Главная > Гормональное > Перитонит диагностика. Перитонит - что это такое? Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение


Перитонит диагностика. Перитонит - что это такое? Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение




Диагностика перитонита, как и всех острых заболеваний человека, основана на комплексной оценке анамнеза, местных симптомов, признаков воспаления и интоксикации и характерных осложнений.

Жалобы.

Как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли в животе примерно соответствующие распространенности процесса, усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья при раздражении диафрагмы. Выражено недомогание. Часто имеется тошнота. Стул задержан.

Анамнез.

Необходимо выяснить давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений.

В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего заболевания (аппендицита, холецистита, обострения язвенной болезни), типичным осложнением которого является перитонит. Нередко, на фоне некоторого улучшения самочувствия и уменьшения предшествовавших болей в животе они внезапно усиливаются, становятся распространенными. С этого момента резко ухудшается самочувствие, появляется сухость во рту, жажда, нарастает сердцебиение.

Общий осмотр .

Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки".

Речь тихая. Если к больному не обращаться, он не будет кричать, требуя к себе внимания. Такое поведение больного, особенно его тихий стон при дыхании должен всегда вызывать особое беспокойство врача.

Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев инфекционного процесса и интоксикации – температуру, тахикардию, частоту и глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление, сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.

Тахикардия 100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20-24 в 1 мин.

Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием.

Бледность, особенно мраморность кожи отражает глубокое нарушение микроциркуляции.

Специальный осмотр.

Живот как правило симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение и симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов.

Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок.

При ректальном и вагинальном осмотре может определятся нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

В общем анализе крови - выраженный лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево до юных. В биохимическом анализе выявляется нормо- или гипергликемия, умеренное повышение мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, признаки ДВС-синдрома.

Лабораторное обследование.

При лабораторном обследовании обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14-20х10 9 /л), обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Для объективизации оценки степени интоксикации применяется Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ)

В норме = 1 0,6.

В реактивной фазе как правило достигает 4, в токсической – 8, в терминальной - может достигать значений 12 – 18.

При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения гематокрита, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата, нарушения свертывающей системы, сдвиг КЩС, повышение рСО 2 , снижение рО 2 – свидетельства нарушений функции различных органов и систем.

Дополнительные исследования.

Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при УЗ исследовании.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия или напряжения мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки РДСВ.

При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита.

Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат.

В реактивной и терминальной фазах клинические проявления перитонита значительно различаются.

В реактивной фазе превалирует болевой синдром. Часто выявляется зона наибольшей болезненности, соответствующая первичному очагу воспаления. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Резко напряженный живот выглядит несколько втянутым – "ладьевидным", это особенно характерно для перитонита при перфорации полых органов. Отчетливы симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Перистальтика обычно резко ослаблена.

Нет явных признаков обезвоживания. Тахикардия достигает 90 - 100 в 1 мин, одышка отмечается редко. Возможно выявление некоторых элементов эректильной фазы шока – возбуждение, повышение АД.

Нейтрофильный лекоцитоз 12-18х10 9 /л, лифо- и моноцитопения, анэозинофилия. В биохимических анализах существенных отклонений не выявляется.

В терминальной фазе бывает очень трудно установить диагноз перитонита, если нет возможности выяснить анамнез заболевания у родственников.

Несколько раз в день повторяюется необильная рвота застойным содержимым. Стул самостоятельный, или после клизмы, обычно скудный, часто зловонный (септический).

Адинамичный, заторможенный, резко обезвоженный больной с запавшими глазами, обостренными чертами лица, дышит поверхностно учащенно, часто с тихим стоном. Сухой "как щетка" язык он не может невозможно высунуть, так как внутренние поверхности щек тоже сухие.

Живот значительно вздут, неравномерно слабо болезнен. Симптомы Менделя и Щеткина- Блюмберга сомнительны. Перкуторный звук неравномерный. Можно обнаружить симптом "гробовой тишины" – когда вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сосудистые шумы. При сотрясении рукой брюшной стенки может быть услышан "шум плеска".

На обзорных рентгенограммах выявляются множественные чаши Клойбера.

Тахикардия выше 120, АД снижено, особенно после транспортировки, поддерживается близко к норме только на фоне интенсивной инфузии. Одышка около 30, часто снижено насыщение крови кислородом (StО 2). В легких разноразмерные шаровидные затенения, характерные для РДСВ, гидроторакс.

В анализе крови нормоцитоз иногда лейкопения, резкий сдвиг влево, до юных, иногда плазматические клетки.

В биохимическом анализе выраженные признаки ПОН.

Общие принципы лечения.

По материалам 31 Всесоюзного съезда хирургов (1986) и 1-го Международного конгресса в Москве (1995) общие принципы лечения перитонита содержат 4 пункта:

Предоперационная подготовка. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки. Достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час. Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч. При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10% массы тела), объём инфузии увеличивает­ся до 3-4 л в течение 2-3 ч.

Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД.

Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диу­реза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.

Подготовка ЖКТ.Обязательно опорожнение желуд­ка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее. До возобновления моторики кишечника.

Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу пери­тонита - многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.

Оперативное лечение. Операция состоит из семи последовательно выполняемых этапов.

– локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

МКБ-10

K65

Общие сведения

Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности . Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками - висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Причины перитонита

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками , гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза . Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами , энтероколитами , туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки , пиосальпинкса , разрыва кисты яичника , кишечной непроходимости , ущемления грыжи , острой окклюзии мезентериальных сосудов , болезни Крона , дивертикулита , флегмонозно-гангренозного холецистита , панкреатита , панкреонекроза и др. заболеваний.

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические , токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный , каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный , аппендикулярный , подпеченочный , межкишечный , тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Симптомы перитонита

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость , клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Диагностика

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию , наложение колостомы , резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции , лимфосорбции, гемодиализа , энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации , УФО крови , ВЛОК .

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника

Код МКБ-10

Перитонит - это воспаление брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Перитонит считается угрожающим для жизни состоянием и требует неотложной медицинской помощи.

Обычно признаки перитонита появляются внезапно. Основные из них: внезапно возникшая, интенсивная боль в животе, тошнота, температура 38 ºC или выше. Перитонит связан с бактериальной или грибковой инфекцией, которая попадает в брюшную полость извне или с другой части тела. Чаще всего, перитонит возникает в результате инфекции или травмы органов брюшной полости.

Перитонит - это опасное заболевание, которое необходимо распознать как можно раньше и срочно начать лечение, чтобы избежать смертельных осложнений. Поэтому подозрение на перитонит - показание для срочной госпитализации в больницу. Инфекцию, вызывающую перитонит, лечат введением инъекций антибиотиков или противогрибковыми препаратами, в зависимости от типа возбудителя. В некоторых случаях может потребоваться операция.

Перитонит может привести к смерти, несмотря на все усилия врачей. Опасность этого заболевания обусловлена тем, что инфекция может быстро распространиться через кровь к жизненно важным органам (сепсис). По статистике, примерно один из десяти случаев перитонита, вызванного перфорацией (появлением отверстия) стенки кишечника, приводит к смертельному исходу, хотя это, в значительной степени, зависит от причины заболевания, возраста и общего состояния здоровья человека. Перитонит, связанный с циррозом и диализом почек, реже приводит к смерти, но он все же представляет опасность для здоровья.

Симптомы перитонита

Один из основных симптомов перитонита - боль в области живота. Часто боль внезапная, острая и интенсивность её постоянно возрастает. Прочие возможные симптомы перитонита:

  • тошнота;
  • рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • озноб;
  • температура 38ºC или выше;
  • учащенное сердцебиение;
  • невозможность помочиться или уменьшение количества мочи;
  • вздутие живота.

Если вы проходите процедуру перитонеального диализа при почечной недостаточности, жидкость, поступающая в пакет для ее сбора, скорее всего, будет мутнее обычного и может содержать белые хлопья или комки. Если перитонит вызван циррозом, боли в животе может не быть вообще. Вместо этого наблюдается общее плохое самочувствие, а также развитие осложнений со стороны печени: увеличение размеров живота из-за скопления в нем жидкости, а также спутанность сознания.

Причины перитонита

Перитонит возникает при заражении брюшины бактериями или грибками. Брюшина - это тонкий слой ткани внутри брюшной полости.

Вторичный перитонит - самый частый вариант воспаления брюшины. Причиной вторичного перитонита является распространение инфекции с какого-либо органа брюшной полости или другой части тела. Частые причины вторичного перитонита:

  • прободение язвы желудка (разрыв стенки желудка);
  • острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
  • тяжелая травма брюшины, например, ножевое или пулевое ранение;
  • заболевания пищеварительной системы, такие как болезнь Крона или дивертикулит.

И болезнь Крона, и дивертикулит могут вызывать воспаление толстого кишечника. Если воспаление особенно тяжелое, стенка толстого кишечника повреждается, и его содержимое, богатое бактериями, попадает в брюшную полость, что вызывает развитие инфекции.

Реже перитонит возникает в результате прямого заражения брюшины - первичный (спонтанный) перитонит . Обычно первичный перитонит связан со скоплением инфицированной жидкости в брюшной полости при циррозе печени или перитонеальным диализом при почечной недостаточности.

Повреждения печени могут вызвать ее рубцевание - так называемый цирроз . Наиболее распространенные причины цирроза - злоупотребление алкоголем, гепатит C или жировой гепатоз (ожирение печени).

Цирроз может вызвать скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Эта жидкость особенно подвержена заражению и представляет собой благоприятную среду для роста и размножения бактерий и грибков. Такое скопление жидкости возникает у половины людей с циррозом, обычно спустя много лет после того, как им был поставлен диагноз. Примерно у 20% людей с асцитом, вызванным циррозом, происходит заболевание перитонитом.

У людей с почечной недостаточностью , проходящих процедуру брюшинного диализа, повышен риск заболевания перитонитом. Диализ - это способ очистки крови от ненужных продуктов обмена веществ. Диализ заменяет больным работу почек.

При перитонеальном диализе брюшина выполняет роль почек - фильтра, очищающего кровь от отходов жизнедеятельности. В брюшную полость вводится небольшая трубка, которая называется катетер, и через него удаляются отходы. В редких случаях перитонит может быть вызван тем, что в организм с оборудованием заносятся инфекция.

Диагностика перитонита

Для диагностики перитонита необходим осмотр, а также ряд анализов и исследований. Ваш терапевт опросит вас о ваших симптомах и последних заболеваниях, а также проведет подробное физическое обследование. Если у вас перитонит, при нажатии на стенку живота появляется резкая боль. Осмотр поможет исключить другие заболевания со схожими симптомами, например, грыжу. Риск осложнений при перитоните высок, поэтому если ваш терапевт подозревает у вас воспаление брюшины, скорее всего, вас сразу же направят в больницу на обследование и лечение.

Подтвердить диагноз перитонита помогают анализы крови и мочи. Если у вас в животе скапливается жидкость, врач тонкой иглой может взять образец этой жидкости, чтобы проверить ее на инфекции.

Эти типы исследования помогают определить повреждения внутренних органов, такие как разрыв аппендикса, перфорацию (разрыв) язвы желудка или обширное воспаление толстой кишки.

Лечение перитонита

Если у вас обнаружили перитонит, скорее всего, вас направят в больницу, чтобы врачи могли следить за состоянием вашего здоровья.

Это связано с риском появления опасных осложнений перитонита, таких как заражение крови.

Первым этапом лечения перитонита будут уколы антибиотиков или прием противогрибковых препаратов. Обычно курс лечения длится 10–14 дней. Если перитонит был вызван перитонеальным диализом, антибиотики могут вводиться прямо в брюшную полость. Исследования показывают, что это более эффективно, чем вводить антибиотики внутривенно.

Вам потребуется проводить диализ другим способом, например, с помощью гемодиализа (когда кровь проходит через специальный фильтрующий аппарат), пока перитонит не будет вылечен. Для снятия боли назначают обезболивающие препараты.

У многих людей при перитоните возникают проблемы с перевариванием и усваиванием пищи, поэтому может потребоваться кормление через трубку. Она вводится в желудок либо через нос (назогастральный зонд), либо хирургическим путем, через переднюю стенку живота. Если эти варианты нельзя использовать, питательные вещества могут подаваться вам прямо в вену (парентеральное питание).

Если в результате инфекции были повреждены внутренние органы, может потребоваться их удаление хирургическим путем. В некоторых случаях в брюшной полости возникают абсцессы (наполненные гноем полости), из которых необходимо откачивать гной, проколов их иглой. Операция проводится с помощью УЗИ, которое помогает направить иглу к абсцессу. Как правило, процедура проводится под местным обезболиванием, поэтому вы не должны чувствовать боли.

Кроме того, хирургическое вмешательство требуется для устранения причины перитонита, если он связана с повреждением внутренних органов, например, разрывом аппендикса.

Осложнения при перитоните

При перитоните инфекция может попасть в кровь и распространиться по всему организму, что называется сепсисом. Тяжелый сепсис нередко сопровождается инфицированием нескольких органов и резким падением кровяного давления, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов.

Обычно симптомы сепсиса появляются внезапно. Они включают в себя:

  • высокая температура (выше 38ºC);
  • озноб;
  • учащенное сердцебиение;
  • учащенное дыхание.

Лечение сепсиса заключается во внутривенном введении жидкости и антибиотиков. Если вовремя не начать лечение сепсиса, он может вызвать септический шок.

Септический шок - это резкое падение кровяного давления. Вследствие этого появляются симптомы шока, такие как холодная кожа и учащенное сердцебиение. Сепсис влияет на многие жизненно важные процессы: кровяное давление, дыхание и работу органов, что может привести к смерти. Лечение обычно проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность для поддержания жизненных функций организма на время лечения.

Брюхо – так в простонароде называли одну из важных частей тела. Обычно человек не обращает внимания на то, в каком состоянии находится его брюхо. Однако именно данный отдел выполняет одну из важных функций – бактерицидную. Брюшина имеет достаточно простое строение – два лепестка, которые не прерываются, переходят один в другой, создают герметичное пространство и фиксируют внутренние органы. Но если по каким-то причинам , то это приводит к нежелательным последствиям..

Что это такое – перитонит?

Ни один орган не лишен возможности быть воспаленным. Чаще всего инфекция проникает даже в такие области, о которых человек не знает. Что такое перитонит? Это воспаление серозной оболочки брюшной полости, которая называется брюшиной. Существует другое название данной болезни – « ».

Виды

Существует несколько видов перитонита, согласно различным классификациям:

Самой главной причиной перитонита брюшины является инфекция, которая редко проникает через кровь или лимфу (в 2% случаев), а чаще всего возникает по причине нарушения целостности органов малого таза или брюшной полости. Зачастую болезнь возникает как вторичное заболевание, то есть на фоне неких повреждений, которые уже наблюдаются у пациента. Основными факторами, провоцирующими перитонит брюшины, являются:

  • – причина 50% всех перитонитов.
  • Прободение двенадцатиперстной кишки или язвы желудка – причина 15% всех перитонитов.
  • Нарушения желчных путей или кишечника – причина 10% всех случаев перитонита. Какие болезни здесь выделяют как провокаторы воспаления брюшины? Непроходимость кишечника, перфорация язв при колите, энтероколит, желчекаменная болезнь, дивертикулит, прободение язв при болезни Крона.
  • Воспаление женской половой системы – причина 10% всех перитонитов. Какие болезни вызывают воспаление брюшины? Сальпингит, разрыв кисты яичника или маточной трубы, пиосальпинкс.
  • Травмы живота.

Также сюда относятся единичные случаи, связанные с болезнями поджелудочной железы, мочевого пузыря и селезенки.

Отдельно выделяют асептический перитонит, который возникает не по причине проникновения инфекции в брюшную полость, а из-за агрессивного воздействия крови, мочи, сока поджелудочной железы. Данный вид причин называют токсико-химическим, поскольку жидкость оказывает на брюшную полость токсический эффект. Все бы ничего, если бы через несколько часов не присоединялись бактерии к пораженному участку и не превращали асептический перитонит в бактериальный.

Отдельным видом асептического перитонита является бариевый, когда вещество выходит за пределы ЖКТ и заполняет брюшную полость. Таких ситуаций случается немного, однако смертность составляет более 50%.

Симптомы и признаки

Признаки воспаления брюшины делят на местные и общие. К местным относят такие симптомы:

  • Боль – самый главный симптом любого перитонита, который сначала является локализованным (в области поражения), а потом обретает разлитой характер;
  • Раздражение брюшины;
  • Напряжение мышц живота происходит непроизвольно как рефлекторная реакция организма. Может быть локальным или общим.

К общим симптомам воспаления брюшины относят такие:

  1. Температура;
  2. Низкое давление;
  3. Спутанность сознания;
  4. Многократная рвота;
  5. Снижение диуреза;
  6. Повышенная кислотность (ацидоз);
  7. Частое сердцебиение;
  8. Сухость кожи, заостренность черт лица.

Симптомы туберкулезного перитонита схожи с симптоматикой обычного туберкулеза при респираторных заболеваниях:

  • Снижение веса;
  • Периодический кашель;
  • Лихорадка, которая не спадает;
  • Повышенная потливость.

На практике врачи различают симптомы по стадиям протекания болезни:

  1. Реактивная (начальная):
    • Симптоматика начинается с местных признаков и развивается до общих за одни или несколько суток.
    • Больной лежит на спине, пригнут ноги к животу.
    • Возникает температура и частое сердцебиение.
    • Возникает рвотный рефлекс и тошнота.
    • Язык становится сухим и обложенным.
    • Появляется поверхностное дыхание.
    • Чем острее протекает болезнь, тем спутаннее становится сознание.
    • Появляются признаки симптома Щеткина-Блюмберга.
  2. Токсическая:
  • Проявляется общая симптоматика с общей интоксикацией. Развивается до 3-х суток после появления болезни.
  • Нарушается водно-электролитный обмен и обмен веществ.
  • Дыхание становится частое, поверхностное, прерывистое.
  • Мучает рвота, при которой отходящие массы имеют зловонный запах.
  • Возникает обезвоживание, жажда, которую невозможно устранить при питье. Со временем количество мочи становится скудным.
  • Язык обложен бурым налетом.
  • Появляются судороги или аритмия из-за потери организмом солей.
  • Напряжение мышц переходит к вздутию живота.
  1. Терминальная:
  • Возникает на 4-е сутки после начала болезни.
  • Наблюдается обезвоживание и прекоматозное состояние.
  • Меняется лицо: черты становятся заостренными, глаза и щеки западают, кожа обретает землистый цвет, кожа настолько сухая и стянутая, что впадают виски.
  • Возникают боли в животе при пальпации.
  • Больной лежит обычно неподвижно.
  • Сознание его спутанное.
  • Живот сильно надут.
  • Дыхание становится прерывистым, а пульс – нитевидным.

Хроническая форма перитонита, как и при других воспалительных заболеваниях (например, при колите или гастрите), протекает бессимптомно. Имеет такие признаки:

  1. Повышенная потливость;
  2. Анорексия;
  3. Временные запоры;
  4. Небольшая температура;
  5. Временные боли в животе.

Перитонит у ребенка

Именно перитонит может стать серьезной причиной для волнения родителей, если он появился у ребенка. Данное заболевание встречается достаточно редко, однако если и появляется, то приносит немало проблем. В 70% случаев он приводит к смертельным исходам, поэтому здесь следует действовать незамедлительно и обращаться за врачебной помощью. К счастью, современная медицина способна снизить уровень смертности до 20%. Чаще всего встречается туберкулезный перитонит.

Поскольку дети часто заболевают различными бактериальными заболеваниями, то риск возникновения воспаления брюшины велик. Инфекция через кровь проникает на слабые участки организма и начинает свое размножение. Поэтому здесь родители должны не ждать, когда ребенок сам по себе выздоровеет, а приступать к его лечению на ранних стадиях, чтобы не развился сепсис.

Перитонит у взрослых

У взрослых встречаются различные виды перитонита. Если говорить о туберкулезной форме, то зачастую она встречается у женщин по причине перехода микобактерии от половых органов. У женщин заболевание встречается в 9 раз чаще, чем у мужчин.

Диагностика

Диагностика воспаления брюшины начинается с опроса пациента о том, какие симптомы его беспокоят и чем он ранее болел или болеет сейчас. Путем общего осмотра (измерения пульса, дыхания и давления) делаются выводы. Для уточнения диагноза проводятся дополнительные процедуры:

  • Лапароскопия.
  • УЗИ брюшины.
  • Гемограмма (анализ крови).
  • КТ и МРТ брюшины.
  • Рентгенограмма брюшной полости.
  • Анализ кала, мочи и рвотных масс.
  • Пункция воспаленного участка.

Лечение

Лечение перитонита делится на госпитальную и внегоспитальную форму. Поскольку «острый живот» обладает высоким процентом летальности, заболевание начинает свое лечение в госпитальной форме. Вторичность природы заставляет сначала устранять первопричину: удалять аппендикс, гнойный желчный пузырь, ушивать перфорированную язву. То есть проводится хирургическое лечение, после которого приступают к устранению перитонита.

Чем лечить воспаление брюшины? Лекарствами:

  • Антибиотиками (пециллин, аминогликозиды, макролиды).
  • Инфузионными растворами глюкозы.
  • Дезинтоксикационными лекарствами и сорбентами (гемодез, 10% кальция хлорида).
  • Мочегонными препаратами (фуросемид).
  • Жаропонижающими (ибупрофен, парацетамол).
  • Противорвотными лекарствами (метоклопрамид).
  • Антихолинэстэразными препаратами (прозерин, убретид).
  • Антикоагулянтами (гепарин).
  • Анаболическими лекарствами (ретаболили, инсулин и глюкоза).

Обезболивающие препараты не прописываются, поскольку они смазывают клиническую картину, по которой видно, как протекает болезнь. Что касается хирургического вмешательства, то оно является обязательной процедурой. Его целью является удаление экссудата, изолирование источника бактерий, резекция, освобождение ЖКТ от жидкости и газов, санация брюшины.

Можно ли лечить перитонит на дому?

В домашних условиях перитонит невозможно излечить, поэтому нельзя лечить болезнь на дому. Сразу при первых симптомах требуется госпитализация больного, поскольку при отсутствии лечения велика вероятность смертельного исхода. Домашний уход возможен лишь после излечения пациента, однако даже здесь периодически необходимо посещать хирурга, чтобы обследоваться.

Диета

В период лечения очень важной становится диета, которая делится на три стадии:

  1. Ранняя – длится до 5 дней – здесь больной не употребляет пищу, а все необходимые микроэлементы ему вводятся внутривенно.
  2. Вторая – длительность до 3 недель – постепенное введение естественной пищи: желе и кисель, отварные всмятку яйца, мясной бульон, соки из фруктов и ягод, пюре из овощей.
  3. Дальняя – до полного восстановления трудоспособности – вводятся более грубые продукты постепенно. Все еще исключаются сладкие и жареные блюда, приправы, специи и тяжелая пища.

Продолжительность жизни

Сколько живут при перитоните? Данный прогноз непредсказуемый. Процент смертности очень высок, поэтому продолжительность жизни сокращается по мере развития болезни (длится до 6 дней при отсутствии лечения). Если затягивать с лечением, тогда больной погибает. Основными осложнениями данного заболевания являются:

  • Сепсис,
  • Печеночная энцефалопатия,
  • Гангрена кишечника,
  • Гепаторенальный синдром,
  • Спайки внутри брюшины,
  • Абсцесс,
  • Септический шок,
  • Легочные осложнения,
  • Обезвоживание.

Единственной профилактической мерой является своевременное обращение к доктору. При этом важно здоровое питание и излечение от других инфекционных болезней организма.

Перитонит - это воспаление брюшины. Заболевание рассматривается в рамках понятия «острый живот», для которого характерны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Несмотря на тот факт, что с каждым годом методы лечения все более усовершенствуются, перитонит не становится менее опасным. Показатели летальности при перитоните все еще остаются достаточно высокими. Так, при местном перитоните летальность составляет 4-6%, а при разлитом - более 45%.

Брюшина - это серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости. Брюшину, выстилающую внутреннюю стенку живота, называют париетальной, а поверхность органов - висцеральной. Общая площадь брюшины составляет приблизительно 2м 2 .

Брюшина обладает всасывательной способностью, которая обозначается как резорбтивная функция. В то же время она обладает способностью выделять жидкость, а также фибрин в брюшную полость - это экссудативная функция. В норме эти процессы уравновешены и в брюшной полости содержится лишь небольшое количество жидкости между листами брюшины. Во время патологического состояния активизируются процессы экссудации, из-за чего в брюшной полости может накопиться жидкость в значительном объеме.

Перитонит бывает первичным , когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным , когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

  1. Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
  2. Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при , аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при неспецифическом );
  3. Повреждения органов брюшной полости;
  4. Операции, проведенные на органах брюшной полости;
  5. Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
  6. Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости (флегмона брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, ), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Виды перитонита

В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют такие формы перитонита:

  • Местный (занимает один анатомический отдел брюшной полости);
  • Распространенный (вовлечены 2-5 анатомических отделов брюшной полости) ;
  • Тотальный (вовлечены шесть и более анатомических отделов брюшной полости).

Также немаловажно учитывать тип экссудата. Так, в зависимости от характера экссудата выделяют такие формы перитонита:

  • Серозный;
  • Фибринозный;
  • Гнойный;
  • Геморрагический;
  • Желчный;
  • Каловый;
  • Смешанный.

Перитонит также бывает острым и хроническим. Хроническая форма заболевания чаще встречается при системных инфекциях организма (сифилис, туберкулез). Острый перитонит протекает в три фазы: реактивная, токсическая, терминальная.

Первая стадия (реактивная) регистрируется в первые 12-24 часа заболевания. В этот период происходит отекание брюшины, экссудация с выпадением фибрина. В клинической картине особенно выражены местные симптомы заболевания.

Вторая стадия (токсическая) развивается через 24-72 часов. В этот период нарастает токсикоз, в результате чего общеинтоксикационные симптомы превалируют над местными.

Третья стадия (терминальная) развивается спустя 72 часа. Этот период характеризуется сильнейшей интоксикацией.

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре. Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, спутанность сознания.

Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы первой стадии перитонита

Первые признаки перитонита - это постоянная, не утихающая боль в животе, которая усиливается при смене положения тела. Поэтому больной лежит на спине или же на боку с приведенными к животу коленями и старается лишний раз не двигаться. Локализация боли зависит от расположения патологического процесса в брюшине.

Во время осмотра пациента врачу удается выявить напряжение мышц передней брюшной стенки. При перитоните отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. Так, чтобы определить симптом Щеткина-Блюмберга, нужно медленно надавливать на живот, зафиксировать руку на пару секунд, а затем резко отдернуть. Если в этот момент возникает резкая боль, значит, у человека перитонит.

Симптом Менделя определяется при перкутировании (постукивании) всего живота. По реакции больного врач может не только определить усиление боли, но и локализацию патологического процесса.

Из общих симптомов у больного отмечаются повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек, а также тошнота с рвотой.

В этот период боль в животе может стать менее выраженной. Напряжение мышц передней брюшной стенки, а также симптомы раздражения брюшины присутствуют, но становятся менее явными. На первый план выступают такие симптомы как задержка стула, вздутие живота, вызванные парезом кишечника. Отмечается обильная рвота со зловонным запахом.

Нарастают общеинтоксикационные симптомы. У больного учащается сердцебиение (свыше 120 ударов в минуту), падает артериальное давление. Повышается температура, язык и слизистая рта сухие, а черты лица заостренны.

Симптомы третьей стадии перитонита

Интоксикация становится еще более выраженной. На фоне обезвоживания кожа у больного бледнеет, черты лица заостряются, слизистая оболочка рта и язык сухие. Сохраняются учащенное сердцебиение и низкое давление, а дыхание становится частым, поверхностным.

Живот вздут, перистальтика отсутствует, наблюдается обильная рвота желудочным и кишечным содержимым.

Из-за выраженной интоксикации страдает нервная система: больной то адинамичен, то впадает в эйфорию. Могут отмечаться спутанность сознания, бред.

При симптомах «острого живота» проводят следующие исследования:

  • - отмечается лейкоцитоз, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  • Ректальное и влагалищное исследование - позволяет обнаружить выраженную болезненность стенки прямой кишки или же свода влагалища, обусловленной раздражением тазовой брюшины перитонеальным воспалительным экссудатом;
  • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - позволяет определить затемнение брюшной полости за счет скопленного в ней экссудата;
  • УЗИ брюшной полости - позволяет обнаружить наличие свободной жидкости.
  • Лапароцентез (пункция брюшной полости) - позволяет исследовать содержимое брюшной полости;
  • Лапароскопия - проводится при сомнениях в диагнозе.

Лечение перитонита - оперативное . Целью хирургического лечения являются устранение причины, которая привела к развитию перитонита, а также дренирование брюшной полости.

Последовательность хирургических манипуляций при перитоните выглядит так:


Прогноз на выздоровление тем лучше, чем раньше была проведена операция. Оптимально проведение операции в первые часы заболевания. Оперативное вмешательство, проведенное спустя пару суток после появления первых симптомов, значительно снижает шансы больного на выздоровление. Поэтому при появлении болей в животе нельзя медлить, нужно срочно обратиться к врачу.

Кроме того, лечение перитонита дополняют медикаментозными средствами. Цель медикаментозного лечения - ликвидация патогенной микрофлоры, а также коррекция метаболических нарушений. Используют следующие группы препаратов:

  • Антибиотики - преимущественно применяют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, сигмамицин, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон);
  • Дезинтоксикационные средства (10% раствор кальция хлорида);
  • Инфузионные растворы (5% и 25% растворы глюкозы, гемодез, растворы Рингера, Гартмана);
  • Коллоидные средства и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин);
  • Диуретические средства (фуросемид, маннитол);
  • НПВС (ибупрофен, парацетамол);
  • Противорвотные препараты (метоклопрамид);
  • Антихолинэстеразные препараты (прозерин) - применяются для предупреждения развития пареза кишечника.

Обратите внимание: при возникновении болей в животе не назначайте себе самостоятельно прием обезболивающих препаратов. Это приведет к тому, что симптомы заболевания станут менее выраженными и сомнительными, из-за чего врачу будет сложно определить правильный диагноз.

После проведения операции важно продолжить медикаментозное лечение, чтобы не допустить возникновения осложнений.

На вторые сутки после операции начинают парентеральное питание. Объем инфузионной терапии составляет приблизительно 50-60 мл на килограмм массы тела в сутки. При восстановлении моторики кишечника переходят на энтеральное питание: введение питательных смесей с использованием зонда через рот и нос. Состав смесей и длительность такого кормления определяет врач.

При положительной динамике, восстановлении нормальной работы кишечника переходят на естественное питание. Это происходит обычно не ранее чем на пятые сутки после операции. Необходимо придерживаться низкокалорийной диеты. В данный период рекомендуется есть нежирные мясные бульоны, овощные пюре, кисели и компоты. Постепенно повышают калорийность рациона, добавляя в него мясо, яйца, молокопродукты. Нельзя употреблять насыщенные мясные бульоны, копчености, пряности, кондитерские изделия, шоколад, кофе, газированные напитки, бобовые.