Что такое отек мягких тканей. Скопление жидкости в тканях. Лечение саркомы у детей и взрослых
Опухоли мягких тканей подразделяют на доброкачественные, местнодеструирующие и злокачественные. Местнодеструирующие (полузлокачественные, или потенциально злокачественные) опухоли обладают инфильтративным ростом, склонностью к рецидивам и практически не метастазируют.
Из числа злокачественных опухолей наиболее часто встречаются злокачественная синовиома, ангиосаркома. фибросаркома. рабдомиобластома, злокачественная невринома, липосаркома. По международной номенклатуре опухолей около 30% всех случаев сарком мягких тканей относится к группе неклассифицируемых бластом, так как трудно, а порой и невозможно установить их гистогенетическую принадлежность.
Так называемые мягкие ткани - чисто условное понятие. Когда мы говорим о мягких тканях, то имеем в виду соединительную и жировую ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, гладкую и поперечнополосатую мускулатуру и синовиальные структуры. Все перечисленные ткани происходят из примитивной мезенхимы. В связи с тем, что периферические нервы проходят через вышеуказанные ткани, они также включаются в понятие мягкие ткани, хотя они и происходят из нейроэктодермы.
По данным различных авторов, опухоли мягких тканей составляют 0,5-2% всех злокачественных новообразований. Около 2/з злокачественных опухолей мягких тканей располагаются на конечностях, причем не менее трети локализуется на бедре.
Этиология и предрасполагающие моменты. О причинах возникновения опухолей мягких тканей известно очень мало. Принято считать, что злокачественные новообразования мягких тканей редко возникают из доброкачественных опухолей. Фибросаркома часто развивается в рубцовой ткани (включая рубцы после массивной лучевой терапии). Злокачественные опухоли периферических нервов довольно часто развиваются па фоне генерализованного неврофиброматоза, известного под названием болезни Реклингаузена.
Симптомы опухолей мягких тканей
Клинические особенности этих опухолей состоят в том, что они обладают местнодеструирующим ростом и метастазированием.
В подавляющем числе случаев опухоли мягких тканей развиваются исподволь, не причиняя больному субъективных неприятностей, и обнаруживаются самим больным, когда достигают значительных размеров, начинают влиять на функцию пораженной конечности или когда появляются боли.
Наиболее частым симптомом является неожиданно прощупываемая опухоль, на втором месте стоят различного рода болевые ощущения, предшествующие появлению опухоли, и на третьем - появление болезненной опухоли. Следует отметить, что в случаях развития синовиальных сарком и злокачественных неврином болевые ощущения встречаются значительно чаще, чем при других видах злокачественных опухолей мягких тканей. Характер болевых ощущений, как правило, умеренный и непостоянный, они не имеют такой интевсивности, как при первичных опухолях костей, и чаще всего проявляются при функциональных нагрузках или ощупывании опухоли. При прорастании опухоли в кость боли становятся постоянными, а при локализации в области крупных нервных стволов может развиться картина неврита или плексита.
Консистенция опухолей мягких тканей, определяемая при пальпаторном обследовании больного, может быть различной: тестоватой, плотной, эластической или деревянистой. Подобный клинический признак имеет относительное значение, так как он может быть искажен консистенцией мягких тканей, покрывающих опухоль. К категориям плотных опухолей относятся синовиальные саркомы, фибросаркомы и десмоиды, рабдомиобластомы и лейомиосаркомы, а также злокачественные невриномы. Эластическая или мягко-тестоватая консистенция более характерна для ангиосарком, липосарком и неклассифицируемых бластом.
Как правило, опухоли мягких тканей покрыты неизмененной кожей. Однако при бурном росте поверхностном рас положении или подрастании из глубины кожные покровы могут быть вовлечены в процесс и дать ряд клинических симптомов, имеющих определенную ценность в диагностическом отношении.
Кожные симптомы наблюдаются у 25% больных и одинаково характерны как для первичных, так и для рецидивных опухолей. Степень поражения кожи бывает различной. В одних случаях кожа напряжена, блестяща, но сохраняет свою окраску и подвижность, в других случаях на поверхности кожи определяется распространенная венозная сеть. При более выраженных степенях поражения кожи последняя фиксируется к поверхности опухоли, становится инфильтрированной, приобретает характерный багрово-цианотичный цвет. Как последний этап наступает изъязвление кожных покровов, над поверхностью кожи появляются сочные опухолевые разрастания, формирующие характерную розетку и приобретающие грибовидную форму. Наиболее часто прорастание или изъязвление кожи наблюдается при опухолях, клиническое течение которых характеризуется особой агрессивностью (ангиосаркомы, синовиальные саркомы и рабдомиобластомы).
Одним из наиболее постоянных симптомов является ограничение подвижности, что наблюдается в 80% случаев.
В основной своей массе злокачественные опухоли мягких тканей являются ограниченно подвижными образованиями, теряющими свою подвижность в результате инфильтрации и прорастания окружающих их тканей.
Характерной чертой опухолей мягких тканей является то, что они, как правило, смещаются в поперечном направлении, оставаясь малоподвижными в продольном.
Такие клинические признаки, как нарушение функции конечности, кровотечение из опухоли, сосудистые изменения (цианоз или отек конечности, ослабление периферического пульса), наблюдаются редко и в основном в поздних стадиях заболевания.
Диагностика опухолей мягких тканей
Рентгенологическая диагностика. Одним из обязательных компонентов комплексного обследования больного, страдающего злокачественной опухолью мягких тканей, является рентгенологическое исследование области расположения опухоли.
Обзорная рентгенография, томография. Исследование производят при низком напряжении (40-50 кВ) и силе тока 50 мА/сек.
Примерно у 90% больных при «мягких» рентгеновских снимках имеется возможность выявить тень новообразования. Наиболее часто тень опухоли на рентгенограмме определяется при синовиальных саркомах, фибросаркомах, мышечных бластомах, липосаркомах и несколько реже при ангиосаркомах, неклассифицируемых бластомах и злокачественных невриномах, хотя в общей своей массе одинаково характерна для всех гистологических видов сарком мягких тканей.
На «мягкотканевых» рентгенограммах межмышечные липомы имеют вид четко очерченных просветлений.
Дифференцированные фибросаркомы, десмоиды, злокачественные невриномы чаще имеют вид довольно четко очерченных неинтенсивных гомогенных теней. Остальные виды сарком мягких тканей, как правило, четких границ не имеют.
В целом симптом наличия тени не носит какого-либо патогномоничного характера и является косвенным отображением разницы коэффициента поглощаемости рентгеновых лучей нормальными и опухолевыми тканями.
Наличие кальцификатов в опухоли отмечается примерно у 15% больных. Особенно часто кальцифпкаты встречаются при синовиальных саркомах, ангиосаркомах и неклассифицируемых бластомах. Так, при синовиальных саркомах у 25% больных на рентгенограммах отмечается наличие извести в ткани опухоли. Однако наличие кальцификатов в опухоли может наблюдаться почти при всех саркомах мягких тканей, оссифицирующем миозите, посттравматнческих изменениях, а следовательно, не свидетельствует о патогномоничности этого признака.
Вторичные изменения костей, определяемые на рентгенограммах, имеют огромное практическое значение не только в плане отличия злокачественной опухоли мягких тканей с вторичным поражением кости от первичной костной саркомы, но и в значительной мере определяют тактику и объем хирургического вмешательства. Рентгенологические симптомы вторичного поражения костей (различные виды периоститов, узурация, деструкция) не носят патогномоничного характера для какого-либо одного из видов опухолей мягких тканей, а являются поздними признаками, отражающими инвазивный рост опухоли, особенности локализации и значительную распространенность поражения, но не принадлежность опухоли к какой-либо гистогенетической группе.
Рентгенопневмография (фасциография) - введение углекислого газа в мягкие ткани пораженной области - создает яркий контрастный фон, на котором более рельефно отражаются границы новообразования, его отношение к кости. Применение рентгенопневмографии позволяет не только получить более точные контуры новообразования, но и в ряде случаев определить местную первичную множественность.
Ангиография. Серийная ангиография сосудов конечностей при опухолях мягких тканей показывает, что первичная опухоль и ее рецидивы в ангиографическом изображении в основном характеризуются избыточной патологической васкуляризацией, диффузным пропитыванием опухоли контрастным веществом, наличием артерио-венозных шунтов и лакун.
Ангиографические симптомы сарком мягких тканей не являются специфическими для какого-либо одного или нескольких видов этих опухолей и не могут заменить собой морфологического исследования, однако позволяют отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, а в некоторых типичных случаях уточнить ее гистогенетическую принадлежность (ангиосаркома).
Особенно ценны данные ангиографии при локализации опухоли в области магистральных сосудов конечностей, так как позволяют заранее определить объем операции и подготовиться к возможным осложнениям в процессе ее выполнения.
Лимфография - контрастное исследование лимфатической системы конечностей, пахово-подвздошных, забрюшинных, подмышечных лимфатических узлов имеет большое практическое значение для определения наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах при отрицательных клинических данных.
Радиоизотопная диагностика опухолей мягких тканей с помощью Р32 не имеет практического значения, так как огромному большиству сарком мягких тканей свойственно глубокое расположение (более 0,5 см от поверхности тела).
Обилие доброкачественных опухолей, неопухолевых и псевдоопухолевых процессов, встречающихся в мягких тканях, отсутствие патогномоничных симптомов каждого вида заболевания диктует абсолютную необходимость получения морфологического подтверждения диагноза злокачественной опухоли мягких тканей во всех без исключения случаях до начала специального лечения. Эта обусловлено еще и тем, что в связи с широким внедрением в онкологическую практику комбинированных методов лечения злокачественных опухолей, появлением новых, мощных источников лучевой терапии, развитием методов общерезорбтивной и регионарной химиотерапии начинает пересматриваться тактика в отношении лечения сарком мягких тканей.
Различная радиочувствительность (соответственно и чувствительность к противоопухолевым препаратам) среди многих видов злокачественных опухолей мягких тканей требует дифференцированного подхода к выбору того или иного метода лечения, а, следовательно, точного гистологического диагноза до начала лечения.
Морфологическая диагностика. Цитологическое исследование опухоли (пункция опухоли тонкой иглой) позволяет примерно в 80% случаев на основании изучения полученной цитограммы диагностировать злокачественную опухоль мягких тканей, причем из всей суммы положительных ответов в 30% может быть определена гистогенетическая принадлежность опухоли. Большая ценность цитологического исследования состоит в том, что оно позволяет исключить неопухолевые заболевания мягких тканей (абсцесс, туберкулезный натечник, гематома).
Пункционная биопсия (пункция опухоли толстой иглой, трепанационная биопсия) по своей диагностической ценности занимает промежуточное место между цитологическим исследованием опухоли и инцизионной биопсией. С первым его сближает сравнительно высокое число несостоятельных или неудачных биопсий (20-30%) и примерно одинаковая разрешающая способность (70-80%) достоверных ответов, констатирующих наличие злокачественной опухоли, а с методом инцизионной биопсии - возможность при достаточном количестве опухолевой ткани в 60-65% установить гистогенетическую природу опухоли.
Инцизионная биопсия как последний этап диагностики опухолей мягких тканей должна применяться только в тех случаях, когда первые два метода исчерпали свои возможности. Непременным условием при проведении инцизионной биопсии является соблюдение всех принципов онкологической абластики и максимальное приближение биопсии к началу специального лечения (операция, лучевая или химиотерапия).
Опухоли мягких тканей вызываются повреждением или воспалением тканей, связок, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов, а также разрушительными процессами организма. Они могут развиваться в соединительной ткани, такой как скелетные мышцы, сухожилия, жир, фиброзная ткань, нервы и кровеносные сосуды (нейрососудистые отделения). В зависимости от поведения, опухоли варьируются от доброкачественных поражений к злокачественным.
Среди наиболее распространенных опухолей мягких тканей чаще всего встречаются новообразования нижних и верхних конечностей, туловища и живота.
Ведущие клиники за рубежом
Доброкачественные опухоли мягких тканей
Распространенными доброкачественными опухолями являются липомы, фибромы, ангиолипомы, доброкачественные фиброзные гистиоцитомы, нейрофибромы, шванномы, гемангиомы, опухоли клеток сухожилий, миксомы.
Доброкачественные поражения мягких тканей редко метастазируют, но часто бывают большими и глубокими. Однако, некоторые образования ведут себя весьма агрессивно. Диагностированное вторжение в близлежащие ткани увеличивает шанс неполного удаления и возможность того, что опухоль вернется.
У взрослых наиболее распространенной доброкачественной опухолью мягких тканей является липома. У детей ‒ киста Бейкера. Чаще всего как у взрослых, так и у детей наблюдаются липома и гемангиома.
Виды доброкачественных опухолей мягких тканей
- Липома ‒ образование, состоящее из жировой ткани. Характеризуется мягкой и безболезненной выпуклостью под кожей, которая медленно растет (в течение от нескольких месяцев до нескольких лет). Они располагаются на спине, животе, плечах, верхних и нижних конечностях.
- Ангиолипома включает в себя кровеносные сосуды. Как правило, встречается у детей. Локализируется в глубине мышц. На МРТ рассматривается как яркая, хорошо определенная масса. Лечение предполагает удаление или наблюдение, если не мешает человеку.
- Гемангиома ‒ доброкачественная сосудистая опухоль мягких тканей. Наиболее распространенная у детей. Может развиваться из поверхностного и внутреннего слоев кожи или мышц. Варьируется от хорошо определенной, неинвазивной с вовлеченными мелкими сосудами к менее определенной, инвазивной и с участием крупных сосудов. Если не вызывает боль, лечение не требуется.
- Фиброма и фиброматоз ‒ новообразование, состоящее из фиброзной ткани. Волокнистые опухоли мягких тканей у взрослых включают экстра-брюшные образования десмоидных Палмер фиброматоза и узловатой ткани. Фиброматоз осень агрессивен и может вторгнуться в близлежащие мышцы. Поэтому лечение предвидит обязательное .
- Нейрофиброма и нейрофиброматоз ‒ опухоль, которая формируется из нервной ткани. Она может иметь клетки как в оболочке нерва, так и вокруг него. Они варьируются от простых небольших масс к расширенным образованиям, вызывающим эрозию и деформацию кости или позвоночника. Нейрофиброматоз может пережимать спинной мозг, провоцируя неврологические симптомы. Расстройство является унаследованным синдромом и диагностируется в детстве. Для выявления необходимо сделать МРТ, чтобы оценить размер и степень нейрофибромы, поскольку опухоль может перерасти в злокачественную форму.
- Пигментный виллезонодулярный синовит ‒ доброкачественная опухоль мягких тканей с участием синовиальной мембраны (подкладки из суставов). В основном наблюдается у взрослых в возрасте 40 лет. Локализуется на коленном и тазобедренном суставах. Процесс часто выходит за пределы сустава и вызывает серьезные дегенеративные заболевания. Лечение включает удаление опухоли и исключение возможности .
Злокачественные опухоли мягких тканей
Новообразование часто диагностируется после удаления предполагаемой доброкачественной опухоли. Постановка диагноза включает гистологическую оценку и выявление отдаленных метастазов.
Опухоли мягких тканей злокачественной формы классифицируются по типу мягких тканей и степени распространения. Наиболее частое метастазирование наблюдается в легких. Синовиальная, эпителиодная саркомы и рабдомиосаркома распространяются на лимфатические узлы.
Распространенные виды злокачественных опухолей мягких тканей
- Липосаркома ‒ поражение жировой ткани, содержащее злокачественные либопласты. Эти опухоли имеют четыре типа:
- миксоидный (низкодифференцированные агрессивные ткани);
- круглые клетки (высокодифференцированные менее агрессивные ткани);
- полиморфные ткани (гигантские клетки высокого класса дифференциации, медленнорастущие);
- низкодифференцированные агрессивные опухоли.
Лечение состоит из широкого иссечения с применением химиотерапии и лучевой терапии в зависимости от класса и размера опухоли.
- Злокачественная фиброзная гистиоцитома ‒ опухоль высокой степени дифференциации, чаще встречается у мужчин. Обычно находится в верхних и нижних конечностях и области живота. Лечение предвидит широкое иссечение и применение адъювантной терапии, такой, как радиация.
- Фибросаркома ‒ злокачественное поражение мягких тканей. Составляет менее 10% всех раков этого вида. Новообразование представляет опухолевую ткань со шпинделем клеток, расположенных «в елочку». Низкосортные фибросаркомы следует отличать от десмоидного типа опухолей.
Лечение высокого класса распространения фибросарком включает обширное иссечение в сочетании с лучевой терапией. Опухоли низкого класса не нуждаются в химиотерапии.
- Синовиальная саркома ‒ злокачественная опухоль мягких тканей, возникающая в самом суставе. Нижний класс этого вида поражений часто путают с доброкачественной ганглией. Поэтому необходима , чтобы точно установить диагноз.
- Лейомиосаркома и рабдомиосаркома ‒ опухоли мягких тканей мышц. Лейомиосаркома включает гладкие мышцы кровеносных сосудов или стенок органов, а рабдомиосаркома возникает в скелетных мышцах. Лейомиосаркома репрезентирует высокий класс сарком мягких тканей, что проникает за пределы отсека. Как правило, встречается у взрослых, особенно у женщин.
- Ангиосаркома ‒ высокий класс злокачественных опухолей мягких тканей с участием клеток кровеносных сосудов.
Заболеваемость и смертность. В состав мягких тканей входят: подкожная жировая клетчатка, поперечно-полосатые мышцы, фасции и сухожильные растяжения, рыхлая межмышечная клетчатка, сосуды и нервы.
Под термином «мягкие ткани» ВОЗ дает следующее определение; «это все неэпителиальные внескелетные ткани тела, за исключением ретикулоэндотелиальной системы и опорных тканей внутренних органов».
В 1965 году Международный противораковый союз опухоли мягких тканей выделил в две большие группы: мезенхимальные опухоли и опухоли периферических нервов.
Опухоли мягких тканей бывают доброкачественными и злокачественными.Злокачественные опухоли мягких тканей обычно называют саркомами (ангиосаркома, липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, рабдомиосаркома и др.). Определение генеза этих опухолей трудно, поэтому многие из них относятся к неклассифицируемым опухолям. Характерной особенностью сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию.
Злокачественные новообразования мягких тканей в большинстве стран мира составляют менее 1 % всех опухолей у человека. Самая высокая заболеваемость наблюдается в некоторых регионах Северной Америки и среди евреев в Израиле, очень низкая - в некоторых Европейских странах и Японии (М.К.Стуконис). По данным разных авторов, частота злокачественных опухолей мягких тканей колеблется от 0,2 до 2,6% (Куланбаев M.K.;Glasser А; Кеш Е). Показатель заболеваемости злокачественными опухолями среди мужчин несколько больше (в 1,4 раза) нежели среди женщин. Отмечается ежегодный рост заболеваемости, в среднем на 4-5%.С возрастом заболеваемость злокачественными новообразованиями мягких тканей увеличивается и наблюдается два пика повышения - в молодом и пожилом возрасте. Среди злокачественных новообразований у детей опухоли мягких тканей занимают 5-е место.
В бывшем СССР на долю злокачественных новообразований мягких тканей приходится не более 2-3% всех опухолей, встречающихся у человека.
Риск и профилактика. Этиология и патогенез злокачественных новообразований мягких тканей мало изучены, и потому факторы риска возникновения опухолей различны. Некоторые из них могут совпадать с факторами риска опухолей костей. Появлению у разных лиц сарком в мягких тканях организма способствует радиация. Выявляют причинную связь ангиосаркомы с винилхлоридом, фенокси-уксусной кислотой, которые значительно повышают риск возникновения злокачественных опухолей мягких тканей. Выявляют связь опухолей мягких тканей с врожденными пороками и возникновение их в определенных семьях. Описаны многие виды онкогенных вирусов у животных, а в саркомах человека обнаружен похожий тип вируса «С» и общий для сарком специфический антиген. Антитела к этому антигену встречаются у больных злокачественными опухолями мягких тканей и их родственников (Cancer risk ,1980). Из экзогенных факторов, влияющих на возникновение и развитие злокачественной опухоли мягких тканей, определенную роль играет механическая травма.
Доброкачественные опухоли мягких тканей. К доброкачественным опухолям мягких тканей относят: фиброму, липому, миому (лейомиома, рабдомиома), невриному, нейрофиброму, гемангиому, лим- фоангиому.
Фиброма. Эта опухоль развивается из соединительной ткани и может возникать в любой части тела. Фиброма бывает твердой и мягкой.
В твердой фиброме преобладают волокнистая субстанция с грубыми и гиализированными пучками и малым количеством клеток. Мягкую фиброму, наоборот, характеризует наличие множества клеток и рыхлое расположение пучков (плотная фиброма) со склонностью к озлокачествлению.
Твердая фиброма на ощупь плотная, хорошо очерченная и отграниченная от окружающих тканей опухоль. Разновидностью твердой фибромы является десмоидная фиброма.
Мягкая фиброма чаще развивается в подкожной соединительной ткани, на ощупь мягкая, дряблая, почти всегда имеет ножку. Излюбленной локализацией являются половые органы или около заднепроходного отверстия. Лечение-хирургическое
Лкиол/а-опухоль развивается из жировой ткани и может определяться в любой части тела, где имеется жировая ткань.Часто возникает в подкожной клетчатке, в области лопатки, конечностей (рис. 101). При вовлечении в опухолевый процесс соединительной ткани именуют как фибролипому. Липома встречается в виде узловатой формы, которая от окружающих тканей хорошо отграничена, и диффузной формы, которая сливается с окружающими тканями и не имеет четких границ.
Липомы растут медленно, имеют различные размеры. По консистенции опухоль мягкая, окружена хорошо выраженной капсулой, сохраняет подвижность, не связана с кожей. У одного человека могут наблюдаться множественные липомы (липоматоз).
Рис. 101. Межмышечная липома мягких тканей плеча. Рентгенограмма.
Учитывая характерные клинические проявления, диагностика липом не представляет трудностей. Лечение - хирургическое.
Миома-опухоль возникает из мышечной ткани как из гладкой, так и поперечно-полосатой мускулатуры. Опухоли, развивающиеся из гладких мышечных волокон, называют лейомиомами, а из поперечно-полосатых мышечных волокон-рабдомиомами. Эти формы миом бывают разных размеров и окружены четко выраженной капсулой, отделяющей опухоль от окружающих тканей. Как правило, опухоли располагаются в толще мышц, чаще вблизи крупных сосудов, имеют плотноэластическую консистенцию, подвижны. Растут медленно, беспокоят больных в случаях, когда опухоль достигает больших размеров и сдавливают близ проходящие нервы и сосуды.
Лечение - хирургическое.
Гемангиома - доброкачественная опухоль,возникающая на основе врожденного порока развития сосудов,преимущественно встречается в детском возрасте. Соответственно локализации гемангиомы бывают: гемангиома покровов (кожи с подкожной клетчаткой и слизистых оболочек), органов движения и опоры (мышц, сухожилий и костей), паренхиматозных органов. Наиболее часто проявляется гемангиома покровов, особенно кожи лица. Гемангиома чаще встречается в двух формах - кавернозная (пещеристая) ангиома и ангиоматоз. Кавернозные ангиомы состоят из крупных полостей различной формы, наполненных кровью, и разграничены тонкими перегородками из соединительной ткани. Ангиоматоз представляет собой системные опухолевидные разрастания сосудов разных калибров и с образованием кавернозных полостей и тяжей.
Внешне гемангиома представляет собой пурпуровое или розовое пятно, слегка возвышающееся над кожей и имеющее различные размеры, поражает иногда большую часть лица, конечности. Размеры гемангиом уменьшаются при сдавливании, бледнеют и, при отнятии пальцев, наполняются вновь кровью, принимая прежний вид. Для гемангиомы характерен быстрый рост. Могут наблюдаться осложнения в виде кровотечения, изъязвления и воспаления. Диагностика гемангиом особых трудностей не представляет.
Лечение гемангиом сводится к следующим методам: хирургический, электрокоаугуляция, криодеструкция, лучевая терапия, воздействие лазером.
Гломусая опухоль (гломангиома, опухоль Барре-Массона) развивается из артерио-венозных анастомозов. Опухоль, как правило, располагается на ногтевых фалангах пальцев рук, особенно под ногтем - в ногтевом ложе, реже в кисти. По внешнему виду образование небольшое, по консистенции плотноватое, округлое или овальное, по цвету беловатое или красноватосинюшное. Опухоль зачастую бывает размером до 1-2 см или редко может проявляться в виде множественного узла на одном участке. Кроме типичной локализации для гломусной опухоли характерным является наличие типичного болевого синдрома, который возникает при малейшем дотрагивании до пораженного участока, причем боли бывают сильными, жгучими, еще до того, пока опухоль по величине становится заметной. В последующем отмечается иррадиация болей (простреливание) в руку, лопатку, голову и нередко в область сердца.
Типичная локализация и характерные клинические признаки позволяют поставить диагноз без труда.
Лечение хирургическое - удаление опухоли, зачастую путем вылущивания.
Лимфангиома. Опухоль исходит из лимфатических сосудов. Чаще развивается в детском возрасте, растет медленно, увеличивается, однако в последующем у большинства детей рост опухоли останавливается и наступает обратное развитие путем запустевания лимфатических сосудов и склероза тканей. Лимфангиомы могут быть одиночными и диффузными. На разрезе состоят из многочисленных полостей, заполненных прозрачной жидкостью, по своему микроскопическому строению напоминает гемангиому и нередки случаи сочетания этих двух заболеваний. Различают: простые лим- фангиоэктазии, кавернозные и кистовидные лимфангиомы.
Типичной локализацией простых лимфангиом является кожа, имеющая размеры 1-2 см и несколько возвышающаяся над ней, при ощупывании безболезненна, цвет кожи не изменен.
Кавернозные и кистовидные лимфангиомы чаще локализуются на лице, шее, подмышечной области и груди. Определяется припухлость больших размеров, цвет синевато-бледный, пальпаторно мягкая, безболезненная. Содержат плотные участки. Возможно двустороннее расположение на шее, что может вызвать затруднение дыхания. Лимфангиомы, как правило, растут медленно, могут осложняться воспалением и нагноением. С целью диагностики рекомендуется произвести пункцию опухоли, и наличие прозрачной желтоватой жидкости указывает на лимфангиому.
Лечение хирургическое - радикальное иссечение опухоли.
Нейрофиброма. Опухоль развивается из соединительной ткани эндо- и периневрия нервных стволов. Встречается чаще в виде одиночного узла, реже - множественный нейрофиброматоз, известный в литературе как бо
лезнь Реклингаузена. Излюбленной локализацией нейрофибромы является седалищный нерв и межреберные нервы, хотя могут возникать на любом участке тела и по ходу нервов.
Клинически опухоль бывает округлой формы, плотно - эластической консистенции, чаще небольших размеров с гладкой поверхностью; при ощупывании болезненна с иррадиацией по ходу нерва. По отношению к последнему, опухоль может локализоваться одиночно в толще нерва (моноцентрически) или в виде множественного узла также в толще нерва (полицентрически).
Расположение опухоли по ходу нерва, болезненность и данные морфологического исследования позволяют поставить правильный диагноз нейрофибромы.
Лечение хирургическое - удаление новообразований.
Невринома (синонимы: шваннома, неврилемома, леммобластома, периневральная фибробластома)- доброкачественная опухоль, исходящая из периферических нервов, особенно верхних конечностей шеи, головы, лица, кожи и в других участках тела. Сравнительно чаще встречается у женщин. Невриномы обнаруживаются в виде одиночных или множественных новообразований, размером от просяного зерна до грецкого ореха, имеет плотно - эластичную консистенцию, выступает над кожей, четко отграничена от окружающих тканей, при дотрагивании резко болезненна. Невриномы растут медленно, могут озлокачествляться. Диагностика основывается на клинических данных и результатах цитологического исследования пунктата.
Лечение хирургическое - удаление опухоли.
Злокачественные опухоли мягких тканей. К злокачественным опухолям мягких тканей относят: фибросаркому, липосаркому, злокачественную синовиому, рабдомиосаркому, ангиосаркому, неврогенную саркому и множественный геморрагический саркоматоз (саркома Капози) и другие гистологические формы.
Фибросаркома. Опухоль развивается из внутримышечных соединительно-тканных прослоек. Располагается в основном в толще мышц и чаще поражает мягкие ткани бедра, плечевого пояса, реже - другие части тела. Опухоль имеет вид округлого или веретенообразного узла, достигающего значительных размеров. Среди злокачественных опухолей мягких тканей по частоте фибросаркома занимает первое место.
Пальпаторно на ощупь определяется твердая, мелкобугристая, хорошо очерченная, округлая, болезненная опухоль, покрытая неизмененной кожей. Характер роста фибросаркомы у каждого онкологического больного имеет свои отличия: или опухоли растут медленно, достигая больших размеров, или опухоли долгое время остаются малоизмененными в размерах, а затем наступает быстрый рост, или опухоли растут быстро. На рост опухоли существенное влияние оказывает ее микроскопическая структура.
Фибросаркомы метастазируют как лимфогенными, так и гематогенными путями.
Второй путь метастазирования фибросарком является более частым, причем в основном в легкие.
Липосаркома. Опухоль относится к группе мезинхимальных опухолей, клетки которых имеют тенденцию превращаться в жировые. Липомы редко превращаются в липосаркому. По частоте возникновения липосаркомы занимают второе место после фибросарком. Липосаркомы редко встречаются у детей, в основном поражают средний и пожилой возраст, причем чаще мужчин. Излюбленной локализацией липосарком являются нижние конечности, забрюшинное пространство, реже - передняя брюшная стенка. Липосаркома как опухоль хорошо очерчена, но не полностью окружена капсулой.
На разрезе опухоль желтая, зернистая, выделяется вязкая прозрачная жидкость. Опухоль на ощупь мягко- эластическая, округлая, дольчатая, безболезненная, отграничена от окружающих тканей, покрытая неизмененной кожей. Опухоль растет в глубине тканей и бывает связана с межмышечными, с фациальными и около - суставными тканями.
Клиническая картина зависит от степени дифференцировки опухоли. Так, высокодифференцированные опухоли растут медленно, а малодифференцированные опухоли, наоборот, имеют быстрый рост и за короткий промежуток времени приобретают большие размеры.
Липосаркомы метастазируют чаще гематогенным путем, причем этот путь наиболее характерен для быстро растущих малодифференцированных опухолей.
Липосаркому следует дифференцировать от доброкачественных опухолей (липомы, рабдиомы). Для липосаркомы характерна фиксирован- ность с окружающими тканями.
Постановке правильного диагноза помогает цитологическое исследование пунктата.
Злокачественная синовиома. Эта форма злокачественной опухоли исходит из синовиальной оболочки суставов сухожильных влагалищ и фасции. Встречается сравнительно редко, причем в любом возрасте одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Поражает в основном крупные суставы нижней и верхней конечностей.
На ощупь синовиома безболезненная, имеет плотную или серо-розового цвета, встречаются полости, содержащие слизеподобные массы; развивается в основном в толще мышц, прилежащих к суставам; опухоль переходит в окружающие ткани и поражает кость. По микроскопической картине синовиома делится на железисто-подобную и волокнистую форму.
Характерных клинических симптомов синовиома не имеет, за исключением типичной локализации вблизи суставов нижней и верхней конечностей. Метастазированные синовиомы происходят как лимфогенным (в регионарные лимфатические узлы сравнительно чаще дает метастазы железистоподобная синовиома); так и гематогенным путями (для обоих
видов синовиом характерным является метастазирование в легкие 50 - 60 % случаев).
Как и при других, мягкотканных злокачественных опухолях, при сино- виоме метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается редко. Чаще раннее метастазирование идет гематогенным путем, причем, в основном, в легкие.
Злокачественную синовиому следует дифференцировать от большинства доброкачественных и злокачественных новообразований мягких тканей. Большую помощь диагностике может оказать морфологическое исследование биопсийного материала.
Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов поперечно - полосатой мускулатуры. Опухоль чаще возникает на бедре и поражает в основном средние и старшие возрасты, причем большей частью мужчин. Обычно опухоль растет в толще мышц, имеет мягко эластическую или плотную консистенцию, границы опухоли нечетки и не ограничиваются от окружающих тканей. Кожа над опухолью может изъязвляться вследствие прорастания. Опухоль растет быстро и на разрезе имеет белый цвет.
Рабдиосаркома, как и многие, мягкотканные опухоли, часто дает рецидивы. В клиническом течении не имеет характерных симптомов, особенно в ранней стадии. Поэтому распознавание рабдиосаркомы, как и других видов опухолей мягких тканей, представляет определенные трудности. В то же время постановке правильного диагноза развитой формы опухоли помогает типичное расположение новообразования в толще мышц, ее быстрый рост, поражение кожи и ее изъязвление. При последнем удается взять кусочек ткани на предмет гистологического исследования для окончательного диагноза.
Ангиосаркома. Опухоль развивается из эндотелия или перителия кровеносных сосудов. Чаще локализуется в нижней конечности, и опухоль поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин.
Ангиосаркома возникает в глубине мягких тканей, инфильтрирует их. Представляет собой бугристую эластической консистенции опухоль. На разрезе состоит из полостей, содержащих кровянистую жидкость. Опухоль не имеет четких границ, с трудом смещается, при пальпации болезненна. Наблюдается быстрый рост опухоли и инфильтрация окружающих мышц и венозных сосудов (Рис.102 а, б. См. цветную вкладку).
В отличие от других мягкотканных злокачественных опухолей (фибросаркома, липосаркома и рабдиосаркома) ангиосаркома часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы (45-50 % случаев).
Как и при других опухолях мягких тканей для ангиосаркомы также являются характерными гематогенные метастазы в легкие (в основном), а также внутренние органы и кости.
Диагностика ангиосаркомы в ранней стадии представляет определенные трудности. Развитие формы опухоли устанавливается за счет типично- 564
го расположения, усиленного роста и данных цитологического исследования пунктата.
Множественный геморрагический саркоматоз (саркома Капози). По своему гистогенезу саркома Капози относится к группе опухолей, исходящих из эндотелия кровеносных сосудов. Встречается часто у людей в возрасте 40-50 лет. Излюбленной локализацией саркомы Капози являются периферические отделы конечностей: кисти, стопы, причем часто выявляется их симметричное расположение. Клинически опухоль вначале проявляет себя в виде маленьких узлов, расположенных в коже. Эти узлы могут выступать над кожей и образовывать группы отечных, плоских, зудящих, плохо отграниченных уплотнений с геморрагическими пятнами фиолетового или черного цвета. С прогрессированием заболевания отмечается распространение процесса от периферии к центру - от кисти и стопы процесс переходит на бедро, туловище, лицо и внутренние органы. С генерализацией процесса у больного наступает истощение, кровотечение и смерть.
Метастазирование при саркоме Капози происходит гематогенным путем, в основном, в легкие.
Постановке правильного диагноза помогает характерная клиническая картина и гистологическое исследование одного из узелков. По схожести симптоматики заболевание следует дифференцировать от меланомы, склеродермии, красной волчанки, сифилитической гуммы.
Неврогенная саркома (злокачественная шваннома). Исходит из элементов шванновской оболочки периферических нервов. По сравнению с другими мягкотканными опухолями встречается редко и поражает в основном молодой и средний возрасты. Опухоль часто располагается на дистальных отделах конечностей (стопа, предплечье, кисти рук) в виде узлов различного размера, мягкоэластической консистенции, безболезненная, с нечеткими границами. Опухоль растет медленно. На разрезе напоминает «рыбье мясо». Распознавание саркомы облегчается при наличии болезни Реклингаузена (неврофиброматоз) и характерной симптоматики со стороны пораженного нерва. Диагноз ставится на основании типичного расположения опухоли, ее мягкой консистенции, эластичности и медленного роста. Окончательный диагноз верифицируется путем гистологического исследования одного из узлов, склонных к росту.
Особенности клинического течения опухолей мягких тканей. Необходимо отметить, что в начальных стадиях развития злокачественные опухоли в мягких тканях имеют весьма скудные клинические данные.
Единственным проявлением болезни в ранней фазе является наличие припухлости или опухолевого узла в толще мягких тканей, без всякой видимой причины. Боли в начале болезни отсутствуют: они появляются поздно, когда опухоль достигает значительных размеров и оказывает давление на нервные ветви и стволы. Обычно боли тупые и непостоянные. Мягкотканные злокачественные опухоли в ранней стадии не переходят на кожу и ее не прорастают. В
поздней стадии с увеличением опухоли появляется над ней выраженный венозный рисунок. Кроме этого над опухолью, по сравнению со здоровой стороной, определяется повышение температуры. Для некоторых опухолей мягких тканей (рабдиосаркома, злокачественная невринома) в поздней стадии характерно прорастание кожи, а нередко и изъязвление и образование грибовидных разрастаний.
Злокачественные опухоли мягких тканей на ощупь бывают плотными, хрящеподобными (фибросаркомы) и мягкоэластической или упругоэластической консистенции (нейрогенные саркомы, рабдомиосаркома, липо- саркомы). Различие в консистенции мягкотканных опухолей определяет ее морфологическое строение. Последнее оказывает значительное влияние на рост опухоли, которая растет в той или иной степени всегда инфильтративно, расслаивая, сдавливая и постепенно уничтожая соседние здоровые ткани. Злокачественные опухоли мягких тканей на первый взгляд создают ложное представление о наличии вокруг образования капсулы. В то же время, в действительности, во всех злокачественных новообразованиях мягких тканей подобная капсула вокруг опухоли отсутствует, что существенно отражается на радикализме оперативного лечения. Одной из особенностей течения опухолей мягких тканей является их способность к частому рецидивированию. Например, частота рецидивов после хирургического вмешательства составила: при фибросаркоме 55%, липосаркоме-49%, рабдио- саркоме- 55%, синовиальной саркоме - 56% (Cantin J,et al). Рецидивы появляются в толще рубца или вблизи него. Время появления рецидивов не определенное, после нерадикальной операции рецидивы могут возникнуть через несколько месяцев, лет. По числу рецидивов он может быть одиночным или множественным.
По сравнению с другими злокачественными новообразованиями для опухолей мягких тканей характерно гематогенное метастазирование, особенно, часто поражаются метастазами легкие. Срок возникновения метастазов в значительной степени зависит от гистологической структуры злокачественной опухоли мягких тканей.
Например, при малодифференцированных саркомах, по сравнению с дифференцированными формами, гематогенные метастазы наблюдаются более часто.
Суммируя особенности клинической симптоматики при злокачественных опухолях мягких тканей, необходимо выделить следующее:
1. Отсутствие каких-либо изменений в коже на ранних стадиях развития опухоли.
2. Опухоли растут всегда инфильтративно, расслаивая, сдавливая и постепенно прорастая окружающие ткани, что приводит к отсутствию капсулы.
3. Рост опухоли сопровождается смещением крупных сосудов и нервных стволов, их сдавливанием, что приводит к отеку и боли.
4. Злокачественные опухоли мягких тканей обладают способностью к частому рецидивированию.
5. Для этих видов опухолей излюбленной локализацией являются конечности.
6. Мягкотканные опухоли обладают способностью давать гематогенные метастазы, причем часто поражают легкие.
МЯГКИЕ ТКАНИ.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЧАСТИ
1. Соединительная ткань, подкожная и другие мягкие ткани.
2. Забрюшинное пространство.
3. Средостение.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ.
В этот раздел, согласно JCD-0 морфологической рубификации, включены следующие гистологические типы злокачественных опухолей:
Альвеолярная мягкотканная саркома 9571/3
Ангиосаркома 9120/3
Эпителиоидная саркома 8804/3
Внескелетная хондросаркома 92220/3
Внескелетная остеосаркома 9180/3
Фибросаркома 8810/3
Лейомиосаркома 8890/3
Липосаркома 8850/3
Злокачественная фиброзная гистиоцитима 8830/3 Злокачественная гемангиоперецитома 9150/3
Злокачественная мезенхиома 8990/3
Злокачественная шваннома 9560/3
Рабдомиосаркома 8900/3
Синовиальная саркома 9040/3
Саркома без дополнительной характеристики (БДХ) 8800/3
Не включены следующие гистологические типы опухолей: саркома Капо- зи, дерматофибросаркома, фибросаркома высокой степени дифференцировки G1 (десмоидные опухоли) и саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки головного мозга, паренхиматозная или полых внутренних органов.
РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.
TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Т - первичная опухоль.
ТХ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО- первичная опухоль не определяется.
Т1- опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
Т2- опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
N РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX- недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов.
N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1- регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
MX- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО- нет признаков отдаленных метастазов.
Ml- имеются отдаленные метастазы.
pTNM ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3- 4 -низкая степень дифференцировки и недифференцированные опухоли.
Примечание: после определения гистологического типа опухоли оценивается степень дифференцировки с учетом критериев клеточного полиморфизма, митатической активности, частоты некрозов. Количество межклеточного вещества, коллогена, слизи расценивается как благоприятный фактор при определении степени дифференцировки.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ.
Стадия 1А | G1 | Т1 | N0 | МО |
Стадия 1Б | G1 | Т2 | N0 | МО |
Стадия 2А | G2 | Т1 | N0 | МО |
В общей структуре различных гистологических форм злокачественных новообразований мягких тканей первое место по частоте занимают саркомы сосудистого генеза (20-30 %), второе - синовиальная саркома (18-25 %), третье - фибросаркома (8-25%), четвертое - злокачественная гистиоцитома (12-20%) , шестое и седьмое места занимают липосаркомы и нейросаркомы (Странадко Е.Ф.; Рахманин Ю.А.). Часто встречаются не классифицируемые саркомы. По другим данным (Boher R.J), злокачественная фиброгисти- оцитома обнаружена у 22% больных, леймиосаркома - у 20%, фибросаркома - у 16% больных.
Дифференциальная диагностика. Злокачественные опухоли мягких тканей следует дифференцировать от:
1. Воспалительной опухоли (абсцессы, постиньекционные инфильтраты, тромбофлебиты и др);
2. Натечного абсцесса при туберкулезном поражении позвоночника;
3. Организовавшейся гематомы и травматической кисты;
5. Актиномикоза мышц;
6. Мышечной грыжи;
7. Оссифицирующего миозита;
8. Доброкачественных опухолей мягких тканей.
Воспалительные опухоли можно отличить от злокачественных опухолей мягких тканей по следующим характерным признакам: острое начало, наличие входных ворот для инфекции, относительно быстрое развитие процесса, выраженная болезненность образования, местное, а возможно и общее повышение температуры, отечность и краснота кожи, тестоватая консистенция при нагноении воспалительной опухоли. Все эти признаки позволяют без труда исключить злокачественную опухоль.
Натечный абсцесс при туберкулезном поражении позвоночника или костей таза имеет сходную клиническую картину со злокачественной опухолью мягких тканей. Отличительными характерными признаками натечного абсцесса являются: наличие тестоватого, бесформенного инфильтрата, определяемого при пальпации; по мере приближения к поверхности абсцесс увеличивается в размерах и принимает форму шаровидной припухлости, флюктуирует; температура кожи на этом участке повышена и имеет бледный оттенок, несколько напряжен. Постановке правильного диагноза помогает рентгенография позвоночника и костей таза, а также про
ведение диагностической пункции, позволяющей распознать характер процесса.
Организовавшаяся гематома и травматическая киста нередко ошибочно принимаются за саркому мягких тканей или наооборот. Дифференцировать эти два заболевания позволяют следующие признаки. При организовавшейся гематоме или травматической кисте в анамнезе имеется указание на перенесенную травму в этой области; появление уплотнения и острых болей больной связывает с травмой; обнаруживается короткий период времени между появлением уплотнения и жалобами; выявляется наличие флюктуации. В динамике заболевания больной сообщает об уменьшении размеров уплотнения. Все эти признаки указывают в пользу организовавшейся гематомы. Здесь весьма важным является срок, отделяющий перенесенную травму от появления опухоли. При длительном сроке появления опухоли это говорит в пользу злокачественного процесса в мягких тканях. Недооценка этих моментов может привести врача к ошибочному диагнозу. По литературным данным, ошибочный диагноз ставится в 20- 25% случаев.
Эхинококковая киста мягких тканей встречается очень редко, но, тем не менее, врачи забывают о ее существовании, и поэтому этот диагноз часто является операционной находкой. Развиваясь глубоко в мышцах, эхинококковая киста растет медленно, имеет гладкую поверхность, флюктуирует. Кроме того, больной в анамнезе может указать на наличие эхинококка других локализаций. Диагноз ставится на основании лабораторных данных (в крови имеется эозинофилия, положительная реакция Кацони), клинического течения и пункции (при последней удается получить прозрачную жидкость, «сколесы» или кручья).
В случае подозрения на эхинококковую кисту проведение пункции не рекомендуется в связи с возможностью диссеменации процесса.
В то же время пункция считается ценным методом в диагностике с целью выявления характера процесса и определения тактики лечения больного.
Мышечные грыжи возникают в результате разрыва фасциальных влагалищ мышцы и, хотя они встречаются редко, могут быть поводом для постановки ошибочного диагноза при дифференциации со злокачественной опухолью мягких тканей. Следует помнить, что мышечные грыжи появляются при напряжении мышцы и исчезают при ее расслаблении. В то же время при злокачественных опухолях мягких тканей этот важный диагностический признак отсутствует; напряжение или расслабление мускулатуры не влияет на появление или исчезнование опухоли.
Актиномикоз мышц (изолированная форма) встречается редко. В литературе имеется сообщение о кожно-фасциальной форме актиномикоза, который чаще локализуется в шейно-лицевой области. Отличительными признаками актиномикоза мышц от злокачественных опухолей
мягких тканей является следующее: локализация процесса; узелки актиномикоза, разрастаясь, сливаются в сплошную массу и приобретают вид плотного, бугристого на поверхности кожи инфильтрата; кожа в области поражения имеет своеобразный, характерный темно-фиолетовый цвет; плотные, бугристые инфильтраты размягчаются и образуют свищевые ходы.
Оссифицирующий миозит существует в двух формах: ограниченная и прогрессирующая (генерализованная) формы. Последняя форма поражает постепенно всю мускулатуру. Причина пока остается не ясной. Что касается ограниченной формы, то она может ошибочно приниматься за злокачественную опухоль, особенно в раннем периоде развития процесса. Ограниченный оссифицирующий миозит имеет свои характерные признаки: непродолжительность болезни и связь с травмой; болезнь поражает в основном мужчин молодого возраста; появившееся уплотнение увеличивается лишь короткое время и при ощупывании определяется сильная болезненность, хотя консистенция плотная, границы четкие. И последнее - наличие характерной рентгенологической картины (четкость изображения мягких тканей за счет оссификации).
Доброкачественные опухоли мягких тканей имеют схожие клинические картины со злокачественными опухолями, и потому распознавание их, и дифференциация представляют определенные трудности. Отсутствие типических признаков и определенных клинико-диагностических ориентиров, позволяют делать отличия, приходится в дифференциальной диагностике этих заболеваний основываться на общих чертах, которые характеризуют те и другие клинические отношения и представляют возможность распознавать характер болезни.
Общими чертами для доброкачественных опухолей являются следующие: возникают они чаще чем злокачественные; подавляющее большинство их располагается поверхностно, исходя из подкожной клетчатки; для доброкачественных опухолей характерно медленное и длительное развитие, затем растут отграниченно от окружающих тканей; создают четкие границы и обеспечивают развитие капсулы; не вызывают особых расстройств в общем состоянии организма.
Общими чертами для злокачественных опухолей являются следующие: короткий анамнез, характерен быстрый, неравномерный темп роста, зависящий от биологической особенности опухоли; для злокачественных опухолей характерен инфильтрирующий рост и свойственен отсутствием капсулы и отграниченности, четкости границ.
Лечение. На ранних этапах развития злокачественных опухолей мягких тканей хороший эффект, с длительностью выживания, достигается хирургическим путем радикального удаления новообразования.
Необходимо отметить, что выбор оперативного вмешательства зависит от локализации, степени развития злокачественной опухоли, ее подвиж
ности, первичного или рецидивного характера, наличия метастазов. Как правило, все злокачественные опухоли мягких тканей следует удалять широко в пределах здоровых тканей.
Однако при саркоме мягких тканей радикализма операции не всегда удается достичь. Это связано с частыми рецидивами и метастазами при этих новообразованиях. Хирургическое лечение не является адекватным методом, но решающим звеном всего комплекса лечебных мероприятий. Поэтому лечение сарком мягких тканей должно включать кроме хирургического метода и другие аспекты комбинированной или комплексной терапии.
При планировании лечения сарком мягких тканей необходимо придерживаться следующих правил (Странадко Е.Ф. с соавт.):
1. Морфологическая верификация процесса должна предшествовать не только лучевому, медикаментозному, но и хирургическому лечению;
2. При безуспешных попытках морфологической верификации диагноза до операции показана ножевая биопсия со срочным гистологическим исследованием;
3. Лечение больных с саркомами мягких тканей следует осуществлять только в специализированном онкологическом учреждении, в котором можно применить все необходимые методы диагностики и лечения;
4. При планировании хирургического вмешательства необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса.
При саркоме мягких тканей проводят следующие виды хирургического вмешательства:
1. Простое иссечение или эксицизионная биопсия с целью верификации диагноза;
2. Широкое иссечение новообразования в пределах анатомической зоны, отступая при этом на 3-5 см от видимого края опухоли. Эту операцию можно произвести при небольших по размеру опухолях (Т1).
3. Радикальную сохранную операцию. Эта операция по радикализму приближается к ампутации конечности, но ее удается сохранить; вместе с опухолью удаляют единым блоком окружающую здоровую ткань (включая фасцию и неизмененную мышцу, а при необходимости резецируют сосуды, нервы и кости с последующим проведением на них реконструктивных пластических операций).
4. Ампутацию, экзартикуляцию конечности (вычленение в суставах при расположении опухоли больших размеров в проксимальных отделах конечности).
Необходимо отметить, что в настоящее время наиболее адекватным методом лечения первичной саркомы мягких тканей является комбинированный метод - сочетание радикального хирургического лечения с лучевой терапией. Проведение только хирургического лечения рекомен
дуют при небольших опухолях (Т1), с учетом отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах и инфильтрации опухоли в окружающие ткани.
Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с использованием классического режима фракционирования в суммарной дозе 30-70 Гр. (Тришкин В.А. с соавт; Leibel S.A et al). Рекомендуют применять предоперационную лучевую терапию в виде крупных фракций - 4-5 облучений в разовой очаговой дозе 5 Гр.(30-35 Гр. суммарная доза). Противопоказаниями к предоперационной лучевой терапии являются:
1) распад опухоли с угрозой кровотечения;
2) сопутствующие заболевания;
3) отсутствие морфологического подтверждения диагноза.
Операция проводится через 2-3 недели после предоперационной лучевой терапии. Послеоперационную лучевую терапию рекомендуют в случаях нерадикального удаления опухоли.
По сводным данным, 5- летняя выживаемость больных с саркомой мягких тканей составляет: после хирургического лечения от 34 до 45 % (Тришкин В.А., Столяров B.n.,Ruke W. И др.); после комбинированного лечения - от 35 до 66 % (Cordles J.N? et al; Abbatucci J.S et al; Dewar J.A и др.).
Показаниями к проведению химиотерапии являются:
1) подавления субклинических рецидивов и метастазов;
2) как дополнительное воздействие на первичную опухоль;
3) при выявлении отдаленных метастазов.
В целях профилактической и адьювантной терапии сарком мягких тканей применяют следующие схемы: ВОЦП (винбластин 10 мг внутривенно 1 раз в 7 дней, оливомицин 10-15 мг внутривенно через день, циклофосфан 400 мг внутримышечно через день, преднизолон 30-40 мг ежедневно; продолжительность курса лечения 2-4 недели, интервал между курсами 3-6 недель);
Схема ЦАМП (циклофосфан, адриамицин, метатрексат и преднизолон); за рубежом в клинической практике используют схему CYVADJC (циклофосфан 500 мг/м 2 внутривенно, винкристин 1,4 мг/м 2 внутривенно, адриамицин 50 мг/м 2 внутривенно - эти препараты вводят в 1-й день; имидазол - карбоксамид по 250 мг/м 2 внутривенно с 1-го по 5 день. Курсы повторяют каждые 4 недели). Последняя схема эффективна у 50-60 % больных. Таким образом, лечение больных саркомой мягких тканей должно быть не только комбинированным, но и комплексным, направленным на борьбу с рецидивами опухоли и отдаленными метастазами. Комплексное лечение проводят по следующей схеме:
1) лучевая терапия + операция + химиотерапия;
2) лучевая терапия + операция + лучевая терапия;
3) операция + лучевая и химиотерапия.
Отек мягких тканей – патологическое состояние, характеризующееся постепенным скоплением жидкости в межклеточном пространстве. Возникает из-за нарушения лимфотока вследствие закупорки лимфатических путей. Лечение отеков мягких тканей, независимо от их локализации требует комплексного подхода, должно проходить под контролем лечащего врача.
Что такое лимфедема?
Регулярные отеки могут свидетельствовать о различных серьезных нарушениях в организме. Лимфедема проявляется нарастающим отеком мягких тканей по причине закупорки лимфатических капилляров и периферических сосудов. Лечение отечности зависит от первопричины.
Лимфедему классифицируют на первичную наследственную и несистемную. Развивается в результате врожденных патологий лимфатической системы. Прогрессирует во время беременности, после перенесенных травм. Чаще всего поражается дистальный отдел ноги, стопы, кисти руки.
Вторичную, приобретенную. Нарушение оттока лимфы может быть связано с развитием воспалительного процесса в мягких тканях при травмах конечностей, головы, шеи, лица, носа.
Отмечают также хроническую форму лимфедемы, которая может рецидивировать на протяжении всей жизни под воздействием неблагоприятных факторов. Хроническая отечность подразумевает комплексное и продолжительное лечение.
Причины лимфедемы
В патогенезе развития отечного синдрома существенное значение имеет нарушение газообмена, системная гемо и лимфодинамика, повышение проницаемости клеточных мембран и сосудов, повреждение сосудистого эндотелия.
Причины отечности:
- болезни сердечно-сосудистой, эндокринной, лимфатической системы;
- нарушения в работе почек, печени, органов ЖКТ;
- малоподвижный образ жизни;
- инфекционно-воспалительные процессы в тканях, суставах, костных структурах;
- наследственная предрасположенность.
Отечность может возникать вследствие длительного приема нестероидных, гормональных лекарств. Отеки имеют мягкую консистенцию, чаще всего появляются по утрам в области лица, кисти руки, на шее, веках, ниже колена.
Повреждения мягких тканей
Отечность мягких тканей может быть вызвана механическими повреждениями, которые не сопровождаются нарушением целостности эпидермиса. Ушибы, растяжения приводят к нарушению лимфотока, увеличению проницаемости, разрыву сосудов. Совокупность этих факторов является основной причиной, по которой возникает посттравматический отек.
Симптомы отечности мягких тканей чаще всего проявляются постепенно. Выраженность симптомов зависит от силы, характера повреждения тканей. Посттравматический отек развивается на 2-3 сутки после травмирования. Нарушается питание клеточных структур, ткани в зоне поражения воспалены. Припухлость после ушиба наиболее выражена в тканях с богатой клетчаткой, к примеру, на лице, поверхности стопы.
Повреждения мягких тканей конечностей лица, головы, шеи, других частей тела могут быть обусловлены ударом тупыми предметами, падениями с высоты, производственными травмами (придавливанием, падением на руки, ноги тяжелых предметов).
Прямые травмы тканей без нарушения их целостности приводят к разрыву структур подкожно-жировой клетчатки, коллагеновых волокон, образованию гематом, повреждению мышц, сухожилий, связок.
Посттравматический отек тканей может быть спровоцирован вывихами, переломами, растяжениями. К примеру, перелом ноги, руки, всегда сопровождаются повреждением, сильной отечностью мягких тканей. В тканях образуются кровоподтеки, гематомы. Очень сильно отекает ноги после вывиха колена, перелома лодыжки, травме стопы.
В первые часы после травмы лечение должно быть направлено на уменьшение болевого синдрома, устранение воспаления, снижение притока крови к очагам повреждений.
Снять посттравматический отек можно при помощи холодных компрессов, приложенных к месту поражения. Назначают сосудосуживающие, симптоматические, противовоспалительные лекарства.
После устранения воспаления, назначают лечение, направленное на ускорение оттока инфильтрата из тканей: УВЧ, лимфодренаж, тепловые процедуры.
Послеоперационный отек
Послеоперационный отек тканей – распространенное явление после проведения хирургических вмешательств, которые стали причиной воспалительных процессов. Послеоперационный отек мягких тканей вызывает лимфатический застой. Степень отечности зависит от индивидуальных особенностей организма.
После операции при повреждении капилляров и сосудов нарушается отток жидкости из межклеточного пространства. Послеоперационный отек развивается на 2-4 сутки после операции.
Чтобы снять послеоперационный отек назначают лимфатический дренаж, компрессионный трикотаж, лечебную диету, медикаментозную терапию, средства нетрадиционной медицины.
Если послеоперационный период происходит без осложнений, пациент соблюдает прописанные лечащим врачом рекомендации, отек мягких тканей спадает на пятый-седьмой день. В некоторых случаях послеоперационный отек спадает через две-три недели. Лечение должно проходить только под контролем лечащего врача.
Отечность мягких тканей одной ноги, обеих конечностей вызвана нарушением венозного, лимфатического оттока, увеличением проницаемости капилляров, нарушением процессов связывания жидкости с белками крови. Причиной отека конечностей являются переломы ноги, руки, вывих, сильный ушиб колена, растяжение, разрыв связок, сухожилий.
Опухание ноги ниже колена вызывают общие и местными неблагоприятные причины, которые запускают механизм образования отека. Выраженный отек тканей ноги развивается при бурсите, артритах. Отмечают покраснение кожи, болевой синдром при интенсивном сгибании колена.
Отечность голеностопа
В зависимости от причин возникновения, отечность стопы может иметь эпизодический или хронический характер. Отек стопы чаще всего развивается на фоне сердечной недостаточности, болезней почек, печени. К очевидным причинам патологии относят травмы, полученные при прямом ударе стопы, переломы.
Растяжения, разрывы связок, сухожилий, вывихи, смещения также являются достаточно распространенной причиной отечности голеностопного сустава. Отечность может возникнуть в результате подвывиха стопы, при переломах костей пальцевых фаланг, повреждениях плюсневых костей стопы, врожденных анатомических аномалий, артритах, артрозах, бурситах.
Отечность стопы сопровождается сильными болевыми симптомами, дискомфортом, который вызван увеличением давления на голеностопный сустав, развитием воспаления. Лечение отечности стопы зависит от первопричины.
Отечность мягких тканей колена
Отек колена проявляется при смещении коленной чашечки, ушибах, после проведения хирургических операций. После травмы в связках, мышечных структурах, тканях, окружающих коленный сустав появляется спазм, препятствующий нормальному лимфо и кровотоку. В межтканевом пространстве происходит скопление жидкости, что и является причиной отечности. Отек колена возникает сразу после травмы или проявляется через некоторое время.
При сильном ушибе кожа в области больного колена отекает, краснеет. Любое движение сопровождается болевым синдромом, дискомфортом. Боль локализуется в зоне действия механического фактора.
Интенсивность болевого синдрома пропорциональна силе удара, площади очага поражения. Постепенно болевые ощущения уменьшаются, активизируются тканевые факторы. Отек колена сопровождается воспалительным процессом. Ткани пропитываются лимфой, воспалительным инфильтратом, образуется посттравматический отек мягких тканей.
Лечение отека колена включает применение холодных примочек, противоотечных мазей.
Отеки руки могут быть вызваны повреждениями, системными заболеваниями, патологиями лимфатической системы. Отек руки у женщин может возникать после удаления молочной железы, во время беременности. Нередко отечность рук возникает наряду с отеками нижних конечностей. Данная патология может являться осложнением гнойно-воспалительного заболевания руки, возникать при переломах, травмах фаланг пальцев.
Отеки мягких тканей верхних конечностей проявляется припухлостью руки, увеличением региональных лимфоузлов, недомоганием, повышением температуры. Симптоматика зависит от причины, которая привела к скоплению лишней жидкости.
Лечение отека конечностей направлено на восстановление кровообращения. Пациентам прописывают противовоспалительные лечебные мази, мочегонные средства, назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.
Отеки лица
Травмы носа, шеи, головы, сопровождающиеся повреждением, отечностью мягких тканей, повреждением подкожной клетчатки относятся к наиболее распространенным повреждениям в области лица. Возникают при ударах тупыми предметами, падениях с высоты.
Травмы носа, шеи, головы чаще всего диагностируют у детей, спортсменов. Отечность лица может возникать по причине чрезмерного употребления алкоголя, нарушениях в работе поек.
Травмы головы часто вызывают отек слизистой оболочки носа, мягких тканей лица, что приводит к затруднению носового дыхания. Ушиб носа сопровождается кровотечением, гематомой носовой перегородки.
Снять отек тканей лица после получения травмы носа, головы поможет холодный компресс, сосудосуживающие препараты. При травмах головы пациентам назначают постельный режим, физиотерапию.
Отечность шеи
Отеки шеи отмечают при увеличении лимфоузлов, инфекционных, вирусных болезнях, которые поражают верхние дыхательные пути.
Двухстороннюю отечность шеи диагностируют при простудных заболеваниях. На развитие лимфангиомы указывает припухлость, локализованная в нижней части шеи. Твердая отечность по бокам шеи возникает при заболевании верхних дыхательных путей, воспалении слизистой оболочки носа.
Отечность шеи может быть вызвана аллергенами. Наиболее тяжелые случаи возникновения отеков шеи имеют аллергическую природу происхождения – отек Квинке.
Стремительно нарастающий аллергический отек шеи приводит к нарушению дыхательных процессов, требует незамедлительного лечения.
Своевременно проведенное лечение отеков дает хорошие результаты. Болевые симптомы проходят, отек рассасывается, функции органа восстанавливаются.