Критическая точка гриффитса и зудека. Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы. Ветви нижней брыжеечной артерии
Кишечник – наиболее обширный отдел пищеварительного тракта, в котором выделяют двенадцатиперстную кишку (ДПК), тощую, подвздошную, слепую, ободочную и прямую кишку. Положение кишечника в брюшной полости представлено на рис. 7.1.
Тонкая кишка (intestinum tenue) – наиболее длинный, тонкий и самый подвижный отдел кишечника, который начинается от пилоруса и заканчивается в месте ее перехода в толстую кишку (илеоцекальный угол) (рис. 7.2). В месте соединения тонкой и толстой кишки образуется илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), который выполняет сложную физиологическую функцию обеспечения естественного пассажа кишечного содержимого и предотвращения рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую. Длина тонкой кишки колеблется от 5 до 7 м, диаметр – от 3 до S см.
Тонкая кишка, кроме 12-перстной кишки, имеет два отдела – тощую (jejunum), составляющую приблизительно 2/5 ее длины, и подвздошную (ileum), различающиеся лишь по морфологическим признакам (анатомическое размежевание отсутствует).
Тонкая кишка имеет многочисленные петли, которые постоянно меняют форму и положение в брюшной полости, занимая средний и нижний ее отделы. От эпигастральной области она отделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки. Петли тонкой кишки фиксированы к брыжейке, образованной двумя листками висцеральной брюшины, в которой содержатся кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию тонкой кишки. Брыжейка тонкой кишки направлена сверху и слева вниз и направо, изолируя правый и левый отделы брюшной полости, благодаря чему распространение гнойно-воспалительных процессов происходит преимущественно по правому фланку живота, препятствуя их распространению на левую половину брюшной полости. Брюшина покрывает тонкую кишку со всех сторон, за исключением места фиксации брыжейки.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется 16-22 интестинальными артериями, которые отходят от правого "полукруга" верхней брыжеечной артерии. В толще брыжейки тонкой кишки ветви образуют артериальные дуги I и II порядка, которые обеспечивают надежное ее кровоснабжение. От них к стенке кишки отходят прямые короткие артерии (рис. 7.3). Указанные особенности кровоснабжения тонкой кишки позволяют использовать ее изолированные сегменты при выполнении пластических операций на пищеводе, при формировании билиодигестивных и других видов анастомозов. Венозная кровь от тонкой кишки опекает в верхнюю брыжеечную, а затем – в воротную вену, поступая в дальнейшем в печень, где осуществляется ее детоксикация.
Как и другие органы брюшной полости, тонкая кишка имеет двойную – симпатическую и парасимпатическую – иннервацию.
В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментного расщепления белков, жиров и углеводов. Благодаря огромной площади слизистой оболочки тонкой кишки (свыше 10 м2) конечные продукты расщепления ингредиентов пищи всасываются в кровеносную систему и используются в дальнейшем как пластический и энергетический материал.
В тонкой кишке происходит всасывание воды, электролитов. Патологические состояния, обусловливающие нарушения физиологических функций тонкой кишки (воспалительные процессы, кишечные свищи, резекция значительных отрезков и др.), непременно сопровождаются тяжелыми расстройствами метаболизма и водно-электролитного баланса, нарушениями процесса питания.
Толстая кишка – Colon (intestinum crassum) – начинается от илеоцекального угла и заканчивается прямой кишкой; длина ее составляет 130-150 см, диаметр – 5-7 см. В ней выделяют слепую кишку (caecum), имеющую наибольший диаметр (7-8 см), ободочную, состоящую из восходящей ободочной (colon ascendens), поперечно-ободочной (colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens), сигмовидной (colon sygmoidea) и прямую (rectum) кишку. В основе купола слепой кишки расположен червеобразный отросток (appendix). Ободочная кишка имеет правый (печеночный) и левый (селезеночный) изгибы (flexura coli dextra et sinistra), которые играют важную роль в обеспечении пассажа кишечного содержимого. Аналогичный изгиб есть и в зоне сигморектального перехода.
По внешнему виду толстая кишка существенно отличается от тонкой:
■ имеет ширину свыше 5 см;
■ имеет сероватый оттенок;
Рис. 7.3. Кровоснабжение тонкой и толстой кишки:
1 – поперечная ободочная кишка; 2 – брыжейке ободочной кишки; 3 – дуодено-еюнольный изгиб; 4 – верхняя брыжеечная артерия и вена; 5 – нисходящая ободочная кишка; 6 – тощекишечные артерии и вены (оа. et w. jejunales); 7–артериальные аркады первого порядка; 8 – артериальные оркады второго порядка; 9 – артериальные аркады третьего порядка; 10 – петли тонкой кишки; 11 – брыжейка тонкой кишки; 12 – аппендикс; 13 – брыжейка аппендикса; 14 – слепая кишка; 15 – артерии и вены подвздошной кишки (оа. et w. ilei); 16 – подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolico); 17–восходящая ободочная кишка; 18 – правая ободочная артерия и вено; 19 – a. et v. colico media
■ по всей длине расположены фиброзно-мышечные тяжи (teniae), которые начинаются у основания купола слепой кишки;
■ между тяжами содержатся выпячивания (haustrae), образующиеся вследствие неравномерного развития циркулярных мышечных волокон;
■ стенка толстой кишки имеет жировые привески (appendices epiploicae).
Толщина стенки толстой кишки значительно меньше, чем тонкой; она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, двойного мышечного слоя (внутреннего циркулярного и наружного – продольного) и серозной оболочки. В отдельных местах циркулярные слои мышц образуют физиологические сфинктеры толстой кишки, которые обеспечивают последовательное порционное продвижение содержимого кишечника в дистальном направлении (рис. 7.4).
Наибольшее клиническое значение имеют сфинктеры Гирша и Кеннона, которые целесообразно сохранять при выполнении операций на толстой кишке, в частности сфинктер Гирша – при субтотальной колэктомии и правосторонней гемиколэктомии, сфинктер Кеннона – при левосторонней гемиколэктомии, что крайне важно для улучшения функциональных результатов хирургического лечения больных.
Рис. 7.4. Схема расположения сфинктеров толстой кишки:
1 – сфинктер Варолиуса (Varolio); 2 – сфинктер Бузи (Bousi); 3 – сфинктер Гирша (Hirsch"s); 4 – сфинктер Кеннона – Бема (Cannon – Bern"s); 5 – сфинктер Хорста (Horst"s); 6 – сфинктер Кеннона левый (Cannon sin); 7 – сфинктер Пайра – Штрауса (Роуг – Shtraus); 8 – сфинктер Балли (Bally); 9 – сфинктер Росси – Мутье (Rossi – Mutie); 10 – сфинктер О"Берна – Пирогова – Мутье (O"Bern – Pirogov – Mutie)
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. (рис. 7.5, А). Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка. От нее ответвляются средняя ободочнокишечная (a. colica media), правая ободочная (a. colica dextra), тощекишечные (аа. jejunales) артерии; заканчивается она конечной ветвью – подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior, см рис. 7.5, Б) отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка; сразу после ее отхождения от нее ответвляется левая ободочная артерия (a. colica sinistra), от которой отходят 1-4 сигмовидные артерии (a. sygmoideoe). Заканчивается она верхней прямокишечной артерией (a. rectalis superior), которая обеспечивает кровоснабжение проксимальных отделов прямой кишки. Граница между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий находится проксимальнее левого изгиба ободочной кишки в зоне левого селезеночного сфинктера Кеннона. Системы верхней и нижней брыжеечных артерий образуют артериальную дугу (Риолана), что обеспечивает надежное кровоснабжение толстой кишки, благодаря чему имеется возможность использования ее для пластики пищевода. Вены толстой кишки впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночными и желудочными венами, образуют воротную вену (v. portae), по которой поступает в печень, где осуществляется ее детоксикация. Отток лимфы от толстой кишки осуществляется в четыре группы лимфатических узлов: эпиколические, параколические (у брыжеечного края толстой кишки), промежуточные (у начала отхождения толстокишечной артерии) и центральные (у места отхождения верхней и нижней брыжеечных артерий).
Иннервация толстой кишки осуществляется симпатической (замедляет перистальтику, угнетает секреторную функцию желез, служит причиной спазма сосудов) и парасимпатической (стимулирует перистальтику кишечника и секрецию желез) частями вегетативной нервной системы. В толще стенки кишки содержатся три интрамуральные нервные сплетения: субсерозное, межмышечное (Ауэрбаха) и подслизистое (Мейсснера), отсутствие или атрофия которых обусловливают сегментный или тотальный аганглиоз толстой кишки.
Физиологическая роль толстой кишки довольно сложная. В ней происходит интенсивное всасывание воды, остатков компонентов расщепленных и нерасщепленных пищевых продуктов. В этих химических процессах важная роль принадлежит микрофлоре кишечника, которая принимает участие в синтезе
Рис. 7.5. Кровоснабжение толстой кишки.
А . Кровеносная система кишечника (по Ф. Неттеру):
1 – большой сальник (оттянут кверху); 2 – поперечная ободочная кишка; 3 –анастомоз между средней ободочнокишечной артерией и левой ободочной артерией; 4 – левая ободочная артерия и вена; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – верхняя брыжеечная вена; 7 – тощая кишка; 8 – тощекишечные артерии и вены; 9 – подвздошнокишечные артерии и вены; 10 – подвздошная кишка; 11 – червеобразный отросток; 12 – артерия и вено черве- образного отростока; 13 – передние слепокишечные артерия и вена; 14 – задние слепокишечные артерия и вено; 15 – восходящая ободочная кишка; 16 – подвздошно-ободочная артерия и вено; 17 – правые ободочнокишечные артерия и вена; 18 – средние ободочнокишечные артерия и вено; 19 – поджелудочная железо
Б. Схема кровоснабжения толстой кишки (по Ф. Неттеру):
1 – подвздошно-ободочная артерия; 2 – правая ободочная артерия; 3 – средняя ободочнокишечная артерия; 4 – дуга Риолана; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – нижняя брыжеечная артерия; 7 – левая ободочная артерия
витаминов группы В, К, угнетении развития патогенных штаммов микроорганизмов и грибков. При наличии нормальной микрофлоры в кишечнике происходит брожение углеводов, образование органических кислот, синтез многих веществ, в частности токсичных (индол, скатол и др.), которые выделяются с калом или нейтрализуются печенью. Уменьшение количества или исчезновение нормальной микрофлоры толстой кишки, например, при дисбактериозе, обусловленном применением антибиотиков, изменении характера литания и др., предопределяют усиление бродильных процессов, вследствие чего происходит развитие и активация существующей в норме в толстой кишке анаэробной микрофлоры. Кишечник – наибольший иммунный орган человека; в его стенке содержится значительное количество лимфоидной ткани, которая обеспечивает его защитную функцию, нарушение которой способствует размножению аутоинфекции, может стать одним из патогенетических факторов появления хронических воспалительных и других заболеваний.
23084 0
Толстый кишечник кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями. Зона водораздела бассейнов обеих артерий в дистальном отделе поперечной ободочной кишки определяется границей между средним и задним отделами первичной кишки. Вариантов ветвления этих основных артериальных стволов относительно немного. Чтобы лучше рассмотреть ход сосудов, следует приподнять поперечную кишку. Этим устраняется естественное анатомическое наложение сосудов (рис. 1 А и Б).
В норме сосуды толстой кишки анастомозируют между собой по краю брыжейки. Внутри брыжейки имеются как периферические, так и центральные анастомозы (рис. 2). В обычном состоянии лучше всего видна тонкая периферическая ветвь, которая обычно называется краевой артерией (артерией Драммонда, который в 1913 г. описал центральные и периферические анастомозы). Центральные анастомозы приобретают ведущее значение при патологических состояниях, когда происходит сужение или закрытие просвета верхней или нижней брыжеечной артерии. Возникающий градиент давления между двумя сосудистыми зонами ведет к расширению существующих центральных анастомозов, часто весьма значительному. Эти сосуды были названы извитыми брыжеечными артериями (аркадами Риолана, который описал их в XVII веке).
Варианты строения верхней брыжеечной артерии, особенно места ее начала, не оказывают особого влияния на тактику операции резекции толстого кишечника. Исключение составляют редкие случаи, когда верхняя и нижняя брыжеечные артерии имеют общее начало. Знание ветвления брыжеечных артерий помогает хирургу при мобилизации и рассечении брыжейки определять местонахождение основных сосудов.
Все три типичные ветви верхней брыжеечной артерии - средняя ободочная, правая ободочная и подвздошно-ободочная (рис. 3) - имеют одинаково важное значение. Средняя ободочная артерия берет начало из передней стенки верхней брыжеечной артерии, сразу же после ее выхода из-под шейки поджелудочной железы. К стенке кишечника средняя артерия подходит между листками поперечной брыжейки. Приблизительно в 2/3 случаев эта артерия является самостоятельным сосудом, а в трети случаев она имеет общее начало с правой ободочной артерией. Правая ободочная артерия только в четверти случаев имеет самостоятельное начало от верхней брыжеечном артерии и гораздо чаще является ветвью средней ободочной или подвздошно-ободочной артерий.
В 13% случаев правая ободочная артерия отсутствует вообще. Как и средняя ободочная, подвздошно-ободочная артерия является самостоятельным сосудом в 2/3 случаев, а в трети случаев имеет общее начало с правой ободочной артерией. После отхождения ветвей к слепой и тощей кишкам, подвздошно-ободочная артерия заканчивается в виде аппендикулярной артерии, которая идет вглубь, к конечному отделу тощей кишки и достигает брыжейки аппендикса.
От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, артерии сигмовидной кишки, после чего она заканчивается в виде верхней артерии прямой кишки (рис. 4). Левая ободочная артерия может кровоснабжать зону, которую обычно питает ветвь верхней брыжеечной артерии, или наоборот, — ее зона может кровоснабжаться из бассейна последней артерии. Основным источником кровоснабжения прямой кишки является ее верхняя артерия. Она дает две ветви, идущие по задней поверхности кишки, и несколько ветвей, опускающихся вниз по ее передней и боковым поверхностям.
Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий (иногда имеется только одна средняя прямокишечная артерия). Меньшее значение для кровоснабжения имеют нижние прямокишечные артерии, берущие начало от срамных артерий. Ветви верхней брыжеечной вены, собирающие кровь от восходящего и поперечного отделов ободочной кишки, идут рядом с ветвями верхней брыжеечной артерии (рис. 5). Кровь от левых отделов толстого кишечника оттекает в нижнюю брыжеечную вену, которая проходит к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки независимо от одноименной артерии. Чаще всего эта вена впадает в селезеночную вену ниже поджелудочной железы. Иногда она может впадать в верхнюю брыжеечную вену или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Ход лимфатических сосудов толстого кишечника соответствует ходу артерий.
Аппендикс кровоснабжается конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии, которая подходит к брыжейке отростка позади конечного отдела тонкой кишки (рис. 6). Конечный участок тонкого кишечника является единственным, который на противобрыжеечном краю имеет жировой довесок («петушинный гребень»), служащий ориентиром при поисках аппендикса. Основание отростка располагается у места слияния трех тений. Чаще чем в половине случаев, аппендикс располагается позади слепой кишки. Если кишка имеет свободное прикрепление, то отросток просто лежит свободно за нею, оставаясь при этом в брюшной полости. Если же кишка фиксирована, - отросток располагается позади нее, но забрюшинно.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому - сосуды от нижней брыжеечной артерии (рис. 406). Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.
406. Кровоснабжение толстой кишки.
1 - mesocolon transversum; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. colica sinistra; 5 - colon descendens; 6 - aa. et vv. sigmoideae; 7 - a. et v. iliaca communis; 8 - a. et v. rectalis superior; 9 - colon sigmoideum; 10 - appendix vermiformis; 11 - caecum; 12 - a. et v. ileocolica; 13 - colon ascendens; 14 - a. et v. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - a. et v. colica media; 17 - colon transversum.
От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6-10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.
Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis , отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 407). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4-5 ветвей.
407. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.
1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 - caecum.
К восходящей ободочной кишке направляется правая ободочная артерия, a. colica dextra . Место отхождения ее располагается на 5-8 см ниже начала верхней брыжеечной артерии. Она также может отходить общим стволом со средней ободочной или подвздошно-ободочной артерией.
Правая ободочная артерия делится на две ветви: нисходящую и восходящую. Первая из них соединяется с ветвью подвздошно-ободочной артерии, образуя артериальную дугу, от которой к восходящей ободочной кишке отходят многочисленные ветви; вторая направляется в брыжейку поперечной ободочной кишки. Иногда правая ободочная артерия отсутствует, в таких случаях анастомоз восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии осуществляется с ветвью средней ободочной артерии.
Кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется несколькими артериями: средней ободочной, правой ободочной, добавочной средней ободочной, левой ободочной артерией или ее ветвью.
Средняя ободочная артерия, a. colica media , отходит от верхней брыжеечной артерии примерно на 4-8 см ниже ее начала. Добавочная средняя ободочная артерия также в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной артерии.
Наиболее часто брыжеечное русло формируется из двух источников: средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии. Если брыжеечное русло формируется из трех артерий, то в нем принимают участие в одних случаях правая и средняя ободочная артерии, а также восходящая ветвь левой ободочной артерии, в других - средняя ободочная артерия, добавочная ободочная артерия и восходящая ветвь левой ободочной артерии. На рис. 408 представлены варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.
408. Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.
1 - colon transversum; 2 - a. colica media; 3 - a. mesenterica superior; 4 - colon descendens; 5 - a. colica sinistra; 6 - a. mesenterica inferior; 7 - a. ileocolica; 8 - colon ascendens; 9 - a. colica dextra.
Расположение основных артериальных стволов в брыжейке поперечной ободочной кишки следующее: в правом секторе наиболее часто находится средняя ободочная артерия, в среднем секторе - иногда средняя ободочная или добавочная средняя ободочная артерия, в левом секторе - восходящая ветвь левой ободочной артерии. Наибольшая концентрация артериальных стволов наблюдается в правом секторе брыжейки, реже в левом и еще реже в среднем секторе.
Основные артериальные стволы, направляясь к поперечной ободочной кишке, делятся преимущественно на две ветви. Эти ветви соединяются с ветвями других артериальных стволов и образуют аркады первого порядка, затем аркады первого порядка формируют аркады второго порядка, из которых в свою очередь возникают иногда аркады третьего порядка. Количество аркад непостоянно. От конечных аркад к стенке кишки отходят прямые артериальные сосуды, которые могут быть одиночными или делиться на несколько ветвей.
Нисходящая ободочная и сигмовидная кишки кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии, которая отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка, на 3-4 см выше бифуркации аорты. Эта артерия располагается за пристеночной брюшиной задней брюшной стенки и на расстоянии 3-5 см от места отхождения делится на левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. Левая ободочная артерия, a. colica sinistra, направляется косо снизу вверх, справа налево и перекрещивает на своем пути левый мочеточник, а также внутренние семенные сосуды. От нее отходят восходящие и нисходящие ветви, которые анастомозируют вверху с ветвями средней или добавочной средней ободочной артерией, а внизу - с ветвями сигмовидной артерии. Ветви левой ободочной артерии анастомозируют также между собой. От артериальных дуг, образующихся вследствие этих анастомозов, отходят прямые артериальные сосуды к кишечной стенке.
Сигмовидные артерии, аа. sigmoideae , отходят от нижней брыжеечной артерии (наиболее часто) или от левой ободочной и верхней прямокишечной артерии (рис. 409). Количество их колеблется от одной до четырех. Направляясь к сигмовидной кишке, они анастомозируют между собой, образуя аркады, от которых идут прямые сосуды к кишечной стенке.
409. Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки.
1 - a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra; 3 - aa. sigmoideae; 4 - colon sigmoideum; 5 - a. rectalis superior.
Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Направляясь вниз, она пересекает начальный отдел общей подвздошной артерии и уходит в малый таз.
На задней поверхности прямой кишки она делится на две-три ветви, идущие к стенке кишки. Эти ветви анастомозируют между собой, а также со средними и нижними прямокишечными артериями.
Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media , отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Она проходит по верхней поверхности m. levator ani и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки.
Нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior , отходит от внутренней срамной артерии в седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки. На рис. 410 представлена схема кровоснабжения прямой кишки.
410. Схема кровоснабжения прямой кишки.
1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea superior; 12 - a. obturatoria; 13 - a. sacralis lateralis; 14 - a. glutaea inferior; 15 - a. Tectalis media; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. rectalis inferior.
Артерии, питающие прямую кишку, имеют многочисленные анастомозы, поэтому перевязка отдельных ветвей не ведет к расстройству кровообращения.
Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечной вен. Причем, как правило, каждый артериальный ствол, идущий к стенке кишки, а также разветвления этих артериальных стволов сопровождаются одноименными венами. Только в редких случаях венозные стволы идут изолированно от одноименных артерий.
От правого фланга толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.
От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки. Она может впадать в верхнюю брыжеечную вену самостоятельно или общим стволом с подвздошно-ободочной или средней ободочной венами.
Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.
От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.
Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образующаяся путем слияния v. colica sinistra, vv. sigmoideae et v. rectalis superior, направляется кверху слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки она располагается в plica duodenojejunalis, затем уходит под тело поджелудочной железы и впадает наиболее часто в верхнюю брыжеечную вену, реже в селезеночную вену или в угол слияния этих вен.
Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого, подфасциального и подкожного. Подслизистое сплетение располагается под слизистой оболочкой кишки у основания columnae anales. Вены подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и соединяются с подфасциальным сплетением, которое располагается на мышечной оболочке прямой кишки. Из подфасциального сплетения формируется верхняя и средние прямокишечные вены, v. rectalis superior et vv. rectales mediae. Первая сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену; вторые направляются во внутреннюю подвздошную вену. Подкожное венозное сплетение располагается вокруг заднепроходного отверстия и наружного сфинктера; из этого сплетения формируются нижние прямокишечные вены, vv.rectales inferiores, впадающие в vv. pudendae internae.
Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе нижней полой вены (портакавальные анастомозы). Эти анастомозы наблюдаются в клетчатке забрюшинного пространства между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки: v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica sinistra, и венами, относящимися к системе нижней полой вены: vv. lumbales, vv. testiculares, vv. ovaricae, vv. renales и др. Особенно развиты анастомозы в области прямой кишки, где через венозные сплетения осуществляется связь между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами.
Портакавальные анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе воротной вены. Вследствие наличия портакавальных анастомозов при воспалительных процессах в области толстой кишки или при оперативных вмешательствах на кишке может возникать восходящий тромбоз сосудов, относящихся к системе нижней полой вены.
Кровь от нисходящей ободочной артерии оттекает в нижнюю брыжеечную вену по двум или трем левым ободочным венам. Благодаря анастомозу левой ободочной вены со средней ободочной и сигмовидной венами, кровь от нисходящей ободочной кишки может оттекать в верхнюю брыжеечную вену.
Сигмовидная ободочная кишка
Различают следующие формы сигмовидной ободочной кишки [Со-зон-Ярошевич Л. Ю., 1954]:
1) «короткая трубка» сигмовидной кишки занимает относитель но вертикальное положение;
2) длинная сигмовидная кишка образует петлю, лежащую еле ва от позвоночника;
3) сигмовидная кишка имеет вид длинной петли, перемещающейся в правую сторону,
4) форма кишки соответствует своему названию. При этом кишка не выходит за пределы малого таза.
Линия прикрепления корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки ориентирована сверху вниз и слева направо, приближаясь на уровне II III крестцового позвонка к срединной линии.
Границы сигмовидной ободочной кишки находятся вверху на уровне гребня подвздошной кости, внизу - па уровне Н-Ш крестцового позвонка.
СИНТОПНЯ СИГМОВИДНОЙ ободочной КИШКИ
Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой КИШКИ И большой сальник. Растянутая сигмовидная кишка может непосредственно соприкасаться с париетальной брюшиной задней поверхности переднебоковой брюшной стенки.
Сзади синтопия сигмовидной кишки более сложная:
Начальная часть сигмовидной кишки (подвздошная часть) прилежит к подвздошной мышце и наружным подвздошным сосудам;
Поясничная часть сигмовидной кишки граничит с квадратной мышцей поясницы;
в дальнейшем задняя поверхность сигмовидной кишки пересекает терминальную линию и переходит в полость малого таза (тазовая часть сигмовидной ободочной кишки);
Конечный отдел сигмовидной кишки (крестцовая часть) переходит в прямую кишку.
Сигмовидная ободочная кишка располагается интраперитонеалыю и имеет хорошо выраженную брыжейку с двумя участками: восхо дящим И НИСХОДЯЩИМ.
Восходящий участок корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки направлен под небольшим углом вверх к срединной линии, а нисходящий соответственно круто вниз и к срединной линии. Восходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки часто пересекает левый мочеточник на уровне V поясничного позвонка.
Нисходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки, как правило, проецируется на 1,5-2,5 см кнутри от мочеточника.
Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки
Сигмовидная кишка снабжается сигмовидными ветвями нижней бры жеечной артерии. В кровоснабжении конечного отдела сигмовидной ободочной кишки принимает участие верхняя прямокишечная артерия (также ветвь нижней брыжеечной артерии). Первая сигмовидная артерия аиастомозирует с левой ободочной артерией, а безымянная артерия сигмовидной кишки - с верхней прямокишечной артерией. Место соединения двух последних артерий выделяется в качестве своеобразной «критической точки Зюдека». Эта точка располагается, как правило, на уровне promontorium. Экспериментально и клинически доказано, что при лигировании верхней прямокишечной артерии выше «критической точки» кровоснабжение прямой кишки не ухудшается из-за притока крови к ней через безымянную сигмовидную артерию через ее соустье с верхней прямокишечной артерией.
При перевязке верхней прямокишечной артерии ниже «критической точки» кровоснабжение прямой кишки нарушается вследствие неэффективности анастомоза между безымянной артерией и верхней прямокишечной артерией. В последние годы значение «критической точки» не абсолютизируется, так как в кровоснабжение верхнего отдела прямой кишки включаются многочисленные артериальные ветви, питающие мягкие ткани малого таза.
Венозная кровь от сигмовидной кишки оттекает по сигмовидным венам в нижнюю брыжеечную вену.
Иннервация ободочной кишки
Выделяют следующие источники симпатической иннервации ободочной кишки: 1) брюшное аортальное сплетение (верхний брыжеечный узел, межбрыжеечное сплетение, нижний брыжеечный узел);
2) верхнее брыжеечное сплетение (нижнее брыжеечное сплетение, верхнее прямокишечное сплетение, кишечное сплетение); 3) верхнее подчревное сплетение (тазовое сплетение).
Источниками парасимпатической иннервации служат парасимпатические волокна блуждающего нерва, а также nn. splanchnici sacrales.
Внешние отличия тонкой кишки от толстой
При операциях на органах живота возникает необходимость точно определить, какой отдел кишки обнаружен в операционной ране.
Толстая кишка от тонкой кишки может дифференцироваться по ряду признаков:
1. По диаметру: толстая кишка превосходит тонкую кишку по диаметру.
2. По толщине: толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина тонкой кишки (для запоминания этого признака можно использовать каламбур «толстая кишка топкая, а топкая кишка толстая»).
3. По цвету: толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка - ярко-розовый цвет (в тонкой кишке хорошо разки ы внутрнорганная сосудистая сеть).
4. По наличию мышечных лент ободочной кишки: в толстой кишке мышечные элементы сосредоточены в виде трех мышечных лент, а в тонкой кишке относительно равномерно распределены по длине окружности:
одна лента называется «свободной»; другая лента именуется «брыжеечной»; третья лента определяется как «сальниковая».
Ленты ободочной кишки имеют характерное расположение:
а) «свободная» лента на слепой, восходящей и нисходящей кишке проходит на передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке - по задней поверхности;
б) «брыжеечная» лента видна на заднемедиальной поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - по верхнему краю;
в) «сальниковая» лента идентифицируется на задней латеральной поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на перед ней поверхности.
Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.
Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.
Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.
Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.
Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.
При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.
Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).
Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.
Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.
Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.
Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.
Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.
В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).
Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.
Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.
Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales;
11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.
В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).
Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.
Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.
Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.
К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.
Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.
Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.
Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.
Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.
