Муковисцидоз ошибочный скрининг после кесарева. Всё о скрининге новорожденных: как делается, когда, что это даёт? Клинические проявления, характерные для МВ

Е.И. Кондратьева, д. м. н., профессор, В.Д. Шерман, к. м. н., Н.И. Капранов, д. м. н., профессор, Н.Ю. Каширская, д. м. н., профессор, НКО муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», г. Москва

Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз (cysticfibrosis), - одно из наиболее частых моногенных наследственных заболеваний с полиорганной патологией, резко сокращающее продолжительность и качество жизни пациентов без адекватного комплексного лечения в течение всей жизни. МВ распространен среди населения всей Земли, но наиболее часто поражает европеоидов: в среднем с частотой 1 на 2500-4500 новорожденных. Еще совсем недавно больные муковисцидозом умирали в раннем детском возрасте или даже на первом году жизни от пневмонии и истощения, обусловленными мальабсорбцией.
Ключевые слова: диагностика, генетика, мутации, неонатальный скрининг, потовая проба, эластаза кала.
Key words: cystic fibrosis, diagnosis, genetics, mutation, newborn screening, sweat test, fecal elastase.

Болезнь прежде всего характеризуется повышенной продукцией вязкого бронхиального секрета, частыми легочными инфекциями и обструкцией дыхательных путей. По мере прогрессирования легочной болезни образуются участки ателектазов, развивается эмфизема, постепенно разрушается паренхима легких с развитием бронхоэктазов и участков пневмосклероза, а больной имеет высокий риск погибнуть от легочно-сердечной недостаточности. В финальной стадии заболевания пересадка комплекса «сердце-легкие» остается для больного единственной надеждой. Помимо бронхолегочной системы у большинства больных муковисцидозом поражается поджелудочная железа, при этом это происходит внутриутробно. Недостаточность панкреатических ферментов обусловливает нарушение всасывания жиров и белков, развитие нутритивной недостаточности. В результате больные отстают в росте и страдают гипотрофией. Продукция инсулина также может быть нарушена, что ведет к развитию диабета. К частым осложнениям течения муковисцидоза относят остеопороз, а также жировой гепатоз с переходом в цирроз. При наличии «мягкой» мутации клинические проявления развиваются постепенно, преобладают моносимптомы, диагноз «муковисцидоз» устанавливается поздно или случайно.

Своевременная диагностика муковисцидоза, обеспечивающая в большинстве случаев раннее начало терапии, в том числе на доклиническом этапе, улучшает прогноз заболевания, повышает эффективность лечения, позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, значительного отставания в физическом развитии, а в ряде случаев и необратимых изменений в легких. Ранняя диагностика позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

Диагностика делится на:

1) пренатальную диагностику;
2) диагностику по неонатальному скринингу (до клинических проявлений или при их дебюте);
3) диагностику при клинических проявлениях:

пациенты, не вошедшие в программу неонатального скрининга на МВ, которая проводится с 2006-2007 гг. Группы риска: пациенты с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов;

ложноотрицательные результаты неонатального скрининга и потовой пробы;

пациенты с неонатальной гипертрипсиногенемией, не получившие обследования в виде потовой пробы;

4) диагностику среди родственников больных.

В настоящее время налаживается дородовая диагностика муковисцидоза в перспективных и информативных семьях (Москва, Санкт-Петербург, Уфа, Томск, Красноярск, Ростов-на-Дону, Владивосток и некоторые другие города), что, безусловно, важно для профилактики этой тяжелой патологии. Пренатальная диагностика возможна в виде ДНК-диагностики при проведении амниоцентеза (получение околоплодных вод в ранний срок -13-14 недель и поздний - обычно 16-20 недель беременности) в семье носителей одной мутации гена CFTR и имеющей больного ребенка. Диагноз может быть заподозрен при УЗИ плода внутриутробно при наличии характерной УЗ-характеристики в виде гиперэхогенного кишечника. УЗИ во время беременности рекомендуют в скрининговые сроки: 11-14, 18-21 и 30-34 недели беременности. Обязательно проводят повторное исследование. В 50-78% случаев это состояние будет связано с МВ и проявится мекониальным илеусом. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высокоспецифичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями. При этом ДНК-диагностика родителей дает необходимую информацию о наличии мутаций у каждого из родителей и позволяет предполагать заболевание у ребенка при рождении.

Клинические признаки

1. Диагностика классической формы МВ обычно не представляет сложностей. Классический фенотип больного является результатом наличия двух мутантных копий гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (CFTR) и характеризуется хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и придаточных пазух носа, стеатореей из-за внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, мужским бесплодием из-за обструктивной азооспермии, а также повышенной концентрацией хлоридов потовой жидкости.
2. Проблемы диагностики МВ, как правило, связаны с фенотипическим разнообразием его форм, обусловленным генетическим полимор-

В ряде случаев атипичного течения МВ возможна его диагностика во взрослом возрасте. Как правило, в этой группе больных отмечается более мягкое течение болезни в связи с сохранностью функции поджелудочной железы и нетяжелым поражением органов дыхания.

В абсолютном большинстве случаев МВ может быть диагностирован в раннем детском возрасте (в 90% случаев - на первом году жизни). К сожалению, нередки случаи диагностики МВ у взрослых с классическим фенотипом.

Диагностика МВ у носителей «мягких» генотипов (актуально для детей, рожденных до 2006-2007 гг., и взрослых):

поздний дебют;

монодебют, монопоражение, моносимптоматика со стороны органов дыхания;

клинические симптомы поражения легких стерты, или не выражены, или маскируются (бронхиальная астма, пневмонии);

относительно высокая доля отрицательных, сомнительных или не резко повышенных хлоридов пота;

мутации часто не входят в число мутаций, наиболее часто определяемых в генетических консультациях, и требуют проведения секвенирования;

необходима консультация лор-врача, андролога.

В настоящее время выделяют несколько групп риска по МВ.

Основной группой риска по заболеванию в РФ в настоящее время являются новорожденные с неонатальной гипертрипсиногенемией. Учитывая возможность получения ложноотрицательных результатов неонатального скрининга, а также то обстоятельство, что в РФ неонатальный скрининг на МВ проводится с 2006-2007 гг., не теряет своей актуальности анализ групп риска, включающих пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, бронхолегочными нарушениями, патологией других органов и родственников больных МВ (табл. 1).

Таблица 1.

Группы риска для дифференциальной диагностики муковисцидоза

I. Бронхолегочные нарушения

1. Повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением, особенно двусторонние
2. Бронхиальная астма, рефрактерная к традиционной терапии
3. Рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты, особенно с высевом Ps. aeruginosa
4. Двусторонние бронхоэктазы

II. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

1. Синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза
2. Мекониальный илеус и его эквиваленты
3. Гиперэхогенность кишечника плода
4. Желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением
5. Цирроз печени
6. Сахарный диабет
7. Гастроэзофагеальный рефлюкс
8. Выпадение прямой кишки

III. Патология со стороны других органов

1. Нарушение роста и развития
2. Задержка полового развития
3. Мужское бесплодие
4. Хронический синусит
5. Полипы носа
6. Электролитные нарушения

IV. Члены семей больных муковисцидозом

Среди клинических проявлений, характерных для МВ, можно выделить высоко-и менее специфичные (табл. 2). Состояния, представленные в левой колонке таблицы, в абсолютном большинстве случаев встречаются у больных МВ. Причиной состояний из правой колонки могут быть другие заболевания, например первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит и т. д.

Таблица 2.

Клинические проявления, характерные для МВ

Высокоспецифичные для МВ	Менее специфичные для МВ
Желудочно-кишечные: Мекониальный илеус Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей	Желудочно-кишечные: Отставание физического развития Гипопротеинемия Дефицит жирорастворимых витаминов Ректальный пролапс Билиарный цирроз Портальная гипертензия ЖКБ у детей без гемолитического синдрома Первичный склерозирующий холангит Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у взрослых Рецидивирующий панкреатит
Хроническая инфекция, вызванная мукоидной формой Ps. aeruginosa Бронхоэктазы в верхних долях обоих легких Персистирующая инфекция, вызванная B. cepacia Полипы носа у детей	Со стороны дыхательных путей: Хроническая или рецидивирующая инфекция, вызванная St. aureus, Ps. aeruginosa, Ach. xilosoxidans, H. Influenzae Рентгенологические признаки бронхоэктазов, ателектазов, гиперинфляции или хроническая инфильтрация на рентгенограмме органов грудной полости Кровохарканье, связанное с диффузным поражением легких, отличным от туберкулеза или васкулита Хронический и/или продуктивный кашель Полипы носа у взрослых Рентгенологические признаки хронического пансинусита
Другое: Гипохлоремический алкалоз при отсутствии рвоты Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков	Другое: Утолщение концевых фаланг Остеопения/остеопороз в возрасте <40 лет Нетипичный диабет

В таблице 3 представлены особенности проявлений МВ в разные возрастные периоды. Знание этих особенностей помогает специалистам, наблюдающим пациента с теми или иными симптомами, включить МВ в перечень заболеваний для дифференциальной диагностики. Особенно это касается детей раннего возраста, когда клиническая картина еще может быть неполной, но на себя будут обращать внимание некоторые проявления, например мекониальный илеус при рождении или синдром потери солей, не имеющий связи с патологией почек. Диагноз в этом случае может быть установлен еще до рождения ребенка. В то же время этот признак не является высоко специфичным для МВ, может быть транзиторным явлением, а также связанным с другими патологическими состояниями.

Таблица 3.

Клинические особенности проявлений МВ в различные возрастные периоды

0-2 года
Плохая прибавка веса Стеаторея Рецидивирующие бронхиты/бронхиолиты Мекониевый илеус Ректальный пролапс Гипопротеинемические отеки	Пневмония/эмпиема Синдром потери солей Затяжная желтуха новорожденных Повышенная кровоточивость, связанная с дефицитом витамина K
3-16 лет
Рецидивирующая инфекция органов дыхания или астма Идиопатические бронхоэктазы Стеаторея Острый или хронический панкреатит	Синуситы и назальный полипоз Хроническая интестинальная обструкция, инвагинация «Тепловой удар» с гипонатриемией Диагноз МВ в семье

Диагностические критерии МВ
Для решения проблем диагностики МВ, в том числе и его атипичных форм, были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала.

Учитывая все научные достижения в понимании природы муковисцидоза и МВ-зависимых заболеваний за последние 10 лет, в 2013 году группа экспертов Европейского общества муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society) под руководством Carlo Castellani подготовила новые стандарты диагностики в редакции Alan R. Smyth и Scott Bell (схема).

Схема.

Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013

Неонатальный скрининг
Проводится на основании Методических рекомендаций по проведению неонатального скрининга в РФ с использованием Европейских рекомендаций по неонатальному скринингу. 90% новорожденных без клинических проявлений муковисцидоза диагноз может быть установлен на основании скрининга в возрасте до 6 недель. В 5-10% случаев возникают трудности с диагностикой муковисцидоза (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, 2005 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD: CFF).

Проблемы неонатального скрининга:

У 5-10 новорожденных из 1000 - неонатальная гипертрипсиногенемия.

Несоблюдение сроков забора крови приводит к ошибкам диагностики. Тест на 4-5-й день, ретест проводится не позднее 8 недель (оптимально 21-28-й день жизни).

ИРТ не стабилен в образцах крови при хранении (макс. 14 дней).

Мекониальный илеус, гиперэхогенный кишечник плода во II триместре требуют обследования на МВ независимо от программы скрининга.

ИРТ повышается у новорожденных не только при МВ (трисомия 13 и 18, почечная недостаточность, внутриутробная инфекция, атрезия кишечника, несахарный почечный диабет, новорожденные североафриканского и афроамериканского происхождения, гетерозиготные носители мутаций МВТР?).

Ложноотрицательный результат при мекониальном илеусе, недоношенности, гемотрансфузиях, вирусной инфекции.

Необходимо обсуждение определения нижнего порога для диагностики неонатальной гипертрипсиногенемии для каждой лаборатории.

Потовая проба
Показания:

1. При положительном результате неонатального скрининга (двукратном повышении уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в течение первого месяца жизни ребенка).
2. При наличии у пациента каких-либо характерных клинических проявлений МВ.
3. Случаи МВ в семье.

Потовая проба является надежным методом диагностики МВ у 98% больных. Исследование можно проводить всем детям через 48 часов после рождения, хотя у новорожденных могут быть проблемы с набором пота. Несмотря на то, что «золотым стандартом» диагностики МВ считается количественное определение хлоридов в потовой жидкости (классический метод Гибсона - Кука), метод определения проводимости на аппаратах «Макродакт» и «Нанодакт» («Вескор», США) показал хорошую с ним корреляцию в многочисленных исследованиях.

Оценка результата
При положительном результате потовой пробы (хлориды > 60 ммоль/л при классическом методе Гибсона - Кука и/или проводимость > 80 ммоль/л NaCl) диагноз подтверждается.

Генетическое исследование
Генетическое исследование проводится после потовой пробы. Однако в связи с ограниченными возможностями ДНК-диагностики в России данный метод не является обязательным, однако применяется с исследовательской целью и для окончательного подтверждения диагноза.

На первом этапе ДНК-обследования наиболее часто используется панель, включающая 28 мутаций, как наиболее частых в мире, так и специфичных для России: F508del, CFTRdele2,3(21kb), 3849+10kbC>T, W1282X, 2143delT, 2184insA, 1677delTA, N1303K, G542X, R334W, E92K, L138ins, 394delTT, 3821delT, S1196X, 2789+5G>A, G85E, 2183AA>G, 604insA, 621+1G>T, R117H, R347P, R553X, 3667insTCAA, G551D, I507del, 1717-1G>A, 2184delA. По данным лаборатории генетической эпидемиологии ФГБУ «Медико-генетический научный центр» (МГНЦ) РАМН, при использовании данной панели удается обнаружить лишь около 82,5% мутантных аллелей у больных МВ. В случае когда при положительной потовой пробе не будет найдено ни одной мутации гена (что само по себе маловероятно), может потребоваться секвенирование гена МВ, позволяющее идентифицировать примерно 98% мутаций в гене CFTR.

1. На основании данных национального регистра больных МВ по ДНК-диагностике гена CFTR установлены особенности характера и частоты мутаций в регионах страны. На основе данных регистра рекомендуется создание региональных рекомендаций по определению мутаций со ссылкой на регистр (последнюю версию).
2. Отсутствие мутациий без проведения секвенирования - недостаточно для исключения МВ.
3. Некоторые мутации МВТР (3849+10 kb C>T) ассоциированы с нормальным или пограничным результатом потового теста.
4. «Мягкие» мутации характеризуются поздним дебютом заболевания, пограничным значением потовых проб, выявляются чаще при секвенировании.
5. Пациенты с пограничными результатами потовых проб (хлориды 30-60 ммоль/л и/или проводимость 50-80 ммоль/л), единственной мутацией гена представляют реальные трудности для диагностики.

Для диагностики МВ или его исключения при пограничных результатах пробы необходимо:

использование нескольких методов определения хлоридов пота;

расширенный ДНК-анализ (секвенирование гена);

клинико-лабораторное и инструментальное обследование: копрология и фекальная эластаза 1, посев мокроты / мазок с задней стенки глотки, консультация лор-врача и андролога, рентгенография грудной клетки, пазух носа;

наблюдение в центре муковисцидоза до окончательного принятия решения.

В европейских странах для подтверждения дефекта ионного транспорта применяется метод определения разности назальных потенциалов или измерение электрического тока в биоптате кишки, отражающие нарушение функции хлорного канала. Оба метода основаны на электрическом характере транспорта ионов и являются высокоинформативными для диагностики МВ.

Диагностика панкреатической недостаточности включает:

копрологию (нейтральный жир);

фекальную эластазу 1 кала с последующим динамическим контролем 1 раз в год вне зависимости от результата;

липидограмму кала;

УЗИ поджелудочной железы;

ДНК-диагностику мутаций CFTR.

У больных МВ показатель эластазы может снижаться в течение первых лет жизни, поэтому определяется в динамике. Низкий уровень панкреатической эластазы расценивается как один из признаков МВ. Приблизительно 1% пациентов с МВ имеет пограничный результат потового теста в комплексе с сохранной функцией поджелудочной железы и хроническим бронхитом.

Диагностика хронического бронхолегочного процесса:

КТ-диагностика (возраст в европейских консенсусах - 7 лет и ранее по показаниям, в ряде стран - с 3-4 лет);

раннее рентгенографическое обследование (при рождении и затем 1 раз в год);

функция легких - спирография (ОФВ1) (1 раз в 3 месяца);

регулярность исследования мокроты на микрофлору (1 раз в 3 месяца) и чувствительность к антибиотикам;

генотипирование микроорганизмов, ПЦР-диагностика;

показания к обследованию и использование специальных сред и методов для определенных видов микроорганизмов (В. cepacia, НТМБ, туберкулез, аспергиллез, легочный кандидоз со ссылкой на российские и зарубежные консенсусы и рекомендации).

В качестве дополнительных диагностических маркеров могут быть использованы азооспермия в постпубертатном возрасте, идентификация МВ-ассоциированных патогенов из респираторного тракта, рентгенологические признаки синусита.

Знание основных симптомов МВ и особенностей его течения в разные возрастные периоды позволяет своевременно заподозрить наличие заболевания и направить пациента для дальнейшего обследования. Нередкие случаи поздней диагностики МВ связаны как с отсутствием у врачей достаточных знаний о заболевании, так и с фенотипическим разнообразием его форм. Ограниченные возможности ДНК-диагностики МВ в России и ее низкая доступность затрудняют и затягивают окончательную верификацию заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Муковисцидоз. Под ред. Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014, 672 с. ISBN 978-5-98803-314-1
2. Welsh M.J., Ramsey B.W., Accurso F.J., Cutting G.R. Cystic fibrosis. In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 5121-88.
3. European cystic fibrosis society standards of care working group. Best practice guidelines. В редакции Alan R. Smith и Scott Bell, 2014.
4. Farell P.M., Rosenstein B.J., White T.B. et al. Cystic fibrosis foundation. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report // J. Pediatr., 2008; 153 (2): S4-S14.
5. Красовский С.А., Каширская Н.Ю., Усачева М.В., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Науменко Ж.К. Влияние возраста постановки диагноза и начала специфической терапии на основные клинико-лабораторные проявления заболевания у больных муковисцидозом // Вопросы современной педиатрии, 2014, т. 13, № 2, с. 36-43.
6. de Boeck K., Wilschanski M., Castellani C. et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax, 2006; 61: 627-635.
7. de Oronzo M.A. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome? // J. Prenat. Med., 2011 Jan-Mar; 5 (1): 9-13.
8. Bombieri C. et al. Recommendations for the classification of diseases as CFTR-related disorders // Journal of Cystic Fibrosis, 2011, vol. 10, suppl. 2; S86-S102.
9. Hall E., Lapworth R. Use of sweat conductivity measurements. Annals of Clinical Biochemistry, 2010; 47: 390-392.
10. Sands D., Oltarzewski M., Nowakowska A., Zybert K. Bilateral sweat tests with two different methods as a part of cystic fibrosis newborn screening (CF NBS) protocol and additional quality control. Folia Histochem Cystobiol., 2010 Sep 30; 48 (3): 358-65.
11. Sezer R.G., Aydemir G., Akcan A.B. et al. Nanoduct sweat conductivity measurements in 2664 patients: relationship to age, arterial blood gas, serum electrolyte profiles and clinical diagnosis // J. Clin. Med. Res., 2013 Feb; 5 (1): 34-41.
12. Петрова Н.В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях. Автореф. дисс. докт. биол. наук. М., 2009, 42 с.
13. Derichs N., Sanz J., Von Kanel T. et al. Intestinal current measurement for diagnostic classification of patients with questionable cystic fibrosis: validation and reference data. Thorax, 2010 Jul; 65 (7): 594-9.
14. Servidoni M.F., Sousa M., Vinagre A.M. et al. Rectal forceps biopsy procedure in cystic fibrosis: technical aspects and patients perspective for clinical trials feasibility. BMC Gastroenterol., 2013 May 20; 13 (1): 91.

Появившегося на свет малыша в роддоме внимательно осматривают врачи. Его обследуют с ног до головы. Педиатры проверяют строение носа, ушей и конечностей, оценивают состояние кожи, изучают позвоночник. После проверки физического состояния следующим этапом является обследование нервной системы и мышечного тонуса. При необходимости делается УЗИ.

Через несколько дней в медицинском учреждении проводят скрининг новорожденного. У малыша берут кровь на генетику, однако мало кто из родителей догадывается, зачем проводят такое исследование.

Существуют такие врожденные заболевания, которые проявляются не сразу, именно для их обнаружения всем новорожденным берут анализ крови из пятки

Что такое скрининг-тест детей и что он включает?

Мамы малышей часто переживают по поводу странной, на их взгляд, процедуры - зачем брать кровь из пятки? Скрининг новорожденных проводится с целью выявления врожденных заболеваний, которые не всегда проявляются сразу после рождения, но поддаются лечению на самых ранних стадиях. Несколько капель биоматериала помогают специалистам выявить предрасположенность младенца к:

гипотиреозу;
фенилкетонурии;
муковисцидозу;
галактоземии и другим заболеваниям.

В неонатальный скрининг новорожденных включены сразу два исследования. Первое позволяет определить количество ТТГ (специфического тиреотропного гормона) в крови. Если это значение выше нормы, вероятно, ребенок унаследовал гипотиреоз.

Второе исследование направлено на поиски фенилаланина. Присутствие его в большом количестве – это один из признаков фенилкетонурии.

«Пяточный тест» - что это такое?

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Взять кровь из вены у крохотного существа, недавно появившегося на свет, не всегда получается с первого раза. Медсестры могут долго колоть кроху иголкой в поисках подходящего сосуда. Брать биологический материал из пальчика тоже не всегда целесообразно - нужное количество собрать не удастся. А вот кровь из пятки всегда получается взять в достаточном объеме.

Вся суть анализа на генетику кроется в получении биологического материала и дальнейшего нанесения его на специальные бланки. Затем врач делает отметку в детской карте, а биоматериал отправляется для анализа в лабораторию.

Когда женщина по каким-либо причинам рожает вне стен родильного отделения, тогда ребенок не получает должной медицинской помощи и никакие обследования ему не проводятся. Такие мамы подвергают риску своего малыша. Нужно обязательно показать ребенка специалистам, сдать все анализы и сделать УЗИ.

Процедура проведения неонатального скрининга

Неонатальный скрининг проводят всем новорожденным детям. Экспресс-анализ способен указать на патологии со стороны иммунной системы и обмена веществ. Ценность данного обследования состоит в том, что имеющиеся аномалии обнаруживаются еще до того, как проявляются первые симптомы тяжелых заболеваний.

Врожденные болезни приводят к задержке развития детей. Правильное, вовремя начатое лечение позволяет избежать всех неприятных последствий.

Если результаты экспресс-анализа положительные, то лечащий врач никогда не будет ставить диагноз на основании единожды проведенного пяточного скрининга. Чтобы диагностировать болезнь, необходимо использовать другие, более информативные методы.

Крайне редко родителей не уведомляют о наличии заболевания, а у ребенка вскоре проявляются симптомы болезни. Все дело в ложноотрицательном результате неонатального экспресс-анализа.

Как и когда берут кровь?

Для взятия крови у новорожденного из пятки медперсонал должен соблюсти основные правила. Процедуру назначают детям, кормление которых производилось 3 часа назад. Кровь берут у 4-дневных малышей, появившихся на свет в срок и без каких-либо серьезных патологий.

Недоношенным малюткам процедуру проводят на 7 сутки или в течение второй недели жизни. Если брать кровь на анализ раньше, то результаты генетического скрининга будут недостоверными, их придется перепроверить.

Иногда кровь берут не из пяточки, а из большого пальчика

Прежде чем приступить к процедуре, медсестра обрабатывает пяточку ребенка спиртовым раствором. Затем на коже делают прокол глубиной 1-2 мм. Легкими надавливающими движениями на пятку процедурная сестра старается собрать нужное количество крови. Затем биоматериал переносится на 5 бланков, каждый из которых способен выявить конкретное заболевание.

Как проводят анализ?

Тестовые бланки пропитаны реактивом. Попавшая на тест кровь окрашивает его в соответствующий цвет. Медсестре после процедуры необходимо указать в специальной форме данные маленького пациента: рост, вес, дату рождения и пр. Далее бланки передаются в лабораторию. На проведение масс-спектрометрии уходит не больше 10 дней, после чего родители могут узнать результаты неонатального скрининга.

Какие врожденные заболевания можно выявить?

В России с помощью экспресс-анализа у новорожденных детей могут выявить гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром и другие заболевания (см. также: ). Как только дополнительные исследования, проведенные на основании положительного результата скрининга, позволят установить точный диагноз, назначается соответствующее лечение.

При проведении скрининга можно выявить врождённые заболевания

Фенилкетонурия

Фенилкетонурия относится к достаточно тяжелым и в то же время редко встречающимся заболеваниям. В организме ребенка, страдающего врожденным недугом, нарушается выработка фермента, ответственного за разрушение фенилаланина. Вредные продукты распада начинают накапливаться в крови. Поражаются ЦНС и головной мозг. Нередко у таких деток возникают судороги.

По статистике, фенилкетонурией страдает 1 человек из 15000. Чтобы снизить риски развития осложнений, человеку предстоит в течение всей жизни придерживаться особой диеты, исключающей продукты, содержащие финилаланин.

Муковисцидоз

Муковисцидоз с помощью неонатального скрининга удается диагностировать у одного ребенка из 2000–3000 появившихся на свет. При таком заболевании у человека в легких и ЖКТ вырабатывается секрет слишком густой консистенции.

Врожденный недуг приводит к закупорке протоков, работа всех выделяющих секрет органов нарушается. Больше всего страдают печень, поджелудочная железа и легкие. Родители, зная о проблеме, могут вовремя начать лечение. Если ребенок с рождения будет получать соответствующую терапию, тогда у него есть все шансы на счастливое будущее.

Галактоземия

Симптомы галактоземии проявляются у ребенка не сразу, долгое время состояние здоровья малыша не вызывает никаких подозрений у родителей. Однако нехватка фермента, отвечающего за расщепление галатозы, приводит к появлению белка в моче и отекам. У ребенка пропадает аппетит, часто возникает рвота.

Данное наследственное заболевание встречается редко. Проводимые в роддомах генетические тесты выявляют 1 больного галактоземией ребенка из 13000 родившихся. Если не приступить к лечению, из-за галактоземии начнет страдать печень и испортится зрение. Больные дети часто отстают в развитии. Лечение включает в себя отказ от пищи, содержащей лактозу.

Гипотиреоз

Согласно статистике, из 5000 обследованных новорожденных, лишь у 1 ребенка диагностируют гипотериоз. Щитовидная железа выделяет недостаточное количество гормонов, из-за этого страдают все жизненно важные органы. Ребенок начинает отставать в развитии, его интеллектуальные способности снижаются.

Неонатальный скрининг позволяет обнаружить превышение ТТГ в крови. Вовремя начатое лечение помогает детям естественно развиваться. Умственная отсталость у них не прогрессирует.

Адреногенитальный синдром

Группа различных генетических заболеваний, связанных с нарушением выработки кортизола, объединена в один синдром - адреногенитальный. У больного ребенка из-за патологии надпочечников замедляется половое развитие, страдают почки и сердечно-сосудистая система. Нередки случаи летального исхода.

Врожденная дисфункция коры надпочечников диагностируется очень редко, но для перестраховки каждому новорожденному необходимо сделать скрининг на обнаружение этого заболевания

Лишь у одного ребенка из 15000 диагностируется это тяжелое заболевание. Человеку с адреногенитальным синдромом приходится всю жизнь принимать гормональные препараты.

Другие заболевания, на которые проводится анализ

Около 500 различных болезней приводят к нарушению обмена веществ в организме. В развитых странах, проводя скрининг новорожденных в роддоме, специалисты могут диагностировать разное количество наследственных заболеваний. В Германии кровь новорожденных тестируют на 14 тест-бланках. В США у детей могут выявить одно из 40 исследуемых недугов.

В России выделяют 5 самых тяжелых наследственных болезней. Их-то и пытаются обнаружить при помощи генетического исследования. Когда малыш рождается раньше срока или входит в группу риска, тогда проводят диагностику по 16 заболеваниям.

Сколько времени делают тест и в каких случаях его назначают повторно?

Анализ скрининга занимает в среднем 10 дней. Иногда специалистам для изучения биоматериала может потребоваться 21 день. При отрицательном результате родители не уведомляются, результаты скрининга заносятся в медицинскую карту ребенка.

Если анализ положительный, мама информируется сразу же. Лечащий врач порекомендует сдать повторный анализ. Нередки случаи, когда скрининг указывает на наличие муковисцидоза, но впоследствии этот диагноз опровергается.

Можно ли отказаться от анализа?

Когда ребенок рождается недоношенным или входит в группу риска, то кровь из пяточки берется в обязательном порядке. Однако у матери есть право отказаться от процедуры.

Для этого она должна подписать официальный документ об отказе от скрининга новорожденного. Подписанный документ вклеивается в карту малыша. Если родители отказались от процедуры, но не заверили свой отказ документально, тогда медработники будут неоднократно посещать семью с той целью, чтобы еще раз убедить их провести диагностику младенцу.

Муковисцидоз — (от лат mucos — слизь и viscidus — вязкий) — самое распространенное наследственное заболевание, при котором поражаются все органы, которые выделяют секреты (железы, вырабатывающие слизь, пищеварительные соки, пот, слюну, половые железы). В связи с этим секреты во всех органах вязкие, густые, их отделение затруднено.

— генетическое заболевание, которое передается по наследству. Выделен особый ген — ген муковисцидоза. У каждого двадцатого жителя планеты этот ген имеет дефект (мутацию), и такой человек является носителем заболевания. Болезнь же возникает у ребенка в том случае, если от обоих родителей он получил по гену с мутацией. При этом не играют никакой роли экологическая ситуация, возраст родителей, курение, прием родителями алкогольных напитков, каких-либо лекарственных препаратов, стресс во время беременности. Муковисцидоз одинаково часто встречается и у мальчиков, и у девочек.

Семейные пары, которые являются носителями дефектного гена, должны знать, что могут иметь здорового ребенка. Вероятность рождения больного малыша у такой пары составляет лишь 25% при каждой беременности.

Проявления муковисцидоза у детей первого года жизни

При рождении у 20% детей муковисцидоз проявляется признаками кишечной непроходимости. Это состояние носит название мекониальный илеус. Развивается оно в результате нарушения всасывания натрия, хлора и воды в тонкой кишке. Вследствие этого нарушается процесс пищеварения и в результате происходит закупорка тонкой кишки густым и вязким меконием (первородным калом). За редким исключением наличие мекониального илеуса свидетельствует о муковисцидозе.

Длительная желтуха после рождения выявляется у 50% детей с мекониальным илеусом. Однако она и самостоятельно может быть первым признаком заболевания. Развивается желтуха в связи со сгущением желчи, из-за чего отток ее из желчного пузыря затруднен.

На первом году жизни у грудного ребенка , больного муковисцидозом, отмечается стойкий . Железы слизистой оболочки, выстилающей дыхательные пути, вырабатывают большое количество вязкой слизи, которая, скапливаясь в бронхах, закрывает их просвет и препятствует нормальному дыханию. Так как слизь застаивается, в ней начинают размножаться болезнетворные микроорганизмы, что вызывает гнойное воспаление. Поэтому у таких детей часты бронхиты и пневмонии. Если среди проявлений муковисцидоза преобладают нарушения со стороны дыхательной системы, то говорят о легочной форме заболевания.

У малыша часто наблюдается отставание в физическом развитии — ребенок не набирает вес, у него очень слабо развита подкожно-жировая клетчатка, заметно отставание в росте по сравнению со сверстниками. При этом постоянным проявлением заболевания является очень частый, обильный, зловонный, маслянистый стул, содержащий непереваренные остатки пищи. Каловые массы с трудом смываются с пеленок, могут быть явно заметны примеси жира. Такие проявления развиваются в связи со сгущением сока поджелудочной железы: сгустки закупоривают ее протоки. В результате ферменты поджелудочной железы, активно влияющие на процессы пищеварения, не достигают кишечника — наблюдаются расстройство пищеварения и замедление обмена веществ, прежде всего жиров и белков. При отсутствии соответствующего лечения это неминуемо ведет к отставанию ребенка в физическом развитии. Ферменты поджелудочной железы, не попадая в кишечник, расщепляют саму поджелудочную железу, скапливаясь в ней. Поэтому часто уже на первом месяце жизни ткань поджелудочной железы замещается соединительной тканью (отсюда второе название заболевания — кистофиброз). Если в течении заболевания преобладают нарушения со стороны пищеварительной системы, то говорят о кишечной форме муковисцидоза.

Чаще всего наблюдается смешанная форма заболевания, когда имеются нарушения и со стороны дыхательной, и со стороны пищеварительной системы.

Очень важным признаком муковисцидоза является изменение состава пота.

В потовой жидкости в несколько раз повышено содержание натрия и хлора Иногда при поцелуе родители замечают соленый вкус кожи ребенка, реже можно увидеть кристаллики соли на его коже.

У 5% больных муковисцидозом детей может отмечаться выпадение прямой кишки (при дефекации слизистая прямой кишки "выходит" из заднего прохода, что сопровождается беспокойством ребенка). При наличии таких симптомов следует обратиться к врачу, в том числе для исключения муковисцидоза.

Как подтвердить диагноз?

Неонатальная диагностика.
Проводится новорожденным первого месяца жизни . Метод основан на определении уровня содержания в крови ребенка иммунореактивного трипсина (ИРТ — фермента поджелудочной железы. В крови новорожденных, страдающих муковисцидозом, почти в 5-10 раз повышено его содержание. Этот анализ производят при подозрении на муковисцидоз.
Если врач заподозрил муковисцидоз, он направит вашего ребенка на потовую пробу — основной анализ для диагностики этого заболевания. Проба основана на определении содержания хлоридов в потовой жидкости. Для постановки потовой пробы используется препарат пилокарпин — при помощи слабого электрического тока (методом электрофореза) препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Для окончательного заключения требуется проведение 2-3 потовых проб.
Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Перед назначением лечения необходимо провести копрологическое исследование — кал исследуют на содержание в нем жира. Наиболее доступным и точным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 — фермента, вырабатываемого поджелудочной железой.
Пренатальная диагностика муковисцидоза. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у каждого конкретного больного муковисцидозом и его родителей реальна дородовая диагностика этого заболевания у плода. Семьям с отягощенной наследственностью по муковисцидозу, желающим иметь ребенка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без муковисцидоза. Для этого будущим родителям еще в период планирования беременности необходимо провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика. При возникновении каждой беременности необходимо сразу же (не позднее 8 недель беременности) обращаться в центр дородовой диагностики, где на 8-12 неделе беременности врач проведет генетическую диагностику муковисцидоза плода. Пренатальная диагностика является поcyти и профилактикой этого заболевания.

Лечение муковисцидоза

Терапия муковисцидоза носит комплексный пожизненный характер и направлена на разжижение и удаление вязкой мокроты из бронхов, борьбу с инфекцией в легких, на замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, восполнение недостаточности витаминов и микроэлементов, разжижение желчи. Препараты назначаются в дозировках, иногда превышающих обычные (так как всасываемость лекарств затруднена). Заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы.

Детям с муковисцидозом необходимо принимать такие препараты, как Kреон или Панцитрат. Их особенность в том, что они микросферические, т. е. они представляют собой желатиновые капсулы, заполненные сотнями покрытых оболочкой микросфер фермента. После освобождения из капсулы, которая растворяется в течение 1-2 минут в желудке, микросферы равномерно распределяются по желудку. Благодаря этому обеспечивается смешивание ферментов с перевариваемой пищей и восстанавливается нормальный процесс пищеварения. Препараты принимаются в течение всей жизни, с каждым приемом пищи. У каждого ребенка своя доза ферментов, которая подбирается индивидуально специалистом. Дети, аккуратно и постоянно принимающие правильно подобранную дозу препарата, хорошо растут и прибавляют в весе.

Антибактериальная терапия

Она направлена на борьбу с инфекцией в бронхах и легких. Назначают антибиотики при первых признаках обострения или профилактически при ОРВИ (во избежание присоединения бактериальной инфекции). Выбор антибиотика определяется результатами посева мокроты, который определяет вид болезнетворного микроорганизма и его чувствительность к препаратам. Посев на мокроту необходимо проводить 1 раз в 3 месяца даже вне обострений. Курсы антибактериальной терапии при выявлении болезнетворных микроорганизмов длятся не менее 2-3 недель. Препараты принимаются в таблетках, в растворах для внутривенного введения и ингаляционно (выбор метода определяет врач в зависимости от проявлений заболевания).

Муколитическая терапия

Направлена на разжижение мокроты. Для детей с муковисцидозом наиболее подходит препарат Пульмозим, действие которого в несколько раз эффективнее обычных средств (таких как АЦЦ, Флуимуцил, Лазольван, Амбросан). Муколитики принимаются как ингаляционно, так и в виде таблеток.

Кинезитерапия

Лечение муковисцидоза неэффективно без применения современных методов кинезитерапии — специального комплекса упражнений для дыхательной гимнастики. Занятия должны быть ежедневными, пожизненными, занимать от 20 минут до 2 часов в сутки (в зависимости от состояния ребенка). Кинезитерапия должна быт освоена сразу после постановки диагноза в объеме, соответствующем возрасту ребенка. Приемам кинезитерапии обучают специалисты во всех центрах муковисцидоза, педиатры.

Гепатопротекторы

Это препараты, разжижающие желчь и улучшающие функцию печени. Такие препараты как Уросан, Урсофальк помогают печени освободиться от густой желчи, замедлить или предотвратить развитие цирроза и желчекаменной болезни.

Витаминотерапия

Необходима в связи с плохим усвоением витаминов (особенно A, D, Е и К), потерей их со стулом, а также повышенной потребностью в них при хроническом воспалении в бронхолегочной системе и поражении печени. Витамины должны приниматься постоянно, во время еды.

Ежедневная терапия

Ингаляции и/или прием таблетированных муколитиков.
Через 10-15 минут — дыхательная гимнастика (Кинезитерапия).
После дыхательной гимнастики — откашливание (для выведения мокроты).

После этого (если есть обострение) — введение антибиотика.

Признаки начинающегося обострения бронхолегочного процесса

Родителям желательно вести дневник состояния ребенка, где будут отображены изменения в самочувствии малыша. Эти сведения помогут Вам и лечащему врачу заметить малейшие отклонения от нормы. Ведя дневник, родители учатся чувствовать своего ребенка, распознавать первые признаки начинающегося обострения.

Признаки: вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела, усиление (особенно по ночам), изменение цвета и количества мокроты, учащение дыхания. При появлении этих симптомов родители должны вызвать участкового врача.

Как кормить ребенка

Оптимальным питанием для ребенка первого года жизни является грудное молоко. При возможно применение специальных смесей — их порекомендует врач. Рацион ребенка, страдающего муковисцидозом, должен составлять 120-150% от возрастной нормы. При этом 30% в составе пищи должно быть отведено жирам.

Ребенок, получающий специальные ферменты поджелудочной железы, может есть все, что положено ему по возрасту. Маленький ребенок не может проглотить капсулу целиком, поэтому гранулы из капсулы высыпаются на ложечку, смешиваются с молоком, смесью или соком и даются ребенку в начале приема пищи. Когда у ребенка прорежутся зубки, следите за тем, чтобы он не разгрызал гранулы.

При введении в рацион ребенка новых продуктов старайтесь сделать основной упор на высококалорийную пищу: сметану, сливки, сливочный йогурт, мед, сливочное масло. Например, приготовив на завтрак кашу на молоке, добавьте в нее сливочное масло и 1-2 ложки сливок.

Малыш должен получать много жидкости, в объеме в 2 раза превышающем возрастную норму. При нарушениях у ребенка стула (частый, жирный, неоформленный, зловонный), появлении болей в животе сразу необходимо сообщить об этом специалисту.

Ребенок с муковисцидозом теряет с потом большое количество минеральных солей. В тяжелых случаях это может привести к потере сознания. Поэтому в жаркое время года, а также при повышенной температуре тела ребенка необходимо дополнительно подсаливать пишу (от 1 до 5 грамм соли вдень).

Специальные условия, необходимые для ребенка

Лучше, если у ребенка, больного муковисцидозом, будет своя, отдельная, хорошо проветриваемая комната. Это связано с необходимостью предоставления условий для занятий кинезитерапией, проведения ингаляций. Желательно, чтобы все члены семьи были вовлечены в процесс оказания родителям посильной помощи (ребенка нельзя оставлять одного даже в более взрослом возрасте, необходимы частые консультации с лечащим врачом, шестикратный режим кормления ребенка после достижения им 1 года, регулярный прием препаратов требует постоянного контроля). Курение членов семьи должно быть полностью исключено.

Проведение профилактических прививок

Профилактические прививки ребенку необходимо делать по обычной схеме — в соответствии с прививочным календарем. При обострении бронхолегочного процесса график проведения прививок необходимо согласовать с педиатром. В осеннее время желательно сделать .

Социальные льготы для больных муковисцидозом в России

Лечение муковисцидоза требует больших финансовых затрат на лекарственные препараты, медицинское оборудование, проезд к месту лечения. Люди, страдающие этим заболеванием, в России являются инвалидами детства и обладают рядом социальных льгот. Поэтому сразу после постановки этого диагноза необходимо оформить инвалидность по месту жительства и получить удостоверение. Дети с муковисцидозом получают через аптечную сеть все необходимые для лечения препараты бесплатно.

Николай Капранов,
руководитель Российского центра муковисцидоза, доктор медицинских наук, профессор

Обсуждение

Здравствуйте дорогие друзья.. здесь регистрацию прошла, потому как душа болит. В интернете лазила и нашла на свою голову на сайте [ссылка-1] информацию о том что дети в переходном возрасте могут заболеть и умереть, а у нас в роду мужа, дед умер от Муковисцидоза... А у меня как раз у дочки сейчас такое время, переходного возраста.. Что делать? какие анализы сдавать? куда идти?

У моей сестры родился сыночек...Такой замечательный, миленький пупс...Оказалось, что у него муковисцидоз:(Теперь обитают в РДКБ почти все время...такое длительное и мучительное лечение...Я очень всем сочувствую, у кого в семье такое горе...Они проверяли генетику - носитель гена мать:(Теперь вот и сама собираюсь беременеть - хочу сдать анализ на этот ген в Инвитро...Если у сестры было носительство, может я вообще его не имею? Сдам и узнаю...

мы тоже будем сдавать на хлориды пота, но мы худые и прописали по 250мл в сутки смесь Клинутрен Юниор.(фирма нестле по-моему)Вкусная и полезная. Но надо спросить у врача обязательно. Я оч переживаю за детей. Дай Бог поправится вашему малышу

12.10.2008 15:42:38, Алевтина

у моего ребенка - муков-з, смеш. форма. из своей практики предлагаю,грудное молоко 110гр + 3 мерных ложки смеси нутрилон 1 - одно кормление, другое кормлание каша гречневая фирмы nutriciya (смесь этой же фирмы)8 мерных ложек на 120гр. грудного молока, овощи этой же фирмы ит.д. даже если у вас нет гр. молока, то рекомендую попробовать эту смесь нам онапошла очень хорошо только не берите нутрилон 2 , у нас на него аллергия. Мы были в крайне тяжелом положении вес ребенка в 2 мес. был на 500 гр. меньше веса при рождении. "кожа и кости" нутрилон помог.

27.06.2008 00:28:18, юлия

27.06.2008 00:16:47, юлия

у моего ребенка смешанная форма заболевания. скажите пожалуйста как бороться с постоянной рвотой. ребенку 6-месяцев, аппетит абсолютно отсутствует, грудь не берет кормим смесью (все смеси перепробывали)кормление только ложкой, усваяемости пищи практически нет (примерно 400мл в день) вес 5кг дальше не нможем набрать. кормление ч/з каждый час по 40мл. Крион 1,5 капсулы в сутки.

19.06.2008 22:48:15, Аверьянов Александр

Очень полезная и нужная публикация. Хотелось бы чтобы вы удели внимание и другим редким наследственным заболеваниям, например, фенилкетонурии.
с уважением!

24.10.2003 00:29:25

Комментировать статью "Муковисцидоз"

В России прошел День муковисцидоза. ...затрудняюсь выбрать раздел. Муковисцидоз (МВ) – это тяжелое генетическое заболевание, при котором поражаются все Муковисцидоз коварен, считают врачи: картина течения болезни и симптомы индивидуальны для каждого пациента и...

В заключении написали "эхо- признаки ангиоспазма". Оно присутствует у очень многих новорожденных (у у взрослого оно образуется, например, в случае инсульта, лопнул сосуд, мозг не терпит пустоты, заполнил пост-фактум место "аварии" жидкостью.

Обсуждение

Хорошо, что у малыша все в порядке! Думаю, он скоро тебя уже порадует лучезарной улыбкой:)). Мой пока тоже только бессознательно улыбается во сне, да и не бодрствует толком еще. А головку он у тебя начал уже держать?

мне кажется все хорошо у малышика.
а почему с таким обвитием в Ер пустили?

обратить внимание на другие признаки недоедания (может быть у вас растет девочка-дюймовочка). спокоен ли малыш, в норме ли Как выбрать для своего ребенка правильную смесь? Бесспорно, для новорожденных малышей нет лучшей пищи, чем мамино молоко.

Обсуждение

вот мы на смеси. ну не ест она ее))) не хочет.. те. норму свою точно не выедает, не голодная. набираем нормально, но все считают, что маловато. перепоночек на ручках/ножках лишних нет)
если в меня пошла, то плохо есть будет еще очень долго. все чаще задумываюсь о прикорме мес с 4..

а мы вот на СВ, во втором месяце набрали мало (450 гр), и нам посоветовали ввести смесь, после каждого кормления 30 мл, молока у меня достаточно, и сосала дочка тоже часто (да и сейчас также), но вот после ввода смеси стали набирать нормально 200 г в неделю (ттт). хотя кажется что такое 30 мл 5 раз в день (ночью естественно смесь не развожу)? а потом смесь дала немного свободы маме, можно дитя оставить на родственников на часа 3-4, и молоко сцеживать не надо, короче я довольна. а как вводили? просто купила Нутрилон Комфорт, пробовала давать и из пипетки, и из шприца, и с ложки, чтобы от груди не отказалась, но это жутко неудобно и доча все срыгивала обратно, потом попробовала из бутылки Авент (в наборе от молокоотсоса была), там маленькая дырочка, сосать очень тяжело, сначала Маша 30 мл по 15 минут мучила, теперь приспособила - быстрей намного, от груди вроде не отказывается)))

обсл. на муковисцидоз. Кто-нибудь сталкивался с тем, что на этот диагноз нет обследования у малыша? Насколько это критично для новорожденного, у которого нет никаких особых признаков, наводящих на мысль об этом диагнозе?

Обсуждение

Муковисцидоз может манифестировать позже. Известно ли что-то о родителях? Хотя бы внешний вид, чем занимались? Муковисцидоз наследуется и у взрослых людей заметен с первого взгляда, это глубоко инвалидизирующее заболевание. Кроме того можно сделать анализ на белки острого воспаления, это можно сделать за сутки.

Астма и муковисцидоз. Болезни. Детская медицина. Во-вторых, при муковисцидозе не только вязкая мокрота, но еще и нарушается отток ферментного сока и у ребенка с таким заболеванием всегда есть проблемы с поджелудочной, такие детки не могут существовать без...

Обсуждение

Во-первых, муковисцидоз - достаточно серьезное заболевание, и его диагностируют в более раннем возрасте. А Вашему, как я поняла из реги, 7 лет. Да при отсутствии всякого лечения такие детки могут и не дожит до 7 лет!!! Я серьезно! Поэтому вряд ли у вас оно. Сколько пневмоний и гнойных обструктивных бронхитов было у ребенка за всю жизнь? При отсутствии лечения муковисцидоза эти заболевания становятся просто хроническими у такого ребенка.

Во-вторых, при муковисцидозе не только вязкая мокрота, но еще и нарушается отток ферментного сока и у ребенка с таким заболеванием всегда есть проблемы с поджелудочной, такие детки не могут существовать без пищеварительных ферментов. У вас такое есть?

В-третьих, анализ на хлориды пота сдают все детки в отделении пульмонологии, это входит в стундартную схему диагности астмы и других заболеваний бронхо-легочной системы. Мы делали. Пульмонологи сказали, что этот анализ достаточно сдать один раз (как генетики говорят, что анализ на кариотип сдается один раз в жизни, он не меняется). Зачем сдавать 5 раз???

И в-четвертых, муковисцидоз - неизлечимое инвалидизирующее заболевание, можно только с помощью поддреживающей терапии (антибактериальной, ферментной, муколитической, кислородным концентратором и пр.) поддреживать должное качество жизни больного.

-----------------

Это про муковисцидоз. :)
Теперь про астму: у нас астма есть, тоже на "непонятной", как Вы выражжаетесь, почве. IgE в норме, хлориды пота в норме, однако есть астма (до этого ставили бронхообструктивный синдром) и эмфизема легких. Есть еще аллергия на летние травы, но почему-то астма круглогодичная и никак не связанная с травами (хотя летом все ухудшается ессно, просто накладывается одно на другое).

Главная > Автореферат

Организация неонатального скрининга на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию

Муковисцидоз (кистозный фиброз; МВ) – частое моногенное аутосомно-рецессивное заболе-вание, характеризующееся поражением экзокринных желез и жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Распространенность МВ варьирует в разных европейских популяциях от 1:600 до 1:12000 (в среднем 1:5000) новорожденных.Адреногенитальный синдром (АГС, врожденная гиперплазия коры надпочечников) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, развитие которых связано с нарушением секреции кортикостероидов вследствие врожденного дефекта ферментов, ответственных за биосинтез этих гормонов. Скрининг новорожденных проводится на дефицит 21 гидроксилазы, частота которого составляет от 90% до 95% всех вариантов АГС. Частота АГС в Европе практически одинакова и варьирует в диапазоне от 1:10000 до 1:14000 живорожденных детей. Галактоземия – группа наследственных заболеваний, обусловленных недостаточностью ферментов, участвующих в метаболизме галактозы. Массовый скрининг новорожденных направлен на выявление классической галактоземии (тип I), которая является наиболее тяжелой патологией, требующей неотложной коррекции патологией. Частота галактоземии в Европе колеблется от 1:18000 до 1:180000, в среднем 1:47000. Частота галактоземии в Японии составляет 1:667000. С целью реализации национального проекта «Здоровье» в Краснодарском крае в 2006г. помимо ФКУ и ВГ стал проводиться скрининг на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию.

Таблица 8 Результаты скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена в Краснодарском крае за период с 1.07.06г. по 30.06.08г.
Заболевание	Обследо-вано новорож-денных	Кол-во первичных отклонений в анализах	Кол-во повторно обследован-ных детей	Кол-во повторных отклонений в анализах	Кол-во выявлен-ных больных
муковисцидоз
АГС
галактоземия

За 24 месяца (июль 2006г.-июнь 2008г.) было обследовано на АГС и муковисцидоз 114 253 (99,7%) новорожденных, выявлено 10 детей с муковисцидозом, 15 больных с адреногенитальным синдромом. На галактоземию за 24 месяца (октябрь 2006г.-сентябрь 2008г.) обследовано 116 041 (99,2%) новорожденных, выявлено 6 больных (таблица 8). Первично повышенный уровень ИРТ и 17-ОНР выявлен у 1,1%, общей галактозы у 1,9% обследованных детей. С целью выявления возможных причин, влияющих на повышение исследуемых метаболитов в крови новорожденных, нами проведен анализ неблагоприятных факторов, воздействующих на развитие ребенка во время беременности и после рождения. Анализировались следующие факторы: фетоплацентарная недостаточность, анемия беременных, преждевременные роды, родостимуляция, оперативное родоразрешение, масса тела новорожденных менее 2 кг и более 4 кг, гипоксия, желтуха, врожденные инфекции и инфузионная терапия. Воздействие перечисленных факторов на уровень 17-ОНР и галактозы не выявлено. Выявлена зависимость уровня ИРТ в крови новорожденных от анемии беременных, желтухи и гипоксии новорожденных, инфузионной терапии (таблица 9).

Таблица 9 Факторы, влияющие на повышение неонатального ИРТ
	Количество новорожденных с повышенным ИРТ (n=305)		Группа контроля n=20 000
		инфузионная терапия не проводилась	Группа контроля n=20 000

инфузионная терапия
анемия беременных
гипоксия

Из 1201 новорожденных с высоким уровнем ИРТ повторное исследование ИРТ в информативном сроке (в возрасте 21-28 дней жизни) было проведено 717 (59,7%) детям, у 132 (18,4%) определен вторично повышенный уровень ИРТ. Дети с повышенным ИРТ рождались в среднем на 39+ 2 неделе беременности с массой тела 3329+ 620 грамм при средней длине тела 52,0 + 3,0 см. При обследовании в роддоме уровень ИРТ колебался от 70,0 до 556,0 нг/мл, составляя в среднем 110,0 + 56,0 нг/мл. При ретесте уровень ИРТ колебался от 6,0 до 448,0 nmol/l, составляя в среднем 67,0 + 41,0 нг/мл.Зависимости уровня ИРТ от массы новорожденных не выявлено. Для более достоверной оценки зависимости уровня ИРТ от физического развития детей, мы определили массо-ростовой индекс (МРИ). У детей с МРИ менее 90, указывающим на дефицит массы тела, средний уровень ИРТ составил 107+ 44 нг/мл. При нормальных значениях МРИ (от 90 до 99) средний уровень ИРТ 107+ 43 нг/мл. При МРИ 100 и более, указывающем на избыточную массу тела, средний уровень ИРТ 113+ 71 нг/мл. Таким образом, корреляции между уровнем неонатального ИРТ и росто-весовыми показателями новорожденных не выявлено. Как отмечалось выше, при обследовании 114 253 новорожденных выявлено 10 детей с муковисцидозом, что позволило определить предварительную частоту муковисцидоза 1:11425. Нами проведен анализ выявляемости МВ в зависимости от уровня ИРТ при ретесте. В МГК было обследовано 83 ребенка с положительным ретестом. В самой многочисленной группе новорожденных с уровнем ИРТ менее 100 нг/мл, состоящей из 71 человека, выявлено 3 ребенка с МВ (4,2%). Среди 8 детей с ИРТ от 100 до 200 нг/мл муковисцидоз определен у 3 (37,5%). Из 4 младенцев с ИРТ более 200 нг/мл выявлено 2 больных (50%). Таким образом, наблюдается прямая зависимость между степенью повышения биохимического маркера и долей выявленных больных. У детей с муковисцидозом первичный уровень ИРТ колебался от 88 до 346 нг/мл (в среднем 162+85 нг/мл), при ретесте - от 70 до 448 нг/мл (в среднем 162+129 нг/мл). Выявленные больные по физическим показателям не отличались от новорожденных группы контроля. Дети родились в среднем на 39+ 1 неделе беременности. Средняя длина тела у них составила 51+ 2 см (от 48 до 55), средний вес 3094+ 432 грамм (от 2700 до 4100), МРИ 92+ 10. Потовая проба проведена в возрасте 37-157 дней жизни, уровень хлоридов в потовой жидкости колебался от 54 до 144 ммоль/л (в среднем 92+ 38 ммоль/л). Средний возраст диагностики муковисцидоза составил 92+ 40 дней жизни. В рамках неонатального скрининга нами проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR с использованием наборов «CF-9» и «CF-5», разработанных ГУ МГНЦ РАМН. Установлено 4 типа мутаций из 14 изучаемых (del21kb, delF508, delI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, G542X, W1282X, N1303K, L138ins, R334W, 3849+10kbc->T): у 3 детей delF508 в гомозиготном состоянии, у 6 delF508 в компаудном состоянии (2 с мутацией 2184insА, 1 с мутацией del21kb, 1 с мутацией 3849+10kbC→T, 2 с неизвестной мутацией). У 1 ребенка изучаемые мутации не выявлены. Таким образом, общая информативность хромосом по изученному спектру мутаций составила 80,0%. Частота мажорной мутации delF508 составила 60,0%. Из 1212 новорожденных с высоким уровнем 17-ОНР повторное исследование проведено 878 (72,4%) детям, 92 (10,5%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем 17-ОНР. Выявлено 15 детей с адреногенитальным синдромом. Предварительная частота АГС 1:7617. Основная часть установленных диагнозов (10 больных - 66,7%) отмечается в группе детей с уровнем 17-0НР при первичном обследовании более 100,0 нмоль/л (среднее значение 602,2+ 384,4 нмоль/л). У 8 детей диагностирована сольтеряющая форма АГС, у 2 - вирильная. В группе детей с первичным 17-ОНР менее 100,0 нмоль/л выявлено 5 больных, из них с вирильной формой - 3, с сольтеряющей - 2. Средний уровень неонатального 17-ОНР составил 41,1+ 31,6 нмоль/л. Результаты первых 2-х лет скрининга на АГС показали, что первичный забор крови на 17-ОНР у выявленных больных проводился в среднем на 4+ 1 день жизни, повторный забор крови - с 10 по 34-й день жизни, в среднем на 18+ 8 день. Лечение больных было начато в возрасте 20+ 12 дней жизни.

Таблица 10 Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных в зависимости от сроков гестации
Срок гестации	Количество обследованных	Перцентили 17-ОНР нмоль/л
Срок гестации	Количество обследованных

Внедрение программного комплекса «Неоскрин» позволило провести статистический анализ уровня 17-ОНР у здоровых новорожденных и определить его значения для 99 перцентили в зависимости от веса и срока гестации (таблица 10). Результаты наших исследований показали понижение уровня 17-ОНР от 150,0 нмоль/л при сроке гестации 30 недель до 28,5 нмоль/л при сроке гестации 40 недель В процессе проведения скрининга на АГС в 2008 году фирмой-производителем наборов «Неонатальный 17-ОНР» были произведены модификации тест-систем, которые привели к изменению получаемых результатов. С целью определения новых пороговых уровней (cut-off) концентрации 17-ОНР в сухих пятнах крови нами был проведен сравнительный анализ уровня 17-ОНР у 1740 новорожденных в зависимости от используемых наборов «Неонатальный 17-ОНР»: kit A024-110 (модифицированная версия) или kit A015-110 (предыдущая версия) (таблица 11).

Таблица 11 Показатели уровня 17-ОНР у новорожденных при использовании наборов Neonatal 17α-OH-progesterone kit A024-110 и kit A015-110
Срок гестации (недель)	Вес при рождении (грамм)	Перцентили 17-ОНР (нмоль/л)
		Набор Neonatal 17α-OHР kit A024-110	Набор Neonatal 17α-OHР kit A015-110

Как показали наши исследования, при работе с наборами модифицированной версии A024-110 значение cut-off концентрации 17-ОНР у доношенных новорожденных были в 2,5 раза ниже, чем при работе с наборами старой версии A015-110 (12,2 нмоль/л и 30,6 нмоль/л, соответственно). Подобная тенденция была отмечена и у недоношенных младенцев, однако, малое количество обследуемых в данных группах не позволяет достоверно оценить полученные статистические данные. Таким образом, систематический мониторинг результатов скрининга с использованием программного комплекса «Неоскрин» позволяет рассчитывать пороговый уровень определяемых метаболитов в зависимости от срока гестации и веса новорожденного, оценивать полученные данные и избегать ошибок, связанных с неверной интерпретацией результатов. Из 2205 новорожденных с высоким уровнем галактозы 51 (2,3%) родились до 37 недель, 2154 (97,7%) - в сроке от 37 до 42 недель беременности. Средний срок беременности составил 39+ 3 недели. Средний вес новорожденных 3362+ 526 грамм, средняя длина тела 51+ 4 см, МРИ 93+ 15. При пороговом уровне галактозы в сухих пятнах крови 7,1 мг/дл, диапазон ее повышенных значений по результатам I этапа скрининга колебался от 7,1 до 85,0 мг/дл, средний уровень составил 8,7 мг/дл. В 86,8% первично положительных случаев уровень галактозы не превышал 10,0 мг/дл. Зависимости уровня Гал от массы новорожденных не выявлено. Повторное исследование проведено 1849 (83,9%) детям, в среднем на 18+ 8 день жизни. 174 (9,4%) ребенка находились под динамическим наблюдением в связи с вторично повышенным уровнем Гал. Выявлено 6 детей с галактоземией: 2 с классической галактоземией, 4 с вариантом Дуарте. Предварительная частота галактоземии 1:19340 (классическая 1:58021, Дуарте 1: 29010). У детей с классической галактоземией первичный уровень Гал был 20,4 и 85,0 мг/дл, при ретесте 17,5 и 22 мг/дл соответственно. Средний вес 3390+ 205 грамм, средняя длина тела 51+ 1 см, МРИ 101+ 3. При первичном осмотре у обоих детей отмечались срыгивания, иктеричность кожи и склер, у второго ребенка - рвота, жидкий стул, гепатомегалия. При молекулярно-генетическом исследовании у одного ребенка выявлены мутации Q188R и K285N в компаудном состоянии, у второго - мутация К285N в гетерозиготном состоянии, вторая мутация не идентифицирована. У детей с галактоземией Дуарте первичный уровень Гал колебался от 7,2 до 33,4 мг/дл, при ретесте - от 11,5 до 18,4 мг/дл. Средний вес 3483+ 505 грамм, средняя длина тела 53+ 3 см, МРИ 100+ 9. При первичном осмотре у трех детей отмечалась субиктеричность склер, у двух - срыгивания, у одного - жидкий стул, у одного - мокнущий пупок. При молекулярно-генетическом исследовании у двух детей выявлены мутации Q188R и N314D в компаундном состоянии, у двух - мутация N314D в гомозиготном состоянии.

Компьютеризация и программное обеспечение неонатального скрининга

Неонатальный скрининг – многогранный комплекс мероприятий, требующий постоянного участия и внимания целого ряда медицинских служб. Скрининг предусматривает обследование каждого новорожденного в популяции. На первых этапах контроль охвата новорожденных скринингом проводился путем сравнения количества обследованных детей и детей, родившихся живыми. В первый год (1987г.) проведения скрининга было обследовано 61,7% новорожденных, в 1989г. - 88,0%. Более 10% новорожденных оставались не обследованными в связи с отсутствием информации об их фамилии и месте проживания, что, исключало возможность вызова детей в МГК для обследования. В 1990г. нами была разработана и внедрена система персонального учета новорожденных, которая предусматривала ежемесячное поступление списков родившихся детей из всех родильных домов края в КММГК, сопоставление списков и поступивших образцов, выявление необследованных. На имя главных врачей ЛПУ направлялись экстренные извещения о необходимости срочного направления в КММГК необследованных детей. Через управление здравоохранения края в адрес руководителей территориальных органов здравоохранения регулярно направлялись служебные письма «Итоги проведения программы по неонатальному скринингу в родовспомогательных учреждениях Краснодарского края». Данная система организации скрининга позволила повысить уровень обследованных на ФКУ до 99,0% в 1997г. Благодаря сложившимся взаимоотношениям с родовспомогательными учреждениями края при проведении неонатального скрининга на ФКУ, в 1994г. без особых затруднений внедрен скрининг на врожденный гипотиреоз. Использование ручного труда, связанного с регистрацией и учетом обследованных новорожденных, требовало значительных трудозатрат сотрудников КММГК. Статистическая обработка большого объема зарегистрированной в рабочих журналах информации была сложной и зачастую неточной, что вызывало необходимость повторного обсчета. Динамическое изменение данных скрининга затрудняло ведение статистики на бумажном носителе. Все это требовало усовершенствования методов организации скрининга. Для оптимизации проведения скрининга, взаимной координации действий родовспомогательных учреждений и КММГК нами в 1997г. была разработана компьютерная программа “Неонатальный скрининг” , которая позволила автоматизировать регистрацию поступивших в КММГК тест-бланков, учитывать качество и сроки доставки проб, регистрировать данные о родившихся и обследованных детях. Ежемесячно из каждого родильного дома в КММГК поступали сведения о числе родившихся и обследованных новорожденных с прилагаемым рукописным списком детей. В форму компьютерной программы «Контроль по спискам» вносились данные о количестве обследованных в каждой территории новорожденных, при этом учитывались дата рождения и дата проведения анализа. По результатам зарегистрированной информации программа создавала ежемесячный автоматизированный отчет, содержащий сведения о качестве и сроках доставки образцов крови в МГК, уровне охвата скринингом. Сверка сведений родильных домов о новорожденных с поступившими образцами крови позволяла выявлять не охваченных скринингом детей. С целью контроля за их обследованием информация регистрировалась в форме «Необследованные» компьютерной программы “Неонатальный скрининг”. Внедрение данной программы позволило перейти на более высокий уровень оценки качества проведения неонатального скрининга, анализировать работу каждой территории и принимать меры улучшения организации скрининга. Охват скринингом на ФКУ и ВГ повысился с 99,0% в 1997 г. до 99,6% в 2007г. В 2006г. к существующему скринингу на ФКУ и ВГ были добавлены 3 новых заболевания - адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. Так как исключительно важным в диагностике АГС и галактоземии является установление диагноза в первые 2 недели жизни, позволяющее своевременно начать лечение и предотвратить раннюю гибель новорожденных, нами усовершенствован существовавший ранее алгоритм обследования новорожденных. С этой целью в 2007г. нами разработан программный комплекс «Неоскрин» , состоящий из двух отдельных программ: «Регистрация новорожденных в родильном доме» и «Скрининг новорожденных». Программы созданы с использованием Microsoft Office Access 2003, входящего в профессиональный выпуск Microsoft Office 2003. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» предназначена для ввода информации о родившихся, передачи данных о них в МГК на электронном носителе, формирования территориального регистра новорожденных, ежедневной оценки качества проведения скрининга, формирования отчетов. Данная программа была интегрирована во все родильные дома края после проведения обучающих семинаров для лиц, ответственных за неонатальный скрининг.С целью объединения информационных потоков, поступающих из всех родильных домов, в КММГК установлена программа «Скрининг новорожденных». На рисунке 2 приведена схема информационного взаимодействия программного комплекса «Неоскрин».

Рис. 2 Схема информационных потоков программного комплекса «Неоскрин».

Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» являетсяглавным источником поступления данных о родившихся. Основной файл программы «screen.mde» может быть размещен на компьютере родильного дома в любом удобном месте. Помимо данного файла в поставку входит дополнительный файл «Список новорожденных.mbd». Это файл-посредник, необходимый для передачи данных в КММГК и обратно. Главная форма, появляющаяся при запуске программы «Регистрация новорожденных в родильном доме» представлена на рис.3. Ввод информации о родившемся производится в карточке новорожденного , открывающейся после нажатия кнопки «Карточки» в главной форме. Отмечаются особенности течения беременности, родов, прием лекарственных препаратов, диагноз в родильном доме, шкала Апгар и др. Данные, введенные в родильном доме в карточки новорожденных, поступают в файл «Список новорожденных.mbd», который передается в КММГК. В «Главной форме» программы отмечается временной промежуток, соответствующий дате рождения детей, чьи анализы будут отправлены в КММГК. При нажатии кнопки «Предварительный просмотр информации для МГК» появится таблица со списком новорожденных, родившихся в заданный промежуток времени. В таблице указана дата забора крови на тест-бланк, или причина, по которой забор крови не произведен.

Рис.3 Главная форма программы «Регистрация новорожденных в родильном доме».

Сформированный в родильном доме список предварительно сверяется с образцами крови новорожденных, предназначенных для отправки в КММГК. Если сведения совпадают - таблица экспортируется в файл «Список новорожденных.mbd», который на электронном носителе вместе с тест-бланками нарочным доставляется в регистратуру лаборатории неонатального скрининга КММГК. Сотрудники регистратуры проверяют качество доставленных тест-бланков, сверяют их со списком и переносят информацию о новорожденных в регистр медико-генетической консультации. Каждому ребенку присваивается персональный номер, указывается день и час поступления образцов крови в лабораторию. После этого уже данные МГК записываются на электронный носитель и отправляются с нарочным в территорию. Полученная из КММГК ответная информация позволяет врачу, ответственному за неонатальный скрининг в территории, самостоятельно и своевременно провести анализ качества проведения первого этапа неонатального скрининга (родильный дом - МГК). Программа «Скрининг новорожденных», установленная в МГК, объединяет всю информацию о новорожденных, поступающую из территорий края. По аналогии с программой «Регистрация новорожденных в родильном доме» имеется карта новорожденного (рисунок 4), в которую автоматически вносятся данные о новорожденном, полученные из родильного дома и результаты скрининга.

Рис. 4 Карта новорожденного компьютерной программы «Скрининг новорожденных».

При отклонениях анализов программа автоматически формирует вызов и отправляет его по электронной почте на имя главного врача ЛПУ (рисунок 5). В конце месяца программа формирует и отправляет по электронной почте отчеты по результатам скрининга в каждую территорию. Программа «Регистрация новорожденных в родильном доме» формирует аналогичный отчет. Сотрудники родильного дома сверяют сформированный отчет с отчетом, полученным из МГК, что позволяет оперативно контролировать качество проведения скрининга. Программа «Скрининг новорожденных» позволяет также оптимизировать работу лаборатории неонатального скрининга. После ввода информации, поступившей в МГК из территорий, программа автоматически формирует список проб для исследования лабораторным комплексом Victor-2, что позволяет значительно снизить трудозатраты персонала и вероятность ошибки при подготовке проб к проведению исследований. Накопление статистической информации в процессе работы программного комплекса «Неоскрин» позволяет проводить персонализированный анализ результатов исследований и определять уровни пороговых концентраций для каждого скринируемого заболевания для конкретной популяции.

Рис.5 Автоматизированная форма вызова детей с высокими результатами скрининга, переданная по e-mail

ВЫВОДЫ

уровня ТТГ

массового обследования

родильных домах

муниципальных образований

учебный процесс

РАБОТЫ, ОПУБЛИКВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

С.А. Матулевич,

массового скрининга

С.А. Матулевич

эффективного лечения

С.А. Матулевич

С.А.

Матулевич

Диспансерное наблюдение

С.А.

Матулевич

С.А. Матулевич

С.А.

Матулевич

С.А.

Матулевич

С.А. Матулевич,

С.А.

Матулевич

Современные технологии

С.А. Матулевич,

С.А.

Матулевич

S.A. Matulevich,

Матулевич С.А.

С.А.

Матулевич

С.А.

Матулевич

высокого риска

современном этапе

С.А.

Матулевич

Медицинская генетика.

С.А. Матулевич

Медицинская генетика.

С.А. Матулевич

Кубанский научный медицинский вестник.-

С.А.

Матулевич

С.А.

Матулевич

клинические аспекты

С.А. Матулевич

С.А.

Матулевич

С.А. Матулевич

С.А. Матулевич,

Медицинская генетика

С.А.

Матулевич,

С.А. Матулевич,

С.А. Матулевич

Медицинская генетика

С.А.

Матулевич

Медицинская генетика

С.А.

Матулевич

Вопросы практической педиатрии.

С.А.

Матулевич

С.А. Матулевич

Кубанский научный медицинский вестник.-

С.А. Матулевич

Проблемы эндокринологии.

С.А. Матулевич

Кубанский научный медицинский вестник.-

С.А.

Матулевич

Медицинская генетика

С.А.

Матулевич

Медицинская генетика

С.А. Матулевич

С.А. Матулевич,

	17-оксигидропрогестерон
	адреногенитальный синдром
	врожденный гипотиреоз
	тотальная галактоза
	иммунореактивный трипсин
	йодный дефицит
	Краснодарский край
	Кубанская межрегиональная медико-генетическая консультация
	лечебно-профилактические учреждения
	муковисцидоз
	медико-генетическая консультация
	массо-ростовой индекс
	наследственные болезни обмена
	общий интеллектуальный показатель
	полимеразная цепная реакция
	тиреотропный гормон
	фенилаланин
	фенилаланингидроксилаза
	фенилкетонурия
	центральная нервная система

Неонатальный скрининг (НС) на тяжёлое заболевание муковисцидоз (МВ) уже проводился в Европе в начале 70-х годов прошлого столетия, однако это были всего лишь первые попытки. Данные исследования включали в себя проведение анализа мекония на содержание в нём альбумина. В 1979 году в плазме крови новорожденных научились определять уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ), который при муковисцидозе повышается. Это событие стало отправным пунктом для дальнейших исследований в деле ведения массового скриннинга новорожденных на наличие муковисцидоза.
Когда было проведено первое клонирование гена CFTR в 1989 году, возможности НС резко расширились. Стало возможным включить анализ ДНК в протоколы скрининга МВ.

Данные о неонатальном скрининге в мире

В Европе было проведено обследование у 1,6 млн. новорожденных, из которых было выявлено 400 малышей, у которых имелись симптомы муковисцидоза.

За 2008 год число прошедших скрининг детей увеличилось почти вдвое. Это увеличение связано с внедрением НС в Великобритании и России. Данная программа полностью себя оправдала не только в медицинской составляющей, но и в экономической.

При возможности раннего определения заболевания можно начать ранее лечение, что приводит в дальнейшем к улучшению качества жизни больных и прогноза заболевания. Внедрение НС и генотипирования по гену CFTR привело к возможности раннего планирования семьи с учётом отягощённого генофонда.

Варианты НС

В европейских странах существует около 26 вариантов НС, которые состоят из 2-4 этапов. Первый этап везде это измерение уровня иммунореактивного трипсина в крови на первой неделе жизни новорожденного. Признак очень чувствительный, но специфичность его недостаточна, так как повышение ИРТ встречается ещё и при конъюгационной желтухе, перинатальном стрессе, атрезии кишечника, почечной недостаточности. Причём уровни ИРТ повышены у североамериканцев и афроамериканцев по сравнению с жителями Европы.взятие крови на муковисцидоз

Второй этап необходим для повышения специфичности. Не представляется возможным в обществе, где вместе существует огромное число национальностей определить пациентов с мутировавшими генами путём определения ИРТ/ДНК.

Другим, альтернативным методом второго этапа является нахождение связанного с панкреатитом белка (РАР) в единообразном виде либо в комбинации с ИРТ. Данный подход сможет помочь в избегании проблем, в связи с выявлением и анализом CFTR–мутаций. На данный момент имеется разработанный комбинированный способ: набор для определения и оценки РАР+ИРТ. Проведение исследований только планируется.

Вышеописанные программы нужно комбинировать и они должны применяться у родственников с отягощённой патологией и в популяции в общем, потому как братья и сёстры больных муковисцидозом могут содержать в половине случаев рецессивный ген, то есть являться носителями.
Негативные аспекты НС

При получении положительного результата на МВ, необходимо проводить немедленную терапию. Именно в первый период осознания родители могут волноваться и очень сомневаться по поводу наличия у их ребёнка МВ. Если между полученными данными скрининга и окончательным диагностическим подтверждением проходит мало времени, данная ситуация психологически благоприятно сказывается на состоянии родителей маленького пациента, что способствует скорейшему началу адекватной терапии и развитию доверительных отношений между ними и врачом.

Эти отношения нередко тяжело налаживаются, а иногда и невозможны. При НС есть вероятность появления ложноположительных тестов. Таким образом, задачей учёных ставится определение как можно меньшего процента ложноположительных тестов.

Протокол НС в России

ИРТ 2;
Потовая проба;
ДНК-диагностика.

С 2007 года НС на МВ веден как обязательное мероприятие для выявления тяжёлых наследственных заболеваний, в которые входят фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром.

Стоимость анализа в России высока (около 100$), поэтому проводится НС достаточно редко.

Потовая проба

В основном в медицинских центрах Европы проводят потовые пробы на наличие хлоридов. В России имеют регистрацию две системы для определения хлоридов в потовой жидкости. Это непрямой метод определения данных веществ.

Системы для сбора и анализа пота

Успешно у детей первых месяцев жизни используется система Macroduct с анализатором пота Sweat–Chek американского производства. Анализ можно проводить с её помощью вне лабораторных условий в течение 30 минут.

Также используется аппарат Nanoduct, который оснащён системой для стимуляции потоотделения посредством электрофореза раствора пилокарпина 0,1% и анализатором потовой проводимости.

Для анализа необходимо от 3 до 6 мкл пота. Поэтому данный аппарат очень широко используется в качестве технического оснащения для массового скрининга. Положительными считаются результаты 80 ммоль/л. Показатели пограничные - 60-80 ммоль/л.

Данные обследований

За три года исследований более 4 млн. новорожденных прошли НС на муковисцидоз у детей. Из всех обследованных выявлено 416 малышей с признаками МВ. Таким образом, частота встречаемости в Росси составляет 1:10000 новорожденных.

Повторных исследований часто не проводят детям с положительными тестами (с повышенным уровнем ИРТ), потому как родители отказываются от дальнейших исследований.

Диспансеризация новорожденных

При выявлении патологии малыши наблюдаются у врачей каждые 2 недели в течение 3 месяцев, затем каждый месяц следующие полгода, после чего каждые 2 месяца до 1 года, а с года каждый квартал.

Важным является наблюдение за пациентами без каких-либо проявлений болезни. Проводят копрологическое исследование каждый месяц до 1 года, определяют панкреатическую эластазу дважды за первый год жизни, общий анализ крови. При развитии обострения патологического процесса обследование необходимо провести более глубокое и тщательное.

Лечение муковисцидоза

Терапевтические мероприятия начинаются с момента диагностирования заболевания. Объём терапии будет зависеть от клинических проявлений и широты поражений органов. У подавляющего большинства пациентов все симптомы возникают на 1-ом году жизни и в 1-ый месяц жизни.

Для новорожденных применяют кинезиотерапию с использованием массажа, вибрации, поглаживания, занятий на мяче. Малышу все занятия должны быть приятны.

При присоединении бронхиальной обструкции показаны бронходилятаторы и муколитики.

Если есть проявления диспепсии, назначаются ферменты в качестве заместительного лечения и жирорастворимых витаминов.

Заключение

Оценить значение неонатального скрининга на муковисцидоз в России можно будет спустя несколько лет. При этом государство должно понимать важность данных мероприятий и всячески улучшать условия для их проведения.

Категории

Выбор редакции

Муковисцидоз ошибочный скрининг после кесарева. Всё о скрининге новорожденных: как делается, когда, что это даёт? Клинические проявления, характерные для МВ

Что такое скрининг-тест детей и что он включает?

«Пяточный тест» - что это такое?

Процедура проведения неонатального скрининга

Как и когда берут кровь?

Как проводят анализ?

Какие врожденные заболевания можно выявить?

Фенилкетонурия

Муковисцидоз

Галактоземия

Гипотиреоз

Адреногенитальный синдром

Другие заболевания, на которые проводится анализ

Сколько времени делают тест и в каких случаях его назначают повторно?

Можно ли отказаться от анализа?

Проявления муковисцидоза у детей первого года жизни

Как подтвердить диагноз?

Лечение муковисцидоза

Признаки начинающегося обострения бронхолегочного процесса

Как кормить ребенка

Проведение профилактических прививок

Социальные льготы для больных муковисцидозом в России

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи