Главная > Серотонин > Отечественная наука и медицина в XIX – начале XX вв. Отечественная медицина больна неэффективностью


Отечественная наука и медицина в XIX – начале XX вв. Отечественная медицина больна неэффективностью




Анастасия Башкатова

Заместитель заведующего отделом экономики "Независимой газеты"

Среди развитых и некоторых развивающихся государств Россия оказалась лидером по профнепригодности врачей в глазах населения. Об этом свидетельствуют сравнительные социологические исследования, представленные Левада-Центром. Официальный оппонент нынешнего правительства Алексей Кудрин тоже считает отечественную медицину ключевой проблемой страны - вероятно, второй по значимости после правоохранительной сферы. Вчера кудринский Комитет гражданских инициатив (КГИ) представил экспертный доклад об охране здоровья населения. Согласно докладу, для преодоления кризиса здравоохранения РФ надо увеличить госрасходы на него как минимум до 7% ВВП с нынешних 3,7%.

После не слишком удачных попыток предложить власти свою версию реформы правоохранительных органов экс-министр финансов Алексей Кудрин занялся второй проблемной сферой России - здравоохранением. КГИ представил экспертный доклад об охране здоровья населения РФ, в котором прописаны рецепты оздоровления медицинской отрасли. Главный рецепт - увеличение госрасходов на здравоохранение.

«Наше здравоохранение пока остается малоэффективным. Хотя за последние годы были достигнуты определенные успехи. Со стороны финансов могу сказать, что если считать в долларовом выражении, то финансирование с 2000 по 2012 год увеличилось в три раза», - сообщил вчера Кудрин.

Слова Кудрина подтверждаются данными Всемирной организации здравоохранения. Если в 2000 году госрасходы на медицину в РФ составляли 221 долл., то к 2009 году они достигли 661 долл. по паритету покупательной способности на душу населения. Однако при сопоставлении с размером ВВП, который тоже увеличивался, выясняется, что на самом деле расходы государства на здравоохранение в России как минимум не росли, а в некоторые годы сокращались.

И такого финансирования явно недостаточно для повышения качества и доступности медуслуг, от которых напрямую зависят уровень смертности, заболеваемости, рождаемости, а также продолжительность жизни в стране. У врачей должны быть все условия, чтобы суметь вовремя диагностировать и вылечить болезнь. А у населения должны быть все возможности, чтобы получить от врача качественную бесплатную медицинскую помощь.

Как отмечается в экспертном докладе, общий коэффициент смертности в России сейчас почти на 30% выше, чем в Европе. В РФ этот коэффициент составляет около 14 на 1 тыс. человек против примерно 10 в Европе. Ожидаемая продолжительность жизни в России на 10 лет ниже, чем в Европе - 70 лет против 80.

Авторы доклада приводят данные за 2011 год - расходы государства на здравоохранение составили 3,7% ВВП. «Это в 1,6 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (Венгрии, Чехии, Польше и Словакии), имеющих ВВП на душу населения, близкий к РФ», - говорится в докладе. Также можно добавить, что в ряде стран с бюджетной системой финансирования здравоохранения расходы на отрасль достигают почти 10-11% ВВП. Речь идет, например, об Италии, Великобритании, Швеции, Канаде, Кубе.

Согласно докладу, госрасходы на здравоохранение должны составлять в России около 7% ВВП ежегодно. И чтобы деньги тратились действительно на то, на что они выделяются, необходим общественный контроль за распределением финансовых потоков.

О проблемах в отечественном здравоохранении россияне знают не понаслышке. Ранее Левада-Центр представил неутешительные результаты международных социологических исследований, проведенных почти в 50 странах. Анализ охватил как развитые страны, так и некоторые развивающиеся.

В списке проанализированных государств Россия оказалась страной с самыми профнепригодными врачами - по мнению населения. Почти 60% опрошенных социологами россиян уверены, что «профессиональный уровень большинства врачей ниже, чем требуется». В других странах так думало заметно меньше опрошенных граждан.

«Врачи больше заботятся о своих доходах, чем о пациенте», - считают почти 60% опрошенных россиян. По этому критерию Россия уже не худшая в списке. Ее опередили Болгария, Польша и Корея, где более 60% опрошенных говорят о корыстных мотивах врачей.

Наконец, лишь 47% опрошенных россиян считают, что «в целом врачам можно доверять». Тогда как подавляющее большинство граждан в разных странах, наоборот, доверяют своим докторам.

Эксперты «НГ» при этом замечают, что на самом деле проблемы в социальной сфере в России куда масштабнее. «Если бы такой же опрос был проведен в отношении других профессиональных групп, от которых зависит жизнь граждан (полицейских, муниципальных служащих, школьных учителей), то, уверен, мы получили бы примерно такую же картину, - говорит аналитик группы «Развитие» Сергей Шандыбин. - Проблема не ограничивается только медициной. После 1991 года практически все профессии, которые в других странах ассоциируются со средним классом, в России понесли социальные потери и в смысле статуса, и в смысле доходов».

Если во многих других странах профессия врача гарантирует достойный уровень жизни, то в России - особенно в регионах - большинство врачей едва сводят концы с концами. И в таких условиях можно утверждать, что сегодняшнее качество медицины в стране даже лучше, чем могло бы быть при столь низких зарплатах. «Нам повезло, что с 1991 года успело смениться пока только одно поколение и качество медицинского корпуса еще не упало до уровня, адекватного нищенской зарплате. Дальше будет хуже», - уверен эксперт.

Со стороны врачей, заметим, иногда звучат противоположные оценки качества российской медицины. Как передает Интерфакс, главный детский онколог Минздрава РФ Владимир Поляков вчера сообщил, что стремление благотворительных фондов отправить тяжелобольных детей на лечение за рубеж дискредитирует российскую медицину, «которая находится на очень высоком уровне». Хотя, конечно, Поляков затем признал, что в стране не хватает врачей - в частности, педиатров, которые умели бы диагностировать онкологические заболевания.

В самом Минздраве комментировать результаты опросов населения и выводы экспертов вчера не стали.

Профессиональный уровень большинства врачей ниже, чем требуется (доля граждан, согласных с этим утверждением)
Страна Доля в %
Россия 56
Польша 52
Болгария 50
Филиппины 47
Португалия 41
Чили 40
Германия 38
Корея 38
Дания 37
Финляндия 37
ЮАР 35
США 35
Тайвань 35
Турция 34
Норвегия 33
Австралия 31
Словакия 29
Франция 29
Словения 28
Литва 27
Хорватия 25
Швейцария 25
Чехия 25
Великобритания 24
Швеция 23
Бельгия 22
Израиль 22
Нидерланды 21
Япония 17
В среднем 32

В этот день мы решили вспомнить выдающихся отечественных врачей.

Фёдор Петрович Гааз (1780 — 1853)

Русский врач немецкого происхождения, известный под именем «святой доктор». С 1806 года состоял в качестве врача на русской службе. В 1809 и 1810 годах совершил путешествия по Кавказу, где изучал минеральные источники (ныне Кавказские Минеральные Воды), исследовал источники в Кисловодске, открыл источники Железноводска, первым сообщил об источниках в Ессентуки. Во время войны 1812 года с Наполеоном работал в качестве хирурга в Российской Армии.

Гааз был членом Московского тюремного комитета и главным врачом московских тюрем. Свою жизнь посвятил облегчению участи заключённых и ссыльных. Он добился, чтобы от кандалов освобождали стариков и больных, упразднил в Москве железный прут, к которому приковывали по 12 ссыльных, следовавших в Сибирь. Также он добился отмены бритья половины головы у женщин. По его инициативе были открыты тюремная больница и школа для детей арестантов.

Кроме этого Гааз боролся за отмену права помещиков ссылать крепостных, и принимал и снабжал лекарствами бедных больных.

Девиз доктора Гааза: «Спешите делать добро». В честь известного медика названо Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Областная больница имени доктора Ф. П. Гааза».

Григорий Антонович Захарьин (1829 — 1897)

Русский врач-терапевт, основатель московской клинической школы. Окончил медицинский факультет Московского университета, был профессором по кафедре диагностики Московского университета, позднее - директором факультетской терапевтической клиники. В 1894 году Захарьин лечил императора Александра III.

Захарьин стал одним из самых выдающихся клиницистов-практиков своего времени и внес огромный вклад в создание анамнестического метода исследования больных. Свои приемы диагностики и взгляды на лечение изложил в «Клинических лекциях».

Методика исследования по Захарьину составляла многоступенчатый расспрос врачом больного, позволявший составить представление о течение болезни и факторах риска. При этом Захарьин уделял мало внимания объективному исследованию и не признавал лабораторных данных.

Доктор Захарьин был известен своим непростым характером и несдержанностью в обращении с больными.

Николай Иванович Пирогов (1810 — 1881)

Хирург и анатом, естествоиспытатель и педагог, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник военно-полевой хирургии, основатель анестезии. Один из основоположников хирургии как научной медицинской дисциплины. Разработал ряд важных операций и хирургических приемов, первым предложил ректальный наркоз и начал использовать эфирный наркоз. Впервые в мире применил наркоз в военно-полевой хирургии.

Пирогов впервые широко применил гипсовую повязку. До этого гипс в медицине почти не использовался. Ограниченное применение имела крахмальная повязка, медленно высыхающая, размокающая от гноя и крови и неудобная в полевых условиях.

Во время обороны Севастополя привлек женщин к уходу за ранеными на фронте. Также именно он впервые ввёл обязательную первичную сортировку раненых на четыре группы. Смертельно раненным помощь оказывали священники и медсёстры, тяжелоранеными, требующими немедленной помощи, врач занимался в первую очередь. Тех, кому не требовалась срочная операция, отправляли в тыл. Легкоранеными, которых можно было быстро вернуть в строй, занимались фельдшеры.

Ещё до появления антисептиков Пирогов отделил раненых с гнойными и гангренозными осложнениями от тех, у кого раны были чистыми, что помогало избежать распространения инфекции.

Как педагог Пирогов стремился к осуществлению всеобщего начального обучения, был организатором воскресных народных школ. Также он боролся за отмену телесных наказаний в гимназии.

Николай Васильевич Склифосовский (1836 — 1904)

Заслуженный русский профессор, хирург, один из родоначальников полостной хирургии (оперативного лечения женских болезней, заболеваний желудка, печени и жёлчных путей, мочевого пузыря), способствовал внедрению принципов антисептики и асептики, разработал оригинальную операцию соединения костей при ложных суставах («русский замок»). Внес значительный вклад в развитие военно-полевой хирургии, отстаивал приближение медицинской помощи к месту боя, принцип «сберегательного лечения» огнестрельных ранений, применение гипсовых повязок как средства иммобилизации при ранениях конечностей.

Склифосовскому принадлежат более чем семидесят научных работ по хирургии, развитию асептики и хирургии в целом.

Имя Склифосовского присвоено Московскому научно-исследовательскому институту скорой помощи.

Черным пятном в биографии Склифосовского стала судьба его семьи. Единственный сын легендарного врача покончил жизнь самоубийством. Владимир застрелился незадолго до Октябрьской революции. Он состоял в террористической организации и должен был убить полтавского губернатора, однако, не смог застрелить человека, с которым дружила его семья.

В 1919 году казаки пробольшевистского отряда зверски убили жену Николая Васильевича и его старшую дочь. Причем от расправы их не смог спасти документ, подписанный Лениным, в котором говорилось, что на семью известного хирурга репрессии не распространяются.

Сергей Петрович Боткин

(1832 — 1889)

Русский врач-терапевт, основатель учения о целостности организма человека, общественный деятель. Закончил медицинский факультет Московского университета, был участником Крымской войны, работал в Симферопольском госпитале. Также работал в клиниках Кенигсберга, Берлина, Вены, Англии, Парижа.

В 1860 году Сергей Боткин переехал в Санкт-Петербург, где защитил докторскую диссертацию и получил звание профессора медицины.

Боткин стал одним из основателей женского медицинского образования, организовал школу для женщин-фельшеров, а также женские врачебные курсы. Впервые в России создал экспериментальную лабораторию, где исследовал физиологическое и фармакологическое действие лекарственных веществ. Создал новое направление в медицине, названное нервизмом. Именно он установил инфекционный характер такого заболевания, как вирусный гепатит, разработал диагностику и клинику блуждающей почки.

В 1861 открыл первую в истории клинического лечения больных бесплатную амбулаторию, добился постройки бесплатной больницы, открытой в 1880 году (Александровская барачная больница, ныне больница им. С. П. Боткина). Среди учеников Боткина 85 докторов наук, в том числе А. А. Нечаев, М. В. Яновский, Н. Я. Чистович, И. П. Павлов, А. Г. Полотебнов, Т. П. Павлов, Н. П. Симановский.

Иван Петрович Павлов

(1849 — 1936)

Павлов Иван Петрович — один из авторитетнейших учёных России, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности и представлений о процессах регуляции пищеварения. Является основателем крупнейшей российской физиологической школы и лауреатом Нобелевской премии в области медицины и физиологии 1904 года «за работу по физиологии пищеварения».

Основные направления научной деятельности Павлова — исследование физиологии кровообращения, пищеварения и высшей нервной деятельности. Ученый разработал методы хирургических операций по созданию «изолированного желудочка», применил новый для своего времени «хронический эксперимент», позволяющий проводить наблюдения на здоровых животных в условиях, максимально приближенных к естественным.

В результате его работы формировалась новая научная дисциплина — наука о высшей нервной деятельности, в основе которой лежало представление о разделении рефлексов на условные и безусловные. Павлов и его сотрудники открыли законы образования и угасания условных рефлексов, были исследованы разные типы и виды торможения, открыты законы основных нервных процессов, изучены проблемы сна и установлены его фазы, и многое другое.

Широкую известность Павлову принесли его учение о типах нервной системы, которое основывается на представлениях о соотношении между процессами возбуждения и торможения, и учение о сигнальных системах.

Научная работа Павлова оказала влияние на развитие смежных областей медицины и биологии, в том числе в психиатрии. Под влиянием его идей сформировались крупные научные школы в терапии, хирургии, психиатрии, невропатологии.

Сергей Сергеевич Юдин (1891 — 1954)

Крупный советский хирург и учёный, главный хирург НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, директор НИИ хирургии им. А. В. Вишневского.

Юдин разработал методики резекции желудка при язвенной болезни, прободной язве желудка и желудочном кровотечении, операции создания искусственного пищевода.

Сергей Сергеевич Юин написал 15 монографий, опубликовал 181 научную работу.

В 1948 году был арестован НКВД по ложному обвинению, как «враг Советского государства, снабжавший английскую разведку шпионскими сведениями о нашей стране». Во время пребывания в тюрьме написал книгу «Размышления хирурга». С 1952 года до освобождения в сентябре 1953 года был в ссылке, во время которой работал хирургом в Бердске. Освобожден врач был только после смерти Сталина, в 1953 году.

ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

Будко Анатолий Андреевич - начальник Военно-медицинского музея Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы (E-mail: [email protected])

Гений отечественной медицины

К 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова

Великий русский хирург Николай Иванович Пирогов родился 13 ноября 1810 года в Москве. Его способности проявились в раннем возрасте. В 14 лет он стал студентом медицинского факультета Московского университета, в 22 года - доктором медицины, в 26 - профессором. Слава Пирогова вышла за пределы Москвы и Дерпта, где он начал преподавательскую деятельность.

В 1840 году Пирогова пригласили в Императорскую Медико-хирургическую академию (ИМХА) в Санкт-Петербурге. Благодаря его энергии в 1846 году открылся Анатомический институт, ставший базой экспериментальных и анатомических исследований. Пирогов внедрял новые методы преподавания анатомии и хирургии1. Его работы по анатомии приобрели всемирную известность, анатомические атласы стали незаменимым пособием многих поколений врачей.

В 1841 году, став техническим директором Инструментального завода, Пирогов пересмотрел всю номенклатуру продукции и модернизировал отдельные инструменты, разработал новый хирургический набор, который изготавливался в течение 50 лет2.

Пирогов - основоположник военно-полевой хирургии. В 1847 году во время Кавказской войны он первым в мире применил в полевых условиях эфир для наркоза. Исключительно важным было и применение им неподвижной крахмальной повязки, позволившей изменить взгляды на хирургическое лечение в условиях боевых действий.

Особая страница биографии Пирогова - Крымская война. В середине ноября 1854 года он прибыл в осаждённый Севастополь вместе с помощниками, врачами из Санкт-Петербурга, проявил высочайший профессионализм и мужество, порой под артобстрелом оперировал раненых, спасая жизни солдат и офицеров3.

С тем периодом связано введение сортировки раненых, предложенной Пироговым. Принцип их разделения на потоки и сегодня - наиболее целесообразный для первоначальной медицинской сортировки на этапах эвакуации4. В Севастополе Пирогов реализовал свой план привлечения женщин к уходу за ранеными и больными. Там же пришёл к гениальному выводу о первостепенной роли организационных начал в военной хирургии. Он писал: «От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства»5.

Вклад Пирогова в развитие отечественной военно-медицинской службы чрезвычайно велик. Военные врачи XX века использовали его знания и опыт для спасения жизней тысяч военнослужащих, активно прибегали к его наследию во время Великой Отечественной войны.

Великому хирургу было крайне сложно мириться с коррупцией гражданской и военной власти, бюрократами и завистниками, которые преграждали ему путь6. Кроме того, он отличался непростым, неуживчивым характером. После Крымской войны Пирогов ушел из ИМХА, в 1856 году покинул Санкт-Петербург, занимал посты попечителя Одесского и Киевского учебных округов7, а в 1861 году расстался с государственной службой и жил в своём имении в селе Вишня Каменец-Подольской губернии. Поездки (в том числе для лечения Д. Гарибальди) не могли служить благодатной почвой для полноценной работы. Можно лишь предполагать, как обогатились бы медицинская наука и практика, если бы великий хирург продолжал плодотворно трудиться в академии.

Величие Пирогова признавали современники и выдающиеся представители отечественной медицины XIX-XX вв. Известный русский хирург В.А. Оппель в труде «История русской хирургии» писал: «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия»8.

Именем великого хирурга названы два возникших в 1880-х годах медицинских общества, которые занимают особое место в истории врачебных объединений России, - Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова и Русское хирургическое общество Пирогова.

26 октября (7 ноября) 1897 года в Санкт-Петербурге открылся Музей Пирогова. В 1970 году его здание было снесено. Большинство вещей, принадлежавших Пирогову, хранится в фондах и экспозиции Военно-медицинского музея Министерства обороны РФ9, который был создателем открытого в 1947 году10 музея-усадьбы Вишня. Там покоится набальзамированное тело Пирогова.

Не забыт великий хирург и сегодня. Его имя присвоено улицам и учреждениям, в том числе Российскому государственному и Винницкому национальному медицинским университетам. 17 апреля 2003 года в России учреждена международная премия имени Пирогова. В рамках проекта «Имя России. Исторический выбор 2008» он был назван в числе 50 других известных россиян.

И ныне не потеряли актуальности слова К.Д. Ушинского о Пирогове, написанные полтора столетия назад: «Наконец-то мы имеем посреди нас человека, на которого с гордостью можем указать нашим детям и внукам и по безукоризненной дороге которого можем вести смело наши молодые поколения. Пусть наша молодёжь смотрит на этот образ - и будущность нашего отечества будет обеспечена»11.

___________________

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Георгиевский А.С. Деятельность Н.И. Пирогова в Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии. Л., 1960. С. 15-25.

2 Ганичев Л.С. На Аптекарском острове. Л., 1967. С. 63-70.

3 Будко А.А., Селиванов Е.Ф., Журавлев Д.А. Медицинское обеспечение войск русской армии в ходе Крымской войны // Воен-истор. журнал. 2006. № 3. С. 46.

На рубеже 19 и 20 веков под влиянием быстро развивавшихся естественных наук и технического прогресса обогащались и совершенствовались диагностика и лечение. Открытие рентгеновских лучей (В. К. Рентген, 1895-97) положило начало рентгенологии. Возможности рентгенодиагностики были расширены применением контрастных веществ, методов послойных рентгеновских снимков (томография), массовых рентгенологических исследований (флюорография), методов, основанных на использовании достижений радиоэлектроники (рентгенотелевидение, рентгенокинематография, рентгеноэлектрокимография, медицинская электрорентгенография и др.).

Открытие естественной радиоактивности и последовавшие за этим исследования в области ядерной физики обусловили развитие радиобиологии, изучающей действие ионизирующих излучений на живые организмы. Русский патофизиолог Е. С. Лондон применил ауторадиографию (1904) и опубликовал первую монографию по радиобиологии (1911). Дальнейшие исследования привели к возникновению радиационной гигиены, применению радиоактивных изотопов в диагностических и лечебных целях, что, в свою очередь, позволило разработать метод меченых атомов; радий и радиоактивные препараты стали успешно применяться в лечебных целях.

В М. происходит глубокая техническая революция. Огромное значение имело внедрение электроники. Появились принципиально новые методы регистрации функций органов и систем с помощью различных воспринимающих, передающих и записывающих устройств (передача данных о работе сердца и других функциях осуществляется даже на космические расстояния); управляемые устройства в виде искусственной почки, искусственных сердца - лёгких выполняют работу этих органов, например во время хирургических операций; электростимуляция позволяет управлять ритмом больного сердца, вызывать опорожнение мочевого пузыря и т. д. Электронная микроскопия в сочетании с техникой приготовления срезов толщиной до 0,02 мкм сделала возможным увеличение в десятки тысяч раз. Применение электроники сопровождается разработкой количественных методов, позволяющих точно и объективно следить за ходом биологического процесса.

Активно развивается медицинская кибернетика. Особое значение приобрела проблема программирования дифференциальных признаков болезней и привлечения ЭВМ для постановки диагноза. Созданы автоматические системы регулирования наркоза, дыхания и уровня артериального давления во время операций, активные управляемые протезы (см. Протезирование) и т. д. Выдающиеся успехи физики, химии полимеров, создание новой техники оказывают огромное влияние на медицинскую науку и практику (см. также Медицинская промышленность, Медицинский инструментарий).

Важный результат технического прогресса - возникновение новых отраслей М. Так, с развитием авиации в начале 20 века зародилась авиационная М.; её основоположниками были: в России Н. А. Рынин, во Франции Р. Мулинье, в Германии Е. Кошель. Полёты человека на космических кораблях привели к возникновению космической М.

Значительное влияние на развитие М. оказали химия и физическая химия. Были созданы и нашли применение новые химические и физико-химические методы исследования, продвинулось вперёд изучение химических основ жизненных процессов. В начале 20 века И. К. Банг (Швеция) разработал методы определения различных веществ в малых количествах исследуемого субстрата (кровь, сыворотка и т. д.), что расширило диагностические возможности.

В результате исследований, направленных на расшифровку химизма патологических состояний, установлено, что различные заболевания обусловлены нарушениями определенных процессов химических превращений в цепи обмена веществ. После того как Л. Полинг и другие установили, что изменение структуры гемоглобина приводит к определенному заболеванию - серповидно-клеточной анемии (1949), получены данные, согласно которым молекулярные основы болезней в ряде случаев проявляются в дефектности молекул аминокислот (см. также Молекулярная биология). Изучение механизмов регуляции обмена веществ на различных уровнях позволило создать новые методы лечения.

Большое влияние на М. оказала генетика, установившая законы и механизмы наследственности и изменчивости организмов. Изучение наследственных заболеваний привело к возникновению медицинской генетики. Успехи этой научной дисциплины помогли понять взаимодействие факторов наследственности и среды, установить, что условия среды могут способствовать развитию или подавлению наследственного предрасположения к болезни. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупреждения и лечения ряда наследственных заболеваний, организована консультативная помощь населению (см. Медико-генетическая консультация). Новые перспективы открывают перед М. исследования в области генетики микроорганизмов, в том числе вирусов, а также биохимической и молекулярной генетики.

Иммунология 20 века переросла рамки классического учения о невосприимчивости к инфекционным болезням и постепенно охватила проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансплантации, онкологии и др. Установленный в 1898-99 сотрудниками И. И. Мечникова Ж. Борде и Н. Н. Чистовичем факт, что введение чужеродных эритроцитов и сывороточных белков стимулирует выработку антител, положил начало развитию неинфекционной иммунологии. Последующее изучение питотоксических антител стало основой формирования иммунопатологии, изучающей многие заболевания, природа которых связана с расстройствами иммунологических механизмов. Открытие К. Ландштейнером законов изогемоагглютинации (1900-01) и Я. Янским 4 групп крови человека (1907) привело к использованию в практической М. переливания крови и формированию учения о тканевых изоантигенах (см. Антигены). Изучение законов наследования антигенов и других факторов иммунитета породило новую отрасль - иммуногенетику. Изучение эмбриогенеза показало значение явлений иммунитета в тканевой дифференцировке.

В 40-х годах выяснилось, что процесс отторжения чужеродной ткани при трансплантации объясняется иммунологическими механизмами. В 50-х годах была открыта иммунологическая толерантность: организмы, развивающиеся из эмбрионов, на которые воздействовали определенными антигенами, после рождения теряют способность отвечать на них выработкой антител и активно отторгать их. Это открыло перспективы преодоления иммунологической несовместимости тканей при пересадке тканей и органов. В 50-х годах возникла иммунология опухолей; получили развитие радиационная иммунология, иммуногематология, методы иммунодиагностики, иммунопрофилактики, иммунотерапии.

В тесной связи с изучением иммунологических процессов проходило исследование различных форм извращённой реакции организма на чужеродные субстанции. Открытие французским учёным Ж. Рише явления анафилаксии (1902), французским бактериологом М. Артюсом и русским патологом Г. П. Сахаровым феномена сывороточной анафилаксии и анафилактического шока (1903-05) и др. заложили фундамент учения об аллергии. Австрийский педиатр К. Пирке ввёл термин «аллергия» и предложил (1907) аллергическую кожную реакцию на туберкулин как диагностическую пробу при туберкулёзе (см. Пирке реакция). Общие закономерности эволюции аллергических реакций раскрыл Н. Н. Сиротинин; М. А. Скворцов и другие описали их морфологию.

В начале 20 века П. Эрлих доказал возможность синтеза по заданному плану препаратов, способных воздействовать на возбудителей заболеваний, и заложил основы химиотерапии. В 1928 А. Флеминг установил, что один из видов плесневого грибка выделяет антибактериальное вещество - пенициллин. В 1939-40 Х. Флори и Э. Чейн разработали методику получения стойкого пенициллина, научились концентрировать его и наладили производство препарата в промышленном масштабе, положив начало новому способу борьбы с микроорганизмами - антибиотикотерапии. В СССР отечественный пенициллин был получен в 1942 в лаборатории З. В. Ермольевой; в том же году Г. Ф. Гаузе и другими был получен новый антибиотик грамицидин. В 1944 в США З. Ваксман получил стрептомицин. В дальнейшем были выделены многие антибиотики, обладающие различным спектром антимикробного действия.

Успешно развивалось возникшее в 20 веке учение о витаминах (витаминология), установлено, что все они участвуют в функции различных ферментных систем, расшифрован патогенез многих авитаминозов и найдены пути их предупреждения. Созданное в конце 19 веке Ш. Броун-Секаром и другими учение о железах внутренней секреции превратилось в самостоятельную медицинскую дисциплину - эндокринологию. Открытие инсулина произвело переворот в лечении диабета сахарного. Важную роль в развитии эндокринологии и гинекологии сыграло открытие женских половых гормонов. Выделение в 1936 из надпочечников вещества гормональной природы, которое позднее было названо кортизоном, и синтез (1954) более эффективных преднизолона и др. привели к лечебному применению кортикостероидов. Современная эндокринология уже не ограничивается изучением патологии желёз внутренней секреции; в круг её проблем входят и вопросы гормонотерапии неэндокринных заболеваний, и гормональная регуляция функций в здоровом и больном организме. Развитию эндокринологии и гормонотерапии способствовали работы Г. Селье, выдвинувшего теорию стресса и общего адаптационного синдрома.

Химиотерапия, гормонотерапия, разработка и применение средств, воздействующих на центральную нервную систему (см. Психофармакология), и другие эффективные лечебные методы изменили лицо клинической М., позволили врачу активно вмешиваться в течение болезни.

Среди выделившихся из клиники внутренних болезней дисциплин особое значение имеет кардиология. Её формированию способствовало клинико-экспериментальное направление исследований (в отечественной М. - в трудах Д. Д. Плетнёва и других). Стремительное развитие кардиологии во многом обязано работам Дж. Макензи (Великобритания), издавшего классический труд о болезнях сердца (1908); А. Вакеза, виднейшего французского кардиолога начала 20 века; П. Уайта (США) и многих других. В начале 20 века В. М. Керниг, В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско, а затем Дж. Б. Херрик (США) дали классическое описание клиники инфаркта миокарда. М. В. Яновский учением о «периферическом (артериальном) сердце» привлек внимание к значению сосудистого отдела системы кровообращения. С. С. Халатов и Н. Н. Аничков выдвинули «холестериновую теорию» происхождения атеросклероза. Современная кардиология - комплексная дисциплина: её проблемы разрабатывают не только терапевты, но и хирурги, физиологи, биохимики и т. д.

Другой пример формирования новой комплексной дисциплины - гематология, изучающая систему крови. Важные этапы её развития связаны с разработкой новых методов исследования, в частности пункции костного мозга (М. И. Аринкин, СССР, 1927), радиоизотопных методов (Л. Лайта, Великобритания, 1952) и других. Применение метода культивирования кроветворной ткани позволило А. А. Максимову в 20-х годах развить унитарную теорию кроветворения, согласно которой родоначальник всех форм клеток крови - лимфоцитоподобная клетка; эта теория получает подтверждение в современных морфологических исследованиях так называемых стволовых клеток. Крупные практические достижения этой ветви терапии - метод лечения так называемого злокачественного малокровия сырой печенью (У. П. Мёрфи и Дж. Р. Майнот, США, 1926) и витамином B12, а также комбинированная цитостатическая терапия лейкозов. Гематология принадлежит к числу клинических дисциплин, где наиболее широко применяют методы естественных наук - математические, генетические и другие.

Интенсивное развитие хирургии шло по различным направлениям. Всё возраставшие масштабы войн обусловили формирование военно-полевой хирургии, рост травматизма - развитие травматологии и ортопедии. Всемирное признание получили работы В. П. Филатова в области пластической хирургии. Труды Х. У. Кушинга, У. Пенфилда, А. Л. Поленова, Н. Н. Бурденко и других способствовали формированию нейрохирургии. Разработка хирургических методов лечения заболеваний мочеполовой системы (в России С. П. Фёдоровым и другими) привела к отпочкованию урологии.

В 1923-30 А. В. Вишневский разработал метод местного обезболивания новокаином. Продолжали совершенствоваться методы наркоза, который стал более эффективным и безопасным; во 2-й четверти 20 века анестезиология выделилась в самостоятельную специальность. Совершенствованию методов обезболивания способствовали применение препаратов кураре, расслабляющих мышцы, метод гипотермии, разработанный экспериментально, а затем внедрённый в клинику А. Лабори и П. Югенаром (Франция, 1949-54), и др.

Современный наркоз и антибактериальная терапия обеспечили развитие хирургии сердца и лёгких. С. С. Брюхоненко сконструировал искусственного кровообращения аппарат (1925), который был успешно применен для выведения экспериментальных животных из состояния клинической смерти и при операциях на сердце в эксперименте. Современные модели аппаратов искусственного кровообращения (АИК) используют при операциях на так называемом открытом сердце человека. Успехи кардиохирургии, основы которых были заложены Х. Суттером, Р. Броком (Великобритания), Ч. Бейли, Д. Харкеном (США) во 2-й половине 40-х годов, привели к тому, что традиционно «терапевтическая» группа врожденных и ревматических пороков сердца стала в равной мере относиться к хирургическим болезням. Развитие кардиохирургии в СССР связано с именами А. Н. Бакулева, П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского, Е. Н. Мешалкина и другими. Продолжала развиваться хирургия брюшной полости, крупными представителями которой в СССР были И. И. Греков, С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мартынов, С. С. Юдин, А. Г. Савиных и многие другие.

В начале 20 века формируется онкология, основоположником которой в СССР были Н. Н. Петров и П. А. Герцен. В 1903 французский учёный А. Боррель выдвинул вирусную теорию рака; в 1911 Ф. Роус в США открыл вирус куриных сарком; в 1945 Л. А. Зильбер предложил вирусогенетическую теорию, согласно которой опухолевый вирус действует в качестве трансформирующего агента, наследственно изменяющего клетки, - эта теория получает всё большее признание.

Быстрыми темпами развивалась микробиология. В 1921 А. Кальмет и Ш. Герен предложили вакцину против туберкулёза. В дальнейшем метод специфической профилактики инфекционных заболеваний с помощью вакцин и сывороток имел решающее значение в борьбе с дифтерией, полиомиелитом и некоторыми другими инфекциями. Научной основой борьбы с инфекционными болезнями стали исследования Д. К. Заболотного, В. Хавкина и других по эпидемиологии чумы, холеры, сибирской язвы и брюшного тифа, разработка учения о лептоспирозах, риккетсиозах и многое другое. Благодаря открытию фильтрующихся вирусов Д. И. Ивановским (1892) и последующим исследованиям М. Бейеринка и других сформировалась вирусология. В 60-х годах особое внимание вновь привлекли микоплазмы, с которыми связаны, в частности, атипичные пневмонии человека. Трудами Е. И. Марциновского, Е. Н. Павловского, К. И. Скрябина и других создано учение о природной очаговости трансмиссивных болезней, заложены основы борьбы с паразитарными болезнями, девастации, дегельминтизации и др. Важную роль в развитии эпидемиологии сыграло учение Л. В. Громашевского о механизмах передачи инфекции.

Фадеев В.В. 1 , Леонов В.П. 2 ,
Реброва О.Ю. 3 , Мельниченко Г.А. 1
Проблемы эндокринологии – 2002 г.
1 Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. – академик РАМН И.И. Дедов)
2 Факультет информатики Томского Государственного Университета (декан – доцент, к.ф.-м.н. Б.А. Гладких)
3 НИИ неврологии РАМН (директор – академик РАМН Н.В. Верещагин)

I. ВВЕДЕНИЕ

В прошедшем ХХ веке клиническая медицина сделала ошеломляющие успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты гормонов, гипотензивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретической медициной, появилось огромное число медицинских журналов, вал научных работ и публикаций. Базой для этого явилось тысячекратное увеличение финансирования медицины. Так, в 1991 году в США расходы на медицину составили 752 миллиарда долларов или 13,2% от валового национального продукта.

В связи с этим в обществе, тратящем на медицинскую науку колоссальные средства, возник вопрос: "А как именно тратятся эти деньги, кем они тратятся и кому именно эти деньги выделять в дальнейшем?". Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств – с высоким соотношением их клинической эффективности и стоимости.

С другой стороны, у самой медицинской общественности и, что не менее важно, у организаторов здравоохранения, возникли вопросы: "Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве клинических рекомендаций для практического здравоохранения?". Для ответа на эти вопросы в 80-х годах ХХ века было разработана концепция доказательной медицины (evidence-based medicine ), которую пионеры клинической эпидемиологии Роберт и Сюзан Флетчеры определяют как медицинскую практику, основанную на результатах правильно организованных клинических исследований. В соответствии с концепцией доказательной медицины каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а "вес" каждого факта становится тем больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов доказательной медицины можно услышать возражение о том, что они ставят под сомнение значение всех тех медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Однако доказательная медицина подразумевает более совершенную методологию исследования медицинских вмешательств с неочевидной эффективностью, соответствующую современному планированию научного эксперимента. Лишь результаты таких исследований признаются научно-обоснованными, то есть доказательными.

Действительно, эффективность жгута при кровотечениях доказать достаточно просто: после его наложения оно останавливается. Очевидно, что это вмешательство эффективно. Аналогичным образом обстоит дело с заместительной гормональной терапией. Классическая экспериментальная эндокринология XIX века базировалась на удалении эндокринной железы и демонстрации регресса развившихся изменений путем введения в организм экспериментального животного экстракта этой железы. Так же исчерпывающе доказателен эффект инсулина при лечении сахарного диабета 1 типа и препаратов левотироксина при лечении гипотиреоза. В данном случае теоретические представления исследователя о причинах нарушения функций совпадают с объективными патофизиологическими фактами и поэтому подтверждаются клинической практикой.

Значительно сложнее проблема различных лечебных вмешательств обстоит в тех случаях, когда осуществляется попытка воздействия на патологический процесс, представляющий собой каскад взаимосвязанных биохимических реакций, развертывающихся в самой клетке и в окружающих ее структурах. При этом динамика цепных реакций, сигналы, определяющие их начало и завершение, как правило, остаются неизвестными. В результате представления о патологическом процессе, являющемся целостной динамической системой, сводятся к частностям: фрагментам и звеньям отдельных биохимических реакций, на которые нередко направлены многочисленные фармакологические влияния. В этих случаях реализация теоретических предпосылок, основанных даже на высокотехнологичных экспериментальных данных, не приводит к явному клиническому эффекту. Так, например, дело обстоит с применением различных классов ангиопротекторов при атеросклерозе или при диабетической ангиопатии, клинические испытания которых в рамках рандомизированных исследований пока не привели к положительному результату. В концепции доказательной медицины теоретические представления о патогенезе (обычно неполные), мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображения приоритетности не считаются убедительными, научными основаниями для использования того или иного медицинского вмешательства. Ценность теоретических представлений о свойствах лекарственных препаратов бесспорна, вместе с тем их истинные терапевтические возможности можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных по правилам, принятым международным медицинским сообществом.

В журнале "British Medical Journal" была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине. Авторы справедливо указывают на то, что если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

  1. Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
  2. На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
  3. На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам")
  4. На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
  5. На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
  6. На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
  7. На самоуверенности ("в основном для хирургов")

По современным стандартам надежная оценка эффективности методов лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизированных контролируемых испытаний – наиболее доказательных и объективных. Такого рода испытания проводятся не только для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения, физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации медицинской помощи, диагностических методов. По окончании исследования сопоставляются частоты наступления клинически важных исходов – выздоровления, осложнения, смерти, а не суррогатные исходы – изменения физиологических, биохимических, иммунологических и других параметров. Таким образом, оцениваются не столько непосредственные результаты (лабораторные, инструментальные и др.), сколько отдаленные (клинические эффекты, установленные в качестве конечных точек исследования).

Для получения выводов исследования необходимо учитывать неопределенность многих характеристик, а также конечность числа наблюдений. Наиболее приемлемым инструментом в этом случае оказываются методы статистики. Именно эту особенность и подчеркивает одно из определений статистики, которое было дано американским математиком А. Вальдом – "статистика – это совокупность методов, которые дают нам возможность принимать оптимальные решения в условиях неопределенности".

Почему отечественная медицина пока не пошла по пути доказательной медицины, а работы отечественных авторов стоят особняком и казуистически редко цитируются за рубежом? Почему отечественные медицинские журналы имеют столь низкий рейтинг на фоне зарубежных? Причин, наверное, много.

Во-первых, отечественная медицина не испытывала на себе столь мощные экономические стимулы и никогда не финансировалась в тех объемах, о которых сказано выше.

Вторым безусловным фактором является длительная изоляция советской медицинской науки от мировой, причем отчасти эта изоляция имела демонстративный характер, а сами работы отечественных авторов противопоставлялись зарубежным. До сих пор список литературы к статье или диссертации многими воспринимается не как список процитированной литературы, а как некое "самостоятельное произведение", в котором определенная доля источников должна принадлежать отечественным авторам. Парадоксально, но наряду с упреками в адрес списка литературы, в ряде случаев можно не услышать никаких замечаний в адрес самой работы.

Тот факт, что все без исключения отечественные медицинские журналы издаются на русском языке, не оправдывает факт низкого рейтинга этих журналов в научном мире. В этом плане, хорошим примером являются издаваемые на немецком языке журналы "Deutsche Medizinische Wochenschrift" или "Acta Medica Austriaca", которые имеют высокий международный рейтинг, а порой традиционно более полно освящают некоторые проблемы.

Следствием указанных факторов явилось серьезное несоответствие методологической базы российской медицинской науки современным международным стандартам получения научно-обоснованных, доказательных результатов исследований. По современным представлением, таковыми являются результаты исследований, отвечающих следующим требованиям:

  1. Соответствие способа организации исследования поставленным задачам
  2. Минимизация систематических ошибок, возникающих
    • при формировании несбалансированных групп наблюдений
    • вследствие неправильных и нестандартизованных измерений
    • из-за вмешивающихся факторов
  3. Минимизация случайных ошибок путем корректного анализа данных

Наличие в исследовании систематических ошибок и несоответствие способа организации исследования поставленным задачам делает исследование бессмысленным. Никакой, даже самый совершенный анализ данных не может компенсировать дефекты в организации исследования . В результате выводы оказываются необоснованными. В то же время правильно организованное исследование, в рамках которого анализ данных проведен с ошибками, также сводит на нет все усилия исследователей.

Таким образом, первичной проблемой является правильная организация исследования, а вторичной – корректный анализ данных. Однако для получения научно-обоснованных, доказательных выводов необходимо отсутствие ошибок на обоих этапах работы. В настоящее время считается, что неправильно проведенное (как в смысле его организации, так и в смысле анализа данных) исследование является неэтичным, по крайней мере, по следующим основаниям:

  • пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску;
  • происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на преодоление более важных проблем;
  • после публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло;
  • применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно нанести вред пациентам.

Безусловно, наибольшие трудности (как организационные, так и финансовые) представляет правильная организация исследования. Этими проблемами занимается наука "клиническая эпидемиология" – методологическая основа доказательной медицины, основы которой были заложены канадскими учеными D. Sacket, B. Haynes, G. Guyatt, P. Tugwell в 1980-е гг. Наличие хорошей литературы на русском языке (прежде всего, ) позволяет нам подробно не останавливаться в данной публикации на весьма сложных вопросах организации доказательного медицинского исследования. В этом плане хотелось бы остановиться лишь на том, что современная доказательная медицина понимает под источниками достоверной информации и какова информированность российских медиков об этих источниках.

Как уже было сказано выше, не меньшее значение для получения научно-обоснованных результатов имеет корректность статистического анализа данных. Клиническая статистика, как и любая другая медицинская специальность, является отдельной дисциплиной. Конечно, врач не в состоянии в полной мере овладеть всеми медицинскими специальностями, которые необходимо привлекать в конкретном исследовании, например, лабораторной диагностикой или рентгенорадиологией. Как нам представляется, оптимальным вариантом является участие в исследовании профессионального статистика. Однако поскольку число таких специалистов в России крайне мало, врачам необходимо овладевать хотя бы основами статистического анализа данных. В связи с этим, ниже мы подробно остановимся на критическом положении, сложившемся в отечественной медицинской науке в данной сфере и на некоторых типичных ошибках статистического анализа данных. Как нам представляется, многие отечественные работы приобрели бы существенно большую доказательность при хорошем обеспечении этой стороны исследований.