Пузырный занос. Пузырный занос Хирургические методы лечения заболевания
Содержание статьи
Пузырный занос - заболевание элементов хориона плодного яйца. По ходу ворсинки возникают пузырькообразные расширения величиной от маленькой горошины до вишни, наполненные светлой жидкостью. Пузырьки соединяются между собой тонкими стебельками. Пузырный занос чаще развивается в самой ранней стадии беременности из первичных ворсинок хориона, реже - после образования плаценты. Различают частичный (перерождение части плаценты) и тотальный (перерождение всей плаценты) пузырный занос. Обычно при тотальном пузырном заносе плод погибает в ранние сроки беременности. Часто при данном заболевании, в результате гиперпродукции хорионического гонадотропина, в яичниках образуются (чаше с обеих сторон) лютеиновые кисты различных размеров.Гистологически хориальный эпителий, покрывающий пузырьки, находится в различном состоянии. В ворсинках с выраженным отеком эпителий может состоять из слоя клеток Лангганса и синцития.
Последовательность расположения слоев синцития и клеток Лангганса нарушается. Разросшийся хориальный эпителий образует широкие выступы и тяжи различной толщины, располагающиеся на поверхности ворсин. Резко выраженная пролиферация и анаплазия хориального эпителия может вызвать подозрение о его переходе в хорионэпителиому. В ворсинах пузырного заноса отсутствуют кровеносные сосуды. Пузырный занос может метастазировать в другие органы: чаще всего в стенку влагалища, реже в легкие.
Патогенез пузырного заноса не выяснен.
Деструирующий пузырный занос (инвазивный пузырный занос, злокачественный занос, пенетрирующий пузырный занос) встречается редко. Отличительной особенностью его является наклонность роста по венам матки, распространяясь в миометрий. Иногда он проникает в прямокишечно-маточное углубление или мочевой пузырь. Разрастаясь по кровеносным сосудам матки, деструирующий пузырный занос превращает их в кавернозные пространства, разрушающие стенку матки. Хориальный эпителий деструирущего пузырного заноса интенсивно пролиферирующий, анапластический, характеризуется инвазивным ростом. Процесс может закончиться перфорацией матки и обильным маточным кровотечением. Многие авторы считают деструирующий пузырный занос злокачественной опухолью - ворсинчатой хорионкарциномой. В соскобе из матки гистологически деструирующая форма пузырного заноса диагностируется как пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия.
Клиника пузырного заноса
Отмечаются задержки менструаций, в большинстве случаев быстрый рост матки, не соответствующий предполагаемому сроку беременности, явления раннего и позднего токсикоза. Диагноз обычно устанавливается после удаления содержимого матки или при самопроизвольном рождении пузырного заноса. При гистологическом исследовании среди ткани плодного яйца определяется пузырный занос.Диагностика пузырного заноса
Диагностика пузырного заноса не представляет трудностей.При этом учитываются данные:
1) анамнеза (задержка менструаций, тошнота, рвота, боль внизу живота ноющего или схваткообразного характера, кровянистые выделения из матки);
2) гинекологического исследования: слизистая оболочка влагалища и шейки матки цианотична и разрыхлена, матка увеличена больше предполагаемого срока беременности (у большинства больных), округлой формы, дряблая, тестоватой консистенции, подвижна, безболезненна. При деструирующем пузырном заносе стенка значительно увеличенной матки истончена, мягкая. Попытка выскабливания в подобных случаях ведет к профузным кровотечениям, возможна перфорация стенки матки;
3) гормональной диагностики: биологические реакции на хорионический гонадотропин (Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, реакция торможения гемагглютинации, гравимун тест), позволяющие при прогрессирующем пузырном заносе или хорионэпителиоме определить высокий титр хорионического гонадотропина (5000-40 ООО МЕ/л). После удаления пузырного заноса или хорионэпителиомы в течение длительного времени (2-3 месяцев) при наличии лютеиновых кист реакции могут оставаться положительными, в связи с этим необходимо количественное определение экскреции хорионического гонадотропина в условиях постоянного клинического контроля. Биологические реакции делают с разведением мочи;
4) рентгенологических исследований: в легких возможны метастазы - единичные округлые мягкие тени диаметром 0,5--1 см, которые исчезают после излечения;
5) гистеросальпингографии: деформация и смещение полости матки. Нередко отмечается нарушение проходимости маточных труб. При деструирующем пузырном заносе можно выявить гроздевидные выбухания контуров матки или гроздевидную тень ее полости;
6) пневмогинекографии: увеличение тени яичников;
7) ангиографии: асимметрия маточных артерий, увеличение расстояния между восходящими ветвями маточных артерий, расширение и извилистость маточных артерий, увеличение калибра внутристеночных сосудов;
8) гистологического исследования удаленного пузырного заноса: определяется характер патологического превращения ворсин хориона, степень пролиферации и атипии эпителия ворсин хориона или плаценты;
9) аспирационного цитологического исследования содержимого матки: нередко позволяет поставить диагноз еще до выскабливания слизистой оболочки матки.
Лечение пузырного заноса
Внедрение гормоно- и химиотерапии в практику лечения трофобластических опухолей дало возможность добиться полного излечения больных, сохранив многим, даже с диссеминированным процессом, детородную функцию.Химиотерапия является обязательным компонентом комбинированного лечения (пред- и послеоперационная) либо самостоятельным радикальным методом лечения.
Добиваются по возможности самостоятельного его рождения, а затем выскабливают полость матки.
Многочисленные сообщения последних лет свидетельствуют о значительной частоте малигнизации пролиферирующего пузырного заноса (10-25%) и о снижении этого показателя в 5-10 раз после профилактической химиотерапии (2-3%).
При обнаружении пролиферации эпителия пузырного заноса химиотерапию следует проводить до полного исчезновения титра хорионического гонадотропина и нормализации гинекологического статуса. При этом проводят от 2 до 5 курсов химиотерапии. Целесообразна пункция лютеиновых кист, что ускоряет инволюцию опухоли.
При наличии деструирующего пузырного заноса, значительном увеличении матки, сопровождающемся истончением стенки матки вследствие деструкции миометрия, наличии кровянистых выделений показано хирургическое лечение. При разрыве или перекручивании лютеиновых кист у женщин генеративного возраста показана резекция яичников с максимальным сохранением ткани.
Причиной кровотечения, возникающего у беременной женщины, могут явиться такие заболевания оболочек плодного яйца, как пузырный занос и хорионэпителиома.
Пузырный занос (mola hydatidosa) - это своеобразное заболевание ворсистой оболочки плодного яйца, при котором ворсинки хориона превращаются в гроздевидные образования, состоящие из пузырьков. При нормальном развитии плодного яйца уже в конце первого месяца беременности ворсинка представляет собой микроскопическое образование, стенка которого состоит из двух слоев клеток. Наружный слой представлен клетками синцития, внутренний слой образуют клетки цитотрофобласта или клетки Лангханса. В просвете ворсинки находятся капилляры и окружающая их рыхлая соединительная ткань. В конце первого месяца беременности вся поверхность плодного яйца покрыта нежными ворсинками хориона. Начиная со второго месяца на поверхности плодного яйца, обращенной в сторону полости матки, ворсинки постепенно атрофируются. Хориальная оболочка на этом участке становится гладкой (chorion laeve). На противоположной стороне плодного яйца, обращенной в сторону компактного слоя отпадающей оболочки (decidua basalis), ворсины хориона разрастаются и образуют плаценту.
При пузырном заносе ворсины хориона превращаются в пузырьки, величина которых может колебаться от размеров просяного зерна до крупной виноградины. Каждый пузырек выполнен светлой прозрачной жидкостью. Между собой пузырьки связаны стебельками, имеющими сероватый цвет и разную толщину.
Встречаются две формы пузырного заноса - полный и частичный. При полном пузырном заносе все ворсинки хориона перерождаются в пузырьки. Развивается он в самом начале беременности, когда вся поверхность плодного яйца покрыта ворсинками. При этой форме пузырного заноса эмбрион погибает и, как правило, рассасывается. Вторая форма пузырного заноса характеризуется перерождением только части ворсинок, в связи с чем при этой форме плод может какой-то период времени развиваться, а затем погибает.
В литературе описаны очень редко встречающиеся случаи рождения даже живых детей при частичном пузырном заносе.
Превращение ворсин хориона в пузырный занос сопровождается разрастанием клеток синцития и цитотрофобласта и отеком стромы ворсинки. Децидуальная оболочка в месте внедрения в нее измененных ворсинок истончается и атрофируется. В результате разрушения стенок кровеносных сосудов децидуальной оболочки протеолитическими ферментами, которые выделяются клетками хориона, вокруг пузырьков образуются различной величины кровоизлияния. Очень редко встречается так называемый деструирующий пузырный занос, при котором измененные ворсины хориона внедряются в толщу мышечной стенки матки, разрушают ее, приводя к перфорации. Деструирующий пузырный занос сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Разрастание ткани ворсинок приводит к тому, что в организме беременной увеличивается во много раз содержание гормонов, вырабатываемых хорионом. В результате при пузырном заносе в яичниках больной обычно образуются лютеиновые кисты различных размеров, которые после удаления пузырного заноса быстро подвергаются обратному развитию.
Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших трудностей. Основными клиническими признаками его являются следующие:
1) размеры матки значительно превышают предполагаемый срок беременности и продолжают быстро увеличиваться при наблюдении за беременной в динамике;
2) при пузырном заносе матка имеет тугоэластическую консистенцию в отличие от тестоватой консистенции при нормальной беременности;
3) при развитии пузырного заноса уже со второго месяца беременности возникает наружное кровотечение, которое может проявляться разной степенью интенсивности. Кровотечение продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до изгнания пузырного заноса. Иногда вместе с кровью выделяются оторвавшиеся пузырьки. В этих случаях диагноз пузырного заноса не вызывает никаких сомнений. Рождение заноса всегда сопровождается сильным кровотечением;
4) в результате разрастания хориальной ткани и образования лютеиновых кист пузырный занос сопровождается выраженными явлениями токсикоза беременных (тошнота, рвота, отеки, альбуминурия);
5) при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих беременности в 20 нед и более, отсутствуют достоверные признаки беременности - не прощупываются части плода, не определяются сердцебиение и шевеления плода.
Из дополнительных методов обследования, помогающих диагностировать пузырный занос, широкое распространение имеют рентгенологический и биологические (гормональные) методы.
Цель рентгенологического исследования - увидеть на рентгенограмме матки кости скелета плода, которые становятся рентгеноконтрастными только с 16-18 нед беременности, и тем самым подтвердить наличие нормальной беременности. Поэтому при подозрении на пузырный занос при размерах матки, соответствующих 18-20-недельной беременности, если не определяются пальпаторно части плода и не ощущаются его толчки, вполне целесообразно произвести рентгенографию матки. Отсутствие на рентгенограмме костей скелета подтверждает диагноз пузырного заноса.
Биологические методы диагностики беременности основаны на том, что при нормально развившейся беременности, уже с ранних сроков ее, хориальная оболочка плодного яйца вырабатывает большое количество гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего. Эти гормоны попадают в кровь беременной, а затем выделяются с мочой. При введении мочи беременной женщины неполовозрелым мышам (реакция Ашгейм - Цондека) у них быстро, через 96- 100 ч, происходит созревание фолликулов и овуляция, сопровождающаяся кровоизлиянием в полость фолликула. Иногда на месте бывшего фолликула успевает образоваться даже желтое тело.
Реакция Фридмана по существу не отличается от реакции Ашгейм - Цондека, только проводится она на крольчихах и протекает в два раза быстрее, т. е. ответ читается через 48 ч.
В последние годы для диагностики беременности применяется иммунологическая реакция, основанная на использовании реакции агглютинации эритроцитов барана, обработанных хорионическим гонадотропином. Если исследуемая моча содержит хориальные гонадотропные гормоны, то агглютинация эритроцитов задерживается, следовательно, моча была взята у беременной женщины.
При пузырном заносе в отличие от нормальной беременности хориальная ткань вырабатывает во много раз большие количества гонадотропных гормонов. Поэтому при подозрении на пузырный занос перед проведением любой из биологических реакций исследуемая моча разводится в 10 и даже в 20 раз. Положительная реакция при этих разведениях подтверждает диагноз пузырного заноса.
В настоящее время все большее распространение получает использование с диагностической целью ультразвука. В акушерстве этот метод применяется для диагностики беременности ранних сроков, для измерения размеров малого таза и размеров головки плода, с целью установления места расположения плаценты, а также для определения сердцебиения плода. Существуют настолько чувствительные аппараты, которые улавливают сердцебиение плода начиная с 10-12 нед беременности. С помощью ультразвука можно также диагностировать пузырный занос.
Пока еще ультразвуковая диагностическая аппаратура не доступна каждому родовспомогательному учреждению, но в будущем, когда наладится серийное изготовление необходимых аппаратов, этот, чрезвычайно эффективный и абсолютно безвредный для матери и плода, метод облегчит диагностику многих патологических процессов.
Пузырный занос - это серьезное осложнение беременности, которое нередко приводит к анемизации больной. Кроме того, приблизительно в 5% всех случаев пузырного заноса наблюдается перерождение его в очень злокачественную опухоль - хорионэпителиому. В связи с этим пузырный занос подлежит удалению сразу после того, как он диагностирован.
В большинстве случаев перерожденное плодное яйцо под влиянием сокращений матки рождается самопроизвольно на 5-6-м месяцах беременности, что сопровождается, как правило, обильным кровотечением. Для ускорения изгнания пузырного заноса применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки: хинин по 0,05 через 10 мин от 6 до 10 порошков; питуитрин «М» или окситоцин по 1 ЕД внутримышечно через 20 мин 5 инъекций. Можно вводить окситоцин и другие средства и внутривенно капельно.
При обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины, показано активное удаление пузырного заноса. Однако выскабливание матки при этой патологии опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки. Поэтому отслойку и выделение пузырного заноса лучше производить пальцевым способом, если цервикальный канал проходим хотя бы для одного пальца. Можно для эвакуации пузырного заноса применить вакуум-экскохлеатор. При закрытом зеве и сильном кровотечении необходимо применить расширение шеечного канала вибродилятатором или расширителями Гегара. В исключительных случаях при невозможности ввести палец в полость матки и при сильном кровотечении пузырный занос очень осторожно удаляется тупой кюреткой. После опорожнения матки и сокращения ее производится выскабливание матки.
Деструирующая форма пузырного заноса требует удаления матки.
Лютеиновые кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, самостоятельно исчезают в течение ближайших 1-2 мес после удаления пузырного заноса.
Каждую женщину, у которой диагностирован или подозревается пузырный занос, акушерка немедленно должна направить в больницу, где есть врач-гинеколог, операционная и где можно в случае необходимости произвести переливание крови.
После удаления пузырного заноса больная подлежит систематическому наблюдению в течение 1,5-2 лет. Цель наблюдения сводится к тому, чтобы своевременно выявить развитие хорионэпителиомы.
Обычно через 2-3 нед после удаления нормальной беременности или пузырного заноса моча женщины уже не содержит хорионического гонадотропного гормона, поэтому произведенные в это время биологические реакции должны быть отрицательными. В связи с этим через 1-1,5 мес после удаления пузырного заноса каждой женщине необходимо проводить одну из биологических реакций. Если реакция окажется положительной, больную надо направить в стационар для более углубленного обследования. В подобных случаях проводятся биологические реакции с разведенной мочой. Положительный ответ при разведении мочи в 10, 20 или 50 раз или, как говорят, «высокий титр хориального гонадотропного гормона» в моче женщины, перенесшей 1,5-2 мес тому назад удаление пузырного заноса, дает право подозревать наличие у больной хорионэпителиомы. Весьма подозрительными в отношении возможности развития хорионэпителиомы являются также те больные, у которых содержание хориального гонадотропного гормона в моче сразу после ликвидации пузырного заноса снизилось, а затем снова стало нарастать.
Следующим симптомом, на который надо обращать особое внимание при наблюдении за женщиной после пузырного заноса, являются ациклические кровотечения. Появление кровянистых выделений из влагалища, даже скудных, но не связанных по времени с менструальным кровоотделением, требует немедленного обследования женщины в условиях стационара.
В стационаре больную с подозрением на хорионэпителиому должны тщательно обследовать гинекологически, исследовать мочу на количественное содержание хориальных гонадотропных гормонов, произвести диагностическое выскабливание матки и обязательное рентгенологическое обследование легких.
Пузырный занос (mola hydatidosa) - это перерождение ворсин хориона в виде пузырьков с отеком. Частота этой аномалии невелика. Чаще всего пузырный занос встречается у рожавших (в 92% по отношению к нерожавшим). Процесс может поразить всю ворсистую оболочку или только часть ее. Пузырный занос развивается обычно в ранние сроки беременности, чаще всего на 5-й неделе, с началом развития кровообращения плода, и лишь изредка встречается при доношенной беременности; он наблюдается и при внематочной беременности.При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращаются макроскопически в массу пузырьков различной величины, похожих на виноградные гроздья, при этом отдельная ворсинка превращена в шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков различной величины, содержащих прозрачную жидкость.
В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости, уменьшенной в объеме, в которой плодик рассосался, причем обнаруживается только небольшой участок пуповины.
Рисунок: Пузырный занос.
Рисунок: Пузырный занос. В центре остатки яйцевой полости.
Каждый из пузырьков микроскопически представляет собою перерожденную ворсинку; на поверхности пузырьков в несколько слоев залегают беспорядочно разросшиеся синцитиальные клетки, под ними слой регенеративных клеток (Лангханса), а в центре - отечная эмбриональная ткань мезенхимы. В некоторых случаях измененные ворсинки прорастают децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. В этих случаях имеет место разрушающий пузырный занос (mola hydatidosa destruens). При этой форме пузырного заноса возможны опаснейшие внутрибрюшные и наружные кровотечения; сама опухоль приобретает злокачественное течение. Часто пузырный занос сопровождается образованием быстро растущих двусторонних опухолей яичников, достигающих размеров от куриного яйца до кулака. Это - лютеиновые кисты (кисты желтого тела), выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток. Характерная особенность этих кист та, что после опорожнения матки они подвергаются обратному развитию и через 2-4 недели исчезают.
Рисунок: Разрушающий пузырный занос.
Этиология пузырного заноса не выяснена; возможная причина этого заболевания - нервно-эндокриные расстройства. При пузырном заносе резко возрастает количество хориального гонадотропина в моче, которое превышает 50 000 ЕД в 1 л мочи (при нормальной беременности - 5 000-10 000 ЕД). Поэтому количественный анализ хориального гонадотропина может служить основанием для ранней биологической диагностики пузырного заноса.
Патогенез заболевания недостаточно изучен. Установлено, что синцитий и слой Лангханса поражаются раньше всего, строма же подвергается дегенеративным изменениям вторично.
Клиника пузырного заноса - кровотечения различной силы и продолжительности; они начинаются обычно с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются.
Диагноз заболевания ставится по несоответствию срока беременности и величины матки, которая чрезвычайно быстро увеличивается в объеме. Обращает на себя внимание тестоватая консистенция матки и отсутствие сердечных тонов плода и его движений. Диагноз облегчается, если вместе с кровью выходят пузырьки заноса. При пузырном заносе нередко развиваются явления токсикоза: рвота, отеки на ногах, альбуминурия. В сомнительных случаях реакция Цондек-Ашгейма быстро выясняет диагноз, выпадая положительно даже при 10-кратном разведении мочи.
Прогноз при пузырном заносе всегда сомнителен не только из-за возможных осложнений при его рождении, но и потому, что в 10-15% случаев наблюдается переход пузырного заноса в злокачественную опухоль - хорионэпителиому.
Терапия пузырного заноса состоит в попытках вызвать изгнание его с помощью окситоцических веществ. Назначают хинин и питуитрин в сочетании с глюкозой и хлористым кальцием. В случаях сильного кровотечения необходимо активное вмешательство - расширение шейки матки и удаление масс заноса пальцами или крупной кюреткой. Выскабливание кюреткой опасно из-за возможности прободения истонченных стенок матки. Иногда приходится опорожнять матку в два приема: сначала удаляют абортцангом или пальцами основные массы заноса, а через несколько дней, когда матка сократится, производят выскабливание кюреткой.
Хорионэпителиома (chorionepithelioma), как сказано, может развиваться из пузырного заноса. Но она может образоваться также после нормальных родов и неосложненного выкидыша, притом рано. Промежуток времени между окончанием беременности (роды, аборт, пузырный занос) и началом развития хорионэпителиомы является «скрытым периодом» заболевания длительностью от нескольких дней до 3 лет.
Хорионэпителиома - злокачественная опухоль - развивается из эпителия хориона. Существенное отличие ее от пузырного заноса состоит в следующем: при пузырном заносе разрастанию подвергаются синцитий, клетки Лангханса и мезодермальная соединительная ткань; при хорионэпителиоме мезодермальная строма отсутствует, разрастаются, только эпителиальные элементы, преимущественно синцитий.
Развитие хорионэпителиомы характеризуется неправильными маточными кровотечениями, больная худеет, повышается температура, иногда появляются кашель, боли в груди, кровохаркание, что указывает на метастазы в легких. Кроме последних, для хорионэпителиомы характерны метастазы в стенках влагалища, достигающие большой величины.
Рисунок: Хорионэпителиома матки с метастазами во влагалище.
Эти метастазы образуются вследствие ретроградного занесения клеточных элементов ворсин по паравагинальным венам. В матке, прежде всего на плацентарной площадке, находят мягковатые узлы величиной от грецкого ореха до яйца багрово-фиолетовой окраски с явлениями распада. В яичниках нередко определяются такие же кисты (лютеиновые), как и при пузырном заносе.
Рисунок: Лютеиновые кисты при хорионэпителиоме.
В. К. Порембский описал случай первичной хорионэпителиомы влагалища. Первичная хорионэпителиома может развиться также в трубе, яичнике, внутренних органах, в мозгу. В нашем случае хорионэпителиома развилась в трубе и симулировала обычную внематочную беременность; такие случаи побуждают к обязательному гистологическому исследованию удаленных труб.
Для профилактики хорионэпителиомы каждая женщина, перенесшая пузырный занос, должна длительное время находиться под контролем не только клиническим, но и биологическим: время от времени необходимо у таких женщин производить реакцию Цондек-Ашгейма. В случае начинающегося развития хорионэпителиомы реакция эта, даже при большом разведении мочи, выпадает резко положительно.
Диагноз хорионэпителиомы окончательно может быть установлен только гистологически. Поэтому при кровотечениях, заставляющих заподозрить хорионэпителиому, показано пробное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскоба. При подтверждении диагноза хорионэпителиомы необходима радикальная операция - удаление матки с придатками, а также доступных метастазов (влагалища). Метастазы в легких, без особой надежды на успех, можно попытаться лечить лучами Рентгена и мужским половым гормоном (метилтестостерон, внутрь по 30-50 мг в день, тестостерон-пропионат внутримышечно по 50 мг в день).
Согласно классификации ВОЗ, пузырный занос подразделяется на два типа: полный и частичный . Пузырный занос не является истинной опухолью, но может персистировать и малигнизироваться. Частота находок хорионкарциномы при полном пузырном заносе составляет 2 - 3% случаев, при частичном типе она крайне низка (описано лишь одно достоверное наблюдение). Морфологических критериев для оценки прогноза пузырного заноса не выявлено . Инвазивная форма пузырного заноса встречается примерно в 5 - 6% случаев и характеризуется глубоким деструирующим ростом в миометрий, перфорацией стенки матки, вовлечением в процесс вен матки и таза, и/или образованием в отдаленных органах (влагалище, легкие) очагов вторичного роста, развитием тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Одни исследователи считают его доброкачественной или предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса (поражает только матку, имеет строму и не дает метастазов).
Хорионэпителиома встречается у молодых женщин сравнительно редко, как и пузырный занос. Опухоль возникает из хориального эпителия после пузырного заноса, нормального аборта и родов . Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет распознавание пролиферирующего (деструирующего) пузырного заноса и хорионэпителиомы. Рядом авторов высказывается мнение о том, что для хорионэпителиомы патогномонично отсутствие ворсин. Однако при осмотре случаев, где диагностика хорионэпителиомы была подтверждена на секционном материале, в отдельных из них в составе опухоли обнаруживались ворсины хориона .
Материал и методы
С целью анализа мы провели обобщение результатов собственных патогистологических исследований соскобов полости матки и экстирпированных оперативным путем маток с 2000 по 2007 гг. у 53 женщин в МЦ “Шенгавит” и РМЦ “Армения”. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин- эозином. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 - 400 раз. Все больные в зависимости от возраста были разделены на 6 групп.
Результаты и обсуждение
Результаты собственных исследований показали, что в отличие от данных, приведенных Н.А. Краевским, удельный вес пузырного заноса сравнительно выше в возрастной группе 20 - 24 года (таблица).
Таблица
Распределение больных пузырным заносом в зависимости от возраста
с 2000 по 2007 гг. (в % к итогу)
Полный пузырный занос чаще наблюдался в I триместре беременности, причем гидропическому превращению подвергалась вся плацента и плод отсутствовал. Пролиферирующий трофобласт в ряде случаев имел признаки атипии клеток с увеличением и гиперхроматозом ядер, иногда с патологическими митозами. При частичном же пузырном заносе плод обычно имелся, но он рано погибал, плацента была сохранена и лишь на некотором протяжении содержала элементы пузырного заноса. Трофобласт, покрывающий отечные ворсины, имел очаговую умеренную гиперплазию.
Хорионэпителиома же встречалась у молодых женщин сравнительно редко. Диагноз хорионэпителиомы по соскобу вызывал значительные трудности. Массивные разрастания хориального эпителия, полиморфизм и гиперхроматоз клеток, резко выраженный фибриноидный некроз в области decidua basalis обусловливали значительные трудности в дифференциальной диагностике. Во всех таких случаях обязательно исследовалось большое число срезов и определялся титр хорионического гонадотропина в динамике. В случаях инвазивной формы пузырного заноса преобладал пролиферирующий синцитиотрофобласт, а при хорионэпителиоме - клетки Лангханса. Строма, сосуды и истинные ворсины хориона в хорионэпителиоме отсутствовали. Весьма характерны также обширные кровоизлияния и очаги некроза, инвазия опухолевых клеток в сосуды.
В более старшем возрасте женщин ошибочные заключения чаще имелись и в клинической диагностике пузырного заноса. При исследовании удаленной матки диагноз обычно не вызывал затруднений. Приведем одно из наблюдений.
Больная А., 45 лет, 21.02.07г. поступила в отделение гинекологии РМЦ “Армения” с клиническим диагнозом миома матки, рак тела матки. При патогистологическом исследовании была диагностирована инвазиваня форма пузырного заноса.
Рисунок. Инвазивная форма пузырного заноса. Нативный препарат
Инвазивная форма пузырного заноса была выявлена в 6 случаях (11,32%), в 5 случаях имелись участки перехода инвазивного пузырного заноса в хорионкарциному (9,43%), в 2 - сочетание с миомой матки (3,77%).
Таким образом, пузырный занос чаще встречается у молодых женщин. Во всех случах пузырного заноса необходим контроль в динамике за уровнем хорионического гонадотропина, так как по соскобам судить об инвазивной форме пузырного заноса практически не возможно. Внедрение срочного интраоперационного гистологического исследования позволит улучшить, сделать более целенаправленным обследование больного с подозрением на инвазивную форму пузырного заноса и хорионэпителиому.
Литература
- Краевский Н.А. Руководство по диагностике опухолей человека. т. II, М., 1993.
- Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М., 2005.
- Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб., 1994.
- World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Edited by Peter Devilee, Lyon, 2003.
Хорионэпителиома встречается относительно редко, составляя 2% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Наблюдается у женщин в молодом детородном возрасте. Средний возраст больных хорионэпителиомой составляет 32.6 года. Хорионэпителиома развивается из элементов ворсистой оболочки плода - хориона. Отмечают непосредственную связь возникновения хорионэпителиомы с беременностью. Опухоль развивается либо после патологической беременности, осложненной пузырным заносом, либо после самопроизвольного или искусственного (почти одинаково часто, в среднем 40%). После родов частота возникновения хорионэпителиомы составляет 20%. Наблюдаются случаи развития хоринэпителиомы по истечении длительного срока после беременности и у женщин в .
Патологическая анатомия хорионэпителиомы
Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки, но может находиться и в трубе, яичнике, влагалище Опухоль имеет темно-багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит. При исследовании хорионэпителиома состоит из округлых или полигональных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Лангганса) и синцитиальных элементов с крупными гиперхромными ядрами. Опухоль не имеет стромы и сосудов, метастазы возникают рано гематогенным путем.
Симптомы хорионэпителиомы
Основным симптомом при хорионэпителиоме матки является маточное кровотечение различной длительности и интенсивности. Чаще всего наблюдаются темные кровянистые выделения, периодически приобретающие характер обильных кровотечений. Повторные кровотечения приводят к и похуданию больной. Если опухоль располагается в толще мышечной стенки и не прорастает в полость матки, то маточного кровотечения может не быть. Заболевание в этих случаях проявляется в ухудшении общего состояния: нарастании общей слабости, появлении озноба и повышении температуры. Другим симптомом, который наблюдается у больных с хорионэпителиомой матки, являются боли внизу живота, иногда схваткообразного характера. Боли могут быть первым сигналом угрожающего разрыва опухоли.
При гинекологическом исследовании больной, как правило, отмечается цианоз слизистой оболочки шейки матки. Пораженная хорионэпителиомой матка неравномерно увеличена, с выступающими мягковатыми узлами. Часто развитию хорионэпителиомы матки сопутствуют тонкостенные лютеиновые кисты яичников.
Наиболее часто метастазы хорионэпителиомы матки локализуются в легких, влагалищной стенке, параметрии. Метастазы хорионэпителиомы в легкие обычно множественные, двусторонние и часто обнаруживаются при рентгенологическом исследовании еще до клинического их проявления. По мере роста метастатических образований в легких появляются кашель с кровохарканьем и одышка. Метастазы хорионэпителиомы во влагалище имеют вид багрово-синюшных мягковатых узлов различной величины и располагаются преимущественно у входа во влагалище, вдоль передней влагалищной стенки и боковых стенок. Метастазы хорионэпителиомы в головной мозг вначале проявляются и синдромом повышения внутричерепного давления с развитием очаговых органических симптомов.
Диагностика хорионэпителиомы
Появление у женщины вскоре после аборта, родов и особенно после беременности, осложненной пузырным заносом, повторных кровотечений при одновременном увеличении размеров матки, подозрительно на развитие хорионэпителиомы. Один из ценных методов диагностики хорионэпителиомы - реакции, основанные на избыточном количестве хорионического гонадотропина в моче больных. При хорионэпителиоме реакция на хорионический гонадотропин бывает положительной как с цельной мочой, гак и в разведении. Существуют биологические методы определения хорионического гонадотропина (реакция Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, Фридмана) и метод иммунологического определения, позволяющий в короткий срок определить количество хорионического гонадотропина. Диагноз чаще всего устанавливается после гистологического исследования соскоба полости матки. Особенно трудна для распознавания хорионэпителиома, расположенная в толще мышечной стенки матки без поражения ее слизистой оболочки: в этих случаях наличие хорионэпителиомы можно заподозрить на основании анамнеза и положительной гормональной реакции Большую ценность в таких, случаях имеет метод тазовой ангиографии, позволяющий судить о величине опухоли матки и ее расположении.
Дифференциальная диагностика хорионэпителиомы
Хорионэпителиому следует дифференцировать от пузырного заноса, который часто предшествует ее развитию Основное значение при этом имеют данные соскоба с учетом клинических проявлений хорион эпителиомы. Пузырный занос развивается из ворсин плаценты, имеет вид полипоидной кистозной массы. Микроскопически видны множественные раздутые ворсинки с отечной стромой, покрытые хориальным эпителием и синцитием. Чаще всего повторные кровотечения при хорионэпителиоме, развившейся вскоре после аборта, ошибочно расцениваются как проявление плацентарного полипа, что влечет за собой неправильные лечебные мероприятия (повторные выскабливания полости матки без гистологического исследования соскоба).
Помимо обязательного гистологического исследования соскоба полости матки при каждом диагностическом выскабливании, в особо, подозрительных случаях следует производить определение хорионического гонадотропина, содержание которого при плацентарном полипе в отличие от хорионэпителиомы не бывает повышенным.
Лечение хорионэпителиомы
Основным методом лечения хорионэпителиомы матки является химиотерапия. С применения лекарственных противоопухолевых препаратов следует начинать лечение всех больных хорионэпителиомой матки с метастазами, а также больных с поражением матки без клинически определяемых метастазов при планируемом сохранении матки.
Показания к экстирпации матки (иногда с сохранением яичников) следующие.
1. Большие размеры матки, соответствующие 12-недельной беременности или превышающие их.
2. Угрожающие жизни маточные кровотечения.
3. Угроза разрыва субсерозного узла опухоли матки и внутрибрюшинное кровотечение.
4. Осложнения со стороны сопутствующих кист яичников (перекрут ножки кисты, разрыв кисты, кровоизлияние в полость кисты).
5. Зрелый возраст больной (старше 45 лет) и наличие в семье детей.
Экстирпация матки с придатками сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий, в особенности при одновременном наличии метастазов в стенке влагалища или при расположении узлов опухоли в шейке матки. При ограниченной опухоли у молодой женщины допустимо сохранение во время одного или обоих яичников. Оперативному удалению подлежат изолированные метастатические узлы опухоли в стенке влагалища.
Химиотерапия при хорионэпителиоме матки с метастазами (в легкие, стенку влагалища) или при ограниченном поражении матки может осуществляться следующими противоопухолевыми препаратами.
Лечение метатрексатом проводят интенсивным методом по 20 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь в течение 4-5 дней, курсовая доза 80-100 мг, повторные курсы через 7-10 дней, а также прерывистым методом по 30-40 мг внутримышечно один раз в 5 дней. Общая доза определяется полученным эффектом и появлением токсических реакций. 6-меркаптопурин применяют внутрь ежедневно в дозе 6 мг на 1 кг веса больной, т е 300-400 мг. в 2-3 приема, в течение 10 дней, на курс 3-4 г. После перерыва на 10 дней курс лечения может быть повторен: всего проводится 3-4 курса. Отечественный противоопухолевый хризомаллин применяют внутривенно по 500-1000 мкг через день до дозы 10 000 мкг. Противоопухолевый антибиотик рубомицин назначают также внутривенно из расчета 1 мг/кг, от 50 до 70 мг ежедневно в течение 5 дней. Повторный цикл через 7-10 дней. Оливомицин вводят внутривенно по 10 мг через день до дозы 80-100 мг. Токсические реакции при каждом из перечисленных противоопухолевых препаратов и антибиотиков и методы борьбы с ними.
Контроль за проводимой химиотерапией у больных с сохраненной маткой осуществляется клиническими наблюдениями, повторным определением содержания хорионического гонадотропина и данными тазовой ангиографии.
С развитием химиотерапии лучевое лечение потеряло в основном свое значение В некоторых случаях метастазы хорионэпителиомы во влагалище или параметрий подвергаются в виде дистанционного облучения, контактного облучения радиоактивными препаратами, внутритканевого введения радиоактивного золота или облучения на близкофокусном рентгенотерапевтическом аппарате. Примерная очаговая доза составляет 6000-7000 рад. Выбор источника излучения определяется размером и формой метастатической опухоли
Прогноз при хорионэпителиоме
зависит от распространенности опухолевого процесса до начала лечения. Положительный результат лечения, начатого при отсутствии клинически определяемых метастазов, приближается к 100%. Пятилетнее выживание больных с метастазами составляет 50%. В течение первого года после лечения больные, в особенности при сохраненной матке, нуждаются в ежемесячном наблюдении с определением содержания хорионического гонадотропина в моче. В дальнейшем медицинский осмотр следует проводить один раз в квартал. Общий срок наблюдения такой же, как и у других больных со злокачественными опухолями.
Сохранять беременность разрешается женщинам с признаками клинического выздоровления, желательно по истечении года после химиотерапии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург