• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Остеома ‒ образование зрелых мембранных костных структур с доброкачественным характером течения и преимущественной локализацией в черепе и костях лица. Большие остеомы (более 3 см в диаметре) обычно развиваются в ключице, тазе, трубчатых костях. Остеоидные остеомы возникают в голени, бедре и позвоночнике.

Формирование, как правило, представляет собой опухоль менее 2 см в диаметре. Оно состоит из васкуляризированного (сосудистого очага), который представляет опухолевую ткань. Очаг окружен нормальной костью. Под микроскопом очаг напоминает тот же тип ткани, что и в остеобластомы ‒ злокачественного образования.

Ведущие клиники за рубежом

Причины возникновения остеомы

Причины возникновения остеомы до сих пор неизвестны. Возможное влияние на возникновение имеют травмы или перенесенные инфекции. Остеома также может быть связанна с синдромом Гарднера.

В большинстве случаев остеомы наблюдаются среди взрослых людей в возрасте от 30 до 50 лет и чаще возникают у женщин, нежели у мужчин (3:1).

Симптомы остеомы кости

Обычно остеома кости обнаруживается случайно. Небольшие образования не препятствуют функционированию организма. Тем не менее, существуют некоторые признаки, указывающие на :

• прогрессивная боль, что ухудшается ночью и ослабевает после аспирина;
• асимметрия парных костных структур;
• образования, расположенные в области головы и шеи, могут вызвать некоторые телесные дисфункции, связанные со слухом, зрением, дыханием;
• эпифазные поражения, что могут привести к выпоту и клинической картине, подобной к ревматоидному артриту.

Остеома кости: виды

В зависимости от месторасположения и структуры, остеомы делятся на:

1. Центральные остеомы ‒ хорошо очерчены без явных неровностей склеротические поражения.
2. Периферийные остеомы представляют формирования без вторжения, которые могут иметь форму гриба (наличие ножки). Они в основном образовываются в черепно-лицевой области и придаточных пазухах (фронтальных и решетчатых).
3. Компактные остеомы («слоновой кости») состоят из зрелой пластинчатой кости. Они имеют волокнистый компонент.
4. Трабекулярные (зрелые) остеомы состоят из губчатой кости с кроветворными элементами. Они выявляются как в центре, так и на периферии.
5. Смешанный тип представляет сочетание как зрелых, так и незрелых элементов.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Остеома кости: диагностика

Растет медленно и бессимптомно. Однако, увеличенная опухоль может вызвать деформацию костей и сжатие смежных структур. Для точной постановки диагноза и исключения злокачественного процесса используют такие диагностические тесты:

Рентгенография :

Лучи создают четкие снимки плотных структур, которые обычно имеют односторонний ограниченный вид. выглядит как овал с хорошо очерченной массой. Разрушение окружающей кости отсутствует.

Компьютерная томография :

Позволяет создать плавное разграничение и точную локализацию. Она более чувствительна, нежели рентгеновские лучи. Высокий уровень разрешения способствует выявлению очага опухоли и обнаружению уровня минерализации (степени заболевания).

С помощью диагностических тестов устанавливается дифференциальный диагноз, который позволяет исключить остеоидную остеому, дерматоидную и липому. Остеоидная остеома характеризуется костлявым отеком лба и болезненной природой. Два иных варианта рассматриваются как подкожные узелки, мягкие на ощупь.

Лечение остеомы кости

У бессимптомных случаях лечение остеомы кости не рекомендуется, особенно у пожилых пациентов из-за медленного роста опухоли. С косметических убеждений или при установлении угрозы для здоровья пациента, в качестве единственного терапевтического способа врачи рекомендуют хирургический метод, который выполняется следующими способами:

Полное хирургическое иссечение

Немедленно выполняется для из-за потенциального риска сжатия зрительных путей.

Кюретаж

Это процедура, при которой хирург делает разрез на коже, чтобы суметь добраться до опухоли. Цель операции заключается в удалении образования и очищении центрального ядра очага методом выскабливания. В большинстве случаев удаление остеомы кости таким способом очень успешное. Однако, существуют некоторые риски, такие как инфекции, и возможное повреждение окружающих тканей.

Радиочастотная абляция

Новый минимально инвазивный метод удаления остеомы кости, который проводится с помощью компьютерной томографии. Иное название ‒ эндоскопический подход. Он обеспечивает безопасную и эффективную альтернативу внешнему хирургическому способу.

Это амбулаторная процедура, что заключается в термичном воздействии на формирование. Во время лечения остеома кости нагревается и уничтожается высокочастотным электрическим током.

Перед удалением опухоли пациенту делается общая или местная анестезия. С помощью компьютерной томографии близко к опухоли вставляется радиочастотный зонд. В общем, процедура занимает около 2 часов. После нее требуется 2-5 часов для периода восстановления, после чего пациент может возвращаться домой к повседневной жизни. При возникновении боли нужно принимать .

Второй метод имеет косметическое преимущество, однако подходит для небольших опухолей, к которым сложно добраться.

Редко дает и не имеет способности перерасти в злокачественную опухоль. Только при неполном удалении возможен рецидив в 10% случаев.

Остеома - первичная опухоль скелета, наиболее простая по гистологическому строению. Различают компактные, губчатые и смешанные остеомы.

Губчатые остеомы у детей встречаются крайне редко. Наиболее часто выявляются смешанные остеомы, локализующиеся в области ногтевой фаланги I пальца стопы и костях свода черепа.

Компактные остеомы обычно располагаются в костях лицевого скелета. Остеомы могут быть обнаружены в любом возрасте, однако время обращения к врачу не соответствует началу заболевания. Вследствие медленного роста и отсутствия клинических проявлений остеомы нередко диагностируют только у взрослых, которые помнят, что заболевание возникло у них еще в детстве.

Остеома костей таза зачастую может протекать бессимптомно. Самостоятельные боли, как правило, отсутствуют. Остеомы растут очень медленно, иногда рост их спонтанно прекращается, но после периода затишья они вновь начинают увеличиваться в размерах.

Рентгенодиагностика остеом , как правило, не представляет трудностей. Рисунок опухоли является продолжением рисунка самой кости. Деструктивные изменения и нарушение коркового слоя всегда отсутствуют.

При дифференциальной диагностике ошибочный диагноз остеомы чаще всего устанавливают при костно-хрящевых экзостозах. В части случаев остеому приходится дифференцировать от остеоид-остеомы, остеомиелита, субпериостальной обызвествившейся гематомы. Однако при этих заболеваниях данные анамнеза и клиническая картина свидетельствуют против остеомы. Рентгенологически выявляют выраженный склероз, бесструктурные уплотнения кости либо «гнездо» остеоид-остеомы.

Хондромы

Хондромы являются по морфологическому строению истинными опухолями. Они обладают свойствами присущими опухолям - способностью к прогрессивному росту, рецидивируют. Признаются доброкачественными опухолями, т. к. не метастазируют в отдаленные органы, растут чрезвычайно медленно, нередко годами и даже десятилетиями, заметно не увеличиваясь в размерах. Хотя нет морфологических критериев, которые давали бы основание отличать хондрому одной локализации от другой, локализация в пределах скелета сказывается весьма существенно на клиническом течении хондром. Так, если хондромы коротких трубчатых костей, особенно фаланг кисти не озлокачествляются или озлокачествляются настолько редко, что такие наблюдения описываются как казуистические , то хондромы таза, лопатки, грудины, проксимального отдела бедренной или плечевой костей, озлокачествляются весьма часто. Поэтому больных с хондромами этих локализаций необходимо оперировать также радикально, как и больных с хондросаркомами. Морфологически отдифференцировать хондрому от хондросаркомы высокой степени зрелости нередко затруднительно даже для морфологов высокой квалификации, специально изучающих костную патологию. Подозрение на озлокачествление такого образования может вызвать только четко выраженный рост опухоли, разрушающий окружающую ткань, что наблюдается чрезвычайно редко.

Источником роста хондромы могут явиться нормально расположенный хрящ (суставной, ростковый) и участки дистопированного хряща, а также очаги неокостеневшего эмбрионального хряща. Наиболее часто хондромы встречаются у детей в возрасте 11 -16 лет. Как и все первично-доброкачественные новообразования, хондрома характеризуется солитарным очагом в одной кости. Множественные хондромы, как правило, вторичны и сопровождают диспластический процесс.

Хондромы не всегда имеют четкие границы с окружающей костной тканью. При распространении за пределы кости они отграничены от окружающих мягких тканей тонкой скорлупой, которая местами может не определяться, но обязательно выявляется у основания кортикального слоя. Могут быть обнаружены вкрапления извести. Окружающая хондрому кость несколько уплотнена, на фоне очага видны известковые включения.

Этой опухолью в большинстве случаев поражаются лица мужского пола. Локализуется она главным образом в большеберцовой и бедренной костях, но встречается и в костях кисти. Это единственная доброкачественная опухоль, которая сопровождается резкими ночными болями. Боли купируются анальгетиками. Опухоль одиночна. При локализации вблизи сустава возможны его реактивные изменения.

Рентгенологическая картина патогномонична. Локализующийся в кортикальном или губчатом слое кости очаг разрежения имеет небольшие размеры и округлую форму. Костные включения в центре очага и ограниченный склероз костной ткани вокруг него создают картину, напоминающую птичье гнездо. При локализации опухоли в кортикальном слое выраженный склероз кости может маскировать очаг разрежения — «гнездо». В таких случаях рекомендуется проводить томографическое исследование.

а – Остеоид-остеома IV пястной кости. «Гнездо» опухоли располагается в дистальном метафизе пястной кости. Резко выраженный остеосклероз, булавовидное утолщение кости.

б – Остеоид-остеома средней фаланги V пальца. В средней трети фаланги определяется очаг разрежения кости — так называемое гнездо опухоли, внутри которого видны плотные костные включения. «Гнездо» окружено зоной склероза с преимущественным распространением по тыльной стороне, что придает кости «горбатый» вид.

Остеоид-остеома проксимальной фаланги III пальца

а — рентгенограмма пальца. Дистальная треть фаланги неравномерно уплотнена. На фоне уплотнения определяется островок костной ткани, который по плотности превосходит окружающую ткань;

б — томограмма пальца. Костный островок располагается в центре отчетливо видимого округлого просветления — «гнезда», что характерно для остеоид-остеомы. Диагноз подтвержден при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

а – Компактный островок небольших размеров округлой формы у основания средней фаланги IV пальца. Окружающая костная ткань не изменена.

б – Компактный островок округлой формы в проксимальной трети дистальной фаланги.

в – Эностоз средней фаланги III пальца. Продолговатой формы, больших размеров уплотнение костной ткани в проксимальной половине фаланги.

Эностоз дистального конца лучевой кости

Значительных размеров, треугольной формы уплотнение костной ткани в эпифизе лучевой кости.

Дифференцировать остеоид-остеому трубчатых костей кисти приходится в основном от остеомиелита. При остеомиелите преобладает деструкция костной ткани. Склероз наблюдается в пределах границ кости. Часто выражена периостальная реакция. Менее выражена боль. Нередко остеомиелит сопровождается свищами.

Иногда за остеоид-остеому принимают так называемые компактные островки и реже наблюдаемые эностозы. Происхождение тех и других связывают с нарушением кровообращения и физиологическим остеосклерозом. Эти образования часто определяются у лиц, работающих с пневматическим инструментом, и локализуются у основания фаланг, в пястных костях, в дистальных концах костей предплечья. Компактные островки имеют небольшие размеры, округлую форму, тогда как эностозы продолговатой, треугольной или неправильной формы, больших размеров. Компактные островки и эностозы бессимптомны и часто являются случайной рентгенологической находкой.

«Рентгенологический атлас патологии кисти»,
В.В.Кузьменко, Е.С.Айзенштейн

Остеома — опухоли костей.

Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина, А.Т. Амирасланов, П.А. Синюков

Остеома является доброкачественной опухолью ске­лета, происходящей из остеобластов. В своем морфологи­ческом строении она повторяет нормальную компактную и губчатую ткань. В зависимости от преобладания этих составных элементов различают компактную, губчатую и смешанную остеомы.

Остеома - относительно редкая опухоль. М. В. Волков (1974) наблюдал ее у 1,9% детей с новообразованиями и дисплазиями скелета. По данным И. Г. Лагуновой (1962), остеомы составляют до 8% первичных опухолей скелета. По мнению Н. Н. Трапезникова (1968) и Т. П. Ви­ноградовой (1973), точно установить частоту этой опухоли трудно, что, по-видимому, связано с включением в эту группу рядом авторов таких заболеваний, как костно­хрящевые экзостозы, оссифицирующий миозит, гиперо- стозы.

Но данным одних авторов, остеомы наиболее часто поражают кости черепа и лицевого скелета [Лагуно­ва И. Г., 1962]. По.мнению С. А. Рейнберга (1964), губчатые и смешанные остеомы наиболее часто располагаются в длинных трубчатых костях, преимущественно в плечевой и бед|0енной. М. В. Волков (1974) наблюдал 29 детей в возрасте от 4 до 15 лет, поражение длинных трубча­тых костей он отметил у 8 и ногтевой фаланги I паль­ца стопы у 11. В костях черепа и лицевого скелета, особенно в челюстных, по мнению Т. П. Виноградовой

• , наиболее часто встречаются компактные остеомы.

Остеомы длинных трубчатых костей растут, как пра­вило, экзофитно в метадиафизарных и метафизарных отделах кости. С одинаковой частотой они встречаются у лиц обоего пола, преимущественно в возрасте от 10 до 25 лет.

Клиническое течение опухоли благоприятное. Остеомы растут очень медленно в течение многих лет. Характе­ризуя клиническую картину этой опухоли, М. В. Волков

• приводит высказывание Оаг^еоп, который считает, что из-за медленного роста остеому чаще всего диагно­стируют у взрослых, которые с детства помнят о нача­ле заболевания.

Клинические проявления зависят 9т локализации опу­холи. Небольшие остеомы, локализующиеся в длинных трубчатых костях, могут протекать совершенно бес­симптомно, их обнаруживают при обследовании по поводу другого заболевания. Остеомы костей черепа могут вызывать головную боль. Т. П. Виноградова (1973) приводит наблюдение, в котором остеома области турец­кого седла, вызвала пролежень стенки кровеносного со­суда, в результате чего возникло смертельное кровоте­чение.

На основании рентгенологических данных различают габулярные остеомы (на широком основании) и остеомы

на ножке. Форма опухоли округлая или овальная, с ровными контурами и четкими границами. Структура остеомы однородна, остеопороз и деструкция кости отсутствуют. Таким образом, поскольку при остеомах выявляются характерные клинические и рентгенологиче­ские признаки, диагностика их в большинстве случаев не представляет трудностей (рис. 14). При микроскопи­ческом исследовании остеома мало отличается от зрелой высокодифференцированной костной ткани.

Под нашим наблюдением находились 8 больных с остеомой в возрасте от 16 до 30 лет (5 мужчин и 3 женщины). У 6 больных опухоль локализовалась в длинных трубчатых костях: у 2 - в бедренной, у одного - в малоберцовой, у одного - в большеберцовой, у одно­го -в плечевой, у 2 -на стопе и у одного больного в лопатке.

В отношении лечения остеом существует единодушное мнение: методом выбора является хирургическое вмешатель­ство, заключающееся в сбивании опухоли долотом с участка здоровой кости. Операцию производят только по показаниям: при наличии болей, нарушении функции, больших размерах опухоли. Случаи рецидива остеомы, описанные в литературе [Волков М. В., 1974, и др.], свидетельствуют о нерадикальио произведенных операци­ях. Злокачественного перерождения остеом обычно не наблюдается.

ОСТЕОИДНАЯ ОСТЕОМА

Н. 1аГГе (1935) описал остеоидную остеому как само­стоятельное доброкачественное остеобластическое ново­образование костей. Большинство исследователей относят это заболевание к первичным доброкачественным опухо­лям костей. Однако существует и другая трактовка природы этого процесса - остеоидную остеому считают воспалительным процессом [Лагунова И. Г., 1960; Рейн- берг С. А., 1964].

Остеоидная остеома составляет около 10% всех доброкачественных опухолей костей. У мужчин она встре­чается в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Эта опухоль наблюдается у детей, подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 25 лет.

Основная локализация опухоли - длинные трубчатые кости, преимущественно поражаются диафизарные отделы большеберцовой, бедренной и плечевой костей. Остеоид­ная остеома встречается и в костях таза, составляя 3% доброкачественных опухолей этой локализации [Григорова Т. М., 1974], при этом она чаще всего локали­зуется в подвздошной или крестцовой кости.

При остеоидной остеоме наблюдаются типичные клинические проявления. Для нее характерны сильные боли в очаге поражения, особенно в ночное время. Боли настолько интенсивные, что лишают больных сна. Н. 1аЯе (1961) отмечал как характерный симптом времен­ное стихание боли после приема ацетилсалициловой кислоты. Это подтверждает и М. В. Волков (1974): роди­тели в течение многих месяцев, а иногда и лет дава­ли больным детям этот препарат. Боли могут быть ир- радиирующими, а при поражении костей таза может развиться атрофия мышц конечности на стороне поражения. По данным Т. М. Григоровой (1974), в нескольких случаях при поражении костей таза боли возникали только в нижних конечностях. Описаны очень редкие случаи отсутствия болевого синдрома [Волков М. В., 1974].

При рентгенологическом исследовании в начальных фазах заболевания опухолевый очаг отчетливо виден на обычных и, особенно, послойных снимках в виде не­четко очерченного дефекта кости округлой формы диаметром 1-2 см («гнездо» опухоли). Окружающая де­фект кость на большем или меньшем протяжении реактивно утолщена и склерозирована. При субпериосталь- ном или кортикальном расположении остеоидной остео­мы в результате сопутствующего реактивного косте­образования пораженная кость асимметрично утолщает­ся (рис. 15).

В более поздних стадиях развития характерный для опухоли остеолитический очаг в кости постепенно заполняется новообразованной костной тканью и стано­вится менее проходимым для рентгеновских лучей.

Макроскопически опухоль состоит из остеоидной или остеогенной ткани, локализуется в кортикальном или губчатом слое. Размеры ее невелики: от нескольких миллиметров до 1-2 см в диаметре. Опухоль имеет вид мелоподобной крошащейся ткани, окруженной компакт­ным веществом кости большой плотности («гнездо» опухоли).

При микроскопическом исследовании «гнездо» опухоли представляет собой богатую сосудами остеогенную ткань с большим количеством клеток остеобластического ряда. Среди клеточных элементов расположены массы остеои- да и слабо обызвествленные или остеоидные балочки. Очаг поражения может быть отделен от окружающей зоны склероза фиброзной тканью.

Под нашим наблюдением находились 5 больных (1 женщина и 4 мужчины) с остеоидной остеомой в возрасте от 10 до 25 лет. У 4 больных опухоль распо­лагалась в длинных трубчатых костях и у одного - в пястной кости.

Общепринятым методом лечения остеоидной остеомы является радикальное оперативное удаление очага пора­жения («гнездо» опухоли) единым блоком вместе с тонко# полоской прилегающей склерозированной кости. С этой целью производят частичную поднадкостничную [Волков М. В., 1974] резекцию. Не следует пытаться удалить всю склерозированную кость вокруг очага пора­жения. Выскабливание «гнезда» опухоли приводит к рецидиву и в настоящее время для лечения данного заболевания не рекомендуется.

Прогноз при остеоидной остеоме благоприятный. При полном удалении опухоли наблюдается стойкое выздоров­ление. Частичное удаление опухоли вызывает рецидив заболевания, в связи с чем требуется повторное опера­тивное вмешательство. Озлокачествления остеоидной остеомы в литературе не описано.

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА

Остеогенная саркома -одна из наиболее часто встре­чающихся форм первичных злокачественных опухолей костей. Она составляет до 80% всех злокачественных опухолей костей. В настоящее время под термином «остеогенная саркома» понимают костную саркому, возни­кающую из костной ткани и характеризующуюся не­посредственным образованием кости или остеоида опу­холевыми клетками.

В ВОНЦ АМН СССР на лечении находились 350 больных с остеогенной саркомой. Опухоль в большинстве случаев обнаруживали у лиц молодого возраста: 93,7% больных были в возрасте до 30 лет, причем 89,9% - до 20 лет. Среди наблюдавшихся нами больных пре­обладали лица мужского пола: мужчин было 207, женщин - 143.

Остеогенная саркома может возникнуть в любой кости скелета, однако чаще она поражает длинные трубчатые кости конечно­стей. Наиболее часто опу­холь локализуется в костях нижних конечностей

(88,2 %), в основном в ко­стях, составляющих колен­ный сустав (79,4 %). Кости верхней конечности были поражены у 9,7 % больных. При этом наиболее частой локализацией опухоли явилась плечевая кость (88,2 %). В длинных трубча­тых костях опухоль чаще располагалась в области метафиза (88 %) (рис. 16). В плоских костях остеоген­ная саркома локализуется редко. Реже всего остео­генная саркома поражает кости стопы.

Таким образом, в лока­лизации опухолевого про­цесса определенная законо­мерность - топическая связь опухоли с зонами роста длинных трубчатых костей. Максимальное ко­личество остеогенных сар­ком возникает в области коленного сустава, который в большей степени, чем другие отделы скелета, участвует в росте тела в длину. Закономерности возникновения остеогенной саркомы дают основание считать, что в генезе этой опухоли опре­деленную роль играет возрастное ускорение роста скелета, когда под влиянием экзогенных или эндо­генных факторов происходит нарушение процессов энхондрального остеогенеза с последующим бластоматоз- ным ростом [Краевский Н. А., Соловьев Ю. Н. ? 1971; Виноградова Т. П., 1973].

Остеогенная саркома отличается от других форм костных опухолей агрессивностью. Об этом свидетель­ствует ее склонность к раннему метастазированию, в в большинстве случаев гематогенным путем. Наиболее часто (60-95 %) метастазы возникают в легких, однако не исключено метастазирование в другие отделы скелета и лимфатические узлы [Рыбакова Н. И., 1964; Тихоми­ров Г. К., 1973; РоШагО., 1970].

Как правило, у большинства больных метастазы в легких бывают множественными и только у части из них встречается одиночное поражение. Остеогенная сар­кома обычно - монооссальное заболевание, однако известно значительное количество случаев множествен­ного поражения костей этой опухолью [Лагунова И. Г., 1962; Мочковская Г. К., 1969].

Клиническая картина. Клинические проявления остео­генной саркомы многообразны и обусловлены различными факторами: локализацией опухоли в костях скелета, степенью ее распространения на подлежащие ткани, стадией развития заболевания. Классическая триада - припухлость, боли, нарушения функций конечности - характерна не только для опухолевого поражения, но и для многих неопухолевых заболеваний опорно­двигательного аппарата. Этим, в частности, можно объяс­нить большое число ошибочных диагнозов, устанавлива­емых при первичном врачебном осмотре.

Клинически различают два вида остеогенной саркомы: быстро развивающиеся опухоли с острым началом забо­левания, резкими болями и быстро наступающим леталь­ным исходом и более медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями. У больных с быстротекущими формами легочные мета­стазы могут быть обнаружены одновременно с первичной опухолью. Обычно такое течение заболевания наблю­дается у детей.

Болезнь может начинаться неожиданно; у 45-50% больных в анамнезе есть указание на травму, как правило, именно того участка скелета, где впоследствии возникла опухоль. Характер и силу механической трав­мы не всегда удается установить. Срок от момента травмы до появления опухолевого роста варьирует от нескольких дней до 1 1 /2 лет, но большинство больных связывают появление симптомов с недавним ушибом или падением.

О биологической особенности опухоли - высокой скорости ее роста - в определенной мере можно судить по срокам обращаемости больных за медицинской помощью. О высокой злокачественности новообразования свидетельствует тот факт, что большинство больных обращаются к врачу через 1-3 мес после появления первых признаков заболевания. Большинство.больных (83,8%) поступают в стационар в течение первых 6 мес от начала болезни, проявляющейся главным образом в виде субъективных симптомов. Конкретный анализ причин поздней обращаемости показывает, что в поздние сроки обращаются к врачу больные с так называемой вторич­ной остеогенной саркомой (на фоне болезни Педжета и хронического остеомиелита), т. е. те, у кого практи­чески невозможно более или менее точно установить сроки появления симптомов, связанных с опухолевым ростом.

Основным симптомом заболевания являются боли. В начальных стадиях они умеренные, возникают перио­дически, чаще после физической нагрузки. Появление болей при остеогенной саркоме связано с вовлечением в процесс надкостницы. Постепенно боли становятся постоянными. Наиболее интенсивными они бывают при поражении костей голени, что связано с анатомическими особенностями этой области. У большинства больных постоянные боли носят тупой и ноющий характер. Весьма часто отмечаются ночные боли. Вместе с тем в этот период общее состояние больных хорошее, лишь у некоторых вечером наблюдается субфебрильная температура. Важный клинический симптом - появление опухоли. Следует отметить, что интенсивность ее роста может служить диагностическим признаком. Как первый признак заболевания безболезненная опухоль встречается реже, чем болевые ощущения.

По мере роста опухоли возникают вторичные симпто­мы: мягкие ткани над опухолью становятся напряженными, кожа приобретает блеск, отмечается расширение подкож­ных вен. Ограничение функции конечности проявляется в стабильной контрактуре и хромоте. Из-за недостаточной функциональной нагрузки конечности развивается атрофия мышц. Общие симптомы наблюдаются, как правило, в поздних стадиях заболевания и проявляются в виде общего недомогания, слабости, похудания, нарушения сна.

При лабораторных исследованиях у больных остео­генной саркомы не выявляют значительных изменений. В ряде случаев повышается СОЭ, увеличивается коли­чество лейкоцитов. В поздних стадиях болезни появля­ется прогрессирующая анемия, нередко отмечается увели­чение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Патологические переломы при остеогенной саркоме встречаются нечасто и более свойственны остеолитиче- ской разновидности опухоли. Исследования М. С. Цешков- ского (1979) показали, что, за исключением ретикуло- саркомы, при остеолитической остеогенной саркоме они наблюдаются в 2 раза чаще, чем при саркомах иного гистогенеза.

Таким образом, для остеогенной саркомы характерно значительное разнообразие клинических проявлений, что таит в себе реальную опасность. В ранних стадиях развития опухоли процесс чаще всего интерпретируют как ‘ проявление воспалительного заболевания. В связи с эти!^ только тщательная оценка первоначальных проявлений заболевания, давности и последовательности развития симптомов в сочетании с результатами физи­ческих исследований позволяют установить природу процесса.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическая карти­на остеогенной саркомы в значительной степени опреде­ляется морфологическими особенностями, локализацией и темпами роста новообразования.

В нашей стране наиболее распространена схема И. Г. Лагуновой (1962), которая выделяет остеолитическую, смешанную и остеобластическую разновидности, а также центральный и периферический варианты остеобластиче- ской разновидности.

Учитывая, что эти варианты могут встречаться при любой из трех разновидностей опухоли, в ВОНЦ АМН СССР используют схему, разработанную О. Н. Хмелевым (1967): 1) остеолитическая остеогенная саркома: краевой и центральный варианты; 2) смешанная разновидность остеогенной саркомы: краевой, центральный и перифе­рический (односторонний, циркулярный) варианты; 3) остеопластическая остеогенная саркома: центральный и периферический (односторонний, циркулярный) ва­рианты.

Рентгенологические проявления остеогенной саркомы непосредственно не связаны с особенностями клиниче­ского течения заболевания и не влияют на прогноз болезни и выбор метода лечения. Деление остеогенной саркомы на подгруппы является условным и определя­ется нуждами дифференциальной диагностики.

В начальных стадиях заболевания, когда больные предъявляют жалобы на непостоянные боли в области поражения, рентгенологические проявления весьма не­показательны. При анализе рентгенологических данных основное внимание уделяют изменениям, возникающим в участках прорыва коркового слоя кости, и вторичным процессам остеогенеза, происходящим в зоне периоста на фоне прилежащих мягких тканей.

Одним из наиболее патогномоничных рентгенологиче­ских признаков остеогенной саркомы принято считать наличие своеобразных остеофитов, возникающих на гра­нице наружного дефекта компактного слоя кости и вне- костного компонента опухоли, которые имеют вид характерного козырька или треугольной шпоры, распо­ложенной под углом к длинной оси кости («козырек, или треугольник, Кодмана») (рис. 17, а). Определяющим моментом в формировании остеофитов на границе опухоли являются ее биологические особенности, глав­ным образом высокая скорость роста новообразования. При центральном расположении или более медленном рос­те остеогенной саркомы периостальный «козырек» имеет более четкое, слоистое строение. В большинстве случаев при этих опухолевых формах, отличающихся достаточно высокой скоростью роста, слоистость исчезла.

Другим симптомом, свидетельствующим о распростра­нении опухолевого процесса за пределы кости, являются спикулы - тонкие игольчатые обызвествления, располо­женные перпендикулярно по отношению к оси кости. На рентгенограммах спикулы часто представлены во взаимоотношении с другими оссификатами. При остео- пластической разновидности остеогенной саркомы они бывают наиболее выражены (рис. 17, б) [Хмелев О; Н., 1967; 1лсЫеп51ет Ь., 1977, и др.].

Большинство авторов симптом спикул считали призна­ком периостального реактивного остеогенеза. Как показали исследования М. С. Цешковского (1979), при остеогенной саркоме в отличие от опухолей нескелетогенной группы этот рентгенологический признак может быть отражением патологического костеобразования.

Распространение опухолевого процесса на окружающие ткани приводит к образованию компонента, в котором развиваются поля оссификации разных размеров и плот­ности. Оссификация внекостного компонента остеогенной саркомы, как правило, наблюдается при остеопластической и смешанной разновидностях и чаще выражается в образовании участков хлопьевидного и облаковидного уплот­нения, что обычно является отражением прямого опухо­левого остеогенеза.

Кроме описанных выше рентгенологических признаков остеогенной саркомы, при остеопластической и смешан­ной разновидностях опухоли отмечается симптом шаро­видных уплотнений. На рентгенограмме эти очаги имеют округлую форму, обычно не превышают 1 см в диаметре и расположены на некотором расстоянии от основного массива опухоли. Указанный симптом может оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике остеогенной саркомы, особенно при слабовыраженных процессах костеобразования. Однако диагностическая ценность этого симптома в значительной мере снижается в связи с тем, что он выявляется крайне редко.

Гораздо большее значение при диагностике остеоген­ной саркомы имеет другой рентгенологический признак, который наблюдается у больных в возрасте до 20 лет при локализации опухоли в зоне метаэпифизов длинных трубчатых костей конечностей, этот признак обозначают как симптом повышения эпиметафизарной или метафизар- ной плотности [Еуаш Н., 1961]. О. Н. Хмелев (1967) в процессе рентгенологического обследования больных с остеогенной саркомой, локализующейся в области мета- физа длинных трубчатых костей, обнаружил этот признак у больных в возрасте до 20 лет и назвал его симпто­мом частичного расширения метаэпифизарной хрящевой зоны в момент закрытия (до прекращения роста) эпифи­зарной хрящевой пластинки. Рентгенологически могут быть отмечены колебания ее размеров при различных патологических состояниях (хроническое воспаление, авитаминозы А и С, интоксикация и т. п.). Следователь­но, само расширение зоны эпиметафизарного хряща как будто неспецифично для опухолевого роста, но в сочетании с другими, даже косвенными рентгенологиче­скими признаками этот симптом приобретает сущест­венное значение в диагностике остеогенной саркомы при локализации новообразования в длинных трубчатых кос­тях.

Остеолитичёская разновидность остеогенной саркомы проявляется в виде крупного одиночного очага остео­деструкции неправильной формы со смазанными контура­ми, расположенного центрально или эксцентрически в метафизе трубчатых костей. С ростом опухоли на фоне этого очага, появляется мелкоочаговый рисунок, что

свидетельствует о вовлечении в процесс коркового слоя. Надкостница отслаивается, оссифицируется и приподнима­ется под острым углом, обусловливая характерную картину «козырька». Разрушение коркового слоя происхо­дит почти одновременно с образованием внекостного компонента опухоли, который не содержит известковых включений в своем массиве [Цешковский М. С., 1979].

При центральном варианте остеолитической остеоген­ной саркомы ранним рентгенологическим проявлением процесса может быть очаг деструкции, захватывающий весь поперечник кости [Лагунова И. Г., 1962; Хмелев О. Н., 1967]. При краевом варианте остеолитическая остеоген­ная саркома рентгенологически может проявляться образованием дефекта и крупного фрагмента коркового слоя на пораженном участке.

Пр^остеопластической остеогенной саркоме не отме­чается’значительного разрушения костного вещества, на первый план выступают остеопластические процессы. Ран­ним рентгенологическим признаком этой разновидности заболевания является образование эксцентрически распо­ложенных в метафизе трубчатой кости очагов гомоген­ного уплотнения структуры губчатой ткани размером до 1-1,5 см без четких очертаний. В дальнейшем поля кальцификации в костномозговом канале увеличивают­ся, диффузное уплотнение структуры в зависимости от его распространенности может быть представлено либо отдельными зонами («хлопьевидный» склероз), либо эбурнеацией всей или большей части пораженного отдела кости («облаковидный» склероз). Опухоль прорастает корковый слой, достигает надкостницы и приподнимает ее, в результате чего на рентгенограмме видна харак­терная картина «веера», состоящего из тонких спикул, расположенных перпендикулярно к длинной оси кости. Спикулы могут явиться одним из ранних симптомов в тех случаях, когда в костном массиве опухоли еще не произошли изменения, определяемые рентгенологи­чески.

При периферическом распространении опухоль возни­кает в корковом слое. При этом в длинных трубчатых костях процесс локализуется в метадиафизе, не затраги­вая эпифиза, и распространяется на диафиз, иногда захватывая половину его и более. Рост опухоли проис­ходит преимущественно односторонне, хотя встречается и циркулярная разновидность.

При центральном варианте остеопластической остео­генной саркомы к моменту распространения опухоли на окружающие мягкие ткани рентгенологические проявле­ния настолько характерны, что, по мнению ряда специа­листов, часто нет необходимости в дифференциальной диагностике.

При смешанной разновидности остеогенной саркомы наблюдаются признаки как остеолитического, так и остеопластического вариантов. Разное сочетание процес­сов деструкции, костеобразования и периостальных реакций, а также различная выраженность оссификации внекостного компонента опухоли обусловливают боль­шое разнообразие вариантов рентгенологической картины. На практике большинство ошибочных диагнозов уста­навливают при смешанной и остеолитической разновид­ностях. Наиболее трудна диагностика опухолей метадиа- физов трубчатых костей, особенно малоберцовой. В этих случаях картину мелкоочагового разрушения и фрагмен­тацию коркового слоя часто расценивают как признаки саркомы Юинга [Цешковский М. С., 1966].

Таким образом, рентгенологические признаки остео­генной саркомы достаточно разнообразны, в значительной мере не строго специфичны и нередко трудны для диагностической интерпретации.

Микроскопическое строение. В зависимости от микро­скопического строения различают следующие варианты остеогенной саркомы: остеолитический, остеопластиче- ский, смешанный.

Остеолитический вариант. Процесс опухоле­вого остеогенеза количественно выражен слабо, но в качественном отношении может быть весьма разнообра­зен: от участков необызвествленного опухолевого остео- ида до атипичных и афункциональных структур. Пре­обладает клеточный компонент опухоли, обычно поли­морфного состава (рис. 18, а).

Остеопластический (остеосклеротиче- ский) вариант. Преобладают процессы опухолевого костеобразования. Опухолевые костные структуры при всем своем атипизме обычно интенсивно обызвествлены, вплоть до эбурнеации (рис. 18, б).

Смешанный вариант. Этот вариант характеризу­ется как достаточно четко выраженным опухолевым остеогенезом, так и участками опухоли с преобладанием клеточного компонента. Характер костных структур разно­образен: от необызвествленного остеоида до атипичной костной ткани. Формирование кости может происходить

Рис. 18. Микроскопическая картина остеогенной саркомы а - остеолитической; б - остеопластической.

аппозиционно, при этом она накладывается на предшеству­ющие костные балки, возможно присутствие атипичного хряща в большем или меньшем количестве

Лечение. По поводу лечения остеогенной саркомы существуют различные взгляды; несмотря на то что в различных клиниках мира накоплен большой опыт ле­чения этой опухоли, до сегодняшнего дня нет еди­ной точки зрения на целесообразность применения того или иного метода. В настоящее время при лече­нии больных с этой опухолью используют хирургические, лучевые, лекарственные методы и различные их комби­нации.

Хирургический метод предложен в начале XX века и до настоящего времени является важнейшим и наи­более часто применяемым способом лечения. В прошлом все хирурги придерживались единого мнения о не­обходимости как можно раньше выполнять ампутацию и экзартикуляцию конечности при остеогенной саркоме. Такой радикализм был оправдан общим уровнем онко­логических знаний и диагностических возможностей в то время.

Развитие восстановительной хирургии и внедрение в клиническую практику костной пластики явились основанием для применения сохранных операций при лечении больных с остеогенной саркомой. По мере накопления клинического опыта и в связи с тем, что остеогенная саркома была выделена как самостоятельная единица, тактика лечения этого заболевания начала меняться. В дальнейшем многие авторы пришли к выводу о нецелесообразности применения сохранных операций при остеогенной саркоме из-за неизбежных рецидивов, развивающихся в ближайшем послеоперацион­ном периоде.

Применение сохранных операций как самостоятельного метода лечения недопустимо из-за нерадикальности этого вида оперативного вмешательства, что и приводит к раннему рецидивированию опухоли. Нерадикальность сохранных операций п’ри остеогенной саркоме можно объяснить двумя обстоятельствами: распространением опухолевого процесса вдоль костномозгового канала даль­ше видимой на рентгенограмме границы поражения и прорастанием остеогенной саркомы в мягкие ткани.

Неудовлетворительные результаты сохранных опера­ций при остеогенной саркоме явились основанием для отказа от этого метода лечения в пользу ампутации и экзартикуляции конечностей. Ампутация конечностей - один из наиболее часто используемых хирургических методов лечения остеогенной саркомы. Ампутацию при остеогенной саркоме производят по той же методике, что и другие планируемые ампутации. Наиболее сущест­венным моментом при выполнении этой операции явля­ется правильный выбор уровня ампутации, которую не­обходимо выполнять за пределами пораженной кости. Исключением может быть опухоль, расположенная в дистальном отделе бедренной кости. Раньше при такой локализации опухоли наиболее предпочтительным мето­дом лечения считали экзартикуляцию бедра.

Следует отметить, что при расположении опухоли в дистальном отделе бедренной кости мы отдаем пред­почтение подвертельной ампутации, а не экзартикуляции. Полученные результаты (редкое развитие рецидивов) оправдывают такой подход. Кроме того, ампутация менее травматична, чем экзартикуляция, и после нее легче осущестаить протезирование. Показанием к экзартикуля­ции конечности следует считать расположение опухоли в диафизе бедренной кости или значительное распростра­нение поражения с метафиза на диафиз, наличие выра­женного мягкотканного компонента или патологического перелома.

Значительные трудности возникают в тех случаях, когда приходится решать вопрос об объеме оператив­ного вмешательства у больных с локализацией опухоли в проксимальном отделе бедренной и плечевой костей, в костях таза. Операция такого объема, как межпод- вздошно-брюшное вычленение, не получила широкого распространения в практике применительно к больным с остеогенной саркомой. Предельно калечащий характер и травматичность такого вмешательства не оправдывают­ся отдаленными результатами. Средняя продолжитель­ность жизни больных не превышает 13 мес [Григоро- ва Т. М., 1970; Магсоуе К. е1 а!., 1970]. Мы не производим подобные операции больным с остеогенной саркомой.

Несколько иначе обстоит дело с показаниями в меж- лопаточно-грудной ампутации. Локализация опухоли в проксимальном отделе плечевой кости, довольно часто наблюдающаяся при поражении скелета, высокая частота патологических переломов, меньшая, чем при межпод- вздошно-брюшном вычленении, травматичность не позво­ляют категорически отвергать подобную операцию. Общий процент 5-летней выживаемости после этой операции соответствует показателю выживаемости боль­ных остеогенной саркомой после хирургического лечения. Исходя из изложенного, нет оснований отказывать в

радикальной хирургической помощи указанному контин­генту больных.

Результаты хирургического лечения больных с остео­генной саркомой остаются неудовлетворительными. Основная масса больных умирают в течение 2 лет от начала заболевания вследствие гематогенного метастази- рования.

В клинике ВОНЦ АМН СССР в различное время только хирургическое лечение проведено 88 больным с остеогенной саркомой. У данных больных осущест­вляли ампутацию и экзартикуляцию конечности. Рецидивы у этих больных не наблюдались и первым признаком прогрессирования заболевания было появление гемато­генных метастазов в легких. Основным показателем эффективности хирургического лечения служило время появления метастазов. Результаты хирургического лечения больных с остеогенной саркомой графически представ­лены на рис. 19.

Изучение сроков появления метастазов после хирурги­ческого лечения показало, что у 53,8% больных мета­стазы возникли в течение 6 мес после операции, а через год гематогенные метастазы обнаружены у 75,2% больных, через 2 года - у 86,9%. Из 88 больных в те­чение 5 лет метастазы появились у 93 %. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с остеогенной саркомой показывает, что еще до опера­тивного вмешательства у большинства из них могут существовать клинически непроявляющиеся метастазы опухоли.

Лучевую терапию остеогенной саркомы стали приме­нять вскоре после открытия рентгеновского излучения. Однако опыт первых десятилетий показал, что остеоген­ная саркома обладает низкой радиочувствительностью. Развитие физико-технических основ лучевой терапии, появление мощных источников излучения позволили расширить терапевтическое использование ионизирующего излучения, было установлено, что можно разрушить ткань остеогенной саркомы лучевыми агентами. В ходе дальнейших исследований было выявлено, что дозы порядка 8000-10000 рад за 6-8 нед способны приоста­новить опухолевый рост, но недостаточны для полной девитализации клеток остеогенНой саркомы [Савченко Е. Д., МитровГ.Г., 1961, и др.].доза ионизирующего излучения необходима для дости­жения клинического эффекта. Это подтвердили клиниче­ские наблюдения. Так, К. 1епкт (1966) при морфологиче­ском исследовании опухолей, облученных в дозе менее 1ООО рад, находил неповрежденные опухолевые клетки. Достоверных клинических критериев, позволяющих оце­нить эффективность лучевого лечения, не существует.

Попытки количественно оценить эффект лучевой тера­пии путем определения объема очагов некроза в ткани опухоли нельзя признать достаточно объективными, поскольку явления дистрофии и некроза в ткани опухоли могут возникать спонтанно и не имеют каких-либо специфи­ческих черт, позволяющих с достоверностью отличить их от постлучевых изменений [Ю. Н. Соловьев, 1976].

Опыт показывает, что большинство больных обращают­ся за медицинской помощью, когда клиническая карти­на заболевания уже достаточно выражена и имеется опухоль значительных размеров, для разрушения которой необходимо использовать большие дозы ионизирующего излучения. Вместе с тем известно, что при повышении дозы усиливается тяжесть и увеличивается длительность лучевой реакции, которая сопровождается выраженными трофическими расстройствами вплоть до лучевых язв и тяжелых невритов, нарушающих функцию конечности, при этом нет уверенности в том, что морфологические

изменения в опухоли станут более выраженными и улучшатся отдаленные результаты [Лушников Е. Ф., Полонская Н. Ю., 1976].

Были предприняты попытки провести массивное облучение опухоли в условиях гипоксии, понижающей радиочувствительность окружающих тканей [Уап йеп Вгепк, 1966]. По данным автора, отмечалось незначитель­ное увеличение выживаемости: из 28 больных больше года прожили только 11. Л. А. Баран (1971) предложил сочетать облучение с оксигенотерапией, чтобы повысить радиочувствительность опухоли, а Л. Г. Позднухов

• - применять в качестве радиосенсибилизатора викасол, который вводят за 30 мин до облучения, однако результаты лечения от применения этих методов существенно не улучшились.

Таким образом, применение современных методов лу­чевого лечения остеогенной саркомы может дать не­посредственный терапевтический эффект, заключающийся в уменьшении болей и объема внекостной части опухо­ли. Однако эффект в большинстве случаев нестойкий и не влияет на исход заболевания. Отдаленные резуль­таты лучевого лечения больных с остеогенной саркомой остаются крайне неблагоприятными.

Следовательно, общая оценка роли лучевой терапии как самостоятельного метода лечения больных остеоген­ной саркомой довольно пессимистична. Лучевую тера­пию следует использовать главным образом как элемент комбинированного лечения либо с паллиативной целью в тех случаях, когда не может быть выполнена ради­кальная хирургическая операция (при локализации опухо­ли в черепе, позвоночнике) или больной отказался от операции.

Возможность общего воздействия при такой склонной к быстрой генерализации опухоли, как остеогенная сар­кома, явилась причиной того, что почти все препараты из группы алкилирующих агентов, противоопухолевых антибиотиков, антиметаболитов и другие лекарственные средства были испытаны при лечении этого новообразо­вания. Лишь в последние годы стали применять меди­каментозное лечение локализованной формы остеогенной саркомы. Ранее делались попытки лечения диссеминиро­ванных форм заболевания. Результаты применения циклофосфана, сарколизина, митомицина С, винкристи- на, 5-фторурацила и других препаратов не давали по­вода для оптимизма. По сводным данным М. Рпейтап и 3. Саг1ег (1972), эффект от применения алкилирующих агентов составил 15%, а от использования митомици- на С - 14,4%.

Отсутствие терапевтического эффекта при системном введении противоопухолевых препаратов, поражение при использовании данного метода не только опухолевых, но и нормальных, активно пролиферирующих тканей обусловили необходимость в разработке методов регионар­ной химиотерапии. Принципиальной особенностью этих методов явилась возможность защитить нормальные ткани от токсического влияния вводимого препарата и одновременно повысить его концентрации в зоне изолированной опухоли. Опыт применения перфузии сарколизина больным остеогенной саркомой показал, что почти у всех больных в первые дни наступало субъективное улучшение, однако в связи с отсутствием объективных признаков регрессии опухоли возникла не­обходимость в ампутации конечности на 12-14-й день после регионарной химиотерапии [Трапезников Н. Н., 1964; Позднухов Л. Г., 1969; Коу-СатШе К. е1 а1., 1971]. Неудовлетворительные результаты регионарной химиоте­рапии связаны в первую очередь с отсутствием изби­рательного действия противоопухолевых препаратов, применявшихся в тот период, на клетки остеогенной саркомы.

В связи с неэффективностью лечения остеогенной саркомы оперативными, лучевыми и лекарственными методами велись поиски новых терапевтических подхо­дов. Одним из них является комбинированное лечение: лучевая терапия на первом этапе и последующая ради­кальная операция, - метод, достаточно широко распростра­ненный как в СССР, так и за рубежом. В литературе продолжается дискуссия по вопросу о выборе оптималь­ных очаговых доз, их фракционировании, определении сроков оперативного вмешательства после завершения лучевого лечения. Известно, что дегенеративные измене­ния в опухоли наиболее выражены при использовании доз 7000-9000 рад, поэтому наибольшее распространение получила методика облучения, предусматривающая применение этих доз за 7-8 нед до операции [Козло­ва А. В., 1969; Ва1аш е! а1., 1967].

Что касается сроков оперативного вмешательства, то одни исследователи рекомендуют оперировать больных сразу после завершения курса лучевой терапии [РЫШрз Т. е1 а1., 1967], другие отдают предпочтение отсроченной операции, которую производят спустя 4-6 мес после завершения лучевого этапа лечения [Баран Л. А., 1971; Кузнецова И. П., 1975; НеПтап Н., 1971]. Обе точки зрения имеют определенные обоснования, однако критерием объективной оценки каждого метода являются отдален­ные результаты лечения. Вместе с тем исследования Ю. Г. Елашова (1973), N. Р1е15зпег (1969) и К. 1епкш (1977) и др. показали, что результаты комбинированного лечения, когда непосредственно после лучевой терапии выполняют хирургическое вмешательство, практически не отличаются от наблюдающихся при чисто оператив­ном лечении, а некоторое улучшение результатов при втором варианте видимо и происходит за счет того, что больные, у которых в интервале между облучением и операцией выявлены метастазы, выбывают из учета.

Комбинированное лечение с лучевой терапией на пер­вом этапе и последующим хирургическим вмешательством было использовано нами у 49 больных. Следует отметить, что половина больных лечилась в тот период, когда в ВОНЦ АМН СССР при терапии больных с остеоген­ной саркомой отдавали предпочтение комбинированным методам с использованием противоопухолевых препаратов. Большая часть больных поступили на лечение в связи с болями и дальнейшим ростом опухоли после лучево­го лечения, проведенного в других лечебных учреждениях.

У 25 больных использована глубокая рентгенотерапия или дистанционная у -терапия при обычном фракциони­ровании дозы по 200-300 рад за 4-6 нед; 14 из них оперативное вмешательство проведено в течение перво­го месяца после облучения, 11-в интервале от 2 до 6 мес. Изучение отдаленных результатов показало, что 23 больных умерли в сроки от 4 до 27 мес. При изучении эффективности сокращенных курсов лечения с применением массивных разовых доз и последующей (через 3-5 дней) ампутации конечности установлено, что 9 из 13 больных умерли.

Была применена и другая методика предоперацион­ного облучения: проводили однократное облучение тяже­лыми ядерными частицами в дозе до 30 000 рад, а затем в течение 1 ч после облучения - ампутацию конечности. В качестве источника излучения применяли медицинский протонный пучок ЙТЭФ высокой интенсивности с энергией 100-200 МэВ. По такой методике лечили больных, 10 из них умерли.

При сопоставлении приведенных данных о результатах лечения первичной опухоли становится очевидным, что независимо от методов лечения большинство больных неизбежно умирают вследствие гематогенной диссемина- ции опухоли. Это заставляет рассмотреть проблему лечения больных остеогенной саркомой в ином аспекте. Клинические исследования показали, что рентгенологиче­ски определяемые метастазы выявляются в среднем через 8’/2 мес после лечения [Магсоуе К. е1 а!., 1970; Ма^узку 2., 1975; РгаП С., 1977]. Эти данные позволяют считать, что не определяемые клинически метастазы существовали уже ко времени установления диагноза. В связи с этим некоторые исследователи рассматривают остеогенную саркому как системное заболевание, при котором костное поражение, явившееся первым проявле­нием болезни, в прогностическом отношении имеет второстепенное значение [РпГопс! V/. е1 а1., 1972; 51ет К.., 1975].

Таким образом, основной проблемой в лечении остеогенной саркомы следует считать профилактику легочных метастазов, поскольку первичный очаг, распо­лагаясь у большинства больных в длинных трубчатых костях конечностей, излечивается хирургическими или комбинированными методами.

Появление в последнее время новых противоопухоле­вых препаратов, усовершенствование и модификация методик применения уже апробированных лекарственных средств несколько изменили представления о возмож­ностях медикаментозного лечения остеогенной саркомы. М. Рге1с1тап и 8. СаПег (1972) сделали вывод, что «пессимизм по поводу химиотерапии данного заболева­ния не обоснован». Исследованиями N. 1аГГе и соавт. (1973), Е. Рге1 и соавт. (1975), Ыоуй (1975) и других спе­циалистов была показана возможность добиться регрес­сии легочных метастазов остеогенной саркомы путем использования высоких доз метотрексата с лейковорином и противоопухолевого антибиотика адриамицина. Это послужило основанием для изучения их эффективности как профилактических средств.

В различных медицинских центрах за рубежом исполь­зуют три основных режима профилактической химиотера­пии: 1) адриамицин как единственный противоопухоле­вый препарт [СоПез Е., 1974]; 2) высокие дозы мето­трексата с лейковорином ; 3) комби­нированны^ режимы [РгаП С. е1 а1., 1977; Козел С., 1975].

Длительность химиотерапии устанавливают эмпириче­ски, но большинство авторов рекомендуют применять прерывистые курсы на протяжении 1-2 лет [ТеГЛМ. е1 а!., 1977; Ниуоз А. е1 а1., 1977].

В 1971 г. Е. Сог1ез и соавт. начали применять адриа- мицин через 10-14 дней после ампутации по следую­щей методике: препарат вводили из расчета 30 мг/м 2 в течение 3 дней. Лечение проводили курсами, кото­рые повторяли через каждые 4 нед на протяжении 6 мес. Суммарная доза препарата на курс составляла 540- 560 мг/м 2 . Через 18 мес у 29 (65%) больных метаста­зы не обнаружены. В контрольной группе (только хирур­гическое лечение) к этому времени были здоровы 30% больных.

Метотрексат по 1500-7500 мг/м 2 с лейковорином и винкристином в качестве профилактической химиотерапии N. 1аГГе (1974) применил у 20 больных, у 19 из них не выявлено метастазов в сроки от 2 до 20 мес.

В клинике общей онкологии ВОНЦ АМН СССР с августа 1974 г. начато изучение эффективности про­филактической полихимиотерапии, которую проводят после радикального хирургического лечения больных с остеогенной саркомой по разработанному нами прото­колу. Профилактическую химиотерапию осуществляли в течение 76 дней с использованием препаратов различного механизма действия.

Показаниями к применению профилактической химио­терапии явились: 1) радикальное хирургическое лечение;

• отсутствие признаков диссеминации опухолевого про­цесса к моменту начала медикаментозной терапии;
• использование препаратов, активных в отношении остеогенной саркомы.

В исследование включали больных с гистологически подтвержденным диагнозом, ранее не лечившихся и без признаков диссеминации к моменту начала химио­терапии. Особое внимание при обследовании больных уделяли рентгенологическому исследованию органов грудной клетки, которое выполняли до начала лечения и каждый месяц в период лечения, а также регуляр­ному исследованию всех показателей крови. Помимо того, проводили обследование сердечно-сосудистой системы с изучением электрокардиограммы до начала химиотерапии и один раз в 2 нед в процессе лечения. Все перечисленные методы исследования применяли для выявления гематогенных метастазов и возможных ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы. Известно, что противоопухолевый антибиотик адриамицин оказывает кардиотоксическое действие.

Всем больным на первом этапе комбинированного лечения проводили хирургическое вмешательство. Из 55 больных 53 (98%) произвели ампутацию и экзартику­ляцию, 2 больным - резекцию ребер. Профилактическую химиотерапию начинали на 12-14-е сутки после операции, по заживлении послеоперационной раны. Схема про­филактической химиотерапии остеогенной саркомы, используемая в клинике общей онкологии ВОНЦ АМН СССР, представлена на рис. 20:

адриамицин - по 0,75 мг/кг на 1, 3, 6, 18, 21-й и 24-й день и по 0,5 мг/кг на 36, 37, 54-й и 55-й день лечения);

циклофосфан - по 5 мг/кг ежедневно в течение 7 дней тремя курсами (с 12-го по 18-й, с 45-го по 51-й и с 66-го по 72-й день лечения;

винкристин - по 0,025 мг/кг один раз в 7 дней на протяжении 76 дней (всего 12 раз);

сарколизин - по 0,3 мг/кг на 30, 42, 60-й и 72-й день ле­чения.

После лечения больные не получали поддерживающей медикаментозной терапии. Обычно за весь курс лечения больные получали в среднем 360-400 мг адриамицина, 15-20 мг винкристина; 4500-6300 мг циклофосфана, 70-90 мг сарколизина.

При снижении показателей крови во время проведе­ния курса лечения его временно прекращали до тех пор, пока не восстанавливались показатели крови.

Профилактическую химиотерапию начали проводить 62 больным. Из них у 7 на фоне превентивной химио­терапии появились гематогенные метастазы, в связи с чем химиотерапию прерывали и заменяли химиотера­пией, которую осуществляли по другой схеме, направ­ленной на лечение метастазов. Эти больные при изуче­нии эффективности профилактической химиотерапии не учитывались. Анализу подвергнуты результаты лечения 55 больных остеогенной саркомой, получавших лечение по указанному выше протоколу. Следует отметить, что ни одному из 55 больных нам не удалось провести курс лечения за 76 дней. Из-за развившихся лейкопении и тромбоцитопении мы вынуждены были временно прекращать лечение. Лейкопения и тромбоцитопения вы­являлись обычно на 12-16-й день лечения, были не­продолжительными, и после соответствующего лечения, как правило, показатели крови восстанавливались и лечение продолжалось.

Статистическая обработка результатов хирургического и комбинированного лечения показала достоверность различия во всех временных интервалах (р < 0,05). Полу­ченные данные графически изображены на рис. 21.

Сохранные операции. Обнадеживающие результаты профилактической химиотерапии позволили разработать новый метод лечения больных остеогенной саркомой, позволяющий не только предупредить гематогенное метастазирование, но и сохранить функционирующую конечность. При этом сложность выбранного направления увеличивается в связи с тем, что при применении толь­ко хирургического метода воздействия частота рецидивов, после сохранных операций при остеогенной саркоме остается высокой.

Внутриартериальное введение противоопухолевых пре­паратов, активных в отношении остеогенной саркомы, позволит проводить радикальные операции в минималь­ном объеме и одновременно явится мерой профилактики возникновения отдаленных метастазов.

Предоперационная лучевая терапия также направлена на подавление роста опухоли, особенно в зонах микро­инфильтраций, устранение воспалительного компонента и создание абластичных условий для радикального хирур­гического удаления опухоли.

На рис. 22 представлена схема проведения сохранных операций в сочетании с химиотерапией и лучевым ле­чением. Комплексное лечение проводили в несколько этапов: а) предоперационное лечение; б) операция; в) послеоперационная профилактическая химиотерапия.

Предоперационное, лечение начинали с внутриартери- альной инфузии адриамицина, для проведения которой производили катетеризацию бедренной артерии по методу Сельдингера.

В случаях роста опухоли в области сосудисто-нервно­го пучка, когда решался вопрос о возможности выпол­нения сохранных операций, проводили ангиографию. В наших исследованиях ангиография сосудов пораженных конечностей была проведена 37 больным. Она позволяла судить о состоянии магистральных сосудов конечности и выявить границы внекостного компонента остеоген­ной саркомы.

После катетеризации бедренной артерии начинали инутриартериальную инфузию адриамицина через катетер, которую проводили в течение 3 сут. Препарат вводили из расчета 30 мг/м 2 в сутки. Для внутриартериальной пнфузии адриамицина использовали инфузатор РегГиз^п- ^)итрерр-50 А8ГО (ФРГ), комплектуемый одноразовыми стерильными шприцами емкостью 60 мл. В случае применения прибора РР-50 суточную дозу адриамицина
разводили в 60 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводили со скоростью 2-2,5 мл/ч. После окончания инфузии катетер из бедренной артерии удаля­ли и на место его введения на сутки накладывали давящую повязку. Больные соблюдали постельный режим на протяжении инфузии и в течение 24 ч после удаления катетера из бедренной артерии.

Лучевое лечение начинали сразу после окончания внутриартериальной химиотерапии и проводили его на дистанционном аппарате с использованием у-излучения («Рокус»), В объем облучения включается вся пораженная кость, за исключением противоположного метафиза.

Облучение проводили разовой очаговой дозой 3,6 Гр со всех избранных направлений ежедневно. Суммарная очаговая доза составляла 36 Гр за 10 дней лечения.

При отсутствии осложнений после предоперационной терапии хирургическое вмешательство проводили на

• 2-й день после окончания лучевой терапии. Опера­тивное лечение заключалось в широкой сегментарной резекции пораженного участка кости с последующим замещением образовавшегося дефекта. В случае поражения опухолью малоберцовой кости замещение дефекта не производили.

Для замещения дефектов, образовавшихся после широкой сегментарной резекции, мы использовали труп­ные аллотрансплантаты и металлические коленные суставы.

Применение костных трансплантатов для замещения дефектов после сегментарной резекции костей по поводу опухолей сыграло неоценимую роль в развитии костной пластики. Большие надежды возлагались на широко распространившийся с 60-х годов метод аллопластиче- ского замещения костных дефектов массивными трансплан­татами, консервированными холодом. Однако накоплен­ный опыт показал, что наряду с достоинствами данный метод имеет ряд существенных недостатков. К ним следует отнести рассасывание и перелом трансплантатов, высокий процент гнойных осложнений, неполную пере­стройку трансплантатов и т. д. Кроме того, резекция костей, требующая проведения костной аллопластики в большом объеме, надолго приковывает больных к посте­ли, они вынуждены носить тяжелые гипсовые повязки и нередко умирают от гематогенного метастазирования.

При комплексном лечении больных остеогенной саркомой у 20 для замещения дефекта после широкой сегментарной резекции была использована костная ал- лопластика,-

Осложнения у больных, получавших комплексное лечение с применением костной аллопластики, встречались довольно часто: из 20 больных они наблюдались у 13 (65%). По нашему мнению, высокий процент ослож­нений после костной аллопластики у больных с остео­генной саркомой связан с проводившимися перед операцией химиотерапией и лучевым лечением, ухудшав­шими трофику тканей пораженной конечности. В связи с этим мы отказались от данного вида пластики в области коленного сустава в пользу металлических эндопротезов Сиваша.

Комплексное лечение больных с остеогенной сарко­мой с применением искусственного коленного сустава произв#хено 44 больным. Из них у 42 эндопротезирова­ние было выполнено после широкой сегментарной резекции при остеогенной саркоме, а у 2 больных - по поводу осложнения после применения крупных костных аллотрансплантатов. Из 44 больных у 39 опу­холь локализовалась в дистальном конце бедренной кости.

Больные по характеру оперативного вмешательства распределялись следующим образом: резекция дисталь­ного метафиза бедренной кости с эндопротезированием выполнена у 39 (88,6%), резекция проксимального конца большеберцовой кости с замещением дефекта метал­лическим эндопротезом - 5 (11,4%) больным.

Широкая сегментарная резекция при остеогенной саркоме с замещением дефекта различными транспланта­тами является сложным оперативным вмешательством. При хорошей предоперационной подготовке обычно больные переносили операцию удовлетворительно. После­операционный период у этой категории больных являл­ся ответственным этапом лечения, и во многом резуль­таты лечения зависели от его течения.

После выполнения операции больных переводили в послеоперационное отделение, и в течение 2-3 сут они находились под наблюдением бригады дежурных врачей. Обычно в этом периоде у большинства больных наблю­дали повышение температуры тела до 38-38,5°С, значи­тельное увеличение СОЭ и анемию.

В раннем послеоперационном периоде лечебные мероприятия проводили по трем основным направлениям: 1) дезинтоксикационная терапия; 2) гемостимулирующая или гемотрансфузионная терапия; 3) профилактика гной­ных осложнений.

С первых же суток после операции всем больным назначали дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию: переливание изотонического раствора хлорида натрия, витаминов, гемодеза, глюкозы и т. д. Всем больным по поводу анемии проводили гемостимулирую­щую и гемотрансфузионную терапию в течение 2 нед.

Для предупреждения инфекционных осложнений профилактическую антибиотикотерапию осуществляют в течение 7-10 дней после операции. Для удаления гематомы делают пункцию послеоперационной раны, в ряде случаев неоднократно.

Температурная реакция организма выражается в повы­шении температуры тела до 38-38,5° С в течение 8-10 дней. В последующие дни температура постепенно снижается и длительное время (до месяца) может быть субфебрильНой (37,5-37,8° С).

После замещения дефектов суставных концов длин­ных трубчатых костей аллокостью до заживления раны широко применяют задние гипсовые лонгеты, которые готовят накануне операции. После заживления после­операционной раны и снятия швов конечность фиксиру­ют цилиндрической гипсовой повязкой.

Сроки фиксации в каждом конкретном случае зави­сят от клинико-рентгенологической картины аллотранс­плантата и его соединения с материнской костью. Сроки образования выраженной костной мозоли колеблятся от 8 мес до 2- лет.

Ведение больных в раннем послеоперационном периоде после замещения костных дефектов металлическими эндопротезами при широкой сегментарной резекции длинных трубчатых костей не отличается от лечения при применении костной аллопластики. У этой группы боль­ных для фиксации оперированной конечности до зажив­ления раны также применяют задние гипсовые лонгеты, в которых конечность фиксируют еще 2 нед после заживления раны. Через месяц после проведения опе­ративного вмешательства при благоприятном исходе гипсовую лонгету снимают, больные встают с постели и начинают ходить с помощью дополнительной опоры с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. При хорошем общем самочувствии и физическом со­стоянии больного ему разрешают ходить на костылях в сопровождении методиста по 15 мин 3 раза в день.

Одним из важных компонентов комплексного лече­ния больных остеогенной саркомой с использованием.эндопротезирования коленного сустава является восстано­вительное лечение. После эндопротезирования коленного сустава проводят комплекс реабилитационных мероприя­тий, включающий лечебную гимнастику, психотерапию, трудотерапию и массаж.

Через 3-4 мес после операции больные ходят без дополнительной опоры или с помощью одной палки. У большинства больных получены хорошие функциональ­ные результаты. Основным показателем эффективности комплексного лечения больных с остеогенной саркомой является время появления метастазов. Результаты комп­лексного лечения больных с остеогенной саркомой представлены на рис. 23. Анализ отдаленных результа­тов комплексного лечения остеогенной саркомой покаывает, что из 63 больных, которым произведены сохран­ные операции в сочетании с химиотерапией и луче­вым лечением, без метастазов жили в течение одного года 71%, в течение 2 лет - 50,9% и в течение 5 лет- 35,5% больных. В группе больных, получавших только хирургическое лечение по поводу остеогенной саркомы, эти показатели составляют соответственно 24,8; 13,1 и 7%. При этом различия показателей в этих группах стати­стически значимы (р < 0,05). Следует подчеркнуть, что при применении сохранных операций в сочетании с химиотерапией и лучевым лечением из 65 больных с остеогенной саркомой рецидива опухоли не отмечено ни у одного больного.

Таким образом, результаты только хирургического лечения при остеогенной саркоме остаются крайне неблагоприятными. Через 5 лет после лечения метастазов и рецидивов не было лишь у 7% больных. Использова­ние профилактической химиотерапии после радикального хирургического лечения позволило улучшить отдален­ные результаты лечения больных с остеогенной саркомой. При применении комбинированного метода лечения

• лет без метастазов и рецидивов жили 34% больных.

Применение сохранных операций при локализован­ной форме остеогенной саркомы в сочетании с химио­терапией и лучевым лечением позволило сохранить конечность, при этом значительно улучшились резуль­таты лечения. После проведения комплексного лечения

• лет без метастазов и рецидивов жили 35,5% больных.

ПАРОСТАЛЬНАЯ ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА

О. ОезсЫзкТег и М. Соре1апс1 (1951) на основании анализа 16 наблюдений выделили из группы остео­генных новообразований опухоль, которая развивалась преимущественно в метадиафизарных отделах длинных трубчатых костей и особенно часто локализовалась в зоне дистального метадиафиза бедренной кости у лиц в возрасте 20-40 лет. Опухоль длительное время протекала бессимптомно, прогноз при ней был относи­тельно благоприятным. Считая, что она возникает в области периоста как доброкачественная пролиферация оссифицирующей фиброзной ткани, авторы назвали ее «паростальная (капсулярная) остеома».

В ходе дальнейших исследований было установлено, что по своим биологическим свойствам опухоль явля­ется злокачественной, хотя при микроскопическом исследовании костной ткани могут быть обнаружены структуры, напоминающие 1 убчатую или компактную остеому. Ь. БтпеП и соавт. (1954), изучая результаты

• наблюдений, не нашли достаточных данных о первоначально доброкачественной природе новообразова­ния и назвали его «паростальная (юстакортикальная) остеогенная саркома».

За годы, прошедшие с момента первой публикации, в отечественной и зарубежной литературе появилось опи­сание более 400 наблюдений паростальной саркомы под различными наименованиями: «паростальная остеома», «оссифицирующая паростальная саркома», «злокачествен­ная паростальная остеома», которые отражают разногласия исследователей по вопросу о гистогенезе этой опухоли. Е. Ае§ег1ег и I. КлграПтк (1968) относили паростальную саркому к мезенхиомам, считая, что клетки, из кото­рых начинает свой рост паростальная саркома, могут образовывать коллагеновые волокна, остеоид, хрящ в одной и той же опухоли. По мнению Ю. Н. Соловьева (1970), фшосле прекращения энхондрального остеогенеза, связанного с ростом скелета, наибольшую костеобразова­тельную потенцию сохраняет периост, являющийся местом возникновения паростальной саркомы. Т. П. Виноградова

• исходными для паростальной саркомы считает периостальные ткани, о чем, по мнению автора, сви­детельствует метадиафизарная локализация опухоли.

В гистологической классификации костных опухолей ВОЗ паростальная саркома определена как своеобразный, самостоятельный тип остеосаркомы, возникающей на наружной поверхности кости и характеризующейся высо­кой степенью структурной дифференциации. Это ново­образование отнесено в группу костеобразующих опухолей под названием «юкстакортикальная остеосаркома (парос­тальная остеосаркома)». В отечественной литературе принят термин «паростальная остеогенная саркома», по­скольку он больше других отражает топографическое расположение опухоли, ее злокачественную природу и непосредственную связь с остеогенной группой опу­холей.

Паростальная остеогенная саркома относится к редким формам опухолей костей: частота ее, по данным ряда авторов, составляет до 2% первичных злокачественных новообразований скелета [Соре1апй М., ОезсЫскег О., 1954; Неи1 К. е1 а1., 1967]. Т. П. Виноградова (1973) отмечает, что «истинную частоту установить трудно, потому что знания о ней недостаточны».

Паростальная остеогенная саркома развивается преиму­щественно в возрасте 20-40 лет. В литературе можно встретить сообщения о возникновении этой опухоли у

детей, хотя они относятся к казуистическим наблюде­ниям. Ь. 0\уте11 и соавт. (1954) наблюдали ребенка в возрасте 6 лет с паростальной саркомой. Случаи заболе­вания детей в возрасте 8, 10 и 11 лет описали С. И. Лип- кин и Р. А. Карапетян (1969), С. Рагг и А. Ниуоз (1972). Частота опухоли, по данным литературы, увеличивает­ся с возрастом и достигает наиболее высоких цифр в период 25-40 лет, затем она снижается и в возрастном периоде 50-60 лет встречается редко. Самым пожилым больным, которого наблюдали К. МсКеппа и соавт. (1969), был мужчина в возрасте 69 лет.

По данным некоторых авторов, паростальная саркома с одинаковой частотой встречается у лиц обоего пола [Рагг О., Ниуоз А., 1972]. В наблюдениях К. Неи1 и 3. Коппеп (1967) заболевали чаще женщины. По данным В. Н. Бурдыгина (1974), основанным на анализе собствен­ных и опубликованных в литературе наблюдений, из 139 больных было 88 (63,3%) женщин и 51 (36,7%) мужчина.

Основная локализация опухоли (более 80%) - метадиа- физарный отдел длинных трубчатых костей, преимущест­венно образующих коленный сустав. Значительно реже опухоль встречается в проксимальных отделах плечевой кости и костях предплечья. Очень редко паростальная саркома локализуется в плоских костях. Мы нашли в литературе описание 4 подобных наблюдений: у 3 боль­ных была поражена лопатка и у одного - подвздошная кость [Бурдыгин В. Н., 1974; Со1еу В., 1951; МсКеппа К. е! а1., 1966]. Из наиболее редких локализаций следует назвать верхнюю и нижнюю челюсти, пястную кость.

В ВОНЦ АМН СССР находились на лечении 54 больных с паростальной остеогенной саркомой, из них 34 женщины и 20 мужчин в возрасте от 16 до 50 лет. Большинство больных 39 (71%) были в возрасте 20-40 лет,

• больных - 17-20 лет, 12 больных - 41-50 лет. Средний возраст составил 27,2 лет.

Наиболее часто опухоли локализовались в длинных трубчатых костях нижних конечностей (рис. 24).

У 3 больных отмечена редкая локализация паро­стальной саркомы - лопатка, подвздошная и седалищная кости. Весьма редкой локализацией паростальной саркомы является диафиз трубчатых костей. Мы наблюдали

• больных с подобной локализацией опухоли, у 5 из них она располагалась в диафизе бедренной кости,

у одного - большебер­цовой и у одного - в диафизе плечевой кости.

У 3 больных мы наблюдали такое редко встречающееся при па­ростальной саркоме осложнение, как патоло­гический перелом. В ли­тературе об этом сооб­щили только В. Н. Бур- дыгин (1974), а также Я. Неи1 и I. Копепп (1967). Необходимо от­метить, что у одного из наблюдавшегося нами больного патологиче­ский перелом был пер­вым проявлением забо­левания, в 2 - следстви­ем неадекватного лече­ния и распространеннос­ти процесса.

Клиническая карти­на. Клиническая картина паростальной остеоген­ной саркомы в боль­шинстве случаев харак­теризуется длительным, иногда до нескольких лет развитием симпто­мов. Заболевание начи­нается исподволь, с по­явления несильных, но­ющих болей. Иногда больные случайно обна­руживают у себя безболезненную опухоль в метаэпифи- зарном отделе пораженной кости. В этот период заболе- иания опухоль увеличивается медленно и общее состоя­ние больных остается удовлетворительным. При осмот­ре отчетливо прощупывается плотная, бугристая опухоль, Оезболезненная при пальпации. Иногда (при больших размерах опухоли) может наблюдаться незначительное ограничение движений в близлежащем суставе. В тече­ние длительного времени (в некоторых случаях до
3-5 лет) заболевание клинически протекает как добро­качественный местный процесс, а затем приобретает все черты злокачественного новообразования: резко усили­вается болевой синдром, опухоль начинает быстро расти, прорастает окружающие мягкие ткани, может изъязвить- ся. Появляются функциональные нарушения пораженной конечности.

Таким образом, в клиническом течении паростальной остеогенной саркомы различают две фазы: начальную, явно доброкачественную, и последующую, злокачествен­ную. Наряду с этим в литературе имеются указания на возможное существование варианта паростальной саркомы, когда она с самого начала имеет злокачественный характер подобно истинной остеогенной саркоме. Следует от­метить, что в этих случаях имеется четкая корреляция между клиническим проявлением заболевания и морфоло­гическим строением опухоли, характеризующейся значи­тельной степенью структурной анаплазии [Цихисели Г. Р., 1980].

Из 54 больных, находившихся под нашим наблюдени­ем, у 8 клиническое течение заболевания характеризова­лось типичными для злокачественной костной опухоли симптомами: у большинства первым проявлением забо­левания была боль, которая быстро усиливалась, прини­мая постоянный, неутихающий характер. У 2 больных через 1

По данным разных авторов, больные с паростальной саркомой обращаются к врачу в сроки от одного до 12 лет и позже [Бурдыгин В. Н; , 1974; ОезсЫск1ег О., Соре1апс1 М., 1951]. В наших наблюдениях длительность заболевания до обращения за медицинской помощью варьировала от одного месяца до 23 лет. Больные, у которых первым симптомом заболевания была боль, обра­щались в лечебные учреждения в сроки от 2 до 9 мес после ее появления. Если первым симптомом была безболезненная опухоль, то этот интервал увеличивался от одного года до нескольких лет.

Первым симптомом заболевания у 13 больных была перемежающаяся боль, которая у большинства появлялась после физической нагрузки и затем проходила самостоя­тельно. Опухоль как первый признак заболевания выявлена у 24 больных. В большинстве случаев она не причиняла страданий и обнаруживалась случайно, 17 боль­ных одновременно с появлением опухоли отметили бо­левые ощущения. Нарушение функции конечности - огра­ничение движений в соседнем суставе, наблюдалось у 21 больного. При наличии большой опухоли, которая сдавливала магистральные сосуды, выявлялись признаки нарушения кровообращения в конечности: отек ее дистальных отделов, цианоз кожи. У большинства боль­ных были большие опухоли - от 8 X 12 см и больше.

Надо отметить, что такие клинические симптомы, как отек конечности, нарушение движений в суставе, измене­ние кожных покровов над опухолью вплоть до ее изъязвления, относятся к поздним проявлениям заболева­ния, которые отмечаются в тот период, когда опухоль приобретает черты злокачественного роста.

Париетальная остеогенная саркома длительное время может оставаться в виде солитарного очага. Промежуток времени между развитием первичного поражения в кости и метастазированием варьирует в широких пределах - от одного года до 18 лет. Паростальная саркома, так же как истинная остеогенная саркома, склонна к гема­тогенному метастазированию в легкие. Метастазы могут развиваться через много лет после операции. Так, К. 11пш и соавт. (1976) приводят наблюдения, в которых больные умерли от метастазов через 15 и 18 лет после лечения.

Из 54 больных, лечившихся в ВОНЦ АМН СССР, у 16 были выявлены метастазы паростальной саркомы в легких в разное время после лечения -в интервале от 5 мес до 6 лет. Среднее время появления вторич­ных опухолевых узлов составляет 24,6 месяца.

Рентгенологическая картина. Рентгенологическая карти­на паростальной саркомы зависит от размеров опухоли, степени ее окостенения и фазы развития. По образному выражению С. А. Рейнберга (1964), «…рентгенологическое исследование поражает прежде всего несоответствием между бедной субъективной симптоматикой и большими объективными морфологическими изменениями». В боль­шинстве случаев на рентгенограмме выявляются экстраос- сально расположённые бугристые «костные массы». Сначала опухоль располагается эксцентрически у одной поверхности кости, по мере роста она может муфтообраз- по охватывать весь цилиндр кости, одновременно распро­страняясь по длиннику (рис. 25).

Своеобразным признаком паростальной саркомы является интактность подлежащего коркового слоя, на что указывает тонкая полоска просветления между ним и массой опухоли. В ряде случаев удается выявить более или менее выраженную «ножку» опухоли, с мощью которой она прикрепляется к кости. В этом месте опухоль обычно имеет наибольшую плотность, которая постепенно уменьшается к периферии. Типичная рентгенологическая картина выявляется при больших раз­мерах опухоли и бывает далеко не всегда отчетливо выражена. В большей степени это относится к рентгено­логическому симптому линейного просветления между опухолью и костью. Этот признак иногда может отсут­ствовать, что создает значительные трудности при диагностике и нередко является причиной диагностиче­ских ошибок.

В первую, доброкачественную, фазу развития паро­стальной саркомы на рентгенограмме никогда не наблюдаются разрушение кости и другие признаки злокачест­венного роста. Если костная деструкция начинается, то это несомненный признак перехода заболевания в злокачественную фазу. Чаще деструктивный процесс начи­нается в области «ножки» опухоли и постепенно перехо­дит на корковый слой и губчатую кость костномозгового пространства (рис. 27). Периостальная реакция в виде отслоенного периостоза и козырька - весьма редкая находка и также возникает при быстром прогрессирова­нии опухоли.

Рентгенологическая картина паростальной саркомы, с самого начала протекающей злокачественно, не имеет патогномоничных признаков, а свидетельствует лишь

об агрессивном, явно злокачественном характере процес­са. В большинстве случаев опухоль не достигает боль­ших размеров, имеет широкое основание, непосредст­венно прилежащее к кости. Контуры опухоли нечеткие, установить ее границу не всегда возможно. Структура опухоли пятнистая из-за чередования участков с различ­ной степенью оссификации. Кортикальный слой кости почти всегда подвергается деструктивным изменениям. Линия просветления наблюдается редко, а при ее нали­чии имеет небольшую протяженность.

Морфологическая картина. Макроскопически опухоль обычно представляет собой массивное костное образова­ние, расположенное в окружающих кость мягких тканях на широком основании. В дальнейшем в процессе роста опухоль охватывает кость с двух или трех сторон, а в наиболее поздних стадиях муфтообразно окружает ее.

На распиле опухолевая ткань имеет пестрый вид, встречаются участки белесоватого, серого цвета. Опухоль неоднородной структуры, центральная часть ее более плотная. Отмечается интимная связь опухоли с надкост­ницей, но она не прорастает кортикальный слой подлежа­щей кости. В дальнейшем, одновременно с прогрес­сированием опухолевого процесса происходит узурация, а затем и деструкция кортикального слоя кости. Опухоль замещает губчатое вещество кости и распространяется по костномозговому каналу [Бурдыгин В. Н., 1974; Неи1 К., Коппеп О., 1967].

Особенностью гистологического строения паросталь­ной саркомы является его разнообразие на разных участках одной и той же опухоли: встречаются структу­ры, характерные для остеогенной саркомы, хондро- и фибросаркомы, злокачественной остеобластокластомы, костно-хрящевого экзостоза, оссифицирующего миозита и других патологических процессов [Соловьев Ю. Н., 1970; Виноградова Т. П., 1973]. Тщательно изучив клиническую и морфологическую картину паростальнай саркомы, пришел к выводу о возможном существовании двух различных вариантов морфологиче­ского строения этой опухоли, обусловливающих прогноз заболевания.

Первый вариант, встречающийся более часто, характе­ризуется медленным ростом опухоли, менее злокачест­венным течением и относительно благоприятным прогно­зом. Такую опухоль часто принимают за доброкачест­венный процесс и больным проводят неадекватное ле­чение, что ведет к быстрому возникновению рецидива и генерализации опухолевого процесса.

Второй вариант, наблюдающийся менее часто, характе­ризуется относительно быстрым, агрессивным ростом, более злокачественным течением и менее благоприятным прогнозом. Такой вариант паростальной саркомы в более короткий период времени завершает свою эволю­цию, проявляя ярко выраженные клинические и морфо­логические признаки злокачественности.

Мнение о возможности существования двух вариантов паростальной саркомы разделяют и другие исследова­тели [Серов С. Ф., 1966; БасЫт О. е1 а1„ 1970; Рагг О., Ниуоз А., 1972; 11пт К. е1 а1., 1976]. В связи с этим Ю. Н. Соловьев (1983) пишет — «…в данной нозологической форме, еще относительно недавно получившей права самостоятельной клинико-морфологической единицы, появляются признаки того, что она также является со­бирательным Понятием и по мере накопления материала клинико-анатомических наблюдений через некоторое времяпможет оказаться, что термин «паростальная сар­кома» объединяет в себе группу опухолевых заболеваний, отличающихся как клинико-рентгено-морфологическими, так и прогностическими показателями».

Гистологическая картина типичной паростальной сар­комы представлена относительно зрелыми костными бал­ками, из которых формируется сравнительно густая, афункциональная по архитектонике сеть по типу компакт­ной или губчатой остеомы. Межбалочные пространства в отличие от истинных остеом заполнены вытянутыми клетками остеогенной, клеточно-волокнистой ткани с различной степенью анаплазии и небольшим количеством тонкостенных сосудов. В опухоли могут встречаться участки менее зрелой остеогенной ткани с образованием примитивных, явно атипичных балок или необызвест- цленного остеоида. Хрящевые и фибробластические структуры занимают в опухоли сравнительно небольшое пространство, встречаясь преимущественно на периферии, и могут иметь строение как доброкачественных образо­ваний, так. и Хондросаркомы и фибросаркомы высокой степени зрелости (рис. 28).

При первоначально злокачественном варианте паро­стальной саркомы опухоль состоит из остеогенной, хрящевой и фибробластической ткани с ярко выражен­ными саркоматозными изменениями. Остеогенная ткань п этих случаях характеризуется более выраженной пнаплазией и атипией клеточного состава, не достига­ющей, однако, степени анаплазии, свойственной истин­ной остеогенной саркоме. Хрящевые и фибробластические структуры занимают в опухоли достаточно большоепространство и в основном могут быть представлены относительно однообразными структурами, имеющими строение фибро- и хондросаркомы различной степени злокачественности со слабовыраженным остеогенезом.

Лечение. Основным методом лечения является хирур­гическое вмешательство. Существуют различные пред­ставления об объеме операции. Разносторонние подходы к решению этого вопроса обусловлены биологическими особенностями опухоли. Длительное «благополучное» течение заболевания и почти полное отсутствие боле­вого синдрома заставляют больных отказываться от радикального хирургического лечения в объеме ампута­ции или экзартикуляции конечности. В то же время в ранней стадии заболевания при гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, часто не выявляют достоверных признаков злокачествен­ности, что в свою очередь не позволяет врачу правиль­но определить течение заболевания и его исход. Как показывает опыт, в ранних стадиях заболевания при оперативном вмешательстве нередко ограничиваются удалением опухоли с краевой резекцией кости или простым иссечением, что неизбежно приводит к возник­новению рецидива с последующим более злокачественным течением заболевания.

Из 15 больных, по данным Ь. 0\утпе1 и соавт. (1954), 4 умерших от метастазов в легких перенесли по нескольку операций в связи с рецидивами опухоли. Т. Кл5зе1 (1963) после изучения 61 наблюдения, описан­ного в литературе, и 11 собственных отметил излечение после сберегательных операций у 20% больных, у остальных неизбежно возникали повторные рецидивы, в связи с которыми произведены ампутации или экзар­тикуляции конечности. По данным С. Т. Зацепина и соавт., изучавших исходы хирургического лечения 150 больных на основании данных, опубликованных в литературе, и 41, находившегося под их наблюдением, у 80% больных после сохранных операций в объеме краевой резекции кости или иссечения опухоли возни­кали рецидивы.

В связи с указанной склонностью опухоли к рециди- вированию большинство специалистов стали высказывать­ся за ампутации и экзартикуляции конечности в ран­них стадиях заболевания [Прокофьева Е. И., Серов С. Ф., 1966; Ипш К. е1 а1., 1976, и др.]. Однако клинические наблюдения показывают, что и после таких вмешательств развиваются метастазы и больные умирают. В то же время совершенствование методов диагностики злокачест­венных опухолей, введение в клиническую практику аллотрансплантации костной ткани, методов эндопротези­рования открыло возможности для разработки вариантов сохранных операций, не снижающих радикальности вмешательства при костных саркомах. Накопленный к настоящему времени клинический опыт позволяет широко использовать сегментарную резекцию суставного конца кости с полноценным анатомическим замещением дефек­та и восстановлением функции оперированной конеч­ности.

В настоящее время методом выбора при лечении паростальной саркомы считают сегментарную резекцию пораженного отдела кости с замещением дефекта металлическим эндопротезом или костным аллотрансплан­татом. В тех случаях, когда эта операция не может быть выполнена, показана ампутация или экзартикуляция конечности.

Опубликованные в литературе сведения в отношении лучевого лечения как первичной опухоли, так и ее рецидивов показывают, что этот метод неэффективен даже при использовании массивных доз и применяют его практически в неоперабельных случаях или с паллиативной целью при отказе больных от операции.

Выбор метода лечения наблюдавшихся нами больных зависел от локализации и величины опухоли, распростра­ненности процесса, общего состояния больных, характера предшествующего лечения (6 человек поступили в кли­нику с рецидивом опухоли). Основным методом лече­ния было хирургическое вмешательство, которое само­стоятельно или в комбинации с другими методами использовано у 54 больных. Из них 49 оперировали по поводу первичной опухоли, 9 -в связи с рецидивом, у 5 оперативное вмешательство проводили в комбина­ции с химиотерапией.Анализ ближайших результатов хирургического лече­ния показал, что после радикальных операций в объеме ампутации, экзартикуляции, межлопаточно-грудной ампу­тации рецидивов не было. Из 25 больных, которым были произведены сохранные операции по поводу первич­ной опухоли, у 9 возникли рецидивы. Наибольшее коли­чество рецидивов возникло после краевой резекции кости - у 6 из 7 больных (табл. 15).

Среднее время появления рецидив в этом случае составляло 16,1 мес. При сегментарной резекции кости без пластики или с замещением дефекта замороженным аллотрансплантатом (9) либо металлическим эндопротезом (4) на 13 операций рецидивы выявлены в 3 (16,4%) и среднее время их возникновения составило 27,6 мес. При лечении рецидива чаще всего применяли ампута­ции и межлопаточно-грудные ампутации. Сохранная опе­рация для лечения рецидивной опухоли проведена только одному больному, т. е. методика лечения больных с рецидивом опухоли не отличалась от лечения первич­ного поражения, за исключением объема операции. Из 9 больных, перенесших по поводу рецидива калеча­щие операции, 6 живы на протяжении 10 (3 больных), 11, 12 и 15 лет с момента первой операции.

Таким образом, можно отметить, что в случае рецидива опухоли, так же как и при первичном пора­жении, удаление конечности не предупреждает развития метастазов.

Исходы лечения и прогноз. По мнению большинства специалистов, паростальная саркома имеет более благо­приятный прогноз по сравнению с другими видами костных сарком: 5 лет после хирургического лечения живут от 32 до 81,3% [Позднухов Л. Г., 1969; Ела- шовЮ. Г., 1973; ЭаЬПп О. е1 а1., 1967]. Данные о 5-летней выживаемости, опубликованные в литературе, приведены в табл. 16. Значительные различия в про­центе выживаемости, полученные разными авторами, подтверждают мнение О. 0езсЫск1ег и соавт. (1951), Ст. Рагг и А. Ниуоз (1972) о том, что паростальная сар­кома у разных больных может иметь неодинаковый потенциал опухолевого роста. Так, в наблюдениях

Тем не менее у большинства больных течение забо­левания медленное и процент проживших более 5 лет после лечения высокий.

Изучение выживаемости больных паростальной саркомой показало, что 79,1% больных переживают года, 69,2% -5 лет, таков же показатель 10-летней выживаемости. Полученные данные свидетельствуют о более благоприятном прогнозе при паростальной сарко­ме по сравнению с другими первичными злокачественны­ми опухолями костей.

В свете этих данных представляет интерес вопрос о выборе объема оперативного вмешательства. Влияет ли объем первоначально проведенной операции на продолжительность жизни больных? Сравнив по срокам 5-летней выживаемости группу больных, которым перво­начально были произведены ампутации, экзартикуля­ции и межлопаточно-грудные ампутации, с больными, первоначальное лечение которых заключалось в выполне­нии сохранных операций, мы установили, что 5-летняя выживаемость среди больных первой группы составила 58,3 %, второй - 92,8 %. Полученные результаты подтвержда­

ло ют тот факт, что в большей степени на прогноз заболевания влияет не объем первоначального хирургиче­ского вмешательства, а та стадия, или фаза, заболевания, в которой оно было применено. Если с таких позиций рассмотреть группу больных, которым произведены сох­ранные операции, то становится очевидно, что все они оперированы в начальной стадии заболевания при не­больших по размеру опухолях и минимальных клини­ческих проявлениях. Наоборот, у больных, при лечении которых первым оперативным вмешательством были радикальные операции в объеме ампутации, экзартику­ляции, межлопаточно-грудной ампутации, имелись явно злокачественные, быстро растущие опухоли, отмечались сильные боли и нарушение общего состояния.

48 больных, поступивших в ВОНЦ АМН СССР по пЪводу первичной опухоли, у 25 лечение начинали в начальной фазе заболевания и у 23 - в поздней, злокачественной фазе. Сравнение выживаемости больных этих групп показало, что 5 лет прожили 88,8% больных первой группы и 45,4 % -второй. Следовательно, раннее радикальное оперативное вмешательство является опреде­ляющим моментом в достижении удовлетворительных отдаленных результатов.

Как видно из приведенных данных, в начальной фазе заболевания при небольших размерах опухоли методом выбора следует считать сегментарную резекцию кости; в случаях быстро растущих опухолей, имеющих клини­ческие признаки явно злокачественного роста, при морфо­логической верификации диагноза показаны операции в объеме ампутации, экзартикуляции или межлопаточно- грудной ампутации. Приведенные ниже клинические наблюдения иллюстрируют эти положения.

У больного С., 38 лет, в течение 13 лет имелась опухоль в дистальном отделе правого бедра. Постепенно стал отмечать ограниче­ние движений в правом коленном суставе и отечность правой голени. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что дистальный отдел правой бедренной кости деформирован и утолщен за счет негомогенных костной плотности разрастаний. Заключение - паростальная саркома (рис. 29). Произведена подвертельная ампутация правого бедра. Гистологическое заключение - паростальная саркома. С момента операции прошло 16 лет. Жив без признаков заболевания.

Радикальная операция в данном наблюдении привела к стойкому выздоровлению больного. На выбор объема вмешательства в данном случае повлияли размеры опухоли, не позволившие выполнить сегментарную резекцию кости.При рентгенологическом исследовании на зад­ней поверхности левой бедренной кости определяется дополнительный костный массив с бугристой поверхностью протяженностью 15 см. Рентгенологический диагноз - паростальная саркома (см. рис. 25, а). Произведена сегментарная резекция дистального отдела левой бедрен­ной кости с пластикой дефекта замороженным костным аллотран­сплантатом. Микроскопическое исследование удаленной опухоли показало наличие паростальной саркомы. Через 13 лет после операции состояние больной удовлетворительное, свободно пользуется опери­рованной конечностью (см. рис. 25, б).

Таким образом, сегментарная резекция кости позво­ляет добиться длительного излечения с сохранением нормально функционирующей конечности.

Подведя итоги проведенному анализу результатов лечения больных паростальной саркомой, следует ска­зать, что улучшение результатов лечения может быть достигнуто при условии раннего распознавания опухоли и раннего адекватного лечения. Оперативное вмешатель­ство в поздних стадиях болезни, даже в объеме экзар­тикуляции или межлопаточно-грудной ампутации, не предупреждает гематогенного метастазирования.

Остеома кости (смотрите фото) - доброкачественное образование, характеризующееся медленным прогрессированием. В основном локализуется на бедренной, плечевой, височной и лобной костях.

Фото. Остеома кости

Виды новообразования

Остеома может иметь разную структуру, на основании которой и развиваются клинические проявления заболевания.

Виды опухоли в зависимости от плотности:

1. Твердая. Характеризуется высокой плотностью, состоит из концентрических пластин и похожа на слоновую кость. В ней мало костномозговой ткани и практически нет гаверсовых каналов.
2. Губчатая. В разрезе имеет пористую структуру, которая напоминает губку. Пронизана кровеносными сосудами, содержит большое количество мягкой жировой и соединительной ткани. Губчатая остеома в основном локализуется на трубчатых костях. Способна отдаляться от кости в результате сильного разрастания.
3. Мозговидная. Отличается присутствием полостей, внутри которых содержится мозговое вещество. Чаще всего развивается в лицевых костях черепа.

Кроме того, в зависимости от места расположения образования в отношении к кости, бывает внутрикостная и компактная остеома. Последняя развивается на поверхности кости, соединяясь с ней широким основанием или ножкой. Внутрикостная локализация характеризуется наличием четких границ и отграничением от здоровых тканей.

Диагностика заболевания

Поставить диагноз на начальных стадиях остеомы очень тяжело, поскольку специфические признаки патологии отсутствуют. Снаружи кость выглядит обычно, только при значительном увеличении опухоли в размерах можно заподозрить неладное. Недуг обнаруживают в основном совершенно случайно, при проведении рентгенологического обследования костей в связи с другими заболеваниями.

Цель диагностики - не только поставить диагноз, но и определить размеры образования, его структуру, границы, а также осложнения. Очень важно провести дифференциальную диагностику с , фиброзной дисплазией, саркомой и другими злокачественными опухолями, чтобы не допустить прогрессирования рака, приняв его за доброкачественную структуру.

Основные методы диагностики:

1. Рентгенография. Делают в 2 проекциях, чтобы максимально установить локализацию и размеры остеомы, степень разрушения окружающих тканей. На рентгене нельзя увидеть небольшую опухоль, поэтому способ диагностики не является высокоточным.
2. МРТ и КТ. Это чувствительный метод исследования с получением ряда снимков кости в разрезе. На мрт можно уточнить тип новообразования, установить границы остеомы.
3. Гистологическое исследование. Образец материала получают путем проведения пункции или в ходе выполнения оперативного вмешательства. Дает возможность точно установить тип опухоли, ее структуру и каналы. А также наличие или отсутствие очагов склерозирования.
4. Риноскопия носа при локализации опухоли в лицевых костях. Проводится с помощью специального зеркала, что дает возможность визуально осмотреть слизистую оболочку носовых раковин и определить признаки заболевания.
5. . Радиоизотопное исследование, позволяющее установить наличие аномальных тканей на ранних стадиях недуга.

Терапия заболевания

Многих пациентов волнует вопрос, может ли остеома рассосаться? К сожалению, обратное развитие новообразования невозможно. Однако иногда опухоль останавливается в росте, что позволяет обойтись без операции.

Выбор необходимого метода лечения остеомы осуществляется после полного обследования пациента. В некоторых случаях, когда заболевание характеризуется бессимптомным течением, операцию не делают, но при этом показано регулярное наблюдение за образованием с целью отслеживания динамики.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство пожилым людям, поскольку введение в наркоз грозит развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. А также при возникновении опухоли в труднодоступных местах операция чревата высоким риском развития кровотечения.

Хирургическое удаление остеомы показано в следующих случаях:

• активный рост новообразования;
• нарушение функции органа или конечности;
• ухудшение статики ног;
• сильные боли;
• значительное увеличение опухоли в размерах, видимое невооруженным взглядом;
• изменение формы костей.

Оперативное лечение остеомы подразумевает удаление не только образования, но и части пораженной кости в пределах здоровой ткани. Это позволит не допустить рецидив заболевания. При необходимости резекции большой части кости может понадобиться протезирование с установкой специально подобранного имплантата.

Консервативное лечение является симптоматическим и предполагает применение обезболивающих препаратов с целью уменьшения боли и других неприятных ощущений. Для этого используют мазь Финалгон, Капсикан, таблетки Диклофенак, Ибупрофен, Найз, уколы для инъекций Вольтарен и другие препараты из группы НПВС.

Народные методы терапии

Лечение народными средствами способно минимизировать клинические проявления остеомы, снять боль и уменьшить воспаление. Позволит укрепить иммунную систему и повысить собственные защитные силы организма.

Лечить остеому народными методами нужно только по согласованию со специалистом. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, чтобы не спровоцировать развитие побочных реакций.

Популярное и обладающее довольно высокой эффективностью средство, которое часто используется в борьбе с новообразованиями различной этиологии - трава чистотела.

Она поможет снять боль, воспаление, спазмы, нормализовать функции центральной нервной системы и очистить организм человека от токсинов и аллергенов.

Растение применяют в разных лекарственных формах:

1. Квас на основе чистотела. Для приготовления напитка 100 г сухой травы нужно засыпать в хлопчатобумажный мешочек, завязать и опустить на дно 3-литровой банки. В емкость влить сыворотку, добавить 1 стакан сахара и 1 ст. л. нежирной сметаны. Все содержимое хорошо перемешать, закрыть горловину марлевым отрезом и поставить в теплое место на 2 недели. По прошествии отведенного времени жидкость аккуратно перелить в другую банку, чтобы в нее не попал осадок. Основные признаки готовности кваса — появление пленки, яблочный аромат и горький вкус. Напиток принимать по 100 мл ежедневно перед каждым приемом пищи.
2. Настойка чистотела. 100 г сухого измельченного сырья из листьев и корней целебного растения всыпать в 0,5 л банку и залить водкой. Средство настоять в прохладном месте на протяжении 10-14 дней, периодически встряхивая. Перед использованием лекарство процедить и принимать по 15 капель, предварительно растворив в 100-150 мл чистой воды. Лечить остеому этим способом нужно очень осторожно, прислушиваясь к реакции организма. Превышение рекомендованных дозировок способно спровоцировать сильную тошноту, рвоту и головокружение, что обусловлено входящими в состав чистотела ядовитыми веществами. При развитии побочных эффектов применение настойки нужно немедленно прекратить и обратиться за медицинской помощью.
3. Сок чистотела. Свежее растение следует измельчить или пропустить через мясорубку. Кашицу отжать, чтобы получить сок. Для лечения остеомы необходимо использовать не чистое средство, а разведенное в соотношении 1:1 с кипяченой водой. Это позволит не допустить возникновения ожога эпидермиса в месте применения лекарства. Сок наносить на область новообразования 3-4 раза в день, его не нужно втирать, жидкость должна впитаться самостоятельно.
4. Мазь из чистотела. Средство легко приготовить в домашних условиях. Сухую траву измельчить в порошок и смешать с вазелином или детским кремом. Втирать в проблемные участки трижды в день.

В лечении остеомы используют не только чистотел, но и другие целебные растения, обладающие противовоспалительными, анальгезирующими и иммуномодулирующими свойствами.

Хорошие результаты показывает отвар бузины. Для приготовления лекарства 20 г сухого сырья нужно залить 1 стаканом кипятка и поставить на водяную баню на 10–15 минут. Перед применением остудить и процедить. Отвар бузины принимать по 50 мл трижды в день за 20–30 минут до еды.

При сильной боли нужно использовать примочки на основе меда, красного жгучего перца и яблочного уксуса. Все компоненты нужно смешать в равных долях, в растворе смочить хлопчатобумажную ткань и приложить к больному месту до полного высыхания. Средство обладает выраженным отвлекающим действием, благодаря чему можно быстро избавиться от боли и других неприятных ощущений.

Лечение остеомы нужно проводить под медицинским наблюдением.

Чем меньше размер остеомы, тем быстрее проходит восстановительный период и реабилитация пациента. Соответственно меньше риск возникновения рецидива и развития послеоперационных осложнений.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине