Тромбоцитопения у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение. Тромбоцитопатия у детей
Тромбоцитопатия – это категория патологических состояний геморрагической категории, формирование которых обусловлено нарушением нормальной жизнедеятельности и функционирования кровяных клеток тромбоцитарного ряда при неизмененном их количественном составе. Наличие одной из патогенетических форм тромбоцитопатии сопровождается развитием патогномоничной клинической симптоматики в виде появления кровоизлияний и кровотечений в различных участках тела человека даже на фоне полного благополучия.
Классификация тромбоцитопатий
Тромбоцитопатии объединяют в себе гетерогенную группу заболеваний, которые могут быть поделены на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические).
Наследственные тромбоцитопатии :
- с нарушением агрегационной функции тромбоцитов - дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.);
- с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.);
- с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака);
- с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье);
- тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца, гликогенозами, синдромом Марфана, Элерса-Данлоса, Вискотта-Олдрича и др.);
Приобретенные тромбоцитопатии , развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний. В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.
Причины тромбоцитопатии
В группе риска находятся люди, у которых в семейном анамнезе есть данная патология. Поэтому очень важно в процессе планирования беременности посетить гематолога , чтобы узнать о возможных проблемах с кровью у будущего ребёнка и быть готовыми их предотвратить. Основная причина наследственных патологий заключается в дефекте генов, причём данная патология наследуется как по доминантному, так и по рецессивному типу, из-за чего вероятность распространения её велика и наследственный фактор играет главенствующую роль в этом.
Существует несколько форм наследственной патологии, одна из них дезагрегационная тромбоцитопатия, которая характеризуется плохой свёртываемостью крови. К развитию данного нарушения тоже ведут преимущественно наследственные факторы. Обычно с такой патологией сталкиваются девочки в подростковом возрасте, когда по непонятным причинам у них возникают длительные кровотечения из матки, не связанные с месячным циклом.
Если говорить о приобретённой форме заболевания, то она является следствием различных болезней внутренних органов, например:
- заболеваний почек или печени;
- злокачественных опухолей;
- нехватки витамина В12;
- лучевой болезни и некоторых других патологических состояний.
Кроме того, часто от патологии страдают люди, в рационе которых недостаточное количество животных белков и витаминов. Так, одной из категорий людей, чаще остальных страдающих от тромбоцитопатии, являются люди, отказавшиеся от употребления мяса.
Существуют факторы, которые могут усилить симптомы заболевания. К ним относятся:
- чрезмерное употребление алкоголя;
- лечение препаратами, разжижающими кровь;
- длительное и частое пребывание на солнце;
- некоторые физиотерапевтические процедуры;
- употребление в пищу большого количества уксуса и блюд на его основе.
Симптомы
Клинические проявления болезни наследственного характера у ребёнка часто провоцируют вирусные или бактериальные инфекции, родовые травмы, физиотерапевтические процедуры, такие как массаж. Также проявлению клиники способствуют сепсис, гиповитаминоз, прививки и некоторые другие факторы.
Основным симптомом патологии считается выраженный и рецидивирующий геморрагический синдром, который проявляется наличием на теле и конечностях ребёнка петехиальных или экхимозных высыпаний. Такие высыпания появляются не просто так, а при травмировании кожных покровов, причём травмирующее воздействие может быть даже незначительным – например, при соприкосновении кожи с одеждой из грубой ткани, при незначительных травмах. Кровоизлияния при такой патологии, как тромбоцитопатия, отличаются от тех, что возникают при гемофилии . И главное их отличие заключается в отсутствии кровоизлияний в межмышечные и межсуставные пространства.
Другие симптомы заболевания также связаны с нарушениями качественного состава тромбоцитов, а, значит, и повышенной кровоточивостью. К ним относятся:
- кровоточивость дёсен;
- появление спонтанных кровотечений из носовых ходов;
- длительное заживление даже незначительных ран;
- кровоточивость пупочной ранки у новорождённых;
- кровотечения из половых путей у девочек-подростков, которые не связаны с менструацией.
Реже встречаются кровоизлияния в склеры глаз, желудочно-кишечные кровотечения и появление крови в моче. Люди, страдающие таким нарушением гемопоэза как тромбоцитопатия, тяжело переносят любые хирургические вмешательства, так как после них в течение длительного времени врачам не удаётся остановить кровь. В частности, даже при удалении зуба, человек с тромбоцитопатией может столкнуться с тем, что оставшаяся рана будет долго кровоточить, доставляя ему неудобство.
К тому же длительные и частые кровотечения, хотя и носят незначительный характер, однако влияют на самочувствие человека, вызывая у него анемический синдром, который характеризуется:
- быстрой утомляемостью;
- падением АД;
- тахикардией и даже частыми потерями сознания.
Осложнения тромбоцитопатий
- Железодефицитная анемия – то есть снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород) вследствие недостатка железа.
- Иммунные нарушения (изменения в системе защитных сил организма).
- Паралич (утрата движений в одной или нескольких частях тела) вследствие кровоизлияний в мозг или сдавления излившейся кровью крупных нервов.
- Слепота вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза (внутреннюю оболочку глаза, обладающую чувствительностью к свету).
- Анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу после значительной кровопотери.
- Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).
- Носовые кровотечения (возникают у трех четвертей больных).
Последствия геморрагических диатезов могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении.
Диагностика тромбоцитопатий
Как показывает практика, диагноз тромбоцитопатии у детей редко устанавливается своевременно. Участковые педиатры , как правило, не придают должного значения геморрагическим проявлениям и направляют детей к узким специалистам: детскому ЛОРу – при носовых кровотечениях; детскому гинекологу – при обильных менструациях; детскому стоматологу – при кровоточивости десен и т. д. Между тем, дети с тромбоцитопатиями нуждаются в как можно более ранней специализированной консультации гематолога для уточнения диагноза и формы тробоцитопатии.
Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтеки.
Клиническая диагностика включает в себя:
- эндотелиальные пробы (например, наложение жгута на сосуд, после чего на коже остается выраженный кровоподтек);
- изучение клинических проявлений и анамнеза, в том числе и семейного;
- лабораторная диагностика и анализ крови на адгезию, агрегацию и ретракцию кровяного сгустка;
- изучается длительность кровотечения (обычно прокалывается палец), время при тромбоцитопатии увеличивается;
- определение времени свертывания крови;
- иногда для определения функции кроветворения делается пункция костного мозга;
- в очень редких случаях делается трепанобиопсия (с помощью трепана берется образец костного мозга с частью кости и надкостницы) для исследования взаимодействия тканей.
Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений). Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.
Методы лечения
При решении вопроса о необходимости и объеме медикаментозного лечения, необходимого в каждом конкретном случае, основополагающим критерием является определение патогенетической формы тромбоцитопатии. Однако, при всех вариантах тромбоцитопатии важное значение имеет коррекция образа жизни пациента, подразумевающая ограничение факта какого-либо травматического влияния, который может стать причиной развития тяжелого кровотечения. Коррекция пищевого поведения заключается в резком ограничении употребления любых продуктов, содержащих уксус даже в минимальной концентрации. В случае приобретенной тромбоцитопатии известной этиологии, первоочередным мероприятием должно быть исключение негативного влияния провоцирующего фактора на развитие геморрагического синдрома (отмена лекарственных средств, оказывающих влияние на свертываемость крови).
В отношении медикаментозного лечения дезагрегационной тромбоцитопатии следует отдать предпочтение применению Аминокапроновой кислоты в суточной дозировке 12 г разделенной на 8 приемов, действие которой направлено на уменьшение кровоточивости и времени кровотечения. В большей степени отмечается положительное действие Аминокапроновой кислоты в отношении купирования внутриматочного и носового кровотечения, причем схема применения заключается в приеме препарата каждые первые шесть суток от начала менструального цикла, причем в минимальной эффективной дозировке. Следует учитывать, что длительное применение Аминокапроновой кислоты может провоцировать развитие аменореи, требующей дифференцировки с беременностью. Приоритетным путем введения препарата является пероральный, так как парентеральное введение Аминокапроновой кислоты может сопровождаться развитием серьезных осложнений в виде ДВС-синдрома.
Оральные контрацептивы помимо своего прямого действия обладают стимулирующим влиянием на процесс агрегации тромбоцитов, поэтому лекарственные средства данной фармакологической категории можно применять в терапии симптоматических тромбоцитопатий. Однако гормональные оральные контрацептивы следует применять с осторожностью лицам, склонным к развитию тромбозов и ДВС-синдрома (пациенты, страдающие промиелоцитарным лейкозом, коллагенозами, хроническими заболеваниями печени). Абсолютно противопоказано сочетание Аминокапроновой кислоты и оральных контрацептивов в лечении тромбоцитопатии.
К вариантам патогенетической терапии дезагрегационной тромбоцитопатии относится сочетанное применение внутримышечного введения 1% раствора АТФ в дозе 2 мл с внутримышечным введением 25% раствора Сульфата Магния в дозе 5 мл. При микроциркуляторном кровотечении хорошим местным гемостатическим действием обладает Адроксон (0,025% раствор подкожно в дозе 1 мл). Данный препарат используется даже в лечении пациентов склонных к развитию ДВС-синдрома, что значительно расширяет область его применения. В качестве местной терапии при кровоточивости десен или носовом кровотечении применяется метод использования турунд, смоченных в растворе Адроксона.
В ситуации, когда тромбоцитопатия сочетается с выраженным тромбоцитопеническим синдромом, целесообразно применение препаратов группы антагонистов брадикинина (Ангинин в суточной дозировке 1 г перорально), однако лечение этими средствами подразумевает длительный курс их применения.
Принципиальным отличием тромбоцитопатии от тромбоцитопении является то, что при данной патологии абсолютно противопоказана гемотрансфузия, так как данная манипуляция провоцирует усугубление дисфункции кровяных клеток тромбоцитарного ряда, что создает условия для развития ДВС-синдрома.
Местная терапия кровотечения заключается в орошении кровоточащей поверхности Аминокапроновой кислотой с применением ее 5% концентрации и последующим наложением аппликации фибринной пленки. В качестве профилактического медикаментозного лечения тромбоцитопатии, гематологами рассматривается назначение курса приема метаболических препаратов по специальной схеме: первые трое суток пероральный прием Рибоксина в суточной дозе 2,4 г одновременно с Оротатом калия в суточной дозе 1,5 г. Затем пациенту рекомендуется проведение внутримышечного введения витамина В12 в профилактической суточной дозе 1 мкг.
Прогноз и профилактика тромбоцитопатии
Своевременное выявление тромбоцитопатии у ребенка и проведение адекватной профилактической терапии позволяет предупредить выраженную кровопотерю и повысить качество жизни. При массивных внутричерепных геморрагиях, сопровождающих течение некоторых форм тромоцитопатии, прогноз для жизни неблагоприятный.
Мерами профилактики тромбоцитопатий служат медико-генетическое консультирование семей с наследуемым геморрагическим синдромом, отказ от бесконтрольного приема медикаментов. Дети с установленным диагнозом тромбоцитопатии должны находиться на диспансерном учете у педиатра, детского гематолога, детского офтальмолога, ЛОРа , стоматолога ; регулярно проходить полное лабораторное обследование, получать превентивное лечение, исключить занятия травмоопасными видами спорта. Вопрос о проведении профилактической вакцинации детей решается в индивидуальном порядке.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ У ДЕТЕЙ
Дети с тромбоцитапатиями наблюдаются в гематологическом центре с установлением формы тромбоцитопатии и обязательным обследованием родственников.
При тромбоцитопатиях возможны следующие виды лечения:
1) домашнее лечение – по требованию (при кровотечении/кровоизлиянии), профилактическое;
2) амбулаторно-поликлиническое лечение;
3) стационарное лечение.
Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровотечения/кровоизлияния и началом его лечения, что для пациента с тромбоцитопатиями играет решающую роль. Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.
После инструктажа у врача-гематолога пациенты с тромбоцитопатиями (или их родные) учатся распознавать ранние признаки кровотечений/кровоизлияний и вводить необходимое количество концентратов FVIII (при болезни Виллебранда) в домашних условиях. На дому может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по поводу возникновения кровотечения.
При проведении домашнего лечения пациент (или его законный представитель) должен подписать форму информированного согласия. Также обязательно заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» для отчета о проводимой терапии на дому лечащему врачу.
В питании устраняются провокаторы кровоточивости – алкоголь, блюда с уксусом, блюда домашнего консервирования с использованием салицилатов. Применяется диета, обогащенная витаминами С, Р, А. Полезен арахис.
При медикаментозном лечении недопустимо использование опасных в отношении кровоточивости медикаментов (салицилатов, дезагрегантов, антикоагулянтов). Кроме того, угнетают агрегацию тромбоцитов эуфиллин, преднизолон, пенициллины, большие дозы витамина С, сульфаниламиды, цитостатики, диуретики. Особенно опасна ацетилсалициловая кислота, которая ингибирует циклооксигеназу, резко тормозит синтез тромбоксана и тем самым блокирует агрегацию. Назначение одновременно трех ингибиторов агрегации тромбоцитов может вызвать желудочно-кишечное кровотечение у детей с эрозивными процессами в ЖКТ. В случае развития ДВС-синдрома разрешается использование гепарина.
При легких и среднетяжелых формах болезней Гланцмана и Виллебранда для снижения кровоточивости и повышения показателей агрегации назначается эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,2 г/кг в сутки в виде 5% раствора (порошок разводится или запивается сладкой водой) в 6-8 приемов.
По ургентным показаниям (при опасности тромбозов вен и ДВС-синдроме) эпсилон-аминокапроновая кислота назначается внутривенно капельно в дозе 100 мл 5-6% раствора. Особенно показана эпсилон-аминокапроновая кислота в период месячных с подбором минимальной дозы и наиболее короткого курса.
Помимо эпсилон-аминокапроновой кислоты для остановки кровотечений из слизистых оболочек полости рта и носа при болезни Виллебранда возможно использование местных гемостатических средств и антифибринолитических препаратов: аминометилбензойная кислота по 0,25 2 раза в сутки, транексамовая кислота по 0,25 2 раза в сутки в течение 5 дней.
В качестве средств, купирующих и предупреждающих маточные кровотечения, могут использоваться гормональные противозачаточные средства (побочные эффекты – вероятность тромбозов и ДВС-синдрома).
При болезнях Виллебранда и Бернара-Сулье для улучшения адгезии тромбоцитов используется АТФ 1% по 2,0 внутримышечно ежедневно 3-4 недели, одновременно назначается сульфат магния 25% по 5-10 мл внутримышечно 5-10 дней с переходом в дальнейшем на прием тиосульфата магния внутрь по 0,5 3 раза в день до еды. При болезни Гланцмана эффекта от применения АТФ и препаратов магния нет.
Карбазохром (адроксон) – стимулятор функции тромбоцитов, одновременно улучшающий микроцитарный гемостаз без активации свертывания крови. Используется при любых тромбоцитопатиях подкожно или внутримышечно по 1-2 мл 0,025% раствора 2-4 раза в сутки в течение 1-2 недель, а также в виде орошений (салфеток) на кровоточащую поверхность.
Этамзилат (дицинон) – ангиопротектор, нормализующий проницаемость сосудистой стенки, улучшающий микроциркуляцию, оказывающий гемостатическое действие (активирует формирование тромбопластина). Применяется подкожно и внутримышечно в виде 12,5% раствора. При тромбоцитопатических кризах вводится внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл (у подростков и взрослых), далее каждые 6 часов вводится по 2 мл или дается по 2 таблетки (1 таблетка содержит 0,25).
Пиридонолкарбамат (пармидин, продектин) – антагонист брадикинина, обладающий ангиопротекторной активностью, воздействует на микроциркуляцию и сосудистую стенку. Назначается в таблетках по 0,25, начиная с 1 таблетки на прием 3-4 раза в день, при хорошей переносимости доза наращивается до 3 таблеток на прием 3-4 раза в день (у подростков и взрослых).
При болезни Виллебранда (1 тип) повышение причинного фактора вызывает применение синтетического аналога АДУГ (вазопрессина) – DDAVP (десмопрессина ацетат-1-дезамино-8-Д-аргинин), десмопрессин. Препарат назначается внутривенно капельно по 0,3 мкг/кг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 30 минут при кровотечениях. Инфузия может быть повторена через 24 часа, однако после 3-4 введений лечебный эффект значительно снижается. При повторных введениях, с учетом антидиуретического действия, возможны водная интоксикация и гипонатриемия, при второй форме болезни Виллебранда возможная тромбоцитопения. Повторное лечение проводится через 7-10 дней, но большинство пациентов, которые получают лечение повторно, становятся менее чувствительными в десмопрессину. Препарат неэффективен при третьей форме болезни Виллебранда.
Десмопрессин (неразведенный) может назначаться в виде подкожных инъекций или интраназально в виде спрея. Препарат следует с осторожностью применять у детей до 4-х лет, больных эпилепсией, бронхиальной астмой.
Гемотрансфузии при тромбоцитопатиях не показаны – они усугубляют дисфункцию тромбоцитов и приводят к ДВС-синдрому.
Основной заместительной терапией при болезни Виллебранда и многих случаях болезни Гланцмана являются нативная антигемофильная плазма и криопреципитат.
Нативная антигемофильная плазма (свежая или свежезамороженная) вводится внутривенно из расчета 10 мл/кг каждые 6 часов до остановки кровотечения. При хранении незамороженной плазмы свыше 12 часов VIII фактор разрушается.
Криопреципитат (концентрированный осадок VIII и IX факторов, 30 мл содержит столько же VIII фактора, сколько 1 литр плазмы) вводится внутривенно по 6 ед/кг 3-4 раза в сутки.
Тромбоцитарная масса применяется только для ургентной помощи больным с тяжелыми кровотечениями при операциях, родах для создания временного гемостатического эффекта. Частое и длительное применение не показано в связи с возможностью развития вторичной иммунной недостаточности.
Для лечения болезни Виллебранда могут использоваться следующие плазматические концентраты фактора свертывания крови VIII:
Среди всех этих препаратов Вилате, который был разработан специально для лечения болезни Виллебранда, имеет преимущество, так как является единственным препаратом с высоким содержанием VWF.
Для выбора необходимой дозы для купирования эпизодов кровотечений/кровоизлияний при болезни Виллебранда используется расчетная формула: X = M x (L – P) x 0,5 , X – доза фактора свертывания крови для однократного введения (МЕ), M – масса пациента (КГ), L – процент желаемого уровня фактора в плазме пациента (%), P – исходный уровень фактора у пациента до введения препарата (%). При этом считается, что 1 МЕ FVIII, введенного на 1 кг массы пациента, повышает содержание FVIII в плазме пациента на 2%.
Учитывая особенность течения болезни Виллебранда (в различные временные интервалы наблюдается вариабельность активности VWF), в случае возникновения кровотечения/кровоизлияния пациентам с данной болезнью независимо от лабораторных данных назначается фактор свертывания VIII с VWF в дозе не менее 15-20 МЕ/кг.
при болезни Виллебранда
| Вид
кровотечения (кровоизлияния) |
Желаемый уровень FVIII (%) | Режим
введения препарата |
| Носовое или десневое кровотечение, меноррагии, гемартроз, малое хирургическое вмешательство | 50 | Каждый 12 часов в первые сутки, затем каждые 24 часа в течение 3-5 суток или дольше до прекращения кровотечения (исчезновения болей) |
| Обильные и продолжительные кровотечения из полости носа и рта, кровотечения из слизистых оболочек (внутренних органов), желудочно-кишечное кровотечение, хирургическое вмешательство, экстракция зуба (зубов) | 60-80 | За 1 час до манипуляции, через 12 часов и через 24 часа после операции, затем каждые 24 часа в течение 7 дней или дольше до прекращения кровотечения. В качестве тампонирующего материала – коллагеновая губка |
| Кровоизлияние в спинной или головной мозг, другое угрожающее жизни кровотечение (кровоизлияние) | 80-100 | Каждые 8 часов до полной остановки кровотечения, затем каждые 24 часа в течение 15 дней. Срочная госпитализация в стационар |
В экстренных случаях при кровотечениях (кровоизлияниях), угрожающих жизни пациента с болезнью Виллебранда, при отсутствии факторов свертывания крови VIII с VWF показано незамедлительное введение Эптагон/альфа (активированного) в дозе 90 мкг/кг массы тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 часа до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.
Основной задачей профилактического лечения при болезни Виллебранда является предотвращение тяжелого поражения костно-суставного аппарата, развития тяжелой постгеморрагической анемии. Это достигается периодически проводимой заместительной терапией, для чего используются факторы свертывания крови VIII с VWF, для предупреждения развития геморрагического синдрома. Рекомендуемый препарат для проведения профилактического лечения пациентов с болезнью Виллебранда – Вилате.
FVIII/VWF вводят в среднем в дозе примерно 25 МЕ /кг массы тела, для поддержания уровня дефицитного фактора не менее 10%. В некоторых случаях (особенно при желудочно-кишечных кровотечениях) требуются высокие дозы (до 40-50 МЕ/кг массы тела). Рекомендуемая кратность введения 2-3 раза в неделю.
Профилактическое лечение назначается пациента с болезнью Виллебранда при рецидивирующих кровотечениях одной и той же локализации (обильные маточные, носовые кровотечения, гемартрозы, желудочно-кишечные кровотечения). Длительность лечения составляет не менее 6 месяцев.
Все хирургические вмешательства у пациентов с болезнью Виллебранда, включая диагностические инвазивные процедуры (пункционная биопсия) проводятся с применением гемостатической терапии препаратами FVIII/VWF (Вилате).
Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов осуществляется в стационарных условиях. Рекомендуется применение общей анестезии.
Во время хиругических вмешательств и в первые 2 суток после операции поддержание гемостаза осуществляется путем обеспечения уровня FVIII 80-100%, а в послеоперационном периоде – 50% до заживления раны. Агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристоцетином, следует поддерживать на уровне 80-100%.
Во время длительной гемостатической терапии уровень FVIII у пациентов на фоне лечения не должен превышать 150%. У пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений при достижении нормального гемостаза на фоне лечения рекомендуется начинать тромбопрофилактику нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.
Предлагается следующий современный алгоритм терапии тромбоцитопатий:
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Прогноз . При наследственных тромбоцитопатиях в случаях отсутствия внутричерепных геморрагий прогноз для жизни благоприятный, если проводится адекватная терапия и вовремя ликвидируется выраженная кровопотеря. Массивные внутричерепные геморрагии характерны лишь для очень тяжелых форм тромбоастении Гланцмана, болезни Виллебранда и болезни Бернара-Сулье.
Диспансерное наблюдение . С момента установления вида тромбоцитопатии диспансерное наблюдение проводится гематологом специализированного центра и семейным врачом.
В питании и медикаментозном лечении исключаются возможные провокаторы кровоточивости. Родители снабжаются списком нежелательных медикаментов.
При тяжелых формах, с выраженной кровоточивостью, наблюдение ведется по плану наблюдения больного гемофилией, с исключением травмирующих физических нагрузок и спортивных занятий, проведением оперативных процедур (удаление зубов или аденоидов) в условиях стационара.
С целью уменьшения кровоточивости показаны фитотерапия (тысячелистник, пастушья сумка, крапива, зверобой, земляника лесная, кукурузные рыльца, шиповник), курсовое назначение препаратов – стабилизаторов мембран (эссенциале), антиоксидантов (токоферол).
Тромбоцитопатии у детей
А. М. ОЖЕГОВ, профессор, Ижевская государственная медицинская академия
Тромбоцитопатии (ТП) - геморрагические заболевания, характеризующиеся нарушением функции тромбоцитов при их нормальном или субнормальном количестве (ВОЗ, 1969).
По частоте ТП преобладают над тромбоцитопенически-ми состояниями. Считается, что 5-10% населения земного шара страдает функциональными нарушениями тромбоцитов в той или иной степени (чаще легкой). В основе ТП лежат качественные нарушения тромбоцитов за счет их функциональной неполноценности. При наследственных ТП - это врожденный дефект, при приобретенных - функциональные свойства кровяных пластинок страдают вследствие основного заболевания. ТП часто лежат в основе неясных носовых и десневых кровотечений, повышенной «синячковости», упорных маточных кровотечений у девочек в период полового созревания .
З. С. Баркагана , на долю ТП приходится 36% среди всех наследственных геморрагических заболеваний. Причем наследственные ТП чаще регистрируются у детей с легкой степенью кровоточивости, у детей с тяжелой пурпурой - нередко сочетанные нарушения гемостаза.
К сожалению, ТП зачастую своевременно не диагностируются и больные долгое время безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля - оториноларингологов (поскольку носовые кровотечения в ряде случаев являются единственным симптомом заболевания при геморрагическом диатезе), гинекологов, стоматологов и др. . В то же время у большинства больных этой патологией первые признаки кровоточивости появляются в детском возрасте. Участковые педиатры не придают должного значения геморрагическим проявлениям и лишь незначительную часть больных направляют на специализированный прием к гематологу для уточнения диагноза.
Проведенные нами эпидемиологические исследования среди 2690 детей и подростков Удмуртской Республики показали, что у каждого 3-го ребенка имеется геморрагический синдром, а у каждого 4-го (24,2%) диагностирована клинически значимая форма ТП . Мы установили, что у детей с ТП в 3 раза чаще встречаются наследственные формы заболевания, первые симптомы которых появляются в раннем и дошкольном возрасте. При приобретенных ТП геморрагический синдром регистрируется в основном у детей в школьном возрасте.
В настоящее время единой классификации ТП нет. В отечественной литературе наиболее полной является классификация З. С. Баркагана , где наследственные формы группируются по типам дисфункции, морфологическим и биохимическим нарушениям тромбоцитов. Для практического врача данная классификация громоздка, поэтому мы представляем сокращенный вариант классификации ТП.
Классификация тромбоцитопатий
1. Формы с нарушением агрегационной функции тромбоцитов (дизагрегационные) - тромбастения Гланцмана, эссенциальная атромбия I типа, аномалия Мея-Хегглина и др.
2. Формы с нарушением реакции высвобождения (аспириноподобный синдром, эссенциальная атромбия II типа).
3. Болезни недостаточного пула хранения (синдром Хержманского-Пудлака, при синдроме Чедиака-Хигаси).
4. Формы с нарушением адгезии тромбоцитов (тромбо-дистрофия Бернара-Сулье) и нарушением плазменного звена гемостаза (болезнь Виллебранда).
5. Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами: синдром Вискотта-Олдрича, гликогенозы, синдром Элерса-Данло, Марфана, при ВПС и др.
Диагностика
Анамнез: наличие повышенной кровоточивости у родственников и кожный геморрагический синдром (петехии, экхимозы) с раннего возраста при наследственных ТП (как правило, аутосомно-доминантный тип наследования); рецидивирующие носовые кровотечения (эпизоды других кровотечений), длительные кровотечения при травмах, экстракции зубов, других хирургических вмешательствах.
Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений вариабельна и зависит от вида ТП, степени нарушения функции тромбоцитов (полное или парциальное); может меняться от одного эпизода кровотечения к другому. Первые клинические проявления чаще отмечаются в раннем или дошкольном возрасте. С возрастом интенсивность кровотечений может уменьшиться. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.
Для ТП характерен геморрагический синдром по микро-циркуляторному типу. Кожные геморрагии в виде петехий и экхимозов, кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, маточные, почечные, желудочно-кишечные; послеоперационные кровотечения; редко - кровоизлияния в головной мозг. Эндотелиальные пробы положительные.
По нашим данным, основными симптомами повышенной кровоточивости при ТП у детей являются носовые кровотечения (86%), кожные геморрагии (81%), гиперполименорея (у 63% девушек, имевших mensis). В основе изолированных носовых кровотечений у 80% детей лежит качественный дефект тромбоцитов и лишь в 20% случаев рецидивирующие носовые кровотечения у детей обусловлены локальной патологией ЛОР-органов или гипертензи-онно-гидроцефальным синдромом .
Кровотечения могут быть спонтанными или же вызваны действием провоцирующих факторов: вирусные или бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, инсоляция, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ), прием лекарственных препаратов или продуктов, являющихся тромбоцитарными ингибиторами.
У большинства детей с ТП выявляются признаки дисплазии соединительной ткани (нарушение осанки, плоскостопие, пролапс митрального клапана, добавочные хорды в левом желудочке, нефроптоз и др.).
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ
1) нормальное или субнормальное количество тромбоцитов (в некоторых случаях умеренное повышение или снижение тромбоцитов до 100 х 109/л);
2) нарушена морфология кровяных пластинок (анизо-, пойкилоцитоз и вакуолизация);
3) время кровотечения по Дюке удлинено или в норме;
4) ретракция кровяного сгустка отсутствует, снижена или в норме;
5) снижена агрегация тромбоцитов с различными агре-гантами: АДФ в малых и больших дозах, адреналин, коллаген, тромбин, ристомицин;
6) нарушена адгезивная способность кровяных пластинок при контакте со стеклом или коллагеном;
7) снижена активность дегидрогеназ (сукцинатдегидро-геназа и альфа-глицеро-фосфатдегидрогеназа) в тромбоцитах .
С целью дифференциальной диагностики с коагулопа-тиями исследуют гемокоагулограмму (АЧТВ, ПТВ, ТВ), при необходимости - факторы свертывания крови (VIII, IX).
Для подтверждения мембранного дефекта тромбоцитов определяют гликопротеиды (GP) с помощью моноклональных антител (в специализированных лабораториях). В частности, при тромбастении Гланцмана наблюдается количественный и качественный дефект комплекса GPIIb/ тромбоцитарной мембраны, в результате нарушается связывание тромбоцитов с фибриногеном и, соответственно, не происходит агрегация тромбоцитов. Электронная микроскопия позволяет выявить дефицит гранул в кровяных пластинках.
При тромбастении Гланцмана (аутосомно-рецессив-ный тип наследования) и атромбии I типа (аутосомно-доминантное наследование) отмечается резкое снижение агрегации с АДФ, адреналином, коллагеном и тромбином, но при этом ретракция кровяного сгустка снижена или отсутствует при тромбастении, а при атромбии - в норме.
При ТП с нарушением «реакции высвобождения» и «недостаточным пулом хранения» типичным является отсутствие коллаген-агрегации и «второй волны» агрегации на АДФ и адреналин. Ретракция кровяного сгустка в норме.
При наследственной геморрагической тромбодистрофии (макроцитарная тромбодистрофия Бернара-Сулье) - ауто-сомно-рецессивный тип наследования - часто умеренная тромбоцитопения, преобладают гигантские формы тромбоцитов, резко снижена адгезия к стеклу и коллагену, нарушена агрегация с ристоцетином.
При болезни Виллебранда (аутосомно-доминантный тип наследования) тромбоцитопатия (снижена адгезия к стеклу и коллагену, нарушена агрегация с ристомицином) носит вторичный характер, а первичным является дефект в коагуляционном звене гемостаза (снижена активность фактора VIII, уровень и/или активность фактора Вилле-бранда). Тип кровоточивости смешанный (гематомно-микроциркуляторный).
По данным проведенных нами эпидемиологических исследований, в структуре ТП у детей преобладают тромбо-цитопатии высвобождения (57%) и парциальные ТП (36%), значительно реже диагностируются тромбастения Гланцмана, атромбия, макроцитарная тромбодистрофия Берна-ра-Сулье и болезнь Виллебранда .
Лечение ТП включает неотложную терапию для купирования геморрагического синдрома и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение или уменьшение кровоточивости:
1. Полноценное питание, богатое витаминами, дополнительно арахис.
2. Лечение основного заболевания при симптоматических ТП, избегая назначения препаратов и физиопроцедур, подавляющих адгезивно-агрегационную активность тром-
боцитов (аспирин, анальгин, карбенициллин, сульфаниламиды, барбитураты, УВЧ, ДДТ, УФО и др.).
3. Ангиопротекторы (дицинон, этамзилат натрия 0,25 внутрь по й-1 табл. в день).
4. Агреганты (адроксон 0,025% р-р 1-2 мл в/м, карбонат лития внутрь по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день, АТФ 1% р-р
0,5-1 мл п/к в сочетании с препаратами магния - жженая магнезия внутрь 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, магне В6, магне-рот и кальция - глюконат, лактат, пантетонат).
5. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота в виде 5% раствора из расчета 0,1-0,2 г/кг внутрь, памба или амбен внутрь, транексамовая кислота - трансамча 5% раствор, экзацил в разовой дозе 10-15 мг/кг 3-4 раза в сутки).
6. Препараты метаболитного действия в виде двух схем (оригинальная методика): рибоксин и оротат калия внутрь в течение 3 дней, затем витамин В12 в/м, фолиевая кислота, витамины и и В15 внутрь в течение 7-10 дней (1-я схема); оротат калия, липоевая кислота внутрь и рибофлавинмоно-нуклеотид в/м в течение 10-14 дней (2-я схема). Все препараты даются в возрастных дозировках Как показывает наш многолетний опыт, применение метаболитов у детей с ТП и тромбоцитопениями оказывает хороший гемостатичес-кий эффект, по-видимому, вследствие нормализации обменных процессов в кровяных пластинках .
7. Витамины С, Р, А, аскорутин.
8. Кровоостанавливающие травы (крапива, тысячелистник, земляничный лист, пастушья сумка, зверобой, зайцегуб, душица, водяной перец, шиповник) - 1 ст.л. трав (не более 2-х) заливается стаканом кипятка на 10-15 мин. Принимать по 1 ст.л. или 1/2 стакана в день в зависимости от возраста.
Лечение детей с ТП основано на комплексном одновременном использовании нескольких вышеуказанных лечебных средств. Терапия наследственных ТП должна быть непрерывной в течение не менее 2-3 недель. Она включает в себя основные и профилактические курсы лечения. Многие исследователи справедливо полагают целесообразным сезонное лечение в осеннее, зимнее и весеннее время года (3 курса в год) . Курсы гемостатической терапии могут чередоваться с включением различных комбинаций лекарственных препаратов и кровоостанавливающих трав.
9. Для местной остановки кровотечений используют гемостатическую губку, тромбин, 5% эпсилон-АКК, 5% трансамчу, 0,025% адроксон, перекись водорода, проводят нетугую переднюю тампонаду носа.
10. При тяжелых профузных кровотечениях - в/в эпсилон - аминокапроновая кислота 5% из расчета 1-2 мл/кг или транексамовая кислота 5% (противопоказаны при почечном кровотечении), дицинон 12,5% раствор
1-2 мл, тромбоконцентрат 1-2 дозы.
11. При маточных кровотечениях высокоэффективны гормональные противозачаточные средства.
ПРОГНОЗ для жизни при отсутствии внутричерепных кровоизлияний - благоприятный.
Диспансерный учет
1. Наблюдение у педиатра и гематолога в IV (тяжелые формы) и III группе диспансерного учета.
2. Терапия, направленная на улучшение адгезивно-агре-гационной функции тромбоцитов (метаболиты, Е-АКК, трансамча, дицинон, АТФ, препараты магния и кальция, витамины, кровоостанавливающие травы). В год проводится до 2-4 месячных курсов в зависимости от тяжести болезни.
3. Санация очагов хронической инфекции и желчегонная терапия.
4. Не назначать лекарственные средства, снижающие ад-гезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (см. выше).
5. Профилактические прививки не противопоказаны при компенсации процесса. Повышенная инсоляция не рекомендуется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Н. Н. Распространенность и ранняя диагностика тромбо-цитопатий у детей: автореф. дисс. к.м.н. - М., 2005.
2. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М., 1988.
3. Дорошенко Л. А., Баркаган З. С., Соколова Г. С., Косихина Т. А. Догоспитальная диагностика носовых кровотечений у детей. // Вестник оториноларингологии. - 1991. - № 6. - С. 38-41.
4. Ожегов А. М. Эффективность применения метаболитов в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и тромбоцитопатий
у детей. // Российская конф. по детской гематологии. - С.-Пб., 1995. - С. 70.
5. Практическое руководство по детским болезням. // Под общей редакцией В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева / Гематология/онкология детского возраста. - М.: Медпрактика-М, 2004. - IV том. - С. 410-416.
6. Пшеничная К. И. Диагностика наследственных тромбоцитопатий у детей: Учебно-методическое пособие. - Санкт-Петербург, 2004. - 19 с.
7. Резник Б. Я., Зубаренко А. В. Практическая гематология детского возраста. - Киев, 1989. - 397 с.
Лечение пиелонефрита у детей
С. В. МАЛЬЦЕВ, профессор, А. И. САФИНА, д.м.н., доцент, Казанская государственная медицинская академия
Лечение пиелонефрита у детей должно быть комплексным, длительным и индивидуальным. Необходимо правильно организовать общий и двигательный режим, рациональное питание, провести санацию хронических очагов инфекции, адекватно и своевременно назначить антибактериальную и антиоксидантную терапию, при необходимости провести иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию. При обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановить нормальную уроди-намику (например, с помощью катетера или нефростомы).
1. Общие лечебные мероприятия
Режим: при активном воспалительном процессе назначается постельный, полупостельный режим (в среднем на 5-7 дней).
Лечебная диета
Общие принципы диетотерапии в активной фазе:
Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ;
Исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты;
Ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.
При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7-10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг), соли (до 2-3 г в сутки) - диета № 5 по Певзнеру М. И. Рекомендуется достаточное питье - на 50% больше возрастной нормы с чередованием слабощелочных минеральных вод (таких, как «Славяновская», «Смирновская» и т. п.) с клюквенным или брусничным морсом.
Основу лечебной диеты при хроническом пиелонефрите в период ремиссии составляет применение смешанного питания, исключающего функциональную нагрузку на тубулярный аппарат почек (с исключением экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей; продуктов, обладающих острым вкусом - чеснок, лук, кинза и др.) и с учетом сопутствующих метаболических нарушений. Диета при оксалатных нарушениях предусматривает исключение, продуктов, содержащих большое количество аскорбиновой кислоты и кальция. Исключаются лиственные овощи (щавель, шпинат, салат, ревень, петрушка), свекла, какао, шоколад, кислые сорта ягод и фруктов. С целью подщела-чивания мочи, предотвращения гипокалиемии и гипомаг-ниемии вводится большое количество несладких фруктов (груши, чернослив, куряга). При уратных метаболических нарушениях рекомендуется включать в питание молочно-
растительные продукты, крупы, лимон. Исключаются продукты, богатые пуриновыми основаниями: грибы, жареное мясо, птица, мясные и рыбные консервы, маринады, копчености, субпродукты, шпроты, паштеты. При фосфатурии запрещаются: сыр, печень, курица, грибы, орехи, какао, шоколад, фасоль, петрушка, желток, сельдь, кетовая икра. Разрешаются в ограниченном количестве: молоко, мучные изделия, творог, гречка, овес, кукуруза. Рекомендуются: мясо, растительные жиры, рыба.
Для увеличения диуреза назначается большое количество жидкости, что способствует уменьшению концентрации мочи и кристаллизации различных солей. Рекомендуется прием слабощелочных и слабоминерализованных минеральных вод (Смирновская, Славяновская из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней
2-3 курса в год), отвары трав (брусничный лист, клевер пашенный, спорыш, земляника, хвощ полевой и др.), отвары овса. Данный режим особенно важно соблюдать в жаркий период года и в вечернее время, когда моча наиболее концентрирована, что создает условия для кристаллизации различных солей в почках и мочевом пузыре.
Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа - в зависимости от возраста).
Ежедневные гигиенические мероприятия (тщательный туалет наружных половых органов).
2. Антибактериальная терапия
Успех лечения пиелонефрита у детей во многом зависит от своевременности назначения и правильности выбора антимикробной терапии. Одним из основных условий лечения следует считать микробиологическое исследование мочи, проведенное больному до начала терапии. До выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически (табл. 1), то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей пиелонефрита и их чувствительности к антибиотикам.
При выборе препарата для эмпирической стартовой терапии пиелонефрита у детей ориентируются на антибиотики, обладающие высокой эффективностью в отношении семейства ЕШетоЬайепасеае и, особенно, в отношении Е.соИ, поскольку она на сегодняшний день является основным возбудителем пиелонефрита у детей. Данные о резистентности семейства ЕШетоЬайепасеае в г. Казани в 2001-2003 гг. (Сафина А. И.) приведены ниже (рис. 1).
Для тромбоцитопений у детей характерен микроциркуляторно-сосудистый тип кровоточивости: петехиальные кровоизлияния, единичные или сливающиеся в экстравазаты, кровотечения из слизистых оболочек и из мест инъекций, кровоизлияния в склеры, во внутренние органы, в том числе внутричерепные кровоизлияния.
Изоиммунная (аллоиммунная) тробоцитопения у детей
Тромбоцитопения плода и новорождённого вследствие антигенной несовместимости тромбоцитов матери и плода.
Заболевание диагностируют у одного новорождённого из каждых 5000-10000. Данная патология может возникать как при первой, так и при повторных беременностях. Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери тромбоцитарных антигенов Р1а1 (в 50% случаев изоиммунной тромбоцитопении) или Рb2, Рb3, Оnrо, Ко и др., что приводит к изосенсибилизации и выработке в организме матери антитромбоцитарных антител к тромбоцитам плода.
Симптомы
Для клинической картины изоиммунной тромбоцитопении у детей характерны (сразу после рождения ребёнка) петехиальная сыпь и мелкопятнистые геморрагии кожи и слизистых оболочек. При тяжёлом течении (10-12% больных) в течение первых часов и суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникает мелена, лёгочное, пупочное кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Типична умеренная спленомегалия. Характерны выраженная тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения. ПВ и АЧТВ не изменены, ПДФ не обнаруживают. Тромбоцитопения сохраняется на протяжении 4-12 нед, постепенно угасая.
Диагноз подтверждают постановкой реакции тромбоагглютинации тромбоцитов ребёнка в сыворотке матери.
В 10-12% случаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, но в целом прогноз благоприятный, заболевание продолжается 3-4 мес и постепенно угасает вплоть до полного выздоровления.
Лечение
Терапию изоиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления новорождённого. В течение 2-3 нед (в зависимости от тяжести заболевания) ребёнка следует кормить донорским молоком или молочными смесями.
Поскольку заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением через 3-4 мес, медикаментозное лечение показано при числе тромбоцитов менее 20×10 9 /л и наличии кровотечения. Назначают иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения из расчёта 800 мг/кг (ежедневно капельно, медленно, в течение 5 суток) или из расчёта 1000-1500 мг/кг (1 раз в 2 сут, 2-3 раза внутривенно капельно, медленно).
Применяют также глюкокортикоиды: преднизолон 1-2 мг/(кг×сут) внутрь (2/3 дозы - утром, 1/3 - в 16 ч) в течение 3-5 сут.
При тяжёлой тромбоцитопении у детей эффективна трансфузия отмытых материнских тромбоцитов в дозе 10-30 мл/кг или отмытых тромбоцитов антиген-негативного донора (при индивидуальном подборе по антигенной совместимости) также по 10-30 мл/кг внутривенно капельно. Для предупреждения реакции «трансплантат против хозяина» компоненты крови, полученные от родственников больного, должны быть подвергнуты облучению.
При отсутствии кровотечений и умеренной тромбоцитопении (содержание тромбоцитов не ниже 20-30×10 9 /л) назначают этамзилат натрия (Дицинон) внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Также назначают кальция пантотенат по 0,01 г 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.
Трансиммунная тромбоцитопения у детей
Трансиммунная тромбоцитопения - преходящая тромбоцитопения у детей, рождённых от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении (болезнь Верльгофа и болезнь Фишера-Эванса).
Трансиммунная тромбоцитопения встречается у 30-50% детей, рождённых от матерей, страдающих данными заболеваниями (независимо от того, перенесли ли они операцию спленэктомии или нет). Заболевание развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антитромбоцитарных антител или клона сенсибилизированных лимфоцитов, вследствие чего возникают тромболизис и тромбоцитопения. Чаще (в 50% случаев) при трансиммунной тромбоцитопении у детей находят изолированное снижение количества тромбоцитов, определяемое лабораторно и не имеющее клинических проявлений. При уровне тромбоцитов менее 50x10 9/ л появляется геморрагический синдром микроциркуляторного типа: петехиальные высыпания, единичные экстравазаты. Кровотечения из слизистых оболочек и кровоизлияния во внутренние органы наблюдают редко. Типичная длительность геморрагического синдрома - 6-12 нед.
Диагностика
Диагностика основана на наличии семейного анамнеза (тромбоцитопения у матери). Содержание тромбоцитов в крови снижено, время кровотечения увеличено, время свёртывания, ПВ, АЧТВ в норме. В крови и грудном молоке матери определяют антитромбоцитарные антитела (в том числе и в тех случаях, когда матери ранее была произведена спленэктомия).
Лечение
Лечение трансиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления ребёнка (донорское молоко или молочные смеси).
Медикаментозная терапия показана только при выраженном геморрагическом синдроме. Применяют иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (800 мг/кг 1-3 раза), также назначают этамзилат натрия и преднизолон. В тяжёлых случаях схема лечения полностью совпадает с таковой при изоиммунной тромбоцитопении новорождённого.
Гетероиммунная тромбоцитопения у детей
Гетероиммунная тромбоцитопения у детей - иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная разрушением кровяных пластинок под влиянием антител, вырабатываемых иммунной системой организма ребёнка к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного, микробного и вирусного происхождения.
Причины
Причины развития заболевания - респираторные и другие вирусы, антибиотики (цефалотин, пенициллин, ампициллин, рифампицин, левомицетин, эритромицин), тиазидные диуретики (ацетазоламид, фуросемид), барбитураты. Адсорбируясь на поверхности эритроцитов, эти вещества (гаптены) стимулируют выработку противоэритроцитарных антител, что приводит к лизису клеток.
Симптомы
Обычно через 2-3 дня от начала вирусной инфекции или приёма лекарственного препарата появляется скудный геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы). Кровотечения из слизистых оболочек наблюдают редко, кровоизлияний во внутренние органы нет. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.
Диагностика
Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении у детей основана на анамнестических данных: связь с инфекцией, назначение медикаментов, развитие в позднем неонатальном периоде. Число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения нормальное или несколько увеличено, время свёртывания, ПВ, ЧТВ в норме.
Лечение
Обычно лечения не требуется. Необходима отмена лекарственных препаратов, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.
Врожденный гипо(а) мегакариоцитоз
TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - эмбриопатия в виде атрезии лучевых костей и тромбоцитопении у детей вследствие гипо- или амегакариоцитоза.
Этиология и патогенез заболевания точно не установлены, для развития аутосомно-рецессивной формы TAR-синдрома необходима захватывающая 11 генов микроделеция хромосомы lq21.1, что приводит к нарушениям эмбриогенеза на 7-9 нед гестации, вследствие чего возникают гипо- или амегакариоцитоз, атрезия лучевых костей, пороки развития сердца, почек и мозга.
Симптомы
Клинический симптомокомплекс включает атрезию обеих лучевых костей, разнообразные пороки развития и тяжёлый геморрагический синдром микроциркуляторного типа: множественные петехии, экхимозы, мелену, кровотечения из почек и лёгких, во внутренние органы. Заболевание часто приводит к летальному исходу в неонатальном периоде (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от разных врождённых пороков развития).
Диагностика
Лабораторно характерны выраженная тромбоцитопения у детей (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, нормальном ПВ и слегка удлинённом ЧТВ, нормальном уровне фибриногена, отсутствии ПДФ, что исключает ДВС. На миелограмме: гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препаратах). При этом отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.
Лечение
При гипо(а)фибриногенемии применяют тромбоконцентрат одногруппной крови больного (20-30 мл/кг внутривенно, капельно). При необходимости трансфузию повторяют через 3-4 дня. Если количество тромбоцитов в крови менее 20 000 в 1 мкл крови, проводят трансплантацию стволовых клеток или костного мозга.
Синдром Казабаха-Мерритта
Врождённый порок развития - гигантская гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и гемолитической анемией.
Причина образования гигантской гемангиомы не известна, в ней происходят депонирование, секвестрация и лизис тромбоцитов и эритроцитов. При лабораторном исследовании находят быстрое уменьшение содержания тромбоцитов, повышенный лизис эритроцитов. Клинически наблюдают склонность к кровотечениям, анемию и желтуху.
Диагноз устанавливают клинически. Для оценки тяжести заболевания определяют число тромбоцитов, уровень билирубина и степень анемического синдрома.
Лечение
Лечение хирургическое. В ходе подготовки к операции необходима коррекция тромбоцитопении у детей (трансфузия тромбоконцентрата) и анемии (трансфузия эритроцитной массы). Эффективна гормональная терапия, назначают преднизолон в таблетках по 4-8 мг/(кгхсут) в зависимости от массы тела и возраста ребёнка. Чаще препарат принимают через день без снижения дозировки. Продолжительность курса 28 дней. При необходимости через 6-8 нед проводят повторный курс.
Аномалия Мая-Хегглина
Наследственное аутосомно-доминантное заболевание: умеренная тромбоцитопения у детей вследствие повышенного лизиса тромбоцитов и реже - геморрагический синдром микроциркуляторного типа.
Клинически наблюдают повышенную склонность к кровоточивости при проведении проб щипка и уколочной. При лабораторном исследовании: большие размеры тромбоцитов - до 8-12 мкм (гигантские тромбоциты), умеренная тромбоцитопения, изменения морфологии тромбоцитов и нейтрофилов. Аномальные размеры кровяных пластинок - причина их повышенного лизиса. Одновременно определяют базофильные включения в нейтрофилах (тельца Дёле). Лечения не требуется.
Тромбоцитопении у детей при врождённых и приобретённых инфекциях неонатального периода
Тромбоцитопении у детей при врождённых и приобретённых инфекциях неонатального периода проявляются не связанным с ДВС геморрагическим синдромом, нередко возникающем при тяжёлых инфекционных заболеваниях (как вирусной, так и бактериальной природы) новорождённых.
Тромбоцитопении в неонатальном периоде встречают в 10-15% случаев тяжёлых инфекций. Наиболее частая их причина - врождённая цитомегаловирусная инфекция. Реже тромбоцитопения возникает при врождённых токсоплазмозе, сифилисе, а также при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. Из приобретённых заболеваний причиной тромбоцитопении могут стать сепсис, язвенно-некротический энтероколит, флегмона, перитонит. Причины тромбоцитопении при тяжёлых инфекциях без развития синдрома ДВС: гиперспленизм, приводящий к секвестрации и лизису тромбоцитов, подавление отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов, повышенная деструкция тромбоцитов вследствие фиксации на них токсинов и повышенное потребление тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудов. Каждый из этих факторов или их сочетания вызывают уменьшение числа кровяных пластинок, что приводит к развитию геморрагического синдрома.
Клиническая картина заболевания зависит от основной патологии и осложнена геморрагическим синдромом микроциркуляторно-сосудистого типа (петехии, гематомы в местах инъекций, кровотечения из слизистых оболочек, чаще - желудочно-кишечного тракта). Геморрагический синдром транзиторный, легко обратим.
При лабораторном исследовании находят снижение числа тромбоцитов, увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, ТВ и ЧТВ, содержание ПДФ в крови не повышено, что отличает тромбоцитопении у детей при инфекциях от ДВС.
Лечение
Специального лечения обычно не требуется. Необходима адекватная терапия основного заболевания. При тяжёлых кровотечениях и уровне тромбоцитов менее 20×10 9 /л показана заместительная трансфузия тромбоконцентрата группы крови пациента (10-30 мл/кг, внутривенно капельно).
Группа наследственных и приобретенных нарушений гемостаза, возникающих вследствие качественной неполноценности тромбоцитов при их нормальном количестве. Тромбоцитопатии у детей проявляются склонностью к образованию петехий и гематом при незначительных травмах, кровотечениям (носовым, желудочно-кишечным, маточным) различной степени выраженности, анемией. Выявление тромбоцитопатии у детей требует тщательного лабораторного исследования системы гемостаза, проведения функциональных проб, пункции и исследования костного мозга и др. Лечение тромбоцитопатии у детей проводится детским гематологом и включает общую и местную гемостатическую терапию.
Классификация тромбоцитопатий
Тромбоцитопатии объединяют в себе гетерогенную группу заболеваний, которые могут быть поделены на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические).
1. Наследственные тромбоцитопатии:
- с нарушением агрегационной функции тромбоцитов - дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.)
- с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.)
- с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака)
- с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда , макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье)
- тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца , гликогенозами, синдромом Марфана , Элерса-Данлоса , Вискотта-Олдрича и др.)
2. Приобретенные тромбоцитопатии, развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний.
В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.
Причины тромбоцитопатий
Первичный тромбоцитарно-сосудистый гемостаз включает в себя ряд последовательных реакций: адгезии, агрегации, ретракции кровяного сгустка и активации плазменного гемостаза.
При повреждении кровеносного сосуда под воздействием главного стимулятора адгезии – коллагена эндотелия, тромбоциты набухают и приклеиваются к стенке сосуда. В реализации этапа первичного гемостаза участвуют ионы Ca, белок эндотелия - фактор Виллебранда и контактирующий с ним мембранный гликопротеин Ib тромбоцитов. Вслед за адгезией начинается фаза агрегации, в процессе которой происходит быстрое увеличение тромба. В эту фазу выделяются биологически активные вещества (тромбин, аденозинфосфат (АДФ), катехоламины, серотонин и мн. др.), вызывающие вазоконстрикцию и усиливающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Под влиянием происходящих процессов рыхлая тромбоцитарная пробка уплотняется и подвергается ретракции – сокращению с самопроизвольным отделением сыворотки от сгустка.
Причиной наследственных тромбоцитопатий выступают дефекты генов, кодирующих те или иные факторы, принимающие участие в обеспечении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Врожденные тромбоцитопатии могут наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.
Функциональная неполноценность тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях может быть связана с приемом тромбоцитоактивных лекарственных препаратов (НПВС, аспирина, пенициллинов, антикоагулянтов и др.), В12-дефицитной анемией , ДВС-синдромом , лейкозом, циррозом печени, геморрагическим васкулитом , системной красной волчанкой, диффузным гломерулонефритом , почечной недостаточностью, гигантскими ангиомами, тромбозами, массивными гемотрансфузиями, лучевой болезнью и пр.
Симптомы тромбоцитопатий
Диапазон проявлений тромбоцитопатии у детей очень широк. Клиническая манифестация врожденной тромбоцитопатии может быть связана с перинатальной патологией (ацидозом, гипоксией), родовыми травмами , вирусными или бактериальными инфекциями, сепсисом, гиповитаминозом , инсоляцией, проведением физиотерапевтических процедур (УФО , УВЧ), массажа , прививки и др.
Ведущим в клинике различных форм тромбоцитопатии является рецидивирующий геморрагический синдром, тяжесть которого может варьировать от легкой кровоточивости до обильных кровотечений. У новорожденных тромбоцитопатия может проявляться кефалогематомами , внутричерепными кровоизлияниями, кровоточивостью и медленным заживлением пупочной ранки. Кровотечения микроциркулярного типа характеризуются петехиями, экхимозами, возникающими при незначительных травмах, трении тела одеждой. В отличие от гемофилии , для тромбоцитопатии не характерны гемартрозы и межмышечные гематомы .
При тромбоцтопатиях у детей раннего возраста отмечаются кровотечения при прорезывании зубов , рецидивирующие носовые кровотечения, повышенная кровоточивость десен, длительное заживление мелких повреждений. У девочек-подростков часто имеется «семейная» склонность к меноррагиям , ювенильным дисфункциональным маточным кровотечениям. У пациентов с тромбоцитопатиями даже малые хирургические вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) сопровождаются обильными и длительными кровотечениями. Реже в клинике тромбоцитопатий встречаются желудочно-кишечные кровотечения , гематурия, кровоизлияния в склеры.
Вследствие повышенной кровопотери у детей с тромбоцитопатиями развивается анемический синдром , характеризующийся общей слабостью, бледностью кожных покровов, головокружениями, одышкой, тахикардией , артериальной гипотонией , склонностью к обморокам.
При сочетании тромбоцитопатии с дисплазией соединительной ткани у детей выявляются нарушения осанки , плоскостопие, нефроптоз , пролапс митрального клапана и др. аномалии развития.
Диагностика тромбоцитопатий
Как показывает практика, диагноз тромбоцитопатии у детей редко устанавливается своевременно. Участковые педиатры , как правило, не придают должного значения геморрагическим проявлениям и направляют детей к узким специалистам: детскому ЛОРу – при носовых кровотечениях; детскому гинекологу – при обильных менструациях; детскому стоматологу – при кровоточивости десен и т. д. Между тем, дети с тромбоцитопатиями нуждаются в как можно более ранней специализированной консультации гематолога для уточнения диагноза и формы тробоцитопатии.
Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.
Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).
Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.
Лечение тромбоцитопатий
При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.
Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (инозин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.
Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведение анемизации слизистой носа . При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (этистерон), внутривенное введение аминокапроновой кислоты; РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.
При симптоматической тромбоцитопатии необходимо проведение лечения основного заболевания, исключение приема тромбоцитоактивных препаратов и других провоцирующих моментов.
Прогноз и профилактика тромбоцитопатии
Своевременное выявление тромбоцитопатии у ребенка и проведение адекватной профилактической терапии позволяет предупредить выраженную кровопотерю и повысить качество жизни. При массивных внутричерепных геморрагиях, сопровождающих течение некоторых форм тромоцитопатии, прогноз для жизни неблагоприятный.
Мерами профилактики тромбоцитопатий служат медико-генетическое консультирование семей с наследуемым геморрагическим синдромом, отказ от бесконтрольного приема медикаментов. Дети с установленным диагнозом тромбоцитопатии должны находиться на диспансерном учете у педиатра, детского гематолога, детского офтальмолога , ЛОРа, стоматолога; регулярно проходить полное лабораторное обследование, получать превентивное лечение, исключить занятия травмоопасными видами спорта. Вопрос о проведении профилактической вакцинации детей решается в индивидуальном порядке.
