Кровотечение во 2 периоде родов. Почему часто рожающие женщины страдают анемией? Особенности ведения родов
Основные причины кровотечений
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки
Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты
Разрыв матки
Кровотечения в родах
Кровотечения в первом периоде родов
Разрыв шейки матки
Кровотечения во втором периоде родов
Кровотечения в третьем периоде родов
Плотное прикрепление
Приращение
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде
Варианты гипотонических кровотечений
Задачи операции РОПМ
Последовательность операции ручного обследования полости матки
Последовательность остановки гипотонического кровотечения
Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.
Кровотечения в первом триместре беременности.
Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:
Самопроизвольные выкидыши
Кровотечения, связанные с пузырным заносом
Шеечная беременность
Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.
Самопроизвольные выкидыши.
Диагностика основана на:
определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).
При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.
Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.
Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).
Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.
При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.
При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.
Пузырный занос .
Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.
Диагностика основана на:
определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.
При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.
Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.
Шеечная беременность.
Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.
Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.
Полипы цервикального канала.
Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки.
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!
К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.
Кровотечения во второй половине беременности.
Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.
Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). Группа риска Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие Симптом кровотечения При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.
Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Другие симптомы Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови. Болевой синдром Отсутствует Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. Тонус матки Тонус матки не изменен Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. Состояние плода Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. Плод погибает.
Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.
Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут). Кровотечение при неполном предлежании плаценты независимо от срока вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.
Разрыв матки.
Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.
При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора – ушивание или удаление матки.
Неотложная помощь при кровотечении включает:
Остановка кровотечения
Своевременное восполнение кровопотери
Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.
Кровотечения в родах.
Причинами кровотечения в 1 периоде родов:
Разрыв шейки матки
Разрыв матки
Разрыв шейки матки.
Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.
Группа риска:
женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
женщины с дискоординированной родовой деятельностью,
женщины с крупным плодом
при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков
Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.
Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.
ПОНРП.
ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.
Разрыв матки.
Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Кровотечение во втором периоде родов.
Основные причины кровотечения во втором периоде родов:
Разрыв матки
Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.
Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.
Кровотечение в третьем периоде родов.
Причины кровотечений в третьем периоде родов.
Связаны с нарушением отделения и выделения последа.
Плотное прикрепление
Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
Остатки плацентарной ткани в матки
Кровотечение может быть очень обильным.
Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
Группа риска:
Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
Беременность, осложненная гестозом
Роды крупным плодом
Многоводие
Многоплодие
Варианты гипотонических кровотечений.
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется Ручное Обследование Полости Матки.
Задачи операции РОПМ:
установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.
Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.
Атонические кровотечения.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
ГЛАВА 24. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВГЛАВА 24. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Кровотечение во время беременности и родов, особенно массивное, является одним из серьезных осложнений, которое может быть опасным для жизни матери и плода. Особенно неблагоприятны кровотечения в III триместре беременности.
Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:
Предлежание плаценты;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
Разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.
Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те, которые по существу, появляются в любом сроке беременности: эрозии и полипы, рак шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.
При отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты кровотечение может быть чрезвычайно сильным. Несвоевременное оказание помощи при отслойке нормально расположенной и предлежащей плаценты является одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты(placenta praevia ) -расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева(prae - перед и via - на пути).
Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.
Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности. До 24 нед предлежание плаценты встречается чаще (до 28%). После 24 нед его частота снижается до 18% и перед родами - до 0,2-3,0%, так как плацента перемещается вверх ("миграция плаценты").
Степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.
Во время беременности различают:
Полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев (рис. 24.1, а);
Неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (рис. 24.1, б, в);
Низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева (рис. 24.1, г).
Рис. 24.1. Варианты предлежания плаценты.А - полное; Б - боковое (неполное, частичное); В - краевое (неполное); Г - низкое прикрепление плацентыВариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты (рис. 24.2):
I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;
II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;
IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.
Длительное время классификация степени предлежания плаценты предусматривала ее локализацию в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 см и более. При этом выделяли:
Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis ) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются (см. рис. 24.1, а);
Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis ) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 24.1, б);
Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis ) - нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 24.1, в).
В настоящее время предлежание плаценты как во время беременности, так и во время родов диагностируют с помощью УЗИ. Это позволяет родоразрешить беременную до кровотечения. В связи с этим вышеуказанная классификация потеряла актуальность, но для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.
В этиологии предлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности трофобласта.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение.
К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.
При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдаются отклонения в развитии хориона - происходит атрофия его ворсин в области decidua capsularis . На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.
В силу не известных до конца причин в ранние сроки беременности ветвистый хорион относительно часто формируется в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться (мигрировать) кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей.
При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки возможно плотное прикрепление плаценты или ее истинное приращение.
Клиническая картина. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров или с появлением первых схваток. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии относительно небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.
Кровотечение обусловлено отслойкой плаценты от стенки матки в период формирования нижнего сегмента, когда происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга участка нижнего сегмента матки и участка плаценты ее ворсинки отрываются от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки. При этом вытекает материнская кровь (рис. 24.3). Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова.
Интенсивность кровотечения может быть различной, она зависит от количества и диаметра поврежденных сосудов матки.
Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка остается безболезненной во всех отделах, ее тонус не меняется.
С началом родовой деятельности одним из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты является натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, которые удерживают край плаценты, и она не следует за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек способствует устранению их натяжения, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, и кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании плаценты может быть ее прижатие опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.
Общее состояние беременной при предлежании плаценты определяется величиной кровопотери. Необходимо учитывать и кровь, которая может скапливаться во влагалище (до 500 мл).
Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия.
Течение беременности. При предлежании плаценты возможны:
Угроза прерывания беременности;
Железодефицитная анемия;
Неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;
Хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.
Диагностика. Основным методом диагностики как предлежания плаценты, так и его варианта является УЗИ. Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография.
К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:
Ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке;
Высокое стояние предлежащей части плода;
Неправильные положения или тазовые предлежания плода.
Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно. При исследовании пальпируется губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести кесарево сечение в случае обильного кровотечения.
Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты определяется сроком беременности, наличием кровяных выделений и их интенсивностью.
Во II триместре беременности при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствие кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного определения показателей гемостаза в крови. Беременной рекомендуют исключение физических нагрузок, поездок, половой жизни. Регулярно (через 3-4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты.
При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты.
В III триместре беременности при предлежании плаценты без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 мин доехать до него, то возможно ее наблюдение врачами женской консультации до 32-33 нед. Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, ее нужно госпитализировать раньше.
При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение -
чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.
При отсутствии кровяных выделений возможно пролонгирование беременности до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение плаценты.
При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В этом случае необходимо сделать разрез на матке и плаценте и продолжить его в сторону, не отслаивая плаценту от стенки матки. Быстро извлечь плод и отделить в последующем плаценту от стенки матки рукой.
Начинающий врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение.
Если в процессе кесарева сечения появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При отсутствии эффекта приходится прибегать к экстирпации матки.
При наличии ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Она особенно целесообразна при своевременной ультразвуковой диагностике вращения плаценты во время беременности. При выявлении такового на операционном столе перед чревосечением производят катетеризацию маточных артерий и после извлечения плода -
их эмболизацию. Эмболизация маточных артерий дает возможность при истинном приращении (врастании) плаценты произвести органосохраняющую операцию: иссечь часть нижнего сегмента и наложить швы на дефект, сохранив матку. Если эмболизацию сосудов осуществить невозможно, то при врастании для снижения кровопотери следует произвести экстирпацию матки, не отделяя плаценту.
Во время оперативного родоразрешения аппаратом для интраоперационный реинфузии аутологичной крови собирают кровь для последующей реинфузии.
При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути, своевременно вскрывая плодные оболочки, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. Тому же способствует опускающаяся в таз головка, которая прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к тканям матки. В результате кровотечение прекращается, и далее роды проходят без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина (5 ЕД на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Появление или усиление кровотечения после вскрытия плодного пузыря является показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.
При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороки развития, несовместимые с жизнью) или мертвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз головке возможно использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу. В случае их неэффективности производится кесарево сечение.
В прошлом для прекращения отслойки плаценты применяли поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Эта сложная и опасная для матери и плода операция была рассчитана на то, что после поворота плода на ножку ягодицы прижмут плаценту к тканям матки, в результате чего кровотечение может остановиться.
При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное:
Гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента;
Частичным плотным прикреплением или врастанием плаценты;
Разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути.
Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время кесарева сечения после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландин (энзапрост) внутривенно в течение 3-4 ч.
После родов через естественные родовые пути обязательно осматривают шейку матки в зеркалах, так как предлежание плаценты способствует ее разрывам.
Вне зависимости от способа родоразрешения необходимо присутствие неонатолога, поскольку плод может родиться в состоянии асфиксии.
Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде у матери показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение ей антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжают в послеоперационном периоде (5-6 дней).
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается значительным внутренним и/или наружным кровотечением. Летальность составляет 1,6-15,6%. Основной причиной смерти женщины является геморрагический шок и, как следствие полиорганная недостаточность.
Частота преждевременной отслойки в настоящее время возросла в связи с нередко встречающимися рубцовыми изменениями матки (кесарево сечение, миомэктомия).
На ранних сроках беременности отслойка нормально расположенной плаценты часто сопутствует прерыванию беременности.
В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную.
При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной - вся плацента. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. (рис. 24.4, а, б, в)
Этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты окончательно не установлена. Отслойку плаценты считают проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных.
Выделяют несколько этиологических факторов: сосудистый (васкулопатия), нарушение гемостаза (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто (чаще, чем в популяции) наблюдаются при таких состояниях, как гестоз, артериальная гипертензия, гломерулонефриты, при которых относительно часто развивается отслойка.
Изменения сосудов при преждевременной отслойке плаценты заключаются в поражении эндотелия развитии васкулитов и васкулопатий с изменением проницаемости сосудов, и в конечном итоге нарушением целостности сосудистой стенки.
Изменения гемостаза может служить и причиной, и следствием прежде-временной отслойки плаценты. Важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора V Leidena, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся при АФС, генетических дефектах гемостаза, способствует неполноценной инвазии трофобласта, дефектам плацентации, отслойке нормально расположенной плаценты.
Нарушения гемостаза могут быть и следствием преждевременной отслойки плаценты. Развивается острая форма ДВС-синдрома, который в свою очередь способствует массивному кровотечению. Особенно часто это бывает при центральной отслойке, когда в области скопления крови повышается давление и создаются условия для проникновения клеток плацентарной ткани с тромбопластическими свойствами в материнский кровоток.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна при резком снижении объема перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может адаптироваться к изменившемуся объему матки, в результате чего нарушается связь между ними.
Таким образом, к преждевременной отслойке плаценты предрасполагают:
во время беременности - сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, гломерулонефриты); эндокринопатии (сахарный диабет); аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузии; гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
во время родов - излитие околоплодных вод при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткая пуповина; запоздалый разрыв плодного пузыря.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Патогенез. Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis . Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки.
В дальнейшем возможна непрогрессирующая и прогрессирующая отслойка. Если отслойка плаценты происходит на небольшом участке и далее не распространяется, то гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. Подобная отслойка не сказывается на состояние плода, беременность прогрессирует. Участок частичной отслойки нормально расположенной плаценты обнаруживают при осмотре плаценты после родов (рис. 24.5).
При прогрессирующей отслойке она может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются и вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей (рис. 24.4). Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой, образуя гематому (рис. 24.4, б). Кровь проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение матки может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. Вся стенка матки пропитывается кровью, она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через разрыв серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией . Она была впервые описана А. Couvelaire (1911) и получила название "матка Кувелера". При матке Кувелера после родов часто нарушается сократительная способность миометрия, приводящая к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
Клиническая картина и диагностика. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имеет характерные симптомы:
Кровотечение;
Боль в животе;
Гипертонус матки;
Острая гипоксия плода.
Симптомы преждевременной отслойки плаценты и их выраженность определяются величиной и местом отслойки.
Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным; внутренним; смешанным (внутренним и наружным) (рис. 24.4).
Наружное кровотечение чаще появляется при краевой отслойке плаценты. При этом выделяется яркая кровь. Кровь из гематомы, расположенной высоко у дна матки, как правило, темного цвета. Величина кровопотери зависит от площади отслойки и уровня гемостаза. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние при этом определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.
Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины.
Болевой синдром наблюдается, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть чрезвычайно интенсивными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяется резко болезненная "локальная припухлость".
Гипертонус матки наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен ретроплацентарной гематомой, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.
Острая гипоксия плода является следствием гипертонуса матки и нарушения маточно-плацентарного кровотока, а также отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке 1/3 поверхности и более. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода становится единственным симптомом отслойки плаценты.
По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени отслойки плаценты.
Для легкой степени характерна отслойка небольшого участка плаценты и незначительные выделения из половых путей. Общее состояние при этом не страдает. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то гематома не выявляется.
После родов можно обнаружить организовавшийся сгусток на плаценте.
При краевой отслойке 1/3-1/4 поверхности плаценты (средней степени тяжести) из половых путей выделяется значительное количество крови со сгустками. При центральной отслойке и образовании ретроплацентарной гематомы появляются боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, то матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может иметь асимметричную форму и, как правило, резко болезненна при пальпации. Плод испытывает острую гипоксию и без своевременного родоразрешения он погибает.
Одновременно развиваются симптомы шока, который в основе своей содержит симптомы как геморрагического, так и болевого.
Тяжелая степень предусматривает отслойку плаценты 1/2 и более площади. Внезапно появляются боли в животе за счет внутреннего кровотечения, иногда наблюдается и наружное кровотечение. Относительно быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, с выбуханием в области ретроплацентарной гематомы. Отмечаются симптомы острой гипоксии или гибель плода.
Тяжесть состояния, величина кровопотери дополнительно усугубляются развитием тромбогеморрагического синдрома, за счет проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты основана на клинической картине заболевания; данных УЗИ и изменениях гемостаза.
При диагностике следует обращать внимание на следующие важные симптомы ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острую гипоксию плода или его антенатальную гибель; симптомы геморрагического шока.
При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровяных выделений сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря иногда изливаются околоплодные воды с примесью крови.
При подозрении на преждевременную отслойку плаценты УЗИ следует проводить как можно раньше. Продольное и поперечное сканирование позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. Если происходит незначительная отслойка плаценты по краю и имеется наружное кровотечение, т.е. кровь вытекает наружу, то при УЗИ отслойку можно и не обнаружить.
Показатели гемостаза свидетельствуют о развитии ДВС.
Дифференциальная диагностика проводится с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.
Дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты с гистопатическим разрывом матки без УЗИ чрезвычайно трудно, так как их симптомы идентичны: боль в животе, напряженная, нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если его нет, то дифференциальная диагностика затруднена. Однако врачебная тактика при этом не отличается, а именно, необходимо экстренное родоразрешение.
Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.
Заподозрить разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении очень трудно. Выделяется кровь ярко-алого цвета, отмечается острая гипоксия и возможна антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.
Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется:
Величиной отслойки;
Степенью кровопотери;
Состоянием беременной и плода;
Сроком беременности;
Состоянием гемостаза.
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При матке Кувелера, согласно принципам классического акушерства, раньше всегда выполняли экстирпацию матки, поскольку гематома в стенке матки снижает ее способность к сокращению и вызывает массивное кровотечение. В настоящее время в высокоспециализированных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания экстренной помощи с участием сосудистого хирурга, а также возможность использования аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови и сбора крови пациентки, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a . ilica interna ). При отсутствии кровотечения операцию на этом заканчивают, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении приходится выполнять экстирпацию матки.
Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям допускается переливание свежезамороженной плазмы.
В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине заболевания проводится кесарево сечение.
При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия, так как излитие околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за гемодинамикой у матери, сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода. Устанавливают катетер в центральную вену и по показаниям проводят инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. В конце второго периода родов после прорезывания головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода, местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производят экстракцию плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводят энзапрост в изотопическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно 2-3 ч.
Нарушение коагуляции в раннем или позднем послеродовом периоде является показанием к переливанию свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы, по показаниям производят гемотрансфузию. В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови. С целью остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде целесообразна перевязка внутренних подвздошных артерий и при наличии соответствующей аппаратуры -
эмболизация маточных артерий.
Исход для плода. При преждевременной отслойке плаценты плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерская помощь оказывается несвоевременно и недостаточно быстро, то наступает его антенатальная гибель.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
У поступающих в родовспомогательное учреждение пациенток с кровяными выделениями проводятся: оценка общего состояния; сбор анамнеза; наружное акушерское обследование; выслушивание сердечных тонов плода; осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений. Показано УЗИ (при массивной кровопотере его проводят в операционной).
В настоящее время в связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций предлежание плаценты известно заранее. При установленном предлежании плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить преждевременную отслойку плаценты.
Если при наружном акушерском и ультразвуковом исследовании преждевременная отслойка не подтверждена, необходим осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, для исключения эрозии и рака шейки матки; полипов шейки матки; разрыва варикозно расширенных вен; травмы.
При выявлении указанной патологии проводят соответствующее лечение.
Влагалищное исследование в родах производят для:
Определения степени раскрытия шейки матки;
Выявления сгустков крови во влагалище, в заднем своде, что способствует определению истинной кровопотери;
Проведения амниотомии при решении ведения родов через естественные родовые пути.
Влагалищное исследование производится при развернутой операционной, когда при усилении кровотечения можно экстренно произвести чревосечение и кесарево сечение.
Кровопотерю определяют взвешиванием пеленок, простыней и учитывают сгустки крови, находящиеся во влагалище.
Физиологическая потеря крови в родах достигает 250-300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения . Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем : Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.
Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1-2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.
Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700-800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.
Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень - с максимальным артериальным давлением 100-90 мм рт. ст., II степень - с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень- 70- 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.
Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.
В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при , а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной . Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше , иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество , матка сокращается, но через 10-15 мин. снова распускается и теряет свой . Причиной кровотечений могут быть родовой , задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде - Лазаревича (см. ).
Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают ; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к , правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4-4,5 см проводят иглу в обратном направлении - из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. матки малоэффективна.
Положительную оценку получил метод клеммирования , техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.
Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8-10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.
Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и (100 - 150 мг).
Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).
Сопровождаются кровотечением. Если всё идёт по плану, то организм сам с ним справляется. Если же события развиваются иначе, то без помощи врачей уже не обойтись. Так в каких же ситуациях кровотечение во время родов представляет собой угрозу и с помощью каких методов его можно остановить?
В том случае, если роды протекают без проблем (о проблемах родов читайте ), то физиологическое кровотечение обычно начинается в момент отхождения плаценты через 5-10 минут после рождения младенца. Женщина теряет 200-350 мл крови (примерно 0,5% от массы тела). Такая потеря крови считается нормальной.
В первые часы после родов осложнение наиболее часто возникает из-за гипотонии матки, когда её мышцы теряют тонус и сократительную способность.
В каждом отдельном случае врачи действуют по-разному, но цель всегда одна - как можно скорее остановить кровотечение.
Обильную потерю крови может спровоцировать преждевременная отслойка плаценты, которая чаще всего развивается на фоне такого осложнения беременности,как гестоз. Данное заболевание может сопровождаться резкими перепадами артериального давления, во время которых сосуды в области прикрепления плаценты к стенке матки рвутся раньше времени, отчего и открывается сильное кровотечение.
Действия врачей будут зависеть от того, где именно расположено это место крепления. В норме плацента прикрепляется к верхней части матки, на её переднюю или заднюю стенку. Но бывает и иначе. Например, если плацента располагается с краю, то остановить кровотечение иногда может вскрытие плодного пузыря (амниотомия).
Когда околоплодные воды изливаются, то головка младенца, опускаясь на тазовое дно, прижимает отслоившийся участок плаценты и лопнувшие раньше времени сосуды. Если же плацента прикреплена к матке по центру, то необходимо проводить срочно кесарево сечение.
Если роды были продолжительными, то в первые 2 часа после появления младенца на свет может развиться гипотоническое кровотечение. Мышцы матки очень сильно устают и не реагируют на окситоцин, не сокращаются, следовательно, лопнувшие сосуды не пережимаются.
Если дополнительная доза окситоцина не даёт ожидаемого эффекта, то врач производит ручное обследование стенок матки, чтобы вызвать её рефлекторные сокращения.
Если кровотечение и в этом случае не удаётся остановить, то под общим наркозом разрезают переднюю брюшную стенку и проводят перевязку подвздошных артерий.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РОДАХ. При физиологических родах величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6% массы тела и более, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода может быть обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки. В последовом и раннем послеродовом периоде кровотечение связано с гипо- и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; оно может возникать вследствие нарушений гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности.
Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия - атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо- и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.
По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25 - 30% объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные , воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.
Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая и др.
В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном - лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.
Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.
При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).
После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки - введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.
Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.
При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).
При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).
Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.
При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 - 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5% раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02% раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.
Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов Грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 - 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02% метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 - 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы, если еще через 10-15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).
