Главная > Пролактин > Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)


Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)




Под пищевым статусом понимают физиологическое состояние организма, обусловленное его питанием. Пищевой статус определяют: соотношением массы тела с возрастом, полом, конституцией человека, биохимическими показателями обмена веществ, наличием признаков алиментарных и алиментарно-обусловленных расстройств и заболеваний.

Изучение пищевого статуса человека или организованного коллектива с одинаковой физической, эмоциональной нагрузкой и одинаковым питанием позволяет объективно оценить это питание и своевременно выявить алиментарно-обусловленные нарушения здоровья и заболевания (энергетически-белковую, витаминную, макро-, микроэлементную недостаточность и др.). Поэтому наряду с определением энергетических затрат и полноценности суточного рациона оценка пищевого статуса является одним из первых и основных методов медицинского контроля за питанием разных полово-возрастных и социально-профессиональных групп населения.

В классификации пищевого статуса выделяют несколько категорий:

1. Оптимальный, при котором физиологическое состояние организма и масса тела человеку отвечают его росту, возрасту, полу, тяжести, интенсивности и напряженности выполняемой работы.

2. Избыточный, обусловленный наследственной склонностью, недостаточными физическими нагрузками, перееданием. Он характеризуется увеличением массы тела, ожирением, которое бывает четырех степеней (I – масса тела за счет жироотложений больше на 15-20% нормальной массы тела; ІІ – на 30-49%; ІІІ – на 50-99%; ІV – на 100% и больше);

3. Недостаточный, когда масса тела отстает от возраста и роста, обусловленный недоеданием (количественным и качественным), тяжелым и интенсивным физическим трудом, психоэмоциональным напряжением и тому подобное.

Кроме приведенных выше профессор П.Е. Калмыков (С.-Птб., РФ) выделяет дополнительно такие категории пищевого статуса:

4. Предболезненный (преморбидний), обусловленный, кроме названного выше, теми или другими нарушениями физиологического состояния организма, или выраженными дефектами в рационе (энергетическая, белковая, жировая, витаминная, макро-, микроэлементная недостаточность);

5. Болезненный – похудение, обусловленное болезнью, голоданием (значительными дефектами в рационе – количественными и качественными). Голодание может проявляться в двух формах – кахексии (сильное похудение, маразм) и отечной (квашиоркор), обусловленной в первую очередь отсутствием в рационе белков. Витаминное голодание – в авитаминозах (цинга, бери-бери, рахит и других), дефициты других нутриентов – в соответствующих видах патологии.

Изучение пищевого статуса человека или коллектива, характеризующимся однородным питанием и режимом труда, проводится по целому комплексу показателей - субъективных (анкеты, опросы) и объективных.


Анкетно-опросные данные должны включать следующую информацию:

Паспортные данные, пол, возраст, профессию;

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков);

Условия труда (вид трудовой деятельности, тяжесть и напряженность труда, характер и выраженность профессиональных вредностей – физических, химических, биологических, перенапряжения отдельных органов и систем);

Условия быта, степень и качество коммунального обслуживания, занятия физической культурой, спортом (вид, регулярность занятий), экономические возможности семьи или организованного коллектива;

Характер питания за один – три дня: количество приемов пищи, время и место приема, перечень блюд, продуктов, их масса, качество кулинарной обработки.

Среди объективных показателей наиболее информативными и важными являются:

1. Соматоскопические : осмотр тела человека или (избирательно) группы людей исследуемого коллектива позволяет выявить целый ряд признаков, которые количественно и качественно характеризуют их питание.

При общем осмотре тела определяют конституционный тип (нормо-, гипо-, гиперстеник), гармоничность телосложения, деформации скелета, ребер, плоскостопие, искривление ног (как признаки перенесенного рахита), упитанность (норма, похудение, ожирение), бледность, синюшность кожи, слизистых оболочек, ногтей, их деформации, ломкость как признаки белковой, витаминной, микроэлементной недостаточности в питании. При осмотре слизистых оболочек глаз можно выявить ксероз, кератомаляцию, блефарит, конъюнктивит, светобоязнь как признаки гиповитаминоза А и другие.

2. Соматометрические: измерение длины (рис.23.5), массы тела, окружности грудной клетки, плеча, поясницы, таза, бедра, толщина кожно-жировой складки (рис.23.3) - под нижним углом лопатки, на задней стороне середины плеча, на боковой поверхности грудной клетки, живота.

На основании этих измерений рассчитывают массо-ростовые показатели:

2.1. Индекс Брока – нормальная масса тела (МТ) в кг должна соответствовать росту (Р) в см минус 100 (105 или 110):

у мужчин: при росте 155-165 см МТ = Р - 100

при росте 166-175 см МТ = Р - 105

при росте более 175 см МТ = Р - 110

У женщин во всех случаях масса тела должна быть меньше на 5 %, чем у мужчин.

2.2. Нормальная масса тела также может быть определена специальным номографом (рис. 23.1) и по номограмме В.И. Воробьева (рис. 23.2).

На левой шкале “Н” находят точку, которая соответствует росту (см), а на правой шкале “В” окружность грудной клетки (см). Эти точки соединяют прямой линией, а на средней шкале “Р” находят массу тела Р 1 (в кг). Дальше, проводят от точки роста на шкале “Н” горизонтальную черту к шкале Р и определяют “идеальную” массу тела. Нормальная масса тела Р н определяется как среднее арифметическое Р 1 и Р 2: .

2.4. Массо-ростовой индекс Кетле – биомасс-индекс (БМИ) рассчитывают за формулой: БМИ = ,

где: МТ – масса тела, кг; Р – рост, м.

Оценка состояния питания по величине БМИ, согласно рекомендаций ВОЗ, приведена в таблице 2.

2.5. Максимально допустимую массу тела в зависимости от возраста, пола и роста находят по таблице 3.

Рис. 23.1. Номограф для определения нормальной массы тела.

Рис. 23.2. Номограмма для определения нормальной массы тела

(по Воробьеву В.И.)

Впервые Синклер (1948 г.)определил термин «статус питания» как состояние организма, зависящее от фактического питания. В настоящее время:статус питания человека - это определенное состояние здоровья, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, с учетом генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ.

Классификация статуса питания

1Оптимальный

(идеальный)

1. Избыточный: ▪ I степени и II степени (преморбидный);

▪ III и IV степени (морбидный);

2. Недостаточный

▪ неполноценный (преморбидный);

▪ морбидный (болезненный);

3. Обычный;

Обычный статус питания наблюдается у большинства людей, имеющих адекватное и сбалансированное питание. Здоровье этих людей характеризуется отсутствием структурных нарушений и функциональных расстройств, а их адаптационные возможности вполне достаточны для адаптации к обычным условиям существования. Многолетние экспериментальные исследования статуса питания различных групп населения указывают на довольно часто встречающиеся изменения (в пределах физиологической нормы) целого ряда показателей гомеостаза, наличие отклонений в обмене энергии и нутриентов, существенно не влияющих на состояние здоровья. Данную разновидность обычного статуса питания следует определить как статус питания обычный компенсированный. Однако в некоторых случаях обнаруживается значительное уменьшение адаптационных резервов, а показатели обеспеченности организма питательными веществами находятся на нижнем пределе физиологической нормы. Наличие указанных выше нарушений позволяет сделать вывод, что статус питания обследуемого - обычный субкомпенсированный.

Оптимальный статус характеризуется теми же признаками, но с наличием адаптационных резервов, обеспечивающих существование и работу в экстремальных ситуациях. Он формируется у людей с благоприятной наследственностью и соблюдающих правила здорового образа жизни. Также такой статус формируется под действием специальных рационов и встречается у лиц определенных профессий: летчики, моряки, десантники.

Главным признаком избыточного статуса питания является избыточная масса тела. При первой степени избытка массы (10–29 %) люди остаются вполне здоровыми, у них сохраняется прежняя работоспособность, однако утомление наступает быстрее, чем обычно. У людей с превышением массы тела, по сравнению с нормой, на 30–49 % (вторая степень ожирения) при физических нагрузках появляются временные, преходящие нарушения функций сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Данное состояние можно расценить как предболезненное (преморбидное), то есть промежуточное между здоровьем и болезнью, а статус питания - избыточный (преморбидный) . Известно, что избыточная масса тела является фактором риска, способствующим развитию таких болезней, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, болезни суставов и других. Людей с избытком массы тела третьей (50–99 %) и четвертой (более 100 %) степени относят к больным, имеющим не только функциональные, но и структурные нарушения - статус питания избыточный (морбидный) . Установлено, что при любом генезе ожирения, как фактор риска, обязательно присутствует избыточное потребление пищи.


Недостаточный статус питания возникает при энергетической или (и) пластической недостаточности питания, а также при ограниченной или полной невозможности усвоения питательных веществ (болезни ферментной недостаточности, желудочно-кишечного тракта, состояние после операции на желудке и кишечнике), а также у больных с повышением уровня энергообмена (инфекционные, онкологические заболевания). У людей с недостаточным статусом питания могут происходить нарушения структуры и функции органов, тканей, снижаются адаптационные резервы, уровень работоспособности и здоровья. Недостаточный статус питания может иметь три разновидности. При недостатке массы тела, не превышающей 9 %, незначительном снижении адаптационных резервов, показателей уровня обмена веществ и энергии, выходящих за пределы нижней границы физиологической нормы, но сохранении основных показателей гомеостаза, можно констатировать наличие недостаточного неполноценного состояния питания. Недостаточный преморбидный (предболезненный) статус питания имеет место при уменьшении массы тела до 9 % на фоне значительного снижения адаптационных резервов организма, ухудшения самочувствия и показателей физического состояния, наличия начальных, чаще скрытых, признаков пищевой недостаточности. Недостаточный морбидный (болезненный) статус питания диагностируется при недостатке массы тела, превышающей 10 %, и в присутствии клинических симптомов гипотрофии.

Количественная оценка состояния питания пациента является важным клиническим параметром и должна проводится для каждого больного.

Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутриционным статусом в 1,5-5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. В связи с этим важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль над их коррекцией. В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных.

Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков.

Количественная оценка состояния питания позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью. Однако ни один из показателей количественной оценки состояния питания не имеет четкой прогностической значимости для конкретного больного без учета динамики изменений данного показателя.

  • Нутриционный (пищевой, трофологический) статус больного и показания к его оценке

    В отечественной литературе нет общепринятого термина для оценки питания больного. Разными авторами используются понятия состояние питания, пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. При оценки состояния питания наиболее корректно употребление термина "нутриционный статус больного", так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного. Умение вовремя диагностировать нарушения питания необходимо в практике врачей всех специальностей, особенно при работе с гериатрическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, эндокринными и хирургическими континентами больных.

    Нутриционный статус необходимо определять в следующих ситуациях:

    • При диагностике белково-энергетической недостаточности.
    • При контроле лечения белково-энергетической недостаточности.
    • При прогнозировании течения заболевания и оценки риска оперативных и небезопасных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия и др.).
  • Методики оценки нутриционного статуса
    • Физикальный осмотр

      Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать как ожирение, так и белково-энергетическую недостаточность, а также определить дефицит отдельных нутриентов. При подозрении на наличие дефицита нутриентов у больного после проведения осмотра необходимо подтвердить предположение лабораторными исследованиями.

      Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

      • Нутриенты
        		Нарушения и симптомы дефицита
        		Результаты лабораторных исследований
        Вода
        		Жажда, пониженный тургор кожи, сухость слизистых оболочек, сосудистый коллапс, нарушение психики
        		Повышение концентрации электролитов в сыворотке крови, осмолярности сыворотки крови; уменьшение общего количества воды в организме
        Калории (энергия)
        		Слабость и недостаточная физическая активность, утрата подкожного жира, истощение мышц, брадикардия
        		Уменьшение массы тела, КЖСТ, ОМП, СООВ
        Белок
        		Психомоторные изменения, поседение, поредение и выпадение волос, "чешуйчатый" дерматит, отек, истощение мышц, гепатомегалия, замедление роста
        		Уменьшение ОМП, концентрации в сыворотке крови альбумина, трансферрина, связанного с белком ретинола; анемия; уменьшение креатинин/рост, соотношения содержания в моче мочевины и креатинина; увеличение соотношения содержания в сыворотке крови заменимых и незаменимых аминокислот
        Линолевая кислота
        		Ксероз, десквамация, утолщение рогового слоя кожи, облысение, жировой гепатоз, замедленное заживление ран
        		Увеличение соотношения в сыворотке крови триеновых и тетраеновых жирных кислот
        Витамин А
        		Ксероз глаз и кожи, ксерофтальмия, образование бляшек Бито, фолликулярный гиперкератоз, гипогевзия, гипосмия
        		Уменьшение концентрации витамина А в плазме крови; увеличение продолжительности адаптации к темноте
        Витамин D
        		Рахит и нарушения роста у детей, остеомаляция у взрослых
        		Увеличение концентрации в сыворотке крови щелочной фосфатазы; уменьшение концентрации 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови
        Витамин Ε
        		Анемия
        		Уменьшение концентрации токоферола в плазме крови, гемолиз эритроцитов
        Витамин K
        		Геморрагический диатез
        		Увеличение протромбинового времени
        Витамин С (аскорбиновая кислота)
        		Цинга, петехии, экхимоз, перифолликулярное кровоизлияние, рыхление и кровоточащие десны (или выпадение зубов)
        		Уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови, количества тромбоцитов, массы цельной крови и числа лейкоцитов; уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в моче
        Тиамин (витамин Β1)
        		Бери-бери, болезненность и слабость мышц, гипорефлексия, гиперстезия, тахикардия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, энцефалопатия
        		Снижение активности содержащихся в эритроцитах тиаминпирофосфата и транскетолазы и усиление in vitro действия на нее тиаминпирофосфата; уменьшение содержания тиамина в моче; увеличение уровней содержания в крови пирувата и кетоглютарата
        Рибофлавин (витамин В2)
        		Заеда (или ангулярные рубцы), хейлоз, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, васкуляризация роговицы, ангулярный блефарит, себорея, мошоночный (вульварный) дерматит
        		Снижение активности ЭГР и усиление действия флавинадениндинуклеотида на активность ЭГР in vitro; снижение активности пиридоксал-фосфатоксидазы и усиление действия на нее рибофлавина in vitro; уменьшение концентрации рибофлавина в моче
        Ниацин
        		Пеллагра, ярко-красный и "ободранный" язык; атрофия сосочков языка, трещины языка, пеллагрозный дерматит, диарея, деменция
        		Уменьшение содержания 1-метил-никотинамида и соотношения 1-метил-никотинамида и 2-пиридона в моче

        Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; АМК – азот мочевины крови; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГЩУТ – эритроцитарная глутаминощавелевоуксусная трансаминаза; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом; РАИ – радиоактивный йод; Τ – трийодтиронин; Τ – тироксин; ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза.
    • Антропометрические измерения и анализ состава тела

      Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

      • Масса тела

        Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания.

        Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела.За рекомендуемую массу может быть принята масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормограмм либо масса тела, наиболее "комфортная" в прошлом для данного больного.

        На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела.

        При непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в массе тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую).

        Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании.

        • Пределы массы тела (кг)

          Рост, см
          		Низкая
          		Средняя
          		Высокая
          МУЖЧИНЫ
          157,5
          		58,11-60,84
          		59,47-64,01
          		62,65-68,10
          160,0
          		59,02-61,74
          		60,38-64,92
          		63,56-69,46
          162,6
          		59,93-62,65
          		61,29-65,83
          		64,47-70,82
          165,1
          		60,84-63,56
          		62,20-67,19
          		65,38-72,64
          167,6
          		61,74-64,47
          		63,11-68,55
          		66,28-74,46
          170,2
          		62,65-65,83
          		64,47-69,92
          		67,65-71,73
          172,7
          		63,56-67,19
          		65,83-71,28
          		69,01-78,09
          175,3
          		64,47-68,55
          		67,19-72,64
          		70,37-79,90
          177,8
          		65,38-69,92
          		68,55-74,00
          		71,73-81,72
          180,3
          		66,28-71,28
          		69,92-75,36
          		73,09-83,54
          182,9
          		67,65-72,64
          		71,28-77,18
          		74,46-85,35
          185,4
          		69,01-74,46
          		72,64-79,00
          		76,27-87,17
          188,0
          		70,37-76,27
          		74,46-80,81
          		78,09-89,44
          190,5
          		71,73-78,09
          		75,82-82,63
          		79,90-91,71
          193,04
          		73,55-79,90
          		77,63-84,90
          		82,17-93,98
          ЖЕНЩИНЫ
          147,3
          		46,31-50,39
          		49,49-54,93
          		53,57-59,47
          149,9
          		46,76-51,30
          		50,39-55,84
          		54,48-60,84
          152,4
          		47,22-52,21
          		51,30-57,20
          		55,39-62,20
          154,9
          		48,12-53,57
          		52,21-58,57
          		56,75-63,56
          157,5
          		49,03-54,93
          		53,57-59,93
          		58,11-64,92
          160,0
          		50,39-56,30
          		54,93-61,29
          		59,47-66,74
          162,6
          		51,76-57,66
          		56,30-62,65
          		60,84-68,55
          165,1
          		53,12-59,02
          		57,66-64,01
          		62,20-70,37
          167,6
          		54,48-60,38
          		59,02-65,38
          		63,56-72,19
          170,18
          		55,84-61,74
          		60,38-66,74
          		64,92-74,00
          172,72
          		57,20-63,11
          		61,74-68,10
          		66,28-75,82
          175,26
          		58,57-64,47
          		63,11-69,46
          		67,65-77,18
          177,8
          		59,93-65,83
          		64,47-70,82
          		69,01-78,54
          180,34
          		61,29-67,19
          		65,83-72,19
          		70,37-79,90
          182,88
          		62,65-68,55
          		67,19-73,55
          		71,73-81,27
      • Состав тела

        Оценка состава тела основана на концепции, выделяющей внеклеточную и внутриклеточную массу тела.

        Клеточная масса представляет собой в основном висцеральные органы и скелетные мышцы. Оценка клеточной массы базируется на определении различными, в основном радиоизотопными методами содержания калия в организме. Внеклеточная масса, выполняющая преимущественно транспортную функцию, включает в себя анатомически плазму крови, интерстициальную жидкость, жировую ткань и оценивается определением обменоспособного натрия. Таким образом, внутриклеточная масса отражает преимущественно белковый компонент, а внеклеточная масса - жировой компонент организма.

        Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический.

        МТ = ТМТ + жировой компонент.

        Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин. Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.

        Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.

        • Методики определения состава тела

          Для оценки содержания жира в организме обычно применяют методику оценки средней кожно-жировой складки (антропометрические данные). Также существуют различные способы подсчета содержания жировой ткани, которые базируются на определении плотности человеческого тела. На основании разности в плотности различных тканей оценивается жировая составляющая.

          Для оценки тощей массы тела изучают экскрецию креатинина либо проводят биоимпедансметрию.

          • Основная методика определения содержания жира в организме основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером по нескольким КЖС (наиболее часто над трицепсом, над бицепсом, субскапулярной и супраилеальной).

            Калипер - это прибор, который позволяет измерять КЖС и имеет стандартную степень сжатия складки 10 мг/см 3 . Изготовление калипера доступно в индивидуальном порядке.



            Правила измерения кожно-жировой складки калипером.

            • Антропометрические измерения проводятся на нерабочей (недоминантной) руке и соответствующей половине туловища.
            • Направление создаваемых при измерении складок должно совпадать с их естественным направлением.
            • Измерения проводятся троекратно, значения фиксируются через 2 секунды после отпускания рычажка прибора.
            • Кожно-жировая складка захватывается исследователем 2 пальцами и оттягивается примерно на 1 см.
            • Измерения на плече проводятся при руке, свободно висящей вдоль туловища.
            • Середина плеча: середина расстояния между местами сочленения плеча с акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости (на этом уровне определяется и окружность плеча).
            • КЖС над трицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (посередине задней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
            • КЖС над бицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (на передней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
            • Подлопаточная (субскапулярная) КЖС определяется на 2 см ниже угла лопатки, обычно располагается под углом в 45° к горизонтали.
            • КЖС над гребнем подвздошной кости (супраилеалъная): определяется непосредственно над гребнем подвздошной кости по среднеаксиллярной линии, располагается обычно горизонтально или под небольшим углом.
            • Определяются антропометрические показатели в средней трети плеча нерабочей руки. Их пропорции позволяют судить о соотношении тканей во всем организме.
            • Обычно проводятся измерения кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и окружности плеча, из которых рассчитывается окружность мышц плеча (ОМП).

            Рассчитываемые величины, характеризующие массы мышц плеча и подкожно-жировой ткани, с достаточно высокой точностью коррелируют, соответственно, с тощей (ОМП) и жировой (КЖСТ) массами тела, а соответственно и с общими периферическими запасами белков и жировым запасом организма.

            В среднем антропометрические показатели, соответствующие 90–100% от общепринятых, характеризуются как нормальные, 80–90% – как соответствующие легкой степени недостаточности питания, 70–80% – средней степени, и ниже 70% – тяжелой степени.

            Основные антропометрические показатели нутриционного статуса (по Heymsfield S.B. с соавт., 1982)


            Показатель
            		Нормы
            мужчины
            		женщины
            Кожная складка над трицепсом (КЖСТ), мм
            		12,5
            		16,5
            Окружность плеча (ОП), см
            		26
            		25
            Окружность мышц плеча (ОМП), см
            = ОП – π×КЖСТ
            		25,3
            		23,2
            Площадь подкожно-жировой ткани, см 2
            = КЖСТ×ΟΜΠ/2 – π×КЖСТ2/4
            		17
            		21
            Площадь мышц плеча, см 2
            = (ΟΠ – π × КЖСТ)2/4p
            		51
            		43

            Примечание: приведены средние значения. Соматометрические показатели варьируют в зависимости от возрастной группы.

            Иммунологические показатели оценки нутритивного статуса.

          • Комплексные методы оценки нутриционного статуса

            Разработано большое количество комплексных индексов и методик, позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

            1. Снижение массы тела более чем на 10%.
            2. Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
            3. Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
            4. Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.

            Субъективная глобальная оценка по A. S. Detskyи соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:

            1. Потерю массы тела за последние 6 мес.
            2. Изменения в питании (оценка диеты).
            3. Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
            4. Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
            5. Активность заболевания (степень метаболического стресса).

            Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

            По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:

            Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.

            Каждый из показателей оценивается: 3 балла – если находится в пределах нормы, 2 балла – если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл – средней степени, 0 баллов – тяжелой степени. Сумма, равная 1–8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9–16 баллов – средней тяжести, 17–24 балла – тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

            Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

            • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
            • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
            • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.

Анализ литературных данных показывает, что основные показатели рост питания (СП), отражающие состояние структуры тела, функциональные и адаптационные возможности организма, по своей сути характеризуют уровень здоровья человека и популяции в целом. До настоящего времени не выработана единая система оценки СП. Существующая классификация СП нуждается в коррекции в связи с тем, что практически невозможно дифференцировать обычный и оптимальный статус. Более того, по имеющейся классификации избыточный статус рассматривается как состояние ожирения различной степени, не выделяется промежуточное состояние между избыточным и обычным СП.

Установлено, что на уровень физической подготовленности, состояние функциональных и адаптационных возможностей организма существенное влияние оказывает структура тела, в частности, содержание жира. Наиболее оптимальные результаты относительной физической работоспособности, максимального потребления кислорода, выполнения физических упражнений регистрируется среди молодых мужчин с содержанием жирового компонента в организме от 9 до 18%.

Результаты исследования иммунологической резистентности организма показывают, что у лиц с содержанием жира в теле менее 12% значительно снижается бактерицидная активности сыворотки крови и повышается уровень лизоцима. У мужчин, имеющих избыточный статус питания (содержание жира более 18%) снижается содержание бета-лизинов и повышается уровень лизоцима в крови. При более высоком количестве жира в организме (свыше 21%) достоверно снижается бактерицидная активность сыворотки крови, уровень комплемента и бета-лизинов в крови, по сравнению с лицами, у которых жировой компонент тела находится в пределах от 12 до 18%.

Рис. Классификация статуса питания.

В предложенной классификации выделяются следующие основные уровни СП: оптимальный, пониженный, повышенный, недостаточный и избыточный. К обычному статусу питания следует относить лиц с содержанием жира в теле 12-18% или имеющих ИМТ в пределах 20,0-25,0 кг/м2 роста. У них функциональные и адаптационные возможности организма обеспечивают обычные условия жизнедеятельности. Такой статус питания имеет место среди большинства молодых людей получающих адекватный рацион питания.

Пониженный статус характеризуется количеством жира в теле 9-12% или ИМТ от 18,5 до 20,0 кг/м 2 . Он может быть обусловлен конституционными и адаптационными особенностями организма, неадекватным питанием, физическим и нервно-эмоциональным нагрузками. При этом имеет место сохранение функциональных адаптационных возможностей организма или незначительное их снижение на фоне неадекватного питания.

К повышенному статусу питания относятся люди с жировым компонентом тела от 18 до 21% (ИМТ – 25,0-27,5 кг/м 2 роста). Такой статус формируется в результате потребления рационов, у которых энергетические затраты организма. У лиц с таким статусом питания не отмечается существенных изменений функциональных и адаптационных возможностей, хотя имеет место некоторое их понижение.

Недостаточный статус питания возникает при количественной или качественной неадекватности питания, а также при ограничении или полной невозможности усвоения питательных веществ. В результате чего могут нарушаться структура тела, функциональные и адаптационные резервы и возможности организма. Лица с таким статусом питания (содержанием жира в организме менее 9%, ИМТ – не менее 18,5 кг/м 2 роста) подлежат углубленному медицинскому обследованию и лечению. Недостаточный статус питания подразделяется на преморбидный (скрытый) и морбидный.

Преморбидный статус характеризуется появлением микросимптомов нутриентной недостаточности, ухудшением функций основных физических систем, снижением общей резистентности и адаптационных процессов даже в обычных условиях жизнедеятельности. Морбидный или болезненный статус характеризуется не только функциональными и структурными нарушениями, но проявлением отчетливого синдрома нутриентной недостаточности.

Избыточный статус (жир в организме – более 21%, ИМТ – более 27,5 кг/м 2 роста) характеризуется соответствующими нарушениями структуры тела, снижением функциональных и адаптационных возможностей организме в зависимости от степени ожирения. Этот статус формируется в результате потребления рационов, энергетическая ценность которых значительно превышает энергетические затраты организма.

Для диагностики различных уровней статуса питания человека и коллектива необходимы определенные теоретические и методические предпосылки. К таковым, как известно, относятся дефиниции, классификации, критерии и методы оценки.

Синклер (1948) в своей работе, где впервые более или менее систематично изложена эта проблема, определил статус питания как состояние организма, зависящее от фактического питания. Позже это определение было дополнено и уточнено, сейчас оно формулируется следующим образом: статус питания человека это такое состояние его структуры, функции и адаптивных резервов, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, т. е. потребляемого состава и количества пищи, а также условий ее потребления и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ.

Однако сама по себе дефиниция не решает задачи практического использования без классификации, критериев и методов оценки.

До настоящего времени состояние питания характеризуется такими общими выражениями, как хорошее, удовлетворительное, пониженное и т.п. Причем отнесение того или иного человека к перечисленным категориям производиться на основе обычного осмотра, в лучшем случае с использованием некоторых соматометрических показателей, таких как масса и длина тела. Совершенно очевидно, что такая классификация и методика ее фактического оснащения нуждается в совершенствовании.

Предпринималось много попыток классифицировать состояние питания. Одна из наиболее удачных классификаций Синклера, которая предусматривала следующие его виды: избыточный, нормальный, скрытый неправильный и клинически неправильный статус питания. Однако эта классификация не нашла широкого применения в практике из-за отсутствия четкой характеристики отдельных степеней статуса питания.

Н.Ф.Кошелевым (1968) была предложена новая классификация, в соответствии с которой выделяются четыре вида статуса питания: обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный. Избыточный вид может быть первой, второй, третьей и четвертой степени. Недостаточный также делится на неполноценный, преморбидный (скрытый) и морбидный (болезненный).

К обычному статусу питания относятся люди, не имеющие связанных с питанием нарушений структуры и функции и располагающие адаптационными резервами, которые могут обеспечить обычные условия существования. Таким статусом питания обладает большинство здоровых людей, питающихся обычной полноценной пищей.

Оптимальный статус характеризуется теми же признаками, но с наличием адаптационных резервов, обеспечивающих существование или работу в экстремальных ситуациях. Такой статус формируется специальными рационами, им обладают или должны обладать лица с определенной профессией: летчики, космонавты, моряки и др.

Избыточный статус, в зависимости от степени, характеризуется соответствующими нарушениями структуры и функции и снижением адаптационных резервов. Этот статус формируется под воздействием рационов, содержащих избыточное количество энергии.

Недостаточный статус питания возникает при количественном или качественном недостатке питания, а также при ограничении или полной невозможности усвоения питательных веществ, или того и другого вместе, в результате чего могут нарушаться структура и функции: снижаются адаптационные резервы и возможности. При этом неполноценный статус характеризуется отсутствием или незначительными нарушениями структуры и функции, когда симптомы пищевой недостаточности еще не определяются, но путем использования специальных методов можно обнаружить снижение адаптационных резервов и функциональных возможностей организма в случае изменений обычных условий жизни. При этом возникает несостоятельность механизма приспособления, вследствие чего снижается уровень работоспособности и здоровья.

Преморбидный (скрытый) статус характеризуется уже появлением симптомов пищевой недостаточности, ухудшением функций основных физиологических систем, снижением общей резистентности и адаптационных резервов даже в обычных условиях существования, но при этом болезненный синдром еще не обнаруживается.

Болезненный статус питания характеризуется не только функциональными и структурными нарушениями, но и проявлением отчетливого синдрома пищевой недостаточности, сопровождаемого нарушениями обмена веществ, что подтверждается данными биохимических и клинических исследований. Такие состояния развиваются при белково-энергетической и витаминной недостаточности (цинга, бери-бери, пеллагра), недостаточном потреблении железа (железодефицитная анемия), йода (эндемический зоб), др.

Следует отметить, что все выделенные в классификации степени статуса питания точно связаны между собой, и одна форма переходит в другую при каких-либо изменениях питания человека. Дифференциальная диагностика этих состояний, исходя из определения статуса питания и описательной характеристики его форм, проводится на основании соматометрических, клинических, биохимических, функциональных и диетологических показателей. Для того чтобы их целенаправленно искать, полезно начинать эту диагностику с изучения фактического питания, под влиянием которого формируется тот или иной статус питания. Такое изучение, кроме того, поможет подтвердить или отвергнуть развитие пищевой недостаточности (энергетической, белковой, витаминной, минеральной и др.) или избыточного питания, а также скорректировать общую программу исследования.

Существующие представления о наборе показателей, характеризующих состояние здоровья человека и их нормативные величины, обеспечивают возможность в первом приближении относить обследуемых к тому или иному статусу питания в зависимости от степени отклонения изучаемых показателей от нормативных величин, т.е. осуществлять целенаправленную диагностику состояния.

Прежде всего, это относится к показателям, характеризующим структуру организма (так называемым соматометрическим). К этим показателям относятся масса и длина тела, окружность грудной клетки, живота, плеча, голени, толщина прослойки подкожной жировой клетчатки и т.п. Это наиболее доступные и широко используемые показатели. Они являются нередко решающими в оценке статуса питания, особенно при скрининговом отборе.

Так, например, оценка статуса питания по состоянию структуры и проводится главным образом по величине массы тела как наиболее простого и доступного и в какой-то мере интегрального показателя соответствия энергетической ценности рациона энергетическим затратам. Полученная величина массы тела сопоставляется с нормативными величинами, для определения которых используется массово-ростовые индексы, таблицы нормальной массы тела, специальные формулы, основанные на данных полученных в больших популяциях антропометрическими методами.

для лиц старше 25 лет РМТ = Р-100, где Р - рост, см.

Физиологически допустимые границы колебаний нормальной массы тела не должны отличаться от рекомендуемой на ±10%.

Состояние массы тела можно оценить по формуле:

норма ИМТ = 0,9 - 1,1

при индексе менее 0,9 питание считается пониженным

1 ст. 0,8 - 0,9;

2 ст. 0,7 - 0,8; (выраженное истощение)

3 ст. Ниже 0,7 (весьма сильное и явное истощение)

Лица со 2-й и 3-й ст. ДМТ подлежат стационарному обследованию.

При ИМТ более 1,1 - избыточное питание:

1 ст. 1,21 - 1,3 - лечебно-оздоровительные мероприятия

2 ст. 1,31 - 1,5 - стационарное обследование.

Широко используемым в практике оценки статуса питания является оценка содержания жира в организме:

средняя толщина кожно-жировой складки; определение толщины кожно-жировой складки производят с помощью адипозометра Шиба.

Толщину КЖС измеряют в следующих 3-х точках:

1. - в подлопаточной области несколько ниже угла лопатки справа;

2. - по средней подмышечной линии справа на уровне соска;

3. - на уровне пупка справа на середине расстояния между пупком и проекцией наружного края прямой мышцы живота (5 см от пупка).

Полученные результаты складываются и, разделив на 3, определяют толщину КЖС. Эта величина служит показателем упитанности человека.

Степень упитанности определяют по следующей шкале:

пониженная 4-6 мм

удовлетворительная 7-9 мм

средняя 10-11 мм

хорошая 12 и более

В последние годы и у нас в стране, и за рубежом в качестве основного соматометрического показателя выдвигается отношение активной (тощей) массы, которая собственно и определяет здоровье и работоспособность человека, к неактивной, в основном жировой, или отношение массы жира к общей массе тела, т. е. процентному содержанию жира в организме.

Х = МС 0,0632, где М - средняя толщина КЖС в 3-х точках: под углом правой лопатки, над трицепсом правого плеча, на расстоянии 5 см справа от пупка, мм;

С - площадь поверхности тела, см 2 ;

0,0632 - эмпирический коэффициент.

Площадь поверхности тела рассчитывают по уравнению: C = 134В + 52,4 Р, где

В - масса тела, кг;

Р - рост стоя, см;

134 и 52,4 - эмпирические коэффициенты.

Индекс Кетле (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат (кг/м 2). Для лиц 17 - 24-х летнего возраста он должен быть равен 19,2- 24,3, в возрасте 25-35 лет - 20,7-26,4.

Показатели снимаются натощак в одно и тоже время, после освобождения мочевого пузыря и кишечника.

Возможно и использование клинических показателей статуса питания.