Главная > Окситоцин > Разрывы матки и промежности при родах – это страшно? Как лечить разрывы при родах и чем они могут быть опасны. Разрывы при родах: какие они бывают и как их избежать


Разрывы матки и промежности при родах – это страшно? Как лечить разрывы при родах и чем они могут быть опасны. Разрывы при родах: какие они бывают и как их избежать




Проявления материнского травматизма включают повреждения родовых путей и матки. Разрывы после родов возникают у 5-20% женщин. Повреждения матки развиваются значительно реже – в одном случае из 3000. Еще меньше частота травмирования связок и сочленений тазовых костей.

Какие разрывы бывают?

Страдают преимущественно мягкие ткани (промежность, вагина, шейка). Их травмы обычно наблюдаются у первородящих пациенток. При аномальном течении родового процесса и неправильном или несвоевременном выполнении акушерского пособия и при первых, и при повторных родах может возникнуть тяжелое осложнение – разрыв матки. Растяжение или повреждение лонного и подвздошно-крестцового сочленений встречается при врожденной особенности – слабости соединительной ткани.

Повреждения промежности и влагалища

Это так называемые внешние разрывы, причинами которых служат:

  • крупный плод;
  • стремительное течение родового процесса;
  • слабая родовая активность, развившаяся вторично;
  • затяжные роды;
  • разгибательное вставление головы ребенка в тазовое кольцо, например, лицевое, когда голова ребенка входит в родовые пути не наименьшим своим размером;
  • несоответствующие друг другу размеры таза и плода;
  • деформация мягких тканей рубцами после предыдущих родов;
  • , в конце беременности;
  • переношенная беременность (более 42 недель);
  • неправильное дыхание во время 2-го периода или преждевременные потуги;
  • использование акушерских щипцов.

Повреждения влагалища и вульвы

Травмы вульвы сопровождаются поверхностным надрывом клитора и малых половых губ. Повреждения нижнего вагинального отдела часто комбинируются с вовлечением промежности. Если разрыв влагалища произошел в верхней трети, он может переходить на шейку. Встречаются ситуации, когда слизистая не повреждается, а мягкие ткани под ней раздавливаются проходящей по родовым путям головкой. В результате в глубоком слое влагалищной стенки возникает гематома, или кровоизлияние.

Наружные половые органы хорошо кровоснабжаются, поэтому даже при незначительном повреждении вероятно сильное кровотечение. Образовавшиеся дефекты ушивают, стараясь не повредить кавернозные тела клитора. Для такого вмешательства применяется внутривенное обезболивание, если женщине до этого не проводилась эпидуральная анестезия.

Подслизистая гематома вскрывается, если ее размер более 3 см. Ее очищают, а поврежденные сосуды прошивают. Если кровоизлияние очень крупное, в его полости на несколько дней оставляют дренажные полоски, а на ткани накладывают швы. Используют рассасывающийся шовный материал, который впоследствии не нужно удалять.

При травме верхней части влагалища врачу необходимо тщательно осмотреть шейку и обследовать матку, чтобы исключить переход повреждения на эти органы.

Разрыв промежности

Обычно развивается в течение 2-го периода родов. Он бывает естественным или возникает вследствие перинеотомии (искусственного рассечения промежности для облегчения родоразрешения).

Существует 3 степени тяжести патологии:

  • I – повреждается только кожа промежности и стенка влагалища в нижнем его отделе;
  • II – присоединяется повреждение мышечных структур тазового дна и разрыв задней спайки;
  • III – страдают глубже расположенные ткани, в частности, сфинктер или стенка прямой кишки.

Разрыв третьей степени – тяжелое повреждение. При неправильном лечении в дальнейшем он становится причиной недержания кала.

Редкое, но тяжелое состояние – центральный разрыв. Ребенок рождается не через влагалище, а появляется на свет сквозь образовавшееся отверстие в середине промежности. Прямокишечный сфинктер и задняя спайка не травмируются, но возникает обширное повреждение мышц.

Различают три стадии патологического процесса:

  1. Избыточное растяжение мягких тканей, сдавление их головкой или тазом ребенка и затруднение оттока крови по венам (внешне это сопровождается синюшностью кожи).
  2. Отек тканей, характеризующийся появлением своеобразного кожного блеска.
  3. Сдавление артерий, бледная окраска кожи, нарушение питания мягких тканей и их разрыв.

Для диагностики таких повреждений сразу после рождения младенца осматривают родовые пути. Лечение травм проводится в первые полчаса. Если при родах не использовалась регионарная анестезия, пациентке вводят обезболивающий препарат внутривенно. Операцию должен проводить опытный гинеколог, потому что при неправильном ушивании в дальнейшем происходит опущение мышц промежности, влагалища, матки, возможна рубцовая деформация этой анатомической области и даже недержание кала. При травме мышц их ушивают с помощью рассасывающихся нитей, а на кожу накладывают нерассасывающиеся швы. Их снимают через несколько дней.

Роды без разрывов промежности проходят при соблюдении таких условий:

  • правильное ведение процесса акушеркой и врачом;
  • обучение женщины поведению при рождении ребенка еще в течение беременности;
  • своевременная эпизиотомия (разрез) при угрозе повреждения тканей.

Травмы шейки матки

Ее разрыв происходит во время потуг, преимущественно у первородящих пациенток. Его причины:

  • рубцы после перенесенной до беременности электрокоагуляции, конизации, лазерного воздействия или криохирургии шейки;
  • последствия разрыва шейки матки в течение предыдущих родов;
  • большой вес ребенка;
  • разгибательное или затылочное предлежание (его задний вид);
  • быстрое течение или дискоординация родовой активности;
  • вакуум-экстракция для извлечения плода, использование акушерских щипцов.

Существует три степени тяжести травмы:

  • I степень - сопровождается одно- или двухсторонним повреждением длиной до 2 см. Симптомы при этом нередко отсутствуют.
  • II степень - расхождение тканей не достигает краев шейки, но в длину превышает 2 см. Повреждение сосудов вызывает умеренное кровотечение, которое не прекращается после выделения последа и сокращения миометрия.
  • III степень – тяжелое повреждение, захватывающее верхний отдел влагалища, нередко и прилежащий маточный сегмент.

Если травма шейки не сопровождается кровотечением, распознать ее можно при тщательном осмотре с использованием зеркал. Эту манипуляцию проводят всем роженицам в первые 2 часа после окончания родов. Если же имеется кровотечение, обследование и лечение начинают незамедлительно при выходе последа и подтверждении его целостности.

При подозрении на разрыв 3 степени полость матки обследуют вручную.

Травмы шейки ушивают кетгутом.

Повреждение лонного сочленения

Ранее это осложнение развивалось при использовании высоких щипцов или применении метода Кристеллера при рождении крупного плода. Сейчас разрыв лонного сочленения наблюдается крайне редко, в основном на фоне симфизита – размягчения соединительной ткани, образующей связки в этой области. В процессе рождения ребенка лонные кости расходятся на 5 мм и более, не возвращаясь в исходное положение. Возможно повреждение сочленения костей крестца и таза.

Это осложнение характеризуется болью в зоне лобка, возникающей вскоре после родов. Она становится сильнее при разведении бедер и ходьбе. Изменяется походка, появляется покраснение и припухлость в районе поражения.

Используется консервативное лечение, при котором вокруг таза пациентки накладывается широкая повязка, которая спереди перекрещивается, а к ее концам подвешивается груз. Так лонные кости механически прижимаются друг к другу. Недостатком такого метода является постельный режим в течение нескольких недель. Поэтому возможна и хирургическая операция, во время которой кости с двух сторон лона притягиваются друг к другу, например, с помощью проволоки.

Родовая травма матки

Внутренние разрывы при родах с захватом маточного зева и самой мышечной стенки в половине случаев сопровождаются гибелью ребенка и могут стать причиной летального исхода для самой женщины. В современном акушерстве такая патология возникает редко, поскольку предрасполагающие факторы повреждения вовремя распознаются, и пациентка направляется на .

Причины этого тяжелого состояния – препятствие для ребенка в естественных родовых путях и патология маточной стенки, возникшая еще до беременности. Разрыв матки бывает неполным и полным. Неполный встречается в нижней части органа, не покрытой брюшиной, и не проникает в полость живота, в отличие от полного. Патология может наблюдаться в любом отделе, и чаще всего возникает на месте рубца после кесарева сечения или миомэктомии.

Механическое повреждение, вызванное препятствием к рождению ребенка, сейчас диагностируется редко. Факторы риска:

  • узкий таз;
  • новообразования тазовых органов;
  • крупный размер плода;
  • рубцы на шейке или влагалищной стенке;
  • неправильное предлежание или положение ребенка.

Значительно чаще травма развивается в области патологически измененных тканей. Нарушение нормальной структуры миометрия возникает:

  • после хирургического вмешательства;
  • при большом количестве родов (4 и более);
  • при многочисленных абортах или выскабливаниях;
  • после .

Акушеры все чаще используют операцию кесарева сечения, которая оставляет после заживления рубец. При повторной беременности ткани постепенно слабеют и «расползаются», что усиливается в процессе родов. Повреждение сосудов миометрия приводит к кровоизлиянию в маточную стенку, а уже затем происходит разрыв органа.

Акушеру необходимо помнить об опасности насильственного повреждения матки. Его угроза реальна в ситуации, когда у многорожавшей женщины на фоне крупного плода и патологически измененной маточной стенки проводится стимуляция родовой активности с применением окситоцина. При этом миометрий начинает интенсивно сокращаться, и даже малейшее различие размеров таза и плода приводит к быстрому разрыву мышечной стенки.

Признаки угрожающего разрыва:

  • после выделения околоплодной жидкости возникают частые, постепенно усиливающиеся, очень болезненные схватки;
  • женщина беспокоится не только при схватках, но и в промежутках отдыха между ними;
  • учащается сердцебиение, появляется одышка;
  • мочевой пузырь расположен над лобком, мочевыделение нарушено, в моче может определяться кровь;
  • живот приобретает очертания «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца матки вверх;
  • половые органы отекают.

Симптомы начавшегося повреждения матки:

  • признаки болевого шока – крик, возбуждение, покраснение лица;
  • судорожный характер схваток, потуги появляются при высоком расположении головки;
  • кровянистые выделения из родовых путей;
  • и гибель ребенка.

При полном разрыве внезапно во время схватки появляется острая боль. Родовая активность полностью останавливается. Внутреннее кровотечение сопровождается бледностью, потливостью, ослаблением пульса, головокружением и потерей сознания. Плод гибнет и может переместиться в брюшную полость. Из родовых путей продолжается истечение крови.

Весь процесс от начала до завершения разрыва занимает всего несколько минут.

Иногда повреждение развивается при последней потуге. Рождается здоровый ребенок, затем выходит послед. Постепенно начинают появляться признаки кровопотери. Диагноз устанавливают после ручного обследования маточной полости или во время экстренной лапароскопической операции.

Неполный разрыв характеризуется такими признаками:

  • бледность, сердцебиение, снижение артериального давления;
  • боль в нижнем сегменте живота, которая нередко иррадиирует («отдает») в ногу;
  • вздутие живота, его болезненность, которая постепенно становится разлитой.

При угрожающем или начавшемся повреждении показано немедленное кесарево сечение, интенсивная инфузионная терапия (внутривенное вливание растворов, при необходимости – препаратов крови). Матку по возможности сохраняют, ушивая дефект. При значительной травме проводят ее ампутацию.

Профилактика разрывов матки состоит во внимательном ведении беременности и родов у пациенток из группы риска.

Возможные осложнения

Травма тканей при родах может иметь серьезные последствия:

  • кровоизлияние с образованием гематомы;
  • нагноение образовавшегося скопления крови с формированием абсцесса;
  • инфекция швов;
  • отек, затрудняющий мочеиспускание.

В дальнейшем образуется рубец, который вызывает деформацию шейки матки. В некоторых случаях это ведет к , невынашиванию последующих беременностей и нередко служит показанием для кесарева сечения. В тяжелых случаях необходима пластика шейки или удаление рубцовой ткани с применением лазерной методики. Еще одно осложнение – , или «выворот» цервикального канала.

Повреждение влагалища и половых губ обычно не имеет тяжелых последствий. При травме клитора возможно временное снижение его чувствительности. Если повреждается кожа, на ней образуется небольшой рубец.

Восстановительный период

Гораздо легче предотвратить разрывы мягких тканей, чем их лечить. Если травма все же произошла, необходимо выполнять предписания врачей для скорейшего восстановления здоровья.

Как долго заживают разрывы после родов?

Самые распространенные из них (повреждения промежности) исчезают через 4-5 недель. Для благоприятного заживления в первые дни швы обрабатывают антисептиками, например, раствором бриллиантового зеленого или перекисью водорода. Затем пациентке даются такие рекомендации:

  • подмываться водой после каждого мочеиспускания или дефекации в направлении спереди назад;
  • хорошо просушивать область швов полотенцем или бумажной салфеткой;
  • как можно чаще менять гигиенические прокладки, в идеале – каждые 2 часа;
  • обеспечивать доступ воздуха к области промежности;
  • больше ходить пешком, но без дискомфорта или болей;
  • не допускать запоров, при необходимости использовать слабительные средства, лучше всего глицериновые свечи;
  • при усилении болей, появлении выделений необычного цвета или запаха, повышении температуры следует сразу обратиться к гинекологу.

Как после эпизиотомии, так и после разрывов промежности не рекомендуется сидеть как минимум в течение недели. Затем лучше садиться на надувной резиновый круг, чтобы избежать натяжения тканей и расхождения швов.

Восстановление после родов, осложненных разрывами, зависит от их расположения и тяжести. Однако при раннем выявлении и ушивании тяжелые осложнения нехарактерны, и в дальнейшем женщина может рожать естественным путем.

Профилактика

Для предупреждения травматизма матери необходимо правильно подготовиться к родам, а в течение самого их процесса спокойно выполнять все указания медперсонала.

Подготовка во время беременности

Чтобы узнать, как правильно рожать без разрывов, следует посещать «Школу для беременных», которая работает практически в каждой женской консультации. При отсутствии такой возможности можно задать все интересующие вопросы у ведущего беременность врача.

  • ритмичное сокращение мышц промежности, заднего прохода и влагалища ();
  • воображаемый захват промежностью ручек большой сумки в положении полуприседа и подъем ее с выпрямлением ног;
  • воображаемое движение лифта вверх и вниз по влагалищу с напряжением соответствующих мышц.

Такая гимнастика улучшает кровообращение в тканях тазового дна, способствует их укреплению и повышению эластичности.

Очень важно ознакомиться с периодами родов, особенностями дыхания и поведения во время схваток и потуг.

Примерно за месяц до предполагаемого рождения ребенка для увлажнения и питания тканей промежности можно регулярно наносить на эту область миндальное или другое растительное масло, в которое по желанию добавляется несколько капель эфирного масла эвкалипта, лимона, хвойных деревьев. Вводить какие-либо вещества во влагалище нежелательно, так можно спровоцировать повышение тонуса матки и .

Как избежать разрывов при родах?

Все зависит не только от усилий женщины, но и от скорости прохождения ребенка по родовым путям, его массы, положения и многих других факторов. При угрозе разрыва мягких тканей медики проводят – разрез, который заживает гораздо быстрее.

Операция эпизиотомии выполняется при угрожающем разрыве мягких тканей во 2-м периоде родов. Врач делает небольшой разрез кожи промежности по направлению от центра в сторону. Обезболивание не требуется. Если используется эпидуральная анестезия, такое вмешательство совершенно безболезненно для пациентки. Сразу после завершения родов разрез аккуратно ушивается.

Как правильно тужиться?

  1. Начинать только по команде акушерки, когда шейка матки будет достаточно раскрыта для выхода головки.
  2. Не тужиться в момент прохода головки через шейку, о чем также предупредит медик, принимающий роды.
  3. Перед потугой плавно и быстро вдохнуть, а затем с усилием выдохнуть в течение 15 секунд, одновременно напрягая мышцы живота. Во время одной потуги повторить такой выдох трижды.
  4. В промежутке между потугами максимально расслабиться.
  5. Если тужиться нельзя, начинать дыхание «по-собачьи» – быстрое и поверхностное.

Применение акушерского геля

Облегчить рождение ребенка и предотвратить повреждение тканей поможет акушерский гель от разрывов Дианатал. Он образует на поверхности влагалища смазывающую пленку, снижающую трение головки ребенка. Исследования показали, что применение такого геля не только ускоряет роды, но и защищает ткани промежности.

Препарат выпускается в двух формах, первая из них предназначена для обработки родовых путей во время раскрытия шейки, а вторая – во время потужного периода. Гель вводится врачом во влагалище с помощью аппликатора. Он стерилен, не содержит вредных веществ и является единственным на сегодняшний день лицензированным средством для облегчения родов и защиты тканей матери.

Акушерский гель Дианатал разработан в Швейцарии, производится в Германии, и единственный его недостаток – высокая стоимость. Это средство не входит в перечень лекарств, которые роддома предоставляют в рамках государственных гарантий бесплатной медпомощи, проще говоря, по полису. Если женщина собирается рожать в платной клинике, ей следует уточнить, будет ли применяться такой гель. Можно приобрести его и самостоятельно, передав перед родами врачу.

Швы после родов - явление нередкое и весьма неприятное. Каждая третья женщина сталкивается с этой проблемой и, наслышана от бывалых подруг об опасности расхождения швов, в панике ищет информацию, как себя уберечь от подобной ситуации.

Есть несколько обязательных правил в уходе за послеродовыми шрамами, однако для начала нужно разобраться какими бывают швы и в каких случаях их накладывают роженице.

  • Швы после кесарева сечения. Здесь все само собой понятно. Швы являются обязательными. Размер операционного разреза около 12 см, и делается он в области нижнего сегмента матки.
  • Швы на шейке матки. Накладываются при разрыве тканей матки в естественных родах шейки матки и преждевременного выталкивания плода, при котором головка оказывает давление на шейку матки, отчего она разрывается.
  • Швы во влагалище. Стенки влагалища разрываются в тех же случаях, что и шейка матки.
  • Швы на промежности. Разрывы промежности самые распространенные, бывают нескольких видов и возникают в разных ситуациях: быстрые роды, и прочее. Разорваться может задняя спайка влагалища (1 степень разрывов), кожа и мышцы тазового дна (2 степень) и кожа, мышцы и стенки прямой кишки (3 степень). Разрывы промежности бывают также искусственными: промежность рассекают специальным инструментом по срединной линии от задней спайки влагалища к заднепроходному отверстию.

Существует несколько методик наложения шва. В последнее время все чаще используют швы, заимствованы из косметологии. После заживления они совсем незаметны. Однако в независимости от методики наложения швы требуют одинакового качественного ухода. Различает швы только материал, с помощью которого они сделаны. Если швы наложены нерассасывающимися нитями, то их следует снимать через 2-5 дней. А вот саморассасывающийся материал такой процедуры не требует. Чаще всего используют кедгут, викрил и максон. Эти нити полностью рассасываются без повторного врачебного вмешательства, то есть такие швы не снимают.

Чем обрабатывать швы после родов?

Швы во влагалище и на шейке матки, как правило, женщину практически не беспокоят и не требуют особого ухода. Нужно всего лишь соблюдать правила личной гигиены и не поднимать тяжести. Такие швы накладывают нитями, которые в течение нескольких недель рассасываются самостоятельно. Рубцы заживают безболезненно и довольно быстро.

Особого внимания требуют швы после кесарева сечения. В первые дни после операции уход за ними осуществляет медсестра. Послеоперационный шов ежедневно обрабатывают антисептическими растворами и накладывают стерильную повязку. Через неделю нерассасывающиеся нити снимают, но процедуры обработки продолжают.

Женщины часто жалуются, что боль от швов в промежности долго не проходит, а швы заживают плохо. Здесь необходимо немного перетерпеть, но обработка крайне важна. Разным женщинам для этого подходят разные препараты. Акушеры в роддомах обрабатывают швы на промежности, как правило, зеленкой. В домашних условиях рекомендуют пробовать мазь Левомеколь, Бепантен, гель Малавит, Солкосерил, Хлоргексидин, облепиховое масло, Хлорофиллипт. Следует учесть, что не все средства одинаково хороши: многие женщины, к примеру, отмечают усиление болезненных ощущений при использовании Левомеколя, а потому нужно пробовать, подбирать и терпеть — время тоже лечит в данном случае. Между тем, не забывайте и о гигиене.

Первый душ с послеоперационным рубцом можно принять не ранее чем через неделю после операции, при этом с особой осторожностью моют сам шов (его нельзя тереть мочалкой).

Сколько заживают швы после родов?

В области оперативного вмешательства роженицу еще долго будут мучить боли, с которыми помогут справиться вначале обезболивающие препараты, а затем уменьшить боль помогут специальные , живот также можно подвязывать пеленкой. В течение 2 месяцев женщине нельзя поднимать тяжести, чтобы избежать возможного разрыва шва.

Тщательный уход необходим, как мы уже говорили, внешним швам промежности. Плюс ко всему за этими ранами сложнее всего ухаживать. Быстрее и легче заживают искусственные разрезы, ведь такой разрез имеет ровные края, что способствует скорейшему сращению и образованию эстетического рубца.

Главное условие быстрого заживления любой раны - это максимальная защита от всевозможных бактерий и покой. Обеспечить асептические условия в области промежности труднее всего. Сюда ни повязку не наложить, ни от послеродовых выделений не избавиться. Остается соблюдать личную гигиену с особой тщательностью:

  • прокладки менять каждые 2 часа;
  • надевать свободное хлопчатобумажное белье;
  • отказаться от утягивающего белья;
  • после каждого посещения туалета подмываться чистой водой;
  • каждое утро и вечер швы промывать с мылом;
  • после промывания просушивать промежность полотенцем;
  • ежедневно обрабатывать швы антисептическими средствами.

Швы промежности беспокоят женщину, как минимум, несколько недель после родов, а иногда и месяцев. Порой они сопровождаются болью и особым дискомфортом. Главной трудностью «пошитой» женщины является запрет на положение сидя. Роженице не менее недели придется все делать полусидя из-за риска разорвать наложенные швы. Через несколько дней можно садиться на твердый стул только одной ягодицей, а затем и целиком. Следует избегать запоров, чтобы не производить на промежность лишнее давление.

Рубцы на промежности вызывают болевые ощущения и дискомфорт во время секса еще несколько месяцев после полного их заживления, ведь образовавшийся рубец сужает вход во влагалище. В этом случае помочь могут удобная поза и специальные мази от рубцов.

Осложнения

Самым неприятным и опасным осложнением является расхождение послеродовых швов. Причины могут быть следующими: нагноение швов, резкие движения, раннее присаживание.

Симптомы возможных осложнений:

  • кровоточивость швов;
  • непрекращающиеся боли в области наложенных швов;
  • ощущение тяжести в промежности (свидетельствует чаще всего о накоплении крови в области повреждения);
  • болезненная припухлость ран;
  • высокая температура тела.

Во всех этих случаях вам необходимо показаться врачу, который осмотрит ваши швы и назначит соответствующее лечение. При гнойно-воспалительных осложнениях назначают обычно мазь Вишневского или Синтомициновую эмульсию, которые применяют несколько дней.

Ускорить процесс заживления швов можно с помощью несложных специальных упражнений. Для увеличения притока крови следует напрягать и расслаблять мышцы тазового дна. Самым эффективным является упражнение «задержи струю мочи», при котором сокращаются мышцы влагалища. Напряжение следует задержать на 6 секунд, затем расслабиться. Повторять упражнения можно несколько раз в сутки, напряжение и расслабление чередовать по 5-8 раз

Специально для - Таня Кивеждий

Разрывы матки, шейки матки и промежности — одно из часто встречающихся осложнений при родах.

Оно может быть как спонтанным, так и из-за вмешательства медиков.

У тех, кто рожает впервые, разрывы происходят чаще в 3 раза, чем у повторнородящих.

В первую очередь это связано с неопытностью роженицы.

Почему происходят разрывы, можно ли их избежать и как это сделать?

Разрывы при родах - причины и виды

Стопроцентно сказать о том, будут разрывы или нет, не сможет ни один врач. В большинстве случаев виной всему является неопытность и неподготовленность женщины. В пиковые моменты она теряет самообладание, поддается панике и перестает слушаться врача. Однако, бывают и случаи, когда даже опытные и хорошо подготовленные к родам женщины, получают разрывы. Этому могут способствовать множество причин. Перед тем, как сказать о них, давайте разберемся, какие вообще бывают разрывы.

Условно их можно разделить на три вида:

● разрыв матки;

● разрыв шейки матки;

● разрыв промежности (повреждения, возникающие из-за сильного растяжения родовых путей).

Факторов, располагающих к разрыву во время родов, очень много. Среди распространенных:

● воспалительные процессы (хронические или в стадии обострения);

● инфекции половых органов (например, молочница);

● неопытность роженицы (в большинстве случаев женщина просто не слушает врача и поддается панике);

● слишком быстрое родоразрешение (при стремительном продвижении плода по родовым путям);

● вялотекущая родовая деятельность (промежность отекает, а при воздействии гормонов, происходит разрыв шейки матки);

● зрелый возраст роженицы;

● повторные роды после кесарева сечения;

● неосторожность медицинских работников (например, при вытягивании ребенка);

● тонус матки и мышц таза;

● физиологическая особенность (когда расстояние от влагалища до анального отверстия составляет больше 7 см).

Разрыв матки при родах: лечение, последствия

Разрыв матки при родоразрешении случается не часто. Этот вид разрывов является самым тяжелым. Возникнуть он может по следующим причинам:

● функциональные препятствия, нарушающие нормальное движение плода по родовым путям (узкий таз, дистоция шейки матки);

● механические препятствия (крупный плод, аномалии матки);

● повторные роды после кесарева сечения, аборта или нескольких предыдущих родов в анамнезе;

● акушерский фактор (вытягивание плода, наложение щипцов);

● травмы живота;

● вялотекущее родоразрешение;

● стимуляция родов случае, когда в этом нет необходимости.

Разрывы матки делятся на несколько типов, в зависимости от локализации, течения и характера повреждения.

Локализация разрыва может быть в:

● дне мати;

● теле матки;

● нижнем сегменте;

● также редко, но случается полный отрыв матки от сводов.

разрыв матки может быть:

● в виде трещины;

● неполный, то есть не проникающий в брюшную полость;

● полный.

Клиническая картина начинается с угрозы разрыва матки, затем переходит в начавшийся процесс, после чего (если меры не были приняты или оказались безуспешными) разрыв считается совершенным.

Как лечить

Если во время родоразрешения произошел разрыв матки, перед врачами стоит задача: сделать все возможное для скорейшего исхода родов, чтобы спасти малыша и остановить кровотечение у мамы.

При полном разрыве матки роженице делается экстренное кесарево сечение. После извлечения ребенка, матка сшивается и останавливается кровь.

В чем опасность

Разрыв матки может негативно сказаться как на плоде, так и на маме. Если его вовремя не обнаружить, то плод может погибнуть в утробе из-за острого кислородного голодания (гипоксии). У мамы, в свою очередь, может начаться геморрагический шок, вызванный большой кровопотерей. Может нарушиться работа нервной системы, кровообращения.

Как избежать

Профилактические меры, которые нужно предпринять, чтобы избежать разрыва матки во время родов:

● регулярное посещение акушера-гинеколога;

● прохождение всех плановых УЗИ для раннего выявления факторов, которые могут повлиять на разрыв;

● правильный и своевременный выбор родоразрешения;

● контроль за состоянием плода, особенно, если он имеет большой вес;

● диагностика и контроль за угрожающим или начавшимся разрывом матки.

Разрыв шейки матки при родах: лечение, последствия

Разрыв шейки матки - явление, которым часто сопровождаются роды. Разрыв может быть самопроизвольным (например, если крупный плод, узкий таз у мамы или быстрое родоразрешение) и насильственным (операции, направленные на ускорение родов).

Медики делят разрыв шейки матки на несколько степеней:

1. разрыв, размер которого не больше 2 см, находится с одной или обеих сторон;

2. размер разрыва больше 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

3. разрыв, который доходит и переходит на своды влагалища.

Первые две степени считаются неосложненными разрывами шейки матки. В последнем случае повреждение будет считаться осложненным. Оно заденет внутреннее маточное зево, брюшную и тазовую полость. Также разрыв третьей степени может задеть жировую прослойку, находящуюся вокруг матки.

Как лечить

Разрыв шейки матки лечится хирургическим вмешательством:

● ушиваются дефекты (в редких случаях это может не понадобиться - при некровоточащих и поверхностных ранах);

● операция со вскрытием брюшной полости (применяется при разрыве третьей степени, дефект ушивается непосредственно в матке).

В чем опасность

Такие разрывы при родах могут иметь серьезные последствия:

● воспаление шейки;

● воспаление слизистой матки (послеродовый эндометрит);

● гематома в жировой прослойке матки;

● геморрагический шок (нарушение работы нервной системы, кровообращения).

Как избежать

Чтобы избежать разрыва шейки матки, необходимо придерживаться некоторых правил:

● исключить чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки;

● вовремя встать на учет и регулярно посещать гинеколога;

● проходить все необходимые анализы и обследования, чтобы вовремя обнаружить возможные нарушения;

● планировать беременность не раньше, чем через два года после операций на матке (если таковые были);

● прием витаминов и успокаивающих препаратов (только по назначению наблюдающего врача);

● своевременная оценка показаний к естественным или искусственным родам;

● умеренное обезболивание при родах.

Разрыв промежности при родах: лечение, последствия

Редко роды проходят гладко и без разрывов. Чаще всего повреждению подвержена промежность. Этот разрыв представляет собой растяжение родовых путей из-за сильного давления на тазовые мышцы. Нередко именно этот вид травм в родах зависит от подготовленности роженицы к этому процессу.

Разрыв промежности при родах делится на 3 степени в зависимости от характера повреждений:

1. Повреждение только кожи промежности.

2. Повреждения кожи, мышц промежности и стенок влагалища.

3. Повреждения третьей степени могут быть неполными, полными и центральными. В первом случае помимо кожи, мышц и стенок влагалища, повреждается и мышца, которая замыкает прямую кишку. При полном разрыве происходит разрыв стенок прямой кишки. Центральный разрыв промежности при родах встречается очень редко и характеризуется повреждениями задней влагалищной стенки, тазовых мышц и кожи промежности. При этом и задняя спайка, и круговая мышца прямой кишки остаются целыми.

Как лечить

Разрывы промежности должны ушиваться сразу после повреждения (должно пройти не больше получаса). Осуществляется это под местной анестезией. Швы могут накладываться временные (которые надо потом снимать) или саморассасывающиеся.

В течение недели два раза в день швы необходимо обрабатывать антисептиками. Если были наложены временные, то их снимают на 4-5 день.

В чем опасность

Разрывы промежности доставляют массу неприятностей и болевых ощущений молодой маме. Это могут быть:

● гематомы и отеки в области швов;

● сбои в мочеиспускании;

● воспаление швов с нагноением;

● образование рубца на промежности;

● потеря чувствительности в области повреждения;

● расхождение швов;

● нарушение работы прямой кишки.

Как избежать

Чтобы роды прошли гладко и без разрыва промежности, необходимо правильно подготовиться физически и морально к родам. В большинстве случаев разрывы случаются, когда женщина не слушает акушера. Как бы страшно не было, нужно уметь не потерять самообладание и следовать всем инструкциям врача - он тоже заинтересован в успешном исходе родов.

Начиная примерно с 7 месяца беременности, нужно делать массаж промежности. Также не лишней будет и тренировка мышц (упражнения Кегеля): чередование сжиманий и расслаблений.

Не лишним будущей маме будет посетить несколько занятий по дыхательной гимнастике и навыкам расслабления в родах.

Заключение

Разрывы при родах встречаются довольно часто. Можно ли их избежать? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, но стоит помнить, что очень многое зависит от женщины и от того, насколько она готова выполнять все указания врача.

Чтобы избежать разрывов, будущая мама должна сделать все возможное со своей стороны. В первую очередь, сознательно подготовиться к родовому процессу. Обязательно нужно узнать, как происходит процесс рождения ребенка, с чего начинается, как правильно дышать и расслабляться. Чем больше женщина знает о нормальном течении родовой деятельности, тем больше она будет подготовлена.

Если же избежать разрывов не удалось, стоит знать о том, что риск развития осложнений или заражения будет высоким. Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены и ухода за швами. При малейшем изменении в области швов - отеках, нагноениях, болях, подергиваниях - необходимо срочно обратиться к врачу.

Перерастяжение и разрыв мышц тазового дна и ветвей полового нерва могут привести к отсроченному маточно-вагинальному пролапсу и связанному с этим недержанию мочи и кала. Таким образом, меры по снижению частоты травм нижних отделов половых путей, знание анатомии тазового дна и промежности, техники по лечению травмы являются неотъемлемыми составляющими акушерской помощи.

Анатомия

Сухожильный центр промежности образован плотной соединительной тканью, к которой спереди крепится бульбокавернозная мышца, латерально - поверхностные поперечные мышцы промежности, а сзади - комплекс мышц анального сфинктера. К сухожильному центру также крепятся прямокишечно-влагалищная перегородка и фасция. Лобково-прямокишечный компонент мышцы, поднимающей задний проход, образует петлю вокруг всего комплекса мышц анального сфинктера. Внутренний сфинктер заднего прохода является непосредственным продолжением мышечного слоя прямой кишки.

Принципы хирургического восстановления

  1. Ткани нижних отделов половых путей хорошо васкуляризированы и заживают быстро. Принципы восстановления заключаются в обеспечении гемостаза и сопоставлении тканей плотно и без натяжения, в противном случае последующий отек может вызвать сильное
    давление на них с развитием болевого синдрома и некроза.
  2. Реакция тканей зависит от толщины и типа шовного материала, а также от размеров узлов. Трех узлов вполне достаточно. Следует использовать технику наложения непрерывного шва, где это возможно, и ограничивать число стежков для уменьшения количества узлов, чтобы ослабить реакцию тканей на инородное тело.
  3. Использование рассасывающихся синтетических шовных материалов - полигликолиевой кислоты (дексон) и полиглактина 910 (викрил) - обеспечивает меньшую болезненность в области промежности и меньший процент расхождения швов по сравнению с кетгутом. Единственный недостаток этих материалов - в их медленной абсорбции и необходимости удаления оставшихся швов. Этот недостаток был целиком устранен с началом применения быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид). С 2002 г. кетгут как шовный материал в Европе и Великобритании не применяют.
  4. В целом соединение больших участков тканей с плотным, но аккуратным сопоставлением является более приемлемым, чем наложение отдельных стежков.
  5. При наличии локальных участков кровоточивости их необходимо зажать и лигировать отдельно. С общей кровоточивостью тканей можно успешно справиться наложением непрерывного шва. Плотное прижатие тампоном этого участка на 1-2 мин перед наложением шва часто существенно уменьшает кровоточивость и позволяет с большей тщательностью и аккуратностью наложить шов.
  6. Для обеспечения чистого поля для работы можно уложить тампон в верхнюю часть влагалища (это следует отметить в протоколе). После окончания ушивания эпизиотомии или других повреждений нижних отделов половых путей все салфетки и иглы нужно подсчитать для исключения потенциальных клинических осложнений и судебных исков.

Перинеотомия и эпизиотомия

Традиционное представление о том, что перинео/эпизиотомия предотвращает более серьезные разрывы промежности, не подтвердилось. Таким образом, свободное проведение «профилактической» перинео/эпизиотомии более не рекомендуется. Однако существуют явные показания для этого пособия:

  • укорочение второго периода родов в случае дистресса плода;
  • наложение акушерских щипцов или, реже, вакуум-экстрактора (в отдельных случаях);
  • дистоция плечиков, тазовое предлежание или рождение второго плода из двойни (в целях обеспечения большего пространства для акушерских манипуляций).

«Случается порой... что головка ребенка... не может родиться из-за чрезмерной констрикции входа во влагалище... поэтому необходимо его расширить пальцами, если возможно... если нет, нужно сделать разрез по направлению к анусу изогнутыми ножницами. проведя одно лезвие между головкой и стенкой влагалища настолько, насколько это необходимо в данном случае, и сделать этот разрез одним движением, в результате чего легко родится все тело ребенка».

Существует два типа рассечения промежности.

Перинеотомия (срединная эпизиотомия) . Два пальца вводят во влагалище между головкой плода и тканями промежности и с помощью прямых ножниц делают разрез от спайки половых губ через ткани промежности по направлению к наружному сфинктеру заднего прохода, но не затрагивая его. Преимущества перинеотомии заключаются в том, что не перерезается брюшко мышцы, края разрезанного участка анатомически соответствуют друг другу, что облегчает зашивание разреза, а кровопотеря меньше, чем при эпизиотомии. Главная отрицательная особенность - тенденция к продолжению разреза на область наружного анального сфинктера и прямую кишку. Исходя из этих соображений, многие практикующие врачи избегают применения перинеотомии.

Срединно-боковая эпизиотомия . Разрез начинают от середины задней спайки половых губ и ведут по направлению к седалищному бугру во избежание повреждения анального сфинктера. Длина разреза обычно около 4 см. Кроме кожи и подкожно-жировой клетчатки, разрез захватывает луковично-губчатую мышцу, поперечные мышцы промежности, лобково-прямокишечную мышцу. Направление разреза вправо или влево зависит от предпочтений хирурга.

Перинеорафия и эпизиорафия

Принципы восстановления промежности сходны при использовании срединного и срединно-бокового разреза. В первую очередь необходимо оценить степень повреждения. Если такая оценка тщательно не проведена, могут быть пропущены частичные или полные разрывы анального сфинктера. Осмотр должен включать ректальное исследование.

Ткани влагалища и подлежащую фасцию ушивают одним непрерывным швом с использованием быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид) 2/0 или 3/0, отступив 1 см от верхнего края разреза для обеспечения надлежащего гемостаза. Если ткани сильно кровоточат, накладывают шов с накидом. Шов продолжают до задней спайки больших половых губ. Под нижним концом этого шва можно наложить отдельный «коронообразный шов», чтобы сопоставить луковично-губчатую мышцу. Глубокую мышцу промежности и лобково-прямокишечную мышцу соединяют самостоятельными швами. Нужно ввести палец в разрез, чтобы на ощупь оценить глубину повреждения, особенно при срединно-боковой эпизиотомии. Важно также убедиться, что глубокие мышечные слои тщательно сопоставлены. Иногда может потребоваться наложение двух слоев отдельных швов для сопоставления этих мышц, в большинстве же случаев одного непрерывного шва достаточно.

Затем конец непрерывного шва влагалища направляют через стенку влагалища к глубоким тканям и также непрерывно продолжают на расстоянии примерно 1 см от краев кожи промежности к верхушке разреза. Ту же иглу используют для продолжения шва в непрерывный подкожный шов обратно к задней спайке больших половых губ, где его завязывают. В некоторых случаях глубина разреза тканей небольшая (чаще при перинеотомии), и достаточно наложить единственный подкожный шов от спайки половых губ до верхушки разреза. Необходимо использовать технику наложения подкожных швов, т.к. чрескожные швы более болезненные и их необходимо снимать.

Ушивание расхождения краев разреза после эпизиорафии

Расхождение краев разреза после эпизиорафии происходит в результате неправильного применения техники ушивания или присоединения инфекции. Небольшие участки расхождения при условии обеспечения адекватного дренирования можно лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек. Эти небольшие расхождения затем заполняются грануляционной тканью и хорошо заживают в течение нескольких дней или недель. Более длительные расхождения швов можно сначала лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек, а когда признаки активной инфекции стихнут, выполнить повторное ушивание. Это потребует регионарной анестезии и тщательной хирургической санации области разреза. При повреждении сфинктера заднего прохода перед повторным ушиванием необходимо очистить кишечник. Следует придерживаться принципа наименьшего количества швов и узлов. Не рекомендуется накладывать подкожные или наружные кожные швы. При сопоставлении подлежащих тканей необходимо слегка приоткрыть края разреза, чтобы обеспечить надлежащий дренаж.

Разрывы промежности

Анатомически промежность представляет собой пространство между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. Передняя область промежности включает клитор, уретру, половые губы и переднюю стенку влагалища. Задняя область промежности включает заднюю стенку влагалища, поперечные мышцы промежности, мышцу, поднимающую задний проход, и комплекс анального сфинктера. Для разработки стандартных определений разрывов промежности, которые могут быть соотнесены с последующими заболеваниями органов тазового дна, была предложена следующая классификация:

  • первая степень - влагалище и кожа промежности;
  • вторая степень - кожа и мышцы промежности;
  • третья степень - комплекс анального сфинктера:
    • За - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
    • 3b - > 50% наружного сфинктера заднего прохода;
    • 3c - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода;
  • четвертая степень - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода и слизистая оболочка прямой кишки.

Разрывов промежности

«Но иногда при неудачном и плачевном развитии событий происходят разрывы промежности, причем и наружных половых органов, и ануса... Их нужно прочно сшить вместе тремя, четырьмя стежками или более по всей протяженности разрыва, захватывая с каждой стороны достаточный фрагмент ткани, чтобы шов не разошелся...»

Частота встречаемости третьей и четвертой степени разрывов обычно колеблется в пределах 0,5-5,0%. Последующее УЗИ с помощью ректального датчика показывает, что более чем у 30% женщин после первых родов через естественные родовые пути может произойти скрытое повреждение сфинктера. Таким образом, повреждение анального сфинктера во время родов может оставаться нераспознанным, пока опытный врач не проведет на УЗИ тщательный осмотр при очевидных разрывах второй степени.

Принципы ушивания и восстановления разрывов первой и второй степени сходны с принципами эпизиорафии. Правильное первичное восстановление разрывов третьей и четвертой степени дает пациентке лучший шанс на хорошие отдаленные результаты и восстановление функции анального сфинктера. Необходимо придерживаться следующих принципов.

  1. Восстановление следует проводить в родовом боксе или операционной при соответствующей ассистенции, освещении, оборудовании и правильном положении пациентки.
  2. Регионарная анестезия, спинальная или эпидуральная, является оптимальной, т.к. обеспечивает релаксацию сфинктера и лучшую идентификацию и сопоставление разделенных концов мышцы.
  3. Разрыв аноректального эпителиального слоя ушивают непрерывным швом дексоном/викрилом 3/0.
  4. Внутренний сфинктер имеет тенденцию втягиваться до такой степени, что необходимо с латеральной стороны найти край эпителиального слоя шва. Он должен быть ушит отдельными полидиоксаноновыми (ПДС/Максон) швами 3/0. Этот шовный материал имеет более длительный период потери прочности на 50% и больший предел прочности на разрыв, чем дексон и викрил.
  5. Зажимами Аллиса фиксируют концы наружного сфинктера. Сфинктер чаще разрывается сбоку, чем посередине, поэтому один конец мышцы сфинктера может втянуться в углубление с одной стороны. Захватив каждый конец разорванной мышцы зажимом Аллиса, необходимо мобилизовать концы мышцы, осторожно отсепаровывая соединительную ткань ножницами Метцембаума.
  6. Существуют две признанные техники восстановления разорванной мышцы наружного сфинктера:
  • техника зашивания «конец в конец» - соединение концов мышцы двумя или тремя 8-образными швами;
  • техника зашивания внахлест - концы мышцы мобилизуют таким образом, чтобы они перекрывали друг друга на 1-1,5 см. Накладывают два или, если возможно, три шва с использованием ПДС/Максона 3/0 техникой. Затем дистальный конец верхнего края мышцы пришивают к нижнему, подлежащему, двумя швами. При использовании техники зашивания внахлест каждый шов после наложения удерживают сосудистым пинцетом, пока не будут наложены остальные швы, затем все швы стягивают и завязывают одновременно. Это обеспечивает правильное наложение всех швов.
  • После использования любой из описанных техник восстановления наружного сфинктера оставшийся разрыв ушивают согласно принципам эпизиорафии с применением упомянутых шовных материалов.
  • Необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5-7 сут, а также слабительных в течение 2 нед. послеродового периода. Нет доказательств, что одна из этих техник предпочтительнее другой. Внимательное выявление разрывов третьей и четвертой степени и тщательное соблюдение принципов любой выбранной техники наложения швов - залог получения хороших результатов.

    • Другие виды разрывов

    Кроме разрывов промежности, часто встречаются повреждения вульвы и влагалища.

    Повреждения области уретры и клитора

    Небольшие повреждения области уретры и клитора встречаются довольно часто, как правило, при первых родах, когда не выполняют эпизиотомию и давление рождающейся головки передается с интактной задней области промежности на переднюю. Однако такие повреждения обычно небольшие, и края сопоставляются, когда после рождения плода ноги женщины приводятся в обычное положение. Если разрыв кровоточит, прижатие тампоном на 1-2 мин обычно обеспечивает гемостаз. При значительном кровотечении эти разрывы нужно ушить тонким непрерывным швом. Может также возникнуть необходимость установки мочевого катетера для контроля наложения швов.

    Разрывы стенок влагалища

    Повреждения влагалища встречаются часто, затрагивают обычно нижние 2/3 заднебокового отдела, могут быть продолжением разреза при эпизиотомии. Повреждения передней стенки влагалища встречаются реже, но могут быть связаны с узкой подлонной дугой и приведением акушерских щипцов кверху, прежде чем головка полностью опустится за лобковый симфиз. Повреждения верхней трети влагалища редки и, как правило, обусловлены поворотом акушерских щипцов во время родов, что может повлечь за собой восходящие к сводам повреждения, которые затем трудно выявить.

    Принципы восстановления разрывов влагалища те же, что и при разрывах промежности. Основная трудность заключается в выявлении этих повреждений и их доступности для ушивания. Может потребоваться проведение регионарной или общей анестезии. Необходима помощь ассистентов, наличие ранорасширителей и хорошее освещение. Если нет возможности увидеть верхний край разрыва, шов накладывают настолько высоко, насколько это возможно, и используют его для потягивания ткани вниз, чтобы вывести верхний край разрыва в поле зрения. Накладывают непрерывный или (при кровоточивости) непрерывный с накидом шов. При обширных и высоко расположенных разрывах может возникнуть необходимость плотной тампонады влагалища по ходу шва для обеспечения гемостаза и избежания образования гематомы. В этом случае в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который можно удалить через 12-24 ч вместе с тампоном. В таких ситуациях рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия.

    Разрывы шейки матки

    Разрывы шейки матки встречаются достаточно редко, в большинстве случаев не кровоточат и не требуют лечения. Шейку матки обычно осматривают с помощью окончатых зажимов, которые последовательно накладывают на переднюю и заднюю губу. Если задняя губа шейки матки недоступна для осмотра, следует наложить один зажим на переднюю губу, а второй - сбоку, на область 2 часов условного циферблата. Передний зажим затем снимают и накладывают, «перепрыгивая» через второй зажим, на область 4 часов. Таким способом можно внимательно осмотреть всю шейку. Разрыв обычно происходит по боковой стенке. Если его размер менее 2 см и рана не кровоточит, необходимости в ушивании нет. Если же разрыв кровоточит или повреждение обширно, по обеим сторонам разрыва накладывают окончатые зажимы и выполняют ушивание непрерывным швом с накидом. Шейка матки хорошо васкуляризирована, и даже после наложения такого шва кровоточивость может сохраняться, причем дополнительные швы только увеличивают число кровоточащих участков. В таких случаях накладывают окончатые зажимы на эту область и оставляют на 4 ч, после чего их можно снять. Как ни удивительно, но такое ушивание можно выполнить с минимальным дискомфортом для женщины в раннем послеродовом периоде.

    Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки

    Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки - крайне редкая ситуация, связанная с дистоцией шейки при ее ригидности или рубцовых изменениях, что приводит к отрыву кольцевидного фрагмента шейки матки и рождению его вместе с головкой плода. В раннем издании этого руководства Чассер Мойр наглядно описал подобный случай:

    «Я помню семейного доктора, который выбежал к парадной двери навстречу акушерке. В протянутых руках он держал отделившийся фрагмент шейки матки и испуганным голосом объяснял: "Только я хотел наложить щипцы, как это оказалось у меня в руках". Интересно, что эта пациентка позже пришла ко мне для наблюдения перед следующими родами. Я тщательно осмотрел ее шейку, но не нашел никаких видимых повреждений ».

    В современном акушерстве отрыв циркулярного фрагмента шейки матки практически не встречается, но «стебле-видные» разрывы и небольшие участки отрыва передней губы могут произойти при длительном первом или втором периоде родов. Если нет кровотечения, такие повреждения не требуют лечения и, как было описано Чассером Мойром, после родов шейка матки остается нормальной.

    Гематомы

    Послеродовые гематомы разделяют на гематомы области вульвы, влагалища, широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы. К предрасполагающим факторам относят длительный второй период родов, инструментальное акушерское пособие, пудендальную блокаду и варикозное расширение вен вульвы. Гематомы могут быть обусловлены неполным ушиванием разрывов влагалища или эпизиотомии. Часто нет явной травматизации, роды происходят самопроизвольно, и эпителий влагалища, покрывающий поврежденный сосуд, остается интактным.

    Симптомы и признаки

    1. Гематомы области вульвы клинически ярко проявляются острой болью, повышенной чувствительностью, образованием багрового отека в области большой половой губы и могут простираться до нижнего отдела влагалища и седалищно-прямокишечной ямки.
    2. Паравагинальные гематомы при наружном осмотре не видны и обычно проявляются в сочетании с некоторыми из следующих факторов или при наличии всех: боль, беспокойство пациентки, невозможность самостоятельного мочеиспускания, тенезмы. При осторожном влагалищном исследовании одним пальцем обнаруживают болезненное выпячивание во влагалище.
    3. Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы образуются при разрыве сосуда, расположенного выше мочеполовой диафрагмы. Кровь проникает в надвлагалищное пространство между листками широкой связки матки и может скапливаться забрюшинно даже до уровня почек. Такие гематомы чаще возникают на фоне глубоких повреждений, доходящих до нижнего маточного сегмента, или нераспознанных боковых разрывов нижнего маточного сегмента. Гематомы широкой связки матки можно обнаружить во время бимануального исследования при смещении матки в сторону. Образование обширных гематом широкой связки матки и ретроперитонеальных гематом в большинстве случаев приводит к развитию глубокого гиповолемического шока и прорыву их в брюшную полость. Постановке диагноза поможет УЗИ или МРТ.

    Лечение

    Небольшие гематомы области вульвы (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12-24 ч вместе с тампоном.

    Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы могут самостоятельно отграничиваться и подвергаться абсорбции в течение нескольких недель. При стабильном состоянии пациентки начальное ведение может быть консервативным с внутривенным введением кристаллоидов, переливанием препаратов крови, обезболиванием и наблюдением. Если есть возможность, целесообразно подготовить оборудование и персонал к проведению эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии. Эмболизацию следует провести при наличии признаков продолжающегося кровотечения. В этом случае процедура может быть весьма эффективной. При отсутствии необходимого оборудования для эмболизации требуется проведение лапаротомии: гематому удаляют и перевязывают кровоточащие сосуды. Следует провести тщательный осмотр, чтобы убедиться в наличии или отсутствии разрыва матки как источника кровотечения. Наличие такого повреждения требует ушивания разрыва или далее гистерэктомии.

    Беременность является сложным периодом для любой женщины. Родовые пути (промежность) будущей мамочки во время родов из-за сильного давления на мышцы тазового дна подвергаются сильному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Поэтому эластичность мышц играет важную роль в этом сложном процессе.

    Разрывы промежности – самое частное осложнение родов, которое случается у 7-15% рожениц, при этом разрывы у первородящих встречаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин, которые стали мамами во второй раз. Именно от эластичности мышц промежности зависит исход родов.

    Эластичность мышц промежности может снижаться под влиянием нескольких факторов, приводящих к разрывам:

    • возраст роженицы старше 35 лет, особенно если женщина первородящая;
    • не эластичные ткани у первородящих женщин старше 30 лет;
    • недостаточная защита промежности при выведении головки и плечиков ребенка;
    • крупный плод;
    • развитая мускулатура промежности (например, у спортсменок);
    • рубцы на промежности, причиной которых послужили травмы во время предыдущих родов или полученные в результате пластических операций;
    • высокая промежность (расстояние между задним проходом и входом во влагалище более 7-8 см);
    • быстрые и стремительные роды;
    • несвоевременно оказанная или неправильно оказанная акушерская помощь, а также невыполнение роженицей указаний врача и акушера;
    • воспалительный процесс во влагалище (кандидоз (молочница));
    • отек промежности, возникающий при слабости родовой деятельности и длительных потугах;
    • родоразрешение с помощью оперативного вмешательства (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец);
    • различные нарушения костного строения таза, при которых сужен выход из малого таза.
    Разрывы принято классифицировать на самопроизвольные (в результате давления головки или плечиков ребенка) и насильственные (в результате акушерской манипуляции).

    В зависимости от анатомического строения различают три степени разрывов:

    • разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности;
    • разрыв мышц тазового дна;
    • разрыв круговых мышц заднего прохода, в редких случаях и части передней стенки прямой кишки.
    Очень редко происходит центральный разрыв промежности, который затрагивает заднюю стенку влагалища, мышцы тазового дна и кожу промежности, а задняя спайка и круговые мышцы заднего прохода остаются целыми. Естественно, каждая степень разрыва сопровождается серьезными последствиями, которые требуют длительного периода восстановления.

    В процессе родов происходит «выпячивание» промежности вперед из-за давления головки плода, естественно, при этом промежность активно «сопротивляется» этому. В результате шейный отдел позвоночника ребенка начинает испытывать сильную нагрузку, в результате чего может произойти его травмирование, что приведет к негативным последствиям (нарушения работы мышц рук и ног, головным болям). В данном случае именно разрез помогает сократить сопротивление промежности, тем самым избавить позвоночник малыша от травмы. Не редко возникают ситуации, когда разрез промежности является единственным выходом, позволяющим ускорить довольно продолжительные роды, тем самым предотвратить возможное кислородное голодание малыша.

    В случае явной угрозы разрыва промежности врач для предотвращения травмы принимает решение по рассечению промежности по направлению к заднему проходу (перинеотомия) или посредством бокового разреза (эпизиотомия). Как правило, перинеотомию делают в случае высокой промежности. Наиболее эффективным считается первый вид разреза, однако в данном случае высока вероятность некоторых осложнений. Это могут быть болезненные ощущения в области шва в течение полугода и более, трудности с мочеиспусканием, а также жжение в области раны, дискомфорт после посещения туалета. Второй вариант разреза не так опасен, чаще всего на практике применяется именно он, однако в данном случае могут возникать трудности с заживанием раны.

    Профилактика разрывов промежности.
    О повышении эластичности мышц необходимо позаботиться заблаговременно, во время беременности. Для этого следует обязательно посещать специальные курсы и занятия для беременных женщин, где в комплекс упражнений входит непосредственно тренировка мышц тазового дна. Но все же основная профилактика разрывов ложится на врача и акушера, и заключается в правильном ведении родов, своевременном обнаружении признаков угрозы разрыва промежности, а также своевременном ее рассечении, если это необходимо.

    Защита промежности со стороны врача и акушера начинается с момента появления из половых путей на высоте потуги нижнего полюса головки. В этот момент начинает осуществляться разгибание головки, при котором увеличивается давление на мышцы тазового дна. Задачей акушерки является препятствование преждевременного и быстрого разгибания головки во время потуги. Естественно приемами защиты промежности во время родов владеет специалист, принимающий роды. Поэтому описывать их подробно, думаю, не стоит.

    Если в процессе родов врач, несмотря на все принимаемые профилактические меры, видит угрозы разрыва, он принимает решение о рассечении промежности.

    Отличия разрывов от рассечения промежности.
    Разрывы более глубокие, имеют неровные края и охватывают большую площадь, из-за чего плохо и долго заживают, в отличие от ровного разреза, выполненного с помощью хирургического инструмента. Кроме того, разрывы промежности приводят к неприятным последствиям: кровотечение, нарушение целостности тканей делает их уязвимыми для инфекции, результатом которой может стать инфекционное воспаление влагалища, шейки матки и т.д. Возникновение данных неприятностей разрезы промежности помогают избежать.

    Если разрыв все же случился…
    При разрыве промежности наблюдается кровотечение. Важное значение при разрыве имеет определение его степени. Сразу после извлечения плода и выхода последа (оболочки плода и плацента) производится ушивание разрыва. В случае сильного кровотечения в результате разрыва до выхода последа осуществляется наложение зажима на промежность. Наложение швов на промежность осуществляется под местной анестезией, исключение составляется разрыв промежности третьей степени, в данном случае швы накладываются под общим наркозом. Необходимо отметить, что только специалист сможет оказать своевременную квалифицированную помощь при разрывах промежности и только в условиях акушерского стационара. Поэтому очень важно подходить к выбору родильного дома со всей серьезностью.

    Как правило, наложение швов на промежность осуществляют рассасывающимися (на 90-96 день) викриловыми нитями.

    Уход за швами.
    Швы следует периодически подсушивать. В послеродовой период швы на промежности и половых губах необходимо обрабатывать раз в день перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки». Как правило, в период нахождения в роддоме этим занимается акушерка, а в домашних условиях женщина делает данную процедуру самостоятельно. В случае глубоких разрывов промежности могут назначаться антибактериальные препараты, поскольку прямая кишка находится слишком близко и возможно инфицирование. При сильных болях назначают обезболивающие средства, которые следует пить в течение трех суток после родов, при отеке применяют пузырь со льдом.

    Возможные осложнения.
    В районе наложения швов могут возникать отек, абсцессы, раневая инфекция, боль, гематомы. В случае осложнений врач назначает в зависимости от вида осложнения соответствующую терапию. При глубоких разрывах шейки матки, особенно сопровождаемых воспалительным процессом во влагалище, после наложения швов может возникнуть состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки. Избавиться от сформировавшегося дефекта можно будет только с помощью применения лазера, а в случаях более глубокого поражения – с помощью пластики шейки матки.

    Заживление разрывов влагалища и малых половых губ проходит без последствий и без видимых рубцов. Однако разрывы в области клитора могут привести к нарушению чувствительности данной области, которая восстановиться в течение последующих нескольких месяцев.

    Заживление промежности протекает без осложнений, остается лишь кожный рубец. В случаях воспаления влагалища швы на промежности могут расходиться.