Лекарственный справочник гэотар. Отчет посетителей о дозировке. Особенности применения при недостаточности внутренних органов

Комбинированный препарат . ускоряет наступление анальгетического эффекта, - пролонгирует его.

Парацетамол

Обладает антипиретическим, анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Ингибирует циклооксигеназу, преимущественно в центральной нервной системе, воздействует на центры боли и терморегуляции. Не обладает негативным влиянием на водно-солевой обмен и слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с этим оказывает незначительное влияние на синтез простагландинов в периферических тканях.

Трамадол

Неселективный агонист σ- μ- и κ-рецепторов центральной нервной системы.Опиоидный анальгетик, производное циклогексанола - рацемат (+) и (-) изомеров. Изомер (+) представляет собой агонист опиоидных рецепторов, не обладающий выраженной селективностью. Изомер (-) угнетает нейрональный захват норадреналина, тем самым активируя нисходящие норадреналинергические влияния. Таким образом, прерывается передача болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Тормозит проведение болевых импульсов за счет открытия калиевых и кальциевых каналов, вследствие чего возникает гиперполяризация постсинаптических мембран.

Оказывает противокашлевое действие, не угнетает дыхания в терапевтических дозах.

Парацетамол

После приема внутрь полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 20-30 мин. Связь с белками плазмы составляет 15%. Проникает через гематоэнцефалический барьер, попадает в грудное молоко.

Метаболизм в печени путем глюкуронирования и сульфатирования (80%) с образованием неактивных метаболитов, около 17% подвергается гидроксилированию до активных метаболитов, которые впоследствии дезактивируются послеконъюгации с сульфатами и глутатионом. При недостатке глутатиона эти метаболиты блокируют ферментные системы печени, вызывая некроз гепатоцитов.

Период полувыведения составляет 2-3 ч. Элиминация почками, около 3% в неизмененном виде.

Трамадол

После приема внутрь натощак до 90% абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч. Связь с белками плазмы составляет 20%. Распространяется в тканях. Проникает через плацентарный барьер и попадает в грудное молоко.

Терапевтический эффект развиваетсяпосле начала приема. Метаболизм в печени до 11 метаболитов, только один из которых обладает фармакологической активностью.

Период полувыведения составляет 4,5 ч. Элиминация почками (90%) и с фекалиями (10%).

Острая интоксикация этанолом, опиоидными средствами и психотропными препаратами, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, эпилепсия, синдром абстиненции, индивидуальная непереносимость.

Состояние шока, черепно-мозговая травма, нарушение дыхательной функции, вирусный гепатит, алкоголизм, наркомания, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пациенты старше 75 лет.

Внутрь по 1-2 таблетки при болях, интервал в приеме не менее 6 ч.

Высшая суточная доза: 8 таблеток (2,6 парацетамола и 300 мг трамадола).

Высшая разовая доза: 2 таблетки.

Центральная и периферическая нервная система: головокружение, головная боль, заторможенность, нервозность, эйфория, галлюцинации, тремор, спазмы мышц, нарушения когнитивной функции, неустойчивость походки, парестезии, нарушения зрения и вкуса.

Дыхательная система: диспноэ.

Система кроветворения: сульфгемоглобинемия, апластическая анемия, панцитопения.

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе.

Пищеварительная система: сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, запор, затруднение при глотании, диарея.

Эндокринная система: гипогликемия.

Дерматологические реакции: гипергидроз, буллезная сыпь, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Репродуктивная система: нарушение менструального цикла.

Аллергические реакции.

Парацетамол

Диарея, анорексия - при острой передозировке (развивается через 6-14 ч после превышения дозы), при хронической (развивается через 2-4 суток после превышения дозы) - гипокоагуляция, ДВС-синдром, отек мозга, редко - молниеносная почечная недостаточность вследствие тубулярного некроза.

Трамадол

Миоз, коллапс, кома, судороги, апноэ.

Некроз клеток печени, вследствие образования токсичного метаболита ацетаминофена - N-ацетил-п-бензохинонимина.

Лечение: применение донаторов SH -групп, предшественников синтеза глутатиона - метионина и N -ацетилцистеина в течение 12 ч через после передозировки.

Основная Фармакологическое действие: благодаря парацетамола наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект; синергизм анальгетического действия двух активных веществ снижает риск возникновения побочных эффектов.

ПОКАЗАНИЯ: болевой с-м (синдром) средней и сильной интенсивности различной этиологии.

Способ применения и дозы: препарат применяют под наблюдением врача; режим дозирования и длительность лечения подбираются отдельно в зависимости от выраженности болевого с-м и чувствительности больного, для взрослых и детей старше 14 лет рекомендованная начальная разовая доза составляет 1-2 табл. (Таблетки), интервал между приемами - не менее 6 часов (Час) МДД (максимальная суточная доза) - 8 табл. (Таблетки) (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола) у пожилых больных (возраст 75 лет и более) могут быть использованы обычные дозы, однако из-за замедленного выведения инетервал между приемами препарата может быть увеличен, у прациентив с умеренной почечной недостаточностью (КК от 10 до 30 мл /мин) прием препарата должен происходит с соблюдением 12-часовых интервалов между приемами; поскольку трамадол очень медленно выводится при проведении гемодиализа или гемофильтрации, постдиализне применения для поддержания анальгезирующего действия обычно не требуется, у больных с серьезными нарушениями функции печени препарат не применяется, при умеренных состояниях следует увеличивать интервал между приемом препарата; риск, связанный с передозировкой парацетамола, выше у больных с нецирозною болезнью печени, вызванной алкоголизмом.

Формы выпуска ЛС: табл. (Таблетки), покрытые оболочкой, по 37,5 мг/325 мг.

Визаемодия с другими лекарственными средствами

Парацетамол: Может мешать получению достоверных результатов лабораторных исследований: при проведении анализов на определение мочевой кислоты при применении метода с фосфорновольфрамовою кислотой, и уровня глюкозы в крови при применении глюкозо-оксидаза-пероксидазы метода. Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов и вероятность поражения печени гепатотоксичными препаратами. Барбитураты снижают жаропонижающий эффект парацетамола.

Трамадол: Седативное действие на ЦНС (центральная нервная система) может усиливаться в сочетании с алкоголем, снотворными /седативными веществами, анальгетиками, анестетиками (кетамином), психотропными и антигистаминными препаратами. С ингибиторами МАО (МАО) (с моклобемидом, транилципромин, селегилином), трициклическими антидепрессантами (ТЦА, с нортриптилином, амитриптилином, кломипрамином) может вызвать серьезные побочные эффекты (тошнота, рвота, коллапс, угнетение дыхания и судороги). С селективными ингибиторами обратного поглощения серотонина (СИЗПС, с флуоксетином, флювоксамином, пароксетина, циталопрамом), с венлафаксином может вызвать серотониновый с-м (синдром) и судороги при возможности избегать такого комбинирования, а при необходимости терапии - контролировать АД (артериальное давление) . С анальгетиками ЦНС (центральная нервная система) (кетамином) может привести к угнетению дыхания. При применении ИМАО течение последних 14 дней перед применением петидина наблюдалась взаимодействие, угрожающей жизни. При этом поражались ЦНС (центральная нервная система), дыхательная функция и кровообращение. Подобное взаимодействие с ИМАО не исключена для трамадола. Бензодиазепины могут подавлять метаболизм трамадола, ч /по повышению уровня накопления трамадола в сыворотке с риском развития смертельной интоксикации. С нейролептиками могут наблюдаться судороги, угнетение ЦНС (центральная нервная система) и дыхания. Хинидин может повышать уровень трамадола и его основного метаболита. Ритонавир вследствие угнетения метаболизма трамадола может повышать концентрацию его в крови. Карбамазепин может снижать уровень трамадола в сыворотке, это может вызвать судороги (а также эпилептогенный активность трамадола). Комбинированное применение трамадола с НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) может стать причиной крапивницы и ларингеального отека.

Особенности применения у женщин во время беременности и лактациии

Парацетамол:
Беременность Нормальная беременность не препятствуют приема, однако следует учитывать соотношение риск /польза
Лактация: Нормальная лактация не препятствуют приема, однако учитывать соотношение риск /пользу

Трамадол:
Беременность Противопоказан
Лактация: Противопоказан

Особенности применения при недостаточности внутренних органов

Парацетамол:
Нарушение функции печинкы: Противопоказан при недостаточности, выраженных нарушениях функции.
Нарушение функции почек Противопоказан при выраженных нарушениях фукнции, осторожно при выраженной недостаточности.
Специальных рекомендаций нет

Трамадол:
Нарушение функции церцево-сосудистой системы: Специальных рекомендаций нет
Нарушение функции печинкы: Уменьшить дозу при недостаточности.
Нарушение функции почек Противопоказан при тяжелой недостаточности.
Нарушение функции дыхательной системы: Специальных рекомендаций нет

Особенности применения у детей и пожилых людей

Парацетамол:
дети до 12 лет Сироп для приема внутрь для детей с массой тела от4 до 32 кг (от 1 месяца). Доза зависит от массы тела ребенка. Дети с массой тела менее 13 кг, табл противопоказаны.
Возможное снижение выведения препарата из организма.

Трамадол:
дети до 12 лет Для детей 1 - 12 лет препарат рекомендован в форме капель
Лица пожилого и старческого возраста: дозы и интервал между приемом корректируют

Меры применения

Парацетамол:
Информация для врача: Перед приемом полностью р-нить табл. (Таблетки) (разовая доза может колебаться от ½ до 2 табл) в стакане воды (150 - 200 мл).
Информация для пациента: При соблюдении бессолевой диеты иметь в виду, что каждая табл содержит 412,4 мг натрия. Лицам, злоупотребляющих алкоголем, перед приемом проконсультироваться с врачом, резистентность печени к парацетамола у них снижена.

Трамадол:
Информация для врача: С осторожностью назначать пациентам с гиперчувствительностью к другим опиоидных анальгетиков и склонным к судорогам. При длительном применении может развиться толерантность к препарату, а впоследствии - психическая и физическая зависимость. Не предназначен для терапии замещения при зависимости от опиоидов. В обычных анальгетических дозах не влияет на моторику и секрецию ЖКТ (желудочно-кишечный тракт), на обмен воды и минеральных веществ, после его применения не наблюдается задержки мочеиспускания. Симптомы привыкания после отмены трамадола или при применении налоксона минимальны. Большой риск у пациентов, склонных к судорогам и с ЧМТ (черепно-мозговая травма). Существует перекрестная толерантность с другими опиоидами. Не следует назначать для лечения наркомании.
Информация для пациента: Может отрицательно повлиять на способность выполнять работу, требующую повышенного внимания, координации движений и способности быстро принимать решения.
Запрещено употреблять алкоголь.

Действующее вещество (международное непатентованное название)

Русское название: Парацетамол* + Трамадол*
Латинское название: Paracetamol* + Tramadol*

Характеристика.

Комбинированное ЛС, содержащее трамадол и парацетамол.

Фармакология.

Трамадол активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге, а также в ЖКТ; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением — антиноцицептивной систем организма. Оказывает седативное действие на ЦНС.

Парацетамол обладает обезболивающим и жаропонижающим действием. Блокирует циклооксигеназу преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. Не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не оказывает влияния на водно-солевой обмен, поскольку не воздействует на синтез простагландинов в периферических тканях.

Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект.

При приеме внутрь ЛС быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ; всасывание трамадола происходит медленнее, чем парацетамола. Биодоступность трамадола — 75%, при повторном применении увеличивается до 90%. T max в плазме крови парацетамола составляет 1 ч и не изменяется при совместном применении с трамадолом. Связывание с белками плазмы трамадола и парацетамола — около 20%, объем распределения — около 0,9 л. Трамадол метаболизируется в печени путем N- и О-деметилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11 метаболитов, из которых моно-О-десметилтрамадол (М1) обладает фармакологической активностью. Парацетамол метаболизируется преимущественно в печени. Т 1/2 трамадола составляет 4,7-5,1 ч, парацетамола — 2-3 ч. Трамадол (около 30%) и его метаболиты (около 60%) выводятся из организма главным образом через почки. Парацетамол и его конъюгаты выделяются почками.

Показания.

Болевой синдром (средней и сильной интенсивности различной этиологии, в т.ч. воспалительного, травматического, сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении болезненных диагностических манипуляций или терапевтических мероприятий.

Противопоказания.

Гиперчувствительность; острая интоксикация алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС, снотворными, наркотическими анальгетиками и психотропными препаратами; одновременное применение ингибиторов МАО (или период в течение 2 нед после их отмены); тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность (Cl кретинина <10 мг/л); эпилепсия, не контролируемая лечением; синдром «отмены» наркотиков; детский возраст (до 14 лет).

Ограничения к применению.

Состояние шока, ЧМТ, внутричерепная гипертензия, склонность к судорогам (у больных эпилепсией, контролируемой медикаментозно, может применяться только по жизненным показаниям), спутанность сознания неизвестной этиологии, дыхательная недостаточность, одновременное применение психотропных и других болеутоляющих средств центрального действия, местных анестетиков, заболевания желчевыводящих путей, доброкачественная гипербилирубинемия, вирусный гепатит, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, алкогольное поражение печени, алкоголизм, наркомания, боль в брюшной полости неясного генеза («острый живот»), пожилой возраст (старше 75 лет).

Побочные действия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность, парадоксальная стимуляция ЦНС (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушение сна, спутанность сознания, нарушение координации движений, судороги центрального генеза (при одновременном назначении антипсихотических средств), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезия, неустойчивость походки, нарушение зрения, вкуса.

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальные боли, запор, диарея, затруднение при глотании; повышение активности печеночных ферментов, как правило без развития желтухи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе, коллапс, сульфгемоглобинемия; при длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные, — апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз.

Со стороны мочеполовой системы: затруднение мочеиспускания, задержка мочи, дизурия; при длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные, — нефротоксичность (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).

Со стороны кожных покровов: многоформная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Аллергические реакции: крапивница, зуд, отек Квинке, экзантема, буллезная сыпь.

Прочие: диспноэ; гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы; потливость, нарушение менструального цикла.

При длительном применении — развитие лекарственной зависимости (раздражительность, фобии, нервозность, нарушение сна, психомоторная активность, тремор, дискомфорт в области желудка или кишечника). При резкой отмене — синдром отмены.

Взаимодействие.

Совместное применение с опиоидными агонистами-антагонистами (бупренорфин, налбуфин, пентазоцин) не рекомендуется, т.к. анальгетический эффект снижается в результате конкурентного взаимодействия с рецепторами, и возникает риск синдрома отмены. При совместной терапии с другими ЛС, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС (например снотворными средствами или транквилизаторами), а также при одновременном приеме алкоголя, побочные эффекты, характерные для трамадола, могут быть более выражены.

Индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) уменьшают анальгетический эффект и его длительность. Налоксон активирует дыхание, устраняет анальгезию.

Длительное применение барбитуратов снижает эффективность парацетамола, а этанол способствует развитию острого панкреатита. Длительное совместное использование парацетамола и других НПВС повышает риск развития «анальгетической» нефропатии и почечного папиллярного некроза, наступления терминальной стадии почечной недостаточности. Одновременное длительное назначение парацетамола в дозах, превышающих рекомендованные, и салицилатов повышает риск развития рака почки или мочевого пузыря. Дифлунизал повышает концентрацию парацетамола в плазме крови (на 50%) и риск развития гепатотоксичности.

Совместное применение со средствами, понижающими порог эпилептиформных судорог (например селективными ингибиторами захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, нейролептиками), может увеличить опасность возникновения судорог.

Препараты, ингибирующие изофермент CYP3А4 цитохрома Р450, такие как кетоконазол и эритромицин, могут замедлять метаболизм трамадола (N-деметилирование) и активного О-деметилированного метаболита. Хинидин повышает концентрацию в плазме крови трамадола и снижает концентрацию М1 метаболита за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) снижают риск гепатотоксичного действия парацетамола.

Скорость всасывания увеличивается при приеме метоклопрамида или домперидона и снижается колестирамином.

При приеме в течение длительного времени препарат усиливает эффект непрямых антикоагулянтов (варфарин и другие кумарины), что увеличивает риск кровотечений.

Способ применения и дозы.

Внутрь. Применяется под наблюдением врача, режим дозирования и продолжительность лечения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и чувствительности больного. Не следует назначать свыше срока, оправданного с терапевтической точки зрения.

У пожилых пациентов (старше 75 лет) могут быть использованы обычные дозы. Однако в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами может быть увеличен.

У пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина 10-30 мл/мин) интервал между приемами должен составлять не менее 12 ч. Поскольку трамадол очень медленно выводится при проведении гемодиализа или гемофильтрации, постдиализное применение для поддержания анальгезирующего действия обычно не требуется.

У больных с тяжелыми нарушениями функции печени препарат не применяют. При умеренном нарушении функции печени следует увеличивать интервал между приемами.

Передозировка.

В случае острой передозировки симптомы могут включать признаки передозировки трамадола или парацетамола.

Трамадол: миоз, рвота, колапс, кома, судороги, депрессия дыхательного центра вплоть до апноэ.

Парацетамол: острая передозировка — диарея, снижение аппетита — развивается через 6-14 ч после приема, хроническая — отек мозга, гипокоагуляция, развитие ДВС-синдрома, гипогликемия, метаболический ацидоз, аритмия, коллапс; редко нарушение функции печени развивается молниеносно и может осложняться почечной недостаточностью (почечный тубулярный некроз) — через 2-4 суток.

Лечение: промывание желудка, прием энтеросорбентов (активированный уголь, лигнин гидролизный), поддержание функции сердечно-сосудистой системы, обеспечение проходимости дыхательных путей. Для устранения угнетения дыхания (симптом передозировки трамадола) применяется налоксон. Судороги, появляющиеся при токсических дозировках, могут быть устранены диазепамом. Трамадол минимально выводится из сыворотки путем гемодиализа или гемофильтрации, поэтому проведение только данных мероприятий для терапии передозировки является неэффективным.

При появлении симптомов передозировки парацетамола: введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона — метионина — через 8-9 ч после передозировки, и N-ацетилцистеина — через 12 ч. Необходимость в проведении дополнительных мероприятий (дальнейшее введение метионина, в/в введение N-ацетилцистеина) определяется в зависимости от концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего после его приема.

Применение при беременности и кормлении грудью.

Не следует применять при беременности и в период кормления грудью.

Меры предосторожности.

Пациент должен быть проинформирован о необходимости соблюдения режима дозирования. Не следует одновременно применять без консультации врача разные ЛС, содержащие трамадол и парацетамол.

У пациентов, имеющих склонность к злоупотреблению ЛС или возникновению зависимости, лечение должно проводиться в течение короткого периода под тщательным врачебным наблюдением.

В период лечения запрещается принимать алкоголь. Риск развития повреждений печени и передозировки возрастает у больных с алкогольным гепатозом. Во время длительного лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени.

Во время лечения препаратом следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Литература.

1. Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание. Т. 2. Типовые клинико-фармакологические статьи.- М.: Минздрав России, 2004.- С. 1447-1449.

2. Информационно-поисковая система «Клифар-Госреестр» (версия от 11.2009 г.).- М.: Р-Клифар. Фонд фармацевтической информации, 2009.

Комбинированное ЛС, содержащее трамадол и парацетамол.

Фармакология