• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьируется в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, в медицине риск смерти в связи с анестезией у больных без серьёзной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. Этот показатель повышается в 5-10 раз в случае экстренной операции и у больных, находящихся в тяжелом состоянии. В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов.

В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов. Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании, оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419) в течение 48 ч.

Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями – 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

Основными причинами анестезиологической смертности у людей являются:

1) расстройства гемодинамики вследствие гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией;

2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого;

3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию;

4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией.

Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных. Состояние животного перед проведением операции может варьироваться от оптимального (здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и, как правило, имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые часто протекают бессимптомно (или владельцы не придают значения их проявлениям), но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Для удобства и унификации оценки пациентов перед анестезией были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского общества анестезиологов (ASA).

1. Минимальный риск - Здоровый пациент

2. Небольшой риск - Есть лёгкая системная патология

3. Средний риск - Есть серьёзная системная патология

4. Высокий риск - Есть серьёзная патология, представляющая постоянную угрозу для жизни

5. Крайне высокий риск - Пациент в критическом состоянии. Велика вероятность гибели в течение ближайших суток

Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2. Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, специфику основного и сопутствующих заболеваний, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией. Для того, чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или какой-либо другой системе) необходимо провести рутинное обследование пациента, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов.

Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

Кроме присвоения пациенту категории, выражающей степень анестезиологического риска, в ходе предоперационного обследования мы также получаем ответы на следующие вопросы:

– в каком состоянии находится пациент (удовлетворительном, среднетяжелом, тяжелом, критическом);

– как срочно нужна операция (немедленно, в течение ближайших суток, ближайшей недели, месяца);

– связана ли тяжесть состояния пациента с основным заболеванием и его осложнениями, или обусловлено в большей степени сопутствующей патологией;

– каковы наиболее вероятные осложнения во время анестезии и операции у данного пациента;

– требуется ли предварительная подготовка к проведению процедуры;

– продолжать ли назначенную ранее медикаментозную терапию;

– нужны ли для операции дополнительные лекарства, материалы, потребуется ли переливание цельной крови, плазмы или других кровепродуктов;

– какой объем мониторинга потребуется пациенту;

– как долго пациент пробудет в клинике после процедуры (1 час, несколько часов, 1 сутки, несколько дней, неделю или дольше);

– располагаем ли мы достаточными знаниями, опытом и ресурсами для проведения планируемого вмешательства и обеспечения послеоперационного ведения пациента;

– целесообразно ли проведение вмешательства.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. В первую очередь необходимо узнать, как давно болеет пациент, изменился ли его темперамент в последнее время, изменился ли аппетит, не стал ли он больше пить, есть ли проблемы с мочеиспусканием и стулом.

Предварительное представление о функциональном состоянии кардио-респираторной системы можно составить по информации об общей активности и переносимости животным физических и эмоциональных нагрузок.

Появление одышки, кашля, цианоза при средних и легких нагрузках или в стрессовых ситуациях, может указывать на наличие заболеваний верхних дыхательных путей, легочной или сердечной патологии.

Также необходимо попросить владельца ответить на следующие вопросы:

1) есть ли у животного какое-либо заболевание, кроме основной патологии;

2) получает ли животное какоелибо медикаментозное лечение, и если получает, то какое; 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на какие-либо препараты; 4) проводились ли когда-нибудь процедуры под наркозом, и если проводились, то когда и какие, по возможности уточнить, какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз;

5) проводилось ли когда-нибудь переливание крови или кровепродуктов.

Если у владельца на руках имеются результаты ранее проводимых анализов и исследований, а также выписки из истории болезни, с ними необходимо ознакомиться, так как в них может содержаться более точная и объективная информация.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Его начинают с внешнего осмотра животного на расстоянии. Обращают внимание на эмоциональное состояние, активность, позу, упитанность, адекватность поведения, особое внимание уделяют дыханию пациента, обращают внимание на размер и форму живота.

Угнетенное состояние, вынужденная поза, сгорбленность, скованность походки, как правило, указывает на наличие серьезных системных проблем или наличие боли.

При одышке необходимо понять, является она следствием стресса, связанным с посещением клиники или нарушений дыхательной функции. Инспираторная одышка указывает на наличие обструкции верхних дыхательных путей, экспираторная – на патологию легких, однако чаще всего мы сталкиваемся со смешанной одышкой.

Тучные животные, даже при отсутствии других сопутствующих патологий, подвержены гиповентиляции во время анестезии, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.

Отвисание живота и увеличение его объема может наблюдаться при гепатомегалии, асците, объемных образованиях брюшной полости, переполнении мочевого пузыря, пиометре, гемабдомене.

Слишком эмоциональные животные, а также крупные собаки вольерного содержания (особенно с обильным шерстным покровом) подвержены гипертермии, поэтому желательно, чтобы таких животных приводили в клинику непосредственно перед началом процедуры, и все подготовительные манипуляции и вводная анестезия выполнялись в присутствии владельца.

В период пробуждения у таких животных чаще наблюдается чрезмерное возбуждение, они подвержены самотравмированию и перегреву, часто требуют дополнительной седации, в некоторых случаях необходимо присутствие владельца в течение всего времени нахождения животного в клинике. То же самое касается агрессивных собак. После внешней оценки переходят непосредственно к осмотру пациента.

Его начинают с оценки водного баланса по тургору кожи и ряду других клинических признаков. Кожу в затылочной области собирают в складку и отпускают, в норме складка должна быстро расправиться. Степень дегидратации выражают в процентах от массы тела; дегидратацию в 5% и менее клинически распознать довольно трудно, но ее можно заподозрить при наличии анорексии, рвоты, диареи, полиурии. Степень дегидратации может быть недооценена у пациентов страдающих ожирением (кожная складка быстро расправляется, несмотря на обезвоживание), и переоценена у пожилых животных (естественное возрастное снижение эластичности кожи), ее сложно оценить у шарпеев.

У дегидратированных животных, как правило, снижен объём циркулирующей крови, имеются электролитные нарушения, может быть нарушена функция почек и других систем.

Далее оценивают цвет слизистых оболочек ротовой полости и скорость обратного наполнения капилляров (СНК). В норме цвет слизистой оболочки здорового животного может варьировать от бледно-розового до почти бардового, кроме того на восприятие цвета очень сильно влияет освещенность помещения, в котором проводится осмотр.

При изменении цвета слизистой оболочки мы можем заподозрить наличие анемии (от бледно-розового до почти белого), гипоксемии (цианоз, сероватый или бардовый оттенок), иктеричность может быть признаком гемолиза или серьезных патологий печени и желчевыводящих путей.

Бледность слизистых, наличие сероватого оттенка может быть следствием нарушения тканевой перфузии при шоковых состояниях.

Гиперемия часто является следствием стресса, связанного с посещением клиники.

СНК – простой тест, позволяющий оценить состояние микроциркуляции. Для определения этого показателя надо надавить на слизистую оболочку в области щеки или десны и засечь время, когда бледное пятно, оставшееся после надавливания, приобретет исходную окраску. При СНК – 2 сек. и более можно заподозрить нарушения тканевой перфузии.

Появление кашля при пальпации области трахеи может говорить о наличии трахеита или кардиомегалии и является поводом для более тщательного обследования дыхательной системы и сердца.

Очень важно до проведения анестезии оценить возможность интубации трахеи. Трудности при интубации могут возникнуть при наличии новообразований в области ротоглотки и гортани, дополнительную проблему может создать кровотечение, возникшее вследствие механического повреждения измененных тканей тубусом. То же самое касается заболеваний, при которых нарушается подвижность нижней челюсти. Хотя подобные проблемы встречаются очень редко, но их недооценка может привести к весьма трагичным последствиям. Перед проведением общей анестезии у таких животных все должно быть подготовлено для проведения экстренной трахеостомии, на тот случай, если она потребуется.

Далее проводят пальпацию пульса, аускультацию сердца и легких. Пульс у собак и кошек удобнее всего пальпировать на бедренной артерии; у здоровых животных пульсовая волна достаточно сильная, но не жесткая. Жесткость пульсовой волны может наблюдаться как при повышении, так и при снижении кровяного давления, плохо ощутимый, или так называемый нитевидный пульс может быть признаком выраженной гипотензии. Надо сказать, что пальпация пульса является очень простым, но также и очень субъективным методом оценки состояния гемодинамики, поэтому необходимо соотносить результаты с общей клинической картиной, и в сомнительных случаях проводить тонометрию. У животных с хорошо развитыми мышцами или избыточным весом пальпация пульса может быть затруднена.

При аускультации сердца оценивают силу сердечного толчка, ясность тонов, ритм и наличие патологических сердечных шумов. Ослабление сердечного толчка и приглушенность тонов часто наблюдается при ожирении и у животных с массивной грудной клеткой, но также может быть признаком наличия перикардиального или плеврального выпота, объемных новообразований грудной полости.

Шум митральной регургитации является довольно частой находкой при обследовании пожилых собак мелких и средних пород, особенно у такс и пуделей, и указывает на наличие эндокардиоза митрального клапана. Иногда шум определяется также и в области трикуспидального клапана. При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности такие животные, как правило, хорошо переносят наркоз и не нуждаются в проведении дополнительных исследований.

При обнаружении явных признаков декомпенсации (цианоз слизистых оболочек, кашель, непереносимость нагрузок, атрофия височных мышц, кахексия, увеличение объема живота) может потребоваться полное кардиологическое обследование, включающее рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию; в ряде случаев будет достаточно рентгенографии.

Собаки крупных пород подвержены дилятирующей кардиомиопатии. В группе риска доберманы, боксеры, ирландские волкодавы, мастифы. Заболевние часто сопровождается аритмиями. Подозрение на ДКМП требует проведения полного кардиологического обследования, включающего ЭКГ и эхокардиографию.

Любое нарушение дыхания во время осмотра или в анамнезе является показанием для проведения аускультации легких (в идеале проводить ее надо всем пациентам). Снижение интенсивности дыхательных шумов при аускультации может быть следствием плеврального выпота, пневматоракса, ателектазов, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, диафрагмальной грыжи. Крепитация выслушивается при пневмонии или альвеолярном отеке легких.

У животных с экстраабдоминальной патологией пальпируют брюшную полость, и при необходимости выполняют УЗИ брюшной полости.

Если пациент – молодое животное без системной патологии, при сборе анамнеза и в ходе клинического осмотра не было выявлено никаких отклонений, а предстоящая операция не несет повышенных рисков, на этом этапе обследование может быть закончено. Во всех остальных ситуациях, а также при наличии породной предрасположенности к тем или иным заболеваниям, требуется более детальное обследование, включающее лабораторные анализы, использование методов визуальной диагностики и других дополнительных исследований.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенографию грудной клетки выполняют всем пациентам с признаками дыхательной недостаточности, за исключением тех случаев, когда очевидна симптоматика обструкции верхних дыхательных путей (например, брахиоцефалический синдром) или тяжесть состояния животного не позволяет выполнить исследование, в качестве скрининга пациентам с онкологическими заболеваниями с целью исключения метастатического поражения легких.

У пациентов с сердечной недостаточностью ренгенография выполняется с целью определения выраженности кардиомегалии, застойных явлений в малом круге кровообращения и наличия отека легких (интерстициального или альвеолярного). Также рентгенография показана в ситуациях, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии.

При выявлении брадикардии, выраженной тахикардии и других нарушений ритма проводят электрокардиографию. Это исследование также рекомендуется проводить в случаях, когда по каким-либо причинам не удается провести полноценную аускультацию сердца и (или) пальпацию пульса (сильное беспокойство животного, одышка). Регулярное учащение сердечного ритма при вдохе и урежение при выдохе, представляет собой так называемую дыхательную аритмию, которая является нормой и часто наблюдается у молодых здоровых собак. Периодическое учащение/урежение сердечного ритма, без каких либо других отклонений со стороны карди-респираторной системы у собак миниатюрных пород также может рассматриваться как вариант нормы и не требует проведения дополнительных исследований.

Эхокардиография должна проводиться животным с клиническими признаками сердечной недостаточности, серьезными нарушениями ритма, выраженной кардиомегалией. Основная цель данного исследования – оценка сократительной способности миокарда. В идеале, таким пациентам надо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей. Особое значение имеет эхокардиография для диагностики гипертрофической кардиомиопатии у кошек. Данное заболевание часто встречается у молодых животных и может проходить бессимптомно; при обследовании таких пациентов может не выявляться ни аускультативных, ни рентгенологических изменений; тем не менее, банальная кастрация или стерилизация может привести к декомпенсации с развитием отека легких и гибелью животного в послеоперационном периоде. В группе риска кошки породы мэйн-кун, британская короткошерстная, шотландская вислоухая.

УЗИ брюшной полости в качестве скринингового метода перед проведением общей анестезии можно рекомендовать всем возрастным пациентам с экстраабдоминальной патологией и всем пациентам с онкологическими заболеваниями. Случайной находкой при этом может стать новообразование органов брюшной полости, асцит, пиометра, беременность, кисты яичников, дегенеративные изменения печени и почек, мочекаменная болезнь, патологии предстательной железы и пр.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Объем лабораторных исследований зависит от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому при обследовании животных в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких отклонений, можно ограничиться так называемым лабораторным минимумом, который включает определение гематокрита, общего белка и азота мочевины крови. В ряде случаев можно вообще отказаться от проведения лабораторных исследований. К таким случаям относятся проведение плановой кастрации и стерилизации животным 1-2 степеней риска по шкале ASA, ушивание ран и дренирование поверхностных абсцессов у животных без признаков осложнений, удаление молочных зубов, проведение диагностических и неинвазивных лечебных процедур под общей анестезией.

Что же касается пожилых животных, было показано, что результаты лабораторных анализов часто позволяют выявить не диагностированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него. Поэтому всем животным старше 6 лет, пациентам с серьезными системными заболеваниями независимо от возраста, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и биохимический анализ, включающий следующие показатели: общий белок, мочевину, креатинин, щелочную фосфатазу, аланинаминотрансферазу, глюкозу.

У ослабленных животных с тяжелой патологией рекомендуется расширенное биохимическое исследование, включающее альбумин, общий билирубин, панкреатическую амилазу, холестерол, Na+, K+, Са++, анализ газов крови.

Исследование системы гемостаза. Показанием для отдельного исследования системы гемостаза является:

– Имеющееся кровотечение (явное или скрытое), петехии (анамнез, клинический осмотр, УЗИ брюшной полости);

– Тромбоцитопения (клинический анализ крови);

– Дегенеративные заболевания печени (повышение АЛТ, ЩФ, гипоальбуминемия, данные УЗИ);

– Портоковальные шунты (анамнез, биохимические показатели, УЗИ);

– Объемные новообразования брюшной полости (УЗИ);

– Лечение антикоагулянтами, антиагрегантами, НПВС (анамнез);

– Состояния, при которых велика вероятность развития ДВС (сепсис, перитонит, шок, тяжелая печеночная недостаточность, длительные кровотечения, тяжелая анемия);

– Породная предрасположенность (доберманы, немецкие овчарки).

Представление о функциональном состоянии тромбоцитарного звена гемостаза можно получить, измерив время кровотечения со слизистой оболочки щеки (buccal mucosal bleeding time). Этот тест рекомендуется при выявлении тромбоцитопении, при подозрении на тромбоцитопатию, недостаточность фактора фон Виллебранда у доберманов и немецких овчарок (в том случае, если недоступно непосредственное измерение активности данного фактора).

Для выполнения теста поднимают верхнюю губу и наносят на слизистую оболочку порез глубиной около 1 мм, длиной 2-5 мм, кровь собирают впитывающей салфеткой, так чтобы не повредить ранку. Засекают время от нанесения пореза до прекращения кровотечения. В норме у собак кровотечение должно остановиться не более чем за 4 мин., у кошек – за 2,5 мин.

У спокойных животных данное исследование можно проводить непосредственно при первичном осмотре, у всех остальных – после вводной анестезии, непосредственно перед операцией. Необходимо иметь в виду, что данный тест не отражает нарушений коагуляционного звена гемостаза.

При подозрении на недостаточность вторичного гемостаза рекомендуется выполнение коагулограммы крови, которая включает такие показатели, как активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген и др. К сожалению, отсутствие изменений в коагулограмме не дает гарантию отсутствия повышенной кровоточивости во время операции и в послеоперационном периоде. Как правило, если речь идет о плановых процедурах, данное обследование выполняется за несколько дней до планируемого вмешательства, иногда – в тот же день.

Если обследование животного проводится непосредственно перед вмешательством, все данные должны быть получены и оценены до выполнения премедикации и индукции. Исключение составляют пациенты с ургентными патологиями, при которых задержка хирургического вмешательства может ухудшить состояние пациента, а также агрессивные животные, у которых проведение обследования невозможно без седации или общей анестезии.

Универсальной схемы такого обследования не существует, тем не менее, на основании приведенных выше рекомендаций и собственного опыта можно составить определенный алгоритм для использования в собственной практике.

А.И. Гимельфарб ветеринарный врач-анестезиолог, ветеринарная клиника «Биоконтроль», Москва

В настоящее время широкое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс « E » (emergency ). Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что, хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного, это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает возможности конкретного пациента в перенесении им конкретного анестезиологического пособия в конкретных условиях.

В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание с I и II степенями риска. Начиная с III степени риска лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

В клинической практике так же используется и другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов . В ней отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия (табл.).

Таблица

Классификация степени риска общего обезболивания по asa

Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах

Общему обезболиванию подвергаются:

I. Здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения.

II. Практически здоровые люди всех возрастов (в том числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством.

III. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, с незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма.

IV  . Пациенты с сопутствующими заболеваниями при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и систем организма в стадии компенсации.

V.  Больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации.

Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.

Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:

1) психологического статуса (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность).

Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему;

2) общего состояния :

внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обращать на цвет губ (цианоз, анемия);

особенности слизистой оболочки полости рта, языка, слюноотделения и т. д;

обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;

дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка;

кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии;

соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.).

Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I -здоровый пациент; ASA II -пациент с легким системным заболеванием; ASA III - пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV - пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V -умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс - ASA VI , используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Ежегодно ASA разрабатывает для анестезиологов и реаниматологов,

Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)

Классификация ASA (Американского общества анестезиологов) с изменениями от 15 октября 2014 г.

Для классификации пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство в условиях анестезии , было разработано несколько шкал.

Наибольшее распространение получили системы шкалы ASA и шкалы CEPOD .

Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA ) основана на субъективном распределении больных на категории, представленные пятью подгруппами, зависящими от соответствия тяжести состояния пациента объему запланированного вмешательства. Система была разработана ASA в 1941 году с целью статистического ретроспективного анализа госпитальной документации. С момента введения шкала несколько раз пересматривалась и к настоящему времени включает также дополнительный индекс «Е», указывающий на экстренный характер вмешательства .

Шкала ASA: критерии

Классификация ASA не вносит поправок на пол, возраст, вес больного, такие состояния, как беременность, не отражает характер планируемого вмешательства, анестезиологическое пособие, квалификацию оперирующего хирурга и анестезиолога, качество предоперационной подготовки и наличие средств для послеоперационного ведения пациента. Система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства. Поскольку исходное физическое состояние является важным прогностическим фактором выживаемости в послеоперационном периоде, оценка по шкале ASA показывает некоторую корреляцию с исходом. В связи со своей простотой и доступностью классификация ASA широко используется в рамках предоперационной оценки, а оценка по ней является простым средством для проведения аудита.

Результаты использования шкала ASA и CEPOD

В Великобритании состояние больных оценивается по шкале ASA и шкале CEPOD . Последние позволяют рассмотреть вмешательство с точки зрения общего риска с учетом характера (срочности) операции. Системы позволяют хирургу и анестезиологу охарактеризовать объем и напряженность проведенной работы, что может быть полезно при выполнении аудита. Исследования, посвященные исходу в периоперационном периоде, широко используют представленные шкалы для описания хирургической популяции.

Литература:

1. Anon. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111
2. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The report of a confidential enquiry into perioperative deaths. The Nuffield Provincial Hospitals Trust and Kings Fund, London (1987)

У детей, особенно грудного и раннего детского возраста (1-3 лет) значительно чаще приходится прибегать к анестезиологическому сопровождению при проведении даже безболезненных процедур и манипуляций. Даже абсолютно неинвазивное вмешательство: рентгенографическое исследование может вызывать паническую реакцию у этих детей, что сделает проведение его невозможным. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невыполнимо. Лишь около 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет удается «уговорить» на проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как рентгенография . Подобное отношение к медицинским манипуляциям может сохраняться до пубертатного возраста (10-12 лет) .

6.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ

Развитие анестезиологии способствует развитию хирургии, успехи и новые задачи которой, в свою очередь, стимулируют развитие анестезиологии, разработку новых видов, методов и средств обезболивания. В значительной степени анестезиология способствует и развитию стоматологии детского возраста. В настоящее время трудно себе представить работу детских стоматологов без хорошо организованной и эффективной анестезиологической поддержки.

Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма - нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процес-

сов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия: шум, вибрация бормашины, специфический (пугающий) вид инструментов, следы крови на тампоне, боль - вызывают негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальных психологических особенностей.

Следовательно, основной задачей анестезиологического обеспечения у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических манипуляций.

При выборе метода анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка. Врач должен заранее стремиться прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним, выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания для принятия окончательного решения необходима консультация с врачами других специальностей.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания можно проводить только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Родители детей, особенно психически неуравновешенных и с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его исходе. Следует дать им четкие разъяснения в необходимости выбора данного вида анестезии.

Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и восстановительный период. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств.

Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, опухоли челюстно-лицевой области, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с этим, и в особенности в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния, сопутствующих болезней и характера их течения; степени возможных дыхательных нарушений, вызванных этим заболева-

нием, предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.

6.2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству складывается из нескольких этапов. При ее проведении учитывают множество факторов, связанных с особенностями стоматологических заболеваний у детей, их течения; ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии.

6.2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА. РИСК ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Обследование при подготовке ребенка к стоматологическому вмешательству с применением любого вида обезболивания проводят с учетом возрастных особенностей, общего состояния, характера стоматологического заболевания, возможного вида анестезии и взаимодействия всех этих факторов в каждом конкретном случае. Для исключения осложнений во время анестезии, связанных с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов (в первую очередь применяемых для проведения анестезиологического пособия), тщательно выясняют анамнез ребенка у родителей, уточняют наличие необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса.

Особое внимание уделяется признакам повышенной лабильности сердечно-сосудистой системы, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как страх, боль . Четкое представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии.

После получения данных анамнеза, результатов физикальных и вспомогательных исследований, необходимых дополнительных консультаций и обсуждения особенностей предстоящего стоматологического вмешательства, врач-анестезиолог проводит аналитическую оценку всех полученных характеристик пациента и определяет степень риска при-

меняемого обезболивания. Предоперационная оценка степени риска это, по сути, ответ на главные вопросы: в каком состоянии находится ребенок, которому планируется анестезия, и насколько опасна анестезия в данном его состоянии? В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данная система оценки разработана как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, оно остается одним из немногих перспективных описаний пациента, которые коррелируют с риском анестезии и операции. Данная классификация используется для определения степеней риска общей анестезии, но, на наш взгляд рационально ее применение при определении риска любого вида анестезии. Использование этой классификации позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезии. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «Е» (emergency). И хотя это описание физического состояния пациента четко коррелирует с риском анестезии, следует иметь в виду, что это далеко не одно и то же. Шкала оценки ASA дает конкретную информацию анестезиологу и ориентирует его на предупреждение возможных осложнений (табл. 15). В амбулаторных условиях должна проводится анестезия детям со степенью риска I и II,

редко, в особых случаях, - III. Начиная со степени риска III, лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

Существуют и отечественные системы оценки степени операционно-анестезиологического риска, созданные для детей (табл. 16).

Таблица 16.

Определение степени операционно-анестезиологического риска у детей (по В.М. Балагину и С.Я. Долецкому)

Для определения степени операционного риска суммируют баллы, соответствующие состоянию больного, его возрасту и травматичности операции. К вычисленной сумме прибавляют 1 балл при:

Экстренной операции;

Сопутствующих заболеваниях;

Операциях, сопровождающихся затруднением проведения анетезии;

Операциях в малоприспособленных условиях.

I степень - 3 балла: незначительный риск.

II степень - 4-5 баллов: умеренный риск.

III степень - 6-7 баллов: средний риск.

IV степень - 8-10 баллов и более: высокий риск.

В соответствии с данной системой оценки в амбулаторных условиях можно проводить анестезию детям со степенью риска I (незначительный) и II (умеренный) - редко, в особых случаях - III (средний). Начиная со степени риска III лечебные манипуляции проводят в условиях стационара.

После принятия решения о проведении амбулаторного вмешательства под общим обезболиванием планируют необходимую подготовку ребенка. Элементы данной подготовки реально начинаются в момент первого контакта с ребенком и его родителями. Существует несколько аспектов этой подготовки.

6.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА И ЕГО РОДИТЕЛЕЙ

Главным для проведения анестезии и операции является правильный психологический подход к ребенку и соответствующий подход к его родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, обеспечить повышенную мотивацию лечения врач должен уметь создать благоприятный психологический контакт с ним, проявляя при этом максимальное терпение и выдержку. Большое значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойное поведение, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка и способствуют его неуправляемому поведению.

6.2.3. ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Следует выяснить и уточнить все имеющиеся у ребенка сопутствующие заболевания, особенности их течения, характер и эффективность предшествующего лечения. Ее основная задача - восстановление нарушенных функций. Характер применяемых лечебных мероприятий и фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от особенностей сопутствующих соматических заболеваний. По поводу применяемой терапии должны быть проведены соответствующие консультации специалистов и получены их рекомендации.

При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических реакциях у детей (особенно при гиперплазии тимуса) необходима десенсибилизирующая терапия (кальция глюконат, антигистаминные и гормональные препараты).

Перед операцией (особенно в полости рта), выполняемой под наркозом, общесоматическая подготовка должна включать санацию полости рта, носа, носоглотки. Сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назофарингеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют только дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, оперируемые по экстренным показаниям.

6.3. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Цель любого вида обезболивания - обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита пациента от боли и стресса. Основные современные требования - его адекватность и безопасность, для реализации которых следует придерживаться следующих задач:

I. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства

Методы осуществления:

Правильно проведенная психологическая подготовка ребенка и его родителей;

Адекватная премедикация (применение седативных, анксиолитических и блокирующих нежелательные вегетативные реакции средств);

Обеспечение полноценной аналгезии необходимой продолжительности;

Выключение сознания при проведении общей анестезии (воздействует одновременно на все компоненты боевой реакции).

II. Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

Методы осуществления: местная анестезия; общее обезболивание; сочетание премедикации с местной анестезией.

III. Наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг)

Методы осуществления: на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996) рекомендован следующий стандарт мониторинга - минимально допустимый объем при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием включает:

Электрокардиографию;

Пульсоксиметрию;

Измерение АД неинвазивным методом;

Контроль частоты дыхания.

Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов недопустимо.

Правильное наблюдение за функциями организма ребенка позволяет контролировать управляемость обезболиванием, вовремя определять, предвидеть и, соответственно, блокировать возможные в ходе обезболивания осложнения.

IV. Предупреждение возможных в ходе лечения и обезболивания осложнений

Методы осуществления:

Четко, грамотно собранный анамнез, предоперационные клинические исследования и правильно проведенная на их основе оценка исходного состояния ребенка;

Предупреждение аспирации слизи, крови, рвотных масс и инородных тел: удаленных зубов, корней, пломбировочных и слепочных материалов;

Правильный индивидуальный выбор методов и средств обезболивания - вида обезболивания; способа введения фармакологических препаратов - местных анестетиков, гипнотиков, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков, аналгетиков и др. (наименее токсичных у детей, обладающих минимальными побочными эффектами), их дозировок, учет их взаимодействия в организме ребенка при совместном применении;

Качественный мониторинг функций организма во время лечения и обезболивания.

V. Создание условий для оптимального оказания стоматологической помощи детям

Методы - выбор вида обезболивания, обеспечивающего:

Максимальные удобства для работы детского стоматолога;

Возможность оказания любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания;

Правильное планирование стоматологического вмешательства - объема этапов и очередности их выполнения;

Правильную организацию работы врача-стоматолога с учетом особенностей его работы при применении различных видов обезболивания;

Быструю реабилитацию ребенка.

VI. Создание условий создающих минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники

Методы осуществления:

Правильная оценка состояния ребенка после проведенного стоматологического вмешательства и обезболивания перед его уходом домой;

Назначение адекватных лекарственных средств в послеоперационном периоде для болеутоления, противоотечной, противовоспалительной и другой необходимой терапии.

Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей следует проводить под полноценным обезболиванием по всем правилам, принятым в стоматологии. Только сильно подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалить с применением аппликационной анестезии. Электроанестезия (чрескожная электронейростимуляция) как самостоятельный вид обезболивания у детей малоэффективна, так как требует сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.

При лечении зубов можно применять методы физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезию, демонстрацию фильмов, чтение сказок. Это часто помогает добиться спокойного поведения ребенка в стоматологическом кресле. Имеются сообщения о применении гипноза для получения седации у детей при амбулаторных стоматологических вмешательствах . Для уменьшения психоэмоционального напряжения можно использовать медикаментозную подготовку перед лечением зубов под местной анестезией и без нее.

6.4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, СРЕДСТВА

Современное анестезиологическое пособие невозможно без непосредственной медикаментозной подготовки к обезболиванию - премедикации. Основы премедикации сформировались в то время, когда практически все анестетики были ингаляционными. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного. В настоящее время в амбулаторной детской анестезиологии в зависимости от того, какое затем последует собственно обезболивание, премедикацию применяют в двух вариантах - как подготовка к общему обезболиванию или как компонент так называемой

сочетанной анестезии, нивелирующей недостатки и дополняющей последующее местное обезболивание. Отличие в данных вариантах премедикации состоит только в селективном и различном по мощности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация; все остальные задачи имеют также важное, но подчиненное значение. Если планируют местное обезболивание, то основная задача - подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и др.

Беспокойство и нервозность пациента являются основным фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет 40-80 % у взрослых пациентов, а в детском возрасте данные симптомы психоэмоционального напряжения усугубляются возрастными особенностями психики ребенка.

Стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессорных гормонов. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются чувство оторванности от родителей, страх за свое здоровье, страх за исход операции, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.

Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты.

Премедикации назначают по завершении предоперационной консультации пациента анестезиологом. В ходе предоперационной консультации решают следующие задачи:

1. Установление психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями.

2. Изучение анамнеза жизни и истории настоящего заболевания.

3. Обследование больного; при необходимости назначение дополнительных консультаций и лабораторных исследований.

4. Оценка результатов исследований.

5. Составление плана анестезии и стоматологического вмешательства.

6. Сообщение информации о предстоящем вмешательстве ребенку и его родителям, получение их согласия на анестезию и вмешательство.

7. Формулирование соответствующих предоперационных рекомендаций и назначений.

Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинаций сугубо субъективны. Существует множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами.

К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности, если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста. При применении премедикации для общего обезболивания таковых моментов значительно меньше.

Основные положения, которые необходимо соблюдать при проведении премедикации:

Идеальная премедикация индивидуальна для каждого пациента; назначения просты и легко выполнимы, а премедикаия эффективна и своевременна, без побочных эффектов. Ее основная задача - устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству.

Применение в составе премедикации различных лекарственных препаратов преследует специфические цели:

1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.

2. Подавление страха. Посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций иногда могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.

3. Антациды. Цель их применения - снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН (> 2,5). Антагонисты Н2 рецепторов в сочетании с антацидами, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 50-100 мл воды за 2 ч до операции.

4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период - явление довольно частое; их предотвращение - весьма важная, хотя иногда и трудно выполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно учитывают при их назначении.

5. Аналгезия наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии.

6. Подавление гиперсаливации - наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).

7. Стабилизация вегетативных функций - преследует в основном следующие задачи: уменьшение симпатико-адреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Индукция анестезии и трахеальная интубация могут сопровождаться выраженной симпатико-адреналовой активностью, которая проявляется тахикардией, артериальной гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Такие реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности сопровождающимися гипертензией. В премедикации для ослабления подобных реакций иногда используют селективные β-блокаторы.

Вагусная брадикардия, которая может достигать существенной глубины, проявляется в следующих ситуациях:

Индукция анестезии фторотаном (галотан);

Повторное введение миорелаксанта суксаметониума (дитилин) часто усиливает брадикардию, что может привести к асистолии;

Операционная стимуляция рефлексогенных зон при поверхностной анестезии.

Для ослабления вагусных рефлексов в составе премедикации применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, гликопирролат).

8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепто-

ров за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение специфической медикаментозой терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно потребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.

10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, их дополнительно включают в премедикацию.

11. Аппликация «EMLA-kreani» на место, обеспечивающее внутривенный доступ за 30-40 мин до вмешательства. Крем «Емла» является эутектическим раствором местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Термин «эутектический» означает, что точка плавления этой смеси из двух анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. При температуре 25°С смесь лидокаина и прилокаина переходит из масляной формы в водоэмульсионную.

Мы попытались наиболее полно представить цели применения лекарственных препаратов в составе премедикации в зависимости от каждого конкретного случая: особенностей пациента, характера и объема стоматологического вмешательства и применяемого основного обезболивания (наркоз, местная анестезия).

Для проведения премедикации используется внутримышечное, внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов. Альтернативные пути описаны в анестезиологической литературе (например, интраназальный, сублингвальный или буккальный). При необходимости проведения премедикации в условиях стационара могут применяться практически все способы введения препаратов; в амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный; интраназальный и сублингвальный методы введения лекарственных препаратов, сопровождающиеся минимумом неприятных ощущений и неудобств.

Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, наркотические и ненаркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух или более препаратов из разных групп . У врачей в России пока не сложилось единого мне-

ния относительно вариантов препаратов для премедикации, поэтому выбор их часто зависит от опыта, знаний и практических навыков врача-анестезиолога.

Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический .

Психологическая подготовка. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента, страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии. В 1987 г. T.H. Mades et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции, в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах; при этом необходимо учитывать возрастные психологические особенности, оказывающие влияние на объем информации, сообщаемой ребенку. Психологическая подготовка полностью зависит от удачного установления психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями . Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, производные фенотиазина прометазин/дипра- зин, фенерган, пипольфен/ и производное пиперазина гидроксизин/ата- ракс, вистадрил). Однако чаще всего предпочтение отдают препаратам, оказывающим одновременно седативное и анксиолитическое действие, т.е. производным бензодиазепина.

Фармакологическая подготовка. Правильный выбор препаратов для премедикации обеспечивает ребенку и лечебному персоналу комфортные условия в момент начала анестезии и вмешательства, минимальное беспокойство, отсутствие страха пациенту, отсутствие психологического и физического напряжения персоналу. Желательно выбирать препараты, не обладающие существенным побочным действием.

Наиболее дискутируемыми вопросами в плане премедикации являются сами препараты, пути и время их введения больному. Чаще всего перорально их дают больному за 60-90 мин до наркоза. Таблетированные формы лекарственных препаратов рассчитаны на всасывание в желудке и, в большей степени, в тонкой кишке. Мы применяем для перорального вве-

дения ампулированные формы лекарственных препаратов и получаем необходимые эффекты в среднем через 20-30 мин, что, по-видимому, связано с всасыванием их в кровеносное русло в полости рта, пищеводе и желудке. При внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 мин для полного развития их действия. Таким образом, при проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее приемлемыми методами введения являются пероральный и внутривенный.

Необходимо отметить особенности перорального пути введения у детей. Печень активно метаболизирует медикаменты, поэтому их дозы при энтеральном введении выше, чем при парентеральном. Дети не любят раздражающий вкус лекарства. Отсроченное восстановление сознания после перорального введения можно считать недостатком данного способа введения перед другими. Горький препарат ребенок, как правило, отвергает, поэтому лучший способ - разведение расчетной дозы в сиропе. С целью коррекции неприятного вкуса мидазолама за рубежом использовали густой виноградный сироп Syrpalta Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, что может стать опасным в связи с возможной регургитацией и аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшими опасениями, особенно в тех случаях, когда больному нужна только седация, а не наркоз .

Как альтернативный путь введения медикаментов у детей может применяться интраназальный метод . Сравнивая эффективность различных доз при интраназальном применении мидазолама (0,3-0,4- 0,5 мг/кг), ряд авторов отметили быстрое и дозозависимое наступление седации (максимальный эффект между 8 и 15 мин). Продолжительность седации варьировала от 25 мин при дозе 0,3 мг/кг до 60 мин при дозе 0,5 мг/кг. Начало действия при интраназальном введении короче (в 3 раза), чем при пероральном, а длительность действия при пероральном введении больше в среднем на 10 мин . У детей в возрасте от 8 мес до 6 лет применяется также сублингвальный (подъязычный) или буккальный (защечный) способы введения, когда мидазолам для внутривенного введения в смеси с густым земляничным сиропом (1:1) закладывают под язык или защечно. Этот способ введения не менее эффективен, чем ректальный, но более удобен .

В специальной литературе отмечается, что дети не только отрицательно относятся к внутримышечному или внутривенному введению лекарств,

но и по-разному реагируют на другие пути введения . Так, от 2 до 5 % всех маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный, 1% отказывается от любого пути введения. Примерно 1/3 детей требует длительного и настойчивого «уговаривания» на пероральный путь приема лекарств.

Проведя анализ методик применения мидазолама, А. Kogan et al. , пришли к выводу, что по эффективности и безвредности оральный, ректальный, интраназальный и сублингвальный пути введения мидазолама примерно одинаковы.

Премедикация в амбулаторных условиях. Часто мы слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как мощная премедикация увеличивает время постнаркозного пробуждения больного. Анализ анестезиологической литературы опровергает это убеждение. W.C. Clarke и L. Hay сообщили, что внутримышечная премедикация меперидином и атропином не увеличивает время пробуждения больного после амбулаторного вмешательства. Более новые исследования показали, что премедикация с использованием наркотических анальгетиков короткого действия (например, фентанил внутривенно) могут даже сократить время пробуждения больных вследствие их анальгетических свойств и снижения потребности в анестетике. В исследованиях E.B. Barr et al., 1992 и D.A.R. Boldy et al., 1988 сообщается о незначительном увеличении времени пробуждения больного при предоперационном назначении диазепама или гидроксазина. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксазина очень незначительно увеличивают время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина в педиатрической практике также показала положительные возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения. В работе H.P. Platten et al., 1998 сообщается, что пероральное применение диазепама и мидазолама значительно снижает дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь значительного увеличения времени пробуждения.

Мидазолам является одним из наиболее адекватных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению

с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. За рубежом в качестве пероральных препаратов неплохо зарекомендовали себя темазепам и лорметазепам, которые превосходят все остальные бензодиазепины в частоте их применения в амбулаторной практике.

Тошнота и рвота - две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами могут стать состояние больного, вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота). Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако может резко удлинить время пробуждения больного в связи с его достаточно выраженным седативным эффектом. Несмотря на это, дроперидол следует применять амбулаторным больным, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты. Можно также применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парентерально.

В амбулаторной хирургии нельзя обойтись без премедикации, поскольку всегда нужно создать соответствующий психологический фон у больного и максимально снизить риск развития возможных осложнений. В амбулаторной стоматологии применение премедикации и на фоне ее действия местного обезболивания является наиболее перспективным видом анестезиологического обеспечения.

Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика возможных осложнений. Выбор препарата зависит от массы тела, возраста больного, степени тяжести его состояния и особенностей предстоящего лечения. Ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих «стандартную премедикацию», так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов.

6.4.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, брон-

хиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов) применяют комплекс фармакологических препаратов.

Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты дают повторно за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, так как у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинергических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то существует риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагусных рефлексов обязательно. У детей следует применять холинолитические препараты, обладающие более мягким действием - метацин, гликопирролат.

При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.

Как правило, применяют следующие лекарственные препараты: М-холиноблокаторы - Атропин. Для премедикации атропин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,01-0,02 мг/кг; обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагусные рефлексы и снизить секрецию бронхиального древа (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скополамина). В экстренных случаях при отсутствии венозного доступа стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть

дан внутрь за 90 мин до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей 1-го года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина мало. К ним относятся заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальная непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит.

- Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин; он так же более активно влияет на бронхиальные гладкие мышцы, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, так как хуже проходит через гематоофтальмический барьер, и при применении дает возможность следить в процессе операции за изменениями диаметра зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, меньше учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию значительно превосходит атропин.

Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии простаты, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.

- Гликопирролат - назначают в дозах, составляющих половину дозы атропина. Для премедикации детям вводят 0,005-0,01 мг/кг; обычная доза для взрослых 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%). Из всех М-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желез и желез слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата внутривенно, но не внутримышечно. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин (2-4 ч после внутримышечного введения и 30 мин после внутривенного введения).

Наркотические анальгетики

В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От них стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных, зато у других возможны дисфория, тошнота, рвота, гипотензия или угнетение дыхания различной степени. В связи с этим опиоиды включают в премедикацию только в тех случаях, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенциирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты

Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергическим анамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистамин-высвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

-Дифенгидрамин (димедрол) обладает выраженным антигистаминным, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется у детей в виде 1% раствора в разовой дозе 0,5-1,2 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

- Хлоропирамин (супрастин) - производное этилендиамина, обладающее выраженной антигистаминной и периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Разовая детская доза - 0,3-0,7 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

- Клемастин (тавегил) по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает

умеренным седативным действием. Доза - 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства

Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 ч). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь; у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторы

- Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/ мл). Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами, однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначают за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно; 0,1- 0,3 мг/кг перорально; 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премедикации на операционном столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

- Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 3 мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; таблетки по 7,5 и 15 мг. Мидазолам - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Для индукции в наркоз доза составляет 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика через 30 мин. Мидазолам широко применяется в педиатрической анестезиологии, так как позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30-й мин. По истечении этого времени эффективность начинает снижать-

ся и уже через 1 ч его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Мидазолам применяют также интраназально в дозах 0,3-0,4 мг/кг; данный путь введения отличается быстрым наступлением седации (максимальный эффект между 8-15-й мин), продолжительность от 25 мин до 1 часа.

При применении премедикации никогда не надо забывать, что разные дети ее могут воспринимать и реагировать на нее по-разному в зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. У одного ребенка появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает; иногда развиваются так называемые пародоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка, особенно в поликлинике. В этих случаях необходима коррекция медикаментозного воздействия или выбор другого метода обезболивания. Премедикацию проводят под контролем врача или медицинской сестры-анестезистки; во время нее необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка.

Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера, поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.

Множественное кариозное поражение зубов у детей с тяжелой сопутствующей патологией - одно из показаний для удаления и лечения зубов с применением общей анестезии.

Множественный кариес зубов у ребенка 3 лет. Контакт с пациентом затруднен - показано лечение под наркозом.

Лечение зубов под наркозом.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине