• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине
• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор

Грыжа живота - патология, при которой наблюдается выпячивание внутренностей из брюшной полости. Местом проникновения грыжевого выпячивания служат щели стенок и отверстия брюшной полости, чьи размеры увеличились по каким-то причинам, например, истончение послеоперационного рубца или дефекта ткани. В составе грыжи: отверстие, через которое собственно и происходит грыжевое выпячивание, грыжевой мешок, и содержимое мешка.

Грыжи, в зависимости от локализации, различают: бедренные, паховые, грыжи белой линии живота. По этиологическому фактору разделяются на приобретенные, врожденные, послеоперационные, травматические. По характеру течения подразделяются на вправимые и невправимые, полные и неполные, а также осложненные и неосложненные.

Самый характерный симптом грыжи - наличие припухлости, которая образуется при натуживании и пропадающая при расслаблении мышц после вправления руками или в положении лежа. Для невправимой грыжи характерна припухлость, которую вправить невозможно.

Грыжу, в начальной стадии болезни выявляют, путем ввода пальца в грыжевой канал. В момент натуживания больного либо покашливания ощущают выхождение грыжевого содержимого. Если кишечная петля находится в грыжевом мешке, то при перкуссии наблюдается тимпанический звук, урчание - при аускультации. Больных нередко беспокоят: тошнота, боль на участке грыжевого выпячивания, отрыжка, вздутие живота, запоры, нарушение мочеиспускания.

Внутренние грыжи живота, как показывает практика, встречаются довольно редко. Случаются они по причине проникновения органов брюшной полости во всевозможные внутрибрюшные карманы, например, область слепой кишки и сальниковую сумку. Структура внутренних грыж: грыжевые ворота, содержимое грыжевое, чаще всего сальник, тонкий кишечник, грыжевой мешок отсутствует. Основная причина появления внутренней грыжи - хронические перивисцериты, аномалии или нарушения эмбрионального развития.

Внутренние грыжи, встречающиеся довольно редко после резекции желудка, вполне могут появляться после резекции желудка по Billroth II. Внутренние грыжи также редко получают свое развитие в районе желудочно-тощекишечного анастомоза. Грыжи внутренние, выходящие позади анастомоза, могут образовываться сразу же, после операции или в довольно позднем послеоперационном периоде. Большая часть подобных грыж проявляется после операции в течение первого месяца. Сегмент грыжеобразующий может быть подан приводящей и отводящей петлей, либо же одновременно обеими петлями. Отводящая петля – оказывается часто грыжевым содержимым, приводящая петля – реже, обе петли - совсем редко.

В большинстве случаев внутренняя грыжа ничем себя не выказывает и случайно обнаруживается при внутрибрюшной операции. В случае ущемления наблюдаются симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника.

Внутренние грыжи бывают: предбрюшинные, позадибрюшинные, внутрибрюшинные, грыжи внутренние в области тазовой брюшины, внутренние грыжи диафрагмы.

Симптомы

Клиника внутренних грыж обычно не специфична, но узнаваема. Наиболее явными признаками являются болевые приступы, часто повторяющиеся в эпигастрии, с присутствием чувства распирания и полноты. Наблюдаются схваткообразные боли, по своей остроте и периодичности – различны. Отметим, что боли могут быть довольно широкого диапазона: коликообразные, тупые, жестокие, схваткообразные, судорожноподобные, нестерпимые.

Пациенты с клинической картиной кишечной непроходимости нуждаются в оперативном вмешательстве по экстренным показаниям. Тонкая кишка у таких пациентов может быть гангренозно изменена. Симптомы грыж (по данным Stammer) выходящих позади анастомоза, после операции получают свое развитие на 3-6 день. Если приводящая петля вовлечена в грыжу, то желчи, как правило, в рвотных массах не содержится, потому как существует обструкция данной петли.

Отметим, что изменения тела могут устранить либо же облегчить приступы болей. После физического напряжения могут внезапно, как появляться, так и исчезать. Присутствуют запоры, отрыжка, тошнота, рвота, непостоянного характера усиленная перистальтика.

При внутренней грыже клиника ущемления ничем не отличается от наружной, в основном определяется локализацией препятствия, ее продолжительностью и видом непроходимости – странгуляционная или обтурационная.

При внутренних грыжах хроническая частичная непроходимость вызвана сращением в грыжевой полости или ворот кишечной петли. Болевые ощущения при этом носят неясный и нерезкий характер.

Диагностика

Диагностика при внутренней грыже крайне важна и серьезна, и нуждается в комплексном обследовании. Важным исследованием является рентгенодиагностика мочевого пузыря, ЖКТ, грудной клетки, печени в разных положениях и с контрастированием барием.

Смещение тонкого кишечника - главный признак. Тонкий кишечник в норме занимает в животе всю его нижнюю половину, в таком себе обрамлении толстой кишки. При этом, левую часть живота занимает тощая кишка, а правую – подвздошная. Тонкий кишечник в боковой проекции прилежит к брюшной стенке.

Важен также и признак образования из кишечных петель конгломерата. Тесно сгруппированы петли тонких кишок, словно пребывают в невидимом мешке. Диагностируется чаще интраоперационно, отмечая "неправильность” расположения петель кишечника.

Проводится также дифференциальная диагностика с новообразованием, заворотом, сращениями между петлями кишок. Исследования проводятся как в положении лежа, так и стоя.

Ирригоскопия является одним из методов диагностики, касательно внутренней грыжи. Иногда накладывают пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией.

УЗИ – еще один метод диагностики.

Профилактика

Самым главным в профилактике внутренней грыжи является избегание ситуаций, которые способны вызвать внутрибрюшное давление и тех моментов, когда по какой-либо причине ослабевает брюшная стенка.

Лечебная физкультура – также один из методов профилактики. Требуется укреплять брюшную стенку, но исключительно под наблюдением специалиста. Перенапряжение и большая нагрузка – крайне нежелательны.

В целях профилактики следует ущивать непрерывными швами пространство, которое имеется позади гастроеюноанастомоза.

Лечение

Основным методом лечения, конечно же, при отсутствии всяких противопоказаний, считается оперативное вмешательство. Рекомендуется лапаротомия – это хирургический маневр, при котором для получения доступа к различным органам брюшной полости делается разрез брюшной стенки, разрезание тела в области живота.

Но возможны и противопоказания, которые можно разделить на абсолютные и относительные. Злокачественные новообразования, острые инфекционные болезни, тяжелые сердечные недуги относятся к заболеваниям, при которых хирургическое вмешательство считается недопустимым.

Также причинами, по которым не нужно торопиться с операцией, являются: слишком пожилой либо ранний возраст, поздние сроки беременности. В этом случае показано ношение специального бандажа.

Физический труд в послеоперационный период противопоказан на протяжении двух или трех месяцев.

Грыжи живота (hcrniac abdominalis) - выхождение под ко­жу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюш­ной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то гово­рят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (evcntratio) - расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшсйся ране кож­ных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) -выпячи­вания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образо­ваниями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических по­вреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врож­денные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (berniae abdominalis internae) - вхож­дение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивер­тикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внут­ренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непро­ходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами наружных грыж являются грыже­вые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота - естественные щели и каналы, проходя­щие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оператив­ных вмешательств.

Грыжевой мешок - часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. Грыжевые мешки разнообразны по форме и величине. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из орга­нов брюшной полости: чаще тонкая кишка как наиболее подвиж­ный орган, затем сальник, ободочная (толстая) кишка, особенно ее подвижные отделы - слепая кишка с червеобразным отрост­ком, поперечная ободочная и сигмовндная.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта-Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копроста-за и воспаления).

Неосложненные грыжи

К субъективным признакам при неосложненных грыжах (hernia libera, s. reponibilis) относятся болевые ощущения, лока­лизующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением гры­жевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением гры­жи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запо­ры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи,- опухолсвидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

1) начинающиеся (incipiens);

2) неполные, или внутриканальные (incompleta, intracanalicularis);

3) полные (completa);

4) мошоночные (scrotales), которые могут достигать огромных размеров (hernia реrmagna).

В некоторых случаях для решения вопроса о наличии или от­сутствии грыжи больного приходится обследовать неоднократно в разных положениях, прибегая к дополнительным приемам ис­следования (длительная ходьба, поднятие небольших тяжестей и т. д.), так как при узких грыжевых воротах внутренности вхо­дят в грыжевой мешок только при значительном физическом напряжении. При больших и средних грыжах грыжевое отвер­стие определяется сравнительно легко.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкус­сии дает тимпанический звук, а при аускультации - ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотныйорган (на­пример, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рент­генологическое исследование с введением в мочевой пузырь кон­трастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокаче­ственные новообразования; к относительным - ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезбо­ливанием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной под­готовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ван­ну, им бреют волосы на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилак­тики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2-3 месяцев.

Лицам тяжелого физического труда больничный лист может быть продлен на месяц. Затем решением ВКК боль­ной может быть переведен на более легкий физический труд на срок, предусмотренный положением о ВКК. Если больные с послеоперационными рецидивами и другими осложнения­ми не в состоянии выполнять свою профессиональную рабо­ту, то они направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.

Несмотря на значительное распространение у трудоспособ­ного населения, грыжи редко являются непосредственной причи­ной инвалидности. В практике врачебно-трудовой экспертизы инвалидность по поводу грыж устанавливается лицам пожилого возраста при наличии возрастных изменений в других органах. У лиц молодого и среднего возраста причинами инвалидности бывают упорные рецидивы или другие послеоперационные ослож­нения.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопока­заниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Та­ким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

I. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

2) кашель;

4) затруд­ненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструмен­тах;

6) тугое затягивание живота;

7) тяжелые роды;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

II. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растя­гивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образова­ние грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражне­ния, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы пе­редней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте важное зна­чение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи (herniae inguinales) образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого (гипотенуза) является пупартова связка, верхней (верхний катет) - горизон­тальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пере­сечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольни­ка будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до пересечения с указанной выше горизонтальной линией, что соответству­ет наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал расположен по косой - сверху вниз и к сере­дине. Он имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю - поперечная фасция живота, верхнюю - края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю - пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые при­крепляются к лонному бугорку. Между ножками апоневроза рас­положены поперечные сухожильные волокна, которые ограничи­вают верхнюю (латеральную) сторону наружного пахового кольца.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответ­ственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоя­щий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин - только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые. Косая (наруж­ная) паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epiga-strica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответ­ствует ходу и направлению семенного канатика, т.е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, распо­ложенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наруж­ным отверстием, а лежит вбок от него на 4-5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен прой­ти этот косой путь длиной 4-5 см, поэтому такие грыжи и на­зывают косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожден­ные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком.

При врожденных паховых грыжах необходимо обращать вни­мание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в про­цессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшнно-паховой отросток), а только под­ходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брю­шиной.

Прямая (внутренняя) паховая грыжа (hernia inguinalis interna, medialis, directa) выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plica epigastrica).

Внутренняя паховая грыжа имеет прямое направление ввиду того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) распо­ложена против наружного отверстия пахового канала. Грыже­вой мешок идет в прямом, сагиттальном, направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми.

При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отно­шению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобре­тенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частич­но покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), состав­ляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих орга­нов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота.

Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыже­вые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефека­ции, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое иссле­дование. У женщин до операции помогает поставить диаг­ноз бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во вре­мя операции.

Во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган, о чем следует всегда помнить.

Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходи­мо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки се­менного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причи­няя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной обо­лочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яич­ком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напря­женной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наруж­ного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается.

Дифференциальную диагностику проводят также и методом диафаноскопии. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопле­ния серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием водянки семенного канатика (hydro­caele communicans) от водянки яичка является феномен опорож­нения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бы­вает преимущественно слева, где семенная вена впадает под пря­мым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу се­менного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при па­ховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому ле­чению.

По данным А. П. Крымова, паховые грыжи составляют 73,4 % всех грыж. Предложено свыше ста способов оперативных вмешательств при паховых грыжах, однако немногие из них нашли широкое применение в хирургической практике.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах - ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25 % раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептаналыезией, у детей - толь­ко общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см, на 2 см выше паховой связки; рассече­ние апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение гры­жевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка я вправление содержимого в брюшную по­лость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение пери­ферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара (Girard) заключается в укреплении перед­ней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами края внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разре­за - внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. На­ружный лоскут апоневроза укладывают поверхвнутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу - шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а на­ружный лоскут апоневроза - поверх внутреннего. Многие хи­рурги пользуются смешанным способом Жирара - Спасокукоц­кого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный - укладывают поверх внутреннего и подшивают к по­следнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мыш­цы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разре­за: вторично проводят иглу только через край внутреннего лоску­та апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью проши­вают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута под­шивают наружный лоскут апоневроза.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых пахо­вых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дпстальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини (Bassini) заключается в следующем:

1) се­менной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелко­выми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связ­ке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкост­нице лонной кости подшивают 1-2 швами край влагалища пря­мой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на создан­ное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апонев­роза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутрен­них грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, дву­мя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагали­ще прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздош­но-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожден­ных паховых грыжах в основном применяют два способа опера­тивных вмешательств - без вскрытия пахового канала (по Ру - Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру - Оппеля после рассечения кожи и подкож­ной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыже­вое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковы­ми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового капа­ла, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой - паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыже­вому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых гры­жах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna, вы­деляют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направле­нии. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шел­ковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яич­ко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его ред­кими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше, то его ис­секают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Страница 14 из 25

Внутренние грыжи - вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (чаще тонкий кишечник, сальник). Нет грыжевого мешка. Аналогичны осложнения: ущемление, невправимость. Причиной являются нарушения или аномалии эмбрионального развития и хронические перивисцериты.
Классификация: (Ю.Ю.Крамаренко,1956) предусматривает учет расположения грыжевого отверстия и находящихся в грыжевой полости внутренностей.
Предбрюшинные внутренние грыжи:

• надчревная предбрюшинная грыжа,
• надпузырная предбрюшинная грыжа,
• околопузырная предбрюшинная атипическая грыжа.

Позадибрюшинные внутренние грыжи:

• околодвенадцатиперстная грыжа Трейтца (левосторонняя, правосторонняя),
• околослепокишечная грыжа,
• околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя),
• межсигмовидная грыжа,
• подвздошно-фасциальная грыжа.

Внутрибрюшинные внутренние грыжи:

• брыжеечно-пристеночная внутренняя грыжа (правосторонняя, левосторонняя),
• грыжа Винслова отверстия,
• чрезбрыжеечноободочная грыжа сальниковой сумки,
• внутрибрюшинные грыжи в отверстиях сальника, брыжейки тонких кишок, желудочно-ободочной связки и брыжейки червеобразного отростка (смешанные, комплексные),
• грыжа в кармане серповидной связки печени,
• позадимочепузырная грыжа (Дугласова кармана),
• перепончато-сальниковая грыжа.

Внутренние грыжи в области тазовой брюшины:

• грыжа в отверстии или кармане широкой маточной связки.

Внутренние грыжи диафрагмы:

• поддиафрагмальная грыжа,
• наддиафрагмальная грыжа,
• смешанная диафрагмальная грыжа.

Клиника внутренних грыж не специфична, но достаточно узнаваема, если помнить о возможности данной патологии. Наиболее характерным являются повторяющиеся приступы болей в эпигастрии с чувством полноты и распирания. Могут быть схваткообразные боли различной периодичности и остроты. Палитра болей широка: тупые, коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные, нестерпимые.
Патогномонично изменение, облегчение или устранение приступа болей после перемены положения тела, например, в положении на спине. Могут внезапно после физического напряжения возникать и так же внезапно исчезать. Рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика могут быть, но не постоянны.
Клиника ущемления кишечника во внутренней грыже не отличается от наружных и определяется локализацией препятствия, её длительностью и тем, обтурационная или странгуляционная непроходимость.
Хроническая частичная непроходимость при внутренних грыжах обусловлена сращением кишечной петли в грыжевой полости или ворот. При этом болевые ощущения неясные и нерезкие с нарушением функций кишечника.
Диагностика. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости начала развиваться в первые годы ХХ века. Важно исследование больного в различных положениях с контрастированием барием. Ведущий признак - смещение тонкого кишечника. В норме тонкий кишечник заполняет всю нижнюю половину живота, их обрамляет толстая кишка. Тощая кишка при этом занимает левую часть живота, подвздошная - правую. В боковой проекции тонкий кишечник прилежит к брюшной стенке.
Наиболее надежным рентгенологическим признаком внутренней позадибрюшной грыжи является смещение расширенных петель кишечника кзади за переднюю поверхность позвоночника.
Значим симптом образования конгломерата из кишечных петель (в 50%). Петли тонких кишок тесно сгруппированы будто находятся в невидимом мешке. Помогают сегментарное расширение тонкой кишки (например, дуоденум) не изменяющееся при изменении положения тела; упорная антиперистальтика; фиксация кишечных петель при переменах положения тела.
Чаще диагностируются интраоперационно, фиксируя “неправильность” расположения петель кишечника.
Дифференциальная диагностика с заворотом, новообразованием, сращениями между петлями кишок. Помогает исследование как в положении лежа, так и стоя.
Лечение. Лапаротомия. Осмотрительное рассечение грыжевых ворот, иссечение грыжевых ворот и ушивание грыжевого кармана.

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины
• Как оплатить больничный лист, если размер пособия ограничен мрот Как начисляются больничные листы в

• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине
• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор