Вторичный шов гранулирующей раны. Неспецифическая раневая инфекция. Вторичный шов гранулирующей раны Поздние вторичные швы накладывают обычно на
Из всех видов отсроченного закрытия ран после их хирургической обработки, несомненно, наибольшее значение имеют способы раннего закрытия обработанной раны до появления макроскопических грануляций, т. е. наложение первично-отсроченных швов или же сближение краев раны клеоловыми или липкопластырными повязками в те же сроки, в которые допустимо наложение этих швов.
Первично-отсроченные швы, наиболее простые по технике и не требующие подготовки ран перед их наложением, ведут к заживлению ран в наиболее короткие сроки и обеспечивают наилучшие функциональные результаты, так как способствуют образованию нежных, не спаянных с подлежащими тканями рубцов. Этот вид швов, несомненно, является основным для армейского района и методом выбора при лечении ранений мягких тканей.
Широкое применение операций наложения первично-отсроченных швов может иметь место только при условии, если на передовых этапах медицинской эвакуации на ДМП и в ХППГ первой линии в массовых масштабах и надлежащим образом производится первичная хирургическая обработка ран. От сроков первичной хирургической обработки и от качества ее выполнения зависят дальнейшие возможности раннего активного закрытия ран. Недостаточность и несвоевременность первичной хирургической обработки лимитировали в начальный период войны возможность наложения отсроченных швов. (Опыт показал, что в случаях, когда огнестрельная рана хорошо рассечена, но плохо или вовсе не иссечена, последующая секвестрация некротических тканей, сопровождающаяся значительным гноеотделением, исключала возможность применения первично-отсроченных швов.) В первый год войны преобладало рассечение ран, часто недостаточное; мало и недостаточно полно проводилось иссечение нежизнеспособных тканей; у хирургов еще не выработалось достаточного опыта и умения в применении метода рассечения - иссечения раны. Уже в 1942-1943 гг. с накоплением опыта значительно улучшилось качество хирургической обработки ран и резко возросло применение первично-отсроченных швов, раннего сближения краев ран липко пластырными и ситуационными повязками.
Радикальная хирургическая обработка раны с удалением некротических тканей содействовала регенерации раны и предупреждала развитие инфекции. Заживление раны после такой обработки протекало особенно благоприятно после раннего ее закрытия до развития рубцовой ткани, склерозирующей грануляции; развитие рубцовой ткани замедляло регенерационный процесс и удлиняло сроки заживления раны. В первые дни после производства активной хирургической обработки в тканях краев раны отсутствует еще защитный грануляционный барьер, и она подвергается опасности вторичного инфицирования.
Закрытием раны создаются наилучшие условия для благоприятного течения раневого процесса. Поэтому раннее закрытие раны тем или иным методом было биологически обосновано и находило себе все более широкое применение. Процентное отношение первично-отсроченных швов и ранних ситуационных повязок к другим видам активного закрытия (вторичные швы, пластические операции) было показателем объема, качества и полноты первичной хирургической обработки ран в войсковом районе а также показателем налаженности хирургической работы госпиталей армейского района, где применялись эти ранние методы активного закрытия ран. Помимо того, чем выше был процент охвата ранении мягких ткани ранними методами активного закрытия, тем в более ранние сроки выздоравливали раненые и тем меньше была необходимость применения поздних методов активного закрытия ран. Соответственно этому и основное место применения активного закрытия ран у раненных в мягкие ткани передвигалось в ходе войны из тыловых районов в армейский и фронтовой.
Наложение первично-отсроченных швов в армейском районе
В армейском районе больше половины швов накладывалось в первые 6 дней после ранения, а 92,7% всех наложенных швов падало на сроки до 20 дней после ранения. Следовательно, накладывались главным образом первично отсроченные швы и ранние вторичные и лишь в 7,3% случаев - поздние вторичные швы.
Все авторы приводят приблизительно одинаковые соотношения различных видов отсроченных швов. В армейском районе первично-отсроченные швы были наиболее частым видом вмешательства, на втором месте стояли вторичные швы и сравнительно редко применялись поздние вторичные швы.
На сроках наложения и видах швов отражалось также улучшение качества хирургической обработки, быстрое и четкое осуществление эвакуации по назначению, сроки загрузки госпиталей для легко раненых, постепенное изжитие дефектов в обработке ран на предыдущих этапах и ряд энергичных организационных мероприятий. Имела значение для более четкого применения ранних методов активного закрытия ран и благоприятная оперативная обстановка.
Наложение швов во фронтовых госпиталях
Во фронтовых госпиталях наложение первично-отсроченных швов применялось редко; количество их возрастало в период наступательных операций за счет массового поступления раненых из армейского района вскоре после ранения. Это же отмечалось и в отношении ранних вторичных швов, частота применения которых увеличивалась в периоды наступательных операций, когда соответственно уменьшалось применение поздних вторичных швов. Основным видом швов, применявшихся в госпиталях фронтовой госпитальной базы, были поздние вторичные швы.
Такое же соотношение между различными видами отсроченных швов наблюдалось и на других фронтах.
Материалы госпиталей глубокого тыла относятся к гранулирующим ранам сравнительно большой давности и свидетельствуют о преимущественном применении поздних вторичных швов с иссечением раны; в сроки, превышавшие 3 месяца после ранения, швы накладывались на раны в 71,0% случаев (Н. Д. Гарин). Г. А. Орлов производил наложение швов в сроки от 4 недель до 9 месяцев.
Таким образом, можно сделать вывод, что с конца 1943 г. применение ранних методов закрытия ран в виде первично-отсроченных швов и ситуационных повязок в армейском районо быстро возрастало и соответственно этому сокращалось применение вторичных швов. Ранние вторичные швы применялись преимущественно во фронтовом районе, а поздние вторичные швы - во фронтовом районе и в госпиталях глубокого тыла.
Следовательно, при правильной организации работы огромное большинство ранений мягких тканей должно быть подвергнуто активному закрытого в армейских госпиталях, относительно небольшая часть их - в госпитальной базе фронта, а в госпитали глубокого тыла раненные в мягкие ткани должны поступать только по исключительным показаниям.
Результаты первичной хирургической обработки определялись обычно в течение 2-4 дней после ее производства. Если за этот период ни в самой ране, ни вокруг нее не появлялось признаков острого воспаления, первичную хирургическую обработку признавали успешной. В большинстве случаев через 2-4 дня после хирургической обработки рана оказывалась чистой, с подвижными краями, иногда припухшими; в ране хорошо различались границы кожи, подкожной клетчатки и нижележащих тканей; рана имела вид послеоперационной.
Если при первой перевязке состояние раны признавалось благоприятным, возникала задача предохранить ее от вторичной инфекции и добиться ее заживления в ближайшие сроки. Наилучшим решением этой задачи было активное закрытие раны, что при отсутствии воспалительных явлений не представляло никакой опасности. Возможность активного закрытия раны устанавливалась при первой перевязке в АГЛР, При отсутствии противопоказаний закрытие производилось путем наложении первично - отсроченных швов или ситуационных повязок (обычно на 4-0-й день после хирургической обработки).
Первично-отсроченные швы накладывались на рану до появления грануляций - в течение первых 5-6 дней после ранения. Надо отметить, что все авторы, имевшие большой опыт наложения первично - отсроченных швов, утверждают, что в этот период в ране действительно отсутствуют макроскопически видимые грануляции.
Значительная часть раненых поступала в АГЛР раньше 4-го дня после хирургической обработки, поэтому швы можно было накладывать и в более ранние сроки. Однако ввиду невозможности в условиях фронта производить бактериологический контроль при оценке показаний для наложения швов, приходилось основываться исключительно на морфолого - клиническом состоянии раны. Необходим был некоторый срок, чтобы убедиться в том, что развитие вирулентной инфекции в ране предотвращено хирургической обработкой. Особо учитывались сроки появления наиболее вирулентной и в первую очередь газовой анаэробной инфекции. Наблюдения большинства авторов, изучавших сроки появления анаэробной инфекции (Д. А. Арапов, М. Н. Ахутин, Я. В. Рыплян, Д. К. Шкловский и др.), указывают, что в большинстве случаев газовая анаэробная инфекция развивалась на 2-4-й день после обработки раны.
Так, по данным Д. А. Арапова, 95,0% случаев газовой анаэробной инфекции (по отношению к общему числу их) развивались в пределах первых четырех суток; по данным М. Н. Ахутина, - в пределах 3-4 суток; по данным Д. Е. Шкловского и Л. Н. Веселовой, 88,0% случаев проявлялись в пределах 4 суток. Эти данные подтверждают положение о том, что активное закрытие раны первичным отсроченным швом раньше четвертого дня после первичной хирургической обработки раны небезопасно из-за возможности осложнения газовой анаэробной инфекцией. В связи е этим первично-отсроченные швы накладывались обычно не раньше четвертого дня после хирургической обработки.
Оценка состояния раны, предопределяющая возможность наложения первично-отсроченных швов при невозможности производства бактериологического контроля и исследования отпечатков раневого экссудата, требовала внимательного отношении к клиническому состоянию раны. В ряде случаев на 4-6-й день после первичной хирургической обработки при первой перевязке встречались совершенно чистые раны. Наряду с этим у многих раненых на поверхности раны отмечались отдельные некротические участки дна и краев раны, сгустки крови, незначительные слизистые выделения или фибринозные отложения на поверхности раны, иногда комки стрептоцида, примененного при хирургической обработке раны, припухлость окружающих тканей.
В ряде случаев встречались сочетания этих дефектов в одной и той же ране.
По данным Д. Е. Шкловского, чаще всего отмечался фибринозный налет на ране, который автор в ранних стадиях заживления раны не считал патологическим явлением. Он правильно не рекомендовал снимать или стирать перед наложением швов этот первичный раневой барьер. Наличие слизистого налета на ране также не препятствовало ее закрытию.
Некротические участки краев кожи результат недостаточно тщательного иссечения кожных краев раны при первичной хирургической обработке - легко удалялись ножницами перед наложением швов. Сгустки крови удалялись пинцетами или шариками, смоченными солевым раствором. Отдельные точечные некротические участки на дне раны, которые обнаруживались в области лигатур, наложенных при хирургической обработке на сосуды, или же оказывались результатом неполного иссечения некротизированных тканей, также по возможности удалялись перед наложением швов. Умеренная припухлость в окружности раны являлась естественной реакцией раны на травму и не представляла собой препятствия к активному закрытию раны при отсутствии других признаков воспаления. Нахождение в ране комков стрептоцида или ингредиентов мази Вишневского также не препятствовало наложению швов.
Не подлежит сомнению, что чистые раны предпочтительнее для наложения первичных отсроченных швов, чем раны сомнительные. Вопрос решался личным опытом и наблюдательностью хирурга. Однако, как было показано, результаты наложения первично - отсроченных швов на раны не совсем чистые оказались немногим хуже результатов при наложении первично-отсроченных швов на идеально чистые раны, и это давало основания не сужать показания к наложению этих швов. Наложение первично - отсроченных швов на такие раны не грозило никакими тяжелыми осложнениями и даже при плохом результате обычно все же сокращало сроки лечения раненого. Отказ же от наложения швов при таких не совсем чистых ранах резко сократил бы вообще возможности наложения швов и тем самым удлинил бы сроки лечения огромного числа раненых.
Противопоказания к наложению первично-отсроченных швов при условии общего благополучного состояния раненого сводились к следующему:
- Наличие в ране воспалительного процесса с выраженной реакцией окружающих тканей и значительными участками некроза краев и дна раны;
- Локализация раны, затруднявшая закрытие дефекта (ладонь, подошвенная поверхность стопы, пальцы);
- Наличие значительных дефектов кожи, препятствовавших сближению краев раны без значительного натяжения и требовавших других методов активного закрытия (этапные ситуационные повязки, кожная пластика, комбинированные методы).
Основная подготовка к наложению первично-отсроченных швов проводилась уже в момент хирургической обработки. Если обработка была произведена на предыдущем этапе недостаточно полноценно, были оставлены гематомы, нежизнеспособные участки тканей, узкие бухты и карманы, если не были удалены поверхностно расположенные, легкодоступные инородные тела, такая рана требовала повторной обработки. В тех случаях, когда в обработанной ране в течение 48-72 часов не обнаруживалось местных воспалительных явлений, а общее состояние раненого оставалось хорошим, можно было считать ее подлежащей активному закрытию.
В п. 9 «Наставления по применению швов на гранулирующие раны» Главного военно-санитарного управления Красной Армия от 4/111 1943 г. указывается, что «без проведения надлежащей подготовки раны швов накладывать нельзя; иначе обострение инфекции и расхождение швов - обычное явление»; поэтому, «как правило, нужно применять разные средства для ускорения очищения ран». Это положение, относящееся к гранулирующим ранам, т. е. к ранам, активное закрытие которых производится в поздние сроки, ни в какой мере не может быть отнесено к наложению первично-отсроченных швов. Отсутствие необходимости в подготовке раны к ее активному закрытию и является одним из ценнейших преимуществ первично-отсроченных швов перед другими видами швов. Подготовкой раны является ее первичная хирургическая обработка, а закрытие раны при помощи первично-отсроченных швов завершает эту обработку, несколько отсроченную повремени производства и перенесенную на другой этап медицинской эвакуации. У авторов, производивших наложение первично-отсроченных швов в день прибытия раненого при первой же перевязке (Д. Е. Шкловский), естественно, не возникало даже вопроса о подготовке раны. При наложении первично - отсроченных швов через 1-2 дня после прибытия раненого, что практиковалось, как правило, в огромном большинстве госпиталей легко раненых, при первой перевязке производился туалет раны и перевязка заканчивалась присыпкой стрептоцидом или введением эмульсии его, или же наложением повязки с 2% хлорамином или каким-либо другим антисептическим веществом.
Шов первичный, первично отсроченный, вторичный (показания)
В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:
1) первичные. Накладываются на рану в течение суток после ранения и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч; Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитиче-ских ферментов.
2) первично-отсроченные швы. Накладывают в сроки до 5-7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. После ПХО раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва--от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.
3) вторичные ранние швы. в сроки от 8 до 15 дней.Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;
4) вторичные поздние швы. (спустя 2 нед) Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
52. Принципы лечения инфицированных ран. Методы местного лечения ран: физические, химические, биологические.
Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.
1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.
2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).
3. В фазу регенерации активное лечение не показано.
Физические способы лечения ран . К физическим способам относится открытый способ лечения ран без повязки. Применяется он в настоящее время редко. В основе открытого лечения ран лежит бактерицидное действие света, а также высушивающее и окисляющее влияние воздуха. Раневая поверхность должна находиться в таком положении, чтобы был обеспечен наилучший сток отделяемого. Края раны смазывают вазелином, чтобы кожа не мацерировалась; образующиеся вокруг раны корочки удаляют пинцетом. Этот метод допускает применение светолечения раны (солнце, кварцевое облучение и др.).
Более распространен закрытый способ лечения ран. На рану накладывают повязку, которая всасывает отделяемое из раны. Для этого повязку накладывают из сухой стерильной марли со значительным количеством всасывающего материала (лигнин, вата), и гной, который выделяется в ране, немедленно всасывается повязкой, вследствие чего уменьшается всасывание в организм больного токсинов из раны и удаляются бактерии, имеющиеся в гною. Все это создает условия, благоприятствующие заживлению раны.
Повязка с дренажами.
На том же принципе всасывания гноя из раны в повязку основано применение дренажей, т. е. резиновых или стеклянных трубок, вводимых в глубину раны. Разница между этой повязкой и предыдущей лишь в том, что при ее применении гной стекает в повязку через трубки. Сменять повязки с дренажами можно реже. Такие повязки применяют при ранах с обильным гнойным отделяемым. Извлекать и вводить дренажи легче, чем тампоны. К недостаткам дренажей относится возможность образования пролежня на стенке сосуда или кишки при длительном пребывании дренажа в ране, вследствие давления на ткани и нарушения кровоснабжения. Дренажи нередко заменяют резиновыми полосками от перчаток. При физических методах лечения ран недооценивается вредное действие высушивания и тампонов на грануляции: повреждение их, ухудшение их роста и, таким образом, замедленное заживление раны.
Повязки с тампонами
. Широко применяется введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло положенных полос из марли, вводимых до дна раны. К сожалению, тампоны всасывают лишь в течение первых суток их пребывания в ране, а затем они пропитываются гноем, становятся ослизнелыми и перестают всасывать. Приходится поэтому часто менять тампоны, что, как уже было сказано выше, нежелательно.
При небольшом количестве густого отделяемого удаление его из раны еще лучше достигается при помощи отжатой влажной повязки из 2% раствора соды, которая способствует разжижению гноя. Кроме того, влажные тампоны менее травмируют грануляции при введении их в рану.
Широко применяются сухие и влажные бестампонные повязки. В рану никаких тампонов и дренажей не вводят. При перевязках обтирают гной лишь вокруг раны, не трогая его в глубине. Перевязки делают возможно реже - через 3-4 дня, всасывающий материал кладут лишь сверху. Повязка не должна прилипать к окружающей коже, так как иначе всасывание гноя в повязку прекратится. Кожу вокруг раны лучше всего смазать стерильным вазелином. Особенно хорошие результаты дает этот способ в случае, когда со стороны раны нет тяжелых инфекционных явлений, а также во втором периоде заживления раны - при начинающемся гранулировании ее.
Чтобы во время смены повязок рана меньше травмировалась, широко применяется мазевая повязка. Она пригоднее всего в тот период, когда рана уже очистилась от распада и находится в стадии выполнения грануляциями и эпителизации. Повязка состоит из марли, накладываемой снаружи на рану, причем поверхность ее, прилегающая к ране, смазана какой-либо мазью. Выбирают мазь, которая не действует раздражающе на грануляции и легко стерилизуется, например сульфидиновая эмульсия и др. Такая повязка незаменима при наложении на обширные гранулирующие поверхности. При избыточном росте грануляций, выступании их над краями окружающей кожи, что замедляет заживление раны, их рост пытаются задержать, прижигая грануляции раствором ляписа.
Повязка с гипертоническим раствором . Всасывание гноя из раны происходит еще сильнее при применении тампонов, смоченных раствором, притягивающим воду из тканей; для этого употребляют 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокислой магнезии. Применение гипертонических растворов основано на самопромывании ран усиленной лимфатической секрецией из тканей раны в повязку. Благодаря такому постоянному току из раны в повязку удаляются токсины и изменяется осмотическое состояние раны, омертвевшие ткани быстрее отторгаются, и сухая безжизненная рана принимает здоровый вид благодаря развитию нормальных грануляций. Повязки меняются ежедневно или через день.
Химические способы лечения ран . Применение для лечения ран различных химических средств нередко ослабляет рост и развитие грануляций и замедляет заживление раны. Поэтому применение химических дезинфицирующих веществ ограничивают.
Из химических растворов для лечения ран пользуются перекисью водорода, марганцовокислым калием, риванолом 1:500, хлорацидом, 2% хлорамином, фурацилином. Перекись водорода употребляют для более легкого удаления тампонов и для остановки капиллярного кровотечения из грануляций.
Большое распространение для лечения ран получили сульфаниламидные препараты. Наилучшие результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке, а также при вскрытии карманов и затеков. Широко применяются эмульсии стрептоцида и сульфидина. Их вливают в рану и накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.
Биологические способы лечения ран . В последние годы широко применяется лечение ран пенициллином в виде пенициллиновой мази или влажных повязок с раствором пенициллина и синтомицина. Такое лечение, особенно при инфицированных ранах, иногда в сочетании с общей пенициллинотерапией или обкалыванием раны раствором, пенициллина дает очень хорошие результаты. Применяется для лечения ран и бактериофаг.
Активную иммунизацию (вакцинотерапию) применяют при ранах, зараженных стафилококками, диплококками и другими бактериями. Чаще всего вакцинотерапию применяют в затяжных случаях вяло протекающей гнойной инфекции.
К биологическим способам лечения ран относится еще впрыскивание под кожу различных белковых веществ, например молока (протеинотерапия) и крови, взятой у того же больного (аутогемотерапия). Для лечения ран применяются витамины (рыбий жир), культуры бактерий (лактобациллин) и т. д.
Часто для лечения ран пользуются мазевыми бальзамическими повязками (например, с мазью А. В. Вишневского). Действие бальзамической мазевой повязки антисептическое, изменяет трофику и служит слабым раздражителем тканей.
Швы хирургические применяют для соединения краев ран с помощью , рассасывающегося (кетгут) или нерассасывающегося (шелк, капрон, найлон и др. синтетические нити). Различают (см.), наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов (см.), применяемый на гранулирующую рану. Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3-4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2-4 суток после первичной хирургической обработки . На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.
Рис. 1. Виды хирургических швов: 1 - узловой;
2 - непрерывный; 3 - кисетный; 4 - Z-образный; 5 - прямой узел; 6 - двойной узел.
Рис. 2. Вдевание нитки в иглу.
По виду хирургические швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4) и обвивными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.
Для наложения швов применяют иглодержатели и изогнутые или прямые иглы различной кривизны и сечения. Нить вдевают в ушко иглы сверху (рис. 2). Все более широкое применение получает механический шов с помощью (см.), причем шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).
Рис 3 Снятие шва.
Наложить швы при случайных резаных, не загрязненных ранах кожи, лица, губ, пальцев может самостоятельно работающий фельдшер. Наложение швов, сопровождающихся хирургической обработкой раны, производит только врач. Снятие швов нередко поручают фельдшеру или перевязочной . Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов спиртовым раствором йода берут анатомическим пинцетом один из кончиков шва и натягивают его так, чтобы ниже узла появилась не окрашенная йодной настойкой часть нити (рис. 3). Ее пересекают ножницами и потягиванием извлекают весь шов. После вторичного смазывания линии швов спиртовым раствором йода накладывают клеоловую повязку. Приготовление материала для швов - см. .
На некоторых тканях и органах применяются специальные виды хирургических швов - кишечный шов (см.), нервный шов (см.), (см.), (см.). Хирургические швы, соединяющие кости,- см. Остеосинтез.
Швы хирургические - кровавые и бескровные способы соединения краев случайных и операционных ран. Кровавые хирургические швы накладывают путем проведения шовного материала через ткани. Если шовный материал после заживления раны удаляют, то такие хирургические швы называют съемными, если он остается,- погружными. Обычно съемные хирургические швы накладывают на покровы, а погружные на внутренние органы и ткани.
Хирургические швы, которые должны скреплять ткани только в течение какого-либо одного этапа операции, называют временными, или швами-держалками. По срокам наложения хирургических швов на раны различают первичные хирургические швы на свежую рану, первичные отсроченные, ранние и поздние вторичные швы. Отсроченным первичным называют шов, который накладывают на рану не в заключение ее хирургической обработки, а в течение первых 5-7 суток (до появления грануляций). Разновидностью отсроченного хирургического шва является провизорный, при котором нити проводят через края раны по окончании операции, но не затягивают до тех пор, пока не выяснится, что инфекция отсутствует. Вторичный шов - это хирургический шов, наложенный на гранулирующую рану без иссечения грануляций (ранний вторичный шов) или после иссечения гранулирующего дефекта и окружающих его рубцов (поздний вторичный шов).
В зависимости от методов наложения и используемых материалов различают следующие хирургические швы: некровавые, металлические пластиночные кожные (по Листеру), металлические проволочные костные, мягкими лигатурными нитями (наиболее распространенные), механические металлические скобочные.
Некровавые хирургические швы - стягивание краев раны лейкопластырем или проведение нитей через материю (фланель), наклеенную вдоль краев раны, рекомендованы главным образом для ускорения заживления гранулирующих ран (рис. 1). При ранах груди и живота рекомендуют накладывать поперек операционных разрезов пластмассовые «мостики», что должно способствовать более быстрому заживлению. Исследуется возможность применения методов соединения краев ран мягких тканей и костей при помощи синтетического цианакрилатного клея (Истмен-910, США; Циакрин, СССР; Арон-Альфа, Япония).
Рис. 1. Клеевая повязка со стягивающими швами на шнуровке.
Рис. 2. Проволочные пластиночные швы.
Рис. 3. Узловые кожные швы на валиках.
Рис. 4, а и б. Проволочные костные швы: а - две скобы и скрепление проволокой; б - затягивание проволочного шва.
Металлические проволочные хирургические швы применяли уже в первой половине 19 века (свинцово-шелковые хирургические швы Н. И. Пирогова; алюминиевые Нейдерфера). Проволочные пластиночные хирургические швы дают возможность сблизить края даже при относительно больших дефектах ткани, а потому показаны при большом натяжении краев ран (рис. 2). Чтобы уменьшить натяжение и избежать прорезывания кожных швов, можно делать их узловыми, пользуясь мягкими лигатурными нитями, которые не соединяют в узлах, а завязывают с каждой стороны на валиках (рис. 3).
Металлические проволочные костные хирургические швы проводят через отверстия, проделанные дрелью в костных отломках (рис. 4, а), или кость стягивают проволокой, или проводят через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Концы проволоки закручивают.
Рис. 5. Положение кисти при пользовании иглодержателем: а - кисть в положении пронации (вкол); б - кисть в положении супинации (выкол); в - атравматическая игла.
Рис. 6. Виды лигатурных узлов: а - двойной хирургический; б - косой; в - морской, или прямой.
Для хирургических швов мягкими лигатурными нитями, а также гибкой металлической проволокой пользуются хирургическими прямыми или изогнутыми иглами; последними манипулируют при помощи иглодержателя. Наиболее прост и удобен иглодержатель типа Хегара с кремальерой. В иглодержатель иглу вставляют так, чтобы ее зажать на границе средней и задней трети (рис. 5).
Иглу вкалывают в ткань перпендикулярно к прошиваемой поверхности и продвигают, следуя ее кривизне.
Для более плотных тканей (кожа) надо пользоваться трехгранной (режущей) изогнутой иглой, для менее плотных (кишки) - круглой (колющей) изогнутой или прямой, которой шьют без иглодержателя. Обычные хирургические иглы с открытыми ушками травмируют ткани, так как через канал шва протягиваются нити, сложенные вдвое. В связи с этим в сосудистой, глазной, косметической хирургии, в урологии пользуются атравматическими иглами, отличающимися тем, что кончик нити запрессовывается в просвет заднего конца иглы (рис. 5). С целью устранения нежелательного вращения в иглодержателях круглых изогнутых игл внутренние поверхности рабочих губок иглодержателей стали покрывать алмазной крошкой (алмазные иглодержатели). По предложению Е. Н. Таубе, часть иглы, которую пережимают иглодержателем, следует делать не круглой, а овальной.
Хирургические швы накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим (рис. 6, а) или морским (рис. 6, в), но не косым («бабьим», рис. 6, б) узлом. Для завязывании узла применяют различные приемы (рис. 7, а-е). При длинных или сложных по форме ранах кожи и подкожной клетчатки сперва накладывают направляющие (ситуационные) швы: один шов в середине раны, затем еще один-два в местах наибольшего расхождения краев и завязывают их непременно двойным хирургическим узлом. Обычно кожные швы накладывают с промежутками в 1-2 см и снимают их в среднем через 7 суток. Приподняв пинцетом узел, несколько вытягивают нить из канала для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту ее часть, которая находилась вне канала, затем срезают нить ниже узла (рис. 8) и извлекают.
Рис. 7. Приемы завязывания узлов:
а и б - завязывание первой петли двойного хирургического узла; нить проводится мизинцем правой, руки слева направо;
в - первая петля двойного узла завязана;
г - завязывание второй петли морского узла; нить проводится III и IV пальцами левой руки справа налево;
д и е - прием Мороза: петля на конце нити набрасывается на кончик наколотой иглы и затягивается автоматически при выведении последней.
Рис. 8. Прием снятия кожного узлового шва.
Апоневротические и плевромышечные швы следует накладывать часто - на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Концы шелковой нити отсекают, оставляя усики не более 2 мм от узла. Концы кетгутовой нити отсекают обычно на расстоянии не менее 1 см от узла, учитывая возможность скольжения нити и распускания узла (даже тройного!). При сшивании мышц, пересеченных поперечно к оси их пучков, во избежание прорезывания пользуются матрацными, узловыми или U-образными швами (рис. 9). В качестве кровоостанавливающих, или обкалывающих, можно делать Z-образные узловые швы (рис. 10) по Зультану или кисетные (рис. 11).,: Улучшения техники наложения кисетных швов на кишечник достигают при пользовании инструментами ВНИИХАИ (рис. 12).
Рис. 9. U-образный шов на мышцу, рассеченную поперек хода пучков.
Рис. 10. Z-образный узловой шов на кишку по Зультану.
Рис. 11. Кисетный шов для погружения культи червеобразного отростка.
Рис. 12. Инструменты ВНИИХАИ и игла (1) для наложения кисетных швов: а - на двенадцатиперстную кишку; б - на тонкую кишку; в - на слепую кишку; г - схема проведения прямой иглы (1).
Рис. 13. Скобки Мишеля для кожных швов (а) и магазин-пинцет (б) для наложения скобок.
Преимуществом узловых кожных швов (рис. 14, а) является то, что, сняв один шов, можно дать выход отделяемому раны.
Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой (рис. 14, б), обвивной по П. Я. Мультановскому (рис. 14, в), матрацный (рис. 14, г), скорняжный по Шмидену (рис. 14, д), внутрикожный косметический по Холстеду (рис. 14, е). Если трудно сблизить края раны (например, ребра), их стягивают блоковым полиспастным швом (рис. 15, а). Для укрепления фасциально-апоневротического слоя его удваивают (рис. 15, б) или делают так называемую шинельную складку (рис. 15, в). Для укрепления передней брюшной стенки предпочитают делать два или даже три этажа швов, не считая шва, накладываемого на париетальную брюшину, вместо более сложного шва по Мозеру (рис. 16). Для того чтобы закрыть серозной оболочкой (брюшиной, плеврой) линию швов, наложенных на стенку полого органа, над этим первым рядом швов накладывают второй - серозосерозный шов, называемый инвагинирующим, или погружающим (отличать от погружного, см. выше).
Рис. 14. Различные виды мягких лигатурных швов: а - линия правильно наложенных узловых кожных швов; б - простой непрерывный шов и способ его завязывания; в - обвивной непрерывный шов по Мультановскому; г - матрацный непрерывный шов; д - скорняжный шов по Шмидену; е - внутрикожный косметический шов по Холстеду.
Рис. 15. Швы для укрепления фасциально-апоневротических слоев: а - блоковый полиспастный; б - удвоенный; в - шов в виде «шинельной складки».
Рис. 16. Шов для укрепления передней брюшной стенки по Мозеру: верхний шов - на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы; нижний - на брюшину.
Таким образом, получается двухэтажный шов. В некоторых случаях может понадобиться и трехэтажный шов.
Механические погружные швы накладывают металлическими скобками, получившими мировое распространение после внедрения в практику сшивающих аппаратов, разработанных во ВНИИХАИ. Мишель (P. Michel) предложил, скобки для съемных кожных швов (рис. 13).
Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности. Для операций на кишечнике предложены жом и игла И. Г. Скворцова; для операций на кровеносных сосудах - инструменты Г. М. Шпуга и Н.К. Таланкина, В. И. Булынина, В.И. Пронина и Н. В. Добровой, кольца Д. А. Донецкого.
См. также Кишечный шов, Нервный шов, Остеосинтез, Сосудистый шов, Сухожильный шов, Хирургический инструментарий, Шовный материал.
*
а) Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
- Рассечение раны.
- Ревизия раневого канала.
- Иссечение краев, стенок и дна раны.
- Гемостаз.
- Восстановление целостности поврежденных органов и структур
- Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.
Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет - можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.
- Послойное ушивание раны наглухо
- Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)
но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.
- Рану не зашивают
- поздняя ПХО,
- обильное загрязнение раны землей,
- массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
- сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
- локализация на стопе или голени,
- пожилой возраст пациента.
Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
б) Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.
в) Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:
- поверхностные раны, царапины и ссадины,
- небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
- множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
- колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
- в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:
- Признаки развития в ране гнойного процесса.
- Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок
- степени).
- ВИДЫ ШВОВ
Преимущества наложения швов:
- ускорение заживления,
- снижение потерь через раневую поверхность,
- снижение вероятности повторного нагноения раны,
- повышение функционального и косметического эффекта,
- облегчение обработки раны.
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.
Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б) Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.
Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы : по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к трем неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления.
Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.
