Главная > Гормональное > Газовая гангрена принципы лечения. Газовая гангрена — возбудитель болезни, симптомы и варианты лечения. Общие признаки и симптомы


Газовая гангрена принципы лечения. Газовая гангрена — возбудитель болезни, симптомы и варианты лечения. Общие признаки и симптомы




Газовой гангреной называется анаэробная инфекция, вызванная клостридиальными микроорганизмами, размножающими в мягких тканях при условии отсутствия доступа кислорода. Патология возникает при обширных, проникающих травмах, загрязнении раневой поверхности землей. Заболевание имеет стремительное течение, без оказания своевременной помощи смерть наступает на 2–3 сутки.

Этиология

Газовая гангрена развивается при инфицировании ран клостридиями, обитающими в почве. Рваные, размозженные травмы, наличие инородных тел, осколочные ранения кишечника обычно имеют фрагменты омертвевшей ткани, в которой прекратилось кровоснабжение.

Возбудитель гангрены быстро размножается в таких условиях, в процессе своей жизнедеятельности вырабатывает газы и токсины, которые растворяют мышечные волокна, вызывают гнилостный распад, разрушают стенки кровеносных сосудов, эритроциты, и способствуют быстрому распространению инфекции на здоровые участки.

Причины газовой гангрены:

  • огнестрельные, осколочные ранения в военное время;
  • проникающие, размозженные травмы конечностей;
  • хирургические операции;
  • внутримышечные инъекции;
  • употребление в пищу зараженных клостридиями продуктов питания.

Газовая, анаэробная гангрена характеризуется стремительным прогрессированием, общей интоксикацией организма. Симптомы развиваются в течение трех суток, чаще в первые 24 часа после получения травмы. Осложненные раны всегда очень глубокие, но необязательно обширные. Некроз может развиться и с маленького участка, зараженного клостридиями.

Клиническая картина

Симптомы газовой гангрены начинают проявляться с резкой, распирающей боли в ране спустя 6 часов после инфицирования. Интоксикация организма продуктами распада приводит к общему недомоганию, повышению температуры тела до 40°, тошноте, рвоте, учащению сердцебиения, лихорадке, понижению артериального давления.

При газовой гангрене изменяется цвет кожи вокруг травмированных тканей, они приобретают серо-фиолетовые оттенки.

При пальпации возникает острая боль, хруст, края раны белесые, мышечные волокна внутри очага похожи на вареное мясо. Нарастает отек, при надавливании на поверхность кожи выделяются пузырьки газа с резким запахом гнили. Пациент с газовой гангреной находится в возбужденном состоянии или, наоборот, апатичен. Сначала учащается мочеиспускание, в урине может присутствовать кровь, позже развивается анурия.

При отсутствии лечения кожа вокруг раны становится бронзовой, образуются крупные пузыри с геморрагическим содержимым, черные некротические очаги. Больной, страдающий газовой гангреной, длительное время находится в сознании, ухудшение состояния наблюдается перед наступлением комы и смертью. Повышенная температура тела при этом является плохим прогностическим симптомом.

В зависимости от вида возбудителя инфекции признаки патологии могут различаться. Симптомы газовой гангрены, вызванной Clostridium perfringens:

  • ухудшение свертываемости крови;
  • разрушение эритроцитов с высвобождением гемоглобина в окружающие ткани;
  • активный некротический распад.

Из-за разрушения эритроцитов крови стремительно развивается анемия, гемолитическая желтуха, почечная недостаточность. Для газовой гангрены характерно отсутствие симптомов воспалительного процесса.

Если возбудителем заболевания является Clostridium septicum, развивается геморрагический отек, газа выделяется немного, наблюдается ярко выраженное токсико-гемолитическое действие.

Бактерии Clostridium oedematiens вызывают образование большого количества пузырьков газа в очаге гангрены, а Clostridium histolitycum развиваются наиболее активно. На протяжении 10 часов анаэробные микроорганизмы способны вызвать прогрессирующий некротический процесс в ране, который в результате разрушит мышечные волокна и приведет к обнажению кости.

Классификация газовой гангрены

С учетом степени тяжести клинических проявлений газовую гангрену классифицируют:

  • Эмфизематозная форма заболевания характеризуется незначительным отеком, некрозом тканей, выделением большого количества газа, гнилостного запаха. Гнойные массы не истекают, рана сухая, имеет обширную площадь. Мышечные волокна рыхлые, серо-зеленых оттенков. Пораженный газовой гангреной участок не кровоточит.

При пальпации слышен хруст (крепитация), выделяется газ, желтоватая сукровица. Окружающие рану ткани холодные на ощупь с мраморным рисунком, бледные, покрыты синими пятнами.

На конечности плохо прощупывается пульс, позже полностью пропадает, рука или нога теряет чувствительность, приобретает фиолетовую окраску и отмирает.Если вовремя не ампутировать конечность, человек погибнет, так как некротический процесс будет распространяться дальше.

  • У флегмонозной газовой гангрены симптомы проявляются менее агрессивно. Отечность незначительная, на дне раны мышечные волокна розового цвета, имеются участки некроза, выделяются гнойные массы с пузырьками газа. Кожа вокруг очага гангрены остается теплой, пятен нет, периферический пульс прощупывается. При флегмонозной форме можно четко разграничить участки омертвения, определить глубину патологического процесса.
  • Отечно-токсический вид газовой гангрены вызывает появление быстро нарастающего отека, распространяющегося на здоровые участки. Газа и гнойного отделяемого практически нет, при надавливании появляется кровянистая жидкость, напоминающая мясные помои. Мышечные волокна выпячиваются из раны, подкожная прослойка становится желеобразной, приобретает зеленоватый оттенок. При газовой гангрене окружающие ткани бледные, блестящие, холодные на ощупь, их тонус повышен. Постепенно происходит поражение здоровых тканей, пропадает пульс периферических артерий, конечность синеет, полностью некротизируется.
  • При гнилостной форме газовой гангрены наблюдается молниеносное развитие некроза. Из раны выделяется большое количество гноя, газа с резким запахом. Происходит разрушение сосудов, что сопровождается эрозивными кровотечениями. Такой тип заболевания встречается при смешанном типе инфекции (клостридии + гнилостные бактерии), гангрена возникает преимущественно на туловище (возле прямой кишки, средостения), а не в области конечностей. Некроз наблюдается в подкожной клетчатке и межмышечном пространстве. Волокна внутри очага имеют грязно-серый цвет.

Газовая гангрена в редких случаях развивается спонтанно без наличия ран, протекает с образованием геморрагических пузырей, некроза, характерного хруста. Причина такого заболевания – злокачественные опухоли пищеварительного тракта, нейтропения, последствия облучения брюшной полости, дивертикулез. Гангрена имеет стремительное течение, локализуется преимущественно .

Диагностика

Газовая гангрена имеет ряд специфических симптомов, поэтому для быстрой диагностики проводят следующие тесты:

  • При извлечении марлевого тампона из раны появляется хлопок, напоминающий звук при откупоривании шампанского.
  • Симптом Мельникова: после наложения нити немного выше пораженного гангреной участка уже через 10–15 минут лигатура начинает впиваться в кожу из-за быстро нарастающего отека.
  • На рентгеновском снимке конечности с гангреной мышечные ткани имеют пористую структуру, скопление газа напоминает елочки.
  • При постукивании металлическим шпателем или во время бритья окружающих рану тканей слышен характерный хруст.

При исследовании раневого отделяемого обнаруживаются клостридии, вызывающие развитие газовой гангрены. По общему анализу крови выявляют снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, отмечается , повышение СОЭ. У больного пониженное артериальное давление до 80 мм рт. ст., учащенное сердцебиение, дыхание поверхностное, частота пульса 120–160 уд/мин.

Так как газовая гангрена развивается бурно, диагноз должен быть установлен в кратчайшие сроки. От этого зависит прогноз лечения и выживаемость пациента. Дифференциальную диагностику проводят с фасциальной флегмоной и гнилостной инфекцией.

Методы терапии гангрены

Лечение газовой гангрены проводят путем выполнения широких лампасных разрезов до кости. Участки омертвления иссекают в пределах здоровых тканей. Хирургическое вмешательство проводят под наркозом или местной анестезией. Чтобы обеспечить приток кислорода, рану накрывают рыхлой повязкой с перекисью водорода, делают аэрацию пораженного участка.

Внутривенно вводят противогангренозную моно- или поливалентную сыворотку, альбумин, растворы электролитов, плазму. Требуется ежедневное введение 3–4 литров жидкости для устранения обезвоживания. Проводят переливание крови, назначают препараты для нормализации работы сердечно-сосудистой системы, антибиотики широкого спектра действия.

При стремительном прогрессировании газовой гангрены показана гильотинная ампутация. Конечность отсекают без наложения первичных швов. В послеоперационном периоде больным назначают гипербарическую оксигенацию. Это метод лечения воздушной средой с повышенным давлением кислорода.

Профилактические меры предупреждения гангрены

Основная профилактика газовой гангрены – это правильная обработка раны и наложение повязки. Во время перевязывания нельзя допускать нарушения кровообращения. При обширных, рваных травмах требуется профилактическое введение противогангренозной сыворотки.

В процессе предварительной обработки должны быть иссечены все омертвевшие ткани, очищены края и дно раны, выполнено промывание, поставлен дренаж. Конечность иммобилизуют, назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 10–14 дней.

Больные с газовой гангреной должны находиться в условиях интенсивной терапии. Чтобы не допустить распространения инфекции перевязочные материалы подлежат специальной утилизации, инструменты стерилизуют, операционную обрабатывают дезинфицирующими, моющими растворами.

Газовая гангрена – тяжелейшая инфекционная патология, которая развивается на фоне обширного размозжения тканей из-за анаэробных микроорганизмов. Также инфекция может попадать в организм при наличии оторванных конечностей, реже – при ранениях толстого кишечника. Причины попадания инфекции в организм – загрязнение раневых очагов землёй, в которой есть анаэробная инфекция, а также обрывками грязной одежды.

Симптоматика общая

Период инкубации возбудителя составляет 2–3 дня, в некоторых случаях болезнь развивается стремительно. На начальных этапах заболевание характеризуется лишь общей симптоматикой. В частности, у человека повышается пульс до 140 ударов в минуту, отмечается снижение артериального давления, и температура тела возрастает до 38–39 градусов.

Отличительным симптомом может быть излишняя возбудимость человека (говорливость) либо же, наоборот, у него отмечаются симптомы подавленности. Кроме этой симптоматики, выявляют и другие признаки патологии:

  • учащённое дыхание;
  • общая интоксикационная симптоматика (слабость, головная боль, снижение концентрации внимания);
  • обезвоживание.

Показательным симптомом также является нарушение функции почек с развитием , а впоследствии и . В тяжёлых случаях в моче обнаруживаются примеси крови, и развивается .

Специфические симптомы

В зависимости от типа возбудителя, которым вызвана газовая гангрена, у пациентов могут отмечаться некоторые специфические симптомы. В частности, если возбудителем является Cl. perfringens, то течение болезни носит некротический и токсико-гемолитический характер, а если гангрену вызвали Cl. septicum, то проявляется кровянисто-серозный отёк тканей с малым выделением газа или вовсе без него.

Cl. oedematiens способны вызвать моментальный отёк, а Cl. histolitycum вызывает растворение жировой ткани и мышц, из-за чего уже через 10–12 часов у пациента можно в ране увидеть голые кости.

При этом все бактерии рода клостридий выделяют в кровь человека гемолитический токсин – такое воздействие влияет на работу всех органов и систем организма.

Клиническая картина

На сегодняшний день газовая гангрена классифицируется по своим признакам на 4 формы. Первая форма – отёчно-токсическая, при которой отёк вокруг раны нарастает стремительно, можно сказать, прямо на глазах. Сначала отекают ткани в самой ране, затем вокруг неё, а далее поражаются даже удалённые участки. Если надавить на поражённый участок, выделяется жидкость специфического красно-коричневого цвета, а также отмечается незначительное газовыделение. Гнойного содержимого в ране нет, подкожно-жировая клетчатка имеет зеленоватый оттенок и желеобразный вид. Болезнь стремительно прогрессирует, что становится причиной развития некроза.

Вторая форма – эмфизематозная. В этом случае рана сухая и имеет обширные участки некроза. При надавливании на неё может выделяться газ в виде пузырьков, и жидкость, похожая на сукровицу. Вокруг поражённого участка кожа покрывается бурыми пятнами, а в самой ране видны размозженные мышцы, которые отмирают буквально за несколько часов, становясь серо-зелёного цвета.

Очень быстро появляется трупный запах, а затем рана становится резко болезненной. Сама конечность приобретает бурый цвет и теряет чувствительность – происходит процесс отмирания тканей.

Третья форма – флегмонозная газовая гангрена. Она считается самой лёгкой формой и характеризуется наличием ограниченного участка поражения. Отмечаются гнойные выделения из раны, в которых присутствуют пузырьки газа. Мышцы имеют обычную окраску, но на них виднеются некротизированные участки. Отёк вокруг раны выражен незначительно.

Четвёртая форма – гнилостная. При данной патологии анаэробные микроорганизмы взаимодействуют с гнилостной флорой, что усугубляет течение болезни и приводит к быстрому распаду тканей. Мышцы становятся грязно-серыми по цвету и быстро отмирают. Появляется гнилостный запах. Очень часто такая газовая гангрена осложняется развитием вторичных эрозивных кровотечений.

Постановка диагноза и лечение

Диагностика основывается на визуальном осмотре раны пациента, а также на проведении дополнительных исследований. В частности показано рентгенографическое исследование поражённого участка – на снимках видна пористость мышечных тканей. В микроскопии выделяют бактерии рода клостридий.

Лечение газовой гангрены (при подтверждённом диагнозе) заключается в хирургическом иссечении повреждённых тканей и проведении мероприятий общего характера. В некоторых случаях (при молниеносном течении и запущенном процессе) требуется ампутация конечности. При этом следует помнить, что рану нельзя зашивать – она должна оставаться открытой и качественно дренироваться. Края и дно раны обкалываются антибиотиками. Также пациентам показано внутривенное капельное введение препаратов поддерживающей терапии.

Заболевание, которому присуще формирование лёгочной недостаточности, представленной в виде массового выхода транссудата из капилляров в лёгочную полость и в итоге способствующее инфильтрации альвеол, называется отёком лёгких. Говоря простыми словами, отёк лёгких - это положение, когда в лёгких застаивается жидкость, просочившаяся через кровеносные сосуды. Недуг характеризуется как самостоятельный симптом и может сформироваться на основании других серьёзных недомоганий организма.

Газовая гангрена – тяжелая хирургическая патология, которая заключается в развитии анаэробной инфекции в ране, что приводит к массивному некрозу тканей. Гангрена опасна своим токсическим воздействием на организм и нередко приводит к смерти даже при оказании полного объема лечения. Название болезни указывает на характер патологического процесса: жизнедеятельность патогенных микроорганизмов в ране сопровождается образованием большого количества газа, который остается в мягких тканях в виде пузырьков.

Возбудители газовой гангрены

Основной возбудитель газовой гангрены — Clostridium perfringens. Также инфекцияможет быть ассоциирована с Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans, и др.

Clostridium perfringens относится к анаэробным организмам, полностью приспособленным жить в бескислородных условиях. Обитает в почве, фекалиях животных, сточных водах – везде, куда может попасть их кишечника человека или животного. Клостридии долгое время могут сохранять жизнеспособность, так как образуют защитную капсулу для устойчивости во внешней среде. Кроме того, клостридии приспособлены выживать в экстремальных условиях, достаточно устойчивы к воздействию высоких и низких температур, ультрафиолетовых лучей, химических дезинфицирующих веществ.

Токсин клостридий, попадая в пищеварительный тракт с зараженной пищей, вызывает тяжелую интоксикацию, которая может закончиться летально.

Раны, зараженные Clostridium perfringens, могут стать причиной гангрены. При этом важным условием для этого является отсутствие к ране доступа кислорода и артериальной крови. Обычно такие поражения бывают от острых тонких предметов (ножа, шила, гвоздя), которые проникают вглубь тканей, не задевая крупные сосуды и не вызывая сильного кровотечения. Если из раны вытекло большое количество крови, скорее всего она очистилась естественным способом от всех микроорганизмов. Другой возможный вариант благоприятных условий для размножения клостридий – обширная рваная рана, с участками отделенных тканей лишенными кровоснабжения, фасциальными карманами. Такие условия могут создаваться в ранах на нижних конечностях. Заражение раны клостридиями чаще происходит с землей или фекалиями животных.

Наиболее благоприятная среда для размножения Clostridium perfringens — рН 7,2-7,4; наличие глюкозы, белка; отсутствие кислорода; t 39-43°С.

Диагностическими критериями наличия в ране клостридий является выделение методом газовой хроматографии пропионовой, масляной, уксусной кислот.

Симптомы

При развитии газовой гангрены в тканях вокруг раны образуется большое количество газа (водород, углекислый газ), они разбухают, края раны расходятся, мягкие ткани могут выпятиться наружу. Если предварительно была наложена повязка, пациент может жаловаться на то, что она стала давить. Характерный симптом – крепитация (ощущение или звук лопающихся пузырьков газа) при надавливании на кожу. Рентгенологическое исследование выявляет пузырьки газа в тканях. Рана сухая, серая с налетом, без признаков воспаления, при этом стремительно происходит отмирание тканей с образованием большого количества токсинов. Кожа вокруг раны бледная, с развитием некроза на ней появляются пятна темного цвета. Общее состояние резко ухудшается: температура тела 38-40°С, давление крови понижено, пульс 120 и выше, частое поверхностное дыхание, сильная жажда, выражена острая почечная недостаточность (уменьшение суточного количества мочи), речевое возбуждение (беспричинная говорливость).

В зависимости от превалирующих симптомов различают следующие формы газовой гангрены:

  • Отечная – больше выражен отек,
  • Эмфизематозная – особенно выражено газообразование,
  • Смешанная – отечно-эмфизематозная,
  • Некроическая – преобладает некроз,
  • Флегмонозная – гангрена развивается на ограниченном участке в области раны,
  • Тканерасплавляющая – стремительный некроз тканей с тяжелой интоксикацией.

Лечение

Исход лечения в большой степени зависит от времени доставки пациента с гангреной в хирургический стационар. На этапе доврачебной помощи важно провести обезболивание. Транспорт после доставки подлежит обязательной дезинфекции.

Пациент должен быть изолирован в отдельной палате, все перевязочные материалы после смены уничтожаются, хирургические инструменты и инвентарь подвергаются специальной двукратной дезинфекции, контактирующий персонал после посещения палаты надевает чистую медицинскую одежду и обувь.

Хирургическое лечение

Максимальное раскрытие раны для обеспечения доступа кислорода, который губительно действует на клостридии. Необходимо глубокое вскрытие фасциального футляра на протяжении всего пораженного мышечного сегмента: кожи, подкожной клетчатки, фасции. Лампасные разрезы производятся вдоль мышечных волокон глубиной до кости, иссекаются отмершие и размозжённые ткани, рана обрабатывается перекисью водорода, обязательна установка дренажей и рыхлой тампонады с перекисью водорода или раствора перманганата калия. Рана остается широко открытой.

Для улучшения процесса оксигенации назначают процедуры в барокамере, где кислород подается под давлением и легче проникает в ткани.

Внутривенно следует вводить противогангренозную сыворотку в количестве 150 000 АЕ в сутки, разведенную пополам с теплым физиологическим раствором. Продолжительность лечения зависит от клинической картины.

При стремительно развивающемся некрозе и резком ухудшении состояния проводят ампутацию (при поражении конечности). Операция проводится по жизненным показаниям (для сохранения жизни).

Антибактериальная терапия

Внутривенно вводят до 40 млн ЕД пенициллина в сутки, или комбинация высоких доз клиндамицина и бензилпенициллина внутривенно или внутримышечно.

В качестве замены базовым препаратам могут применяться кларитромицин, азитромицин, тетрациклин, левофлоксацин.

Внутримышечно вокруг раны проводят инъекции антибактериальных препаратов широкого спектра действия для профилактики присоединения вторичной инфекции.

Своевременная диагностика, адекватное лечение и соблюдение всех мер профилактики газовой гангрены приведут к снижению распространения этого грозного заболевания и снижения инвалидизации и летальности больных.

Диагностика газовой гангрены

Диагностика газовой гангрены основывается на клинической картине заболевания, подтверждается диагноз микробиологическими методами исследования и рентгенодиагностикой.

Оценка клинической картины газовой гангрены

В клинике заболевания на первый план выходят такие симптомы, как сильная боль в области поражения, несоразмеримая с физическим ущербом, изменение окраски кожных покровов, отеком и газообразованием. При открытых ранах отмечается выпячивание из раны мышц тусклой окраски и скудное отделяемое. Токсикоз развивается стремительно с гипотонией и тахикардией.

Рис. 1. Клостридиальный целлюлит (фото слева) и клостридиальный мионекроз (фото справа).

Микробиологическая диагностика

Основу лабораторной диагностики составляет микроскопия, выделение возбудителей и их токсинов. Для исследования используют биопсийный, шовный и перевязочный материал, отечную жидкость и венозную кровь, инородные тела из ран. Допустимо исследовать на наличие клостридий обрывки одежды и образцы почвы.

Микроскопия

Микроскопированию подлежат участки пораженных мышц и отделяемое из раны. Мазки окрашиваются по Граму. Под микроскопом бактерии фиолетовой окраски, имеют палочкообразную форму, довольно крупные, неравномерно утолщены. Часто наряду с клостридиями выявляется кокковая флора.

Рис. 2. На фото слева Clostridium perfringens. На фото справа — клостридии и их споры.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование основано на выделении чистой культуры возбудителя и микробной ассоциации, определение видового состава клостридий и их токсинов. Обязательным является определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратом.

Для выделения клостридий используют жидкие и плотные среды.

  • При росте возбудителей в жидких средах (среда Китта-Тароцци) образуется помутнение с интенсивным газообразованием. В последующем среда просветляется и на дно выпадает беловатого цвета пластиноподобный осадок.
  • На сахарно-кровяном агаре бактерии образуют гладкие, блестящие, округлой формы (S-колонии), либо колонии сероватого цвета, плоские, шероховатые с зазубренными краями (R-колонии). Вокруг колоний образуется зона гемолиза. При контакте с воздухом колонии приобретают зеленоватую окраску. Колонии в толще агара приобретают чечевицеобразную форму.

Рис. 3. Рост колоний C. perfringens (слева) и C. septicum (справа) на твердой среде — кровяном агаре.

Рис. 4. При росте C. perfringens на жидкой среде Китта-Тароцци отмечается помутнение и газообразование.

Экспресс-методы

Экспресс-методы применяются в случае, когда необходимо срочно применить серотерапию.

  • С этой целью мазок-отпечаток, сделанный из исследуемого материала, обрабатывают иммунофлюоресцирующей видоспецифической сывороткой, который далее изучается иммунофлуоресцентным методом.
  • К ускоренным методам диагностики клостридий (кроме определения их вида) относится газожидкостная хроматография, когда наличие возбудителей можно выявить по специфическим жирным кислотам в течение нескольких минут.
  • Быстро определить вид возбудителя можно по сворачиванию молока. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа. Образованный сгусток имеет дырчатую структуру, который из-за интенсивного газообразования подпрыгивает вверх.

Рис. 5. При наличии C. perfringens при росте на молоке сворачивание происходит уже через 4 часа.

Ренгенодиагностика

Подтверждается наличие газа в тканях рентгенологическим методом. На рентгенограмме наличие газа определяется по характерной пористой структуре мускулатуры («пчелиные соты») или рисунку, напоминающего елочку.

Рис. 6. При газовой гангрене газ скапливается в пораженных тканях. Рисунок при этом напоминает елочку (фото слева) или пчелиные соты (фото справа).

Дифференциальная диагностика

Отличать газовую гангрену следует от фасциальной газообразующей флегмоны, гнилостной инфекции, стрептококкового мионекроза, мочевых инфильтратов, прогрессирующей гангрены кожи, крепитирующих целлюлитов, гангрены при заболевании сосудов нижних конечностей.

Рис. 7. Газовая гангрена культи бедра.

Лечение заболевания

Лечение газовой гангрены комплексное. Оно складывается из местного хирургического и общего лечения при условии тщательного ухода за больным. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания. В обратном случае инвалидизация больных и летальность возрастает многократно.

Пациенты с газовой гангреной помещаются в отдельные палаты со строгим поддержанием санитарно-гигиенического режима и исключением вероятности контактного распространения инфекции. В палате должна проводиться своевременная и адекватная дезинфекция медицинского оборудования и туалетных принадлежностей. Выделяется персональный медицинский пост. Перевязочный материал сжигается незамедлительно, а инструменты и белье подвергаются специальной обработке.

Рис. 8. Больные с клостридиальной инфекцией должны лечиться в лечебных учреждениях, обладающих необходимыми мощностями, и врачами с опытом лечения данного заболевания.

Этапы лечения

  1. Хирургическая обработка (ревизия раны, широкое иссечение очагов поражения лампасными разрезами, иссечение омертвевших тканей, проточно-промывное дренирование).
  2. При молниеносном течении клостридиальной инфекции показана ранняя ампутация конечности.
  3. Введение под наркозом противогангренозной сыворотки.
  4. Антибактериальная терапия.
  5. Гипербарическая оксигенация пораженных тканей.

Рис. 9. Вскрытие раны лампасным разрезом. Удаление некротизированных тканей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение газовой гангрены должно проводиться незамедлительно. Промедление даже в течение 1 — 2 часов значительно снижает шансы больного на излечение.

  1. После ревизии проводится первичная хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей и последующим промыванием раны перекисью водорода. Манипуляции проводятся под наркозом.
  2. Для уменьшения напряжения тканей и обеспечения доступа кислорода в глубоко располагающиеся ткани проводится вскрытие раны лампасными (продольными) разрезами. Разрезы обеспечивают выход газов и отток жидкости, содержащей множество токсических продуктов. При разрезах рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственно фасции через все пораженные участки. Всего делают от 2 до 5 разрезов. Лампасные разрезы производятся не только в пораженных участках, но и на соседних подозрительных сегментах. Раны рыхло тампонируются смоченной в перекиси водорода марлей.
  3. Иссечение пораженной области (широкая некрэктомия) производится в случае ограниченного процесса. При распространенном процессе производится хирургическая обработка раны со вскрытием раны лампасными разрезами.
  4. После хирургического вмешательства рану оставляют открытой и рыхло дренируют. Перевязки в первые 2 — 3 суток производятся 2 — 3 раза в сутки, в последующем — ежедневно. Поврежденной конечности обеспечивают полный покой. При необходимости показана повторная ревизия раны и иссечение участков некроза.
  5. В случае перелома на конечность накладывается лонгета.
  6. В случае молниеносного течения клостридиальной инфекции конечность ампутируют, а выше уровня отсечения производятся лампасные разрезы.
  7. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.

Рис. 10. При клостридиальной инфекции раны не перевязываются, а после хирургической обработки на нее накладывается смоченная в перекиси водорода марля.

Гипербарическая оксигенация

В дополнение к хирургическому лечению показано проведение гипербарической оксигенации — высокоэффективного метода лечения газовой гангрены. Использование данной методики помогает насытить организм больного кислородом. Сеансы длительностью 2 — 2,5 часа проводятся 3 раза в первые сутки, далее — 1 раз в сутки.

Специфическое лечение газовой гангрены

Противогангренозную сыворотку больному начинают вводить внутривенно уже во время операции. При неустановленном возбудителе вводится поливалентная сыворотка, при установленном — моновалентная.

Антибиотикотерапия

Для лечения газовой гангрены используют пенициллин и клиндамицин, амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, пенициллин + аминогликозиды, пенициллин + метронидазол, аминогликозиды + цефалоспорины.

Считается, что противогангренозная сыворотка и антибиотики не оказывают нужного воздействия в связи с недостаточным кровоснабжением зоны поражения.

Неспецифическая терапия

С целью борьбы с токсикозом больному вводится до 4-х литров жидкости в сутки. Используется гемодез, неогемодез, переливается кровь, плазма и кровезаменители. Используются экстракорпоральные сорбционные методы: гемосорбция, плазмосорбция и др. Производится коррекция работы жизненно важных органов. Больному обеспечивается полный покой и высококалорийное питание.

Больные с газовой инфекцией нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном уходе.

Наблюдение и реабилитация

После выписки из стационара больной подлежит длительному наблюдению. При поражении жизненно важных органов (сердце, печень, почки) проводится реабилитация. Восстанавливается функция как сохраненной, так и ампутированной конечности. Назначаются физиотерапия и ЛФК.

Рис. 11. При широких ранах в период восстановления требуется проведение реконструктивных пластических операций.

Профилактика

Мероприятия по профилактике распространения газовой гангрены направлены на предупреждение инфицирования контактных лиц, локализацию очага заболевания и распространение инфекции у больного. Основу профилактики газовой гангрены составляют следующие мероприятия:

  1. Профилактика охлаждения и отморожения конечностей.
  2. Большое значение в предупреждении распространения клостридиальной инфекции имеет правильная первичная обработка раны, транспортная иммобилизация, правильное использование кровеостанавливающего жгута.
  3. Своевременная радикальная хирургическая обработка ран, введение антибиотиков, адсорбированного полианатоксина и противогангренозной сыворотки.
  4. Осуществление противоэпидемических мероприятий в стационарном отделении.
  • При госпитализации больной изолируется в отдельную палату.
  • Проводится тщательная обработка операционной (двукратная генеральная уборка).
  • Перевязки необходимо проводить в отдельной перевязочной.
  • Перевязочный материал подвергается сжиганию, а инструменты — дробной стерилизации. Их необходимо обрабатывать в паровом стерилизации или сухожаровом шкафу.
  • Медицинский персонал должен работать только в перчатках, которые после окончания работ сжигаются, либо подвергаются дезинфекции путем погружения в дезинфицирующие растворы карболовой кислоты, лизола или хлорамина.
  • Посуда замачивается в 2% растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 1,5 часа.
  • Постельное белье больного и халаты медперсонала обрабатываются аналогичным образом.
  1. Осуществление противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Газовая гангрена — это тяжелое инфекционное заболевание, протекающее без специфической воспалительной реакции, характеризуется некрозом тканей, появлением отека и газообразованием, происходящих под действием токсинов микроорганизмов. Возбудителями заболевания являются палочковидные бактерии рода Clostridium.

От 70 до 80% всех случаев газовой гангрены вызываются Clostridium perfringens, 20 — 43% — C.novyi, 5 — 18% — C.septicum, значительно реже — C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile, C.fallax и др. C.perfringens типов А, С и D являются причиной развития газовой гангрены, некротического энтерита и пищевой токсикоинфекции. C.perfringens типов В, С, D и Е — аналогические заболевания у животных.

Клостридии обитают в почве и кишечнике животных и человека. Развиваются только в отсутствии кислорода. Попадают на поврежденные мягкие ткани в виде спор с пылью, инородными телами (осколки снарядов, обрывки одежды и др.). На участках с плохим кровотоком споры прорастают очень быстро. Клетки бактерий начинают вырабатывать токсины, которые вызывают некроз тканей с газообразованием и тяжелый токсикоз. Клостридиальное поражение мышечной ткани (газовая гангрена) возникает при заражении травмированных областей (травма или операция). Нетравматический мионекроз обычно ассоциируется с желудочно-кишечной патологией. Бактерии могут развиваться также при менее тяжелых раневых процессах типа флегмоны или целлюлита. В таких случаях мышечная ткань не затрагивается, а инфекционный процесс развивается в подкожной клетчатке. При инфицировании клостридиями в случае отсутствия условий для развития бактерий заболевание не развивается.

Кроме клостридий поврежденные ткани содержат множество бактерий других видов — синегнойную палочку, стрептококки, стафилококки и др., поэтому газовая гангрена считается смешанной раневой инфекцией.

Рис. 1. Газовая гангрена левой конечности. Отек, изменение окраски кожи и множественные пузыри, наполненные темной жидкостью.

Патогенез

Клостридии широко распространены во внешней среде. При проникновении в рану они быстро размножаются в условиях отсутствия доступа кислорода, что встречается при размозжении мышечной ткани, где образуется множество «слепых карманов» и участков с резко сниженным кровоснабжением.

Условия, при которых развивается клостридиальная инфекция:

  • Наличие обширных рваных ран с массивным разрушением мышечной ткани, что часто бывает при огнестрельных ранениях.
  • В мирное время болезнь развивается при автомобильных травмах, оперативных вмешательствах (часто при лапаротомиях), инъекциях, кишечной непроходимости, пролежнях и даже при порезах и царапинах.
  • Способствует развитию заболевания длительное ношение кровоостанавливающего жгута, наложенного при ранениях магистральных сосудов.
  • Газовая гангрена чаще развивается у лиц некоторых специальностей. Так при шахтных травмах ранения часто регистрируются в области бедер и ягодиц. У лиц, ухаживающих за скотом, раны загрязняются навозом.

При нетравматическом (спонтанном) мионекрозе инфекция распространяется гематогенным путем и ассоциируется с желудочно-кишечной патологией, онкопроцессами, заболеваниями периферических сосудов и сахарным диабетом.

Патогенные клостридии выделяют множество токсинов и ферментов, обладающих некротическим, гемолитическим и летальным действием. Они способствуют стремительному разрушению мышечной ткани и развитию токсикоза. Специфическая воспалительная реакция в зоне повреждения отсутствует, быстро развивается отек, в тканях образуется газ. Из-за плохого кровоснабжения антитела в зоны поражения не доходят.

Газообразование, некроз и токсикоз являются основными патогенетическими механизмами развития газовой гангрены.

  • Под воздействием токсинов и ферментов в зонах поражения происходит разрушение мышечной ткани, богатой гликогеном. Мионекроз распространяется очень быстро, захватывая все новые участки.
  • Разрушенные токсинами мышечные ткани являются отличным питанием для бактерий. Ферментация гликогена мышечной ткани приводит к накоплению газа (водорода и двуокиси углерода) и молочной кислоты. При пальпации в области поражения определяется крепитация (скрип), место поражения увеличивается в размере.
  • При разрушении сосудов возникает отек (злокачественный отек), что вместе с газообразованием приводит к повышению внутритканевого давления, усугубляя ишемию и тканевой анаэробиоз.
  • Заболевание сопровождает тяжелейший токсикоз, приводящий в считанные часы к полиорганной недостаточности и развитию септического шока.

Рис. 2. Газовая гангрена пальцев ноги и руки.

Инкубационный период

Газовая гангрена после травмы развивается бурно. Первые симптомы появляются уже на 1 — 3 сутки после инфицирования, реже — 7-е сутки. Колебания составляют от нескольких часов до 3-х недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

При развитии клостридиальной инфекции на фоне гнойного или гнилостного воспаления инкубационный период составляет несколько недель. Описаны единичные случаи «дремлющей» инфекции, когда газовая гангрена развивается спустя месяцы и даже годы после полного заживления. Обычно это происходит при наличии в очаге поражения инородного тела.

Рис. 3. Отек и изменение цвета конных покровов — первые признаки клостридиальной инфекции.

Местные признаки и симптомы

Клостридиальная инфекция чаще развивается на нижних конечностях, реже — верхних конечностях и туловище. Наличие переломов увеличивает вероятность возникновения заболевания. Для клостридиальной инфекции характерны такие местные симптомы, как отек, газообразование в тканях и распад мышц. Симптомы, характерные для банального воспаления отсутствуют. Характер раны при заболевании меняется очень быстро.

Отек

Отек тканей является первым признаком микробной агрессии. Распространяется стремительно и даже молниеносно. Отек усугубляется развивающейся эмфиземой.

Скопление газа

Выделяющийся клостридиями двуокись углерода и водород перемещаются по жировым и соединительно тканным прослойкам, тканевым плоскостям мышечной ткани, вызывая их расслоение (линейную фрагментацию), что хорошо заметно на рентгенограмме. По «газовым каналам» стремительно распространяются бактерии. Появляются признаки, характерные для эмфиземы — крепитация (хруст) при пальпации, из краев раны можно заметить выделение пузырьков газа. Пурпурно-бронзовая кожа обесцвечивается, появляются буллы, заполненные грязноватого цвета жидкостью с гнилостным запахом. Под давлением кожные покровы чернеют.

Рис. 4. Появление пузырей на коже при газовой гангрене,

Состояние мышц и клетчатки

При заболевании отмечается выпячивание из раны мышц. Они имеют тусклую окраску (вид вареного мяса), обескровленные, лишены эластичности, при захвате пинцетом распадаются, отделяемое из раны отсутствует. Со временем мышцы темнеют и приобретают зеленоватый оттенок, клетчатка приобретает грязно-серую окраску.

Рис. 5. Газовая гангрены конечности. Вскрытие раны лампасным разрезом. Мышцы тусклые с участками некроза, выпячиваются из раны.

Кожа

При клостридиальной инфекции ткани приобретают безжизненный вид и покрываются налетом грязно-серого цвета. Вначале заболевания кожа становится бледной, затем на ней появляются бурые, багровые и синюшные пятна. Ткани становятся холодными на ощупь. Дно раны со временем становится сухим.

Рис. 6. Кожные покровы при клостридиальной инфекции.

Боль

При газовой гангрене одним из ведущих симптомов является сильная боль, непропорциональная повреждению. Боль распирающая, сдавливающая. Возникает в результате отека и газообразования.

Рис. 7. На рентгенограмме скопление газа в межмышечном пространстве имеет вид «елочки» (симптом Краузе).

Общие признаки и симптомы

Первые признаки и симптомы газовой гангрены регистрируются уже через 6 часов после инфицирования. Лихорадка, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, изменение психического состояния больного — основные признаки заболевания.

Температура тела

У больных с выраженным токсикозом температура тела повышается значительно — до 39 — 40 0 С, при локализованных формах заболевания — до субфебрильных цифр, при тяжелом токсическом шоке — понижается. Критические перепады температуры тела отсутствуют.

Сердечно-сосудистая деятельность

У больных с клостридиальной инфекцией регистрируется гипотония (до 80 мм. рт. ст.) и тахикардия (120 — 160 уд/мин). Дыхание учащается, становится поверхностным.

Психическое состояние больного

Отравление организма больного токсинами возбудителей существенно изменяет психическое состояние больного. В раннем периоде больные возбуждены, беспокойны и разговорчивы. По мере углубления токсемии больные становятся заторможенными и адинамичными, неадекватно оценивают время, не ориентируются в пространстве.

Токсикоз

Бактериальные токсины и продукты распада тканей вызывают анемию, гемолитическую желтуху, гемоглобинурию и почечную недостаточность. Вначале отмечается уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), далее ее отсутствие (анурия). При неблагоприятном исходе температура тела больного понижается, развивается полиорганная недостаточность и септический шок. Тяжелый токсикоз приводит к потере сознания. В случае неоказания специализированной помощи смерть наступает в течение нескольких суток от момента заболевания.

Рис. 8. Газовая гангрена в области послеоперационного шва.

Особенности симптомов заболевания при разных видах возбудителей

Каждый из патогенных видов клостридий придает течению заболевания присущие только ему признаки:

  • Clostridium perfringens оказывают фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое действие.
  • При инфицировании Clostridium septicum на первый план выходит гемолиз эритроцитов. Отек тканей носит серозно-кровянистый характер.
  • При инфицировании Clostridium novyi (oedematiens) отмечается повышенное газообразование и гемолиз эритроцитов.
  • Clostridium histoliticum отличаются особой агрессивностью. В течение 10 — 12 часов они способны так разрушить мышечные и соединительные ткани, что становятся видны кости.

Рис. 9. Особой агрессией среди всех видов клостридий обладает Clostridium histoliticum.

Формы заболевания

Газовая гангрена может протекать с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит), либо с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит). Существуют смешанные формы клостридиальной инфекции.

  • При клостридиальном миозите и мионекрозе регистрируется локальное поражение мышц. Отек и поражение подкожной клетчатки нехарактерны.
  • При клостридиальном целлюлите на первый план выходит поражение кожи и подкожной клетчатки, а также поражение периваскулярных и периневральных тканевых футляров. В клинике на первый план выходит резкий отек, затрагивающий кожу и подкожную клетчатку. Цвет кожных покровов изменяется значительно — от бледной, анемичной до насыщенно бурой окраски. Газообразование приводит к образованию пузырей с экссудатом коричневого цвета и отслойке эпидермиса. Экссудат запаха не имеет.
  • Классическую форму газовой гангрены представляет смешанная форма, при которой поражаются кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань. Эта форма составляет до 60% всех случаев клостридиальной инфекции.

По характеру поражения тканей выделяют 5 форм газовой гангрены:

  • Эмфизематозная (классическая).
  • Отечно-токсическая.
  • Флегмонозная.
  • Гнилостная или путридная.
  • Смешанная.

Рис. 10. На фото клостридиальный посттравматический целлюлит верхней конечности. Обширное поражение. Вскрывшиеся самопроизвольно эпидермальные пузыри представлены обрывками эпидермиса.

Форма классическая (эмфизематозная)

При инфицировании клостридиями очень быстро появляется отек конечности. Нарастает эмфизема. Выделяющийся в больших количествах газ быстро перемещается по тканям, вызывая расслоение мышц. При надавливании ощущается хруст (крепитация), при выходе газа наружу появляется гнилостный запах. Кожные покровы вначале бледные, а потом покрываются бурыми, багровыми и синюшными пятнами, на них появляются буллы (иногда до 10 см. в диаметре), заполненные грязноватого цвета жидкостью с запахом гниющего мяса. Мышцы тусклые, выпячиваются из раны. Отделяемое из раны отсутствует. Постепенно мышцы темнеют и приобретают грязно-зеленый оттенок. Нарастает токсикоз. Исчезает пульс на периферических артериях.

Форма отёчно-токсическая

На первый план выступает стремительно нарастающий отек не только в самой ране и вокруг, но и на отдаленных от раны участках. При надавливании выделяется красно-коричневого цвета жидкость. Газообразование незначительное. Гной не образуется. Клетчатка приобретает грязно-серый цвет и желеобразную структуру. Некроз развивается стремительно. На кожных покровах образуются единичные пузыри небольших размеров. Интоксикация резко выражена.

Флегмонозная форма

Самая легкая из всех форм. Характеризуется размножением кокковой флоры. Участок поражения ограничен. Из раны выделяется гной с пузырьками газа. Мышцы обычной окраски с небольшими участками некроза. Отек незначительный. На кожных покровах пятен не образуется. Пульс на периферических артериях сохранен.

Гнилостная форма

Возникает при взаимодействии клостридиальной инфекции и гнилостной флоры, что приводит к быстрому распаду мышечной ткани и фасций. Из раны исходит зловонный гнилостный запах. Разрушение сосудистой стенки приводит к эрозивным кровотечениям. Отек и газообразование присутствуют. Интоксикация выражена значительно.

Рис. 11. Бактерия клостридия под микроскопом (фото слева) и образование споры (фото справа).

Осложнения

Отсутствие экстренного хирургического вмешательства и полного объема интенсивной терапии неизбежно приводит к развитию полиорганной недостаточности и септического шока, что приводит в 100% случаев к летальному исходу.

Иммунитет

В связи с наличием в кишечнике человека клостридий у человека развивается естественный иммунитет. Иммунитет после перенесенной газовой гангрены нестойкий. Более стойкий иммунитет создается при иммунизации анатоксином.

Рис. 12. Газовая гангрена стопы. Выраженный отек конечности. Крупный пузырь с содержимым бурого цвета.


Лечение газовой гангрены при сахарном диабете

Статьи раздела "Газовая гангрена" Самое популярное