Главная > Пролактин > Системное воспаление. Лабораторная диагностика сепсиса. Заболевания соединительной ткани


Системное воспаление. Лабораторная диагностика сепсиса. Заболевания соединительной ткани




Несмотря на успехи современной хирургии, инфекционно-воспа­лительные процессы продолжают оставаться в числе наиболее частых осложнений, возникающих у больных хирургического профиля и иг­рающих существенную роль в наступлении летальных исходов.

То же самое можно сказать и об инфекционных осложнениях у больных терапевтического профиля, не говоря уже о больных инфекционного стационара.

Так, в Военно-медицинской академии инфекционно-воспалитель­ные процессы наблюдаются у 67% умерших от заболеваний и 41% умерших от последствий травм, при этом у 25,6% умерших от заболе­ваний они выступают в качестве непосредственной причины смерти.

Если говорить о борьбе с хирургической инфекцией, то в отноше­нии ее в истории врачебной мысли условно можно выделить несколь­ко этапов.

1. Разработка эффективной топической диагностики гнойных про­цессов. Изучение топографо-анатомических особенностей распростра­нения гнойного процесса в организме. Разработка инцизионных мето­дов дренирования и санации очагов гнойной инфекции.

2. Создание теории воспаления. Изучение характера взаимодей­ствия макро- и микроорганизмов. Разработка и применение антибак­териальных препаратов для борьбы с инфекцией.

3. Разработка синдромологических характеристик инфекционно­воспалительных процессов и медикаментозного поддержания основ­ных систем жизнеобеспечения организма в условиях инфекционного процесса.

4. Разработка методов эфферентной терапии, направленных на детоксикацию и поддержание гомеостаза.

5. Получение иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, направ­ленных на активизацию антибактериальной защиты организма.

В последние годы наметилась тенденция, которую можно рассмат­ривать как новое направление исследований и новый этап познания сущности взаимодействия микро- и макроорганизмов. Понимание сущности общих проявлений инфекционного процесса в организме, обозначавшихся раньше как инфекционно-воспалительный эндоток­сикоз, а в настоящее время как синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome - SIRS), должно обеспечить качественно новый уровень представлений о патогенезе этого синдрома, а также открыть пути эффективного терапевтическо­го воздействия на центральные звенья патогенеза SIRS, а не только на периферические, как это делалось до сих пор.

Понятие «эндотоксикоз» возникло в клинической практике для обозначения состояния больного, связанного с воздействием на орга­низм токсических продуктов, образующихся в нем самом в результате тех или иных патологических процессов. Это состояние наблюдается при большинстве инфекционных заболеваний (кроме случаев их ареактивного течения), при развитии у больных пневмоний, плевритов и других осложнений инфекционной природы. В хирургической прак­тике это состояние особенно актуально. К нему ведут синдром дли­тельного сдавления, синдром рециркуляции крови в тканях после их ишемии, тяжелые случаи местной и общей (сепсис) гнойной инфек­ции, кишечная непроходимость с поступлением в кровоток токсиче­ских продуктов из кишечника, острый панкреатит с выходом в кровь ферментов поджелудочной железы и ряд других. При большинстве указанных состояний данный синдром может проявляться острым нарушением жизненных функций или приобретает более затяжное течение, реализуясь в прогрессирующей по своей клинической тяже­сти и аутокаталитической по своей патогенетической сущности про­грамме (Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Очевидно, что широкое по своему смыслу понятие эндотоксикоза оправданно, поскольку нацеливает врача не только на санацию мест­ного очага повреждения или поражения, но и на борьбу с общими факторами и патологическими процессами, возникающими в организ­ме больного и имеющими зачастую большее значение, чем местные проявления заболевания.

Выделение отдельных форм эндотоксикоза, в том числе инфек­ционно-воспалительного эндотоксикоза, возникающего в организме при наличии распространенного и выраженного инфекционного про­цесса, разумеется, в известной мере условно. Эта условность связана с тем, что эндотоксикоз может иметь место и при патологических состояниях, не связанных напрямую с инфекционным процессом, таких как, например, феномен рециркуляции крови в ишемизирован­ных тканях после выведения больного из коллаптоидного состояния, резорбция токсических продуктов из кишечника в случаях его пареза, миоглобинемия, возникающая при развитии анаэробной инфекции, и связанный с ней гистолиз и некоторые другие.

Представление о SIRS, разумеется, возникло не на пустом месте. Ранее для обозначения сходных состояний использовались термины «токсико-резорбтивная лихорадка» и «раневое истощение», однако то ли в силу недостаточной определенности содержания этих понятий, то ли в силу того, что они использовались первоначально и главным образом для обозначения соответствующего состояния у раненых с ин­фекционными осложнениями, эти понятия к настоящему времени в основном вышли из употребления.

Следует также указать, что эти понятия и понятие SIRS не являют­ся идентичными. Морфологические изменения, описанные И.В. Давы­довским в его ставшем классическим фундаментальном труде «Огне­стрельная рана человека» (1954), относятся к поздним осложнениям огнестрельной травмы, развивающимся в срок от двух месяцев после ранения и более, когда у раненого с наличием длительно существую­щего в организме очага гнойного воспаления, помимо прочих, разви­ваются также выраженные атрофические изменения органов и тканей. То есть SIRS - понятие более широкое, а изменения, описанные И. В. Давыдовским, следует рассматривать как поздние его проявления у раненого. Понятие «эндотоксикоз» не следует отождествлять с поня­тиями «эндотоксемия» или «эндотоксинемия», используемыми в за­рубежной литературе для обозначения наличия в крови бактериаль­ных эндотоксинов грам-отрицательных бактерий (БЭ). Несомненно, что эндотоксинемия сопровождается явлениями SIRS, но, во-первых, SIRS может быть связан не только с грам-отрицательной микрофлорой и продуктами ее жизнедеятельности, но и с другими инфекционными агентами, а во-вторых, это состояние организма при инфекционно­воспалительном процессе, а не только наличие в крови токсинов эндо­генного происхождения.

Понятие «эндотоксикоз» подразумевает наличие в крови при инфекционном заболевании или осложнении каких-то ядовитых веществ, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм. Сам термин «токсин» означает (Далин М.В., 1985) необычное для данного организма вещество или обычное, но в необычной концентрации, вызывающее функциональные и морфологические изменения в организме, неблагоприятно отражающиеся на его жизнедеятель­ности.

В соответствии с такого рода представлениями предпринимались и предпринимаются многочисленные попытки идентификации таких токсических веществ, которые, однако, не достигают желаемого ре­зультата.

В.В. Рыбачков и Э.В. Малафеева (1986), обсуждая биохимическую природу эндотоксикоза при острых хирургических заболеваниях, вы­деляют четыре формы эндогенной интоксикации:

Ретенционную, являющуюся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

Обменную, возникающую в результате накопления в организме промежуточных продуктов метаболизма;

Резорбционную, обусловленную всасыванием продуктов распа­да тканей;

Инфекционную, связанную с микробными токсинами.

Характерно, что первые два места (а, следовательно, ведущую роль) авторы отводят интоксикации, обусловленной метаболическими на­рушениями. Целенаправленные исследования позволили авторам выделить 38 промежуточных продуктов обмена, 11 из которых в слу­чае избыточного их накопления способны обусловить эндоинтокси­кацию (ацетон, аммиак, диэтиламин, изопропанол, нормальный мас­ляный альдегид, изовалериановый альдегид, ацетальдегид, метили­зоцианид, этанол, триметиламин, этаннитрил). Однако создание в эксперименте у животных соответствующей концентрации упомяну­тых веществ, как поодиночке, так и в совокупности, не приводит к развитию характерной для SIRS клинической картины.

Поиски токсического субстрата эндотоксикоза привели к выявле­нию в крови у больных с ХПН, а затем и больных с инфекционной патологией неидентифицированных токсических веществ белковой природы средней молекулярной массы (500-5000 дальтон), которые в настоящее время объединяются названиями «средние молекулы», «молекулы средней массы», «среднемолекулярные олигопептиды» (Николайчик В.В., 1984; Белый В.Я., 1987; Ханевич М.Д., 1993; Galactionov S.G. et al., 1982). Токсические свойства средних молекул за­ключаются в их способности участвовать в развитии иммунодефици­та, подавлять трансформацию лимфоцитов, угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов, отрицательно влиять на процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, способствовать гемо­лизу эритроцитов, оказывать ингибирующее действие на эритропоэз, резко повышать проницаемость мембран капилляров, замедлять ско­рость кровотока в них, вызывать сладж-феномен (Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Среди веществ, которые могут влиять на развитие SIRS, выделяют также продукты активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). По мнению И.А. Ерюхина с соавт. (1989), интенсификация ПОЛ при разлитом перитоните происходит на фоне все более выраженного подавления механизмов антиоксидантной защиты, что придает про­цессу необратимый характер.

Помимо попыток непосредственного обнаружения токсических веществ в крови у больных с инфекционными заболеваниями некото­рые исследователи, а вслед за ними и мы в прозекторской практике пытались косвенно оценить токсичность сыворотки крови. С этой целью использовались биологические тесты, основанные на помеще­нии низших животных организмов, главным образом простейших, в тестируемую сыворотку и оценке времени до момента их гибели. В частности, такого рода тестами являются парамецийный тест с ис­пользованием разновидности инфузории Paramecium caudatum, тетрахименовый тест с использованием жгутиковых простейших Tetrachimena pyriformis. В качестве такого биологического объекта приме­нялись также бычьи сперматозоиды. Результаты этих исследований, однако, показывают, что, если в целом в группе больных с SIRS и без него существует достоверная разница показателей, то для индиви­дуальной диагностики они не применимы, поскольку в ряде наблюде­ний с тяжелым SIRS, закончившихся в последующем смертью боль­ных, данные такого рода тестов оказались близкими к норме. По мне­нию И.А. Ерюхина с соавт. (1989), это свидетельствует лишний раз о различии понятий эндотоксемии и эндотоксикоза. Не исключено также, что в ряде случаев гибель простейших связана не с высокой концентрацией в крови токсических веществ, а, например, с повыше­нием бактерицидной активности крови.

Попытки найти лабораторные критерии SIRS привели к обнару­жению факта, что в его развитии существенную роль играют биологи­чески активные вещества эндогенной природы, способные вызвать клинически значимые изменения жизненных функций организма.

К ним относятся, прежде всего, биогенные амины (главным образом, гистамин) и кинины - брадикинин, ангиотензин (Савчук Б.Д., 1979; Ильичева Р.Ф., Торицын А.А., 1981; Диков И., 1982; Вуив Г.П., 1983), концентрация которых в крови повышается, что может быть связано как с повышенной их продукцией, так и с ухудшением их катабо­лизма.

Более детально представления о роли этих и некоторых других биологически активных веществ будут освещены в последующих руб­риках этой главы. Здесь же следует упомянуть об одной чрезвычайно важной, на наш взгляд, работе J.A. Goris с соавт. (1986), результаты которой дают в руки ключ к пониманию основ патогенеза SIRS. Кры­сам внутрибрюшинно вводился растворенный в парафине зимозан, являющийся водонерастворимым стимулятором макрофагов (Мф), при этом у животных развивались типичные проявления SIRS, хотя очага инфекции в организме не было. Этим экспериментом доказано, что в развитии данного синдрома ведущую роль играют не столько бактериальные продукты, сколько биологически активные вещества, выделяемые Мф.

Поскольку точкой приложения действия упомянутых биологи­чески активных веществ являются микрососуды, то их изменения также должны быть одной из главных характеристик SIRS. Нарушение тока крови по микрососудам является одной из составляющих недо­статочности функции различных органов при септических состояниях (Lush C.W., Kvietys P.R., 2000; De Backer D. et al., 2002; Matsuda N., Hatton Y., 2007). Показано в эксперименте, в частности, что при одном и том же уровне гипотензии у мышей нарушения перфузии слизистой оболочки кишечника гораздо выраженней при гипертензии, вызванной введением БЭ, чем при гипотензии, обусловленной кровопотерей (Nakajima Y. et al., 2001).

Хотя объем сердечного выброса при SIRS чаще всего увеличен, высокое содержание в тканях молочной кислоты и повышение рС02 указывают на недостаток кислорода в тканях, что обозначается как дефицит его экстракции и убедительно продемонстрировано в много­численных экспериментах.

Г.Р. Нейков (1984), фундаментально изучавший изменения микро­циркуляции при гнойно-септических хирургических заболеваниях у детей путем биомикроскопии и капиллярографии конъюнктивы глаза, пришел к выводу о том, что «значительные нарушения микроциркуляции оказывают существенное влияние на течение и исход этих заболеваний и являются основополагающими в патогенезе этого про­цесса». Выделяя три стадии этих нарушений, он указывает, что в пер­вой стадии происходит повышение тонуса микрососудов, скорости кровотока в капиллярах и умеренное повышение их проницаемости, во второй - снижение скорости кровотока в микрососудах, агрегация эритроцитов и повышение вязкости крови, а в третьей - резкое по­нижение тонуса микрососудов, прекращение капиллярного кровото­ка, депонирование и секвестрация крови в микроциркуляторном русле, экстравазация белково-водного ультрафильтрата. Одним из важных выводов этой работы является вывод о том, что нарушения микроциркуляции при SIRS неспецифичны и не зависят от характе­ра бактериальной микрофлоры. Эти расстройства возникают раньше и нормализуются значительно позже в сравнении с клиническими проявлениями синдрома. Сходные данные приводят также И. А. Ерюхин с соавт. (1983), В.Х. Василенко с соавт. (1989), D.J. Brackett с соавт. (1985).

Для SIRS характерными являются дилятация периферических сосудов и снижение системного сосудистого сопротивления наряду с появляющейся нечувствительностью гладких мышц микрососудов к действию катехоламинов, несмотря на повышение их концентрации в крови (Chernow В. et al., 1982; Matsuda N., Hattory Y., 2007). Сосу­дистое сопротивление в этих условиях снижается до 25% от обычного, при этом развивающаяся вазоплегия, как отмечает J.D. Young (2004), во-первых, неравномерно выражена в различных органах, а во-вторых, она означает не просто увеличение диаметра сосудов соответствующе­го калибра, но и угнетение их ритмической перистальтики - некоторая моторика при сниженной частоте и амплитуде сокращений все же сохраняется (Young J.D., Cameron Е.М., 1995). Снижается также со­кратимость микрососудов в ответ на ангиотензин II и серотонин (Umans J.G. et al., 1993). Продемонстрирован измененный ответ мик­рососудов на гипоксию и ацидоз, вызываемые наложением жгута: в период гиперемии после ишемии восстановление кровотока при SIRS происходит медленнее, чем обычно (Zegdi R., 2000).

J.G. Umans с соавт. (1993) продемонстрировали также снижение при сепсисе чувствительности этих мышц к ангиотензину II и серото­нину. Нарушение регуляции тонуса микрососудов сопровождается нарушением способности сосудов регулировать ток крови в органах, что ведет к развитию недостаточности их функции. Было показано, что фармакологическое угнетение активности iNOS в значительной степени восстанавливает чувствительность артерий и артериол к со­ответствующим веществам, повышающим их тонус (Julou-Schaeffer G. et al., 1990). Более того, упомянутыми авторами продемонстрировано, что этот эффект сохраняется даже в сосудах, из которых предвари­тельно был удален эндотелий, что свидетельствует о том, что введение бактериального эндотоксина in vivo может сопровождаться высокой экспрессией iNOS в гладкомышечных клетках сосудов, ухудшая тем самым их контрактильный ответ на соответствующие стимулы. Им­муногистохимически и методом гибридизации in situ продемонстри­ровано также (Zhang Н. et al., 1999), что и адвентиция сосудов, в част­ности аорты, может быть потенциальным источником образования iNOS. В связи с этим ряд исследователей считает iNOS, которая обес­печивает выработку большого количества N0, основным медиатором, обусловливающим нарушение сократительной способности микросо­судов при SIRS.

N. Matsuda с соавт. (2003) в эксперименте установили, что не все сосуды в равной степени вырабатывают iNOS при экспериментальном сепсисе: в брыжеечной артерии выработка фермента была выше по сравнению с контролем в 9,4 раза, тогда как в легочных артериях - только в 2,1 раза.

При SIRS развивается состояние, обозначаемое как эндотелиальная дисфункция. Эндотелиоциты способны вырабатывать ряд вазоактив­ных веществ, регулирующих тонус артериол и участвующих в регули­ровании АД. Это вазодилятаторы - N0 и простациклин, и вазокон­стрикторы - эндотелии, тромбоксан А2 и тромбоцитактивирующий фактор (Wanecek М. et al., 2000). При введении в эксперименте БЭ тонус сосудов страдает в том числе из-за веществ, вырабатываемых эндотелием, что показано в ряде работ (Umans J.G. et al., 1993; Wiel E. et al., 2000 и др.).

При SIRS возникает повышение проницаемости барьера, образуе­мого в норме эндотелием, и, следовательно, проницаемости микросо­судов. Показано (Bannerman D.D. et al., 1998), что липополисахариды (ЛПС) непосредственно влияют на состояние эндотелиального барье­ра за счет разрушения белков, соединяющих клетки и участвующих в обмене веществ между просветом микрососудов и тканями. Про­ницаемость эндотелия увеличивается также под действием ФНО-а

(Johnson J. et al., 1989; Goldblum S.E. et al., 1993; Ferro T. et al., 2000), тромбина (Tiruppathi C. et al., 2001).

Измененный эндотелий выделяет прокоагулянтный тканевой фак­тор, который способствует дисбалансу свертывающей-противосвертывающей систем в сторону гиперкоагуляции и угнетения фибрино­лиза. Активированные эндотелиоциты также выделяют молекулы адгезии, в том числе Е-селектин, Р-селектин, межклеточные молекулы адгезии-1 (ICAM-1), молекулы адгезии клеток сосудов-1 (VCAM-1), которые обеспечивают прилипание ПМЯЛ и моноцитов, что способ­ствует микротромбообразованию, которое еще в большей степени нарушает микроциркуляцию (Matsuda N., Hattori Y., 2007).

Помимо этого in vitro и in vivo на разных видах животных проде­монстрировано, что ЛПС являются активатором апоптоза в эндотелиоцитах, при этом фармакологическое подавление активности iNOS ведет к снижению темпов апоптоза (Palmer R.M. et al., 1992; Higaki A. et al., 2001), что убеждает в том, что непосредственным активатором апоптоза эндотелиоцитов является N0. Таким образом, изменения со стороны микрососудов при SIRS доказываются многочисленными данными, свидетельствующими также о важности этих изменений в патогенезе синдрома и развитии структурных и функциональных изменений в различных органах.

Показано в эксперименте (Лазарев А.В., 1983), что отмечаемые при перитоните выраженные изменения кислородного режима и метаболизма являются прямым следствием расстройств микроцир­куляции.

Эти расстройства микроциркуляции сопровождаются гиперкоагу­ляцией, что, по мнению ряда авторов (Харламов В.В., 1981; Кузин М.И. с соавт., 1986; Добровольский В.И., 1987; Kambayashi J. et al., 1983; Larcan A. et al., 1987), свидетельствует о развитии ДВС-синдрома и при перитонитах является неблагоприятным прогностическим факто­ром (Харламов В.В., 1981). Н.Р. Иванов и Б.З. Шенкман (1985) вооб­ще склонны все органные изменения при SIRS, связанном с БЭ, объяс­нять только наличием ДВС-синдрома, с чем нельзя согласиться.

Одной из причин нарушений кровотока при SIRS является изме­нение одного из важнейших, по нашему мнению, свойств эритроцитов, а именно способности деформироваться при прохождении через ка­пилляры, что, по данным М.Е. Astiz с соавт. (1995), значительно уве­личивает вязкость крови.

Исследованиями A.G. Moutzouri с соавт. (2007) показано, что ри­гидность эритроцитов у больных с сепсисом выше на 51%, у больных с тяжелым сепсисом - на 229%, а при состоянии, расцененном как септический шок, - на 1285% (!).

Наряду с эритроцитами изменению подвергаются и ПМЯЛ, кото­рые также в значительной степени утрачивают способность к дефор­мации, но зато приобретают способность формировать агрегаты из-за продукции молекул адгезии (Linderkamp О. et al, 1998). В качестве других причин нарушения микроциркуляции рассматриваются акти­вация свертывающей системы с формированием фибриновых депози­тов и микротромбов (Diaz N.L. et al., 1998), дисфункция механизмов ауторегуляции сосудов (Avontuur J.A. et al., 1997). Помимо нарушения доставки кислорода с кровью недостаток его в клетках связан также и с нарушением работы митохондрий (Fink М., 1997).

Таким образом, исходя из сказанного и с учетом собственных дан­ных, SIRS можно охарактеризовать как неспецифический синдром, вызываемый поступлением из местного воспалительного очага про­дуктов нестерильного тканевого распада.

В настоящее время общепринятыми считаются критерии SIRS, разработанные согласительной конференцией Американского коллед­жа торакальных врачей и Общества критической медицины в 1992 году (American College of Chest Phisicians/Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guide­lines for the use of innovative therapies in sepsis, 1992). Вот эти крите­рии:

  • НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ (ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)
  • Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера
  • Приобретенная коагулопатия (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, синдром дефибринации, ДВС-синдром)

    • В соответствии с решениями международной согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии 1991 года ключевым понятиям, характеризующим ответную реакцию организма на любое инфекционно воспаление (инфицированная рана, ожег, перфорация полого органа брюшной полости, воспаление червеобразного отростка, пневмония, эндокардит и т.д.) характеризует синдром системной воспалительной реакции – ССВР (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992) . Системный воспалительный ответ (реакция) обусловлен выделением и неконтролируемым распространением цитокинов и провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления в окружающие ткани, а затем и в систему кровотока. Под их влиянием при участии активаторов и макрофагов в тканях других органов образуются и выделяются аналогичные эндогенные субстанции. Медиаторами воспаления могут быть гистамин, фактор некроза опухолей, фактор активации тромбоцитов, клеточные адгезивные молекулы, компоненты комплемента, окись азота, токсические метаболиты кислорода, продукты перекисного окисления липидов и др.

    Патогенез развития ССВО

    При неспособности иммунной системы погасить генерализацию распространения провоспалительных факторов и нарастании их концентрации в крови происходит нарушение микроциркуляции, повышается проницаемость эндотелиакапиляров, миграция токсических субстанций через межэндоталеальные «щели» в ткани органов, формирование отдаленных очагов системного воспаления, развитие функциональной недостаточности органов и систем организма. Конечным результатом этого многофакторного и многоступенчатого патофизиологического механизма является развитие ДВС-синдрома, иммунного паралича, полиорганной недостаточности.

    Однако, в ходе исследований установлено, что синдром системной воспалительной реакции возникает не только при внедрении инфекции, но и в ответ на травму, стресс, соматические заболевания, лекарственную аллергию, ишемию тканей и т.д., т.е. является универсальной ответной реакцией организма на патологический процесс. Поэтому о сепсисе следует говорить только тогда, когда синдром системного воспалительного ответа развивается при попадании в патологический очаг возбудителей инфекции и при развитии нарушений функции органов и систем, т.е. имеет место наличие как минимум двух признаков: инфекционного очага , определяющего природу патологического процесса и ССВР (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию).

    Присоединение признаков органно-системной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага) свидетельствует о тяжелых формах сепсиса (Табл.2). Следует иметь в виду, что бактериемия может быть транзиторной и не завершиться генерализацией инфекции. Но если она стала пусковым механизмом ССВР и органно-системной дисфункции, в этом случае речь пойдет о сепсисе.

    Классификация ССВО

    ССВО Диагноз ССВО устанавливается при наличии двух и более следующих клинических признаков:
    • температура > 38 °С или < 36 °С ЧСС>90 уд/мин
    • частота дыхания >20/мин или Р СО2 <32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ)
    • лейкоцитоз > 12×10 9 /л или лейкопения < 4х 10 9 /л > 10 % юных форм лейкоцитов
    Сепсис Состояние, при котором наблюдается не менее двух признаков ССВО при наличии инфекционного очага, подтвержденного выделением возбудителя из крови
    Тяжелый сепсис Сепсис, сопровождающийся появлением полиорганной недостаточности, перфузнонными нарушениями (включая лактатацидоз, олигурию, острое нарушение психического статуса) и развитием артериальной гипотензии, корригирующихся при применении методов интенсивной терапии
    Септический шок Тяжелый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путем адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии. Под сепсис/ССВО-индуцированной гипотензией понимают САД <90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септического шока
    Синдром полиорганной недостаточности Нарушение функции двух или более жизненно важных органов у пациентов с тяжелым ССВО, у которых не удается поддерживать гомеостаз без специфических мероприятий интенсивной терапии

    Концепция двухфазного течения ССВО. В основе системной воспалительной реакции лежит запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой - противовоспалительные медиаторы. Баланс между этими двумя антагонистическими группами во многом определяет характер течения и исход процесса.

    В развитии ССВО выделяют пять стадий:

    1) начальная (индукционная) стадия - представлена локальным воспалительным ответом на воздействие повреждающего фактора;

    2) каскадная (медиаторная) стадия - характеризуется избыточной продукцией медиаторов воспаления и их выбросом в системный кровоток;

    3) стадия вторичной аутоагрессии, для которой характерно развитие клинической картины ССВО, формирование ранних признаков органной дисфункции;

    4) стадия иммунологического паралича - стадия глубокой иммуносупрессии и поздних органных нарушений;

    5) терминальная стадия.

    SIRS

    Cиндром системного воспалительного ответа
    (ССВО) - это системная воспалительная реакция в
    ответ на различные тяжелые повреждающие
    воздействия инфекционной и неинфекционной
    природы.

    SIRS

    ССВО - синдром системного воспалительного ответа
    – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) –
    системный ответ не только на инфекцию, но и на
    разнообразные экстремальные воздействия.

    Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

    Критерии:
    Тахикардия > 90 ударов в 1 мин
    Тахипноэ > 20 в 1 мин или РаСO2< 32 мм рт. ст. на
    фоне ИВ Л
    Температура > 38,0 °С или < 36,0 °С
    Количество лейкоцитов в периферической крови
    >12 х 109 /л или< 4 х 109 /л
    либо число незрелых форм > 10 %
    Наличие хотя бы 2-х из этих симптомов
    подтверждают возможное наличие сепсиса

    Критерии классификации сепсиса (Vincent J.-L. et al., 2001)

    Сепсис – ССВО и очаг инфекции
    Тяжелый сепсис – сепсис + признаки
    органной недостаточности
    Септический шок – тяжелый сепсис +
    признаки артериальной гипотонии
    (АДср менее 90, не смотря на достаточное
    инфузионное обеспечение)
    Синдром полиорганной
    недостаточности – недостаточность 2 и
    более органов

    Критерии органной недостаточности

    Сердечнососудистая
    система
    Систолическое АД менее 90 мм рт.ст., в течение 1 часа, не
    смотря на адекватное жидкостное обеспечение
    Почки
    Диурез менее 0,5 мл/ кг массы тела/час или уровень креатинина
    более 0,21 мкмоль/л
    Дыхание
    Респираторный индекс менее 300, билатеральная инфильтрация
    по рентгенографии ОГК
    Печень
    Гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л, увеличение Аст/АлТ в
    два раза выше нормы
    Метаболизм
    Ацидоз декомпенсированный, лактат более 2,5ммоль/л
    Коагулограмма
    Число тромбоцитов менее 100, снижение на 50 % от исходного
    за двое суток
    ЦНС
    ШКГ менее 15 баллов

    Теории сепсиса

    Бактериологическая теория (И.В. Давыдовский, 1928). Все
    изменения, наступающие в организме являются результатом
    развития гнойного очага.
    Токсическая теория (В.С. Савельев и соавт., 1976).
    Сторонники этой теории придают большое значение не самому
    микроорганизму, а продуктам его жизнедеятельности – экзо- и
    эндотоксинам.
    Аллергическая теория (I.G. Royx, 1983). Основывается на
    данных, согласно которым бактериальные токсины вызывают в
    организме больного реакции аллергического характера.
    Нейротрофическая теория. Построена на основании работ
    И.П. Павлова о роли нервной системы в регуляции
    нейрососудистых реакций организма.
    Цитокиновая теория (W.Ertel, 1991) Занимает в настоящее
    время главенствующее положение. Она была выдвинута на
    основании экспериментальных и клинических исследований.
    Инфекционный агент сам по себе либо посредством
    эндотоксина индуцирует поступление в кровь значительного
    количества цитокинов.

    Характер инфекционного возбудителя

    Грам (-) – 25-30%
    E. coli – 9-27%
    Pseudomonas aeruginosa – 8-15
    Klebsiella pneumonia – 2-7%
    Прочие энтеробактерии – 6-16%
    Haemophilus infl. – 2-10%
    Грам (+) – 30-50%
    Staphylococcus aureus – 19-36%
    Прочие стафилококки – 1-3%
    Streptococcus pneumoniae – 9-12%
    Прочие cтрептококки – 6-11%
    Смешанная бактериальная флора – 25%
    Грибы (Candida и др.) – 1-5%

    Классификация сепсиса

    Первичный (криптогенный) встречается относительно
    редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с
    аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы).
    Вторичный сепсис развивается на фоне существования в
    организме гнойного очага:
    -отогенный
    -оральный
    -синусогенный
    -тонзилогенный
    -бронхолегочной
    -энтерогенный
    -холангитический
    -раневой
    -ожоговый
    -урологический
    -гинекологический
    -хирургический

    2% Молниеносный (1-3 дня)
    40% Острый (5-7 дней)
    50% Подострый (7-14 дней)
    10-15 Хронический (месяцы)
    По происхождению:
    Раневой (после гнойной раны).
    Послеоперационный (нарушение асептики).
    Воспалительный(после острой хирургической инфекции).
    По возбудителю:
    Стафилококковый.
    Стрептококковый и др.
    По времени возникновения:
    Ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага).
    Поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).
    По клинико-анатомическим признакам:
    Септикопиемия - сепсис с "метастазами", т. е. с образованием в
    органах и тканях гнойных очагов.
    Септицемия - сепсис без "метастазов", без образования гнойных
    очагов (клинически протекает тяжелее).

    Концепция PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction)

    Концепция PIRO
    (Predisposition, Infection, Response,
    Organ dysfunction)
    Предрасположенность:
    генетические факторы,
    иммунный дисбаланс, сопутствующая патология,
    возраст, пол,
    социально-экономические факторы
    Инфекция
    Реакция воспаления
    Органная дисфункция

    Патогенез сепсиса

    Центральное звено - часть оболочки грам (-) бактерий
    (эндотоксин или липополисахарид). Источником которого
    является сапрофитная грамотрицательная флора желудочнокишечного тракта. В течение жизни макроорганизма
    некоторое количество кишечного эндотоксина постоянно
    проникает в лимфатическую систему и кровь из воротной
    вены, несмотря на то, что слизистая желудочно-кишечного
    тракта представляет собой мощный барьер. Отсутствие
    токсических реакций на наличие в системном кровотоке (СК)
    ЛПС объясняется наличием в организме природных
    гуморальных и клеточных антиэндотоксических систем,
    способных достаточно эффективно связывать и
    детоксицировать ЛПС.
    При развитии различных инфекционных процессов, стрессе,
    а также заболеваниях неинфекционного генеза увеличивается
    проникновение интестинального ЛПС в СК, что приводит к
    истощению факторов антиэндотоксинового иммунитета,
    снижению титра антиэндотоксиновых антител.

    Эндотоксемия

    Увеличение концентрации катехоламинов.
    Спазм артериол.
    Снижение кровотока.
    Сладж-синдром.
    Увеличение концентрации кислых
    метаболитов.
    Нарушение микроциркуляции.

    Циркулирующий в СК ЛПС взаимодействует с
    находящимся в плазме липополисахаридсвязывающим
    протеином (LBP), образуя комплекс LBP-ЛПС. Рецептором для
    комплекса LBP-ЛПС и ЛПС является кластер дифференцировки
    (CD).CD в той или иной степени экспрессируется на мембране
    всех клеток макроорганизма, особенно обильно на мембране
    моноцитов, макрофагов, нейтрофилов. Задачей СD является
    презентация ЛПС и LBP-ЛПС следующему рецептору
    комплемента (CR), который и обеспечивает трансмембранную
    передачу сигнала внутрь клетки.
    Так как СD способен образовывать комплексы с ЛПС и с
    БТШ, его справедливо считают центральной молекулой запуска
    воспалительной реакции.
    Цитокины опосредованно влияют на функциональную
    активность и выживаемость клеток, а также на стимуляцию или
    ингибирование их роста. Они обеспечивают согласованность
    действий иммунной, эндокринной и нервной систем в
    нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия, а их
    накопление в крови многими учеными рассматривается как ССВО.

    Цитокиновая система включает в себя 5 обширных
    классов, объединенных по их доминирующему
    действию в клетки:
    1. Интерлейкины (IL).
    2. Интерфероны.
    3. Факторы некроза опухоли (ФНО).
    4. Хемокины.
    5. Колониестимулирующий фактор.
    Цитокины вызывают миграцию
    иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. При
    этом цитокинами активируется эндотелий сосудов.
    Генерализованная активация эндотелия
    является ключевым патогенетическим
    фактором развития ССВО.

    Секретируемые эндотелием вещества,
    контролирующие сосудистый тонус
    (эндотелиальные модуляторы сосудистого тонуса),
    делятся на 2 группы:
    1) вазодилататоры (оксид азота (NO)),
    простациклин, недифференцированный
    гиперполяризующий фактор);
    2) вазоконстрикторы (эндотелин-1, эндотелин2, эндотелин-3).

    Оксид азота и патогенез сепсиса

    Медиаторы
    воспаления
    iNOS
    Свободные радикалы
    Изменеие активности
    ферментов
    (ГЦ, ЦОГ и др.)
    Оксид азота
    Клеточные
    сигналы
    Другие эффекты
    Цитотоксические
    эффекты
    Снижение
    адгезии
    лейкоцитов
    Угнетение
    функции
    митохондрий
    Системная
    вазодилатация и
    депрессия миокарда
    Угнетение адгезии и
    агрегации тромбоцитов
    Мультиорганная дисфункция и
    септический шок
    Feihl F et al.
    Pharmacol Ther 2001;91:179-213

    Развитие ДВС-синдрома

    Агрегаты эритроцитов + фибрин;
    Активация фибринолитической системы;
    Выделение из тромбов вазоактивных веществ,
    повреждающих стенку сосудов;
    Истощение коагуляционных протеинов.

    Клеточное
    звено
    Эндотокс
    емия
    Система
    коагуляции
    Система
    комплимента
    Цитокины
    (TNF, IL-1,
    NO)
    Повреждение
    клеток
    Нарушение
    перфузии

    Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3-х критериев:
    инфекционного очага, определяющего природу патологического
    процесса; ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в
    системную циркуляцию); признаков органно-системной дисфункции
    (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции
    за пределы первичного очага).

    Лабораторная диагностика сепсиса

    ОАК
    Анализ крови на стерильность (2 дня по 3
    забора в день)
    Посев гноя и другого отделяемого
    Тромбоцитопения, снижение факторов
    коагуляции
    Увеличение СРБ
    Определение концентрации прокальцитонина

    Дифференциальную диагностику между
    инфекционной и неинфекционной этиологией
    патологического процесса, который сопровождается
    развитием SIRS, позволяет провести тест с определением
    уровня прокальцитонина (PCT). Прокальцитонин
    характеризуется коротким латентным периодом (3 часа
    после инфицирования), длительным периодом
    полувыведения (25 - 30 часов) и является стабильным
    белком in vitro даже при комнатной температуре.
    Здоровые лица 0,5
    Хронические воспалительные процессы и аутоиммунные
    болезни 0,5
    Вирусные инфекции 0,5
    Малые и умеренные локальные инфекции 0,5
    ССВР, политравмы, ожоги0,5-2,0
    Сепсис, полиорганная недостаточность 2 (обычно 10-100)

    Динамика концентрации в плазме крови различных маркеров сепсиса

    0
    1
    2
    6
    12
    24
    48
    72
    РСТ, С-реактивный белок, TNF, IL-6 и IL-8

    Лечение

    Лечебные мероприятия состоят из общего
    лечения (антибактериальная, иммунотерапия,
    поддержание системы гомеостаза) и
    хирургического воздействия на очаги
    инфекции.
    Лечение больных сепсисом и септическим шоком
    должно осуществляться в условиях
    специализированных палат или блока
    интенсивной терапии с использованием
    современного мониторинга.

    Раннее и эффективное лечение очага инфекции.

    Каждый пациент с тяжелым сепсисом должен быть оценен на
    предмет наличия очага инфекции, с оценкой возможной связи
    сепсиса с потенциально инфицированным обьектом(сосудистый
    катетер, уретральный катетер, эндотрахеальная трубка,
    внутриматочная спираль).
    При выборе методов санации очага необходимо оценить риск
    осложнений, например кровотечения, формирование свища и т.д
    Одновременно с поиском очага проводиться проводится комплекс
    начальной терапии направленный на стабилизацию
    гемодинамики. После выявления источника тяжелого сепсиса или
    септического шока, необходимы мероприятия для санации очага
    должны быть выполнены максимально быстро.
    После санации первичного очага врач должен постоянно помнить и
    проводить диагностический поиск относительно вторичных
    очагов, прежде всего – пневмонии, ангиогенной инфекции,
    мочевой инфекции.

    Антибактериальная терапия

    Как правило, на начальном этапе лечения больного с сепсисом,
    в отсутствии бактериологической диагностики, назначается
    эмпирическая антибактериальная терапия, которая
    зависит от:
    спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от
    локализации первичного очага;
    фармакокинетических характеристик
    антибактериальных препаратов, обеспечивающих
    проникновение и активность в очаге инфекции;
    предыдущей антибактериальной терапии;
    уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по
    данным микробиологического мониторинга стационара;
    условий возникновения сепсиса – внебольничный или
    нозокомиальный;
    тяжести состояния, оцененной за шкалой APACHE II, по наличию
    полиорганной недостаточности – шкала SOFA.

    Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть
    начата в течение первого часа, в случае
    диагностики тяжелого сепсиса.
    Антибактериальные препараты назначаются
    внутривенно.
    Все пациенты должны получать адекватную дозу
    антибиотика с учетом возможной органной
    дисфункции. Наличие почечной или печеночной
    недостаточности, как правило, требует изменения
    доз и режима дозирования.
    Антибактериальная терапия должна всегда
    переоцениваться через 48-72 часа, на основе
    полученных микробиологических и клинических
    данных, с целью назначения антибиотика узкого
    спектра действия.

    Антибактериальная терапия сепсиса
    проводится до достижения стойкой
    положительной динамики
    состояния пациента.
    Критерии достаточности
    антибактериальной терапии могут быть
    представлены таким образом:
    стойкая нормализация температуры тела;
    позитивная динамика основных симптомов инфекции;
    отсутствие признаков системной воспалительной
    реакции;
    нормализация функции желудочно-кишечного тракта;
    нормализация количества лейкоцитов у крови и
    лейкоцитарной формулы;
    негативная гемокультура.

    Инфузионная терапия

    В течение первых 6 часов терапии тяжелого сепсиса и септического шока должен быть
    достигнуты следующие показатели:
    Центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108,8 –163,2 мм.вод.ст.)
    (у пациентов на ИВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))
    Среднее артериальное давление больше или равно 65 мм.рт.ст.
    Диурез больше либо равно 0,5 мл/кг/час
    Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) в верхней полой вене
    или смешанной венозной крови > 70%
    Инфузионная терапия может состоять из естественных или искусственных коллоидов
    или кристаллоидов. Ориентировочные рекомендации по качественному составу
    инфузионной программы у пациентов с тяжелым сепсисом – коллоиды/кристаллоиды
    – 1:3, с септическим шоком – 1:2 и может варьировать в зависимости от клинической
    ситуации. Коллоидными препаратами выбора являются растворы модифицированного
    желатина (Гелофузин) и препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).
    Темп инфузионной терапии у пациентов с предполагаемой гиповолемией составляет
    500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут и может быть
    повторен после оценки ответа (увеличение АД, темпа диуреза) и переносимости
    (отсутствие признаков внутрисосудистой перегрузки объемом жидкости).
    При отсутствии недостаточности коронарного кровообращения, острой кровопотери,
    коррекция анемии рекомендуется только при снижении уровня гемоглобина менее 70
    г/л.
    Использование свежезамороженной плазмы для коррекции лабораторных нарушений
    в системе гемостаза при отсутствии кровотечения или запланированных процедур с
    риском кровотечения не рекомендуется. Не рекомендуется переливать
    свежезамороженную плазму с целью заполнения объема циркулирующей жидкости.
    У пациентов с тяжелым сепсисом тромбоцитарная масса должна переливаться, когда
    их уровень менее 5*109/л независимо от наличия клиники кровотечения. Если
    уровень тромбоцитов 5-30*109/л, тромбоцитарная масса переливается в случае если есть
    риск кровотечения.

    Вазопрессоры

    Терапия вазопрессорами должна быть
    начата, если на фоне адекватной
    инфузионной терапии сохраняется
    гипотензия и гипоперфузия.
    Важно добиться адекватной перфузии
    путем назначения вазопрессоров и
    достижение сАД 70 мм.рт.ст.
    Дофамин используется при отсутствии
    противопоказаний (прежде всего
    нарушения сердечного ритма) в дозе до
    10 мкг/кг/мин, сохраняется гипотония или
    появились нарушения сердечного ритма,
    то препарат выбора – адреналин.
    Использование вазопрессина может
    рассматриваться у пациентов с
    рефрактерным шоком.

    Кортикостероиды

    Внутривенные
    кортикостероиды –
    гидрокортизон - 200-300
    миллиграмм/день разделенных на
    3-4 введения или в виде
    непрерывной инфузии, в течение
    7 дней, рекомендуется у пациентов
    с септическим шоком, в которых,
    несмотря на адекватную
    инфузионную терапию,
    сохраняется потребность в
    введении вазопресоров для
    содержания адекватного
    артериального давления.

    Рекомбинантный человеческий активированный протеин C.

    Активированный протеин С, дротрекогин-альфа.
    Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II
    >25).
    Фармакологическое действие:
    1. антикоагулянт непрямого действия
    2. профибринолитическое действие
    3. противовоспалительное действие
    Препарат -Зигрис.
    Введение Зигриса 24 мкг/кг/час.

    Респираторная поддержка

    Цель:
    SрO2 > 90%, PaO2 > 60 Hg, FiO2 < 0,6
    Приподнятый головной конец на 45° (профилактика
    пневмонии)
    ИВЛ:
    при ЧД > 40 в мин, энцефалопатии, SрO2 < 90% на фоне
    O2
    Защита легких:
    Vt(VT – Tidal Volume) 6-7 мл/кг, Ppeak (пиковое давление
    вдоха)<30 cм H2O, РЕЕР (положительное давление
    конца выдоха)- 10-15 cм. вод. ст.
    при потребности в FiO2 > 0,6 – положение на животе,

    Нутритивная поддержка

    Нутритивная поддержка может проводиться
    энтеральным, парентеральным или комбинированным
    способом, в зависимости от клинической ситуации.
    Расчет объемов нутритивной поддержки проводиться
    с учетом показателей идеальной (расчетной) массы
    тела:
    Белок 1,5-2,5 гр/кг/сутки
    Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки
    Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки
    Энергия 30-35 ккал/кг/сутки (б:ж:у=20%:30%:50%)
    Для контроля нутритивного статуса необходимо оценивать в
    динамике уровень общего белка, мочевины крови, и
    суточную экскрецию мочевины с мочой (у пациентов без
    признаков почечной недостаточности).

    Сепсис: профилактика инфекции

    Использование
    высококачественных
    одноразовых расходных
    материалов в ОРИТ
    (дыхательные фильтры,
    контуры, эндотрахеальные и
    трахеостомические трубки).
    Максимальное
    предупреждение передачи
    внутрибольничной инфекции
    пациенту
    Санация трахеи без
    прерывания ИВЛ

    Профилактика
    тромбоза глубоких вен:
    пациентам с тяжелым
    сепсисом должна проводится
    профилактика тромбоза
    глубоких вен
    низкомолекулярными
    гепаринами или низкими
    дозами
    нефракционированных
    гепарина; показано
    использование механических
    средств профилактики
    (специальные
    градуированные
    компрессионные чулки,
    устройства перемежающейся
    компрессии),
    противопоказанием служит
    наличие заболеваний
    периферических сосудов.
    Профилактика стрессовых
    язв:
    профилактика стрессовых язв
    должна проводиться у всех
    пациентов с тяжелым
    сепсисом. Наиболее
    эффективны H2гисаминоблокатори.

    История возникновения SIRS , понятие, критерии SIRS , современные положения диагностики сепсиса; современные положения SIRS .

    Синдром системного ответа на воспаление = Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) = синдром системного ответа на воспаление (ССВО).

    В 1991 г. на согласительной конференции Американского общества торакальных хирургов и врачей экстренных состояний, посвященной вопросам определения сепсиса, было введено новое понятие – синдром системного ответа на воспаление – Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) или ССВО. Термины ССВО (синдром системного ответа на воспаление) и СВО (системный воспалительный ответ) употребляются в литературе стран СНГ и аналогичны термину SIRS. ССВО, СВО и SIRS – это одно и тоже понятие, которое является клинико-лабораторными проявлениями генерализованной формы воспалительной реакции. На согласительной конференции (1991 г.) был выработан ряд положений SIRS:

    Тахикардия > 90 ударов в 1 мин.;

    Тахипноэ > 20 в 1 мин. или Pa CO 2 – 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ;

    Температура > 38,0 град. С или < 36,0 град. С;

    Количество лейкоцитов в периферической крови > 12 × 10 9 / л или< 4 × 10 9 / л либо число незрелых форм > 10%;

    Диагноз SIRS констатируется только в тех случаях когда выявлен очаг инфекции и два или более двух вышеуказанных критериев (признаков);

    Определено отличие SIRS от сепсиса – при начальных стадиях воспалительного процесса при SIRS инфекционный компонент может отсутствовать, а при сепсисе обязана присутствовать генерализованная внутрисосудистая инфекция, для которой характерна бактериемия.

    В начальных стадиях генерализованной формы воспаления – SIRS образовывается при чрезмерной активации полипептидных и других медиаторов, а также их клеток, которые образовывают цитокиновую сеть.

    В дальнейшем, генерализованное воспаление прогрессирует, происходит утрата защитной функции локального воспалительного очага и одновременно вступают в действие механизмы системной альтерации.

    Цитокиновая сеть – это комплекс функционально связанных клеток, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов и лимфоцитов, которые выделяют цитокины и другие медиаторы воспаления (тканевые медиаторы воспаления, лимфокины иммунной системонокины и др. биологически активные вещества), а также – из клеток (в эту группу входят эндотелиоциты) любой функциональной специализации, которые отвечают на действия активационных агентов.

    В связи с появлением научных работ в 1991-2001 г.г. , посвященных проблеме SIRS , рекомендации согласительной конференции в Чикаго (1991г.) были признаны слишком широкими и недостаточно специфичными. На последней конференции в 2001 г. (Вашингтон), посвященной выработке нового подхода к определению сепсиса, было признано отсутствие полной идентичности между SIRS и сепсисом. А также, для практической медицины было предложено использовать дополнительные (по отношению к SIRS) расширенные критерии диагностики сепсиса; последние состоят из ключевых и воспалительных изменений, изменений в гемодинамике, проявлений органной дисфункции и индикаторов тканевой гипоперфузии. До появления расширенных критериев диагностики сепсиса (до 2001 г.), диагноз « сепсис» был правомочен при наличии очага инфекции и двух критериев. Решением конференции от 2001 г. (Вашингтон) и в настоящее время, диагноз « сепсис» выставляется при наличии очага инфекции и при наличии признаков органной дисфункции имеющих место хотя бы в одной органной системы в комплексе с выявленным снижением тканевой перфузии.

    Известный также как SIRS, синдром системного воспалительного ответа представляет собой патологическое состояние, возникновение которого сопряжено с повышенными опасностями тяжелых последствий для организма больного. ССВО возможен на фоне хирургических мероприятий, которые в настоящее время являются исключительно широко распространенными, в частности, если речь идет о злокачественных патологиях. Иным образом, кроме операции больного не вылечить, но вмешательство может спровоцировать ССВО.

    Особенности вопроса

    Поскольку синдром системного воспалительного ответа в хирургии чаще возникает у пациентов, которым было назначено лечение на фоне общей слабости, болезни, вероятность тяжелого течения обуславливается побочными эффектами иных терапевтических методов, применяемых в конкретном случае. Вне зависимости от того, где именно расположена вызванная операцией травма, ранний реабилитационный период сопряжен с повышенными рисками вторичного повреждения.

    Как известно из патологической анатомии, синдром системного воспалительного ответа обусловлен еще и тем, что любая операция провоцирует воспаление в острой форме. Выраженность такой реакции определяется тяжестью перенесенного мероприятия, рядом вспомогательных явлений. Чем неблагоприятнее фон операции, тем тяжелее будет протекать ВССО.

    Что и как?

    Синдром системного воспалительного ответа - это патологическое состояние, указывающее на себя тахипноэ, повышением температуры, нарушением ритма сердцебиения. Анализы показывают лейкоцитоз. Во многом такой ответ организма обусловлен особенностью активности цитокинов. Прововоспалительные клеточные структуры, которыми объясняются ССВО и сепсис, формируют так называемую вторичную волну медиаторов, за счет которой системное воспаление не утихает. Это сопряжено с опасностью гиперцитокинемии, патологического состояния, при котором наносится вред тканям, органам собственного тела.

    Проблема определения и прогнозирования вероятности возникновения синдрома системного воспалительного ответа, в МКБ-10 зашифрованного кодом R65, в отсутствии подходящего метода оценки исходного состояния пациента. Есть несколько вариантов и градаций, позволяющих определить, насколько плохо состояние здоровья больного, но ни одна из них не увязывается с рисками ССВО. Учитывают, что в первые 24 часа после вмешательства ССВО появляется в обязательном порядке, но интенсивность состояния варьируется - это определяется комплексом факторов. Если явление тяжелое, длительное, повышается вероятность осложнения, пневмонии.

    О терминах и теории

    Синдром системного воспалительного ответа, в МКБ-10 закодированный как R65, был рассмотрен в 1991 г. на конференции, объединившей ведущих специалистов в области интенсивного лечения и пульмонологии. Было решено признать ССВО ключевым аспектом, отражающим любой воспалительный процесс инфекционного характера. Такая системная реакция связывается с активным распространением цитокинов, причем не удается взять этот процесс под контроль силами организма. Воспалительные медиаторы генерируются в первичном очаге инфекционного заражения, откуда перемещаются в ткани вокруг, попадая таким образом в кровеносную систему. Процессы протекают с привлечением макрофагов, активаторов. Иные ткани организма, удаленные от первичного очага, становятся областью генерирования сходных субстанций.

    В качестве согласно патофизиологии синдрома системного воспалительного ответа, чаще всего выступает гистамин. Аналогичными эффектами обладают факторы, активирующие тромбоциты, а также связанные с некротическими опухолевыми процессами. Возможно участие адгезивных молекулярных структур клетки, частей комплемента, азотных окисей. ССВО может объясняться активностью отравляющих продуктов трансформации кислорода и перекисного жирового окисления.

    Патогенез

    Зафиксированный кодом R65 в МКБ-10 синдром системного воспалительного ответа наблюдается, когда иммунитет человека не может взять под контроль и погасить активное системное распространение факторов, инициирующих воспалительные процессы. Наблюдается увеличение содержания медиаторов в кровеносной системе, что приводит к сбою микроциркуляции жидкости. Эндотелий капилляров становится более проницаемым, отравляющие компоненты из русла проникают сквозь щели этой ткани в окружающие сосуды клетки. Со временем появляются отдаленные от первичной области воспаленные очаги, наблюдается постепенно прогрессирующая недостаточность работы различных внутренних структур. Как итог такого процесса - синдром ДВС, паралич иммунитета, недостаточность функционирования в полиорганной форме.

    Как показали многочисленные исследования, посвященные возникновению синдрома системного воспалительного ответа в акушерстве, хирургии, онкологии, такой ответ появляется как при проникновении в организм инфекционного агента, так и в качестве ответной реакции на некий стрессовый фактор. ССВО могут запустить или полученная человеком травма. В некоторых случаях первопричина - аллергическая реакция на медикамент, ишемия отдельных участков тела. В некоторой степени ССВО - это такой универсальный отклик человеческого организма на протекающие в нем нездоровые процессы.

    Тонкости вопроса

    Изучая синдром системного воспалительного ответа в акушерстве, хирургии, других отраслях медицины, ученые особенное внимание уделили правилам определения такого состояния, а также тонкостям использования различной терминологии. В частности, имеет смысл говорить о сепсисе, если причиной воспаления в системной форме становится инфекционный очаг. Кроме того, сепсис наблюдается, если нарушается функционирование некоторых частей организма. Сепсис можно диагностировать лишь при обязательном выделении обоих признаков: ССВР, инфицирование организма.

    Если наблюдаются проявления, позволяющие заподозрить дисфункцию внутренних органов и систем, то есть реакция распространилась шире первичного очага, выявляют тяжелый вариант течения сепсиса. При выборе лечения важно помнить о возможности транзисторной бактериемии, которая не приводит к генерализации инфекционного процесса. Если таковая стала причиной ССВО, дисфункции органов, необходимо выбирать терапевтический курс, показанный при сепсисе.

    Категории и тяжесть

    Ориентируясь на диагностические критерии синдрома системного воспалительного ответа, принято выделять четыри формы состояния. Ключевые признаки, позволяющие говорить о ССВО:

    • жар выше 38 градусов или температура меньше 36 градусов;
    • сердце сокращается с частотой более 90 актов за минуту;
    • дыхание по частоте превышает 20 актов в минуту;
    • при ИВЛ РСО2 менее 32 единиц;
    • лейкоциты при анализе определяются как 12*10^9 единиц;
    • лейкопения 4*10^9 единиц;
    • новых лейкоцитных форм более 10 % от общего числа.

    Для диагностирования ССВО необходимо, чтобы у пациента присутствовали два из указанных признаков или большее количество.

    О вариантах

    Если у больного выявлено два или более признаков перечисленных выше проявлений синдрома системного воспалительного ответа, а исследования показывают очаг инфицирования, анализ образцов крови дает представление о возбудителе, ставшем причиной состояния, диагностируют сепсис.

    При недостаточности, развивающейся по полиорганному сценарию, при острых сбоях статуса психики больного, лактатацидозе, олигурии, патологически сильно пониженном давлении крови в артериях диагностируется тяжелая форма сепсиса. Состояние удается поддерживать посредством интенсивных терапевтических подходов.

    Септический шок выявляют, если сепсис развивается в тяжелой форме, пониженное давление наблюдается в стойком варианте, перфузионные сбои стабильны и не поддаются контролю за счет классических методов. При ССВО гипотензией считается состояние, при котором давление менее 90 единиц или меньше 40 единиц относительно исходного состояния больного, когда нет иных факторов, способных спровоцировать уменьшение параметра. Учитывается, что прием определенных медикаментов может сопровождаться проявлениями, указывающими на органную дисфункцию, проблему перфузии, при этом давление поддерживается адекватным.

    Может ли быть еще хуже?

    Наиболее тяжелый вариант течения синдрома системного воспалительного ответа наблюдается в случае если у пациента нарушается функциональность пары или большего числа органов, необходимых для поддержания жизнеспособности. Это состояние называется синдромом полиорганной недостаточности. Таковое возможно, если ССВО протекает очень тяжело, при этом медикаментозные и инструментальные способы не позволяют контролировать и стабилизировать гомеостаз, исключение - способы и методики интенсивного лечения.

    Концепция развития

    В настоящее время в медицине известна двухфазная концепция, описывающая развитие ССВО. Базой патологического процесса становится каскад цитокинов. При этом активизируются инициирующие воспалительные процессы цитокины, а вместе с ними - медиаторы, угнетающие активность воспалительного процесса. Во многом то, как будет протекать и развиваться синдром системного воспалительного ответа, определяется именно балансом этих двух составляющих процесса.

    ССВО прогрессирует по стадиям. Первую в науке именуют индукционной. Это период, во время которого очаг воспаления локален, обусловлен нормальной органической реакцией на воздействие некоторого агрессивного фактора. Второй этап - каскадный, при котором в организме генерируется слишком большое количество воспалительных медиаторов, способных проникнуть в кровеносную систему. На третьем этапе имеет место вторичная агрессия, направленная на собственные клетки. Этим объясняется типичная картина течения синдрома системного воспалительного ответа, ранние проявления недостаточной функциональности органов.

    Четвертый этап - это иммунологический паралич. На этом шаге развития наблюдается глубоко угнетенное состояние иммунитета, работа органов нарушена очень сильно. Пятый, заключительный этап - терминальный.

    Может ли что-то помочь?

    При необходимости облегчения течения синдрома системного воспалительного ответа клиническая рекомендация - контролировать состояние больного, регулярно снимая показатели работы жизненно важных органов, а также применять медикаментозные средства. При необходимости пациента подключают к специальной аппаратуре. В последнее время особенно перспективным выглядят медикаменты, созданные специально для купирования ССВО в различных его проявлениях.

    Эффективные при ССВО лекарственные препараты основаны на дифосфопиридиннуклеотиде, включают также инозин. В некоторых вариантах выпуска содержат дигоксин, лизиноприл. Комбинированные медикаменты, выбранные на усмотрение лечащего доктора, угнетают ССВО вне зависимости от того, что стало причиной патологического процесса. Производители заверяют, что выраженного эффекта удается достичь в кратчайшие сроки.

    Нужна ли операция?

    При ССВО могут назначить дополнительное хирургическое вмешательство. Его необходимость определяют тяжестью состояния, его течением и прогнозами развития. Как правило, возможно провести органосохраняющее вмешательство, в ходе которого дренируют область нагноения.

    О лекарствах детальнее

    Выявление лекарственных особенностей дифосфопиридиннуклеотида, скомбинированного с инозином, дало врачам новые возможности. Такое лекарственное средство, как показала практика, применимо в работе кардиологов и нефрологов, хирургов и пульмонологов. Препараты с таким составом используют анестезиологи, гинекологи, эндокринологи. В настоящее время лекарственные средства применяются при хирургических операциях на сердце и сосудах, при необходимости оказать помощь пациенту в условиях реанимационного отделения.

    Столь широкая область использования связана с общей симптоматикой сепсиса, последствий ожогов, проявлений диабета, протекающего в декомпенсированной форе, шока на фоне травмы, СДС, некротических процессов в поджелудочной железе и многих других тяжелых патологических восстаний. Симптомокомплекс, свойственный ССВО, и эффективно купируемый дифосфопиридиннуклеотидом в сочетании с инозином, включает слабость, болезненность, нарушения сна. Лекарственное средство облегчает состояние пациента, у которого болит и кружится голова, появляются симптомы энцефалопатии, бледнеет или желтеет кожа, нарушается ритм и частота сокращений сердца, происходят сбои тока крови.

    Актуальность вопроса

    Как показали статистические исследования, ССВО в настоящее время принадлежит к числу наиболее часто встречающихся вариантов развития тяжелой гипоксии, сильной деструктивной активности клеток отдельных тканей. Кроме того, такой синдром с высокой степенью вероятности развивается на фоне хронической интоксикации. Патогенез, этиология состояний, приводящих к ССВО, отличаются очень сильно.

    При любом шоке обязательно наблюдается ССВО. Реакция становится одним из аспектов сепсиса, патологического состояния, обусловленного травмой или ожогом. Его невозможно избежать, если человек перенес ЧМТ или операцию. Как показали наблюдения, ССВО диагностируется у пациентов с болезнями бронхов, легких, при уремии, онкологии, хирургических патологических состояниях. Невозможно исключить ССВО, если развивается воспалительный или некротический процесс в поджелудочной железе, брюшной полости.

    Как показали специфические исследования, ССВО наблюдается и при ряде более благоприятно развивающихся болезней. Как правило, при них это состояние не угрожает жизни пациента, но понижает ее качество. Речь идет об инфаркте, ишемии, гипертонии, гестозе, ожогах, остеоартрозе.