К чему снится январь. Приснился январь не в сезон. Сбудется ли сон по лунному календарю
Абсцесс брюшной полости – это неспецифический воспалительный процесс, при котором между внутренними органами формируется полость, заполненная гнойным содержимым. Стенками образования могут выступать анатомические углубления, «карманы», листки сальника или связок. Заболевание обычно сопровождается интоксикацией организма и выраженным болевым синдромом.
Клиническая картина болезни зависит от локализации, вида и давности абсцесса. Характер и интенсивность жалоб также напрямую связаны с общим состоянием организма человека, болевым порогом. Встречаются случаи, когда пациента беспокоят лишь незначительные боли в животе и субфебрильная лихорадка.
Неспецифические (общие) проявления
Возможно присоединение : запоры, сильное вздутие живота, рвота. В клиническом анализе крови обнаруживаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышенные значения СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом.
Специфические проявления
Особенность клинической картины абсцесса также зависит от его локализации:
Полости с гноем в области поджелудочной железы, селезенки встречаются реже и имеют сходные признаки с острым воспалением этих органов (деструктивный панкреатит, спленит).
Причины болезни
К формированию абсцессов в брюшной полости может привести:
- хирургическое вмешательство с несоблюдением правил антисептики, «забытый» инструментарий, салфетки;
- ножевые, тупые травмы живота, огнестрельные ранения;
- острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфоративная язва 12-перстной кишки или желудка;
- острый флегмонозный аппендицит, воспаление придатков матки;
Методы диагностики
При появлении характерных для гнойного воспаления жалоб следует обратиться к терапевту, который после осмотра и опроса должен перенаправить пациента к соответствующему специалисту. Это может быть врач- хирург или врач-гинеколог. В случае острого развития симптомов или резкого ухудшения состояния, рекомендуется вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит больного в специализированное отделение.
Для подтверждения диагноза, а также для поиска его причины могут быть назначены такие исследования:
Лечение
Хирургическая терапия
В большинстве случаев используют малоинвазивную методику – дренирование пункционной иглой образования с аспирацией гноя и введением в полость специальной резиновой трубки. Через нее осуществляется санация места воспаления путем введения антисептических растворов и антибиотиков.
При поддиафрагмальных, подпеченочных и при межкишечных абсцессах дренирование осуществляется через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ. Если гной скопился в малом тазу, то доступ происходит через прямую кишку или позадиматочное пространство.
При неэффективности предыдущего метода, в случае труднодоступного расположения абсцесса выполняется общий доступ путем срединного разреза. В обязательном порядке в брюшной полости оставляют дренажи для дальнейшего оттока гноя, регулярного промывания растворами антисептика.
Медикаментозная терапия
Оперативное вмешательство не принесет желаемого эффекта без своевременного назначения системной антибактериальной терапии. Для этого используют антибиотики с широким спектром воздействия (защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны). В некоторых случаях прибегают к назначению антибиотиков резерва. Оптимальный метод введения – внутримышечный или внутривенный.
Ингибиторы протеолиза («Гордокс», «Контрикал») помогают остановить процессы распада ткани, а также улучшают проникновение антибактериальных препаратов в место воспаления. При недостаточном ответе пациента на системную противомикробную терапию к лечению добавляют иммуноглобулины, которые содержат антитела против большого количества микроорганизмов.
Возможные осложнения и прогноз для жизни
При отсутствии должного лечения возрастает риск развития таких осложнений:
- Разлитой перитонит вследствие разрыва капсулы абсцесса. Проявляется острой болью, ухудшением состояния, появлением сильного напряжения мышц брюшного пресса, тахикардией, лихорадкой.
- Сепсис – системная ответная реакция организма на гнойное воспаление. Характеризуется выраженной интоксикацией, образованием некрозов во внутренних органах и полиорганной недостаточностью.
В случае проведения оперативного вмешательства, аспирации гноя и назначения адекватной антибактериальной терапии, прогноз заболевания является благоприятным — возможно полное излечение.
Абсцесс брюшной полости может сформироваться под диафрагмой, в тазовой полости, а ещё в почке, селезёнке, поджелудочной железе, печени и других органах. Как правило, такая патология является последствием травм, воспалений или прободения кишечника.
В брюшной полости могут сформироваться такие абсцессы – внутрибрюшинные, забрюшинные, внутриорганные. Первые два типа болезни формируются в зоне анатомических каналов, карманов, сумок брюшины и межорганных пространствах. А внутриорганные формируются в самих органах, о чём и говорит название абсцесса.
Этиология
Медики определили, что гнойник в теле человека начинает появляться после перенесённых травм, инфекционных болезней, прободений и воспалений. Поддиафрагмальный тип развивается в том случае, когда инфицированная жидкость из поражённого органа перемещается наверх брюшной полости. Новообразования в средней части пространства прогрессируют по причине разрыва или повреждения аппендикса, воспаления в кишечнике или дивертикулеза. Абсцессы полости таза образуются по тем же причинам, что и вышеперечисленные, а также при заболеваниях органов, которые расположены в этой области.
Формированию и прогрессированию недуга способствует наличие таких бактерий:
- аэробные – кишечная палочка, протей, стрептококки, стафилококки;
- анаэробные – клостридии, бактероиды, фузобактерии.
Появление гнойника в аппендиксе или поджелудочной железе провоцируется инфекционным воздействием. В межкишечном пространстве развивается абсцесс после деструктивного аппендицита, перфорации язвенных образований и перитонита гнойной формы.
Абсцессы в зоне таза у женщин формируются вследствие гинекологических патологий. Причины образования опухоли в иных органах брюшной полости могут быть такие:
- в почках – провоцируется бактериями или инфекционными процессами;
- в селезёнке – инфекция проникает в орган с кровотоком и повреждает селезёнку;
- в поджелудочной – проявляются после приступа панкреатита острой формы;
- в печени – злокачественные бактерии попадают из кишечника в печень по лимфатическим сосудам, из заражённого желчного пузыря, из места инфекции в брюшине или из другого органа.
Зачастую абсцесс не является первичной патологией, а только осложнением при разных недугах. Доктора диагностируют, что после проведения операции в брюшной полости может сформироваться такое гнойное образование.
Классификация
В медицинской практике доктора неоднократно сталкивались с разными формами недуга. В связи с этим абсцессы брюшной полости разделяются на такие типы:
- внутрибрюшинный;
- забрюшинный;
- внутриорганный.
По первоисточнику абсцесс разделяют по таким характеристикам:
- после травм;
- после операции;
- метастатический;
- перфоративный.
В зависимости от возбудителя, который спровоцировал гнойный процесс, подразделяется на:
Абсцессы могут быть разного количества, а именно:
- одиночные;
- множественные.
Также отмечают различие гнойного процесса в зависимости от места расположения:
- пристеночный;
- внутриорганный;
- межмышечный;
- поддиафрагмальный;
- аппендикулярный;
- тазовый.
Симптоматика
В основном признаки недуга проявляются по-разному. Наиболее часто абсцесс брюшной полости характеризуется лихорадкой и дискомфортом в зоне живота. Также для прогрессирования недуга характерны тошнота, нарушенный стул, частое мочеиспускание, плохой аппетит и похудение.
Ещё у патологии есть характерные симптомы:
- ускоренное сердцебиение;
- напряжённые мышцы передней стенки живота.
Если болезнь развилась в поддиафрагмальной зоне, то к вышеупомянутым основным признакам добавляются и иные показатели:
- болевые приступы в зоне подреберья, которые прогрессируют при вдохе и переходят на лопатку;
- изменение в ходьбе больного – туловище наклоняется в сторону;
- высокая температура тела.
Диагностика
Во время первичного осмотра пациента, доктору важно определить основные симптомы. При принятии горизонтального положения больной чувствует неприятные ощущения в районе гнойного процесса. Также, диагностируя абсцесс, важно учитывать состояние языка - появляется сероватый налёт и сухость слизистой рта. Живот при воспалении немного вздувается. Доктор обязательно проводит пальпацию передней брюшной стенки, во время которой пациенту прощупывают воспалённую зону. При обнаружении гнойника больной почувствует сильную боль.
После проведения физикального осмотра, больного направляют на проведение общеклинических и биохимических анализов крови, мочи и кала.
Во время диагностирования недуга, ещё нужно провести такие инструментальные исследования:
- рентген;
- КТ и магнитно-резонансная томография;
- пункция.
Рентген позволяет обнаружить в теле больного с поражённой стороны купол диафрагмы, который немного приподнялся, в плевральной полости можно выявить реактивный выпот. А при поддиафрагмальном типе абсцесса, на снимке заметен газовый пузырь с определённым уровнем жидкости под ним.
В медицине лучшим методом исследования считается УЗИ. Во время такого исследования можно точно диагностировать недуг, рассмотреть состояние органа и определить локализацию, размер и плотность гнойника.
При осложнённом диагностировании болезни и в целях установления дифференциального диагноза доктора назначают компьютерную томографию и лапароскопию.
Лечение
После того как доктором проведено УЗИ, и диагноз «абсцесс брюшной полости» подтверждён с помощью КТ, то можно назначать схему лечения. Самый эффективный и кардинальный способ лечения – операция.
Способ и объем хирургического вмешательства зависит от места расположения патологического процесса. При гнойном процессе обширных размеров производится разрез передней брюшной стенки с дальнейшим удалением гнойника.
Если же у пациента несколько абсцессов маленьких размеров, то используется метод дренирования. При этом делают несколько небольших проколов через кожу и, под контролем УЗИ аппарата, удаляют гной.
При лечении больного, врачи стараются найти более адекватные и консервативные способы устранения недуга для предотвращения разных осложнений. На любой стадии больному назначаются антибиотики. Такие препараты используются для уменьшения гематогенного размножения инфекции, поэтому медикаментозная терапия проводится до и после операции. Также доктор может назначить лекарства для подавления кишечной микрофлоры.
Прогноз
Так как абсцесс в брюшной полости - заболевание, которое может рецидивировать даже после проведения операции и очистки органа, то прогноз на жизнь зависит от многих факторов. Для установления предположительной продолжительности жизни, доктор учитывает показатели обследования, общее состояние пациента, его возраст, объем поражения инфекцией органа и место расположения гнойника.
По статистическим данным докторов, от абсцесса умирают 10–35% пациентов. Если же у пациента развилось несколько гнойников, то прогноз будет неблагополучным.
Профилактика
Дабы не допустить развития тяжёлой гнойной патологии, доктора советуют вовремя проходить обследование и своевременно устранять такие недуги:
- гастроэнтерологические болезни;
- острые хирургические патологии;
- воспаления женских половых органов.
Предотвратить формирование гнойника довольно просто, если вовремя выявить причину и своевременно её ликвидировать.
Тонкая серозная оболочка - брюшина, - которая в том или ином виде располагается на большей части органов, имеет специфические защитные свойства. Так, например, при возникновении воспаления она может отграничивать пораженную область, формируя абсцесс брюшной полости. На медицинском сленге это называется «припаивание», то есть образование спаек между соседними органами таким образом, чтобы получилось замкнутое пространство.
Определение
Абсцесс брюшной полости - это органа или его части, с дальнейшим расплавлением тканей, образование полости и капсулы вокруг нее. Он может сформироваться абсолютно в любом «этаже» брюшной полости и сопровождаться явлениями интоксикации, лихорадки и сепсиса.
Кром этого, у пациента будут превалировать болевые ощущения, наблюдаться дефанс мышц живота, возможна тошнота и рвота. Иногда, в сложных случаях, спайки вызывают кишечную непроходимость.
Эпидемиология
Абсцесс брюшной полости, что не удивительно, образуется после хирургических вмешательств и трактуется как осложнение этого вида лечения. Ввиду роста количества проводимых ежегодно операций, число подобных осложнений тоже прогрессивно увеличивается. Большую роль в этом играет снижение иммунитета и повсеместное применение антибиотиков, формирующее у микроорганизмов устойчивость и затрудняющее послеоперационную профилактику осложнений.
Согласно заключениям статистов, у одного процента хирургических пациентов развивается послеоперационный абсцесс. Эта цифра выше, если вмешательство было экстренным и времени на предоперационную подготовку не было.
Факторы риска
Основной фактор риска, из-за которого может возникнуть абсцесс брюшной полости, - это, конечно, полостное оперативное вмешательство. Чаще всего он возникает после лечения заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, сшивания петель кишечника.
Появление воспаления связано с попаданием содержимого кишечника на брюшину, а также обсеменения ее в условиях операционной. Оно может быть вызвано и В месте сдавления образуется асептическое воспаление, к которому позже присоединяется вторичная флора.
Более чем в половине случаев абсцесс располагается либо за париетальным (пристеночным) листком брюшины, либо между ее париетальным и висцеральным листками.
Причины
Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 - К65) может появиться в результате травм живота, например, длительных сдавлений или ударов, инфекционных заболеваний кишечной трубки (иерситеоз, сальмонелез, брюшной тиф), развития воспалительных процессов в органах или на слизистых, а так же после перфорации язвы желудка или кишечника.
Выделяют три основные причины:
- Наличие вторичного перитонита из-за несостоятельности после полостных операций, некроза головки поджелудочной железы, травмы живота.
- Гнойное воспаление тазовых органов, например, сальпингит, параметрит, пиосальпинкс, и другие.
- Острое воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря,
Помимо вышеперечисленного, иногда причиной абсцесса может быть воспаление околопочечной клетчатки, остеомиелит поясничного отдела позвоночника, туберкулезный спондилит. Чаще всего в очаге воспаления высеивают стафилококков, стрептококков, клостридий и ишерихий, то есть ту флору, которая и в норме может встречаться в кишечнике.
Патогенез
Абсцесс после операции брюшной полости появляется вследствие чрезмерной реакции иммунной системы на вмешательство во внутреннюю среду или на размножение микроорганизмов. Возбудитель может проникнуть в брюшную полость и с током крови или лимфы, а так же просочиться через стенку кишечника. Кроме того, всегда есть риск занести инфекцию с руками хирурга, инструментарием или материалами во время операции. Еще одним фактором выступают органы, сообщающиеся с внешней средой, такие как маточные трубы или кишечник.
Нельзя исключать появление воспалительных инфильтратов после проникающего ранения брюшной полости, перфорации язв и расхождении швов после хирургического лечения.
Брюшина реагирует на появление раздражающего фактора (воспаления) стереотипно, а именно, она вырабатывает на своей поверхности фибрин, который склеивает участки слизистой между собой и отграничивает таким образом очаг от здоровых тканей. Если в результате действия гноя эта защита разрушается, то воспалительный детрит затекает в карманы и отлогие места живота. При развитии такого сценария говорят уже о сепсисе.
Симптомы
Что происходит с человеком, когда у него формируется абсцесс брюшной полости? Симптомы схожи с любым воспалительным заболеванием:
- Высокая, внезапно начавшаяся лихорадка сопровождающаяся ознобом и обильным потом.
- Тянущие боли в животе, которые усиливаются при дотрагивании или надавливании.
- Учащенное мочеиспускание, так как брюшина натягивается и это раздражает барорецепторы стенки мочевого пузыря.
- Нарушения стула в виде запора.
- Тошнота и рвота на высоте лихорадки.
Кроме того, у пациента может быть учащенное сердцебиение. Оно возникает по двум причинам: высокая температура и интоксикация. А так же патогномоничным симптомом является напряжение мышц пресса. Это защитный рефлекс, который не позволяет еще больше травмировать воспаленную область.
Если абсцесс расположен непосредственно под диафрагмой, то помимо общих симптомов будут такие, которые укажут на эту особенность. Первым отличием будет то, что боль локализуется в подреберной области, усиливается во время вдоха и иррадиирует в лопаточную область. Второе отличие - это изменение походки. Человек начинает невольно беречь больную сторону и наклоняется к ней, чтобы уменьшить напряжение мышц.
Осложнения
Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 - К65) может остаться не диагностированным, если развивается на фоне других тяжелых состояний, либо пациент не обращается за помощью. Но следует помнить, что в результате такого халатного поведения могут развиться угрожающие жизни состояния, такие как сепсис и
Поддиафрагмальные абсцессы способны расплавлять диафрагму и прорываться в плевральную полость, образуя там спайки. Такой сценарий может даже привести к повреждению легкого. Поэтому, если после операции или травмы у вас поднялась температура или возникли болевые ощущения, не ждите, что все само пройдет. В таком вопросе лишняя проверка не помешает.
Диагностика
Послеоперационный абсцесс брюшной полости в условиях стационара выявить достаточно легко. Самыми информативными методами являются рентген, УЗИ, КТ и МРТ органов груди и живота. Помимо этого, можно женщинам сделать пункцию свода влагалища, чтобы проверить, есть ли гнойные затеки в отлогих местах.
Кроме того, не стоит забывать и о лабораторной диагностике. В общем анализе крови будет наблюдаться резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарная формула будет иметь резкий сдвиг влево, возможно даже до юных форм, а абсолютное число лейкоцитов повысится за счет нейтрофилов.
Эталоном в диагностике абсцессов остается ультразвуковое исследование брюшной полости. Существуют четкие признаки, которые указывают на наличие воспалительного инфильтрата:
- образование имеет четкие контуры и плотную капсулу;
- внутри его находится жидкость;
- содержимое неоднородное по структуре и разделяется на слои;
- над жидкостью есть газ.
Лечение абсцессов брюшной полости
Основным методом лечения абсцессов, конечно же, остается оперативное вмешательство. Необходимо дренировать гнойник, промыть полость антисептиком и раствором антибиотиков. Консервативное лечение не дает никакой гарантии того, что воспаление утихнет, а жидкость внутри абсцесса самостоятельно эвакуируется.
Конечно, после того как очаг будет удален, пациенту обязательно назначают противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра. Как правило, врач выписывает одновременно два препарата, имеющих различный механизм действия и эффективно уничтожающих разных представителей микробной флоры.
Обязательно стоит предупредить больного о возможных последствиях данного лечения, таких как рвота, отсутствие аппетита, воспаление сосочкового слоя языка, головные боли и учащенное мочеиспускание. Да и самому врачу стоит о них помнить и не добавлять их к клинической картине заболевания.
Прогноз и профилактика
Абсцесс брюшной полости (код по МКБ 10 - К65) - достаточно серьезное осложнение, поэтому врачам и пациентам стоит озаботиться профилактикой этого состояния. Необходимо адекватно и в полном объеме лечить воспалительные заболевания любых органов брюшной полости, обязательно проводить пред- и постоперационную подготовку больных, а так же хорошо стерилизовать инструментарий и руки хирурга.
При подозрении на аппендицит или в случае внезапного подъема температуры не стоит ждать знака свыше, а необходимо немедленно обратиться к врачу за консультацией. Это может спасти вам жизнь и здоровье.
Смертность от абсцесса брюшной полости достигает сорока процентов. Все зависит от того, насколько распространен процесс, где он располагается и какое заболевание его вызвало. Но при своевременно обращении в больницу вероятность неблагоприятного исхода снижается.
Межкишечные ограниченные скопления гноя располагаются, как правило, в нижнем этаже брюшной полости, между петлями тонкой и толстой кишок, сальником и брюшиной. Послеоперационные межкишечные абсцессы (МА) обычно формируются на 15-17-е сут послеоперационного периода и чаще бывают резидуальными.
МА обычно возникают после оперативных вмешательств по поводу острых заболеваний, осложненных распространенным перитонитом. Причинами образования МА в послеоперационном периоде нередко становятся несостоятельность швов анастомоза и культей полых органов, нагноение гематом, травматичность операций, оставленные в брюшной полости ИТ и др. МА могут быть одиночными, однако чаще они множественны.
Резидуальные абсцессы встречаются у 10 % больных, перенесших операции по поводу различных форм гнойного перитонита, развившегося вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986]. Например, частота резидуальных абсцессов брюшной полости при остром аппендиците составляет от 1,8 до 5,7 % [Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977], поданным же других авторов [Ю.М. Портной, 1984; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990], достигает даже 31 %. После холицистэктомии она составляет 13 %, ушивания прободной язвы желудка или ДПК — 8,3 %. Наиболее частой локализацией этих абсцессов является правая подвздошная область, что зависит от места оперативного вмешательства. Они чаше бывают множественными.
По данным многих авторов [М.Э. Комахидзе и соавт., 1984; К.И. Мышкин и соавт., 1986 и др.], в последние годы количество послеоперационных МА по сравнению с количеством абсцессов брюшной полости другой локализации увеличилось и составляет 20-30 %.
Ранние МА возникают через 1-2 нед. после первичной операции и часто бывают множественными или сочетаются с абсцессами другой локализации. Поздние МА образуются спустя 3-4 нед., а то и более после операции и обычно бывают одиночными, хорошо изолированными. Развиваются они чаще в результате нагноений послеоперационных инфильтратов. Ранние МА появляются в результате остаточного скопления гноя между петлями кишечника при разлитом перитоните. Эти абсцессы, особенно после аппендэктомии, встречаются в 2-3 раза чаше, нежели поздние [А.П. Подоненко-Богданова, 1980; Ю.М. Портной, 1984].
Развитию М А способствуют недостаточная санация брюшной полости или ее неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении кишечных швов. Некоторые хирурги [БД. Савчук, 1979; B.C. Савельев, 1986) обращают внимание на возможность образования МА после проведения перитонеального диализа. Эти абсцессы часто образуются в илеоцекальной области, в правом боковом канале и правом брыжеечном синусе. Однако они могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальным абсцессом и гнойниками полости малого таза.
Механизм образования МА типичен. В результате быстро возникающего слилчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Наиболее частыми возбудителями МА являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, анаэробы [О.Б. Милонов и соавт., 1990; A. Altemeier, 1973]; «стерильные» МА встречаются очень редко.
Клиническая картина. Клинические проявления МА во многом зависят от первоначальной причины их развития, распространенности перитонита, характера сопутствующих заболеваний, иммунореактивности организма и других факторов.
Клиника резидуальных МА, несмотря на их различную локализацию и множественность, однотипна. Обычно 5-7 сут послеоперационного периода протекают нормально — «светлый промежуток», затем к концу первой и особенно второй недели после операции общее состояние больных постепенно начинает ухудшаться. Появляется субъективная симптоматика: слабость, вялость, отсутствие аппетита, жажда, боль в животе. Они постепенно усиливаются, нарастают явления пареза кишечника. Этому состоянию могут предшествовать усиления перистальтики, проявляющиеся тенезмами и поносами в результате раздражения петель кишечника воспалительным инфильтратом.
Межпетельные формы в начальных «разах развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к передней брюшной стенке, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе. Диагноз ставится тогда, когда к симптомам острого гнойного заболевания присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат
Боли в животе могут быть различными — от давящих постоянных до острых приступообразных. Частый симптом МА — НК, которая может быть как динамической, так и механической, возникающей в результате сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса.
При множественных гнойниках клиническое течение заболевания тяжелее. Отмечаются бледность кожных покровов, вечерние подъемы температуры тела, ознобы. В начальной стадии субфебрильная температура сменяется гектической. Наблюдается повышенная потливость.
В брюшной полости начинают определяться инфильтрат с нечеткими границами в области локализации абсцесса, выраженная болезненность при ощупывании и умеренное напряжение мышц по сравнению с другими отделами брюшной полости. Если абсцесс подходит близко к париетальной брюшине, определяется положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Если же процесс развивается в глубине брюшной полости между петлями кишечника, то четких симптомов при пальпации установить не удается.
Обычно у таких больных зона болезненности не имеет выраженных границ; с течением времени границы инфильтрата и болезненность очерчиваются, отмечается асимметрия живота за счет выбухания брюшной стенки в области гнойника. Симптом Блюмберга—Щеткина обычно бывает положительным над абсцессом в тех случаях, когда одной из его стенок является париетальная брюшина. В запущенных случаях наблюдаются притупление над абсцессом при перкуссии, гиперемия кожи, пастозность мягких тканей, флюктуация.
В диагностике множественных абсцессов большое значение имеют РИ. Рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости производят в различных положениях больного, что позволяет выявить участки затемнения различной интенсивности, а иногда и уровень газа и жидкости в абсцессах. При контрастном исследовании бариевой взвесью выявляются смешение петель абсцессом, замедление пассажа, а также чаши Клойбера в результате выраженного сдавления кишечника инфильтратом или парезом кишечника [Н.Н. Малиновский, БД. Савчук, 1986].
Для диагностики перикультийных абсцессов 40, возникающих после аппендэктомии, используют ирригоскопию [В.Н. Буценко, 1985]. Из специальных методов исследования наиболее информативными являются KT, в особенности при множественных глубоколежащих гнойных полостях, и УЗИ [А.И. Кишковский и соавт, 1987; Ю.Н. Нестеренко и соавт, 1987; К. Taylor, 1979; Ferrucci и соавт., 1981].
Эхографическая картина зависит от локализации и причины возникновения МА. При нагноении инфильтрата брюшной полости в центре появляется скопление гноя в виде эхонегативной зоны. Плотные включения в полости абсцесса определяются на эхограмме в виде эхопозитивных образований различной формы и размера, которые смещаются при изменении положения тела больного. Полость абсцесса обнаруживается, если ее диаметр достигает 5-6 см.
При увеличении диаметра абсцесса на эхограмме отчетливо увеличиваются контуры эхонегативной зоны. Абсцедирование гематом дает менее четкие контуры эхонегативной зоны в связи с наличием в полости, помимо гноя, лизированной крови. МА часто имеют эхонегативную зону неправильной формы (в результате сдавления прилегающими петлями кишок). Абсцессы, расположенные между париетальной брюшиной и петлями кишок, определяются по наличию плотной капсулы и эхонегативной зоны, фиксированных к брюшине и стенкам ТК.
Определенное диагностическое значение в выявлении МА имеет термография брюшной полости. Более информативными методами исследования, по сравнению с рентгенологическим и ультразвуковым, являются КТ и изотопное сканирование. КТ позволяет отличать бессосудистые участки некроза (гнойника) от зоны воспаления. Изотопное сканирование производится при помощи 67 Ja и 111 Jn.
Для диагностики МА используют и лапароскопию. Более ценные данные дает контрольно-динамическая лапароскопия. Многократный визуальный осмотр органов и тканей брюшной полости помогает в краткие сроки выявлять послеоперационные осложнения, контролировать их развитие в динамике и эффективность проводимого лечения [В.М. Буянов, 1984].
Для абсцессов любой локализации, особенно для межкишечных, характерны выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, снижение количества гемоглобина и эритроцитов, гипопротеинемия, диспротеинемия (увеличение количества грубодисперсных фракций).
Состояние больных, у которых МА осложняются НК, становится тяжелым. Быстро нарастают явления интоксикации. Таким больным показаны интенсивная непродолжительная предоперационная подготовка и срочная РЛ.
Весьма тяжелое осложнение МА — их вскрытие в свободную брюшную полость. Абсцесс может вскрыться и в просвет полого органа. Из других осложнений МА следует отметить кишечные свищи, НК, эвентрации, пилефлебит, абсцессы печени и др.
В первой фазе воспалительного процесса (стадия воспалительного инфильтрата) МА протекает без симптомов раздражения брюшины и при удовлетворительном состоянии больного. В этой фазе проводят консервативное лечение (покой, назначение антибактериальных средств, детоксикация, общеукрепляющая терапия, проведение физиотерапевтических процедур), холод на область воспалительной «опухоли» (при формировании МА) или высокое положение головного конца кровати, теплые ромашковые клизмы (при тазовом инфильтрате). Часто такое лечение дает эффект: абсцессы рассасываются. Хорошие результаты иногда дает рентгенотерапия, способствуя быстрому рассасыванию, даже исчезновению послеоперационного инфильтрата.
При формировании абсцесса, появлении локальных признаков абсцедирования (прогрессирующая интоксикация, гектическая температура, размягчение инфильтрата) показано срочное оперативное вмешательство. Больным, находящимся в тяжелом состоянии (прорыв абсцесса в свободную брюшную полость), следует обязательно провести непродолжительную интенсивную предоперационную подготовку.
Оперативное вмешательство следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хорошее анестезиологическое обеспечение позволяет провести детальную ревизию зоны вмешательства в условиях воспаленных тканей, мероприятия по санации и дренированию брюшной полости. Наиболее трудный момент операции — оптимальный доступ к МА. Только внебрюшинное вскрытие абсцессов предотвращает загрязнение свободной брюшной полости гноем. Однако такое вскрытие возможно, если абсцессы непосредственно прилежат к париетальной брюшине и спаяны с ней. Чаще же абсцессы располагаются между петлями кишок, и последние своей стенкой прилежат к париетальной брюшине. В этих случаях вскрытие абсцессов без входа в свободную брюшную полость практически невозможно.
При МА брюшную стенку послойно рассекают наикратчайшим доступом к зоне патологического процесса, что позволяет произвести полноценную санацию.
Через центр выбухания пальпируемого образования после отграничения кожного разреза тупым путем разъединяют кишечные петли, гной аспирируют отсосом. Производят санацию полости гнойника и ее дренирование двухпросветной трубкой по H.H. Каншину. При необходимости вводят отграничивающие тампоны. В послеоперационном периоде применяют проточное промывание абсцессов растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина, диоксидина).
Более трудным является вскрытие без инфицирования свободной брюшной полости МА, расположенных в глубине между петлями кишок и не граничащих с париетальной брюшиной.
Манипуляции, связанные с рассечением брюшины, и в дальнейшем должны быть максимально щадящими и осторожными, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. После рассечения брюшины сразу виден гной. В этом случае под контролем пальца тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен глубже, то тупо пальцем разделяют инфильтрированные петли и сальник, достигая полости.
Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. Опорожнив гнойник, полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые дренажные трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежня и кишечного свища. Применение сигаровидных дренажей, марлевых тампонов и перчаточной резины обосновано при неустранении источника перитонита, неуверенности в надежности гемостаза, необходимости ограничения свободной брюшной полости. Тампоны удаляют на 3-5-е, а резиновые выпускники — на 7-10-е сут после операции.
МА, располагающиеся в боковых каналах брюшной полости, предпочтительнее вскрывать внебрюшинно. Производят косой разрез в непосредственной близости от передневерхней подвздошной кости, соответствующей средней длине разреза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Держась ближе к кости таза, тупо продвигаются вглубь и затем медиально в сторону абсцедировавшего инфильтрата сквозь инфильтрированную заброшенную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняя и дренируя его. Дренажи меняют на 5-6-й день после операции.
В случаях глубокого межпетлевого расположения гнойника вначале приходится прибегать к вскрытию брюшной полости. При множественных МА всегда показано широкое срединное повторное чревосечение.
Из-за выраженного спаечного процесса вскрытие таких абсцессов представляет большие трудности. В этом случае манипуляции в брюшной полости должны быть крайне осторожными. При появлении гноя его аспирируют, затем вскрывают абсцесс более широко и полностью аспирируют его содержимое электроотсосом. Полость абсцесса временно тампонируют салфетками, смоченными хлоргексидином, после чего продолжают дальнейшее разъединение спаек и вскрытие других МА. После вскрытия всех абсцессов обильно промывают брюшную полость 6-8 л антисептических растворов. Если абсцессы расположены преимущественно в 1-2 областях брюшной полости, то вначале производят тщательный лаваж этих областей, затем — обильное промывание других [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].
Дренирование брюшной полости при широкой лапаротомии осуществляется способом из 4 отдельных разрезов. В нижние контрапертуры вводятся перчаточно-трубчатые дренажи, в верхние — полихлорвиниловые трубки. После вскрытия больших абсцессов к этому месту дополнительно подводят дренажные двухпросветные трубки.
Лапаротомная рана независимо от ее размеров не ушивается. Петли кишок укрываются марлевыми тампонами или поролоном с винилином. В последующем производится ежедневная ревизия полостей абсцессов сменой тампонов с растворами антисептиков. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и антибактериальные препараты, антшистаминные препараты, коррекцию волемических и электролитных нарушений путем активной инфузионной терапии, иммуностимуляцню и иммунокоррекцию.
Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры содержимого абсцессов. Для стимуляции иммунореактивности применяют декарис, переливание гипериммунной плазмы и антистафилококкового γ-глобулина.
Таким образом, МА — это одно из самых тяжелых осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Для их диагностики и адекватной санации необходим только широкий внутрибрюшной доступ. Профилактика МА — это своевременное удаление очагов инфекции из брюшной полости: тщательная санация и ее адекватное дренирование, надежный гемостаз, осторожное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств.
Абсцесс является достаточно распространённой патологией, независимо от прогрессирующего развития медицины. Абсцесс – это нарыв или гнойник, который возникает с повреждением слизистых оболочек или кожных покровов и развития в организме патогенной микрофлоры. Процесс сопровождается гнойным воспалением, несмотря на свою локализацию. При обнаружении данной патологии необходимо обращаться к специалистам для устранения проблемы.
Абсцесс (лат. Abscessus – нарыв) – полость, которая содержит гной, но ограничена тканевой и пиогенной мембраной (гнойной оболочкой) . Абсцесс необходимо различать от таких заболеваний, как:
- эмпиема – гной собирается в полости органа;
- флегмона – не происходит капсулирования гнойных скоплений.
Брюшина достаточно пластична и имеет сращения между её париетальным листком, органами и сальником для того, чтобы произошло развитие отграниченного воспаления, и образовалась капсула. Именно поэтому второе название абсцесса брюшной полости – отграниченный перитонит. Как правило, абсцесс может быть вызван следующими бактериями:
- грамотрицательными бактериями (энтеробактериями);
- стрептококками;
- бактериями группы Bacteroides fragills и Streptococcus bovis.
Патология может развиться как наружно, так и внутренне: в мышцах, костях, подкожной клетчатке, внутренних органах и т.д.
Классификация патологического процесса
Существует несколько классификаций абсцесса брюшной полости, которые зависят от разных факторов. За своей локализацией абсцессы брюшной полости могут быть:
- забрюшинные;
- внутрибрюшинные;
- сочетанные абсцессы.
Забрюшинные и внутрибрюшинные абсцессы локализованы в области анатомических каналов, сумок брюшной полости, карманов и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Забрюшинный абсцесс встречается в 70% случаев, остальные проценты приходятся на развитие гнойного воспаления в других местах.
Помимо вышеприведённой классификации абсцессы могут иметь следующие разновидности по своей локализации:
- межкишечные;
- тазовые (Дугласова пространства);
- поддиафрагмальные;
- аппендикулярные;
- пристеночные;
- внутриорганные: абсцессы печени, поджелудочной железы, селезёнки).
Воспаления по количеству гнойников делятся на одиночные и множественные.
Относительно патогенетического механизма выделяют послеоперационные, посттравматические, метастатические и перфоративные абсцессы брюшной полости.
Что приводит к развитию гнойного воспаления?
Основная причина появления абсцесса в брюшной полости – вторичный перитонит, который является следствием проникновения содержимого кишечника в брюшную полость . Также часто гнойное воспаление может возникнуть при протекании гангренозно-перфоративного аппендицита, когда происходит некроз тканей.
Кроме того, воспалительный процесс способен развиться при проникновении крови, выпота или гноя при:
- повреждениях травматического характера;
- несостоятельности анастомозов (естественного соединения двух полых органов: протоков, сосудов);
- проведении дренажа гематом.
Внутри брюшной полости после оперативного вмешательства может развиться абсцесс, как результат омертвения всей поджелудочной железы или ее части из-за самопереваривания собственными ферментами (панкреонекроз). Чаще всего патология развивается по истечению 3-5 недель после появления перитонита.
Гнойные процессы воспалительного характера в женских половых органах могут быть причиной абсцесса:
- пиовар;
- аднексит;
- пиосальпинкс;
- параметрит;
- сальпингит в острой форме.
Данная патология может быть также следствием панкреатита – воспаления поджелудочной железы. Её ферменты влияют на окружающую клетчатку, а это провоцирует развитие воспалительного процесса.
Некоторые заболевания вполне могут послужить причиной развития абсцесса в брюшной полости:
- болезнь Крона;
- паранефрит;
- острый холецистит;
- туберкулёзный спондилит;
- прободение язвы;
- остеомиелит позвоночника.
Симптомы
В начале появления патологии в виде абсцесса клиническую картину определить сложно . Симптомы могут быть следующие:
- озноб;
- болезненное учащенное сердцебиение – тахикардия;
- перепады температуры тела, которые происходят несколько раз в сутки на 3-4°;
- постепенное или резкое чередование нормальной и высокой температуры тела;
- повышенная тошнота;
- непроходимость в заднем проходе паралитического характера;
- отсутствие аппетита;
- напряжённость мышц передней стенки повреждённого органа.
Поддиафрагмальному типу абсцесса характерны следующие симптомы:
- повышение температуры лихорадочного типа (до 39 °C);
- при ходьбе больному свойственно сгибаться телом в сторону, которая вызывает дискомфорт;
- болевые ощущения в подреберье, которые усиливаются при вдохах и отдают в область спины, лопатки или надплечья.
Если воспаление локализовано в дугласовом пространстве, то больному свойственно ощущать постоянную тяжесть и распирание, колики внизу живота, болезненное и частое мочеиспускание, учащённый стул, иногда бывает понос со слизью, тенезмами. Происходит повышение температуры тела до 39 °C.
Межкишечные абсцессы сопровождаются тупой болью. Болевые ощущения проявляются умеренно и не имеют чёткой локализации. Иногда происходят вздутия.
Диагностика
На первичном осмотре врач в первую очередь обращает внимание на положение пациента, которое ему необходимо, чтобы облегчить сопровождающую недуг боль и дискомфорт. Как правило, это позиции: лёжа на спине или боку, полусидя или согнувшись.
Затем специалист смотрит на дополнительные видимые симптомы недуга: состояние языка (при воспалении он сухой с сероватым налётом) и живота (слабое вздутие). Обязательно врач пальпирует область живота для обозначения локализации абсцесса, поэтому в месте гнойного образования пациент почувствует боль.
В случае поддиафрагмального абсцесса визуализируется асимметрия грудной клетки, нижние рёбра и межреберья могут выпячивать.
При абсцессе брюшной полости сдают общий анализ крови, с помощью которого обнаруживают ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), нейтрофилёз (увеличение в крови концентрации нейтрофильных гранулоцитов), лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов в крови).
Окончательный диагноз ставят при обследованиях с помощью рентгенографии .
Обзорная рентгенография позволяет установить не только наличие абсцесса, но и уровень жидкости. При рентгенографии желудка и пищевода, фистулографии и ирригоскопии устанавливают насколько желудок или петли кишечника оттеснены инфильтратом. Такое обследование ЖКТ называется контрастным.
Если абсцесс располагается в верхней части брюшной полости, тогда проводят диагностику с помощью УЗИ. При осложнениях часто используют КТ и диагностическую лапароскопию.
Методы лечения
Абсцесс, который образовался в брюшной полости, могут лечить дренированием (оперативным или чрескожным) или введением антибиотиков внутривенно .
Гнойные воспаления в любом случае устраняют дренажным методом. Дренаж осуществляется хирургическим путем или с помощью катетера. Дренирование по катетеру, который установлен под контролем УЗИ или КТ – это наилучший метод лечения в таких условиях:
- небольшое количество воспалений;
- путь дренирования не проходит через смежные органы, толстую кишку, брюшину или плевру.
Оперативное вмешательство проводят с целью раскрыть сам гнойник, провести процедуру дренирования и удаления остатков. После того, как произведен доступ к абсцессу ставят дренаж, с помощью которого промывается поражённый участок.
Доступ до гнойного воспаления выбирают относительно локализации:
- прямо через брюшную полость добираются до поддиафрагмального абсцесса;
- люмботомия (хирургический доступ к органам забрюшинного пространства) необходима при псоас-абсцессе;
- путём трансректального или трансвагинального проникновения вскрывают гнойные воспаления в Дугласовом пространстве;
- при множественном абсцессе вскрывается брюшная полость.
Лечение абсцесса хирургическим путём должно быть в комплексе с введением антибиотиков . Назначение антибиотиков не является самостоятельным средством против абсцесса, но ограничивает распространение инфекции, подавляя анаэробную и аэробную микрофлору. Назначают фторхинопоны, аминогликозины и цефалоспорины до и после хирургического вмешательства.
Большое значение имеет комплекс диагностических и лечебных манипуляций. Питание должно быть энтеральным, то есть вводимые смеси поступают через рот, зонд в кишечнике или желудке и всасываются естественным путем через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Если таковое не возможно, то рекомендуют пораньше начать парентеральное питание – питательные вещества поступают в организм, не попадая при этом в слизистую кишечника (чаще всего внутривенно).
Важная информация! Если не начать своевременного лечения вероятно возникновение серьёзных последствий. Может развиться сепсис, перитонит, прорыв гноя в плевральную или брюшную полость.
Прогноз и профилактика
Прогноз абсцесса брюшной области зависит от его вида. Если это одиночное воспаление, тогда прогноз, как правило, благоприятный. При множественных же абсцессах – негативный. Но в наше время редко случаются запущенные виды гнойных воспалений, так как современная медицина позволяет устранить очаги поражения на начальном этапе при своевременном их обнаружении.
Профилактика абсцесса включает в себя своевременное устранение:
- гастроэнтерологических заболеваний;
- острых хирургических патологий;
- воспалений в женской половой области;
- адекватное ведение периода восстановления после вмешательства.
Особенности абсцесса у детей
Следует отметить, что абсцесс у детей чаще случается в подкожной клетчатке, но, тем не менее, не исключены случаи развития в мышечной и костной ткани, и даже между органами. Абсцессы аппендикулярного типа брюшной полости у детей могут возникать достаточно часто до 13 лет. Также известны случаи, что введённые скарлатинозные, дифтерийные анатоксины, вакцины полиомиелита и антибиотики становились причиной развития абсцессов. Лечение у детей аналогично взрослому.
Важно помнить, что абсцесс может быть очень опасным для жизни человека, если его вовремя не диагностировать и не начать адекватное лечение. Самостоятельный приём лекарственных препаратов или народных средств не помогут справиться с данным воспалительным процессом. Именно поэтому при появлении дискомфортного чувства в области живота следует без отлагательств обратиться к специалисту.
