Главная > Эндорфины > Возможно ли излечить старческий делирий? Делирий - обзор информации


Возможно ли излечить старческий делирий? Делирий - обзор информации




Под понятием «старческий делирий» подразумеваются ночные эпизоды спутанности сознания у пациентов с соматическим неблагополучием и старческим психозом. Наиболее типичными признаками делирии у пациента являются «сборы в дорогу». Подобные психотические эпизоды связаны обычно с с ухудшением общего соматического состояния - порой они предшествуют появлению последнего. Развивается старческий делирий обычно к 60-65 годам.

Синонимы старческого делирия - ложный делирий, острая пресбиопия, муссирующий делирий.

Чем обусловлено возникновение функциональных психозов старческого возраста?

Психоз возникает как отклик на биологические и социально-психологически последствия старения без особых поражений психики и без возникновения слабоумия. Синдром старческого делирия возникает также при поражении головного мозга сильной лихорадкой, различными токсинами или по другим причинам. Часто делирий развивается в составе абстинентного синдрома. В этом случае делирий выделяется как отдельный вид - то есть алкогольный делирий, или т. н. белая горячка.

Стадии делирия

Делирий различают по тяжести течения.

Первая стадия - характерна подвижностью, повышенной говорливостью, оживленностью, небольшой эйфорией, а также нарушениями засыпания, четкими и яркими воспоминаниями и ускоренными ассоциациями. Это самая легкая стадия.

Вторая стадия - характерна усилением вышеописанных симптомов и появлением иллюзорных расстройств. Представления о предметах подменяются ложными, появляются фантастические галлюцинации, путаница со сном и явью (больные путают день с ночью, трудно засыпают).

Третья стадия - галлюцинации становятся более реальными, пугающими, больной бредит, старается защититься от галлюцинаций. Состояние ухудшается к вечеру, а к утру человек впадает в сопорозный сон.

Муссирующий делирий

Больные на любой из стадий могут осознавать свое состояние в короткие промежутки прояснения сознания. Как правило, по прошествии всех трех стадий больной может прийти в себя и выздороветь. Но примерно в 25% случаев состояние может усугубиться и перейти в состояние муссирующего (бормочущего) делирия.

Муссирующий старческий делирий проявляется возбуждением, хватательными движениями, невнятным бормотанием, полным отсутствием реакции на какие-либо внешние раздражители.

Выделяют разновидность муссирующего делирия - профессиональный делирий. Хаотичные движения в таких случаях дополняются осмысленными, характерными для профессии пациента: водитель «крутит баранку», портной «шьет», пианист «играет по клавишам» и пр.

Описанное состояние может перейти в сопор или кому, может также закончиться летальным исходом.

Так уж распорядилась матушка-природа, что человек вынужден постепенно стареть. Подходя к новому этапу своей жизни, человек иногда задумывается над тем, что его ждет дальше. В лучшем случае остаток дней проходит в добром здравии и однообразных будничных заботах. А в худшем — наступает старческий делирий, способный перевернуть всю жизнь с ног на голову и принести немалые заботы близким людям.

Что представляет собой этот недуг? Старение организма сопровождается безвозвратными изменениями в работе всех органов и систем, особенно головного мозга. На фоне внутренних болезней, алкоголизма, травм у людей начинает развиваться деменция (слабоумие), характеризующаяся утратой приобретенных навыков и знаний. Старческий делирий — это один из симптомов проявления слабоумия, сопровождающийся скудными зрительными галлюцинациями.

Проявления делирия нарастают постепенно и меняются в течение дня, ухудшаясь с наступлением темного времени суток. К наиболее частым симптомам данного заболевания можно отнести:

  • слабую концентрацию внимания;
  • неспособность критически мыслить;
  • повторяющиеся движения;
  • слабые малоподвижные галлюцинации;
  • тревожность;
  • ночные кошмары.

Также происходят необратимые изменения и во внутренних органах, приводящие к нарушению мочеотделения, потливости, тахикардии, повышению давления и мышечной слабости.

Пожилые пациенты при возникновении делириозного состояния в ночное время становятся возбужденными, суетливыми, дезориентированными в пространстве. Они начинают вспоминать прошлые события, могут бессвязно тихо говорить или с деловой активностью собираться в дорогу, при этом отсутствует чувство страха и неизвестности. Движения становятся с малой амплитудой, нарастает тремор рук, челюсти и туловища.

При более тяжелом течении заболевания некоторые пациенты в возбужденном помраченном состоянии начинают выполнять действия, связанные с повседневной или профессиональной жизнью: шьют, занимаются уборкой, крутят руль, набирают текст на машинке. Речевой контакт с ними в этот момент невозможен. Более глубокая стадия делирия характеризуется отсутствием реакции на внешние раздражители, устремленным в пространство взглядом, бредовыми звуками и фразами.

Приступ недуга первой и второй стадии может пройти в течение суток и закончиться астенией в сочетании с депрессией. Память о пережитом состоянии будет носить фрагментарный характер или вовсе отсутствовать. В тяжелых случаях пациента уже невозможно вывести из данного приступа, и он может погибнуть.

Причины возникновения старческого делирия

В основе болезни лежит развитие атрофических процессов в головном мозгу, возникающие после 65 лет. Старческое слабоумие, осложненное каким-либо интеллектуальным заболеванием, является пусковым механизмом профессиональных и мусситирующих делириозных галлюцинаций. Так как заболевание тесно связано с нарастающим слабоумием, то и причины их появления одинаковы.

В медицине выделяют несколько из них:

  • наследственные психические заболевания;
  • серьезные патологии внутренних органов и систем;
  • генетические аномалии;
  • инфекции.

Немаловажными причинами можно назвать и негативное воздействие на организм лекарственных средств, алкоголя и табака. Люди, ведущие неправильный образ жизни попадают в группу риска по развитию данной патологии.

Диагностика заболевания

Для постановки точного диагноза и выбора профиля стационара необходимо как можно полно собрать (с привлечением родственников, соседей) и правильно провести обследование.

При сборе данных о жизни пациента важно выяснить следующие моменты:

  • наличие предшествующих нарушений сознания;
  • наследственность по психическим заболеваниям;
  • склонность к употреблению наркотиков, психоактивных веществ и алкоголя;
  • наличие хронических соматических заболеваний, острых инфекций;
  • перенесенные травмы и операции;
  • факты госпитализации в психиатрические стационары.

Целью объективного обследования является выяснение степени выраженности и характера неврологических и вегето-соматических нарушений. Нужно постараться установить контакт с больным, задавая простые вопросы. Оценка ответов хорошо характеризует специфические нарушения мышления. Госпитализация в стационар осуществляется согласно регламентированным протоколам лечения данного заболевания.

Как бороться с недугом?

Лечение старческого делирия заключается в устранении причины его развития (борьба с инфекцией, соматическими патологиями). К сожалению, лекарственных препаратов от старческой деменции, провоцирующей делирий, медицина еще не изобрела. Поэтому в таких ситуациях применяются средства, ослабляющие и купирующие приступ.

Медикаментозная терапия включает в себя назначение внутривенного введения глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Для снятия возбуждения применяются седативные препараты или транквилизаторы (пропазин, триоксазин).

В основном такие больные нуждаются в качественном уходе и нормальном режиме питания. Следует оградить их от воздействия раздражающих факторов, которые могут спровоцировать ухудшение состояния. При легких формах делирия только забота и общение помогут купировать состояние. Самолечение в данной ситуации строго запрещено.

Делирий – состояние помрачения сознания, сопровождающееся истинными зрительными, слуховыми галлюцинациями и иллюзиями. Обязательным компонентом делирия является образный бред и психомоторное возбуждение, по сюжету связанные с галлюцинациями. Ориентировка в месте и времени на период делирия утрачивается. Характер галлюцинаций часто устрашающий, сами видения очень правдоподобные, объёмные, подвижные, реалистичные. Чаще всего объектом галлюцинаций выступают животные.

Большинство людей знают только об алкогольном делирии или белой горячке. Однако в психиатрии это понятие гораздо шире и включает галлюцинаторные синдромы разнообразного происхождения – интоксикационные, лекарственные, наркотические, старческие, травматические.

Причины делирия

Вызвать наплыв галлюцинаций может любое воздействие, приводящее к нарушению работы мозга. Наиболее подвержены таким воздействиям дети и старики. У первых делирий вызывает любое интенсивное воздействие – шок, ожоги, сильное повышение температуры тела. У людей пожилого возраста любая тяжелая соматическая патология также может вызвать делирий.

В целом причины делирия можно разделить на следующие основные группы:

  • Неврологические заболевания, сопровождающиеся очаговой симптоматикой и измениями в спинномозговой жидкости: менингит разной этиологии; кровоизлияния в мозг или под мозговые оболочки; опухоли, аневризмы сосудов и травмы височных и стволовых отделов мозга. Частой причиной делирия данной группы являются последствия гипертонической болезни.
  • Хирургические и соматические заболевания без явной неврологической симптоматики: тяжелые инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой температурой (малярия, сепсис, тифы, пневмония); переохлаждение; повышение уровня гормонов щитовидной железы; тяжелая недостаточность внутренних органов; посткоматозный и послеоперационный делирий.
  • Острая интоксикация, синдром отмены и состояния после судорожных припадков: алкогольная и лекарственная абстиненция (особенно седативных препаратов); передозировка лекарств (различные стимулирующие препараты и растительные алкалоиды, гормоны); послеприпадочные галлюцинаторные синдромы.

Все перечисленные причины стимулируют ствол мозга и продолговатый мозг, которые являются одними из самых древних отделов головного мозга. Этим вызван устрашающий характер галлюцинаций и частое их возникновение в тёмное время суток или во время засыпания.

Наиболее вероятно возникновение делирия при сочетании нескольких причин, например гипертермия при обширных ожогах у детей или послеоперационное состояние у пожилого человека с гипертонической болезнью и атеросклерозом.

По характеру протекания выделяют следующие формы делирия:

  • абортивный (со стёртыми проявлениями, преходящий),
  • острый – быстро развивающийся с яркими проявлениями делирий,
  • пролонгированный (протрагированный) – длительно протекающий делирий с сохранением критичности и памяти, галлюцинации при этом наблюдаются преимущественно ночью.

Делирий, вызванный различными причинами, также выделяют в отдельные виды:

  • алкогольный,
  • абстинентный,
  • атропиновый,
  • гипнагогический (появляющийся в состоянии между сном и бодрствованием),
  • инфекционный,
  • истерический (как следствие психогенно-трвмирующих ситуаций),
  • кокаиновый,
  • лекарственный,
  • лихорадочный (на высоте температуры), при улучшении состояния сменяемый резидуальным,
  • сосудистый (у пожилых),
  • старческий (при возрастном слабоумии),
  • токсический,
  • травматический.

Также выделяют специфические по клиническим проявлениям виды делирия:

  • аудитивный – с преобладанием слуховых галлюцинаций, является разновидностью алкогольного делирия,
  • бормочущий (мусситирующий) – делирий, сопровождающийся повторением элементарных движений и тихим, нечётким бормотанием,
  • онейроидный – выраженный делирий с многочисленными яркими фантастическими галлюцинациями, возникает после более лёгких психотических нарушений,
  • делирий осады – разновидность алкогольного делирия, при которой больной чтобы спастись от устрашающих галлюцинаций баррикадируется в комнате,
  • профессиональный – сопровождается движениями, сходными с выполняемыми больным на работе,
  • фурибундный (яростный) – сопровождающийся выраженным психомоторным возбуждением и агрессивностью,
  • шизофреноидный,
  • эпилептический – возникающий после приступов эпилепсии.

Все проявления делирия можно разделить на психические и соматические.

Основные соматические симптомы, помимо проявлений основного заболевания, следующие:

  • перепады артериального давления,
  • слабость,
  • тремор конечностей,
  • потливость,
  • тошнота или рвота,
  • повышенная частота сердцебиения,
  • неустойчивая походка,
  • колебания температуры тела.

Психические симптомы делирия гораздо разнообразнее и лучше изучены.

Галлюцинации возникают в вечерние и ночные часы или при переходе от сна к бодрствованию, в том числе ранним утром. Иногда они воспринимаются больным как продолжение кошмарных снов.

Начало делирия всегда острое, с паники и тревоги, сопровождающейся психомоторным возбуждением и описанными выше соматическими нарушениями. Больные сохраняют осознание собственной личности, однако дезориентированы в пространстве и времени. Дезориентировка во времени обычно ограничивается периодом от нескольких дней до месяца в прошлом или будущем.

Пациенты демонстрирую лёгкую внушаемость, веря всему, что им говорят окружающие или медперсонал. Так, больной может держаться за несуществующую верёвку, которую ему якобы дал врач, смотреть выключенный телевизор. Зрительные образы появляются в форме галлюцинаций, иллюзий или парейдолий.

При галлюцинациях больной видит несуществующие предметы и явления, вплоть до крайне реалистичных сцен. Иллюзии вызываются реально существующими объектами, которые больной принимает за что-либо другое. Например, шкаф может восприниматься как дракон. Парейдолии – разновидность иллюзий, при которой рисунки, картины, орнамент обоев или ковров воспринимаются больным как живые существа или угрожающие послания.

Поведение больного во время наплыва галлюцинаций определяется их содержанием. Чаще всего это бегство, защита, борьба, поиск, нападение, характерные для профессии больного действия. Взгляд больного не фиксирован, он следит за передвижением мнимых противников и не реагирует на реальных людей и объекты. Характерен растерянный и блуждающий взгляд.

Эмоциональное состояние неустойчиво, наблюдаются резкие перепады настроения, не адекватные действительности. Бредовые идеи при делирии не систематизированы и формируются под влиянием галлюцинаций. Обычно это бред преследования, отношения, воздействия, включающий магические или фантастические элементы.

Снижение двигательной активности, появление мелких обирающих движений руками, смена внятной громкой речи бормотанием – признаки ухудшения состояния. Они свидетельствуют о переходе делирия в более тяжелые формы помрачнения сознания – аменцию или кому.

Диагностика делирия

Обычно не вызывает сложности непосредственно постановка диагноза «делирий». Симптомы его явные и очень характерные. Несколько сложнее выяснить непосредственную причину делирия, так как опросить больного не представляется возможным. Информацию о предшествующем состоянии пациента можно получить у лечащего врача или родственников.

Наиболее распространённый алкогольный делирий можно заподозрить по информации об употреблении больным алкоголя и выраженному психомоторному возбуждению, вызванному многочисленными устрашающими галлюцинациями. Симптомы делирия на фоне употребления других психоактивных веществ различны и зависят от конкретного препарата.

При инфекционных заболеваниях наблюдается постепенное ухудшение состояния – на первых этапах это минимальные нарушения, такие как сонливость, головные боли, ночные кошмары. Они сменяются состоянием оглушенности с нарушением запоминания, восприятия, затруднением речи. При ухудшении состояния развивается делирий, который может смениться или комой.

Психические заболевания в остром периоде, в частности шизофрения, также часто сопровождаются обилием зрительных и слуховых галлюцинаций. При этом преобладают слуховые галлюцинации, сопровождающиеся развёрнутым бредом. Спутанность и бессвязность мышления определяются бредовым компонентом, а не нарушением сознания, как при делирии.

Лечение делирия

Важно обезопасить самого больного и медперсонал от возможных последствий его состояния. Больные в состоянии делирия часто агрессивны, могут нападать на окружающих, ломать мебель, совершать попытки суицида. Может потребоваться фиксация больного.

Для устранения острой симптоматики назначают комбинированную терапию безодиазепиновыми транквилизаторами и нейролептиками в условиях реанимационного отделения или стационара с возможностью оказания неотложной помощи. При необходимости дополнительно назначают барбитураты для купирования судорог и бета-адреноблокаторы для уменьшения соматических проявлений.

У больных с белой горячкой возможно назначение небольших доз алкоголя для устранения тяжелого психоза, сопровождающего делирий. Лечение этим способом считается устаревшим и применяют его редко. Однако в некоторых случаях это позволяет уменьшить или устранить галлюцинаторный синдром вскоре после его появления, что значительно упрощает лечение и уменьшает его длительность.

После устранения основных симптомов делирия продолжают лечение вызвавшего его заболевания. В периоде относительного благополучия возможно углублённое обследование невролога для выявления скрытой патологии, способствовавшей развитию делирия. Это обследование включает неврологический осмотр, электроэнцефалографию и при необходимости – КТ или МРТ. При подозрении на внутричерепное кровоизлияние КТ или МРТ выполняется как можно раньше.

Перенесенный делирий обычно сопровождается частичной амнезией. После выздоровления для большинства видов делирия прогноз благоприятный и повторные приступы не наблюдаются при соблюдении рекомендаций врача и отсутствии провоцирующих ситуаций. При тяжелой органической патологии (опухоли, аневризмы, кровоизлияния) выздоровление возможно только после устранения основной причины болезни.

Термин делирий в литературном переводе означает «сбившийся с пути», и впервые он был использован Цельсием, в первом веке нашей эры, который описал состояние чрезмерного возбуждения, или же наоборот, выраженной сонливости. Постепенно термин «делирий» приобрел все более широкое распространение, для описания обратимого и острого нарушения функции головного мозга, которое возникает на фоне лихорадки, болезней или после операций, а также после отмены алкоголя. Делирий, или как его еще называют в России — острый психоз — нередкое явление в отделении любого профиля, и особенно часто встречается у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых имеются фоновые нарушения мышления. Исследования показали, что этот синдром бывает у 11-42% больных терапевтического профиля и осложняет 24-89% случаев госпитализации пожилых пациентов с деменцией. Конечно, в целом в обществе число таких больных намного меньше, — от 0.5% в общей популяции и до 13% у людей пожилого возраста с деменцией (старческим слабоумием). Было установлено, что при плановых ортопедических вмешательствах, частота возникновения делирия в послеоперационном периоде составила 9 −28%. Более высокая распространенность этого состояния от 43 до 53 % , наблюдалась при экстренных операциях по поводу перелома шейки бедра, (как до- так и после операции). Нарушения сознания после кардиохирургических операций встречаются в 2-57% случаев, в зависимости от методологии исследования и вида операции. Делирий независимо влияет на такие нежелательные исходы, как удлинение продолжительности госпитализации, осложнения и летальность, а также определяет долговременные, стойкие последствия, например, нарушения мышления. Такие пациенты чаще оказываются в социальных учреждениях с постоянным содержанием. Поэтому делирий дает существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения, которая сопоставима с таковой вследствие сахарного диабета.

Несмотря на такую важность этого состояния, медицинские работники зачастую не могут распознать синдром и не могут обеспечить таких больных нужной помощью. В специализированных учреждениях, например гериатрических, наблюдается снижение частоты делирия по сравнению с общей сетью, так как там умеют распознавать это состояние и с ним бороться. Клиническое значение делирия заставило многие медицинские ассоциации издавать рекомендации и руководства. Роль медицинской сестры в организации помощи таким пациентам очень велика, так как медсестра может своевременно заподозрить это состояние, оказать пациенту необходимую помощь, а также предотвратить появления делирия у пациентов из группы высокого риска. В данной публикации мы обсудим распознавание и раннюю диагностику делирия, а также наиболее эффективные меры по его лечению и профилактике.

Клиническое определение и психопатологические характеристики делирия

Медицинские работники, включая медицинских сестер, должны понимать, что в литературе и на практике используются разные определения состояния, о котором мы говорим в этой публикации. Например: острое нарушение сознания, энцефалопатия, острый психоз, цереброваскулярное заболевание и так далее. Но все эти состояния могут давать клинику, подходящую под описание делирия. В настоящее время делирий включен в две крупные системы классификации: Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) и Международную классификацию болезней МКБ-10.

Диагностические критерии DMS-IV-TR

Согласно DMS-IV-TR делирий — это наличие нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться), и изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение дня. Необходимы объективные данные анамнеза, физикального исследования или же лабораторного обследования, которые подтверждают, что делирий является последствием заболевания, отмены какого-либо препарата или носит смешанную этиологию.

Диагностические критерии согласно МКБ-10

Диагностические критерии делирия по МКБ-10 — это наличие пяти клинических признаков синдрома: нарушения сознания и внимания, глобальные расстройства мышления, психомоторные расстройства, нарушение сна и эмоций. Становится понятно, почему диагностические критерии по МКБ-1- менее чувствительны, чем по DSM-IV

Ключевые симптомы делирия

Основными психопатологическими характеристиками делирия являются: нарушения сознания (возможности быть в сознании, осознавать происходящее), и снижение уровня внимания (возможности удерживать понимание важных стимулов), что напрямую влияет на мышление — то есть отслеживание, выбор и интеграцию стимулов. Невнимательность — это первый предвестник эпизода делирия. Если оно достаточно сильно выражено, то это будет заметно при обычном расспросе (пациент не в состоянии поддерживать диалог). В легких случаях расстройства внимания выявляются с помощью формальных когнитивных тестов, например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке. Внимание нарушается на самых ранних стадиях эпизода делирия, и нарушения внимания по степени тяжести коррелируют с расстройствами мышления. Быть в сознании — это значит быть в состоянии бодрствования и в состоянии взаимодействия с окружающей средой, то есть нарушения сознания — это нарушение реакции на происходящее, внешние стимулы и раздражители. Когда это наблюдается у пациента с каким-либо острым заболеванием, высока вероятность делирия. Внезапное ухудшение показателей мышления проявляется в виде следующих нарушений: ориентации в месте, во времени, в собственной личности; памяти — ухудшается способность изучать новую информацию и вспоминать прошедшие события; речи — понимания и выражения своих мыслей, а также изменения темпа и связности речи; изменения визуального восприятия — например, человек не способен нарисовать простейшую геометрическую фигуру. При делирии также бывают специфические расстройства зрительного восприятия, не обязательно связанные с нарушениями мышления. Это могут быть: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов, например, когда пациент воспринимает тени на стене, как угрожающие фигуры); галлюцинации (которые могут варьировать — от простых вспышек и звуков до вполне связанных картин).

Сопутствующие симптомы делирия

При делирии может встречаться достаточно широкий спектр поведенческих и эмоциональных симптомов, которые не приведены в качестве критериев в DSM-IV, но более адекватно отражены в МКБ-10, а именно: нарушения цикла сна-бодрствования, аффекты, ложное восприятие, и двигательные расстройства. Нарушения цикла сна-бодрствования часто встречаются у пациентов и варьируют от укороченной продолжительности сна ночью и внезапных эпизодов пробуждения до выраженной циркадной фрагментации сна с многочисленными периодами сна и пробуждения. При наличии такого расстройства, у больных часто наблюдаются параноидные идеи, которые плохо систематизированы и содержат немного элементов (простые делюзии). Пациенты часто не высказывают эти идеи в словесной форме, но они бывают очень напуганными и возбужденными. На самом деле, чаще они демонстрируют спектр эмоций, связанных с тревогой — беспокойство, раздражительность, или же дистресс. Неудивительно, что при делирии наблюдаются изменения настроения, которые характеризуются быстрыми эмоциональными сдвигами, которые порой занимают несколько секунд или минут.

В противоположность общепринятой точке зрения, большинство пациентов сохраняют четкие и яркие воспоминания о том, что они испытывали во время делирия. Острые расстройства сознания запоминаются, как буря эмоций, которые связаны с кратковременной и долговременной памятью на события, места, и людей, при этом нет связи времени и пространства — пациенты вспоминают это, как сон. Иногда это бывает трудно выразить словами, но для большинства пациентов делирий является негативным опытом, они ощущают дискомфорт даже после прекращения приступа, и обеспокоены тем, что с ними произошло. Изменения двигательной активности также нередко встречаются у пациентов с делирием, это может быть гиперактивность (например, беспокойство или возбуждение), или резкое снижение активности (заторможенность). Агрессивное поведение может возникать как в результате параноидных идей, а также как следствие раздражительности, усиленной действием других факторов, например, голода, бессонницы или боли. Попытка убедить пациента часто усиливает его подозрительность, и он может посчитать, что медицинский работник тоже может быть вовлечен в сюжет его бреда. Гораздо важнее бывает успокоить пациента, поддержать его и расспросить, чтобы выяснить, какова же структура его переживаний. В целом, публикаций на тему двигательных расстройств очень мало. Особенно следует отметить, что не существует единого мнения относительно того, какие двигательные расстройства обусловлены нейро-поведенческими симптомами.

Подвиды делирия

В клинической практике, принято разделять делирий на несколько подвидов, основываясь на преобладающих психомоторных симптомах. Например, гипоактивный подтип характеризуется снижением уровня сознания, седацией, снижением двигательной активности, тогда как гиперактивный тип сопровождается возбуждением, выраженными психотическими проявлениями (галлюцинации), и выраженной двигательной активностью. Обратите внимание на то, что психотические симптомы могут наблюдаться и у пациентов с гипоактивным делирием. Понятно, что может быть и третий тип делирия — смешанный, когда признаки гиперактивного и гипоактивного делирия. У небольшого количества больных нет двигательных расстройств, поэтому применить к ним такую классификацию бывает сложно. В связи с этим, была предложена новая классификация делирия, более простая, которую могут использовать и медицинские работники, и психологи, и социальные службы. Интересно, что гиперактивный тип до сих пор считается самой часто встречающейся формой делирия, хотя на самом деле это совсем не так. На самом деле, чаще всего встречаются смешанный и гипоактивный подтип делирия. Более высокая смертность наблюдается при гипоактивном типе делирия, у лиц пожилого возраста, у пациентов учреждений паллиативной помощи, с несколькими заболеваниями и в тяжелом состоянии, и очень часто делирий просматривают или ставят неправильный диагноз, особенно в отделениях интенсивной терапии, или же его принимают за депрессию или слабость. Это позволяет предполагать, что гипоактивный делирий часто пропускают.

Патофизиология делирия

Делирий — это клиническое проявление острого и глобального нарушения гомеостаза головного мозга, что приводит к дефициту высших корковых функций, поведения и эмоций. Итак, любое патологическое состояние, которое влияет на центральную нервную систему, может спровоцировать эпизод делирия.

Многофакторная природа делирия

Поскольку делирий может развиваться на фоне широкого спектра заболеваний и состояний, до сих пор неясно, что именно запускает нарушение функции мозга. Ясно, что некоторые факторы (например, пожилой возраст, деменция, большое число сопутствующих заболеваний) делают человека более предрасположенным к развитию делирия, чем при заболеваниях с легким течением (например, инфекция мочевыводящих путей). Также, многочисленные исследования в различных клинических условиях показали, что делирий — это гетерогенное состояние, которое возникает под влиянием многочисленных сочетаний разнообразных факторов. Итак, патофизиология делирия в настоящее время рассматривается, как комплексное динамическое взаимодействие между предрасполагающими, защитными и провоцирующими факторами, которые могут отличаться у каждого конкретного пациента. Самыми распространенными предрасполагающими к развитию делирия факторами являются лекарственные препараты, метаболические нарушения, инфекции, хирургические вмешательства, и нарушения со стороны ЦНС

Предполагаемые механизмы патогенеза

Сразу несколько исследований были направлены на выявлении нейрохимических изменений, которые возникают во время делирия по всем основным нейротрансмиттерам (ацетилхолин, серотонин, допамин, глютамат, GABA). Также нейропептиды, катехоламины, кортизол, и маркеры воспаления участвуют в патогенезе делирия.

В настоящее время существует две основные теории патогенеза делирия — это холинергический дефицит, и аберрантная реакция на стресс/нейровоспаление. Возможно, первым доказательством в пользу теории холинергического дефицита является наблюдение, что делирий, когнитивные нарушения и психозы могут быть спровоцированы интоксикацией (белладонна), и препаратами с антихолинергическими свойствами (трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты). Помимо прямого фармакологического антагонизма, недостаточность холинергической системы может быть следствием нарушения синтеза, транспорта и высвобождения ацетилхолина. И действительно, метаболизм ацетилхолина тесно связан с обменом энергии в нервных клетках, и зависит от АТФ, основного источника энергии для живых организмов. Любой фактор, который влияет на эту окислительную цепочку, например, гипоксия или воспаление, может привести к уменьшению уровней в головном мозге и нарушению процессов мышления. Дефицит ацетилхолина, который возникает в результате холинергической потери нейронов, рассматривается, как возможный механизм повышенной чувствительности пациентов с деменцией к развитию делирия. Недавно были проведены эксперименты на животных, которые показали, что периферические или местные провоцирующие факторы (например, липополисахариды) могут спровоцировать определенные изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в результате чего там начинают вырабатываться провоспалительные вещества. Эти воспалительные изменения в центральной нервной системе сопровождаются нарушениями мышления и поведения, которые аналогичны таковым при делирии.

Еще одна гипотеза говорит о патологической реакции на стресс, с повышенной выработкой кортизола в организме, что приводит к делирию. Сразу несколько исследований, проведенных у больных терапевтического и хирургического профиля, показали, что уровни некоторых маркеров воспаления в плазме изменяются как до делирия, так и во время него, что поддерживает гипотезу о патологической реакции на стресс. Интересно, что существуют существенные взаимодействия между холинергической системой и иммунной реакцией организма. Хотя до сих пор таких препаратов не было создано, но теоретически, лекарственные средства, которые могут влиять на стрессорные реакции или на воспалительные изменения в нервной системе, могут оказаться эффективны и в лечении делирия.

Изменения химии головного мозга, и нейровизуализация при делирии

Функциональные исследования головного мозга при делирии указывают на снижение мозгового кровотока, и появление очаговых изменений в белом веществе. Аналогичным образом, определяются изменения и в таламусе, особенно при делирии у пожилых. Однако, в эти исследования было включено большое количество пациентов с нарушениями памяти, которые имели расстройства внимания и исполнения заданий, а также когнитивные расстройства, то результаты этих исследований нельзя считать свободными от влияния фоновых изменений функции мозга у больных. Поскольку деменция и делирий имеют много схожих клинических признаков, то интересно было бы выяснить, нет ли схожих изменений при томографии головного мозга и функциональных его исследованиях.

– психическое расстройство, сопровождающееся нарушением сознания, истинными галлюцинациями, бредом, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Ориентировка в собственной личности сохранена, в месте и времени – частично нарушена. Развивается при тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, травмах головного мозга, отравлениях, послеоперационных состояниях, злокачественных новообразованиях, абстинентном синдроме на фоне отмены алкоголя и некоторых других психоактивных веществ. Лечение – лекарственная терапия, покой, специфические условия ухода.

Основным патогенетическим механизмом развития болезни являются диффузные нарушения метаболизма в головном мозге и декомпенсация мозговых функций в результате длительных или чрезмерно сильных эндогенных и экзогенных воздействий. Делирий следует считать неблагоприятным признаком, свидетельствующим о серьезных нарушениях в работе различных органов и систем. Обычно делирий является преходящим нарушением, все его симптомы сглаживаются и исчезают по мере нормализации общего состояния организма. В отдельных случаях возможен летальный исход.

В группу риска входят больные с тяжелыми травмами и заболеваниями (включая хирургическую патологию), пациенты с уже существующими когнитивными нарушениями и лица, злоупотребляющие наркотиками или алкоголем. Вероятность развития делирия увеличивается с возрастом. У 10-15% пожилых больных нарушения сознания выявляются при поступлении, у 10-40% делирий возникает во время стационарного лечения. Особенно много пациентов с расстройствами сознания в реанимационных отделениях и ожоговых центрах. У больных СПИДом нарушения сознания выявляются в 17-40% случаев, у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями в терминальной стадии – в 25-40% случаев. После оперативных вмешательств делирий развивается в 5-75% случаев.

Классификация делирия

Существует несколько классификаций делирия. В МКБ-10 выделяют две большие группы: делирии, обусловленные приемом психоактивных веществ, и делирии, не вызванные алкоголем и другими психоактивными веществами. Полная классификация включает в себя более тридцати видов делирия. В клинической практике обычно используют упрощенную классификацию, составленную с учетом этиологии заболевания. Различают следующие виды делирия:

  • Алкогольный
  • Наркотический
  • Травматический
  • Послеоперационный
  • Инфекционный
  • Старческий

С учетом клинической симптоматики и особенностей течения отдельно рассматривают мусситирующий делирий, который может возникать на фоне тяжелых соматических заболеваний, интоксикации сульфаниламидами, атропином, тяжелыми металлами или алкоголем. Данная форма болезни характеризуется глубоким расстройством сознания, двигательным возбуждением в виде простых стереотипий и отсутствием реакции на внешние раздражители. При отсутствии помощи состояние усугубляется до сопора и комы, возможен смертельный исход. После выздоровления наблюдается полная амнезия.

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия , воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии . Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией , однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Иногда делирий приходится дифференцировать с адаптационными реакциями на тяжелую травмирующую ситуацию или на сообщение о неизлечимой болезни. Нередко возникают трудности при различении стертых форм делирия и депрессивного расстройства. Определяющими критериями при постановке диагноза депрессия становятся стертое начало, преобладание аффективных нарушений, отсутствие иллюзий и галлюцинаций. Начальный этап делирия и периоды возбуждения в разгар болезни порой напоминают ажитированную депрессию, тревожное расстройство или маниакальную фазу биполярного аффективного расстройства . Дифференциальную диагностику проводят с учетом наличия или отсутствия галлюцинаций и люцидных промежутков, характера когнитивных нарушений и других симптомов.

Лечение делирия начинается с создания правильной психологической обстановки (терапия средой). Оптимальным вариантом является размещение больного в одноместной палате с неярким освещением. Друзьям и родственникам рекомендуют как можно чаще посещать пациента – знакомые лица снижают уровень стресса и помогают лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Еще одним способом улучшить ориентировку в месте и времени являются упоминания о том, где находится больной, какой сегодня день недели, какие события происходили в течение этого дня и т. п.

При выборе медикаментозной терапии по возможности исключают лекарственные средства, усугубляющие расстройства сознания. Если использование подобных препаратов необходимо для лечения основного заболевания, выбирают средство с наиболее мягким действием. Для устранения возбуждения назначают галоперидол или другие нейролептики. Вначале препарат вводят парентерально, после устранения возбуждения переходят на пероральный прием.

В некоторых случаях применяют хлорпромазин, однако его использование ограничено из-за возможного седативного, гипотензивного и гепатотоксического действия. При белой горячке хлопромазин противопоказан из-за высокой вероятности развития эпилептиформных припадков. Для улучшения сна на ночь назначают диазепам, триазолам и другие препараты из группы бензодиазепинов. При алкогольном делирии осуществляют детоксикацию , вводят ноотропы и витамины, проводят мероприятия по нормализации водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, восстановлению деятельности всех органов и систем.