Тотальная лекарственная устойчивость при туберкулезе. Множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе. В лечении больных МЛУ ТБ применяются
МЛУ туберкулез - это устойчивость патогенных микроорганизмов по отношению к используемым лекарственным препаратам туберкулезной направленности. Данная разновидной патологического процесса считается наиболее опасной из-за отсутствия эффективных вариантов лечения пациентов. В результате заболевание активно прогрессирует и способно привести к плачевным последствиям.
Откуда берется устойчивость
Устойчивость микроорганизмов более всего выявляется при использовании мощных медикаментов: Рифампицина и Изониазида. Препараты относятся к первичным терапевтическим вариантам, способным побороть активность вирусной инфекции туберкулеза.
Формирование устойчивости осуществляется в нескольких ситуациях:
- Неправильно подобранная терапия заболевания. Необходимо комплексно подходить к лечению болезни, рекомендовано применение сразу нескольких вариантов антибиотиков. В данном случае варианты устанавливаются в зависимости от характера протекания патологического процесса и формы болезни.
- Предварительное завершение терапевтических мероприятий. Длительность терапии должна быть не менее полугода. Отсутствие проявляющихся симптоматических признаков и улучшение общего самочувствия не является показателем для отмены приема лекарств.
- Прерывание назначенного лечения. Подобное нарушение возникает в следствие отсутствия необходимого контроля над проведением терапии.
На сегодняшний день устойчивость к лекарственным препаратам встречается во всех странах мира. Микобактерии способны передаваться здоровым людям с недостаточно окрепшей иммунной системой, в местах с присутствием большого количества людей, в особенности, в медицинских учреждениях, местах заключениях и домах престарелых.
Разновидности устойчивой формы недуга
Лекарственная устойчивость организма подразделяется на первичную и приобретенную формы. Первая разновидность представляет собой штаммы пациентов, ранее не проходившие терапию, или лечение было неполным (прерванным). В данном случае больные относятся к группе начальной устойчивости. При выявлении отклонений в процессе проведения терапевтических мероприятий на протяжение одного месяца или дольше, то патология характеризуется как приобретенная.
В зависимости от структуры медикаментозной устойчивости выделяют стабильность заболевания к одной разновидности медикаментов (при этом чувствительность к другим вариантам сохраняется) и множественную лекарственную устойчивость при туберкулезе. Существует так называемая суперустойчивость, способная привести к смертельному исходу.
Известна ШЛУ туберкулеза - широкая лекарственная устойчивость. Представляет собой отсутствие возможности использования многочисленных лекарственных препаратов противотуберкулезной направленности. Процесс возникает в результате неграмотно подобранной терапии, чаще всего это возникает по причине самостоятельного подбора лекарственных препаратов.
Устранение патологии
Эффективность терапии зависит от того, на каком этапе развития находится заболевание. Не менее важную роль играет время проведения лечения. Медицинские специалисты обязаны со всей ответственностью подойти к выбору лекарственных препаратов, учитывая индивидуальные особенности пациента. Предпочтение отдается комплексному лечению с использованием антибиотиков различной направленности.
- придерживаться строго установленной схемы лечения, при использовании рецептов народной медицины следует в обязательном порядке сообщать об этом медику;
- больной обязан принимать лекарственные препараты в четко установленный период времени;
- важно осуществить защиту человека от очагов воздействия вредоносных микроорганизмов, это позволит предотвратить возникновение рецидивов;
- больному следует тщательно контролировать состояние иммунной системы.
В случае диагностирования наиболее устойчивого варианта туберкулеза, пациенту рекомендуется использование сразу нескольких схем лечения.
При отсутствии необходимого терапевтического эффекта со стороны препаратов первого ряда назначаются средства второго. Они представляют собой резервный вариант. Вводятся медикаменты внутривенно. К наиболее распространенным препаратам относятся Левофлоксацина, Циклосерина, Этионамида.
Перед назначением медикаментов пациент подвергается проведению специального тестирования. Оно позволяет установить чувствительность организма по отношению к антибиотикам. Допустимо использование третьей схемы лечения. Она применяется в отдельных клинических ситуациях. Востребованными средствами считаются Кларитромицин, Амоксиклав и Меропенема. Подобный вариант считается актуальным в случае диагностирования множественной лекарственной устойчивости по отношению к медикаментам первых двух групп.
Устойчивые к тому или иному препарату, появляются в результате точечных мутаций в геноме бактериальной клетки. Вероятность каждой из мутаций мала; вероятность того, что одновременно произойдут две мутации, еще меньше, так как представляет собой произведение вероятностей каждой из мутаций.
Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. О первично-резистентном туберкулезе говорят тогда, когда устойчивый штамм обнаруживают у больного, ранее не принимавшего противотуберкулезных средств; о вторично-резистентном - когда устойчивость появляется в ходе неправильно спланированного курса противотуберкулезной терапии. В Европе и Северной Америке первично-резистентный туберкулез редок, чаще всего наблюдается устойчивость к изониазиду .
Наибольшего внимания заслуживает полирезистентный туберкулез, когда штамм возбудителя устойчив сразу к нескольким препаратам, в частности к изониазиду и рифампицину .
Возникновение вторично-резистентного туберкулеза можно предотвратить при помощи надлежащего лечения - необходимо использовать по меньшей мере два препарата, к которым чувствителен данный штамм (на первом этапе обычно назначают четыре препарата), и убедиться, что больной полностью закончил прописанный курс лечения.
При первично-резистентном туберкулезе с умеренной устойчивостью микобактерий к изониазиду хороший эффект дает стандартный шестимесячный курс лечения ( табл. 171.2), но все же его рекомендуется продлить до 9 мес и в течение всего этого срока давать этамбутол . При устойчивости микобактерий к изониазиду последний можно отменить.
Сложнее всего лечить полирезистентный туберкулез, поскольку при нем нередко наблюдается устойчивость возбудителей не только к изониазиду и рифампицину , но и к другим препаратам первого ряда . Для штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину , годится комбинация этамбутола , пиразинамида и стрептомицина; для штаммов, устойчивых к изониазиду , рифампицину и стрептомицину , - комбинация этамбутола , пиразинамида и другого препарата для парентерального введения, например амикацина . Лечение проводят 12-18 мес, причем с момента появления отрицательных результатов посева мокроты должно пройти не менее 9 мес. Многие специалисты рекомендуют включать в эту схему
Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "устойчивый туберкулез" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.
Задать свой вопросВопросы и ответы по: устойчивый туберкулез
2015-07-14 19:32:43
Спрашивает Антонина :
Здравствуйте! У меня много вопросов, на которые я не могу найти ответ. Мой муж был абсолютно здоровым человеком, ежегодно проходил мед.осмотр, на одном из которых узнал о том, что он болен туберкулезом. Диагноз был поставлен 2 года назад только на основе рентгена. Никаких симптомов болезни небыло. Анализ крови, мокроты ничего не показал. После длительного лечения очаги зарубцевались. Через некоторое время случился рецидив, теперь у него устойчивый туберкулез, то есть препараты первого ряда не действуют. Диагноз звучит как "мультирезистентный туберкулез".
Впервые мы узнали о болезни, когда я была на 2 месяце беременности. Ребенка мы планировали, вели здоровый образ жизни, ни о каких контактах с туб больными и речи быть не может. Откуда могла взяться эта гадость?
Если в роддоме проводится массовая вакцинация детей прививкой БЦЖ, то почему тогда столько больных туберкулезом? Значит прививка не действует? Ведь в последнее время эта болезнь перестала быть социальной, ею болеют приличные люди, ведущие образ жизни, значит прививка не защищает от болезни? Может ли прививка в детстве стать причиной возникновения болезни во взрослом возрасте? Ведь в организм ребенка поселяют ослабленные микобактерии, которые могут "сидеть и ждать" нужного момента, чтобы активироваться при ослабленном иммунитете или ухудшения качества жизни.
Стоит ли мне опасаться за свое здоровье и здоровье ребенка, ведь закрытая форма всегда может стать открытой, а когда этот момент наступит никто сказать точно не может.
Отвечает :
Здравствуйте, Антонина! Заражение туберкулезом происходит не вследствие прививки, а вследствие контакта с больным туберкулезом. Причем от такого контакта, который может случиться в любой момент в любом общественном месте, не застрахован ни один человек. Активный всплеск заболеваемости туберкулезом объясняется полным развалом системы противотуберкулезной терапии, которая была очень эффективной и хорошо работала во времена СССР, а также иммунодефицитами, которые типичны для современного человека. Мультирезистентность же возбудителя - это следствие использования некорректных схем лечения туберкулеза, несоблюдения больными назначений врача и общей ситуации с растущей устойчивостью микроорганизмов к современным химиопрепаратам. Вакцинация против туберкулеза - это организованная встреча организма человека с ослабленной туберкулезной бактерией, позволяющая организму в благоприятных условиях сформировать противотуберкулезный иммунитет, поэтому делать эту прививку (при отсутствии противопоказаний) надо обязательно. Берегите здоровье!
2014-01-29 21:33:44
Спрашивает Оксана :
Здравствуйте!
Я лечусь уже 18 месяцев от МЛУ туберкулеза (устойчивость ко всему первому ряду, и к двум препарат второго). Последний рентген: фиброз + уплотненные очаги (врачи говорят, что это вариант излечения). Лечение буду проходить еще 2 месяца. Мне 30 лет (с благополучной семьи), я вела и веду здоровый образ жизни, не пропустила ни одного приема лекарств. Так как информации про излеченные случаи такого вида туберкулеза очень мало, интересуют такие вопросы. Мой случай – это полное излечение, или это идет речь лишь про «утихании» болезни, насколько высоки случаи рецидивов? Какая статистика выздоровления таких больных. Через сколько времени я смогу снова работать администратором в санаторных учреждениях после окончании лечения (или есть теперь у меня ограничения по месту работы)? Могу ли я родить ребенка, или это большой риск снова заболеть? Подскажите, какой именно врач в Украине имеет большой опыт с больными на МЛУ-ТБ (к кому можно обратится)? Извините за большое количество вопросов, но я не могу получить ответа от своих врачей.
Каждый ответ для меня очень важен, а конкретной информации по вылеченному устойчивому туберкулезу (при условии строго выполнении всех рекомендации, почти нет).Буду очень благодарна за Ваше внимание, время и ответы.
Отвечает Гордеев Николай Павлович :
Здравствуйте, Оксана. Ваш случай - это и то, и другое, поясню: это вариант выздоровления, но не самый лучший. Этот вариант предполагает уплотнение всех участков воспаления и отграничение от здоровых тканей грубой соединительной тканью. Плох он тем, что в этих участках уплотнения остаётся множество живых микобактерий. И нужно пройти 2-3 курса противорецидивной терапии, чтобы погасить инфекцию. А в дальнейшем от Вас зависит 80% Вашего здоровья по ТБ. Работать с людьми, как и рожать, Вы сможете полноценно где-то через 12 мес. при условии, что не будет рецидивов и Вы регулярно будете проходить полноценное обследование. Никакого специалиста по МЛУ Вам сейчас не нужно. Вы - уже практически здоровый по ТБ человек. Здоровья Вам.
2012-01-25 10:35:58
Спрашивает Дарья :
Добрый день!Если можно, хотелось бы получить ответы на вопросы от старшего научного сотрудника Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев, Стриж Веры Александровны. Моему мужу 17.11.11 поставили диагноз диссеминированный туберкулез правого легкого, без распада, БК -.Самочувствие было нормальным, мнение рентгенологов разделилось, некоторые считали,что на снимке остаточные изменения после перенесенной 5 лет назад пневмонии и плеврита. Тем не менее ВКК поставила диагноз туберкулез.Было назначено лечение амбулаторно:
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Пиразинамид (2.0 - 3 таблетки)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Пиридоксин (витамин В6) - 1 таблетка.
Таблетки муж принимал все и всегда.Через 2 месяца было сделано несколько контрольных снимков. Мнение рентгенологов опять было не однозначным,сомневались есть распад или нет.Лечащий врач сказал, что появился распад. Что послужило ухудшению,при соблюдении терапии? Значит ли это, что у мужа устойчивый туберкулез? Все мазки и посевы у мужа были отрицательные, проверить на чувствительность не удалось.Если врач предполагает первичную устойчивость, почему не назначит процедуру промывных вод или бронхоскопии,что бы как можно быстрее установить чувствительность? Муж почти не кашляет и мокрота не выделяется. Сейчас врач назначил инъекции стрептомицина, верно ли это? Не нужно ли добавить антибиотики второго ряда? Можно ли приехать на консультацию, лечение к Вам в институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, обязательно ли иметь направление? Спасибо за ответ.
Отвечает Стриж Вера Александровна :
Здравствуйте, Дарья! Почему Вы решили, что наступило ухудшение. Появление распада могло возникнуть в результате рассасывания части инфильтративных изменений, за которыми раннее полости не видели. Второй вариант есть химиорезистентность. Приехать на консультацию Вы можете, однако необходимо привезти рентгенограммы и выписку из истории заболевания. О подробностях пишите мне на почту.
2011-10-24 13:05:29
Спрашивает Тимур :
Я третий год болею туберкулёзом, лечение за всё это время прерывалось и возобновлялось не однократно. лечился препаратами первого и второго ряда. можно ли узнать на какие препараты палочка кохо устойчива? и после заражения от больного с устойчивым туберкулёзом устойчивость сохраняется?
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Тимур! Изначально возбудитель туберкулеза чувствителен ко всем представителям группы противотуберкулезных препаратов. Устойчивость к антибиотикам – это качество, которое формируется под влиянием внешних условий в процессе мутаций микроорганизма, она формируется произвольно и включает невосприимчивость возбудителя к различным препаратам. Если происходит заражение устойчивым штаммом туберкулезной палочки – невосприимчивость палочки Кожа к лекарственным препаратам сохраняется и у нового хозяина. Берегите здоровье!
2009-12-01 19:28:27
Спрашивает Кети :
Здраствуйте. Я работаю в туб диспансере города Зугдиди, Грузия и представляю организацыю "Врачи Без ГраниЦ".
Интересно как праводятся лечение лекарственно устойчивого туберкулёза и принимаите ли вы -DOT систему?
Эсли у вас тоже будут какие-та вопросы Я буду очень радо на них отвечать.Спасибо
Отвечает Стриж Вера Александровна :
Здравствуйте, Кети! Спасибо за участие и предложение. Уважаю Грузию и грузин – прекрасный красивый и сильный народ. А как поют и танцуют… DOTS-стратегия неприемлема для наших стран в том варианте, в котором была предложена ВООЗ. Эту программу разрабатывали для нищих стран 3-го мира, где отсутствует или не развита инфраструктура фтизиатрической службы. Более того, данная стратегия совершенно неприемлема для детского туберкулеза, ибо построена на бактериоскопическом методе диагностики и не предусматривает возможности раннего (этапа инфицирования) выявления туберкулеза. У детей палочки в мокроте появляются, когда разрушается большая часть легких и бронхов, что недопустимо. Для лечения лекарственно устойчивого туберкулёза в нашем институте разработаны интенсивные комбинированные режимы химиотерапии, расширен арсенал химиопрепаратов с антимикотической активностью. Мой почтовый адрес есть в информации о специалисте.
2008-11-10 18:55:16
Спрашивает Алена :
Здравствуйте! Очень беспокоит вопрос лекарственно-устойчивого туберкулеза! Врач отмахивается, а больше обратиться некуда. Пожалуйста, помогите!
Мне 26 лет. Около полутора месяцев назад мне поставили диагноз: очаговый туберкулез правого легкого ф. инфильтрации. Назначили лечение: рифампицин, пиразинамид, изониазид и этамбутол. За день до начала лечения, 7.10.2008, я сдала биохимический анализ крови, так как у меня синдром Жильбера. Однако лечение было начато без результатов анализов. Через полторы недели, когда я пришла на прием к фтизиатру, выяснилось, что в том анализе повышены АЛАТ (3,2 при норме до 0,68 ммоль/гл) и АСАТ (3,0 при норме до 0,68 ммоль/гл). Билирубин при этом в норме. В этот период меня беспокоила тошнота. Анализ я повторила две недели спустя (лечение, естественно, уже шло полным ходом), 22.10.2008. Ферменты стали еще выше: АЛАТ 10,6 и АСАТ 8,0. Подозрения на гепатиты А, В и С не подтвердились. Новый анализ сдала еще через полторы недели - 1.11.2008. Там показатели в других единицах: АЛАТ – 115,5 Ед (норма до 34), АСАТ – 62 (норма 31). Мне поставили: токсический (лекарственный) гепатит. Но тошнота вдруг прошла, ничего не беспокоит. Кроме того, мне выписали Урсосан (хотя я и до этого принимала Эссенциале).
Однако после этого анализа, так как нормы все равно превышены, фтизиатр на три дня отменила 3 из четырех препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид), и я пила только этамбутол. Затем на один день я возобновила прием всех препаратов, а после этого врач отменила мне рифампицин. После того трехдневного перерыва я не принимаю рифампицин, а только три препарата - изониазид, пиразинамид и этамбутол - уже шесть дней, что вместе с теми тремя днями перерыва составляет уже девять дней. Еще делаю ингаляции с амикацином. Врач пока не собирается вновь назначить рифампицин. Я очень переживаю, что из минимальных двух месяцев приема рифампицина (минимум 60 доз, как мне сказали) я приняла только месяц. И очень боюсь развития лекарственно-устойчивого туберкулеза из-за этой отмены. Неизвестно, буду ли лечиться рифампицином дальше или нет. Вдруг отменят совсем? Врач отмахивается, говорит, из-за печени могу стать инвалидом, что и трех препаратов достаточно, плюс ингаляции. А если достаточно, зачем было вообще назначать рифампицин вначале?! И что лучше: стать инвалидом по печени или умереть от неизлечимого туберкулеза???
Вопрос: насколько опасен перерыв в 10-15 дней в приеме одного из противотуберкулезных препаратов (рифампицина), если при этом принимаю другие? Насколько опасна полная его отмена (если отменят), если до этого пропила его около месяца? И действительно ли так уж страшно превышены нормы АЛАТ и АСАТ в последнем анализе, от 1.11.2008, что была необходимость отменять прием рифампицина? Пожалуйста, ответьте мне!
Отвечает Стриж Вера Александровна :
В случае гепатотоксических реакций необходима коррекция режима химиотерапии. То есть, по усмотрению доктора, заменяют виновный препарат или изменяют путь его введения: таблетки можно заменить внутривенным или внутримышечным введением, чтобы лекарство достигало легких, минуя печень (но только после нормализации всех печеночных проб!!!). Для лечения токсического гепатита сегодня есть мощный препарат Гептрал, обязательно использование сорбентов, внутривенных инфузий глюкозы, солевых растворов, эссенциале и многое другое. Рифампицин чаще бывает причиной желтухи без лабораторных признаков гепатита. В случае сочетания признаков гепатита и желтухи противопоказан пиразинамидНа время, пока трансаминазы не достигнут нормы, все препараты отменяют или временно лечат только стрептомицином и этамбутолом на фоне терапии гепатита. . Схема терапии может быть такой: 2 мес. SHE + 10 мес. HE. После того, как проблему гепатита будет решено, снова пытаются постепенно вводить необходимые противотуберкулезные химиопрепараты.
2016-05-01 22:21:19
Спрашивает Анна :
У мужа открытая форма туберкулёза лечится в стационаре. но ездит домой каждые выходные.говорит что пошло на минус после трёх месяцев лечения устойчивой палочки.может ли он нас заразить
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Анна! Подробную информацию о рисках инфицирования при контактах с больным туберкулезом Вы найдете в статье на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!
2016-05-01 13:09:08
Спрашивает галина :
Здравствуйте мне 67 лети заболела туберкулезом но сказали что я устойчива к лекарствам и вот пропила в больнице месяц сильные лекарства а слабость не уходит и еще добавилось в желудке слабость и воздух в общем весь кишечник в воздухе и что делать может это лекарственныйдиспактериоз
Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :
Здравствуйте, Галина! Противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные явления в виде различных нарушений в работе желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез. С другой стороны, в Вашем возрасте у многих людей имеются хронические желудочно-кишечные заболевания, которое могут давать похожую картину. Чтобы разораться в ситуации и подобрать адекватное лечение, Вам следует обратиться на очный прием к своему фтизиатру и гастроэнтерологу и пройти обследование. Берегите здоровье!
2015-11-24 15:22:36
Спрашивает Анатолий :
Добрый день. У моего отца нашли открытую форму туберкулеза. Пили этомбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин. Сначала он пил лекарства дома, но эфекта это не дало. Сейчас его направляют в туб диспансер и говорят что будут лечить другими лекарствами так у него или устойчивая форма, или он не вовремя не соблюдал режим в общем эти лекарства не действуют и будут лечить другими. У него кроме того многочисленные воздушнве булы. Томограф выявил кисты печени. Вроде бы затемнение только верхней части левого лекгого. 1Скажите каковы его шансы вылечится и не являются ли те препараты которые применяются таких случаях сильно токсичными? 2Я уверен что я тоже заболел, есть кашель, но на снимках почти ничего нет только фтизиатр что то заметил и выписал мне внимание лекарства от воспаления легких!? Кроме того у меня не взяли мокроту! Это правильно? 3 чем я могу помочь своему отцу пока он будет лежать?
Отвечает Агабабов Эрнест Даниелович :
Добрый день, Анатолий, каков прогноз по заболеванию можно будет сказать только оценив как он будет "отвечать" на терапию в стационаре, отсутствие у Вас типичных признаков на рентгенографии достаточно для исключения заболевания, следуйте рекомендациям лечащего врача.
Задать свой вопросПопулярные статьи на тему: устойчивый туберкулез
Случайный контакт носителем туберкулезной палочки безопасен: он не является источником инфекции. А вот при длительном и регулярном общении с обладателем открытой формы туберкулеза заразиться можно наверняка. Избежать болезни поможет профилактика.
Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое вызывается возбудителем – микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), и характеризуется образованием специфических гранулём в разных органах и тканях.
Инфекции и аллергия – часто переплетающиеся и потенцирующие друг друга патологические процессы. Ведь нередко маршрут бронхиальной астмы следующий: грипп, бронхит, пневмония, обструктивный синдром, приступы астматического удушья.
Сегодня можно говорить о том, что во всех странах мира, в том числе и в Украине, инфекционные заболевания нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмония и бактериальные обострения хронического бронхита, представляют важную медико-социальную...
Кокцидиоидоз – эндемический контагиозный системный микоз, проявляющийся первичной легочной инфекцией, либо прогрессирующими гранулематозными поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов, мозговых оболочек.
Васильева И. А Эргешов А. Э.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) микобактерий – это вид МЛУ, сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
По своей природе лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза обусловлена хромосомными мутациями, она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. МЛУ, как результат спонтанных (природных) мутаций, практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны.
Лишь неадекватное воздействие противотуберкулезных препаратов на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор резистентных штаммов.
С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных противотуберкулезных препаратов.
Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим у пациента, болеющего туберкулезом. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя.
ШЛУ ТБ – наиболее сложный для лечения вид резистентности МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, распространенный двухсторонний процесс в легких, более трех курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии.
В лечении больных МЛУ ТБ применяются:
- противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные;
- противотуберкулезные препараты; 2-го ряда, резервные;
- препараты 3-го ряда, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых клинических ситуациях.
Противотуберкулезные препараты 1-го ряда (основные): пиразинамид, этамбутол.
Препараты первого ряда следует применять всегда, когда это возможно, поскольку они более эффективны и лучше переносятся пациентами, чем препараты второго ряда. В настоящее время не существует достоверных методов определения ЛУ возбудителя к пиразинамиду, а данные о медленном развитии ЛУ МБТ к нему и его уникальных свойствах позволяют рекомендовать его применение в течение всего курса лечения.
Этамбутол не является постоянным компонентом режима лечения пациентов с МЛУ ТБ и используется при сохранении к нему чувствительности МБТ.
Препараты основного ряда следует назначать в максимально допустимых дозах. Рифабутин не используется при лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину в связи с высокой перекрестной резистентностью (82-94%).
Противотуберкулезные препараты 2-го ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин.
Инъекционные препараты представляют собой ключевой компонент режима лечения МЛУ ТБ и назначаются с учетом резистентности к ним возбудителя.
Если выделенные у больного МБТ устойчивы к канамицину, следует применять капреомицин. В случае резистентности к канамицину и капреомицину, следует исследовать лекарственную чувствительность к амикацину, однако канамицин и амикацин имеют высокую перекрестную резистентность.
При назначении стандартного режима лечения больного МЛУ ТБ используется только капреомицин. При лекарственной устойчивости МБТ ко всем инъекционным препаратам в схему лечения включается капреомицин. У пациентов с почечной недостаточностью и потерей слуха следует использовать капреомицин.
Хотя побочные действия капреомицина аналогичны побочным действиям аминогликозидов, развиваются они, согласно имеющимся данным, гораздо реже. При значительном снижении клиренса креатинина дозы инъекционных препаратов должны быть подобраны в соответствии с рекомендациями.
Фторхинолоны включаются в режим химиотерапии больных МЛУ ТБ всегда в связи с их бактерицидным действием на МБТ. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ, он эффективен в отношении 50% штаммов, устойчивых к офлоксацину.
Моксифлоксацин имеет наибольшую бактерицидную активность и наименьшую МИК. В связи с этим в режимах МЛУ ТБ рекомендуется применение левофлоксацина, а при устойчивоти к офлоксацину и/или левофлоксацину необходимо назначить моксифлоксацин.
Устойчивость МБТ к фторхинолонам возникает в результате одной или нескольких мутаций в гене, кодирующем ДНК-гиразу. Многие исследователи считают, что перекрестная устойчивость между препаратами этого класса высока.
Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти больных МЛУ ТБ. К сожалению, устойчивость МБТ к фторхинолонам уже широко распространена.
Одной из самых частых причин ее развития является необоснованное применение фторхинолонов в эмпирических режимах химиотерапии туберкулеза при неизвестной лекарственной чувствительности МБТ к другим противотуберкулезным препаратам, а также использование субоптимальных доз фторхинолонов в плохо организованном лечении МЛУ ТБ.
Кроме того, фторхинолоны имеют широкий спектр антимикробной активности и часто используются в лечении различных заболеваний инфекционной природы, в том числе при лечении пневмонии. В этом кроется серьезная опасность, т.к. курс монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию лекарственной устойчивости МБТ за 10-14 дней и, следовательно, к значительному снижению эффективности лечения больных туберкулезом.
Монотерапия форхинолонами затрудняет и замедляет диагностику туберкулеза, т.к. при их применении наступает временное улучшение в состоянии больного, однако распространение туберкулезной инфекции больным при этом продолжается. В связи с этим, необходимо разумное ограниченное использование фторхинолонов в общей практике.
Тиоамиды, циклосерин, теризидон и аминосалициловая кислота уже давно используются при лечении больных МЛУ-ТБ, однако являются бактериостатическими. Включение этих препаратов в режимы лечения МЛУ ТБ должно основываться на данных о спектре имеющейся лекарственной устойчивости возбудителя (в т.ч. на данных об устойчивоти к изониазиду по мутации в гене inhA) и их переносимости.
Циклосерин – противотуберкулезный препарат, эффективность которого доказана; он вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее, требуют тщательного наблюдения.
Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, но лучшей переносимостью и может использоваться вместо него.
Аминосалициловая кислота (ПАСК) является действенным бактериостатическим противотуберкулезным средством, но плохо переносится. Сочетанное назначение этионамида (протионамида) и ПАСК сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта. Циклосерин и ПАСК не имеют перекрестной резистентности с другими препаратами.
Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов, является новым препаратом, применяемым в лечении туберкулеза. Препарат оказывает бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Не имеет перекрестной резистентности с другими противотуберкулезными препаратами в связи с уникальным механизмом действия (воздействует на аденозин-5′-трифосфат (АТФ) синтазу микобактерий).
Противотуберкулезная активность этих препаратов доказана in vitro, а также в экспериментах на животных, однако объем клинических данных по их использованию в режимах лечения МЛУ/ШЛУ ТБ минимален.
Антибиотик класса оксазолидинонов (линезолид) – наиболее изученный в лечении туберкулеза из всех препаратов 3-го ряда. Доказано, что при назначении линезолида, макролидов, клофазимина, амоксициллина с клавулановой кислотой, карбапенема и изониазида в высокой дозе, статистически достоверно влияет на эффективность лечения больных ШЛУ ТБ и пре-ШЛУ ТБ только линезолид. При назначении линезолида доля больных МЛУ/ШЛУ ТБ с эффективным курсом химиотерапии значительно повышается.
Чувствительность к кларитромицину присутствует только у 15% выделенных у больных штаммов МБТ. Ввиду низкой вероятности наличия чувствительности к данному препарату, его обычно назначают в последнюю очередь.
Имипенем/циластатин и меропенем могут быть назначены пациентам с ШЛУ ТБ в самых крайних случаях при невозможности сформировать режим химиотерапии из 5 препаратов (включая линезолид). В связи с наибольшей активностью карбапенемов в присутствии клавулановой кислоты по отношению к M.tuberculosis, препараты имипенем/циластатин и меропенем назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии амоксициллина клавуланата.
Препараты 3-го ряда могут применяться в исключительных случаях по жизненным показаниям в лечении больных МЛУ/ШЛУ туберкулезом. В режим лечения пациентов с ШЛУ возбудителя рекомендуется включение двух препаратов 3-го ряда одновременно.
Перекрестная резистентность:
Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину.
С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом – капреомицину.
РИА АМИ
О причинах появления лекарственно устойчивых форм туберкулеза и способах борьбы с ними рассказывает главный фтизиатр Минздрава РФ, руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИ туберкулеза Ирина Васильева:
Лекарственная устойчивость вырабатывается тогда, когда лечение проводится неправильно или недостаточно длительно. Лечение туберкулеза долгое - не менее 6 месяцев. Если через 4 месяца пациент бросает лечение, то какие-то палочки выживают. Они мутируют, укрепляются и дают рост новым популяциям бактерий, устойчивым к этим лекарствам. К возникновению лекарственной устойчивости может привести и неверно выбранная комбинация препаратов, либо некачественные препараты.
По данным 2012 года, около 20% впервые заболевших заразились микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Среди ранее лечившихся этот процент доходит до 39%. И таких случаев в структуре заболеваемости с каждым годом все больше.
Если у больного возникает рецидив, то, скорее всего, речь идет о лекарственно-устойчивой форме, поскольку рецидив обычно развивается у тех, кто недостаточно хорошо пролечился. Выжившие в результате такого лечения палочки Коха приобретают устойчивость к лекарственным препаратам, поэтому для лечения таких случаев нужны особые усилия. К рецидиву приводят также и любые заболевания, снижающие иммунитет.
Помимо множественно лекарственно-устойчивых форм, есть еще формы с широкой лекарственной устойчивостью, которые крайне трудно поддаются лечению. В этом случае бессильные и препараты первого ряда, и, частично, препараты второго ряда. Тут нужна массивная комбинация и противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, действенных в отношении микобактерий туберкулеза, лечение более длительное и дорогостоящее.
Лекарственные препараты для лечения туберкулеза делятся на несколько групп. Препараты первого ряда наиболее эффективны для подавления микробактерий, чувствительных ко всем препаратам. В настоящее время для лечения туберкулеза используется комбинация из 4 препаратов.
Если минимум к двум наиболее важным препаратам первого ряда возникает устойчивость, приходится назначать менее эффективные и более токсичные препараты второго ряда. Тем не менее, они тоже работают, но курс лечения удлиняется, усложняется, а его результативность снижается. Если и они не помогают, тогда используются препараты третьего ряда.
В настоящее время в Европе действенность лечения множественных лекарственно-устойчивых форм туберкулеза составляет 49%. А в нашей клинике - Центральном НИИ туберкулеза - успешность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью доходит до 96%.
Это очень высокий процент. Если говорить о данных по стране, то и у нас эффективность лечения лекарственного устойчивого туберкулеза не очень высокая. Обычно на это влияют случаи отрыва пациента от лечения, если он досрочно выписался, ушел в самовольную, выбыл в другую территорию…
В нашу же клинику приезжают люди, которые, как правило, имеют опыт безуспешного лечения на местах. И они уже точно не отрываются. «Оторвавшихся» у нас практически нет (меньше 1%). Кроме того, в нашем Институте практикуется комплексное лечение. Помимо терапевтического лечения, применяются и другие методики: хирургическое, бронхоблокация и патогенетические методы лечения, повышающие резистентность организма к инфекции. Используются и такие старые, но верные методики как коллапсотерапия.
Что касается лечения препаратами, то оно везде одинаковое. Препараты те же самые. Нет такого, что у нас есть эти препараты, а у других их нет. Просто важен индивидуальный подход к каждому конкретному случаю.
Работой по созданию новых препаратов для лечения туберкулеза лет 20 никто не занимался. Однако после нескольких вспышек туберкулеза в начале 90-х годов и зарубежные, и отечественные фармкомпании начали исследования в этом направлении. Но это длительный процесс: обычно от начала научного исследования до внедрения его результатов в практику проходит несколько десятков лет.
Тем не менее, в 2013 году Всемирная организация здравоохранения разрешила к использованию один из новых противотуберкулезных препаратов принципиального нового механизма действия - Бедаквилин. Это зарубежная разработка компании Janssen. У нас он тоже зарегистрирован. Российские производители переняли технологию, и в этом году препарат уже будет производиться в нашей стране.
Препарат прошел многолетнее исследование по всему миру (несколько центров нашей страны тоже участвовали в испытаниях) и показал высокую эффективность. Но один препарат не спасет от туберкулеза, нужна их комбинация. Если новый препарат присоединить к старой неэффективной схеме, то мы только навредим больному. В схеме должно использоваться как минимум 4 препарата, на которые реагирует палочка Коха, а мы обычно назначаем комбинацию из 5–6 препаратов.
Чтобы правильно лечить, нужна хорошая микробиологическая диагностика, направленная на определение свойств микобактерий туберкулеза, на которые будут воздействовать лекарственные препараты. Только после того, как будет определена чувствительность или устойчивость конкретной микобактерии у конкретного пациента, можно назначить правильное адекватное лечение.
В настоящее время у нас внедрены современные технологии по быстрому определению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, что позволяет нам адресно воздействовать на инфекцию, назначая именно ту комбинацию препаратов, которая успешно подействует для конкретного пациента.
Традиционные методики выявления лекарственной устойчивости достаточно длительные. Чтобы вырастить палочку и определить устойчивость, необходимо три месяца. То есть все это время больной может лечиться, но окажется, что это лечение не работает, потому что палочка устойчива к применяемым препаратам.
Новые ускоренные молекулярно-генетические методы диагностики в течение нескольких часов (в крайнем случае, двух суток) определяют устойчивость к одному-двум наиболее важным препаратам. Есть и методика ускоренного культурального исследования по выявлению устойчивости ко всему спектру препаратов первого и второго ряда.
Для этого используется автоматизированная система «Бактек», которая позволяет быстро выращивать микобактерии - за 2 недели вместо 2 месяцев. Еще несколько дней уходит на определение лекарственной устойчивости. То есть через 3 недели мы уже знаем, к каким препаратам есть чувствительность, а к каким - устойчивость, и назначаем индивидуальную комбинацию только из тех препаратов, на которые микобактерия реагирует.
Это, конечно, большой прогресс. Сейчас мы пытаемся внедрить эти технологии во всех регионах страны. Сегодня уже каждый региональный центр использует ту или другую новую технологию по ускоренному определению чувствительности и устойчивости микобактерий. Но если регион большой, этого недостаточно.
Сейчас 93,6% больных охвачены тестированием на лекарственную устойчивость тем или иным методом. Но ускоренная диагностика применяется еще не везде. В настоящее время мы работаем нам тем, чтобы ускоренные методы диагностики стали доступны для каждого пациента, где бы он ни жил. Тогда и лечение будет назначено правильное.
