Главная > Серотонин > Ревмокардит признаки. Ревмокардит: причины, симптомы, диагностика, лечение, осложнение и прогноз. Опасность ревмокардита для сердца


Ревмокардит признаки. Ревмокардит: причины, симптомы, диагностика, лечение, осложнение и прогноз. Опасность ревмокардита для сердца




  1. первичная сердечная атака и
  2. повторные (возвратные) сердечные атаки при наличии несомненного ревматического органического поражения сердца.

Развитие ревмокардита усложняется тем обстоятельством, что значительное ревматическое поражение сердца может развиться незаметно, без выраженных субъективных явлений, без повышения температуры, а также и без суставных атак (так называемый бессуставной амбулаторный ревмокардит со скрытым развитием ревматического порока сердца или ревматического слипчивого перикардита). Для ревмокардита чрезвычайно характерны возвраты (обострения) болезни, нередко повторные, пли даже затяжное, так называемое беспрерывно рецидивирующее течение, что особенно типично для детского и подросткового возраста. Наконец, следует учесть, что и по минопании обострений ревмокардита остаются на длительный период, практически до конца жизни, обезображивающие изменения клапанов сердца (в виде клапанного порока), перикарда (в виде сращений) и миокарда (в виде миофиброза), ввиду чего патология и клиника ревмокардита переходят постепенно и с трудно проводимыми границами в патологию ревмосклероза с различными его проявлениями. Вместе с тем это разграничение активного, как говорят, «горячего» периода ревматизма сердца, т. е. ревмокардита, от его последствий, т. е. «холодного» рубцового периода ревмосклероза, имеет большое принципиальное и практическое значение, так же как, например, разграничение активного и рубцового туберкулеза легких, активного гуммозного и склеротического рубцового поражения аорты, печени или иного органа при сифилисе и т. д.

Ревмокардит первичный свежий (первая сердечная атака ревматизма)

Чаще всего первичный ревмокардит развивается вместе с первой суставной атакой ревматизма; по существу такая суставно-сердечная атака, являющаяся началом ревмокардита, лучше всего изучена и более определенно диагносцируется.
Однако несомненно, что первая сердечная атака может протекать и без поражения суставов как инфекционное заболевание с повышением температуры, ускорением реакции оседания эритроцитов, с явлениями перикардита или миокардита, выражающегося клинически или только характерными электрокардиографическими изменениями (удлинение интервала Р-R и т. д.), вслед за чем, как и после суставных атак, может развиться клапанный порок сердца. Сердечная атака может быть вообще первичным проявлением ревматизма или же ей предшествуют чисто суставные атаки без всякого поражения сердца, поскольку это может быть определено клинически, или же поражение суставов обнаруживается только при последующих атаках ревматизма.
Наконец, острый начальный период ревмокардита может совершенно выпадать, протекая амбулаторно, т. е. больной переносит его на ногах, не обращаясь к врачу, и последний, впервые видя больного, находит уже сформировавшийся ревматический порок, например, поражение двустворчатого клапана. У таких больных в дальнейшем могут наступить повторные (возвратные) атаки ревмокардита как с поражением суставов, так и без такового.
При первичном ревмокардите поражается одинаково часто и перикард, и миокард, и эндокард; клинически, однако, более определенно уже с первых дней сердечной атаки можно распознать только ревматический пери- и миокардит.
Поражение перикарда (ревматический перикардит) приобретает тем большее значение, что клинические признаки его наиболее бесспорны и очевидны и потому с определенностью позволяют сделать заключение о наличии у больного ревмокардита вообще; перикард поражается ревматизмом чрезвычайно часто, как показывает частота сращений и утолщений перикарда, обнаруживаемых при вскрытиях.

Ревматический перикардит бывает сухим или выпотным, обычно с серозно-фибрипозным выпотом умеренной величины и протекает с обычной для перикардитов симптоматологией. Боли в области сердца не характерны для неосложненного перикардита и говорят скорее о сопутствующем плеврите, медиастините или миокардите; при быстром накоплении выпота появляется одышка, отек лица и шеи, ортопноэ, тахикардия, падение артериального давления, нарастание венозного давления, смещение книзу и венозный застой печени, дисфагия и т. д. Характерны быстрые- ото дня ко дню--изменения размеров сердечной тупости. Более выраженный перикардит указывает, особенно у детей и подростков, на распространение ревматического процесса и нередко сопровождается кожными высыпаниями типа noduli rheumatici с характерной локализацией их в области локтевого сустава", волосяного покрова головы и т. д., а также плевритом, абдоминальным синдромом. Быстро проходящий сухой перикардит часто протекает мало заметно и распознается только при систематическом ежедневном выслушивании сердца больного, когда обнаруживается шум трения перикарда, который может длиться только 1-2 дня.

Ревматический миокардит также протекает в двух формах:

  1. более легкий очаговый миокардит, распознаваемый только при систематическом исследовании сердца больного ревматизмом, при использовании, в частности, повторного электрокардиографического обследования больного;
  2. тяжелый диффузный миокардит, протекающий с серозным отеком миокарда, значительными альтеративными изменениями мышечных волокон и дающий клинически выраженную картину острой сердечной недостаточности, вплоть до внезапной сердечной смерти.

Очаговый мнокардит, соответствующий развитию небольшого числа гранулом в периваскулярной межуточной ткани миокарда, характеризуется клинически прежде всего аритмиями-экстрасистолией, нередко синусовой брадикардией или тахикардией, далее, нарушениями проводимости, обнаруживаемыми электрокардиографически, а также по физическим данным при исследовании сердца-приглушением первого тона у верхушки, реже некоторым расширением границ сердца, систолическим мышечным шумом у верхушки, акцентом на втором тоне легочной артерии и начальными признаками недостаточности сердца.
Диффузный тяжелый миокардит дает другую клиническую картину, сходную с тяжелыми миокардитами любой иной этиологии. Собственно преимущественно этим проявлением и объясняется высокая смертность в остром периоде ревматизма, достигающая 5% и выше в молодом возрасте при первичном ревматизме. Больные жалуются на стеснение и боли в груди, сердцебиение, особенно на одышку, кровохаркание, резкую слабость, адинамню, обмороки, невозможность двигаться без резкого усиления одышки даже в постели. Вид больных характерен: они сидят в постели, страдая от одышки (ортопноэ), лицо отечное, бледноцианотичное, со страдальческим выражением; иногда имеется анасарка с набуханием шейных вен, застойная печень. Сердце значительно расширено в обе стороны, толчок нерезкий; сокращения сердца учащены, хотя может наблюдаться и брадикардия; тоны сердца глухи, выслушивается систолический шум, укорочение большой паузы, маятнико-образный ритм, особенно характерен пресистолический ритм галопа, вначале только после физического напряжения, при перемене положения в постели и т. д.
Можно утверждать, что недостаточность сердца при острой атаке ревматизма, если нет налицо бурно развивающегося перикардита, указывает на активный миокардит; клапанное поражение не успевает в первые месяцы достигнуть такой степени. Лейкоцитоз, анемия, лихорадка выражены резче в тяжелых случаях миокардита. Систолический шум проходит спустя месяцы после выздоровления.

Электрокардиографические изменения находят при ревмокардите вообще в 80-90% (при частом повторном исследовании больного). Чаще всего, ввиду своеобразной локализации ревматического миокардита, обнаруживают нарушения атриовентрикулярпой проводимости в виде удлинения интервала Р-R выше 0,2 секунды или с постепенным удлинением интервала Р-R и выпадением отдельных желудочковых систол (периоды Самойлова-Венкебаха). Находят также синусовую тахикардию или же брадикардию порядка 50-60, даже 40-50 ударов в минуту; пульс отстает от температуры, брадикардия выступает особенно отчетливо после спадения лихорадки. Характерна также синусовая аритмия, узловой ритм, диссоциация с интерференцией, преходящее мерцание предсердий, экстрасистолы предсердные и желудочковые; отмечаются также изменения желудочкового комплекса-смещение (чаще снижение) интервала S-Т и уплощение и даже извращение зубца Т, изменения комплекса QRS-низкий вольтаж, внутрижелудочковая блокада.
При тяжелом перикардите могут быть соответствующие быстро проходящие изменения электрокардиограммы.
По выздоровлении от острой атаки электрокардиографические изменения обычно возвращаются к норме, что часто является лучшим показателем стихания ревматического процесса. Иногда, однако, нарушение атриовентрикулярной проводимости в виде удлинения интервала Р-R может оставаться месяцами после перенесенной атаки ревматического миокардита (Лукомский) и, таким образом, подтверждать ревматическую природу лихорадочного заболевания, которое клинически оставалось невыясненным. В частности, таким путем удается доказать, что некоторые острые тонзиллиты или обострения хронических тонзиллитов с возникающими вслед за тем даже при отсутствии суставных поражений сердечными жалобами должны трактоваться как тонзиллиты и миокардиты ревматической природы.. Длительное ускорение реакции оседания эритроцитов у таких больных также может быть отнесено за счет ревматического страдания. Иногда изменения комплекса QRS и зубца Т могут оставаться длительно, вероятно, в результате рубцовых изменений (миофиброза).

Ревматический эндокардит. Свежее поражение клапанов сердца ревматизмом в виде начального ревматического вальвулита не дает в клинике ярких и бесспорных признаков. Получается такого рода парадокс, что хотя пороки сердца, т. е. сформировавшиеся поражения клапана, особенно у взрослых, наблюдаются весьма часто и распознаются без затруднений, источник этого процесса-острый начальный эндокардит- диагносцируется с наибольшим трудом по сравнению с перикардитом и миокардитом, распознаваемыми более надежно именно в остром периоде.
Ревматический эндокардит протекает в форме вальвулита, поражающего межуточную ткань клапана с образованием гранулой, инфильтрата, воспалительного отека, которые, лишь постепенно рубцуясь, приводят к обезображиванию, деформации клапана-к собственно пороку его; уже в ранней стадии, правда, на клапанах имеются нежные бородавчатые наложения, которые делают невозможным полное замыкание створок, что может вести к раннему систолическому шуму без значительных, однако, нарушений продвижения крови в сердце. Таким образом, выслушиваемый в остром начальном периоде ревматического эндокардита систолический шум носит нежный, мягкий характер и не сопровождается свойственным митральному пороку изменением контуров сердца, сколько-нибудь значительным расширением левого предсердия и т. д. Такой же шум при расширении полости сердца можно наблюдать и при ревматическом миокардите, что затрудняет распознавание раннего поражения митрального клапана как такового. В частности, при значительном расширении сердца, когда имеются условия для возникновения относительной недостаточности двустворчатого клапана, труднее находить в этом шуме подтверждение свежего клапанного поражения. Правда, при поражении аортальных клапанов можно уже рано выслушать диастолический шум, более доказательный для клапанного поражения, однако аортальные клапаны поражаются ревматизмом реже, да и шум этот бывает нехарактерным,- слабым.
Описываемые нередко как типичные для эндокардита признаки, кроме систолического шума,-тахикардия, расширение сердца, симптомы недостаточности кровообращения, аритмии и такие субъективные явления, как боли; тяжесть в груди, правильнее относить в остром периоде за счет поражения мышцы сердца, т. е. одновременно наблюдающегося миокардита. Ведь и при развитых пороках сердца декомпенсация обусловливается по существу недостаточностью миокарда, а не механическим дефектом клапана как таковым. Электрокардиограмма тоже отражает поражение миокарда. Именно электрокардиографические исследования обнаружили частоту поражения миокарда при остром ревмокардите.
Систолический шум у верхушки при ревматической атаке может быть связан как с малокровием, которое развивается, особенно у подростков, при тяжелом течении процесса, так и с ускорением тока крови при лихорадке. Поэтому понятно, что имевшийся в остром периоде нерезкий систолический шум нередко по миновании атаки исчезает; шумы, вызванные миокардитом, также могут, повидимому, пройти. Не исключена возможность, что обратному развитию может подвергнуться даже и шум, обусловленный тромботическими наложениями на поверхности створок клапана. Все это говорит о том, как трудно уверенно поставить диагноз органической недостаточности митрального клапана только по наличию систолического шума при острой ревматической атаке.
Ревматический эндокардит, как правило, удается надежно распознать только спустя известный период (полгода, год), когда систолический шум грубеет, оформляется недостаточность митрального клапана, или с еще большей уверенностью-спустя IV2-2 года, когда развивается и митральный стеноз с его бесспорными признаками органического поражения митрального клапана в виде сначала большей резкости систолического шума, а затем появления протодиастолического шума (постсистолического, по Боткину), акцента на легочной артерии и, наконец, типичного пресистолического шума. Ввиду значительной частоты поражения двустворчатого клапана ревматизмом следует чаще предполагать, особенно при тяжелом миокардите, развитие одновременно и эндокардита. В то же время в силу сказанного важно распознать вообще кардит в острой стадии ревматизма, а попытки уточнения степени участия эндокарда существенно не меняют ближайшего прогноза.

Возвратный ревмокардит

{module директ4}

В отличие от первичного ревмокардита при возвратных приступах у больного уже имеется определенный сформировавшийся клапанный порок или также старые сращения перикарда и рубцы в миокарде.
Возвратный ревмокардит, как и первичный ревмокардит, протекает чаще с одновременным поражением суставов, но может протекать и в виде бессуставной атаки. По существу жалобы и объективные данные, кроме наличия несомненных клапанных изменений, мало отличаются от первичной атаки ревмокардита. Со стороны миокарда электрокардиографически чаще констатируют резкие нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокаду ножки-обычно правой (при атеросклерозе-обычно левой); чаще также, чем при первичном ревмокардите, находят экстрасистолы, мерцание и трепетание предсердий, что может быть связано с большими изменениями миокарда. Эти изменения важно диференцировать от изменений в результате клапанного порока; так, отклонение оси вправо и извращение зубцов Т 2 и Т 3 при старом митральном стенозе могут быть связаны именно с этим пороком; если же изменения зубца Т зависят от присоединения к старому пороку свежих воспалительных изменений миокарда, то электрокардиограмма может изменяться от недели к неделе и возвратиться к норме по прекращении активного процесса. Тяжелый диффузный миокардит, приводящий к внезапной смерти, чаще наблюдается у подростков при свежем или непрерывно рецидивирующем ревмокардите.
Невидимому, и при возвратном ревмокардите, как и при свежем, более постоянны активные изменения со стороны миокарда и перикарда; реже наблюдается истинный свежий воспалительный процесс, грануломатоз клапанов. Находимые нередко на секции свежие наложения на старых деформированных клапанах, в частности, могут быть и чисто тромботической природы, почему не всегда можно без микроскопа определенно распознать endocarditis recurrens.

Течение и клинические формы. Течение ревмокардита чрезвычайно разнообразно в отношении повторности атак, их длительности, участия других органов в этих атаках и т. д. С наибольшей очевидностью удается проследить выявление- клапанных пороков, причем сужение отверстий требует гораздо больше времени для развития, чем недостаточность клапанов. Если для завершения стенозирования отверстия при митральном пороке требуется 2-3 года, а прогрессировать стеноза, возможно, длится и дольше, то при аортальном пороке развитие стеноза происходит в еще больший срок, развитие органической недостаточности трехстворчатого клапана констатируется часто лишь спустя 5-8 лет после заболевания ревматизмрм; стеноз трехстворчатого клапана возникает весьма редко и, повидимому, спустя еще больший срок.
Схематически можно выделить два типа развития ревматического процесса. Первый тип с повторными возвратами, так называемый непрерывно рецидивирующий, с синовитами и распространенными экссудативными и грануломатозными явлениями, приводящий к смерти в сравнительно молодом возрасте при наличии активного ревмокардита, с гранулемами и экссудативными процессами на секции (подростковый тип, свойственный подросткам и молодым больным ревматизмом), с характерной декомпенсацией как следствие активного миокардита; активный кардит при вскрытии умерших от ревматизма находят в первом десятилетии жизни, по данным некоторых авторов, в 90%, во втором-в 75%, в третьем-в 40%, в четвертом-в 30%. Второй тип с устойчивыми ревмосклеротическими изменениями без экссудативных (суставных) явлений, приводящий к значительным изменениям миокарда дистрофического характера, мерцательной аритмии, циррозу печени и т. д. и к смерти от тяжелой необратимой недостаточности сердца, свойственный взрослым больным.

Диагноз ревмокардита нередко представляет значительные трудности. В практической работе очень часто делают ошибки, а именно чрезвычайно широко диагносцируют при повышенной температуре самой разнообразной природы ревмокардит или ревматический эндокардит там, где нет эндокардита, и, наоборот, просматривают поражение сердца при суставных атаках ревматизма.
Для распознавания ревмокардита при суставной атаке, помимо собственно сердечных признаков, чрезвычайно важно обращать внимание на такие общие признаки, как длящаяся месяцами лихорадка, продолжающаяся и при значительном улучшении суставных явлений и не связанная с другими локализациями ревматизма; слабое действие салициловой и пирамидоновой терапии; лейкоцитоз со сдвигом в нейтрофильном ряду, не свойственный чисто суставным ревматическим поражениям; распространенность ревматического процесса на другие органы, особенно на кожу, в виде ревматических узелков, петехий, на серозные оболочки, сосуды, почки и т. д. в виде ревматического артериита, плеврита, перитонита, нефрита, гепатита, ирита, эписклерита и т. д. За ревмокардит говорит и молодой возраст больных, предрасполагающий к обострениям кардита, и, конечно, субъективные и особенно объективные изменения со стороны сердца-шум трения перикарда или быстрое нарастание размеров тупости сердца и другие признаки, характерные для экссу-дативного перикардита, аритмии с изменением электрокардиограммы и т. д.
Лихорадка особенно -постоянна при перикардитах и при кардитах с одновременным поражением суставов; часто она протекает в виде волны в течение 10-30 дней или полициклически, причем тахикардия и ускоренная реакция оседания эритроцитов наблюдаются и в промежутках между лихорадочными волнами. При очень длительном точении ревмокардита лихорадка мало выражена, но активный процесс может тянуться 6-9-12-18 месяцев-непрерывно рецидивирующий тип. В случаях возвратного ревмокардита может быть бессуставное и безлихорадочное течение, однако упорная недостаточность сердца, слабо поддающаяся лечению, указывает на текущий кардит; реакция оседания эритроцитов при этом может оставаться неускоренной вследствие застойных явлений, она может также временно снижаться и при усиленной салициловой терапии.
Распознавание скрыто протекающего ревмокардита может затрудняться и тем, что ревматические явления у подростков иногда протекают под видом нетипичных мышечных болей, пурпуры, эритемы, повторяющихся припадков невыясненной лихорадки, вторичной анемии, упадка общего питания с утомляемостью и отсталостью развития (отсюда формы порока сердца с инфантилизмом). Амбулаторная форма ревмокардита и у взрослых может характеризоваться субфебрилитетом, бледностью, неопределенными жалобами, повторными ангинами без суставных атак, причем лишь позже обнаруживают митральный или митрально-аортальный порок, несомненно, ревматической природы.
Для распознавания возвратного ревмокардита, протекающего в виде бессуставной атаки, имеет значение начало после обострения тонзиллита и все другие уже указанные признаки, в частности, электрокардиографические данные. Удлинение интервала Р-R указывает на свежий кардит.
Следует помнить, что тонзиллит может вызвать жалобы со стороны сердца, повидимому, вследствие воздействия всасывающихся токсинов или давления лимфатических узлов на шейные нервы, участвующие в регуляции деятельности сердца,-так называемый кардио-тонзиллярный синдром.
Весьма часто ошибочно диагносцируют ревмокардит (или просто эндокардит без уточнения его формы) у женщин при наличии общих жалоб на слабость, резкое уменьшение трудоспособности, длительное субфебрильное повышение температуры при обнаружении систолического шума у верхушки сердца без каких-либо других изменений. Следует помнить, что нередко у женщин, особенно в лежачем положении, выслушивается систолический шум на верхушке или на легочной артерии, имеющий физиологический характер или связанный при падении общего мышечного тонуса с падением тонуса и папиллярных мышц сердца; у женщин также часты субфебрильные повышения температуры вследствие нарушения нейтральной регуляции теплообразования. Некоторые авторы (Черно-губов) находили такой субфебрилитет примерно у одной из 10 практически здоровых женщин. Для этого состояния характерна устойчивость температуры, однообразные монотонные повышения ее до 37,3-37,5°, даже до 37,8°, не снижающиеся от систематического приема пирамидона в дробных дозах (по 1,0-1,5 за день),-«нирамидоноустойчивый неинфекционный субфебрилитет». В то же время снижение температуры до нормальной происходит с наступлением очередных менструаций, а повышение температуры-главным образом во вторую половину межменструального цикла. При этом со стороны белой крови изменения отсутствуют, реакция оседания эритроцитов не ускорена и даже замедлена (2-5 мм в час). Одновременно могут быть обнаружены легкие эндокринные нарушения (Рубель). Конечно, надо помнить, что и самые разнообразные очаги инфекции, как-то: тонзиллиты, гаймориты, холециститы и прежде всего туберкулез, могут вызывать длительные незначительные повышения температуры без всякого поражения сердца. Только после тщательного повторного исследования больных в указанном направлении и исключения инфекционного характера лихорадки можно поставить диагноз собственно «термоневроза».
Далее, у больного с несомненным пороком сердца далеко не всякое повышение температуры зависит от активного кардита. При тяжелой декомпенсации и мерцательной аритмии у пожилых людей, у которых давно не было обострения тонзиллита и суставных атак, повышение температуры может зависеть от инфаркта легких, нередко осложняющегося пневмонией, от тромбофлебитов и т. д.
Разнообразные инфекционные заболевания-малярия, брюшной тиф и т. д.-могут дать повышение температуры и у больного с пороком сердца. Активные, прогрессирующие формы туберкулеза легких необычны при пороках сердца, особенно при митральных пороках с застоем крови в легких.
Диференциальпый диагноз подострого септического эндокардита разобран выше.

Прогноз ревмокардита в отношении угрозы жизни обычно относительно благоприятный, хотя в молодом возрасте может наступить смерть от тяжелого миокардита, сердечной недостаточности вследствие развития массивного выпотного перикардита, от тяжелого ревматического коронарита или эмболии коронарных артерий с последующим инфарктом миокарда и т. д.

Профилактика ревмокардита (и ревматизма вообще) осуществляется прежде всего по линии проведения широких оздоровительных мероприятий, возможных только в условиях социалистического государства. Сюда относится прежде всего изменение условий труда, особенно для лиц определенных профессий, связанных с охлаждением, работой в условиях влажного холода, в сырых помещениях и т. д. Мероприятия, направленные на устранение этих вредных факторов (отепление помещений, соответствующая одежда, перевод в другое помещение, изменение профессии, пребывание в сухом климате и пр.), оказывают чрезвычайно благоприятное действие. Неуклонное улучшение бытовых условий (жилищных и пр.) в связи с ростом материального благосостояния трудящихся нашей страны также является одной из важных сторон профилактики заболевания. Широкое применение физической культуры, спорта, способствующих общему закаливанию организма, также является средством борьбы с «простудными» заболеваниями, катаррами верхних дыхательных путей. Наконец, обеспечение квалифицированной медицинской помощью в случаях заболеваний, которые предшествуют ревматизму (ангина и др.), дает возможность проводить целенаправленную борьбу с ревматизмом. Все эти мероприятия важны и при повторных атаках болезни. В случаях, когда уже обнаружились проявления ревматизма, профилактически может быть рекомендовано систематическое применение сульфонамидных и салициловых препаратов, а также пенициллина. Сульфонамиды, например, сульфазин по 1,0 в день, предлагали назначать всем больным ревматизмом, особенно детям п подросткам, длительно, в течение 2-3 месяцев весной и осенью, для предупреждения ревматических ангин и фарингитов как собственно инфекционных (стрептококковых) предшественников ревматических обострений. Однако такая сульфонамидная профилактика имеет и отрицательные стороны, поскольку сульфонамиды не безразличны для организму, а главным образом из-за возможности избирательного выживания при этом только сульфонамидоустойчивых штаммов стрептококка. Поэтому нельзя назвать этот метод профилактики рациональным. Предлагали также проводить у больных в случаях ревматизма профилактическое лечение салицилатами при всякой ангине для десенсибилизации и предотвращения суставной атаки.
Тонзиллэктомия не имеет решающего значения, однако должна проводиться при более или менее определенных указаниях на наличие активного поражения миндалин. Следует избегать охлаждения, а особенно влажного холода, физической работы в холодном сыром помещении.

Лечение ревмокардита

Лечение ревмокардита требует длительного строго постельного режима, длительного систематического применения салицилатов, пирамидона как противовоспалительной десенсибилизирующей терапии, действующей в основном через центральную нервную систему. Большое значение имеет правильный уход за больным, устранение лишних раздражающих факторов, успокоение больного.
Салицилаты со времени Захарьина назначают в большой дозе до появления первых признаков салицилового насыщения, по 8,0-10,0 в день, постепенно снижая дозировку. Одновременное назначение малых количеств соды смягчает диспептические явления и не уменьшает активности салицилатов, что наблюдается от больших доз соды. Салициловый натрий при ревмокардите приходится назначать длительно, в течение ряда недель и даже месяцев, с короткими перерывами, особенно при появлении признаков раздражения желудочно-кишечного тракта или явлений отравления. Отравление, вследствие передозировки салицилатов, проявляется большим ацидотическим дыханием, судорогами и даже коматозным состоянием. Оно описано при применении чрезмерно высоких доз этих средств (даже до 15,0-20,0 в день и выше), что практиковалось зарубежными авторами. У наиболее тяжело больных или при плохой переносимости салицилового натрия приходится ограничиваться меньшими его дозами- около 5,0-6,0 в день. Некоторые клиницисты рекомендуют вводить салициловый натрий в меньших дозах внутривенно (по 10 мл 10% раствора), однако едва ли этот метод имеет преимущества перед обычным приемом препарата внутрь. Несколько менее действует аспирин, который назначают обычно не свыше 4,0-5,0 в день, и пирамидон (суточная доза обычно 1,5-2,0). По наблюдениям ряда авторов, пирамидон при сердечных формах ревматизма даже более эффективен, нежели салициловый натрий и аспирин. Однако пирамидон приводит несколько чаще к явлениям индивидуальной непереносимости (агранулоцитозу). С той же целью противодействовать воспалительным явлениям и сенсибилизации рекомендуют особую диэту, бедную углеводами и поваренной солью и богатую витаминами (особенно витамином С) и кальцием. В последнее время рекомендуют также наиболее сильное противоаллергическое (противогистаминное) средство-димедрол, противодействующий, повидимому, и аллергическим проявлениям кардита. При явлениях сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности применяют кофеин, камфору, глюкозу с аскорбиновой кислотой внутривенно. Наперстянка при ревмокардите нередко бывает мало действительна, однако ее следует испробовать в неострых случаях с нарушением кровообращения. В случаях крайне тяжелой сердечной недостаточности, угрожающей жизни, например, при начинающемся отеке легких, следует вводить в вену препараты строфанта, делать кровопускания и т. д.

Одним из следствий возникновения болезней суставов является ревмокардит, который в свою очередь – основное клиническое проявление при ревматизме.

При данном заболевании наблюдается локализация патологического процесса, как правило, в сердце. Необходимо отметить, что ревмокардит в основном встречается у детей, возраст которых варьируется от 7 до 15 л
ет, немного реже встречается у детей дошкольного возраста.

Между развитием болезни и бета-гемолитическим стрептококком группы А имеется неразрывная связь. Именно под воздействием второго в организме человека начинается развитие аутоиммунных нарушений.

Ревмокардит выражается приступами, развивающимися спустя 1,5-2 недели после перенесенной инфекции острого типа в носоглотке.

Стрептококковые инфекции характеризуются повышенной массивностью. Именно они отвечают за оказание прямых или косвенных повреждающих действий на ткани человеческого организма из-за большого числа токсинов и антигенов.

К причинам ревмокардита можно отнести пониженный уровень в противостоянии организма инфекциям стрептококков. В данном случае врач назначает определенные лекарственные средства пациенту.

Выделяют и семейно-генетическую склонность к данной болезни. В этом случае, некоторые средства, применяемые во время лечения, могут не подойти.

Виды

На сегодняшний день существует несколько типов такого заболевания, как ревмокардит, которые отличаются между собой своей тяжестью. Их список состоит из трех степеней:

  • Тяжелой степени, при которой наблюдается ярко выраженная симптоматика, расширение сердечных границ, а также недостаточность в кровообращении;
  • Средней тяжести, которая характеризуется многоочаговым поражением. Что касается проявлений, то они не яркие, однако причиняют больному некий дискомфорт. Границы сердца также расширяются, однако, симптомов недостаточного кровообращения не наблюдается;
  • Легкой степени с меньшим числом очагов поражения. На данной стадии нет симптомов, сердечные границы в норме, а недостаточность кровообращения отсутствует.

Именно от степени заболевания зависит, какие лекарственные средства назначает врач больному. Существует также острый ревмокардит и хронический, которые в свою очередь могут стать причиной воспаления в организме больного, в том числе и в суставах.

Симптомы

Анамнез ревмокардита характеризуется относительно степени поражения миокарда сердца.

К симптомам данного заболевания относятся очаговые и диффузные миокардиты с другой этиологией. Как правило, список типичных признаков ревмокардита состоит из:

  • повышенной скорости РОЭ;
  • длительной температуры субфебрильного типа;
  • неустойчивости пульса с повышенной склонностью к нарушениям ритма сердца (тахикардии).

Возможно облегчение диагноза ревмокардита в случае совокупности заболевания и ревматического полиартрита или полисерозита. В данном случае врачом назначаются определенные лекарственные средства именно для этой ситуации.

Касается наиболее поздних периодов болезни, то здесь диагноз облегчается при появлении симптомов, свидетельствующих о поражении эндокарда и не встречающихся во время миокардитов с другой этиологией.

Ревмокардит характеризуется повышенной длительностью и циклом в развитии ревматизма.

Еще одной отличительной чертой болезни является склонность к обострениям, приводящим к последующим изменениям в сердечной деятельности и утяжеляющим настоящий порок клапанов. В любом случае, исходом ревмокардит заканчивается различной степенью поражения сердечных мышц и последующим развитием пороков клапанов (обычно митрального).

В тяжелых случаях существует возможное появление выпотного перикардита, эмболии (в случае с предсердным тромбозом), а также ревматического поражения коронарных сосудов, когда нарушается кровообращение, и не поступают питательные вещества, в том числе и к соединительным тканям суставов.

Диагностика

Во время обследования пациентов, больных ревмокардитом, происходит обнаружение расшир
ения сердечных границ с приглушенным тонами.

Появляются шумы в сердце, изменяется кровь и электрокардиограмма. Как правило, лечение ревмокардита направлено именно на понижение явлений воспалительного характера и абсолютное устранение недостаточности в сердце.

Лечение

Ревмокардит протекает в своей легкой форме, отличающейся поражением миокарда сердца без каких-либо иных поражений организма. В этом случае могут помочь народные средства.

Со временем наблюдается присоединение и перикардита, что свидетельствует о тяжелом течении болезни. В случае отсутствия лечения заболевание протекает в течение двух месяцев, после чего появляется скрытая форма.

Процесс лечение больных с ревмокардитом обязательно должен происходить в стационаре. Обычно назначаются противовоспалительные препараты и антибиотикотерапия. Если у пациента наблюдаются частые ангины, то для того, чтобы вылечить ревмокардит, удаляются гланды.

В том случае, если ревмокардит протекает в тяжелой форме, то необходимо использование глюкокортикостероидов (обычно это преднизолон). Во время лечения болезни применяется метод симптоматического лечения. Врач прописывает больному мочегонные средства.

При нарастании сердечной недостаточности список лекарств дополняется сердечными гликозидами и сосудорасширяющими препаратами. В некоторых случаях не обойтись без обезболивающего средства.

Следующее направление лечения ревмокардита – это профилактические действия при повторных атаках. Необходимо проведение санации очагов воспаления и закаливание. На протяжении первых 3-х лет спустя первой атаки назначается бициллин, который больной должен принимать каждый месяц. Затем частота употребления уменьшается до двукратного (весна и осень).

Народное лечение

Для лечения ревмокардита используются также и народные средства, а именно настойка, в состав которой входит пустырник и боярышник. Для этого необходимо взять 6 столовых ложек боярышника и столько же пустырника. Все это заливается кипятком (1,5 литра) и настаивается сутки. Употребление данной настойки рекомендуется по 1-му стакану за полчаса до еды.

Существуют еще несколько народных средств, с помощью которых можно лечить ревмокардит.

  • Настойка состоит из 50 грамм мелко нарубленного корневища элеутерококка и 500 мл спирта либо водки. Данный состав необходимо положить в прохладное темное место на полмесяца. Смесь хранится в темной бутылке. Настой употребляется по 30-50 капель за 40 минут до еды на протяжении месяца.
  • Сухие цветки боярышника (10 гр.), залитые 100 гр. спирта. Все это настаивается в течение 20 дней в темном месте. После этого нужно настой процедить и употреблять по 30-35 капель по 4 раза в день.
  • К основным ингредиентам еще одного отвара относятся листочки элеутерококка(6 гр.), которые следует измельчить и залить 1 стаканом теплой воды. Данный отвар необходимо положить в эмалированную закрытую посудину на 15 минут. Затем происходит охлаждение в течение 40 минут. После этого следует его процедить и долить в отвар кипяченую воду, чтобы получился первоначальный объем.

Срок годности полученного настоя – не более трех суток. Больному следует употреблять его по одной столовой ложке по 4-5 раз в день за полчаса еды на протяжении месяца.

При ревмокардите происходит поражение оболочек сердечной мышцы. Чаще всего весь патологический процесс начинается преимущественно с миокарда. Затем распространяется на внутреннюю оболочку сердца. Внутренней оболочкой сердца является эндокардит.

К тому же повреждается наружная оболочка сердца. Наружной оболочкой сердца является перикардит. Ревмокардит является клиническим признаком ревматизма. А значит, в данный процесс вовлечены признаки, соответствующие ревматизму.

В прошлые времена существенен был процесс, при котором повреждались все оболочки сердечной мышцы. В настоящее время такое поражение является редким явлениям. Благодаря современной методике лечения.

Что это такое?

Ревмокардит – ревматическое поражение оболочки сердца. Причем данное поражение может быть определенным. То есть повреждается одна из оболочек сердца. Это может быть наружная, либо внутренняя оболочка сердца.

Осложнением данного заболевания является . Это наиболее серьезная патология. В данном случае порок сердца играет главенствующую роль в развитии патологий сердца.

Известно, что пороки сердца могут приводить еще к более грозным осложнениям. Например, сердечной недостаточности, либо атрофии сердечной мышцы. Больные с пороком сердца имеют соответствующие клинические признаки.

Причины

Какова же основная этиология заболевания? К основным причинам ревмокардита относят ревматизм. Возбудителем ревматизма является стрептококк. Однако возбудитель нередко обнаруживается в верхних дыхательных путях.

Нередко ревмокардит является реакцией организма. В этом случае организм реагирует на вирусное поражение. Имеет место и наследственная патология. Именно наследственность может привести к ревматизму, отсюда – к ревмокардиту.

Большую роль в этиологии ревмокардитов отводят иммунным реакциям. А именно, важнейшую роль играет иммунитет. Ослабленный иммунитет под влиянием внешних факторов способствует ревмокардитам. Из внешних факторов особое значение имеют:

  • переохлаждения;
  • стрессы;
  • вредные привычки;
  • хронические инфекции.

Переохлаждение при наличии ослабленного иммунитета ведет к реакциям со стороны организма. Страдает оболочка сердечной мышцы. Стрессы способны привести не только к ослаблению иммунитета, но и к различным заболеваниям. Хронические инфекции способствуют нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы.

Симптомы

В зависимости от периода возникновения ревмокардита различают определенные клинические признаки. Данные клинические признаки могут проявляться не ярко. Однако первичный ревмокардит развивается остро.

Больной предъявляет различные жалобы по поводу своего состояния. К основным жалобам больного относят:

  • лихорадка;
  • боль в суставах;
  • изменения в сердечной деятельности;
  • изменения в анализах крови.

Острое начало ревмокардита длиться довольно долго. Время длительности острого процесса до двух месяцев. Ревмокардит может быть сухим и выпотным. Выпотный ревмокардит состоит из серозной жидкости.

Сухой ревмокардит имеет не ярко выраженную симптоматику. Иногда симптоматика практически отсутствует. Однако симптоматика может присутствовать при присоединении осложнений.

Серозный ревмокардит проявляется чередой клинических признаков. Симптомами серозного ревмокардита являются следующие признаки:

  • одышка;
  • отеки лица и шеи;
  • нарушения дыхания;
  • тахикардия;
  • понижение артериального давления.

В данном случае признаки заболевания касаются перикардита. То есть изменения, непосредственно касаются оболочки – перикарда. Очаговый миокардит характеризуется следующей симптоматикой:

  • нарушение сердечного ритма;
  • систолический шум.

Если же имеет место диффузный миокардит, то симптоматика отличается особой тяжестью, с явлением осложнения. В таком случае диффузный миокардит проявляется следующим образом:

  • давящая боль в груди;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • слабость;
  • обмороки.

Более подробно изучите на сайте: сайт

Требуется консультация специалиста!

Диагностика

Каковы же основные методы диагностики? К основным диагностическим методам относят сбор анамнеза. Имеет значение наследственный анамнез. Обращают также внимание на симптоматику .

Диагностика основана на лабораторных исследованиях. Лабораторные исследования включают анализы крови и мочи. При этом обнаруживается лейкоцитоз. Лейкоцитоз со сдвигом «влево».

Применяют в диагностике миокардитов исследования сердца. Преимущественно изменения границ сердца, специфические шумы. Все это можно обнаружить и на электрокардиограмме. Используется также эхокардиограмма.

Широко используется в диагностике миокардитов консультация кардиолога. Но диагностика нередко затруднена на начальном этапе развития болезни. В том числе используют следующие диагностические методы:

  • диспансеризация;
  • жалобы;
  • объективные признаки болезни.

Диспансеризация направлена на выявление болезни на начальном этапе ее развития. Ведь диспансерные наблюдения помогут не только определиться с диагнозом, но и предотвратить возможные осложнения. Коими является порок сердца.

Жалобы больного также рассматриваются в диагностике. При этом имеет значение фактор повреждения определенной оболочки сердца. Объективные признаки явно свидетельствуют о заболевании. В данном случае врач обращает внимание на следующую симптоматику:

  • лихорадка;
  • кожные проявления;
  • специфические шумы в сердце.

Профилактика

Основными методами профилактики ревматизма являются предотвращение заболеваний ревматизмом. Так как именно ревматизм ведет к миокардитам. Также профилактика основана на следующих методах:

  • укрепление иммунитета;
  • здоровый образ жизни;
  • разумные физические нагрузки;
  • активный отдых;
  • лечение инфекционных процессов.

Укрепление иммунитета подразумевает закаливание. В том числе большое значение отводится физическим нагрузкам. Физические нагрузки в умеренном количестве способствуют укреплению защитных свойств организма.

Здоровый образ жизни включает отказ от чрезмерного употребления алкоголя, курения. В том числе необходимо придерживаться режима питания. Питание должно быть сбалансированным, включать все необходимые витамины и микроэлементы.

Инфекционные заболевания должны вылечиваться вовремя. Своевременное лечение инфекций способствует снижению риска ревматизма. Так как именно вирусы и инфекции способствуют поражению различных органов.

Также весьма актуальна вторичная профилактика миокардитов. Вторичная профилактика направлена на снижения риска повторного заболевания. Для профилактики рецидивов используют препарат. В данном случае данным препаратом является бициллин – 5.

Профилактика заболевания направлена на установление определенного питания. Питание должно включать животные и растительные белки. Следует исключить из рациона мучное, сладкое, хотя бы на период острого течения миокардита.

Продукты также должны содержать наиболее важный микроэлемент. В данном случае это калий. Калий способствует нормальному функционированию сердечной мышцы. Он содержится в следующих продуктах:

  • каша;
  • изюм;
  • молочные продукты;
  • куриные яйца.

Лечение

Каковы же основные методы лечения миокардита? Обязательным условием лечения является постельный режим. В том числе широко используются методы консервативной терапии миокардитов. Они заключаются в применении следующих препаратов:

  • пенициллины;
  • противовоспалительные средства;
  • кортикостероиды;
  • мочегонные;
  • транквилизаторы;
  • витамины.

Пенициллины следует применять только по назначению врача. Их прием базируется на определенной схеме приема препаратов. Кортикостероиды применяют только в наиболее тяжелых случаях, когда гормональная терапия становиться наиболее необходимой.

Если течение болезни легкое, то можно применить противовоспалительные средства. Данными средствами являются следующие препараты:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • вольтарен;
  • ибупрофен.

Важна также симптоматическая терапия. Для непосредственного устранения наиболее острых симптомов. В том числе уместно применение мочегонных средств. После того как больной прекратил лечение необходимо применить санаторный отдых.

Санаторное лечение обязательно должно включать физиотерапию. К методам физиотерапии относят морские ванны, грязи. Если болезнь имеет осложнения, в виде порока сердца, то показано оперативное вмешательство. Но оперативное вмешательство должно включать непосредственную подготовку к нему.

У взрослых

Ревмокардит у взрослых наблюдается в любом возрасте. Обычно ограничения в возрастной категории отсутствуют. Ревмокардит у взрослых может быть связан с вирусами и инфекциями. Если взрослый человек не вылечивал длительное время инфекцию дыхательных путей, то риск развития ревмокардита возрастает.

У взрослых болезнь может усугубляться диффузным ревмокардитом. Что в данном случае связано с рецидивами заболевания. То есть частое явления болезни ведет к необратимым процессам. К обширному поражению оболочек сердца.

Патология у взрослых может быть связана с наследственными факторами. Они наиболее проявляются во взрослом состоянии. В пожилом возрасте ревмокардит имеет ряд осложнений. В молодом возрасте может диагностироваться порок сердца.

Каковы же основные симптомы ревмокардита у взрослых людей? К основным клиническим признакам ревмокардита относят:

  • нарушение сердечного ритма;
  • одышка;
  • неприятная боль в сердце;
  • сухой кашель.

Если болезнь длиться достаточно долго, то у больных может развиться . В том числе развивается отек легких. Могут присутствовать признаки сердечной недостаточности. В данном случае следует срочно обратиться к врачу!

У детей

Ревмокардит у детей является также следствием хронических инфекций. Особенно данная этиология весома в школьном возрасте и возрасте полового созревания. У новорожденных ревмокардит связан обычно с наследственной патологией.

Как известно, ревматизм у детей диагностируется в различном возрасте. К тому же является частым явлением. Именно ревматизм нередко приводит к развитию ревмокардита. У ребенка с наследственностью ревмокардит осложняется пороками сердца.

Ревмокардит у детей нередко выражается приступами. Особенно после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. У детей различают несколько видов ревмокардита. К данным видам относят:

  • средняя тяжесть;
  • легкое течение;
  • тяжелое течение.

При средней тяжести симптоматика не столь ярко выраженная. Тогда как при тяжелой степени ревмокардита наблюдается недостаточность кровообращения. Легкая степень ревмокардита характеризуется отсутствием ярко выраженной симптоматики.

При обнаружении у ребенка симптомов, связанных с нарушением ритма сердечной деятельности, а также с явлениями лихорадки и болями в сердце следует срочно обратиться к врачу! Каждый родитель должен помнить, что своевременное обнаружение данной патологии способствует уменьшению риска осложнений.

Прогноз

Прогноз при ревмокардите зависит от степени течения патологического процесса. При тяжелом течении болезни прогноз наихудший. При легком течении ревмокардита прогноз хороший.

Прогноз также будет зависеть от наличия осложнений. Чем больше выявлено осложнений, тем хуже прогноз. На прогноз оказывает влияние лечебная терапия.

Только комплексная терапия способствует снижению риска повторного заболевания. Рецидивы – не редкость в случае с ревмокардитом. При их отсутствии прогноз значительно улучшается.

Исход

Выздоровление существенно при легком течении заболевания. Однако важна и своевременность. Только своевременно обнаруженная болезнь имеет право на благоприятные исходы.

Смерть может наступить от сердечной недостаточности. Пороки сердца также не благоприятно сказываются на исходе ревмокардитов. Только правильное лечение способствует налаживанию процесса выздоровления.

В некоторых случаях может потребоваться операция. Консервативная методика в комплексе с хирургическим вмешательством способствует налаживанию процесса выздоровление. А значит, исход благоприятный.

Продолжительность жизни

При ревмокардите продолжительность жизни зависит от течения заболевания. При легком течении болезни без повторного развития длительность жизни возрастает. При тяжелом течении с рецидивами длительность жизни уменьшается.

На продолжительность жизни также оказывает влияние наличие осложнений. При пороках сердца сокращается не только качество жизни, но и ее продолжительность. А выявление сердечной недостаточности требует срочного оказания медицинской помощи.

Порой своевременность является наиболее важнейшим мероприятием для дальнейшего сосуществования больного. Только вовремя назначенное лечение способно улучшить состояние больного. А также значительно увеличить продолжительность его жизни!

Ревмокардит – это патология, которая поражает соединительные слоя полостей сердца. Заболевание является системным и распространяется на все органы и ткани. Чаще всего поражению подвергается костная и мышечная ткань, сердце.

Развитие ревмокардита происходит у людей любого возраста, но чаще всего страдают подростки и маленькие дети. До пяти лет болезнь возникает в редких случаях.

Если болезнь возникла у ребенка, то она будет протекать гораздо тяжелее, чем, если бы это произошло с взрослым. Болезнь при этом сопровождается множеством симптомов, поражает внутренние органы.

Развивается нарушение после проникновения в организм стрептококков.

Классификация

Патология может протекать в виде:

  1. Панкардита. Этот процесс очень опасный, так как распространяется на всю сердечную оболочку. Он приводит к сбоям в функционировании органа, нарушению сократительных способностей, ухудшению кровообращения. Поэтому вероятность остановки сердца очень высока.
  2. . Наблюдается поражение мышечной оболочки, что сопровождается проявлением недостаточности сердца, что значительно ухудшает качество жизни.
  3. Ревматического эндокардита. Воспалительный процесс распространяется на внутренний слой сердца, из-за чего возникают пороки, ткани утолщаются и сращиваются.

В процессе развития болезнь проходит через несколько стадий:

  1. Затяжную. Эту проблему выявляют, если она протекает в течение шести месяцев и не имеет выраженных проявлений.
  2. Острую. Болезнь появляется резко, симптоматика быстро нарастает. Нужна срочная помощь медиков.
  3. Подострую. Патологический процесс активно развивается, но протекает умеренно. Признаки слабо проявляются и эффект от лечения незначительный.
  4. Непрерывно рецидивирующую. Периоды обострений сменяются улучшением состояния.
  5. Латентную. О болезни человек не подозревает и даже обследование не показывает нарушений. Диагноз часто ставят, когда уже сформировался порок.

Причины развития

Патология возникает под влиянием перенесенных инфекционных заболеваний. Чаще всего она появляется под воздействием стрептококков группы А. Обычно осложнений диагностируют после ангины, скарлатины, гайморита. При других вирусах таких последствий нет. Только эта бактерия способна вырабатывать токсические вещества, поражающие сердце человека.

Иногда, дело в наследственной предрасположенности к проблеме.


Симптоматика

Основные симптомы ревмокардита точно описать трудно. Проявляться болезнь будет в зависимости от того, какой орган был поврежден. Болезнь приводит к значительному ухудшению самочувствия больного:

  1. Ощущаются боли в суставах, повышается температура, беспокоит слабость. Такие признаки появляются при ревматической атаке.
  2. Нарушается и учащается ритм сокращений сердца.
  3. В области сердца появляются небольшие боли.
  4. Печень увеличивается в размерах.
  5. Развивается недостаточность сердца, из-за которой отекают ноги, затрудняется дыхание, приступами возникает влажный кашель.

Ревмокардит у детей начинает проявляться через несколько недель после инфекции. Они становятся капризными, слабыми, жалуются на мышечные боли. Если поражена костная система, то быстро наступает утомление.

Выраженность проявлений зависит от того, насколько глубоко повреждена сердечная мышца.

Основным признаком ревмокардита является ломота в суставах и теле. Именно это говорит о поражении инфекцией тканей.

Диагностические методы


Определить заболевание очень трудно, поэтому одними лабораторными исследованиями и аускультацией не обойтись. Для подтверждения диагноза выполняют:

  1. Электрокардиографию. Она необходима для выявления характера течения болезни.
  2. Ультразвуковое исследование и рентгенографию.
  3. Анализы крови, в которых выявляют с-реактивный белок, СОЭ и другие показатели.

Лечение

Терапию назначают для устранения инфекционного процесса. Также должны полностью устранить ее последствия и сохранить сердечную мышцу в нормальном состоянии.

Терапевтические методики

Важной частью лечения считаются физиотерапевтические процедуры:

  1. Околосуставные ткани и суставы подвергают ультрафиолетовому излучению.
  2. Используют грязелечение, ванны, сухое тепло.
  3. Для улучшения иммунитета используют электрофорез.
  4. Чтобы избежать осложнений при малоподвижном образе жизни и улучшить ток крови, назначают сеансы массажа.

После того, как острая фраза проходит, пациентам рекомендуют отправиться на санаторно-курортное лечение.

Медикаментозная терапия

Если возник ревмокардит, лечение препаратами проводят в условиях стационара. В каждом случае используют комплексный подход. Медикаментозная терапия включает применение противовоспалительных и антибактериальных средств. Но помимо них, назначают и другие препараты. Лечение может дополняться: