Главная > Гормональное > Гипотония матки. С чем связана остановка кровотечения. Атония мочевого пузыря


Гипотония матки. С чем связана остановка кровотечения. Атония мочевого пузыря




После рождение ребенка у женщин могут возникать такие патологии, как атония или же гипотония матки, сопровождающиеся сильными маточными кровотечениями.

Атония матки – это не что иное, как снижение маточного тонуса в результате ее паралича. При этом вывести матку из этого состояние не под силу никаким раздражителям.

Гипотония матки представляет собой состояние, при котором резко снижается тонус детородного органа, а также ее сократительная способность с сохранением рефлекторного ответа. В данном случае матка реагирует на механические, медикаментозные и физические раздражители.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Факторы риска

Таким патологиям подвержены женщины при определенных условиях:

  • На матке существуют рубцы. Например, это могут быть швы, полученные при кесаревом сечении.
  • Имеются какие-либо пороки развития.
  • Носят крупного ребенка.
  • Во время детородного процесса сильно снижена родовая способность.
  • Мышцы очень слабые вследствие частых родов.
  • Имеются патологии плаценты, например, низкое расположение.
  • Роженица младше 18 лет.
  • Имеется миома матки.
  • Какие-либо патологические изменения.
  • Имеет место многоплодная беременность.
  • Анафилактический шок.

Симптомы

Атония, гипотония и субинволюция матки сопровождаются возникновением кровотечения после рождения ребенка.

В первое время очень сложно различить данные патологии, поскольку клиника их развития не позволяет отличить атоническое кровотечение от гипотонического. Поэтому принято сначала пользоваться термином «гипотоническое кровотечение». И только когда никакие мероприятия не помогают решить проблему, говорят об атонии матки.

Выявить кровотечение можно по некоторым симптомам. Для гипотонического кровотечения характерна его массивность, а также развитие симптомов, связанных с острой нехваткой крови в организме и нарушением гемодинамики. Все это приводит к возникновению геморрагического шока.

Состояние женщины в этот момент полностью зависит от того, насколько интенсивно и длительно кровотечение, и как она себя чувствовала перед родами. Во время детородного процесса женщина не должна терять крови более чем 0,5% от веса роженицы, и никак не больше 0,45л.

Если роженица имеет истощенный организм, то это сильно понижает его реактивность. А это, в случае превышения нормы кровопотери, способно привески к гипотоническим патологиям у тех, кто имеет малый объем циркулирующей крови. Например, такое может сучиться при гестозе, ожирении, анемии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Стоит отметить, что проявление клинической картины напрямую зависит от того, насколько интенсивно кровотечение.

Если женщина теряет кровь объемом в 1л и более на протяжении длительного времени, то у нее не сильно проявляются симптомы малокровия, и она справляется с таким состоянием намного лучше, если бы она потеряла такой же объем крови и даже меньше, но за короткий промежуток.

Во втором случае у роженицы есть риск развития коллапса и даже наступления смерти.

В первую очередь, диагноз гипотония строится на присутствии маточного кровотечения. Выявляется это путем пальпации: матка расслаблена, большая, может плохо контурироваться сквозь переднюю брюшную стенку.

При проведении внешнего массажа она может сначала немного сократиться, но затем вновь наступает расслабление и возникновение кровотечения.

Лечение гипотонии матки

Атония и гипотония матки после родов требует интенсивного и комплексного лечения. Причем терапию начинают мгновенно и одновременно с этим проводят остановку кровотечения и процедуру пополнения нужного объема крови в организме.

Лечение рекомендуют начинать с консервативных способов. Но если толку от них мало, срочно переходят к хирургическому вмешательству. Иногда ради спасения жизни женщины приходится прибегать к чревосечению и удалению матки.

Существует определенная очередь выполнения мероприятий, направленных на прекращение кровотечения. Проводятся они беспрерывно и полностью направлены на увеличение маточного тонуса и ее сократительной способности.

  1. Первым делом у женщины опорожняют мочевик, предварительно вставив катетер.
  2. Проводят внешний массаж матки: дно матки захватывают ладонью правой руки через переднюю брюшную стенку и проводят массирующие движения кругового типа. При этом нельзя сильно давить на матку. При таких действиях матка приобретает плотность. При скоплении сгустков крови в матке, их устраняют, аккуратно надавив на ее дно. Массаж продолжают до тех пор, пока матка полностью не сократится и кровотечение не остановится. Параллельно с этим женщине вводят препараты сократительного действия. Так, это может быть окситоцин, вводимый через вену в количестве 1 мл.
  3. В случае несокращаемости матки или же ее сокращения, но последующего расслабления, предпринимают дальнейшие мероприятия по устранению кровотечения. Для этого выполняют обследование полости матки вручную, а затем проводят ее массаж на кулаке. Предварительно женщине проводят обезболивание, обеззараживают наружные половые органы, а хирургу – руки.

Далее хирург вводит руку в полость матки и начинает ее обследование на предмет наличия остатков плаценты, травмы. Также он устраняет сгустки крови, мешающие сокращению матки. Если и после проведения этих мероприятия матка сокращается плохо, проводят ее массаж на кулаке.

Для этого введенный в полость матки кулак должен соприкасаться с внутренней поверхностью ее дна. Второй рукой проводят осторожный массаж матки черед переднюю брюшную стенку.

Как только маточный тонус повысится, кровотечение прекращается. При этом руку необходимо мгновенно вытащить из матки. Во время массажа нужно действовать нежно и осторожно. Применение грубой силы недопустимо, поскольку может привести к множественным кровоизлияниям в маточную мышцу.

Во время проведения массажа на кулаке женщине вводят лекарственные препараты сокращающего действия. Это могут быть простогландины или же окситоцин.

После проведения всех необходимых мероприятий по возобновлению маточного тонуса и остановке кровотечения, необходимо закрепить полученный результат. Для этого, как правило, прибегают к шву по Лосицкой: на заднюю губу матки и через все ее слои накладывают кетгутовый шов.

Отдельно нужно сказать о лекарственных препаратах, используемых при маточном кровотечении на ранней стадии послеродового периода.

Их применение можно свести в следующую таблицу:

Препарат — Дозировка Первая очередь. Окситоцин Вторая очередь. Метилэргометрин Третья очередь. ПГ
Первоначальная дозировка и метод введения препарата Вводят медленно внутримышечно 10 ЕД. препарата или же внутривенно 5 ЕД. Введение препарата проводят внутримышечно или же внутривенно медленно в дозировке 0,2 мг.
  1. Динопростон вводят внутримышечно по 0,25 мг, возможно вкалывание в шейку матки.
  2. Мизопростол вводят per rectum однократно в дозировке 800–1000 мкг.
Последующие дозы (в случае отсутствия кровотечения) Прапарат вводят через вену капельно в дозировке 20 ЕД. в 1 л раствора. Скорость введения 60/мин. Лекарство водят в концентрации 0,2 мг внутримышечно через каждые четверть часа (по необходимости препарат можно вводить по 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно с периодичностью каждые 4 ч). Прппарат вводят по 0,25 мг через каждые 15 мин.
Максимальная дозировка Можно вводить не больше 3 л жидкости, с содержащимся в ней окситоцином. Разрешено вводить не более 5 доз с концентрацией в 1,0 мг. Не более 8 доз (2 мг).
Противопоказания, примечания Отсутствуют. Преэклампсия, болезни сердца, АГ. Запрещено вводить препарат внутривенно. АГ, глаукома.

Если все проведенные мероприятия не увенчались успехом и кровотечение продолжается, это свидетельствует о развитии атонического кровотечения, что требует мгновенного оперативного вмешательства. При этом выполняют чревосечение и дальнейшее перевязывание яичниковых и маточных сосудов.

При таком раскладе есть шанс остановить кровотечение и даже сохранить матку. Но, к сожалению, такое случается только в 50%.

В остальных случаях, а также при признаках коагулопатии остановить кровотечение не получается и единственный способ сохранить жизнь женщине – выполнить экстирпацию (иначе, удаление) матки. Проведение операции определяется состоянием гемостаза.

Параллельно с хирургическим вмешательством проводят мероприятия по борьбе с малокровием.

При этом могут применяться следующие методы:

  1. Введение препаратов, корригирующих систему свертывания крови. Например, это может быть фибриноген или же свежезамороженная плазма.
  2. Корректируется кислотно-основное состояние крови.
  3. Выполняется трансфузия кровезаменителей и гамотрансфузия.
  4. Применяются сердечные и гормональные препараты, например, кокарбоксилаза, коргликон или же кортикостероиды.
  5. Восстанавливают электролитный состав крови, проводят перфузию тканей и устраняют сбои в макроциркуляции.

При проведении процедуры восполнения циркулирующей крови в организме, дабы не развилась гиповолемия, необходимо принимать во внимание и пропорции вливаемых сред, а также время и скорость переливания.

Если в течение первых двух часов в организме восполнится около 70% потеряной крови, то есть все шансы избежать летального исхода.

При этом нужно помнить, что даже после остановки кровотечения, а также восстановления объема циркулируемой крови, лечение необходимо продолжать, чтобы не допустить развития тяжелых последствий.

Профилактика

Во избежание развитие гипотонии и атонии матки, необходимо проводить профилактические меры.

Они включат в себя:

  1. Заблаговременное планирование беременности и подготовку к ней. Сюда также входят и предупреждение возникновения нежелательной беременности, своевременное обнаружение и последующее лечение заболеваний до наступления беременности.
  2. При беременности необходимо как можно раньше встать на учет. Желательно это сделать до наступления 12 недель.
  3. Регулярно ходить на консультацию к гинекологу.
  4. Соблюдение диеты во время беременности. Не стоит забывать, что содержание жиров и углеводов должно быть умеренным, а продуктов, содержащих белки (молочные и мясные продукты, бобовые) – достаточное количество.
  5. При наличии врожденных или наследственных дефектов гемостаза следует еще до родов согласовать план их ведения. Как правило, выполняют введение глюкокортикоидов и свежезамороженной плазмы.
  6. При необходимости применяют токолитики для снижения избыточного маточного напряжения.
  7. Если у пациентки имеется подозрение на возможное возникновение кровотечений после родов, то в конце второго периода женщине рекомендуют вводить окситоцин.
  8. Обязательное введение ЛФК для беременных. Это должны быть нагрузки в виде ходьбы, дыхательной гимнастики и растяжки не более получаса в день.
  9. Своевременное обнаружение и лечение такого осложнения, как гестоз, которое сопровождается увеличением артериального давления, отеками и нарушением работы почек.
  10. Правильное ведение родов:
    • объективная оценка противопоказаний и показаний, как для естественных родов, так и с помощью кесарева сечения;
    • для избежание разрыва промежности проведение эпизио- или же перинеотомии (т.е. разрезание тканей промежности);
    • разумное использование утеротоников, которые стимулируют сокращение матки, а также использование их в раннем послеродовом периоде;
    • полное исключение ненужной пальпации матки, а также тянущих движений за пуповину после родов;
    • тщательный осмотр вышедшей плаценты для определения ее целостности, обнаружения дефектов тканей (если в матке остается часть плаценты, то все мероприятия продолжают после выскабливания, проводимого врачом).

Атония и гипотония матки – осложнения, возникающие после родов, требующие пристального внимания и своевременного лечения. В противном случае, заболевания могут привести к тяжелым последствиям.

Гипотонические кровотечения могут наступать: в последовом периоде, в ближайшие 24 часа после рождения последа, то есть в раннем пуэрперии, и в позднем пуэрперии.
«Нормальную» кровопотерю в последовом периоде определяют по-разному: Е. Бумм (Bumm Е.), Г. Г. Гентер, М. Л. Выдрин - в 500 мл, К. К. Скробанский - 300-400 мл, А. П. Николаев до 600 мл. Некоторые авторы исчисляют нормальную кровопотерю в 0,5-1% к весу тела или 8-10% к общей массе крови в организме.
Указанное количество крови, теряемое женщиной в родах, нельзя назвать физиологической кровопотерей. В последние годы стремились (П. А. Белошапко, А. Ю. Лурье и др.) уменьшить эту кровопотерю и свести ее до 50-150 мл, что при рациональном ведении всех периодов родов вполне достижимо.
Кровотечение в последовом периоде связано с отделением плаценты: оно прекращается после отделения детского места вследствие сокращения матки и особенно плацентарной площадки, сосуды которой сдавливаются и тромбируются. Однако этот процесс не всегда протекает физиологически.
Если матка после рождения плода теряет свою сократительную способность, расслабляется, то вскрывающиеся в процессе отделения плаценты маточно-плацентарные сосуды не тромбируются, а зияют и начинают кровоточить. Это кровотечение атоническое, или, правильнее, гипотоническое, так как сократительная способность матки обычно полностью не теряется.

Рисунок: Гипотония матки.

Рисунок: Атоническая матка, экстирпированная тотчас после родов. 1 – тело матки; 2 – перешеек; 3 – шейка.

Примерно в 5% родов наблюдаются значительные кровопотери, свыше 500 мл и даже до 2-2,5 л. Кровопотери свыше 500-800 мл в некоторых случаях следует считать опасными не только для здоровья, но и для жизни женщины, поэтому переливание крови следует назначать таким женщинам уже при кровопотерях в 400-500 мл.
Причины гипотонии. Кровотечения в третьем периоде родов могут наблюдаться в связи с особенностями прикрепления и расположения плаценты, при нарушении процесса отделения ее, при задержке в матке плаценты или ее частей, при разрывах в родах шейки матки. Аномалии плацентации, как например, прикрепление плаценты в углу матки или у боковых стенок ее, где мускулатура либо истончена, либо не развивает достаточных для изгнания последа схваток,- одна из причин гипотонического кровотечения в третьем периоде. Имеют значение и патологические особенности самой плаценты: обширная, но тонкая плацента (placenta membranacea), раздельные и лопастные плаценты, плаценты с добавочными дольками (placenta marginata, circumvallata и др.). Эти аномалии сопровождаются обычно нарушением процесса отделения плаценты, в связи с чем возникают кровотечения.
При больших размерах детского места (18X20 см и более), а также при разрыве оболочек ближе чем на 5 см от края плаценты часто наблюдается гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; они рекомендуют с целью профилактики такого кровотечения применять в этом периоде сокращающие матку средства, лед на живот и массаж матки.
Гипотонические кровотечения в третьем периоде родов могут возникнуть также вследствие пороков развития матки и функциональных расстройств ее сократительной функции. К ним относятся различные виды и степени инфантильности и гипоплазии матки, двурогость, перегородки в ней, фиброматозные узлы в стенке матки, хронические эндометриты и метриты, атония плацентарной площадки или выраженная неравномерность (слабость) сокращений той или другой половины матки, правого или левого рога.
Большое значение в этиологии гипотонических кровотечений имеют аборты, особенно осложненные, а также перенесенные инфекционные заболевания, в частности, малярия. Малярия, особенно в сочетании с инфантильностью, часто ведет к гипотонии матки в родах.
Во многих случаях вялая сократительная деятельность матки, наблюдаемая в родах (первичная и вторичная слабость схваток, перерастяжение матки, вследствие многоводия, многоплодия или крупного плода), продолжается и в последовом периоде, приводя к кровотечению.
Наконец, весьма большое значение имеет неправильное ведение третьего периода родов. Переполнение мочевого пузыря, попытки быстро закончить роды массажем матки, выжимание последа, потягивание его за пуповину и т. д.- все эти ненужные, неправильные или несвоевременно примененные манипуляции нарушают физиологический процесс образования ретроплацентарной гематомы и ведут к атонии местной, в области плацентарной площадки (hypotonia partialis), или общей.

Рисунок: Местная атония. а – зияющие сосуды плацентарной площадки.

Особое место среди причин гипотонических кровотечений занимает задержка последа в матке и приращение плаценты, о чем будет сказано ниже.
Клиническая картина и диагноз гипотонии.
При гипотонии (атонии) матка мягкая и дряблая, дно ее контурируется неясно и поднимается выше пупка, иногда заходит до мечевидного отростка. При надавливании на матку из ее полости выделяются сгустки и жидкая кровь. После опорожнения матка снова наполняется кровью и сгустками, и дно ее снова поднимается кверху. При местной атонии плацентарной площадки или нижнего сегмента на удовлетворительно сокращенной матке определяется участок дряблой мускулатуры в виде выпячивания или вялого мешка - это атонический участок с зияющими сосудами, являющийся источником кровотечения. Общее состояние роженицы быстро ухудшается - появляется бледность, головокружение, пульс падает, учащается, становится нитевидным, в дальнейшем развивается коллапс, причем может наступить смерть от кровопотери.
При появлении после рождения плода кровотечения акушер должен быстро выяснить, родился ли послед или он еще находится в полости матки.
В первом случае необходимо установить, нет ли на плаценте дефектов или отсутствия добавочной дольки. Во втором, применив уже известные приемы, следует выяснить, произошло ли отделение плаценты от стенок матки и, если произошло - ускорить рождение последа, применив способы Г. Г. Гентера, Д. А. Абуладзе, в крайнем случае, методы Лазаревича-Креде или Креде под наркозом.
Безрезультатность применения указанных способов и методов может навести на мысль о «приращении» плаценты; окончательная диагностика устанавливается при вхождении рукой в матку в целях ручного отделения ее.
Гипотония в первые часы послеродового периода может быть следствием тех же причин, которые вызывали слабость родовой деятельности, то есть может развиться при генитальном или общем инфантилизме, при напряженной работе и утомлении матки в I и II периодах родов, в результате перерастяжения ее, при стремительных или оперативных родах (щипцы), при фибромиоме матки, при неправильном ведении последового периода и т. д. К. П. Улезко-Строганова рассматривает гипотонию матки как особый вид гестоза. В некоторых случаях причинами гипотонии являются злоупотребления наркотическими и обезболивающими средствами.
Профилактика и терапия. Профилактика всех видов последовых и ранних послеродовых кровотечений не всегда возможна. Профилактика гипотонии заключается в основном в правильном, бережном ведении последового периода, своевременном опорожнении мочевого пузыря; к искусственному удалению плаценты прибегают лишь в тех случаях, когда к этому имеются показания. К профилактическим мерам относятся также борьба с малярией, с абортами с токсикозами, борьба за снижение послеродовой заболеваемости. Весьма большое значение мы придаем физиологическим методам ускорения родов и лечению слабости схваток эстрогенным гормоном и окситоцическими препаратами.
Как мы сказали выше, некоторые акушеры ставили перед собой задачу уменьшения кровопотери в родах. Для этой цели они применяли в конце второго или начале третьего периода родов сокращающие матку средства. Из окситоцических веществ назначали питуитрин, окситоцин, эрготин, пахикарпин, хинин и др. Большинство авторов избегали механических воздействий на матку, могущих нарушить физиологический процесс отделения плаценты.
П. А. Белошапко разделял последовый период на три фазы: 1) отслойку плаценты от плацентарного ложа, 2) выхождение последа во влагалище и 3) рождение последа. Мы считаем такое деление искусственным. Этот автор считал, что следует стремиться к снижению кровопотери в родах до 50-100 мл. Для этого в первой фазе он рекомендовал выжидание, при отсутствии кровотечения, но не более 15 минут. Так как, по его мнению, кровотечение в первой фазе встречается найчаще, то, не ожидая большой кровопотери, через 15 минут после рождения плода вводят внутримышечно 1 мл питуитрина. Если признаки отслойки плаценты отсутствуют, то через 15 минут повторно вводят питуитрин в той же дозе. При отсутствии эффекта вводят питуитрин совместно с эрготином, а в дальнейшем, если кровотечение не прекратилось, выжимают плаценту по Креде, производят ручное обследование полости, прижатие аорты, защемление параметриев и как крайнюю меру применяют ампутацию матки.
3. А. Смирнова предложила внутривенное введение питуитрина или эрготина по 0,5 мл, разведенных в 20-40% растворе глюкозы. Автор отдает предпочтение эрготину, который не повышает артериального давления.
И. П. Гоменюк роженицам с отягощенным акушерским анамнезом с наступлением третьего периода родов капельным способом вводил внутривенно 5% раствор глюкозы, крови или физиологического раствора, а с рождением последа добавлял 1 мл питуитрина или 1 мл раствора эрготина. По данным автора, у 80,7% рожениц кровопотеря не превышала 200 мл.
Для уменьшения кровопотери в родах мы вводим внутримышечно 5% пахикарпин по 3 мл тотчас же после рождения плода; при отягченном акушерском анамнезе вводим окситоцин внутримышечно или внутривенно, в последнем случае смешивая окситоцин с 30-50 мл 40% раствора глюкозы.


Описание:

Атония матки - наиболее частая причина послеродового . Обычно тело матки сокращается сразу после рождения последа, сжимая спиральные артерии плацентарного ложа и предотвращая избыточное кровотечениe из них. Сокращение мускулатуры матки предотвращает кровотечение из плацентарного ложа в большей степепени, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокращены не происходит, возникающая атония матки приводит к послеродовому кровотечению.


Причины атонии матки:

Хотя существует определенная группа риска, иногда атония развивается у пациенток, не относящихся к такой группе. Обнаружение факторов риска позволит акушерской команде подготовиться к соответствующему лечению таких пациенток. Вследствие того, что перерастяжение матки может привести к атонии, то много рожавших женщин, женщин с крупными плодами или многоводием следует отнести к группе риска. Общая , особенно с использованием галогенизированных гидрокарбонатов, которые расслабляют матку, затяжные роды и увеличивают кровопотерю. Индукция родов или передозировка окситоцина, а также применение сульфата магния ведет к усилению кровотечения. Некоторые исследования показали, что наличие атонии в анамнезе и хориоамнионит повышают риск возникновения атонии.


Симптомы атонии матки:

Атония матки может сопровождаться сильным наружным кровотечением, но при диагностике полагаться только на это нецелесообразно. Кровь может скапливаться в матке, растягивая ее, скрывая тем самым до 1000 мл крови. Частая пальпация дна матки необходима для определения увеличения размера матки. Атония может привести к кровотечению, которое остаётся скрытным в течение продолжительного времени, а через несколько часов возникает массивное, тяжелое наружное кровотечение. Удивительно, но большинство смертельных исходов возникают не вследствие обильного кровотечения, а из-за неэффективного лечения слабого кровотечения. Так как ОЦК во время беременности увеличивается, то зачастую послеродовые кровотечения можно диагностировать только после большой кровопотери. Внимательное обследование пациентки, пальпация матки, оценка вагинального кровотечения и жизненных показателей обязательны как минимум в течение часа после родов. Этот период должен быть увеличен при наличии каких-либо подозрений.


Лечение атонии матки:

Тактика ведения атонии матки должна быть как лечебной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125-165 мл/ч). Окситоцин способствует сокращению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внутривенное введение концентрированного раствора окситоцина может вызвать выраженную артериальную гипотензию. Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения. Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, - тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин - мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут. Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно. Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки. Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения. В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризирована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость).

Атония – это патологическое состояние, которое характеризуется утратой скелетными мышцами и мышцами полых органов нормального физиологического тонуса. Атония не является самостоятельным заболеванием, а представляет симптом, сопровождающий развитие различных патологий внутренних органов и нервной системы.

Причины

Развитие атонии может быть обусловлено либо поражением мышечной ткани (утрата, разрыхление, размягчение), либо недостаточным влиянием нервной системы на мышечные волокна. Чаще всего в патологическом процессе присутствует одновременно эти обе причины.

Общими факторами риска развития атонии являются:

  • заболевания нервной системы;
  • эндокринные расстройства;
  • инфекционные болезни;
  • неполноценное питание.

К развитию атонии мочевого пузыря могут приводить:

  • воспаление нервных корешков поясничного отдела спинного мозга;
  • нарушение функций нервных окончаний, отвечающих за правильное сокращение мышечной стенки мочевого пузыря;
  • гормональный дисбаланс;
  • травма паховой области;
  • инфекционные заболевания органов мочеполовой системы;
  • систематическое нерегулярное опорожнение мочевого пузыря, в результате чего постепенно развивается растяжение его стенок;
  • пожилой возраст;
  • послеродовой период.

Атония желудка развивается в результате нарушений иннервации его стенок. К этому могут привести следующие причины:

  • стеноз пилорического отдела желудка;
  • тромбоз сосудов стенок желудка;
  • травмы и заболевания спинного мозга;
  • тяжелое течение некоторых инфекционных заболеваний (бруцеллез , ботулизм , легионеллез , болезнь Лайма , брюшной тиф).
Атония не является самостоятельным заболеванием, а представляет симптом, сопровождающий развитие различных патологий внутренних органов и нервной системы.

Атония матки, сопровождающаяся обильным кровотечением, может возникать в послеродовом периоде. Значительно реже данное патологическое состояние возникает как осложнение самопроизвольного выкидыша или медицинского аборта. Предрасполагающими факторами к развитию атонии матки являются:

  • повторные роды;
  • многоплодная беременность;
  • многоводие;
  • крупный плод;
  • юная первородящая (младше 18 лет);
  • осложненное протекание беременности (угроза прерывания, токсикозы);
  • стремительные роды;
  • низкая плацентация или предлежание плаценты;
  • патология развития матки.

К развитию атонии кишечника могут привести:

  • нерациональное питание (малое содержание в рационе клетчатки и повышенное содержание высококалорийных продуктов, особенно углеводов);
  • хронические стрессы;
  • прием некоторых лекарственных препаратов (кишечные сорбенты, антациды, противоэпилептические и противоязвенные средства, антидепрессанты, морфиноподобные анальгетики, спазмолитики);
  • нарушения микробиоценоза кишечника;
  • курение;
  • беременность;

Причиной развития гипотонии или атонии мышц могут стать свыше 80 различных заболеваний. Чаще всего развитие этого патологического состояния бывает обусловлено:

  • нарушениями функций центральной нервной системы (мозжечковая атаксия) и генетическими расстройствами;
  • врожденными заболеваниями, поражающими нервно-мышечный аппарат (спинальная мышечная атрофия I типа, врожденная миастения);
  • пороками развития мышечной системы (мышечная дистрофия);
  • инфекционными заболеваниями (сепсис , ботулизм);
  • наследственными заболеваниями обмена веществ;
  • врожденными заболеваниями соединительной ткани, протекающими с разрушением молекул коллагена;
  • врожденными патологиями щитовидной железы;
  • тяжелыми формами реактивной желтухи, обусловленной АВО- или резус-несовместимостью крови плода и матери;
  • хромосомными нарушениями (синдром Прадера – Вилли , болезнь Дауна).

Виды

Атония бывает врожденной и приобретенной.

В зависимости от локализации:

  • атония желудка;
  • атония скелетных мышц;
  • атония мочевого пузыря;
  • атония матки.

Признаки атонии

Клинические проявления атонии многообразны и определяются тем, какие именно мышцы оказываются втянутыми в патологический процесс.

Атония мочевого пузыря

Атония мочевого пузыря может проявляться двумя состояниями:

  1. Недержание мочи , выраженное в той или иной степени. Моча может выделяться по каплям или подтекать при повышении внутрибрюшного давления, например, при кашле, чихании, смехе, поднятии тяжестей. У детей первых лет жизни подтекание мочи может происходить при сильном плаче, крике.
  2. Отсутствие позывов к мочеиспусканию. Даже при полном мочевом пузыре пациент не чувствует позывов к его опорожнению или они выражаются в незначительном чувстве тяжести в нижних отделах живота. Для опорожнения мочевого пузыря пациент вынужден сильно напрячь мышцы переднего брюшного пресса. Во время акта мочеиспускания моча течет слабой струей. Полного опорожнения мочевого пузыря не наблюдается.

Атония мочевого пузыря часто наблюдается у женщин в послеродовом периоде. Женщина в течение длительного времени не ощущает позывов на мочеиспускание. При значительном перерастяжении мочевого пузыря может появиться чувство тяжести в надлобковой области живота. Позыв на мочеиспускание возникает внезапно, женщина не успевает отреагировать на него. Данная форма атония мочевого пузыря не требует лечения и проходит самостоятельно через 30-40 дней после родов. Для ускорения восстановления тонуса мышц мочевого пузыря родильницам рекомендуют выполнять специальные упражнения.

Атония желудка

Основными признаками атонии желудка являются:

  • чувство тяжести и давления в эпигастрии;
  • распирание в желудке;
  • боли в верхнем отделе живота;
  • отрыжка пищей и большим объемом воздуха;
  • быстрое насыщение небольшими объемами пищи;
  • периодически возникающая рвота (рвотные массы обильные, зеленоватого цвета).

Внезапно возникшая и быстро развивающаяся атония желудка приводит к его острому расширению, что сопровождается резкой болью в животе, бледностью кожных покровов, проливным холодным потом, артериальной гипертензией и тахикардией . При проведении пальпации живота в проекции желудка определяется шум в виде плеска, а при перкуссии – тимпанит (барабанный звук). При введении в желудок зонда по нему отходит значительный объем застойного содержимого, что способствует улучшению состояния больного.

Атония матки

Основным симптомом атонии матки является кровотечение из половых путей, которое способно быстро привести к развитию геморрагического шока. При обследовании пациентки определяют дряблую матку, с нечеткими, плохо определяемыми контурами.

Если женщине не будет оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, атоническое кровотечение может смениться коагулопатическим, при котором вытекающая кровь перестает образовывать сгустки (ДВС-синдром). Это состояние является жизнеугрожающим.

Атония кишечника

Основным признаком атонии кишечника являются запоры (частота дефекации реже трех раз в неделю, каловые массы при этом отличаются повышенной сухостью и твердостью). Помимо этого, атония кишечника имеет следующие проявления:

  • тошнота;
  • дискомфорт в животе;
  • частая отрыжка;
  • безрезультативные императивные позывы к дефекации;
  • чувство тяжести в животе.

Атония кишечника часто сопровождается развитием вегетативных нарушений и повышенной утомляемостью. Из-за нарушения процесса всасывания питательных веществ из кишечника у пациентов могут развиваться железодефицитные анемии , гиповитаминозные состояния .

Наиболее тяжелым проявлением атонии кишечника является паралитическая форма кишечной непроходимости , которая клинически проявляется следующими симптомами:

  • сильная боль в животе;
  • задержка отхождения стула и газов;
  • асимметрия и вздутие живота;
  • многократная рвота.

Атония мышц

Атония мышц проявляется отсутствием сопротивления в суставах при выполнении различных пассивных движений, что приводит к разболтанности суставов и патологическому увеличению объема движений, что чревато травмами.

Причиной развития гипотонии или атонии мышц могут стать свыше 80 различных заболеваний.

Диагностика

Диагностика атонии трудностей не вызывает. Значительно сложнее бывает установить причину, вызвавшую развития этого симптома. Для этого могут использоваться различные инструментальные и лабораторные методы диагностики, например:

  • магниторезонансная и компьютерная томография;
  • кровь на гормональный статус;

  • Лечение атонии матки

    При атонии матки проводят массаж матки и вводят уреторотоники. При продолжающемся кровотечении выполняют обследование полости матки (ручное или инструментальное). Если устранить атонию матки консервативными методами не удается, а продолжающееся кровотечение угрожает жизни пациентки, то показано хирургическое вмешательство – ампутация (удаление) матки. Одновременно с этим проводят активную терапию геморрагического шока.

    Если женщине не будет оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, атоническое кровотечение может смениться коагулопатическим, при котором вытекающая кровь перестает образовывать сгустки (ДВС-синдром).

    Лечение атонии желудка

    При развитии атонии желудка лечение начинается с установки толстого желудочного зонда, через который проводят эвакуацию желудочного содержимого. Пациентам назначают диетическое питание (стол №2 по Певзнеру). Медикаментозная терапия проводится средствами, усиливающими сократительную активность желудка. Кроме того, проводят лечение основного заболевания.

    Лечение атонии кишечника

    Схема комплексной терапии атонии кишечника включает:

    • диетическое питание (стол № 3 по Певзнеру);
    • соблюдение питьевого режима;
    • введение в рацион пшеничных или овсяных отрубей;
    • увеличение уровня физической активности.

    При необходимости пациентам могут быть назначены прокинетики – лекарственные препараты, улучшающие моторику и повышающие тонус кишечника.

    Лечение атонии мочевого пузыря

    Лечение атонии мочевого пузыря должно быть направлено на основное заболевание. Для уменьшения выраженности признаков патологии проводят симптоматическую терапию, включающую в себя поведенческую и медикаментозную коррекцию.

    Неплохой эффект при атонии мочевого пузыря оказывает физиотерапия (упражнения Кегеля , миостимуляция).

    При острой задержке мочи показана установка мочевого катетера. Для профилактики развития бактериального воспаления назначают антибиотики широкого спектра действия и уросептики.

    Лечение атонии мышц

    Лечение атонии мышц направлено на улучшение импульсной проводимости, а также их трофики. Во многих случаях эффективна физиотерапия.

    Профилактика

    Профилактика развития атонии направлена на предупреждение заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся ее развитием.

Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя. Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.

Атония матки - полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов.

Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии; различие заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм. С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.

Клиническое течение патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так и раннем послеродовом периоде.

Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его . Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты. При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, но не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно не носят постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.

При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Их можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).

Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на , применяют несвоевременно.

Гипотония матки как проявление патологии ее нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии. После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение не наступает.

Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.

Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода , при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.

Диагноз степени нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.

Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.

Атония матки клинически проявляется непрерывным и обильным кровотечением. Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атонию. Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.