Главная > Гормональное > Злокачественный нейролептический синдром: что это такое, симптомы, прогноз, лечение, признаки, причины. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия)


Злокачественный нейролептический синдром: что это такое, симптомы, прогноз, лечение, признаки, причины. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия)




Нейролептический синдром (NMS) достаточно редкое, но опасное для жизни состояние, - своеобразная реакция организма прием на нейролептических препаратов, которая характеризуется появлением повышенной температуры тела, мышечной ригидности, изменения психического состояния, и нарушения регуляции вегетативной нервной системы. NMS чаще всего развивается вскоре после начала лечения нейролептиками, или после увеличения дозировки принимаемых лекарств.

Код по МКБ-10

G21.0 Злокачественный нейролептический синдром

Эпидемиология

Нейролептический синдром встречается с частотой в 0.07-2.2% случаев у пациентов, принимающих нейролептики. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1. Средний возраст пациент 40 лет.

Если лечение основного заболевания уже начато, то частота возникновения нейролептического синдрома будет зависть от нескольких факторов - выбранного лекарственного препарата, физического и психического состояния пациента, перенесенные травмы головы. Первые признаки развиваются уже в начале лечения, на 15-21 день. Третья часть случаев НС скорее связана с особенностями схемы лечения - быстрым ростом дозировки или введение дополнительных групп препаратов, обладающих усиленным эффектом. Один из примеров - при лечении аминазином и галоперидолом, для более быстрого достижения антипсихотического эффекта. Также экстрапирамидальные измененения могут обостриться и из-за резкой отмены лекартсв - "синдром отмены".

Нейролептический синдром и злокачественный нейролептический синдром развивается не только у пациентов со здоровой психикой, но и у тех, кто в анамнезе имеет шизофрению, аффективные расстройства, шизоаффективный психоз, а также патологии головного мозга, полученные внутриутробно или в родах (токсикоз при беременности у матери, недоношенность, перенесенные матерью инфекции в первой половине беременности, обвитие пуповиной и удушение, родовые травмы, недоношенность). Эти факты говорят о том, что мозг пациента уже в раннем возрасте получил органическое повреждение и более уязвим.

Что касательно тех пациентов, которые не имеют в анамнезе данных о ранних органических повреждениях мозга, то непереносимость нейролептических препаратов у них может спровоцировать нарушение водно-электролитного баланса и истощение.

Причины нейролептического синдрома

НС относится к группе неврологических расстройств, которые развиваются вследствие приема антипсихотических препаратов. По характеру проявления НС очень многоформенны, бывают и острыми, и хроническими. На заре разработки схемы лечения аминазином мозговые изменения считались нормальным явлениям, и многие врачи считали, что это признак положительной динамики лечения. Однако со временем более глубокое изучение данного явления выявило ряд очень серьезных и в некоторых случаях необратимых психосоматических изменений.

Тем не менее, наиболее качественный результат лечения достигается именно после применения нейролептиков, даже если не брать во внимание тот факт, что треть случаев развития болезни Паркинсона спровоцирована их употреблением. НС негативно сказывается на личности человека – он становится асоциальным, теряет трудоспособность, понижается качество жизни.

Существует три стадии проявления нарушения – ранняя, затяжная и хроническая. По характеру симптоматики существуют следующие формы:

  • нейролептического паркинсонизма;
  • острой дистонии;
  • акитозии;
  • поздней дискенезии;
  • злокачественного нейролептического синдрома.

До конца причины развития нейролептического синдрома при приеме антипсихотиков так и не выявлены. Среди врачей выделена гипотеза, что причина нарушения в том, что блокируются дофаминовые рецепторы, что приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров и прекращению связи между собой таламуса и подкорковых структур.

Факторы риска

Нейролептический синдром может развиться не только от приема антипсихотиком, но и по другим причинам. Факторы риска развития нейролептического синдрома:

Продолжительная терапия с применением атипичных нейролептических препаратов:

  • бутирофенонов – галоперидола, домперидона, бенперидола;
  • фенотиазинов – дибензотиазина, тиодифениламина, парадибензотиазина;
  • тиоксантенов – клопиксола, труксала, флюанксола.

Побочное действие препаратов при антипсихотическом лечении:

  • высокие начальные дозы нейролептиков;
  • лечение высокомпонентными нейролептиками без четкой дозировки;
  • инъекционное введение нейролептиков;
  • лечение основного психического заболевания при явном экстрапирамидном расстройстве;
  • слишком быстрое увеличение дозировки препаратов;
  • введение несовместимых с нейролептиками препаратов.

Фиксация в анамнезе характерных особенностей:

  • назначение эст без диагностики и контролирования самочувствия;
  • факт обезвоживания организма;
  • факт физического истощения (недостаточное или неполноценное питание);
  • факт психомоторного возбуждения;
  • кататония;
  • алкоголизм в хронической форме;
  • нарушение водно-электролитного баланса;
  • дисфункция работы щитовидной железы.

Поражение мозгового вещества органического характера:

  • черепно-мозговая травма;
  • энцефалопатия на почве перенесенной травмы;
  • деменция;
  • стойкое экстрапирамидное расстройство.

Патогенез

Суть неврологического расстройства заключается в слабой нейронной проводимости около базальных ядер. Патогенез нейролептического синдрома в угнетении дофаминергической нейропередачи, что вызывает экстрапирамидальное нарушение, повышенный мышечный тонус. В результате чего освобождается кальций, и мышечная ткань постепенно разрушается. Параллельно блокируются вегетативные центры в гипоталамусе, что приводит к потере контроля над теплопродукцией и является причиной высокой температуры. Также дофаминовая блокада вегетативных ядер приводит к гиперкатехоламинемии, гиперсимпатикотонии, гиперкортизолемии. Указанные изменения являются отклонением от нормы и несут прямую угрозу жизни.

Однако, лечение нейролептиками не всегда может стать причиной тяжелых неврологических изменений. Немаловажную роль играют и предрасполагающие факторы – схема и длительность лечения, основные и дополнительные препараты, черепно-мозговые травмы и физическое состояние пациента.

Антипсихотики – очень сильные препараты, при длительном приеме, самолечении или увеличении назначенных доз способны привести к серьезным психосоматическим изменениям, нетрудоспособности и асоциализации. Поэтому принимать их нужно с осторожностью, а пациенту оказать необходимую помощь и поддержку.

Симптомы нейролептического синдрома

В основе нейролептического синдрома лежит группа симптомов, заметив которые на ранней стадии можно избежать серьезного нарушения психики в дальнейшем. Ключевые симптомы нейролептического синдрома:

  • усугубление мышечной слабости и высокая температура. Может выражаться в небольшом гипертонусе мышц и доходить вплоть до невозможности совершить движение (симптом "свинцовая труба").
  • появление симптомов из группы экстрапирамидальных расстройств - появление хореи, дизартрии, брадикинезии, невозможности глотать из-за спазма жевательных мышц, неконтролируемы движения глаз, "блуждающий взгляд", гипервыразительная мимика, повышенные рефлексы, дрожание рук, ног, головы, невозможность держать равновесие, потерянность в пространстве, затрудненная ходьба.
  • высокая температура, вплоть до 41-41 градусов, требующая срочного врачебного вмешательства.
  • соматические отклонения - появление тахикардии, скачки артериального давления, побледнения кожи и гипергидроза, слюнотечения, энуреза.
  • нарушение водно-электролитного баланса, истощение - впалые глаза, сухая слизистая, дряблая кожа, налет на языке.
  • психические нарушения - тревога, бред, появление кататонии, затуманенность сознания.

Первые признаки

НС, как правило, начинается не резко, поэтому первые признаки нейролептического синдрома помогут вовремя распознать начало заболевания, когда его можно очень быстро и без вреда для здоровья купировать.

Брадикинезия - становится заметной трудность движений, они замедленны, повороты даются с трудом. Движения происходят в неполном объеме, ступенчато - симптом "зубчатого колеса", пациент не может держать равновесие, становится тяжело передвигаться, тремор распространяется на голову, руки, ноги, выражение лица больше похоже на маску, речь медленная или отсутствует, повышено слюноотделение. Психические изменения личности становятся более заметными - подавленность, необщительность, плохое настроение, торможение мышления.

Этот синдром формируется в первую неделю терапии, ему более подвержены пожилые люди.

Явления паркинсонизма особенно выражены при лечении нейролептиками со слабой связью (при назначении галоперидола, фторфеназина, трифтазина). При лечении атипичными антипсихотиками явления паркинсонизма встречаются крайне редко.

Лекарственный паркинсонизм имеет недлительный характер и проходит после отмены лечения, но зафиксированы спорадические случаи, когда симптоматика необратима и остается на всю жизнь.

Таким образом, первые клинические признаки нейролептического синдрома следующие:

  • Мышечная ригидность.
  • Гипертермия (температура > 38 ° С).
  • Потоотделение.
  • Слюнотечение.
  • Бледность кожных покровов.
  • Дисфагия.
  • Одышка.
  • Тахипноэ, респираторный дистресс (в 31% случаев).
  • Тахикардия.
  • Увеличение или лабильное АД.
  • Гипоксемия.
  • Тремор.
  • Недержание мочи и кала.
  • Нарушение походки.
  • Психомоторное возбуждение.
  • Бред, летаргия, ступор, кома.

Стадии

Достоверные причины экстрапирамидных нарушений так и не выявлены, но большинство специалистов из сферы психиатрии и неврологии придерживаются гипотезы блокады дофаминовых рецепторов с последующим разрушением связи таламуса и подкорковой зоны. Нарушения могут быть спровоцированы приемом любых нейролептических препаратов, но наиболее выраженным бывает после терапии типичными антипсихотическими средствами.

Выделяют следующие стадии нейролептического синдрома:

  • Формирование нейролептического паркинсонизма. Движения становятся прерывистыми, человек малоактивен, лицевые мышцы неподвижны, появляется слюнотечение и потливость, сложно концентрироваться, снижается способность запоминать и усваивать информацию, теряется интерес к окружающему миру.
  • Состояние острой дистонии. Возникает либо в начале лекарственной терапии, либо после увеличения дозировки основного препарата. Появляются непроизвольные мышечные спазмы, причиняющие дискомфорт, а в тяжелых случаях приводящие к вывихам суставов.
  • Ранняя или поздняя формы акатизии. Повышается моторика, потребность в движении, действиях. Человек чувствует тревогу, беспокойство, постоянно трогает или одергивает одежду. Состояние часто отягощается депрессиями, что осложняет течение первоначального заболевания и может даже привести к суициду.
  • Состояние поздней дискинезии. Развивает по истечению длительного срока от начала лечения, встречается преимущественно в пожилом возрасте. Характерны мышечные спазмы, искажение походки, проблемы социализации, речевые нарушения.
  • Формирование злокачественного нейролептического синдрома. ЗНС составляет четверть всех случаев осложнений после лечения нейролептиками. Опасность заключается в том, что даже при неотложной госпитализации и курса интенсивной терапии благоприятный исход не гарантирован и изменения личности уже необратимы.

Формы

В зависимости от скорости развития принято различать острое, затяжное и хроническое нейролептическое расстройство. При острой форме, развивающейся на ранних сроках лечения, серьезных необратимых изменений не наблюдается. Для нормализации состояния достаточно отменить или уменьшить дозу введения нейролептиков.

Затяжное течение наблюдается при длительной терапии антипсихотическими медикаментами, но это состояние более тяжелое, в зависимости от тяжести поражений может потребоваться лечение под наблюдением в условиях стационара. Симптоматика проходит через несколько месяцев после отмены препарата.

Хроническая форма возникает на фоне довольно продолжительного приема нейролептиков, все изменения уже необратимы и не корректируются в зависимости от тактики медикаментозного лечения.

Симптоматика, объединяющая виды нейролептического синдрома:

  • Вялость, заторможенность, плохая ориентация в пространстве, проблемы с движением, мышечные спазмы и дрожание.
  • Аэмоциональность, депрессивный настрой, асоциальность.
  • При злокачественном течении – полная обездвиженность, неконтактность, гипертермия.

НС – очень серьезное состояние, требует не только грамотного своевременного лечения, но и ухода за пациентом, чтобы не допустить развития вторичной инфекции, пролежней, пневмонии и случайной травматизации.

Зокачественный нейролептический синдром

В результате затянувшейся нейролептической терапии развивается такое тяжелое для жизни пациента осложнение, как злокачественный нейролептический синдром. Однако развиться он может и после приема друг препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. ЗНС составляет четверть всех случаев осложнений после лечения нейролептиками. Опасность заключается в том, что даже при неотложной госпитализации и курса интенсивной терапии благоприятный исход не гарантирован и изменения личности уже необратимы.

Злокачественный нейролептический синдром важно уметь дифференцировать с другими заболеваниями, чтобы успеть оказать помощь на раннем этапе. Клиника наиболее схожа с:

  • серотониновым синдромом;
  • летальной кататонией;
  • инфекционными заболеваниями - энцефалитом, столбняком, менингитом, бешенством, сепсисом;
  • эпилептиформным состоянием;
  • абстиненций (алкогольной, барбитуратной, седативной);
  • ишемическим инсультом;
  • злокачественной формой гипертермии;
  • тепловым ударом, перегревом;
  • отравлением лекарственными препаратами (амфетамином, салицилатами, солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями антихолинергическими средствами, стрихнином, литием);
  • аутоиммунными нарушениями;
  • опухолями ЦНС.

Экстрапирамидный нейролептический синдром

Лечение нейролептиками в подавляющем большинстве случаев приводит к двигательным, вегетативным и психическим нарушениям. Экстрапирамидный нейролептический синдром – это совокупность симптомов, говорящих о поражении пирами­­­дальных структур головного мозга. К этой категории относятся случаи паркинсонизма, дистонии, дрожания рук, головы, хореи акатизии, миоклонических судорог. Двигательные нарушения, вызванные приемом антипсихотиков делятся на:

  • Паркинсонизм. Характерно неострое течение, зеркальность поражений, высокий уровень пролактина, медлительность движений, заторможенность, потеря равновесия, блуждающий взгляд, слабость и ограниченность в объемах движений.
  • Острая дистония.
  • Острая акатизия. Характерно беспокойство, постоянная потребность в перемещении, повторяющиеся движения, депрессивность, асоциальность.
  • Поздняя дискинезия.

Экстрапирамидный нейролептический синдром может быть спровоцирован приемом и других лекарств (антагонисты кальция, антидепрессанты, холиномиметики, препараты лития, противосудорожные). Экстрапирамидные нарушения требуют специализированной медицинской помощи в условиях стационара, без подобающего лечения высокий риск летального исхода.

Нейролептический дефицитарный синдром

Лечение типичными нейролептиками приводит к нейролептическому дефекту, который не всегда обратим после их отмены. Нейролептический дефицитарный синдром характеризуется аффективным нарушением, угнетением когнитивной и социальной функций. Симптоматика во многом схожа с развитием шизофрении и делится на первичную и вторичную. Первичная связана непосредственно с заболеванием, вторичная же связана с побочным нейролептическим эффектом и поддается медикаментозной корректировке.

Нейролептический дефицитарный синдром имеет следующую симптоматику:

  • Угнетение силы воли, вялое безынициативное состояние, отсутствие эмоциональной реакции на события. Интерес к жизни снижается, отсутствует мотивация, привычные интересы не вызывают никакой реакции, человек ограничивает круг общения и уходит в себя.
  • Торможение двигательной и психической активности, снижение скорости мыслительной деятельности, невозможность сконцентрироваться на задаче, снижение памяти, чувство «опустошения» в голове, как следствие и снижение интеллекта.
  • Уход от общества, отстраненность, депрессивное состояние, сопровождающееся нарушением сна, тревогой, раздражительностью и озлобленностью, акатизией. В практике есть случаи, когда нейролептический синдром без надлежащего лечения и ухода, сочетающийся с депрессией, приводил человека к самоубийству.

Острый нейролептический синдром

В зависимости от длительности заболевания принято различать острый, затяжной и хронический вариант течения нейролептического синдрома. Острый нейролептический синдром - это ранняя форма заболевания, развивается в первые дни медикаментозного лечения основного заболевания. На этой стадии резкая отмена препарата приводит к начальному состоянию.

Течение заболевания сопровождается рядом симптомов, которые невозможно сгруппировать как уникальные, что заметно тормозит дифференциальную диагностику. К общим признакам относится замедленность движений, помутнение сознания, нарушение мышления, трудности в передвижении ("зубчатое колесо"), нарушение координации, дрожание рук, головы (паркинсонизм). Пациент необщителен, не проявляет эмоции, замкнут, мимика невыразительна. Характерная черта - гиперкинез (навязчивые, циклически повторяющиеся движения, которые невозможно остановить силой воли, только после введения успокоительных).

При продолжении приема препаратов возможна трансформация в самую тяжелую форму - злокачественный нейролептический синдром. Помимо указанных нервно-психических признаков появляются и соматические изменения - высокая температура (41-42 градуса), полная обездвиженность. Если на данном этапе не проводить интенсивную терапию, то высока вероятность летальности.

Осложнения и последствия

Любой лекарственный препарат помимо положительного эффекта оказывает на организм и другое влияние. Особенно это касается нейролептических препаратов. Если их принимать продолжительный период времени или резко повысить дозировку, развиваются следующие последствия и осложнения нейролептического синдрома:

  1. Все движения ускоряются, человеку все время нужно двигаться, ходить, при чем очень быстро. Приостановить двигательную активность человека возможно только при помощи седативных препаратов.
  2. Еще одна характерная особенность - постоянная двигательная активность глаз - взгляд беглый, не фиксируется длительное время на чем-либо, выраженная мимическая игра, человек часто показывает язык. Наряду с этим отмечается появление гиперлордоза.
  3. Поражаются лицевые мышцы, что ведет к изменению привычных черт лица, это состояние может остаться фиксированным.
  4. Наряду с физическими изменениями лечение нейролептиками сопровождается депрессивными состояниями.
  5. Нарушения со стороны ЖКТ - замедленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, чувство "распирания" в области печени.

При резкой отмене нейролептиков появляется агрессия, боль во всем теле, ломота, нарушение сна, депрессивные состояния - пациент плаксив, неусидчив. Самое опасное при резкой отмене препарата то, что может наступить рецидив основного заболевания, с которым боролись с помощью этих препаратов. В Данной ситуации нужно обратиться с проблемой к лечащему врачу, чтобы он снизил оптимальную дозу препарата. Это подготовит организм к завершению курса не нанесет большого вреда на психосоматическом уровне.

Другие потенциальные осложнения нейролептического синдрома:

  • Острый некроз скелетных мышц.
  • Почечная недостаточность.
  • Сердечные аритмии и инфаркт миокарда.
  • Аспирационная пневмония.
  • Нарушение дыхания.
  • Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен.
  • Печеночная недостаточность.
  • ДВС-синдром.
  • Рецидив психиатрического заболевания после отмены нейролептиков.

Диагностика нейролептического синдрома

Экстрапирамидный синдром как таковой не имеет общепринятых диагностических критерием, поэтому диагностика нейролептического синдрома сводится к исключению схожих патологических состояний. Однако дифференциация может быть затруднительной при летальной кататонии, злокачественной гипертермии ненаследственного характера, серотониновом синдроме. Для подтверждения собирают анамнез, проводят серию анализов и функциональных проб и назначают в полном объеме необходимые исследования.

Анализы

Самые информативные анализы при нейролептическом синдроме базируются исследование биологически активных жидкостных сред организма, а именно:

  • проведение общего анализа крови (повышение СОЭ до 70мм/ч, низкий процент лейкоцитов, низкий процент белковых фракций в сывороточном образце, мочевина и креатинин выше нормы).
  • артериальная кровь на определение уровня содержания в ней газов. (повышенное содержание азота).
  • печеночные тесты;
  • сыворотка крови и моча на проведение токсикологического исследования;
  • пункция для анализа спинномозговой жидкости, что исключить менингит, энцефалит и др.;

Если в анализах зафиксированы значительные отклонения от нормы, инструментальная и дифференциальная диагностика исключает другие заболевания, пациент с нейролептическим синдромом требует госпитализации и дальнейшего лечения. В зависимости от формы и стадии заболевания можно говорить о дальнейшем прогнозе в отношении здоровья пациента.

Инструментальная диагностика

К самым информативным лабораторным анализам можно отнести исследование биологически активных жидкостных сред организма, а именно:

  • проведение общего анализа крови;
  • моча для клинического анализа;
  • артериальная кровь на определение уровня содержания в ней газов;
  • печеночные тесты;
  • сыворотка крови и моча на проведение токсикологического скрининга;
  • пункция для анализа спинномозговой жидкости;
  • определение скорости свертываемости крови.

Инструментальная диагностика нейролептического синдрома проходит в два этапа:

  • организация рентгенографии легких;
  • назначение электроэнцефалографии для мониторинга электропроводимости импульсов в головном мозге.

По результатам анализов на НС указывают следующие данные:

  • выявление лейкоцитоза, сдвиг формулы влево;
  • высокая креатинофосфокиназа;
  • подтверждение метаболического ацидоза.

На злокачественное течение нейролептического синдрома указывает дисбаланс электролитов, высокая аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, альдолаза, лактатдегидрогеназа или молочная кислота, низкое сывороточное железо, высокое содержание азота в крови, распад мышечного белка и появление его в моче.

Дифференциальная диагностика

Распознать нейролептический синдром на ранней стадии бывает довольно сложно, в основном из-за того, что его симптоматику приписывают основному заболеванию. Опасно пропустить первые симптомы еще и потому, что запоздалая дифференциальная диагностика нейролептического синдрома приводит к его озлокачествлению, что ухудшает психосоматическое состояние пациента и может быть необратимым.

Установить диагноз и дифференцировать данное состояние сложно и из-за обширного выбора похожих состояний. При осмотре необходимо исключить факт:

  • доброкачественного нейролептического экстрапирамидального синдрома (протекает без повышения температуры);
  • потери ясности сознания, рабдомиолизных процессов);
  • кататонического состояния (необходимо уточнить данные при сборе анамнеза);
  • менингита;
  • энцефалита;
  • кровоизлияния в подкорку головного мозга (подтверждается после проведения люмбальной пункции);
  • теплового удара (кожные покровы сухие, а мышцы, в сравнении с НС, в гипотонусе);
  • исключить вероятность злокачественной гипертермии (в анамнезе может быть обезболивание с использованием галогенированного анестетика, инъекции сукцинилхолина);
  • бессудорожной эпилепсии;
  • лихорадки инфекционной этиологии,;
  • серотонинового синдрома (в анамнезе прием антидепрессантов, диарея, тошнота, но нет выраженного мышечного истощения);
  • отравлений (амфетамины, кокаин, алкоголь, барбитураты).

Лечение нейролептического синдрома

Врачебная тактика при возникновении нейролептического синдрома у пациентов требует как можно скорейшей отмены основного нейролептика с последующим поэтапным восстановлением всех функций. Лечение нейролептического синдрома осуществляется следующим образом:

  • Прекращается введение нейролептика или других лекарств, повлекших за собой нарушения (литий, антидепрессанты, сетроны).
  • Прекращение введения препаратов, усугубляющих проявления рабдомиолиза.
  • Удаление остатков лекарственного препарата, детоксикация – промывание полости желудка, кишечника, введение энтеросорбента, введение диуретиков и по показаниям проводят очищение плазмы.
  • Назначается дантролен – препарат, блокирующий выход кальция из клеток мышц, устраняющий мышечное напряжение, нормализующий температуру и блокирующий нарастание рабдомиолиза.
  • Проведение процедуры электросудорожной терапии.
  • Введение антагонистов дофамина и препаратов его корректирующих – амантадин, бромокриптин. Обязательно назначение циклодола, мидокалма, баклофена. Чтобы снизить мышечный тонус.
  • Для высвобождения дофамина – дексаметазон, метилпреднизалон.
  • Восстановление водно-электролитного баланса. Контроль уровня электролитов, сахара, профилактические меры в отношении работы почек.
  • Профилактика развития язвенной болезни желудка – введение ранитидина, омепразола.
  • Профилактика образования тромбов.
  • Нормализация температуры тела, антиперетики, литическая смесь, холод на большие артерии.
  • Постоянный уход за пациентом – профилактика пролежней, воспаления легких.

Бредовое состояние после приема циклодола, бомокриптина представляют минимальную опасность и легко блокируются с помощью успокоительных, а гипертермия, мышечные спазмы и неподвижность представляют прямую угрозу жизни.

Неотложная помощь при нейролептическом синдроме

Нейролептический синдром можно назвать негативным последствием лечения антипсихотическими препаратами. Неотложная помощь при нейролептическом синдроме направлена на устранение опасных для жизни симптомов. Симптоматика проявляется в трех сферах:

  1. Вегетативная. Появление тахикардии, понижение давления, потливость, слюнотечение, недержание мочи, бледность кожи, светочувствительность, вялость и общая слабость.
  2. Неврологическая. Повышенный тонус гладкой мускулатуры, снижена гибкость конечностей по типу «зубчатого колеса», судороги, дрожание рук, ног, головы, гиперводвижность. Мышцы лицевого черепа и мимические неподвижны («маскообразность»), появление синдрома Куленкампффа-Таранова (судороги глотательных мышц совмещенные с потребностью высовывания языка).
  3. Психическая. Появление тревоги, внутреннего беспокойства, гиперподвижности, назойливости, проблемы со сном.

Самое опасное состояние при лечении нейролептиками – злокачественный нейролептический синдром. Для него характерны критическая гипертермия, нарушения вегетативного характера, равитие токсической формы дерматита.

Неотложная помощь при нейролептическом синдроме заключается в следующем:

  1. Полная отмена нейролептиков и госпитализация в отделение интенсивной терапии.
  2. Введение жаропонижающих препаратов.
  3. Борьба с обезвоживанием и нарушением водно-электролитного баланса.
  4. Амантадины внутривенно, после стабилизации состояния – перорально.
  5. Бензодиазепины внутривенно.
  6. Улучшение микроциркуляции крови.
  7. При проблемах с дыханием – искусственная вентиляция легких.
  8. Зондирования желудка через полость носа – для питания и гидратации.
  9. Гепарин для улучшения текучести крови.
  10. Профилактические меры для предотвращения вторичной инфекции.
  11. При необходимости проведение электросудорожной терапии.

Лекарственное лечение

Экстрапирамидные расстройства, как и другие психосоматические нарушения, требует неотложной медикаментозной коррекции. Лекарства при нейролептическом синдроме назначаются в зависимости от формы и стадии, поэтому дозировка базовых препаратов может корректироваться врачом.

При дискинезии для облегчения состояния назначают акинетон в дозировке 5 мг, при его отсутствии – аминазин, по 25-50 мг инъекционно + 2% раствор кофеина под кожу. Акинетон нельзя назначать с леводопой – это усугубляет дискинетическое расстройство, при приеме с алкоголем угнетается работа ЦНС. Аминазин нельзя назначать при циррозах, гепатитах, миксидеме, почечной недостаточности, пороках сердца, тромбоэмболии, ревматизме, артрите, а также при алкогольной, барбитуратной, наркотической интоксикации.

При экстрапирамидальном синдроме на острой стадии вводят антипаркинсонические корректоры – циклодол от 6 до 12 мг, акинетон, инъекционное введение треблекса (вводить только в комплексе с флуспириленом одной инъекцией) для купирования мышечных спазмов и нормализации двигательной активности. Циклодол стоит назначать под постоянным контролем врача, так как в большой дозировке он может провоцировать бредовые состояния и рвоту.

Попутно с медикаментозным лечением положительная динамика достигается при проведении очищения плазмы, что за 2-3 процедуры полностью устраняет экстрапирамидальное расстройство, ослабляется проявление акинезии, гипертонуса мышц, тремора, гиперкинезии. Проходит депрессивное состояние, тоска, эмоциональное состояние нормализуется.

Профилактика

Употребление нейролептических препаратов должно происходить под контролем лечащего врача, при строгом соблюдении доз и сроков приема. Профилактика нейролептического синдрома заключается в наблюдении за физическим и психическим состоянием пациента и контроле его жизненно важных функций.

Если же психическое расстройство, в отношении которого назначались нейролептики требует продолжения терапии после факта нейролептического синдрома в любой форме, то повторный курс можно возобновлять только с момента устранения симптомов ЗНС.

Кроме того, повторный курс нейролептических препаратов проводится только под клиническим контролем в условиях стационара. Это жизненно необходимо, так как поможет предотвратить рецидив нейролептического синдрома и избежать опасных для жизни осложнений.

Нейролептики - очень сильная группа препаратов, бесконтрольное употребление и самолечение может привести не только к угнетению работы мозга, нарушению ясности сознания и социальной закрытости, но и к летальному исходу.

Прогноз

Длительный прием нейролептиков часто в дальнейшем является причиной осложнений. Прогноз нейролептического синдрома осложняется еще и тем, что в большинстве случаев развивается вторичная форма заболевания, которая отличается тяжелым течением и преобладанием неврологических нарушений. Это приводит к злокачественному течению заболевания и может привести к летальному исходу.

Среди патологий, развивающихся на базе вторичного и злокачественного нейролептического синдрома зафиксированы случаи рабдомиолиза (истощения мышечных волокон и атрофии тканей), функциональные нарушения дыхания - случаи легочной эмболии, пневмонии аспирационного характера, отека легочной ткани, респираторного дистресс-синдрома. Также поражается пищеварительная система (развитие печеночной недостаточности), сердечно-сосудистая (нарушение ритма, электрической проводимости сердца вплоть до его остановки), многоочаговые инфекции организма (заражение крови, инфекционные болезни мочеполовой системы), поражение нервной системы - развитие церебральной недостаточности.

Без надлежащего лечения первичный факт НС переходит в более тяжелую форму течения, но даже при правильном лечении не исключаются рецидивы. Поэтому заболевание требует четкого соблюдения медицинских предписаний и дополнительного ухода за человеком.

В настоящее время смертность от нейролептического синдрома оценивается в 5-11.6%. Смертность вызвана одним или более осложнениями (например, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс, почечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболии, ДВС). Почечная недостаточность является причиной смерти в 50% случаев.

Клинически он отличается от злокачественной гипертермии и не является аллергической реакцией. Средний возраст пациентов составляет 40 лет. Летальность приблизительно равна 10%.

Злокачественный нейролептический синдром характеризуется изменением психического состояния, мышечной ригидностью, гипертермией и автономной гиперактивностью, которые развиваются при приеме некоторых нейролептиков. Клинически злокачественный нейролептический синдром подобен злокачественной гипертермии. Диагноз ставится по клиническим проявлениям. Лечение должно быть инвазивным и поддерживающим.

Определение злокачественного нейролептического синдрома включает:

  • А: развитие тяжелого оцепенения и гипертермия на фоне лечения нейролептиками;
  • В (два или более симптомов): сильная потливость, дисфагия, тремор, недержание, расстройство сознания, мутизм, тахикардия, повышенное давление крови, лейкоцитоз, повышенный уровень креатинкиназы, указывающий на поражение мыши.

Причины злокачественного нейролептического синдрома

Причиной развития этого синдрома может стать прием различных антипсихотиков и антиэметиков. Общим для всех препаратов фактором является снижение дофаминергической трансмиссии, однако эта реакция не аллергическая, а скорее идиосинкразическая. Этиология и механизм неизвестны. Факторы риска включают прием высоких доз препарата, быстрое повышение дозировки, парентеральное введение и переход от приема одного потенциально причинного препарата к другому.

Злокачественный неролептический синдром также может развиться у пациентов, прекращающих прием агонистов леводопы и дофамина.

Лекарственные препараты, которые могут вызвать заболевание:

  • Галоперидол
  • Фенотиазины
  • Локсапин
  • Тиоксантины
  • Препараты, истощающие запасы допамина
  • Метоклопрамид
  • Тетрабеназин
  • Отмена леводопы или амантадина

Симптомы и признаки злокачественного нейролептического синдрома

  • Мышечная ригидность, сопровождаемая ранним возникновением дисфагии и дизартрии (96%).
  • Экстрапирамидные симптомы (псевдопаркинсонизм), тремор (90%).
  • Кататония: немота (95%).
  • Нарушение сознания вплоть до комы.
  • Повышение активности КФК и ACT в крови (97%).
  • Лихорадка (в редких случаях выше 40 °С), развивающаяся при появлении ригидности.
  • Синдром может развиться в течение нескольких часов после начала лекарственной терапии, но обычно развивается в течение недели.
  • Он также может возникнуть при увеличении дозы препарата, который пациент раньше хорошо переносил.

Чаще всего симптомы начинают проявляться в течение первых 2 нед лечения, но могут проявиться как раньше, так и спустя много лет.

Четыре характерных симптома обычно развиваются в течение нескольких дней и часто в следующей последовательности:

  • изменение психического состояния. Обычно самым ранним проявлением является изменение психического состояния, часто делирий, сопровождающийся резким возбуждением, которое может прогрессировать до стадии летаргии или отсутствия реакций (отражающей энцефалопатию);
  • нарушение двигательной функции. У больных может развиться генерализованная тяжелая мышечная ригидность (иногда в совокупности с тремором, приводящим к ригидности по типу «шестеренки» или, реже, листании, хореи или другие аномалии. Рефлексы обычно снижены;
  • гиперемия: обычно температура тела >38°С и часто >49°С;
  • автономная гиперактивность, повышается автономная активность, что может приводить к развитию тахикардии, различных форм аритмии, тахикардии и транзиторной гипертензии.

Злокачественный нейролептический синдром: осложнения

  • Рабдомиолиз.
  • Почечная (15%) и печеночная недостаточность.
  • Судорожные подергивания наблюдают редко.
  • Сердечно-сосудистый коллапс.
  • ДВС-синдром.
  • Дыхательная недостаточность.

Дифференциальная диагностика злокачественного нейролептического синдрома

  • Злокачественная гипертермия.
  • Тепловой удар.
  • Другие причины кататонии.
  • Тиреотоксический криз.
  • Феохромоцитома.
  • Гипертермия, вызванная приемом лекарственных препаратов и наркотиков (кокаин, LSD, фенциклидин, амфетамин, трициклические антидепрессанты и ацетилсалициловая кислота).

Подозрение на диагноз должно основываться на результатах клинического обследования. Ранние проявления можно пропустить, поскольку у пациентов с психозами можно не обратить внимания на изменение психического состояния или не придать им значения.

Другие нарушения могут давать такую же клиническую картину.

  • Серотониновый синдром может вызывать мышечную ригидность, гипертермию и автономную гиперактивность, но обычно причиной этих расстройств является прием СИОЗС, и у пациентов развивается гиперрефлексия. Повышение температуры тела и мышечная ригидность менее тяжелые, чем при злокачественном нейролептическом синдроме. Тошнота и диарея могут предшествовать развитию серотонинового синдрома.
  • Злокачественная гипертермия и отказ от перорального приема баклофена могут дать клиническую картину, подобную таковой при злокачественном нейролептическом синдроме, но обычно их легко дифференцировать по анамнезу.
  • Системные инфекции, включая сепсис, пневмонию и инфекцию ЦНС, могут привести к изменению психического состояния, гипертермии, тахипноэ и тахикардии, но негенерализованным нарушениям двигательной функции. Кроме того, в отличие от большинства инфекций, при злокачественном нейролептическом синдроме и нарушения двигательной функции обычно предшествуют гипертермии.

Подтверждающих тестов нет, но пациентам необходимо пройти исследование на наличие осложнений, включая анализ на уровень электролитов сыворотки, азот мочевины крови, содержание кальция, магния и креатинкиназы, моноглобулинов в моче, а также обычно выполняют нейровизуализацию и анализ цереброспинальной жидкости. Можно выполнить ЭЭГ, чтобы исключить неконвульсивный эпилептический статус.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  • Быстрое охлаждение организма, контроль возбужденного состояния и другие инвазивные поддерживающие мероприятия.
  • Отменить провоцирующие вещества/препараты
  • Стабилизировать систему кровообращения; при гипотонии и признаках эксикоза/вазодилатации, введение жидкости
  • Обеспечить функцию дыхания: дача кислорода пациентам в состоянии помутненного сознания, в случае коматозных пациентов - ранняя интубация (в том числе как защита от аспирации), установка желудочного зонда
  • Дантролен (мышечный релаксант)
  • Амантадин
  • Бромокриптин.

Прием причинного препарата прекращают и осложнения лечат с помощью поддерживающей терапии в отделении интенсивной терапии. Тяжелая гипертермия лечится весьма агрессивно, обычно посредством насильственного охлаждения. Некоторым больным может потребоваться трахеальная интубация и индуцированная кома. Для контроля возбужденного состояния можно назначать внутривенное введение высоких доз бензодиазепинов. Можно использовать дополнительную медикаментозную терапию, хотя ее эффективность не была доказана клиническими испытаниями. При гипертермии можно назначать дантролен. Бромокриптин или, альтернативно, амантадин можно назначать перорально или вводить через назогастральный зонд, что поможет восстановить дофаминергическую активность. Это состояние может не поддаваться даже безотлагательному и агрессивному лечению, а после лечения показатель смертности составляет приблизительно 10 - 20%.

Нейролептический сидром – это нарушения движений, вызванные неврологическими причинами. Обычно выступает как осложнение лечения от других болезней.

Это заболевание, известное по большей части специалистам, по международной классификации МКБ-10 проходит под кодом G21.021.0. С ним не сталкивается человек, никогда не принимавший лекарственные препараты из числа антипсихотиков, антикольвунсантов, антидепрессантов и некоторых других. Однако данное состояние представляет опасность для жизни.

Известно несколько форм нейролептического синдрома, или нейролептических экстрапирамидных расстройств: акатизия, нейролептический паркинсонизм, острая дистония, поздняя дискинезия. Но самой тяжелой формой является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Эта патология выявляется у 0,1% (по некоторым данным – до 3%) пациентов больниц после лечения нейролептиками.

Причины

Предполагается, что патология вызывается блокадой дофаминовых рецепторов и последующей реакцией на нее. Современная наука еще не до конца изучила механизм, запускающий в организме человека развитие данного синдрома.

Принцип развития патологии связан с влиянием нейролептика на дофаминергические рецепторы, вследствие которого угнетаются нейротрансмиттеры. Из-за этого передача нервных импульсов к мышцам претерпевает патологические изменения. По медицинской статистике, в 80% случаев ЗНС возникает в первые две недели после начала приема нейролептического препарата либо увеличения его дозы.

Факторами риска являются истощение, обезвоживание организма, дефицит железа, хронический алкоголизм, деменция, посттравматическая энцефалопатия. Вероятность заболеть увеличивается при наличии нейролептического синдрома в анамнезе больного.

Провоцирующими факторами являются внутримышечное введение лекарства, вызвавшего патологию, его высокая начальная доза, сочетание с антидепрессантами и другими несовместимыми препаратами. Вызвать реакцию по типу нейролептического синдрома может назначение больному нейролептиков пролонгированного действия, резкое увеличение дозы, а также отмена препаратов, которыми пациенту лечили паркинсонизм.

Симптомы

Клиническая картина ЗНС чаще всего возникает вскоре (от 2 часов до 2,5 суток) после приема вещества-провокатора. Однако это может произойти и через несколько суток.

Реакция на нейролептическое средство вызывает в организме вегетативные дисфункции:

  • Повышенное потоотделение;
  • скачки и колебания артериального давления;
  • учащение дыхания;
  • возможно такое проявление, как недержание мочи;
  • слюнотечение.

Часто наблюдается повышение температуры тела до 40-42 градусов. Это связано с нарушением способности организма к терморегуляции.

Кроме того, больной испытывает на себе все «прелести» нарушения сознания. В их числе – повышенная тревожность, возбуждение или, наоборот, сонливость, спутанность мыслей, делирий. Состояние может ухудшаться вплоть до бреда, ступора или комы.

Проявления кататонии (двигательный ступор, двигательное возбуждение в сочетании с эмоциональным подъемом). До второй половины прошлого века кататония рассматривалась как самостоятельная болезнь, затем ее стали описывать в основном как элемент клинической картины шизофрении.

Характерны нарушения движений. Они могут носить различный характер. Одна из разновидностей таких нарушений называется «синдромом зубчатого колеса». Больной совершает не плавные цельные движения, а прерывистые, в несколько этапов. Могут наблюдаться скоординированные, но чрезвычайно замедленные плавные движения.

Возможно дрожание рук и ног, туловища, нервные тики, гиперкинез (непроизвольные движения), паркинсонизм – повышение тонуса мышц, их тремор. Меняется походка: человек сутулится, семенит ногами, с трудом удерживает равновесие. Мышечная ригидность становится следствием ответа организма на нейролептические вещества, меняющие функционирование головного мозга. Меняется также мимика, лицо становится похожим на застывшую маску. Угнетение глотательных мышц вызывают трудности с глотанием слюны, пищи.

Клиническая картина может быть осложненной, если:

  • У больного были в прошлом травмы головы;
  • он родился недоношенным либо пережил родовую травму;
  • имеет врожденные нарушения функции головного мозга;
  • пережил гипоксию, в том числе внутриутробно при обвитии шеи пуповиной;
  • перенес эмоционально-аффективное расстройство;
  • у него диагностировано психическое заболевание (шизофрения, шизоаффективный психоз).

Диагностика

Диагностика и лечение ЗНС находится в ведении неврологии и психиатрии.

При подозрении на ЗНС должна проводиться дифференциальная диагностика. Ее задача – исключить другие заболевания с гипертермией (повышением температуры тела). Их список довольно широк. Чаще всего это инфекционные болезни (энцефалит, столбняк и т.д.). Также требуется разграничить ЗНС с летальной кататонией, тепловым ударом, новообразованиями в головном мозге, инсультом.

Диагноз ставится после осмотра врачом-неврологом, сдачи ряда анализов, прохождения аппаратных исследований.

Список диагностических мер чаще всего может включать:

  • Общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • анализ крови на свертываемость;
  • анализ на содержание в крови газов;
  • анализы, проверяющие состояние печени;
  • токсикологическое исследование крови и мочи;
  • спинномозговая пункция для исследования ликвора – спинномозговой жидкости;
  • рентгеновское исследование;
  • электроэнцефалография.

При отсутствии помощи больному максимальные проявления нейролептического синдрома обычно имеют место на третьи сутки.

Купирование приступа

Больному следует дать жаропонижающее, успокоить, снять нервозность. Но в первую очередь чаще всего требуется промывание желудка и кишечника, поскольку произошла нейролептическая интоксикация – фактически, отравление лекарством. Желудок промывают слабым раствором соли. Рекомендуется также использование адсорбирующих веществ, всасывающих и выводящих из организма токсины.

Может угнетаться дыхательный центр. В состоянии приступа ЗНС человек может нуждаться в искусственной вентиляции легких, снятия симптомов развивающейся недостаточности внутренних органов. Разумеется, прием нейролептика, вызвавшего приступ, необходимо срочно прекратить.

Первая помощь должна оказываться квалифицированными медиками в условиях больницы. При появлении тревожных симптомов, сильном повышении температуры немедленно вызывайте скорую помощь.

При нарушении сердечного ритма врачи скорой сделают укол лидокаина, при судорогах – дифазепама. Основное лечение ожидает больного в отделении интенсивной терапии стационара.

Терапия и профилактика

В первую очередь, необходимо отменить препарат, вызвавший злокачественный нейролептический синдром. Методы лечения зависят от течения болезни, степени поражения ЦНС, физического и психического состояния больного.

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии, где под круглосуточным наблюдением поддерживаются жизненно важные функции организма. Медики контролируют артериальное давление, температуру тела, водно-солевой баланс в организме. При необходимости пациента могут подключать к аппарату искусственной вентиляции легких. При некоторых формах ЗНС используется ЭСТ (электросудорожную терапию).

Врачом могут назначаться следующие лекарственные средства:

  • Реланиум, гексенал – для снятия нервозности;
  • альбумин, реополиглюкин – для восполнения объема крови;
  • хлорид калия, 5%-й раствор глюкозы – для поддержки водно-электролитного баланса;
  • гепарин – для разжижения крови;
  • аминазин – для купирования симптомов тревожности, беспокойства, возбуждения ЦНС;
  • мидокалм, дантролен – для снятия гипертонуса мышц, улучшения терморегуляции;
  • бромокриптин – против паркинсонизма.

Могут применяться седативные препараты, средства для снятия симптомов при дискинезии и другие лекарства.

Выбор каждого лекарственного средства, его дозировку должен осуществлять только доктор. Самолечение нейролептиками очень опасно! Никогда не назначайте себе или другому человеку такие лекарства сами, даже если признаков ЗНС у вас раньше не наблюдалось. Это может привести к необратимым последствиям.

Если больному требуется продолжить лечение нейролептиками, то сначала нужно устранить все признаки злокачественного нейролептического синдрома. Лишь после этого можно подойти к выбору конкретного препарата.

Консервативное лечение и операции

Как правило, применяется медикаментозный метод лечения. Операционное вмешательство может потребоваться только в самых сложных случаях, при прогрессировании отклонений с нарушением жизненно важных функций. В таких ситуациях принимаются экстренные меры по спасению жизни больного.

Прогноз

Прежде около 30% случаев злокачественного нейролептического синдрома заканчивалось летальным исходом. С развитием медицины до современного уровня 88-90% пациентов выживают. Причиной смерти при ЗНС могут быть отек легких, легочная эмболия, острая печеночная или почечная недостаточность, аспирационная пневмония, шоковое легкое, острая патология сердца, а также осложнения, связанные с эпилептическими припадками или инфекциями.

Если лечение ЗНС не начато вовремя, клиническая картина синдрома может сохраниться у человека до конца жизни. Часто это означает утрату работоспособности, способности к обучению, инвалидность. Но при своевременной неотложной помощи удается избежать развития осложнений и избавиться от синдрома.

Практически все нейролептики, включая и атипичные , могут быть причиной ЗНС, однако наиболее часто вызывают его нейролептики, принадлежащие к группам бутирофенонов, фенотиазинов и тиоксантенов , в особенности - галоперидол, флуфеназин (модитен) и хлорпромазин (аминазин).

Другие внешние факторы, в том числе связанные с параметрами антипсихотической терапии Факторы, связанные с физиологическим состоянием пациентов

Кроме того, к факторам риска некоторые исследователи относят состояние спутанности и делирий , диагноз «аффективный психоз», мужской пол, пожилой возраст. Другие исследователи отмечают, что данное осложнение чаще всего поражает людей молодого и среднего возраста - от 20 до 40 (или до 50) лет. Некоторые авторы говорят об асимметричном двухполюсном распределении случаев ЗНС по возрасту пациентов: первый пик приходится на период 20-40 лет, второй - на лиц старше 70 лет.

Злокачественный нейролептический синдром может развиться в любые сроки после начала лечения или увеличения дозы антипсихотика (от нескольких часов до дней, месяцев и лет), однако более характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов. В 2/3 случаев ЗНС развивается в первую неделю лечения, в большинстве случаев - в первые 14 или, по данным других авторов, 30 дней от начала терапии.

Распространённость

Данные о частоте ЗНС среди пациентов, получавших антипсихотики, противоречивы. Большинство авторов определяют её в пределах 0,02-3,23%, T. Benzer (2010 г.) - в 12,2%.

Имеются указания, что применение высокопотентных нейролептиков вызывает ЗНС у 0,5-3,2% пациентов, а низкопотентные препараты вызывают это осложнение гораздо реже - более чем в 2 раза, в 0,02-1,4% случаев.

Патогенез

Согласно первой, наиболее распространённой гипотезе, блокада нейролептиками центральных дофаминергических рецепторов (главным образом D2-рецепторов) в стриатуме и гипоталамусе обусловливает мышечную ригидность , являющуюся основой повышения температуры и гиперметаболизма . Снижение дофамина также регулирует серотонинергические структуры в стриатуме и гипоталамусе, отвечающие за процессы терморегуляции . Кроме того, предполагается, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы и что это приводит к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии , тахипноэ , артериальной гипертензии .

Согласно другой гипотезе, причиной мышечной ригидности и последующего повышения температуры является периферическая дофаминовая блокада, вызывающая усиленное сокращение скелетных мышц вследствие генетической предрасположенности, обусловленное комплексом изменений, таких как усиление обмена кальция в мышечной ткани из-за повышенного его поступления через активированные кальциевые каналы и/или высвобождения из саркоплазматического ретикулума ; расстройство митохондриальной оксидации; активация кальмодулина ; сдвиги в обмене глюкозы и холестерина . Этот процесс также похож на патофизиологические механизмы развития злокачественной гипертермии и раскрывает генез рабдомиолиза при злокачественном нейролептическом синдроме. Установлено и прямое токсическое воздействие нейролептиков на ткань скелетной мускулатуры, вызывающее её ригидность.

Помимо названных гипотез, ряд исследователей придаёт большое значение симпатоадреналовой гиперактивности и вегетативной дисфункции в патогенезе злокачественного нейролептического синдрома.

Клиническая картина

Характеризуется нарушениями со стороны неврологической, психической и соматической сферы. Основные клинические проявления ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия), вегетативные сдвиги, психические нарушения.

Обычно симптоматика злокачественного нейролептического синдрома продолжается в среднем до 7-14 дней, но может растягиваться и на период до 30 дней. При использовании препаратов-пролонгов продолжительность данного состояния увеличивается в два раза .

Мышечная ригидность и другие неврологические проявления

Прогрессирующая мышечная ригидность - один из наиболее существенных признаков ЗНС. Она, а также другие экстрапирамидные нарушения наблюдаются при злокачественном нейролептическом синдроме у 97% больных. Это первый и ранний симптом заболевания, у большинства пациентов предшествующий повышению температуры, хотя иногда выраженность обоих симптомов нарастает одновременно.

Степень выраженности мышечной ригидности разная - от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям . Если злокачественный нейролептический синдром обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще.

Кроме того, при ЗНС могут наблюдаться следующие экстрапирамидные расстройства: бради- и акинезия , симптом «зубчатого колеса» , миоклонус , тремор , хорея , опистотонус , дизартрия , афония , дисфагия , акатизия , дистония (тризм , блефароспазм , окулогирный криз), эпилептиформные припадки , гиперрефлексия , клонус стоп, нистагм и опсоклонус , дискоординация. Из-за шаркающей семенящей походки в некоторых случаях возникают трудности при ходьбе. Неврологические последствия иногда остаются на месяцы и годы после выздоровления от злокачественного нейролептического синдрома.

Прямым следствием мышечной ригидности является повышение температуры тела.

Гипертермия

Второй из основных признаков ЗНС, наблюдается у 95-98% пациентов (по другим данным – 34%).

Температура чаще всего фебрильная: 38,5-42°С. Описаны редкие случаи атипичного злокачественного нейролептического синдрома с незначительным подъёмом температуры или даже без него.

Вегетативные сдвиги

Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы , многообразны: тахикардия и другие сердечные дизритмии , лабильность артериального давления , тахипноэ , бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи. Наблюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи , обложенный язык.

Психические нарушения

Одно из ранних и очень частых проявлений злокачественного нейролептического синдрома; возникают сразу вслед за развитием мышечной ригидности и/или повышением температуры и наблюдаются у 97% пациентов.

Психические сдвиги при ЗНС разнообразны: от тревоги, спутанности, возбуждения или делирия до онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжёлой кататонии , акинетического мутизма , ступора и комы . Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Помрачение сознания с мутизмом , развивающееся при ЗНС, нередко напоминает летальную кататонию .

Сложность нередко представляет проведение дифференциального диагноза между психическими проявлениями основного заболевания, по поводу которого проводилась нейролептическая терапия, и нарушениями, обусловленными развитием ЗНС.

Лабораторные данные

Лабораторные данные имеют большое значение для правильной диагностики данного синдрома. У больных ЗНС отмечаются :

Осложнения и причины смерти

Наиболее опасны следующие осложнения злокачественного нейролептического синдрома:

  • острая дыхательная недостаточность : лёгочная эмболия, аспирационная пневмония , отёк лёгких , респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое лёгкое)
  • сердечная патология: аритмии , острый инфаркт миокарда , внезапная остановка сердца
  • эпилептиформные припадки
  • инфекционные осложнения: колибациллярный фасциит , сепсис , мочевые инфекции
  • ухудшение психического состояния после отмены нейролептиков
  • церебральная нейрональная дегенерация

Рабдомиолиз является прямым следствием тяжёлой мышечной ригидности, также его возникновению способствует дегидратация , обусловленная обездвиженностью больных вследствие психических нарушений и связанными с таким состоянием трудностями приёма пищи. Он обуславливает возникновение острой почечной недостаточности , которая наблюдается при ЗНС у 50% пациентов и очень часто приводит к летальному исходу.

Причиной острой дыхательной недостаточности нередко является лёгочная эмболия , составляющая около 25% всех случаев смерти от злокачественного нейролептического синдрома. В основе лёгочной эмболии, возникающей при данном синдроме, лежат гипертермия и связанное с ней обезвоживание организма, а также обездвиженность пациентов вследствие кататонического ступора или их длительной фиксации при возбуждении.

Другой частой причиной дыхательной недостаточности служит аспирационная пневмония , возникновение которой связано с нарушениями психической сферы, угнетением кашлевого рефлекса, дисфагией , повышенным слюноотделением.

Отёк лёгких в редких случаях также может осложнить течение злокачественного нейролептического синдрома и привести к смерти. Развитие отёка лёгких связывают с повышением давления в лёгочных капиллярах из-за гипертензии в малом круге кровообращения вследствие симпатической гиперактивности.

Причиной респираторного дистресс-синдрома служит ригидность мышц грудной клетки и/или рабдомиолиз, при этом возникают гиповентиляция, диспноэ , тяжёлая гипоксия .

К смертельно опасной сердечной патологии относят различные аритмии. Описаны случаи острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца, а кроме того - обратимой кардиомиопатии , симулирующей клиническую картину инфаркта миокарда.

Редким осложнением ЗНС являются эпилептиформные припадки , обусловленные высокой лихорадкой. ДВС-синдром связывают с нарушением реологических свойств крови , обусловленным тяжёлыми сдвигами гомеостаза при злокачественном нейролептическом синдроме.

К существенным причинам смерти относятся инфекционные осложнения : колибациллярный фасциит вследствие глубоких пролежней, мочевые инфекции из-за катетеризации мочевого пузыря, сепсис .

Морфологические изменения головного мозга , возникающие по ходу ЗНС, представлены нейрональной дегенерацией, которая чаще обусловлена гиперпирексией , гипоксией и др., чем злокачественным нейролептическим синдромом как таковым. Вследствие данных нарушений у выживших пациентов могут оставаться когнитивные нарушения , деменция , паркинсонизм , дискинезия, атаксия .

К причинам смерти при ЗНС относят также рефрактерный ацидоз и полиорганную недостаточность . Российские авторы уделяют большое внимание описанию кожным токсико-аллергическим реакциям, осложняющим течение ЗНС, однако данные осложнения обычно не упоминаются в англоязычных источниках.

Диагностика

Злокачественный нейролептический синдром может быть представлен одним симптомом, комплексом симптомов или развёрнутой клинической картиной. Тяжесть симптоматики существенно различается у разных пациентов.

Общепринятые чёткие диагностические критерии злокачественного нейролептического синдрома отсутствуют. DSM-IV -TR даёт следующие критерии диагностики:
А. Мышечная ригидность и лихорадка, развившиеся на фоне нейролептической терапии.
В. Потливость, дисфагия, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания, мутизм, тахикардия, повышение или лабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение сывороточной КФК.

Симптомы групп А и В не должны быть вызваны другими причинами (С): неврологическими заболеваниями, приёмом других лекарств. А также - психозами с кататонической симптоматикой (D). Для постановки диагноза ЗНС необходимо наличие обоих признаков из группы А и хотя бы двух признаков из группы В при наличии условий С и D.

Диагноз ЗНС представляет собой «диагноз исключения»: его ставят после исключения другой патологии, которая может привести к аналогичной клинической картине. Для подтверждения этого заболевания, кроме тщательного клинического обследования и внимательного изучения анамнеза (в том числе семейного), необходимо провести следующие лабораторные исследования:

Дифференциальная диагностика

К заболеваниям и патологическим состояниям, с которыми нужно дифференцировать злокачественный нейролептический синдром, относятся:

Наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике ЗНС вызывают серотониновый синдром , злокачественная гипертермия и летальная кататония.

В особенности труден дифференциальный диагноз ЗНС и летальной кататонии, порой их даже считают одним заболеванием. Однако летальная кататония развивается вне связи с приёмом нейролептиков и начинается с возникновения колебаний настроения, аффективных расстройств , выраженного психотического возбуждения, в то время как начало ЗНС связано с антипсихотической терапией и характеризуется тяжёлой экстрапирамидной симптоматикой, включающей мышечную ригидность.

J. Schrӧder и соавт. предлагают для дифференциации этих состояний оценивать реакцию на отмену нейролептиков: при ЗНС она вызывает положительные сдвиги, при летальной кататонии эффект минимальный, чаще наблюдается отрицательная динамика. J. Strawn и соавт. считают, что такие симптомы, как явления паркинсонизма, высокая температура и ступор, развившиеся после приёма лекарств, скорее всего свидетельствуют в пользу ЗНС, а не летальной кататонии.

Наиболее значимые различия ЗНС и серотонинового синдрома: для серотонинового синдрома характерны внезапное раннее начало (в течение 24 часов после начала приёма или изменения дозировки препарата); симптоматика - ажитация , диарея , расширенные зрачки, миоклонус, гиперрефлексия; редкая смертность (23 зафиксированных смерти с по 2003 год); для злокачественного нейролептического синдрома характерны более медленное начало (чаще всего на протяжении 7 дней после начала приёма или изменения дозы); симптоматика - дисфагия, слюнотечение, недержание мочи, гипертермия (>38 о С), акинезия, мышечная ригидность вплоть до симптома «свинцовой трубы», рабдомиолиз; частая смертность (в 15-20% случаев по данным на 2003 год).

Лечение

Важнейшее условие успешного лечения злокачественного нейролептического синдрома - его ранняя диагностика. Лечение должно проводиться в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении) и должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и полного исчезновения симптоматики. Важна также помощь на догоспитальном этапе, включая симптоматическую терапию: применение препаратов, снимающих возбуждение (например, бензодиазепинов ; применения мер физического стеснения при ЗНС следует избегать), внимание к состоянию дыхательных путей, функциям дыхания и кровообращения.

В специализированном стационаре первый и наиболее важный шаг в лечении - отмена всех нейролептиков или других медикаментов, явившихся причиной развития синдрома. Если ЗНС развивается как реакция на снижение дозы или отмену препаратов при лечении болезни Паркинсона , приём этих препаратов должен быть немедленно возобновлен и в дальнейшем должен сокращаться постепенно. Последующие лечебные мероприятия включают: а) симптоматическую терапию; б) лекарственное лечение; в) электросудорожную терапию (ЭСТ). Эти меры применяются раздельно или в комплексе в зависимости от характера и тяжести течения синдрома.

Поддерживающая (симптоматическая) терапия

Включает в себя:

  • гидратацию
  • снижение температуры
  • предупреждение аспирации
  • профилактику глубоких тромбозов
  • полноценное питание

Во многих случаях отмена антипсихотиков и адекватная симптоматическая терапия приводит к редукции симптомов ЗНС.

При нарушении дыхания и глотания необходимы интубация и искусственная вентиляция лёгких , введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств.

При состоянии обезвоживания, наблюдающегося у большинства пациентов, необходимо проводить активную регидратацию организма: массивное внутривенное введение соответствующих растворов. Парентеральные вливания полезны также в целях устранения гипотензии - в частности, внутривенное капельное введение нитропруссида натрия . Кроме того, нитропруссид, являясь дилататором периферических сосудов , улучшает состояние больного, усиливает теплоотдачу и уменьшает лихорадку. Полезна и терапия краткосрочными антигипертензивными средствами: например, нифединин или оксиген.

По возможности следует обеспечить мониторинг работы сердца.

При появлении признаков рабдомиолиза необходимо, в связи с опасностью развития почечной недостаточности , усилить гидратацию и добиваться ощелачивания мочи путём внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия . Следить за диурезом помогает установка постоянного мочевого катетера .

При развившейся почечной недостаточности показан гемодиализ , который, впрочем, неэффективен для элиминации нейролептиков, так как они тесно связаны с белками крови.

Очень большое значение имеют меры по борьбе с лихорадкой, поскольку гипертермия ведет к гиперметаболизму и полиорганной недостаточности. Снижению температуры способствуют физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением) и применение жаропонижающих средств. Существует точка зрения, что теплообразование при ЗНС связано исключительно с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычными фармакологическими средствами, поэтому в целях борьбы с лихорадкой следует использовать медикаменты для снятия мышечной ригидности.

Для повышения периферической вазодилатации , которая усиливает теплоотдачу, показан массаж .

Чрезвычайно важную роль должно играть предупреждение аспирации: мышечная ригидность при ЗНС может быть причиной утраты рвотного и кашлевого рефлексов. Необходимо чаще проверять наличие рефлексов, проводить парентеральное питание , обеспечивать положение пациента в постели, препятствующее аспирации. Физиотерапию грудной клетки, некоторые двигательные упражнения, частое переворачивание или изменение позы пациента следует применять для облегчения его обездвиженности и мышечной ригидности. В связи с опасностью аспирации при торакальной или пищеводной дистонии медикаменты не должны применяться перорально - их нужно вводить парентерально или через назогастральный зонд.

Для профилактики глубоких тромбозов и лёгочной эмболии используют подкожное введение гепарина или малые дозы ловенокса (англ.) русск. , с этой же целью можно применять специальные эластичные противотромботические чулки.

Пристальное внимание следует обращать на питание больных: большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за нарушения психики или мышечной ригидности со спазмом пищевода; кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с лихорадкой и длительной мышечной ригидностью. Хорошее питание позволяет минимизировать рабдомиолиз и другие тканевые повреждения.

В случаях тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни гипертермией спасти пациента могут наркоз и общая миорелаксация.

Лекарственное лечение

Прежде чем начинать фармакотерапию ЗНС, важно правильно оценить ее риск и пользу, и торопиться при этом не следует; с другой стороны, специфическое медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома обычно эффективно на протяжении первых нескольких дней заболевания, и маловероятно увидеть отсроченный результат. Обычно решение о назначении специфической фармакотерапии принимается в течение 3 дней. Если симптоматика ЗНС утяжеляется, медикаментозное лечение не следует откладывать.

Фармакотерапевтические рекомендации при ЗНС основаны лишь на неконтролируемых про- и ретроспективных исследованиях, а также на описаниях отдельных случаев заболевания - поэтому сведения об эффективности медикаментозного лечения данного расстройства могут быть иллюзорными. Тем не менее, обширный обзор литературы, проведенный P. Sakkas и соавт., показывает, что такие препараты, как бромокриптин , амантадин и дантролен , наиболее эффективны при терапии синдрома. Другие исследователи отмечают, что применение указанных средств почти вдвое снижает летальность от ЗНС и сокращает сроки течения заболевания.

У пациентов с дефицитом железа целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС, так как дефицит железа в организме способствует развитию тяжёлых двигательных нарушений, в том числе и данного синдрома.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Применяется в тяжёлых, резистентных к медикаментозному лечению случаях. Особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении , а также при выраженной кататонической симптоматике. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов (от 6 до 10).

Профилактика ЗНС после перенесенного эпизода

Если психические расстройства, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют её возобновления после перенесенного эпизода ЗНС, повторное лечение антипсихотиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов осложнения. Исследователи рекомендуют перед возобновлением приёма антипсихотиков после полного исчезновения симптомов выдержать период от 6 недель до 5 дней (это зависит, в частности, от того, перорально вводились прежде нейролептики или парентерально). Рекомендуют заручиться согласием пациентов и их родственников перед повторной терапией нейролептиками , следует подробно обсудить с пациентами и их родственниками все преимущества и недостатки подобного решения .

Возобновление терапии должен проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива злокачественного нейролептического синдрома.

Повторное применение антипсихотиков в тех же параметрах, что и до развития осложнения, ведет к его рецидиву в 30-80% случаев. Поэтому для пробы следует выбрать малую дозу низкопотентного нейролептика другого химического класса, нежели тот, что вызвал ЭСТ. Наращивать дозу антипсихотика до терапевтически эффективного уровня нужно постепенно и медленно. Рекомендуется использование атипичных антипсихотиков, хотя подчеркивается возможность развития данного осложнения и от них. Для снятия возбуждения в период возобновления терапии советуют использовать бензодиазепины.

При соблюдении этих условий риск рецидива осложнения сокращается до 10-13%.

Во время терапии нейролептиком важно контролировать уровень креатинфосфокиназы, чтобы как можно раньше распознать возможный рецидив .

Двигательные нарушения - общее наименование расстройств движения различной этиологии. Их возникновение могут провоцировать как периферические, так и центральные повреждения нервной системы. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) впервые описали в 1960 году. Он характеризуется клинической триадой мышечной ригидности, дисавтономией и изменениями психического статуса и по определению вызывается антипсихотическими агентами.

Ригидность обычно генерализованная, часто сопровождается тяжелой акинезией, буквально приковывает человека к кровати. Иногда возникают рабдомиолиз и почечная недостаточность. Расстройства глотания настолько выражены, что нередко приводят к аспирационной пневмонии. Больной не говорит, уровни сознания могут колебаться. Дисавтономия проявляется в виде лихорадки, потливости, удушья, тахикардии и лабильного артериального давления. С массовым распространением атипичных нейролептиков развернутые формы злокачественного нейролептического синдрома стали редкостью и случаются только у 0,2% пациентов, вместе с тем легкие варианты этого состояния являются частыми.

Поражаются все возрастные группы, но чаще - люди молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины. Симптоматика в основном развивается в интервале начальной недели после старта приема антипсихотиков при острых психотических расстройствах, хотя иногда сопровождает процесс титрования или переход с препарата на препарат. Иногда злокачественный нейролептический синдром развивается после приема однократной дозы специфического лекарственного агента. Синдром достигает развернутой стадии за несколько дней.

Галоперидол остается причинным средником почти половины всех опубликованных случаев . После него идут флуфеназин депо и хлорпромазин. Названное состояние могут вызвать практически все антагонисты D2-рецепторов, включая прохлорперазин, метоклопрамид, дроперидол и прометазин, причем преимущественно в пределах обычных терапевтических доз. Другими способствующими факторами в развитии злокачественного нейролептического синдрома являются быстрое наращивание дозы, внутримышечное введение препарата и одновременное применение лития.

Диагностика злокачественного нейролептического синдрома

Диагноз устанавливают на основании клинических данных, отталкиваясь от симптомов, возникших на фоне приема нейролептиков. Его подтверждают некоторые лабораторные данные, хотя они условно специфичны. Уровень КФК преимущественно повышен, если он достаточно высокий, возникает необходимость в мониторинге миоглобина мочи и почечных функций с целью контроля рабдомиолиза и вторичной почечной недостаточности. В крови иногда обнаруживают лейкоцитоз.

Злокачественный нейролептический синдром на начальных стадиях иногда путают с сепсисом, который обычно сразу исключают в сомнительных случаях. Дифференциальная диагностика включает также летальную кататонию, серотониновый синдром, злокачественную гипертермию, острое отравление угарным газом и интоксикацию салицилатами, кокаином и его синтетическими аналогами (амфетаминами) или фенциклидином.

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

Лечение включает скорую отмену всех нейролептиков. В легких случаях этого часто достаточно. В умеренно тяжелых ситуациях терапия охватывает разблокирование дофаминовых рецепторов с помощью бромокриптина и снижение мышечной ригидности с помощью подавления высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума миоцитов благодаря применению дантролена. Названные подходы не изучали в контролируемых исследованиях, хотя их и применяют, учитывая, что уровень смертности при ЗНС достигает 20%.

Распространенной практикой является назначать тяжелым пациентам бромокриптин и дантролен. Больным обычно дают единичную дозу бромокриптина 2,5 мг перорально, и если она не вызывает гипотензии, то ее за 1-2 дня поднимают до 5 мг три раза в день и выше. Дантролен назначают в установленной дневной дозе и наращивают в зависимости от терапевтической реакции. Этот препарат также доступен в порошке, который разводят для внутривенного применения и начинают вводить из расчета 1 мг / кг с возможностью повышения даже до 10 мг / кг. Такая комбинация медикаментов рассчитана на несколько недель. Многие пациенты получают преимущества от госпитализации в отделение интенсивной терапии для контроля таких осложнений, как миоглобинурия, дегидратация, аспирационная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Электросудорожная терапия также иногда применяется и остается методом выбора у лиц с плохо контролируемым сильным психозом. Ее применяют, когда фармакологическое лечение неэффективно или когда при альтернативном диагнозе подозревают летальную кататонию. Ценность бензодиазепинов (диазепам, лоразепам) дебатируется. Иногда полезен амантадин. Апоморфин эффективен при затрудненном пероральном приеме лекарств, хотя к его применению присоединяют домперидон (обычно ректально).

У трети пациентов злокачественный нейролептический синдром возникает при повторном применении антипсихотиков. Необходимый временной период как минимум 2 недели между исчезновением симптомов и новой инициацией нейролептиков. Распространенной практикой является перевод больного на атипичный препарат (клозапин, оланзапин или кветиапин), хотя названное состояние описано и при их использовании. Любой ценой избегают одновременного использования лития.