Искусственная подготовка шейки матки к родам. Искусственная подготовка шейки матки к родам Шкала бишопа в акушерстве таблица
Информированного согласия женщины
Индукция родов проводится только при наличии
Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.
Экстрагенитальные заболевания
Ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.)
4.2. Со стороны плода:
· внутриутробная гибель плода
· аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время
· гемолитическая болезнь плода
Вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и, желательно, с членами ее семьи.
5. Возможные осложнения индукции родов:
1. гиперстимуляция/разрыв матки
2. нарушение состояния плода
3. послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
4. выпадение петель пуповины
5. отслойка плаценты
6. инфекция
7. увеличение количества инструментальных и оперативных родов
5.1.Противопоказания для родовозбуждения:
· полное предлежание плаценты
· предлежание сосудов
· поперечное или косое положение плода
· предлежание пуповины
· тазовое предлежание плода (относительное противопоказание)
· рубец на матке после корпорального кесарева сечения
· анатомически узкий таз III-IV степени при массе плода 2500 гр. и более
· гигантский плод (5000 гр. и более)
· инвазивный рак шейки матки
5.2. Условия проведения родовозбуждения:
· информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации)
· зрелость шейки матки
· удовлетворительное состояние матери и плода
Оценка срока беременности проводится:
· по дате последней менструации, при условии, что они регулярные
· при первой явке, при условии, что она была до 12 недель
· по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 20 недель
Необходимые условия для успешной индукции родов:
· оценка показаний и противопоказаний
· возможно точный подсчет гестационного срока (наиболее точный метод - УЗИ до 12-14 нед. беременности)
· оценка состояния плода
· «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа >6 баллов)
(оценка структурных изменений шейки матки)
Оценка: до 6 баллов – незрелая.
6 баллов и более - зрелая
Завершение генетически запрограммированного внутриутробного развития плода человека происходит на 38–40 неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.
Подготовка к родам прежде всего вызывает активацию функции коры надпочечников плода.
Надпочечники продуцируют следующие стероиды: дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) и глюкокортикоид - кортизол. При этом дегидроэпиандостерона сульфат (ДГЭАС) продуцирует преимущественно фетальная, а кортизол - дефинитивная (взрослая) зона. дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) -основной предшественник биосинтеза стероидов в плаценте. Благодаря активности сульфатазы плацента способна интенсивно отсекать сульфатную цепь дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС)и превращать конъюгированные (связанные) стероиды в свободные.
Уровень эстрогенов напрямую зависит от функционального состояния плода (печени, коры надпочечников) и плаценты. Именно плод (по достижении достаточной физиологической зрелости) оказывает решающее воздействие на продукцию и уровень активных эстрогенов в плаценте и крови матери.
Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского организма (миометрий, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза).
Основная функция кортизола в подготовительном предродовом периоде - формирование и созревание ферментных систем печени плода, в том числе ферменты гликогенеза. Возрастает содержание тирозина, аспартат аминотрансферазы.
Под влиянием кортизола происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода для перехода на иной тип питания. Происходит убыстрение созревания лёгочной ткани и образования сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта может привести к респираторному дистресс- синдрому у новорождённого.
Под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) плода и матери происходит увеличение синтеза фетального кортизола и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС). Адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизол фетального и материнского происхождения усиливают синтез адреналина и норадреналина, воздействуя на мозговой слой надпочечников.
Хромаффинные клетки надпочечников продуцируют антистрессовые вещества - опиоидные энкефалины. Последние оказывают антистрессовое и обезболивающее воздействие на плод, необходимое в родовом процессе.
Подготовка организма матери к раскрытию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает в себя структурные изменения тканей шейки матки, её нижнего сегмента, а также миометрия.
Происходят изменения в системе гемостаза за счёт активизации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена и относительного усиления коагуляции для ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты.
В подготовке организма беременной к родам имеет значение изменение функционирования нервной системы.
Доминанту беременности в центральной нервной системе (ЦНС) сменяет очаг возбуждения, тормозящий по закону индукции менее нужные реакции (пищевые и оборонительные). На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие протекание родового процесса. Реакции на стимулы внешней среды становятся более экономичными, неустойчивыми и нестабильным. Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы тела до 1 кг в течение 7 дней до родов, неустойчивости настроения.
Перед родами возрастает интенсивность межполушарных связей, что усиливает координацию соматических, иммунных, гемостатических и нейроэндокринных функций. Таким образом происходит подготовка организма матери к тяжёлому и небезопасному процессу родов.
В процессе беременности масса матки возрастает в среднем с 50–75 до 1000 г, также при этом увеличиваются размеры клеток миометрия. Выделяют две особенности гладкомышечной ткани: во-первых каждая клетка гладкомышечной ткани способна генерировать и распространять потенциалы действия подобно тому, как это происходит в скелетных и сердечной мышцах, во-вторых автономная сократительная активность гладкомышечной ткани не подчинена сознательному контролю. Отдельные участки матки могут обладать различной сократительной активностью, что способствует сохранению постоянного тонуса и внутриматочного давления как во время, так и вне беременности. Подготовительные координированные (предвестниковые) сокращения матки безболезненны и разделены большими интервалами между отдельными сокращениями.
Подготовительные схватки могут продолжаться несколько часов и даже дней. Тонус матки при этом остаётся нормальным. Поведение женщины не влияет на частоту и интенсивность предродовых схваток. Женщина переносит их легко.
Предвестники родов - это симптомы, наступающие за месяц или две недели до родов. Необходимо учитывать, что диагноз «Предвестники родов» не предусмотрен МКБ-10. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объёма околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счёт исчезновения надвлагалищной части шейки матки, вовлечённой в развёртывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать–плацента– плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желёз шейки матки).
Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Начинаются схватки-предвестники («ложные схватки») - отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В крови матери и плода повышается содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» - застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Происходит размягчение шейки матки, резко укорачивающейся и занимающей центральное положение по проводной оси таза. В матке происходит формирование водителя ритма. Данную функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, расположенная у правшей чаще всего ближе к правому трубному углу матки.
Протекание родовой деятельности в значительной степени зависит от готовности организма к родам. Формирование готовности происходит за 10–15 дней до родов. Готовность организма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам. «Зрелость» шейки матки - главный критерий готовности к родам.
Доминирующее значение отводят нейроэндокринным факторам, приводящим к задержке подготовки организма к родам и зрелости шейке матки.
● Косвенные признаки гормонального дисбаланса:
Несвоевременное наступление менархе;
- дисфункция яичников (чаще на фоне хронического воспаления придатков матки);
- генитальный инфантилизм;
- нарушение жирового обмена.
● Нарушения анатомического строения матки:
Факторы, провоцирующие перерастяжение мышечной стенки матки (многоводие, многоплодие, крупные размеры
плода);
- хронический миометрит (склерозирование миометрия и реципроктно-контрактильные нарушения);
- опухоли матки;
- рубцы на матке;
- пороки развития матки;
- генитальный инфантилизм;
- возраст старше 35 лет (период начала физиологического склерозирования миометрия).
● Нарушение энергетического обмена утеромиоцитов:
Патологический прелиминарный период («утомление» миоцитов);
- факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути [рубцовые изменения шейки матки,
переношенная беременность, нарушение конфигурации головки (нередко сопровождающееся нарушениями
фетального стероидогенеза)];
- анемия.
Существует множество различных методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
● консистенция шейки матки;
● длина влагалищной части и шеечного канала матки;
● степень проходимости шеечного канала;
● расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
● состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.
С учётом этих признаков разработаны классификации степени «зрелости» шейки матки Бишопа (см. табл. 1) и Г.Г. Хечинашвили.
Таблица 1.Схема оценки зрелости шейки матки по Бишопу
| Признак | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Положение шейки матки по отношению к крестцу |
К крестцу | Срединное | В проводной линии |
| Длина шейки матки | 2 см и более | 1 см | Сглажена |
| Консистенция шейки матки | Плотная | Размягчена | Мягкая |
| Открытие наружного зева | Закрыт | 1–2 см | 3 см |
| Расположение предлежащей части | Над входом | Между верхним и нижним краем лона | На нижнем краю лона и ниже |
При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
● Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
● Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева, либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.
Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё
щё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный
зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
● Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для 1 пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
● Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.
П РИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в ре-зультате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщи-ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.
До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контро-лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.
К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно-мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у женщин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да-же отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови-ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины возрастает роль афферент-ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо-вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.
Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происхо-дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.
Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи-тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи-руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноами-нооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро-литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (K + :Na + = 5:3), изменяется мембран-ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.
В настоящее время принято считать, что ключевую роль в развязывании родо-вой деятельности играют простагландины (ПГЕ 2 , ПГ 2 а , синтез которых в дециду-альной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами. Считается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гор-монами. В этой связи представляет интерес роль плода и фетоплацентарного комплекса в целом в наступлении родов. Повышение уровня эстрогенов, про-дуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. В этом процессе не исключается и роль кортизола надпочечников плода. Предполагается влияние и других плодовых факторов, в том числе синтезируемых в почках плода и с мочой поступающих в околоплод-ные воды, что служит сигналом к высвобождению арахидоновой кислоты, явля-ющейся предшественницей простагландинов. Простагландины индуцируют ро-довой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.
Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен-но в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоп-лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы-шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ-ности матки во время родов.
Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра-тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадренали-ну, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.
Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы-вает деполяризацию клеточных мембран.
Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи-тельную способность матки, воздействуя на нее через а-адренорецепторы (воз-буждая их) и р-адренорецепторы (тормозя их).
Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи-физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацети-лирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери-ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланотонина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой — днем. Между меланотонином и серотони-ном существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее дей-ствие меланотонина на моторную функцию матки.
Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацен- тарному комплексу.
В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво-дится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру-ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5—2 раза больше, чем в плаценте.
Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру-емого надпочечниками плода. Кортизол поступает оттуда в печень и превраща-ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние поступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым ва-зопрессин, выделяющийся гипофизом плода, действует аналогично кортико-тропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож-дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.
В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки — а- и р-адренорецепторы; в нижнем сегменте — м-холино- и D-серотонинорецепторы; в шейке матки — хемо-, механо- и барорецепторы.
Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру-ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая р-адренорецеп-торы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.
Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан-ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива-ющих сокращение миометрия.
При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери-ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж-дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат-ки, ближе к правому трубному углу.
Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис-ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми-нанту, определяющую наступление и правильное течение родов (см. цв. вклейку, рис. 7).
ПОНЯТИЕ О ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ
В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе-мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при-знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис-следования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, мам-марный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ
«Зрелость» шейки матки
может быть достаточно точно определена при вла-галищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими меха-низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био-химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме-щается основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста-ва основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно рас-пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен-ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен-цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо-жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.
По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) разли-чают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая» (табл. 7, рис. 37). Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, пред-ложенная Е. X. Бишопом (табл. 8). Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе- мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе-нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю-чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Рис. 37. Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки
при поздних сроках беременности
а, б - шейка при беременности 32-34 нед размягчена по перифирии, но участок плотноватой
ткани по ходу канала еще сохранен, наружный зев у первородящих (а) пропускает кончик
пальца, у повторнородящих (б) канал проходим до внутреннего зева для одного пальца,
в, г — шейка при беременности 36—38 нед почти полностью размягчена, в области внутреннего
зева обнаруживается участок плотноватой ткани, у первородящих (в) канал проходим за
внутренний зев для одного пальца и имеет цилиндрическую форму, и у повторнородящих (г)
канал свободно проходим за внутренний зев для одного пальца и имеет форму усеченного
конуса, основание которого обращено книзу, д, е — шейка при доношенной беременности
размягчена полностью как у первородящих (д), так и у повторнородящих (е), канал свободно
проходим за внутренний зев для одного пальца и более, у первородящих канал имеет форму
усеченного конуса с основанием, обращенным кверху, у повторнородящих — цилиндрическую
форму, ж — шейка непосредственно перед началом родов у перво- и повторнородящих
женщин резко укорочена истончена, канал проходим более чем для одного пальца, в области
внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки
Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекраща-ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно.
|
Признак |
Баллы |
||
|
Консистенция шейки матки Длина шейки матки Проходимость шеечного канала Положение шейки матки по от-ношению к проводной оси таза |
Плотная Более 2 см Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца Кзади |
Размягчена по периферии, об- ласть внутренне- го зева плотная 1-2 см Канал проходим до внутреннего зева Кзади или кпе- реди |
Мягкая Менее 1 см Канал проходим для одного и бо-лее пальцев за внутренний зев По проводной оси |
Примечание. 0—2 балла — шейка «незрелая»;
3—4 балла — шейка «недостаточно зрелая»; 5—8 баллов — шейка «зрелая».
Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоци-на. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи-тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле-ния родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).
Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро-вать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокра-щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) — через 2 суток и 3 мл (0,03 ЕД) — через 3 суток.
Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ пред-ставляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количе-ство схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить 3 степени чувстви-тельности матки к окситоцину: 1) инертность матки; 2) малая чувствительность — до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — более 40 ЕМ. Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.
Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению про-должительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При ПС/ПМС, равном 0,1—0,3, роды прогнозируются через 1—3 сут. При коэффициенте 0,4— 0,6 — позже 5 сут.
Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазив-ность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.
Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче- том его реакции на схватку.
Рис. 38. Гистерография:
а — одиночное сокращение матки; 6 — комплекс сокращений; в — длительное сокращение типа контрактуры; г — отрицательный окситоциновый тест
Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно-го окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответ-ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
Колыюцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков , по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
I
цитотип
(поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме-стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а).
Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча-ются в 1%, с пикнозом ядер — 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II
цитотип
(незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко-личества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофиль-ные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней.
III
цитотип
(срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%.- Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток — 8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
IV
цитотип
(несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверх-ностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству-ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст-ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино-фильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном ис-пользовании.
Беременная может не чувствовать изменений в органе, характер созревания матки оценивает гинеколог при исследовании половых органов.
Медик берет во внимание перечисленные факторы для оценки зрелости:
- Размеры шейки матки, принятие характерных очертаний;
- Качество зрелости органа;
- Уровень раскрытия шейки матки.
Перед процессом родов в третьем триместре матка становиться относительно мягкой и тонкой в нижнем сегменте органа. Напротив, верхний элемент матки – миометрий (мышечная стенка) приобретает грубый вид и набирает объем.
При этом плод опускается ниже к малому тазу и формирует признак, предстоящих родов – опущенный живот. При изменении матки, шейка также подвергается размягчению, происходит созреванием органа.
После размягчения шейки, слизистая пробка отходит, сигнализируя появлением из половых органов характерной слизи. Предвестником близких родов во время последнего триместра, называют разворот шейки кпереди, укорачивание и повышение эластических свойств. Если организм девушки не имеет отклонений, шейка при родах отлично откроется и плоду будет легко продвигаться по органу.
Подготовка шейки к родам
Органы матери превращаются к предстоящему рождению ребенка самостоятельно. На 39 недели иногда не проявляются признаки подготовки шейки матки к беременности. Для подготовки раскрытия шейки матки для этих случаев, надлежит в специальных подготовительных мерах. Такой сценарий характерен для нижеперечисленных случаев:
- Перенашивание плода в утробе матери;
- При начале рождения плода, органы женщины не готовы к родильным операциям. Малая эластичность предрасположена к травме ребенка и матери;
- По причине медицинской необходимости срок родов искусственно приближают. Такие меры актуальны при наличии проблем с сердцем, гестоза, и признаков гипоксии у плода (кислородное голодание).
Способы стимулирования созревания шейки матки
Выделяются медицинские и народные помогающие методы готовности шейки матки для выхода плода наружу.
К медицинским способам можно отнести несколько вариантов влияния:
- Ламинарии. Способ заключается во вводе в канал шейки оформленных в тонкую палочку морских водорослей. Под действием большой влажности органа, органический материал разбухает в десятки раз. Водоросль давит на стенки шейки матки, что приводит ткани в требуемую готовность. При таком стимулировании проявляется боль ниже уровня пупка, тренировочные схватки, выделения слизи.
- Медицинский осмотр способствует готовности канала, провоцируя расширение.
- Использование простагландин. Эта группа липидных физиологически активных веществ, которые регулируют родовую деятельность. В организме матери такие вещества могут выделяться самостоятельно или вводиться в организм искусственно.
- Прием спазмолитиков провоцирует размягчение тканей шейки матки. Прием таких средств и бета-адреноблокаторов получает редкое использование в практике.
Как расширить шейку матки народными способами?
Среди народных вариантов воздействия на шейку матки перед родами называют физические нагрузки. Увеличения занятости мышечной деятельности стимулирует и видоизменение внутренних органов. Сюда можно отнести ходьбу, подъем по лестнице, прочие подобранные упражнения.
Немедикаментозным способом называется сексуальный акт, рекомендуемый начиная с 36 недели срока беременности. Таким способом врачи часто рекомендуют воспользоваться на последних этапах, если обнаружен ненадлежащий вид канала шейки. В мужской сперме присутствуют простагландины, которые стимулируют размягчения тканей.
Еще один метод состоит в санации (очищение) родовых путей. Если в анализа присутствуют признаки дисбактериоза, различных инфекции или молочницы врач назначает очищение родовых путей. Также такой метод позволяет предотвратить развитие воспалительных инфекций, снижает возможность травмы во время родов. Также такой метод убережет от попадания возможной инфекции в ткани и органы ребенка при процессе родов.
Продукты для созревания шейки матки
Последние недели беременности матери рекомендуется насыщать организм продуктами богатыми клетчаткой и жирными кислотами. Для этой цели подойдет прием одной столовой ложки оливкового масла в день. Также рекомендуется употребление масла тыквенной семечки. Для лучшей эффективен прием меда разбавленного в стакане воды натощак. Благотворно на организм влияют овощи и фрукты.
За сколько дней до родов необходимо задумываться о шейке матки? Если ткань шейки матки в следствии ряда причин, не созревает за 2 недели до ожидаемого начала родовых схваток, доктора советуют женщине прием лекарственных средств.
Препараты для созревания шейки матки перед родами
На практике применяют аналоги простагландина в форме Е1 мизопростола – Сайтотек. Это противоязвенный и антисекреторный препарат. Могут применяться простагландин Е2 динопростон. Такое средство выпускается в форме геля и стимулирует родовую деятельность. Действие этих препаратов происходит уже через час после приема.
Отрицательной стороной препаратов является высокая стоимость продукта. Оба варианта средства чаще всего используют при частных организациях. И в государственных учреждениях чаще всего применяют прочие методы.
Средства противопоказаны в индивидуальном порядке. Могут проявляться аллергические реакции на синтетические аналоги простагландинов, в том числе мизопростола. Также противопоказаны средства в случае частых сокращений с интервалом в каждые 5 минут. В случае глаукомы, заболевания печени, ЖКТ или почек. Такие средства нельзя применять при подозрении отклонений вес плода от нормы: мене 1.8 кг или более 4,5 кг.
Существует мнение что такие средства способны вызвать разрыв матки или стать причиной преждевременной гиперстимуляции. При использовании средств требуется постоянный контроль со стороны медперсонала.
Медики используют синестрол-синтетическое лекарственное средство, с аналогичной степенью действия женских половых гормонов типа фолликулин. Средство обладает побочным действием и провоцирует длительную отсрочку периода лактации до 10 дней.
Спазмолитические средства могут расслабить внутренние стенки канала, повысить эластичность и снять напряжение. Все перечисленные средства выписываются только лечащим врачом.
Широко используются свечи для созревания маточных путей к родовому процессу. Такие средства быстро всасываются эпителием и не раздражают слизистую организма. Среди них можно назвать: бускопан, колпосептин, а также папаверин. Такие препараты уступают прочим средствам для раскрытия шейки матки в некоторых случаях.
Созревание шейки матки мифепристон
Если беременность проходит в тяжелой форме, в врачебной практике применяют препарат – мифепристон (mifepristone). Являясь мощным стероидным средством для индукции родов, используется в экстренных случаях. Такие таблетки принимаются дозировкой по 200 мг один раз в день. После второго использования средства, через несколько дней повторно осуществляют осмотр половых путей. Иногда средство может не вызвать эффект.
Популярностью пользуется но-шпа, обладающая спазмолитическим действием для незрелой шейки матки. Такое средство неопасно для плода, однако некоторые женщины страдают повышенной чувствительностью к таблеткам на последней неделе вынашивания ребенка.
Таким образом, курирующий медик выбирает, исходя из индивидуальных посылов, требуемое лекарство: инъекции, или средства в виде таблеток.
Как расширить матку перед родами другими методами?
Кроме медикаментозных средств могут назначаться процедуры иглоукалывания или массажа. Если замечены признаки размягчения на 38 неделе часто применяют такие методы. Такие процедуры усиливают созревание шейки матки перед родами, улучшит самочувствие плода при выходе наружу.
Беременная женщина за месяц до появления ребенка применять домашние способы шейки матки, при консультациях с гинекологом.
Кроме регулярной половой жизни накануне родов, рекомендуется использовать масло вечерней примулы. Начиная с 36 , употребляется по 1 капсуле в сутки с вылечиванием на последних неделях до 2 капсул. Такое вещество содержит жирные кислоты.
За месяц до родов, допускается аккуратный массаж возле сосков трижды в день, по 5 минут. При стимуляции этих органов в теле женщины вырабатывается окситоцин, стимулирующий к родовой активности.
Возможен прием отваров из сушеных листьев малины. Ягода измельчается и заливается литром воды, доводится до кипения. Такое средство принимается по 100 мл, трижды во время приема пищи.
Действие оказывает отвар из шиповника, земляники и боярышника которые способны эффективно ускорять раскрытие шейки матки.
Отметим, что медикаменты отличаются высоким уровнем по шкале влияния на организм. Средства направленные на развитие шейки матери уточняйте с личным врачом, включая физические нагрузки. В домашних условиях беременная женщина использует народные средства развития эластичности шейки матки. При этом важно совершать систематические физические нагрузки, практиковать аэробику и контролировать питание.
Видео: готовимся к легким родам: поведение, дыхание, раскрытие шейки матки
Видео: зрелость шейки матки что это? Подготовка шейки матки к родам
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Родовозбуждение
(induction of labor) - искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Включает в себя случаи родовозбуждения как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод при сроке беременности 22 недели и более.
Родоусиление - исскуственное усиление родовой деятельности окситоцином при ее ослаблении.
Необходимым условием для проведения и родовозбуждения/родоусиления является получение информированного согласия пациентки (Приложение №2). Свое решение беременная должна подтвердить подписью.
Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)
Код(ы) МКБ-10: нет
Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола:
апрель 2013 года
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.
Диагностика
Диагностические критерии:
Показания:
Со стороны матери:
1) Акушерские:
- переношенная беременность;
- дородовый разрыв плодных оболочек;
- осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
- хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
- ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.
Со стороны плода:
- внутриутробная гибель плода;
- аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
- гемолитическая болезнь плода;
- ВЗРП.
Осложнения индукции родов:
- гиперстимуляция/разрыв матки
- нарушение состояния плода
- послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
- выпадение петель пуповины
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- инфекция
- увеличение количества инструментальных и оперативных родов.
Противопоказания:
- Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути;
- Рубец на матке после корпорального КС или миомэктомии (с вхождением в полость матки);
- Пластические операции после разрыва промежности 3 степени, пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах;
- Первичный генитальный герпес;
- Инвазивный рак шейки матки;
- ВИЧ, которые не получают какую либо антиретровирусную терапию.
ВИЧ с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл,независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С.
При тазовом предлежание плода, ВЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке- вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.
Лечение
Цель родовозбуждения:
предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% . Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) .
Условия проведения родовозбуждения:
- информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
- срок гестации, (см.приложение№2);
- удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится
(см. приложение№1)
- по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
- по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) .
Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
|
0 |
1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | закрыта | 1-2 | 2-4 | >4 |
| Длина шейки матки (см) | >4 | 3-4 | 1-2 | <1 |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена | мягкая | |
| Положение шейки относительно проводной оси таза | кзади | среднее | по проводной оси | |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | на 3 см выше | на 2 см выше | на 1 см выше или на уровне остей | на 1-2 см ниже |
Оценка:
до 6 баллов - незрелая;
6-8 баллов - созревающая;
9 баллов и более - зрелая.
В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.
Тактика ведения
Методы индукции:
- Фармакологические;
- Механические;
- Хирургические.
Таблица №2. Сравнение методов индукции
| Метод | Преимущества |
Недостатки
|
| Фармакологический |
Наиболее эффективен |
Выше риск гиперстимуляции, нарушений сердечной дея- тельности плода, требует специальных условий хранения, дороже. Чаще побочные эффекты со стороны матери. |
| Механический | Дешевый |
Чаще дискомфорт во время введения, кровотечения при низкорасположенной плаценте. ламинарии слоевища - чаще инфекция. |
| Хирургический |
Дешевый и простой |
Чаще случаи выпадения петель пуповины, инфекции. |
А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
- применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол),
- простагландина Е 2 (динопростон),
- антигестагена (мифепристон)
- окситоцина.
1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) - предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) .
Формы:
- Гель (1 - 2.5 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- Таблетки (3 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- «инсерт» (10 мг) - 1 доза на 24 часа (insert-специальный влагалищный пессарий;
- Свечи (3-5 мг);
2) PGE2 интрацервикальное введение - более инвазивен (A-1a); .
Следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е 2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество (0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке - 3мг; влагалищном геле - 1-2мг по сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза которого содержит 0,5мг.
Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м 2 , раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b)
Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (3b). В России мифепристон включен в протокол индукции родов. Таким образом, прием мифепристона возможен не только при антенатальной гибели плода, но и живом плоде. Применение мифепристона
для подготовки шейки матки не рекомендуется, если были выявлены начальные признаки гипоксии плода по данным кардиотокограммы (компенсированная форма плацентарной недостаточности, показатель состоянии плода более 1,05-2,0), в том числе, если эти нарушения не проявляются постоянно.
Б. К механическим методам
подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарии слоевища или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b).
Механические методы:
- Катетер Фолея - вводится в цервикальный канал и наполняется 30-60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа или до выпадения;
- ламинарии слоевища - вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения.
Не должны использоваться
рутинно из-за недоказанной эффективности и повышенного риска инфицирования (A-1a) .
NB
! Не должны использоваться
как неэффективные следующие методы индукции родов:
. Акупунктура (A-1b) .
. Гомеопатия (A-1b) ;
. Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) ;
. Половой акт (A-1b) ;
. Стимуляция сосков (A-1a.).
Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
1) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней
2) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 и ¼ таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
3) Простагландины Е2 - Динопростон
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости,
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:
- информирование беременной и получение письменного согласия
- после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
- провести КТГ контроль или аускультацию плода
- при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.
Осложнения при родовозбуждении:
- Гиперстимуляция
- Отслойка нормально расположенной плаценты
- Разрыв матки
Использование простагландина F2 Динопростон с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
- Гипертонус матки вплоть до тетануса
- Тошнота, рвота
- Гипертензия
- Тахикардия, брадикардия, аритмия
- Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.
При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию натрия хлорида 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре натрия хлорида по 10 капель в 1 минуту.С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ. .
II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
4) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
5) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 или 1/4 таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
6) Простагландины Е2 - Динопростон
Интравагинальное применение:
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз
Интрацервикальное применение:
- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней)
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.
Введение окситоцина внутривенно капелъно после 6-12 часов с момента применения простагландинов .
III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)
1) Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
2) Амниотомия
3) Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности
1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.
Пациентка должна быть информирована, что:
- процедура может быть болезненна
- не увеличивает риск инфицирования
- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины
Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:
- ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
- убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
- помочь беременной встать;
2. Амниотомия
Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Условия амниотомии:
- Головное предлежание плода;
- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
- Соблюдение правил профилактики инфекций.
При многоводии для профилактики преждевременной отслойки плаценты и выпадения пуповины, амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).
Недостатки амниотомии:
1) Повышение риска:
- Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины
- Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ
- Кровотечения
2) Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.
3) Эффективна лишь в 50% случаев.
Техника амниотомии
- информировать беременную и получить письменное согласие;
- выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
- уложить пациентку на спину;
- подложить чистое судно под таз;
- указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
- другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
- подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
- провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
- выслушать и оценить сердцебиение плода;
- занести данные в историю родов.
3) Инфузия окситоцина:
Проводится только при вскрытом плодном пузыре.
- Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно
- Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок.
- При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов! 1.4. Контролировать инфузию по возможности инфузоматом.По «возможности» убрать,окситоцин необходимо вводить через инфузомат/шприцевой дозатор!
- Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут.
- При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата.
- Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов (приложение №3).
Схема введения окситоцина:
- 5 ЕД окситоцина развести в 0,9%-500 мл раствора натрия хлорида;
- введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
- увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
- поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
- обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз Гексопреналином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% натрия хлорида;
- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 24 кап/мин.;
- максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап/мин.);
- в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап/мин.);
- эффективность индукции оценивается через 4(3) часа с начала введения окситоцина.
Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. Концентрация: 10 мЕД/мл.
Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД
| Концентрация раствора окситоцина | Доза окситоцина м/ЕД/мин. | Капель в минуту | Объем инфузии в час (мл/час) |
| 2 мЕД | 4 | 12 мл/час | |
| 4 мЕД | 8 | 24 мл/час | |
| 8 мЕД | 16 | 48 мл/час | |
| 12 мЕД | 24 | 72 мл/час | |
| 16 мЕД | 32 | 96 мл/час | |
| 20 мЕД | 40 | 120 мл/час | |
| 24мЕД | 48 | 144мл/час | |
| 28мЕД | 56 | 168мл/час | |
| 32 | 64 | 192мл/чс | |
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл натрия хлорида раствора со скоростью 30 кап/мин. (30 мЕД/мин.), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 4).
Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл натрия хлорида раствора. Концентрация: 20 мЕД/мл.
В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель.
Таблица № 4.Схема введения окситоцина 10ЕД
Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Родостимуляция
- усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.
Показания - слабость родовой деятельности.
Противопоказания:
- повышенная чувствительность к препарату;
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
- обструктивные роды (клинически узкий таз);
- ПОНРП;
- неправильное положение и предлежание плода;
- угрожающий разрыв матки;
- угрожающее состояние плода.
NB
! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано
.
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. 3. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003092 7. Jackson N., Paterson-Brown S. Labour characteristics and uterine activity: misoprostol compared with oxytocin in women at term with prelabour rupture of the membranes . BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. 12. Li F.M. A study of misoprostol on induction of labor in term pregnancy. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16(3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011. 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 17. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 18. Young D., Delaney T., Armson T., Fanning С. Lower dose vaginal and oral misoprostol in labor induction - ret . American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Suppl):S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Study on misoprostol suspension per os for inducing term labor. Chinese Journal of Obstetric and Gynaecological Practice 2000; 16(8):481-3.
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.
Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
