, разновидностях, методах диагностики, лечения и профилактики свища прямой кишки. Эта информация поможет понять суть этого проктологического заболевания, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.

Свищ прямой кишки является хроническим заболеванием. Его начальная стадия протекает в виде острого воспаления параректальной клетчатки, сопровождающегося расплавлением окружающих тканей и выделением гноя. Впоследствии этот очаг прорывается в полость кишки, стенки патологического сообщения уплотняются (т. е. формируется фистула) и гной начинает выделяться через прямую кишку наружу.

Это проктологическое заболевание провоцирует у больного множество неприятных симптомов, которые отражаются на общем состоянии здоровья из-за развития общей интоксикации организма. При отсутствии своевременного лечения свищ может приводить к деструкции анального сфинктера и недержанию каловых масс. Более опасным осложнением этого недуга может становиться .

Причины

В 8 из 10 случаев причиной свища прямой кишки становится парапроктит.

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит. Причины образования фистулы следующие:

  • несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
  • неправильно назначенное лечение;
  • неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

  • кишечной палочкой;
  • стафилококками;
  • стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители , актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются. Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

  • специфические инфекционные заболевания;
  • нарушения стула: частые запоры или поносы;
  • острые и хронические инфекции кишечника;
  • наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, трещины ануса, папиллит, криптит, и .

Разновидности

Любой свищ прямой кишки состоит из наружного и внутреннего отверстия (или поврежденной анальной крипты) и свищевого хода. По сути, такое образование представляет собой трубку с двумя полыми концами (ее форма может быть различной). Наружное отверстие фистулы формируется в разных местах: в кишке, во влагалище, на кожных покровах вокруг анального отверстия или ягодиц.

В зависимости от количества отверстий свищ прямой кишки может быть:

  • полным – имеет два отверстия, располагающихся на коже и анальной крипте (т. е. прямая кишка сообщается с внешней средой);
  • неполным – такой свищ отличается от полного тем, что у него есть только наружное отверстие на слизистой прямой кишки, а внутренний ход слепо обрывается в толще параректальной клетчатки (ряд специалистов склоняется к мнению, что неполный свищ является только промежуточной стадией к образованию полного свища);
  • внутренним – оба отверстия свища открываются в прямой кишке.

В зависимости от области расположения внутреннего свищевого отверстия на поверхности стенки прямой кишки неполные свищи специалисты разделяют на:

  • передние;
  • боковые;
  • задние.

В зависимости от места локализации относительно анального сфинктера все свищи прямой кишки разделяют на:

  1. Интрасфинктерные (или подкожно-слизистые краевые). Внутреннее отверстие таких свищей локализуется на кишечной крипте, а наружное – находится возле анального отверстия. Ход подобных фистул имеет прямую форму.
  2. Транссфинктеральные. Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
  3. Экстрасфинктеральные. Такие свищи прямой кишки открываются в области крипт, а их ход огибает наружный сфинктер. Ход фистул имеет извилистую форму и содержит гнойные карманы и рубцы. В некоторых случаях такие свищи имеют подковообразную форму и не два, а несколько отверстий.

В зависимости от степени сложности строения экстрасфинктеральные свищи прямой кишки бывают:

  • I – не содержат гнойных карманов и рубцов, имеют относительно прямой просвет и небольшое внутреннее отверстие;
  • II – на внутреннем отверстии присутствуют рубцы;
  • III – рубцов на внутреннем отверстии нет, но воспаление гнойного характера в тканях клетчатки присутствует;
  • IV – внутреннее отверстие фистулы расширенное, имеет рубцы, воспалительные инфильтраты и гнойные карманы в окружающей клетчатке.

В зависимости от времени образования свищи прямой кишки могут быть:

  • врожденными;
  • приобретенными.

Симптомы

Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.

После перенесенного парапроктита у больного:

  • возникают боли в области ануса;
  • появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).

Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.

Появление влажности и гноя в области паха приводит к возникновению мокнутия кожи и ее воспалению. Из-за таких изменений больной предъявляет жалобы на следующие признаки:

  • неприятный запах;
  • покраснение кожи;
  • высыпания (иногда);
  • ощущения жжения и зуда в области паха.

После вскрытия свища боли становятся менее выраженными. Болевой синдром более интенсивен в те моменты, когда человек испражняется, сидит, ходит, резко встает со стула или кашляет. При мочеиспускании у пациента возникает более сильное жжение в области кожных покровов паха, так как находящиеся в моче вещества вызывают еще более сильное раздражение поврежденной кожи.

На фоне вскрытия свища в просвет влагалища у женщин нередко развиваются воспалительные заболевания мочевой и половой системы:

  • эндометрит.

При отсутствии своевременного лечения могут поражаться и более высоко расположенные анатомически органы: мочеточники, почки, маточные трубы и яичники.

У мужчин свищ прямой кишки может затрагивать нервы и половые органы. В таких случаях помимо развития воспалительных заболеваний этих структур у пациента появляются признаки нарушения потенции.

После обострения симптоматика свища прямой кишки становится почти скрытой или проявления заболевания полностью исчезают на некоторый период времени. Рецидивы возникают из-за закупоривания свищевого просвета некротическими массами или грануляциями. Такое развитие болезни может вызывать формирование абсцесса, который впоследствии может самостоятельно вскрываться. После дренирования гнойного очага его симптомы полностью устраняются – боли становятся едва ощутимыми, а количество гнойного отделяемого существенно уменьшается. Однако после полного заживления образовавшейся полости симптомы через какое-то время возникают вновь.

На фоне скопления гноя у больного возникают признаки общей интоксикации:

  • лихорадка (до 40 °С);
  • слабость;
  • чрезмерная раздражительность;
  • нарушения сна;
  • ухудшение аппетита и пр.

Во время ремиссии у больного не изменяется общее самочувствие, и если он способен тщательно соблюдать правила личной гигиены, то обострения не возникают на протяжении значительных отрезков времени. Однако этот факт не должен приводить к откладыванию визита к врачу на потом, так как любое хроническое заболевание способно приводить к различным негативным последствиям.

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

  • Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
  • В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
  • Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Диагностика


Диагностирует свищ прямой кишки врач-проктолог путем сбора жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, осмотра и пальпации области вокруг прямой кишки.

В план диагностики, проводящейся для выявления свища прямой кишки, кроме осмотра и опроса врача, включаются различные виды инструментальных исследований.

После опроса больного и уточнения некоторых деталей его жалоб проктолог проводит осмотр пациента на специальном кресле. Во время обследования доктор обращает внимание на следующие моменты:

  1. Выявление наружного отверстия при полном свище. При его обнаружении проводится надавливание на область вокруг открытого свищевого хода пальцами. Из отверстия в таких случаях выделяется экссудат слизистого или гнойного характера.
  2. Выявление двух наружных свищевых ходов. При осмотре области паха врач может обнаружить два отверстия на коже, из которых выделяется секрет. В таких случаях ставится предположительный диагноз «подковообразный свищ прямой кишки».
  3. Выявление множественных наружных свищевых отверстий. Если в области паха выявляется более 2 свищевых ходов, то врач может делать выводы о том, что заболевание было вызвано специфическими инфекциями, и назначать дополнительные исследования для их выявления и дальнейшей терапии.

Характер выделений из свищевой фистулы чаще бывает гнойным. Они обычно желтого цвета и не имеют выраженного зловонного запаха.

Если формирование свища прямой кишки вызывается возбудителем туберкулеза, то выделения из фистулы имеют жидкую консистенцию, а при актиномикозе – крошковидные и скудные. Появление сукровичных или кровянистых выделений может указывать на повреждение кровеносного сосуда или развитие ракового новообразования. В таких случаях больному назначаются дополнительные исследования для подтверждения или опровержения процесса малигнизации свища.

При неполных фистулах прямой кишки у больного есть только внутренний свищевой ход, и он может обнаруживаться лишь при выполнении проктологического обследования. Для этого врач может выполнять пальцевое исследование.

Для оценки строения свища осуществляется его зондирование при помощи специального хирургического инструмента. Такое исследование позволяет определить:

  • форму;
  • длину;
  • расположение свищевого хода по отношению к анусу;
  • наличие рубцовых изменений и/или гнойных карманов.

Для выявления места нахождения наружного свищевого прохода в некоторых клинических случаях проводится аноскопия и тесты с применением красителей (например, метиленового синего). Если даже такие диагностические процедуры не дают желаемых данных клинической картины, то для обнаружения свищевого хода проводится фистулография. Такое рентгенологическое исследование проводится с применением красителей (например, водорастворимым или масляным соединением йода).

Кроме вышеописанных диагностических методов, больному назначается ректороманоскопия. При помощи такого исследования врач может:

  • оценивать состояние слизистой оболочки прямой кишки;
  • выявлять признаки воспаления;
  • обнаруживать новообразования.

Иногда для исключения других заболеваний прямой кишки больному назначается ирригоскопия с введением в просвет кишечника бариевой взвеси.

В сложных клинических случаях проводится сфинктерометрия, позволяющая оценивать состояние сфинктера, который может поражаться воспалительными и гнойными процессами. При необходимости больному со свищом прямой кишки рекомендуется ультрасонография или КТ.

Для оценки состояния тяжести общего здоровья пациента проводятся следующие лабораторные анализы:

Для исключения ошибочных диагнозов пациентам проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

  • эпителиальный копчиковый ход;
  • киста параректальной клетчатки;
  • рак прямой кишки;
  • остеомиелит тазовых костей.


Лечение

Терапевтические меры в борьбе со свищом прямой кишки в подавляющем большинстве случаев бывают неэффективными и приводят только к хронизации воспалительно-гнойного процесса, вызывающего образование фистулы. Именно поэтому лечение такого заболевания должно быть только радикальным, то есть хирургическим.

После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.

  • Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
  • Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
  • Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).

После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:

  • ушивание сфинктера;
  • дренирование гнойных карманов;
  • смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.

Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.

После выполнения хирургической операции больной должен соблюдать все рекомендации врача:

  • принимать назначенные препараты и слабительные средства;
  • ограничивать физическую активность и расширять ее только после консультации с врачом;
  • придерживаться специальной диеты для предупреждения запоров, отягчающих послеоперационный период и мешающих заживлению послеоперационной раневой поверхности.

Полное заживление тканей после удаления фистулы происходит примерно через 20-30 дней, а при глубоко расположенных свищах или фистулах с осложненным течением такой срок может существенно увеличиваться.

Возможными осложнениями после хирургического удаления свища прямой кишки могут становиться:

  • недостаточность анального сфинктера;
  • рецидив свища прямой кишки.

Вероятность их возникновения во многом зависит от правильности выбора и проведения того или иного метода хирургического вмешательства, соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде и уровня квалификации хирурга.

Прогноз

Прогноз при свище прямой кишки зависит от тяжести заболевания:

  • Как правило, после своевременного и успешного удаления интрасфинктеральных и невысоких транссфинктерных свищей больной полностью выздоравливает и тяжелые осложнения у него не возникают.
  • При глубоких транссфинктерных и экстрасфинктеральных фистулах после проведения вмешательства нередко возникают рецидивы.
  • Более негативные прогнозы наблюдаются при длительно протекающих свищах прямой кишки.

Образование гнойных карманов и стриктур существенно снижает шансы на скорое и полное выздоровление пациента.