Главная > Пролактин > Понятие «качество жизни связанное со здоровьем» и его оценка. Качество жизни, связанное со здоровьем


Понятие «качество жизни связанное со здоровьем» и его оценка. Качество жизни, связанное со здоровьем




Оценка качества жизни осуществляется с помощью специальных опросников, содержащих варианты стандартных ответов на стандартные вопросы, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов. При их составлении предъявляются весьма строгие требования. Общие опросники направлены на оценку здоровья населения в целом, независимо от патологии, а специальные - при конкретных заболеваниях. Общие опросники целесообразно применять для оценки эффективности функционирования здравоохранения в целом, а также при проведении эпидемиологических исследований. Общий показатель качества жизни коррелирует с состоянием здоровья или уровнем благополучия индивидуума. Специальные опросники предназначены для отдельной группы заболеваний или конкретной нозологии и ее лечения. Они позволяют уловить даже небольшие изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за определенный период времени, особенно при применении новых организационных форм медицинского обслуживания населения, новых методов лечения заболевания или использовании новых фармакологических препаратов. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки, с их помощью можно определить условную норму качества жизни, и в дальнейшем проводить сравнение с этим показателем. Это позволяет выявить тенденции изменения качества жизни в той или иной группе пациентов. В настоящее время разработаны исследовательские программы, касающиеся ревматологии, онкологии, гематологии, гастроэнтерологии, стоматологии, гепатологии, неврологии, трансплантологии, педиатрии и др.

Не может являться достоверной оценка качества жизни больного родственниками, близкими или медперсоналом, так как они не могут быть объективными. У родственников и близких срабатывает так называемый "синдром опекунства", при этом они обычно дают гипертрофированную оценку страданиям человека, здоровьем которого обеспокоены. И наоборот, медицинские работники всегда отмечают более высокое качество жизни, чем есть на самом деле ("синдром благодетеля"). Как мы уже указали, качество жизни не всегда коррелирует с объективными данными. Так, при всех возможных объективных параметрах нельзя забывать о том, что основным методом оценки является мнение самого пациента, так как качество жизни - объективный критерий субъективности.

При оценке качества жизни у больных важно понимать, что оценивается не тяжесть патологического процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание и оценивает оказанную ему медицинскую помощь.Понятие качества жизни положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Именно поэтому пациент, являясь главным потребителем медицинских услуг, дает наиболее объективную оценку полученной медицинской помощи. Ее можно считать самым высокоинформативным инструментом при определении эффективности функционирования системы здравоохранения.

Данные о качестве жизни могут быть эффективно использованы и на уровне отдельного пациента и его лечащего врача. Взаимодействие и взаимопонимание между больным и врачом улучшается благодаря тому, что врач, использующий измерения качества жизни и обсуждающий результаты с пациентом, лучше понимает, каким именно образом данное заболевание влияет на переживание пациентом своей ситуации. Это придает больший смысл работе доктора и приводит к улучшению качества лечения пациента. Кроме того, сами пациенты могут лучше уяснить себе свое состояние здоровья и связанные с ним жизненные проблемы.

В современной медицине исследование качества жизни все чаще применяется в клинической практике, в клинических исследованиях, интерес к оценке качества жизни растет среди организаторов здравоохранения и широкого круга пациентов.

Таким образом, исследование качества жизни можно считать новым, надежным, высокоинформативным, чувствительным и экономичным инструментом оценки состояния здоровья населения, отдельных групп больных и конкретных индивидуумов, эффективности использования новых организационных, медицинских и фармакологических методов лечения. Исследование качества жизни также играет важную роль в контроле качества медицинской помощи. Широкое применение оценки качества жизни дает органам здравоохранения инструмент для дополнительного анализа работы медицинских служб, а также для принятия решений о приоритетных направлениях финансирования. Критерий оценки качества жизни должен приниматься во внимание при комплексном анализе эффективности управления системой общественного здоровья.

W. Spitze и соавт. выделяют 10 необходимых условий, которые должны удовлетворять методики оценки качества жизни:

  • · простота (краткость, ясность для понимания)
  • · широта охвата аспектов качества жизни;
  • · соответствие содержания методик реальным общественным условиям и определение его эмпирически на основании обследования пациентов, опроса врачей и других работников здравоохранения;
  • · количественная оценка показателей качества жизни;
  • · отражение качества жизни пациентов с одинаковой эффективностью независимо от их возраста, пола, профессии и вида заболевания;
  • · тщательное установление валидности (точности) вновь созданной методики;
  • · одинаковое удобство использования методики для пациентов и для исследователей;
  • · высокая чувствительность методики;
  • · различия получаемых данных о качестве жизни при исследовании разных групп пациентов;
  • · корреляция результатов оценки качества жизни с помощью специальных методик с результатами других методов исследования пациентов.

Для получения более полной картины состояния здоровья населения важны показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья. Они аккумулируют в себе группу социальных, культурных, психологических и информационных факторов, которые объективно влияют на отношение граждан к здоровью и, следовательно, определяют состояние и динамику общественного здоровья на уровне отдельных социальных групп и популяции.

Социальная обусловленность общественного здоровья - комплекс факторов, характеризующих образ и условия жизни граждан, социальную организацию на уровне общества, локального сообщества и социальной микросреды, влияющих на состояние и динамику общественного здоровья.

Социальная обусловленность - объективная зависимость состояния здоровья, поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе.

Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья принципиально нов для исследователей и практиков здравоохранения, выходит за рамки устоявшегося набора показателей государственной и ведомственной статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и прикладной социологии.

Акад. РАМН Ю.П. Лисицын отмечает, что оценка социальной обусловленности - не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения.

Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья используют специальные показатели.

Ценностное отношение граждан (групп, населения) к своему здоровью - показатель, который выявляет глубокие различия в ценностном отношении к здоровью между отдельными социальными группами и слоями населения.

Проблему общественного здоровья и место здоровья в системе ценностей нельзя понять вне смысла, который граждане, представляющие разные социальные группы, вкладывают в это понятие. На обыденном уровне оно семантически тяготеет к текущему самочувствию, и большинство людей воспринимает проблему здоровья сквозь призму бедствия - острая боль, страдание. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью граждане в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто не в состоянии оценить существующие риски и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части потенциала здоровья, например желание проводить время перед телевизором в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

По результатам исследования, проведенного в Российской Федерации в 2010 г. (Медик В.А., Осипов A.M.). выявлены некоторые различия в ценностном отношении к здоровью между мужчинами и женщинами. Постоянно заботятся о своем здоровье почти 50% опрошенных женщин. Напротив, мало или совсем не заботятся о здоровье более 55% мужчин.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается населением как необходимый жизненный ресурс; в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование сохранения здоровья. Мировой опыт показывает, что наличие у человека развитого ценностного отношения к здоровью играет ведущую роль в снижении смертности от социально значимых заболеваний.

Система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью. Для решения этой задачи необходимо подключение других социальных институтов общества (политическая власть, законодательство, образование, средства массовой информации). Статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью - необходимая составляющая при принятии эффективных решений по охране здоровья граждан.

Информированность населения об имеющихся заболеваниях - показатель, который в сочетании с определенным ценностным отношением граждан к здоровью выступает как личностное основание мотивации и поведения для сохранения здоровья. Анализ этого показателя по результатам медико-социологических исследований позволяет сделать выводы:

Около 1/4 взрослого населения (по отдельным социальным группам - до 1/2) ничего не знают о своих заболеваниях;

Более 3/4 пациентов не знают о половине своих заболеваний и не получают соответствующего лечения.

Для изучения информированности населения об имеющихся заболеваниях используют индекс информированности населения о заболеваниях - отношение числа известных пациенту заболеваний к числу заболеваний, установленных при обращении в лечебное учреждение.

Самооценка здоровья (удовлетворенность его состоянием) - статистически значимый индикатор ценностного отношения граждан к своему здоровью и их поведения для его сохранения.

Анализ результатов проведенного в 2010 г. в России исследования (табл. 2.13) показывает, что позитивно оценивают свое здоровье около 1/3 респондентов,

негативные оценки дают 10,8% опрошенных. Причем женщины более критичны в оценке своего здоровья: как «плохое» и «очень плохое» его оценили 12,8% женщин и 8,2% мужчин.

Самооценка здоровья из-за недостаточной информированности населения об имеющихся заболеваниях часто расходится с объективными данными и с поведенческими стратегиями в отношении к здоровью. Более 1/3 больных, имеющих инвалидность, считают свое здоровье удовлетворительным. Такая самооценка здоровья приводит к неадекватной поведенческой стратегии населения в отношении к здоровью.

Самооценка здоровья выражает соотношение двух характеристик: текущего самочувствия и жизненных притязаний. Она связана с внешними информационными и культурными (социально-нормативными) влияниями, что подчеркивает необходимость коррекции самооценки для оптимизации поведенческих стратегий в отношении к здоровью.

Поведенческие стратегии населения в сфере здоровья характеризуют относительно устойчивые социально-ролевые модели, в которых граждане и группы так или иначе используют ресурсы собственного здоровья и системы здравоохранения. Принципиально важные характеристики этих стратегий - приверженность здоровому образу жизни и основные типы взаимодействия населения с существующей системой здравоохранения.

Результаты проведенных медико-социологических исследований свидетельствуют о том, что в поведенческих стратегиях населения в отношении к здоровью преобладает ориентация на самолечение и игнорирование медицинской помощи в случае болезни. Выделяют три основные поведенческие модели людей:

Всегда обращаются за медицинской помощью;

Обращаются только в тяжелых случаях;

Практически не обращаются за медицинской помощью.

Обращение пациентов за медицинской помощью при любом заболевании - оптимальная поведенческая модель; она свойственна, по данным проведенных медико-социологических исследований, 1/5 части взрослого населения.

Две последние поведенческие модели - по сути игнорирование медицинской помощи. Оно проявляется в двух формах отказа: мягкий и жесткий. Мягкий отказ -обращение к медицинской помощи только при тяжелом течении болезни - свойствен 2/3 взрослого населения. Жесткий отказ - ориентация на самолечение в любых ситуациях - свойствен в среднем каждому восьмому взрослому.

Принципиально важно определить пороговые значения распространенности той или иной стратегии как социальной нормы. В данном случае можно обратиться к распространенной «концепции двух третей», согласно которой социальная

норма, охватывая в социуме большинство индивидов, имеет тенденцию к активному распространению. Если, по данным репрезентативного исследования, стратегия отказа превышает 2/3 популяции, эта норма объективно становится культурным барьером, препятствующим эффективному использованию населением возможностей действующей системы здравоохранения. Преодоление этого барьера потребует значительных ресурсов, а его недооценка может снизить эффективность использования потенциала общества в охране здоровья граждан.

Государство с развитой экономикой ориентирует здравоохранение на предоставление разным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае один из основных критериев социальной обусловленности общественного здоровья - показатель восприятия населением доступности медицинской помощи, который измеряют с точки зрения реальных временных и материальных затрат различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи. Этот показатель - массовая социальная оценка, которую следует учитывать как субъективную предпосылку той или иной поведенческой стратегии в отношении к здоровью.

В то же время объективным индикатором доступности медицинской помощи в случае, например, сельского населения (как особой социальной группы) может служить показатель средней удаленности местных лечебных учреждений от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи. Причем это время должно включать в себя не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях медицинских учреждений.

Восприятие доступности медицинской помощи тоже может быть измерено средствами стандартизированного опроса.

Показатель восприятия населением доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. В общественном мнении восприятие доступности медицинской помощи на уровне регионального сообщества, как показывает многолетний мониторинг медико-социальной ситуации, остается в целом стабильным. Однако при этом отмечают некоторые различия. Если доступность ПМСП критично оценивает лишь каждый девятый взрослый, то в отношении доступности специализированной медицинской помощи о постоянных и эпизодических затруднениях говорит каждый третий взрослый.

Социально-экономические слои населения с низким уровнем материального благосостояния в 2.5 раза чаще в сравнении с благополучными слоями испытывают затруднения в получении качественной медицинской помощи (табл. 2.14).


Таким образом, анализ показателей социальной обусловленности в комплексе с другими показателями, характеризующими общественное здоровье, может служить информационной основой для разработки стратегии в области сохранения и улучшения здоровья населения Российской Федерации.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ

Для оценки уровня социально-экономического благополучия граждан, социальных групп населения, популяции, доступности им основных материальных благ часто используют понятие «качество жизни». ВОЗ (1999) предложила определять это понятие как оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворены их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) в достижении благополучия и самореализации. Исходя из этого можно сформулировать следующее определение: качество жизни - интегральная оценка гражданином своего положения в жизни общества, системе общечеловеческих ценностей, соотношение этого положения со своими целями и возможностями. Иными словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на трех основных компонентах:

Условия жизни - объективная, не зависящая от человека сторона его жизни (природная, социальная среда и др.);

Образ жизни - субъективная, создаваемая самим гражданином сторона жизни (общественная, физическая, интеллектуальная активность, досуг, духовность и др.);

Удовлетворенность условиями и образом жизни.

В настоящее время все большее внимание уделяют изучению качества жизни в медицине, что позволяет глубже вникнуть в проблему отношения больного к своему здоровью. Появился специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем», под которым подразумевают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного, основанную на его субъективном восприятии.

Современная концепция изучения качества жизни, связанного со здоровьем, основана на трех составляющих.

Многомерность. Качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается характеристиками, связанными и не связанными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

Изменяемость во времени. Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.

Участие больного в оценке своего состояния. Оценка качества жизни. связанного со здоровьем, сделанная самим больным, - важный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективный метод оценки качества жизни - социологический опрос населения с получением стандартных ответов на стандартные вопросы. Вопросники используют общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от заболевания, и специальные. используемые при конкретных заболеваниях.

Корректное для получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании вопросников, прошедших валидацию, т.е. получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимущество общих опросников - их достоверность установлена для разных заболеваний, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни больных, страдающих как отдельными заболеваниями, так и относящимися к различным классам. Недостаток таких статистических инструментов - низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. Общие опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических исследований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примеры общих опросников - SIP (Sickness Impact Profile) и SF-36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). SF-36 - один из наиболее популярных опросников. Это связано с тем, что он, будучи общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым в здоровой популяции. Кроме того, SF-36 позволяет охватывать респондентов 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальный порог - 17 лет. Преимущество этого опросника - краткость (всего 36 вопросов), применять его удобно.

Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни больного, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2-4 нед). Специальные опросники применяют и для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников - AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных с острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию разработки и адаптации опросников к различным языковым и экономическим формациям проводит международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт MAPI (Франция).

Единых критериев и стандартов норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих на различных административных территориях, в разных странах, можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Анализ международного опыта использования разных методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет поставить ряд вопросов и указать на типичные ошибки, которые допускают исследователи.

Прежде всего возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Вероятно, нет. Доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Еще один вопрос, который возникает при изучении качества жизни: «Обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников?». При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать. что имеются значительные несоответствия между показателями качества

жизни, оцененными самим больным и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый синдром телохранителя. Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо, при оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенная ошибка - отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания. Не стоит строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Качество жизни определяется не тяжестью течения болезни, а тем, как пациент ее переносит. Так, некоторые больные при длительно текущей болезни привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У них наблюдают повышение уровня качества жизни, что, однако, не означает ремиссию.

Большое число программ клинических исследований направлено на выбор оптимального алгоритма лечения заболеваний. При этом качество жизни рассматривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, его используют для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс консервативного лечения и перенесших чрескожную транслюминал ьную коронарную ангиопластику, до и после лечения. Этот показатель используют и при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелое заболевание и операцию.

Данные о качестве жизни, полученные до лечения, используют для прогноза заболевания, его исхода и, таким образом, помогают врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Исследования качества жизни больного играют важную роль в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования - дополнительный инструмент оценки эффективности медицинской помощи на основе мнения главного ее потребителя - больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, - новый и эффективный инструмент оценки состояния больного до. в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

социированными с заболеванием, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

2. Изменяемость во времени . Качество жизни, связанное со здоровьем, меняется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.

3. Участие больного в оценке своего состояния . Эта составляющая является особенно важной. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, сделанная самим больным, является ценным показателем его общего состояния. Данные о качестве жизни наряду с традиционным врачебным заключением позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Методология исследования качества жизни, связанного со здоровьем, включает в себя те же этапы, что и любое медико-социальное исследование. Как правило, объективность результатов исследования зависит от точности выбора метода. Наиболее эффективным методом оценки качества жизни в настоящее время является социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы, которые сформулированы в специальных опросниках. Опросники бывают общие, применяемые для оценки качества жизни, связанного со здоровьем населения в целом, независимо от патологии, и специальные, используемые при конкретных заболеваниях. К опросникам, используемым для этих целей, предъявляются определенные требования. Они должны быть:

Универсальными (охватывать все параметры качества жизни, связанного со здоровьем);

Надежными (фиксировать индивидуальные особенности качества жизни, связанного со здоровьем, у каждого респондента);

Чувствительными (отмечать любые значимые изменения здоровья каждого респондента);

Воспроизводимыми (тест – ретест);

Простыми в использовании;

Стандартизованными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех групп респондентов);

Оценочными (давать количественную оценку параметров качества жизни, связанного со здоровьем).

Корректное с точки зрения получения достоверной информации исследование качества жизни, связанного со здоровьем, возможно только при использовании опросников, про­шедших валидацию, то есть получивших подтверждение того, что предъявляемые к ним требования соответствуют поставленным задачам.

Преимуществом общих опросников является то, что их валидность установлена для различных нозологий, что позволяет проводить сравнительную оценку влияния различных медико-социальных программ на качество жизни больных, как страдающих отдельными заболеваниями, так и относящихся к различным классам болезней. В то же время недостатком таких статистических инструментов является их низкая чувствительность к изменениям состояния здоровья с учетом отдельно взятого заболевания. В связи с этим общие опросники целесообразно применять при проведении эпидемиологических исследований для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, отдельных социальных групп населения, популяции в целом.

Примерами общих опросников могут служить опросник SIP (Sickness Impact Profile) и опросник SF–36 (The MOS 36-Item ShortForm Health Survey). Опросник SF–36 является одним из наиболее популярных. Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции. Кроме того, SF–36 позволяет охватывать респондентов от 14 лет и старше, в отличие от других опросников для взрослых, в которых минимальным порогом является возраст 17 лет. Преимуществом данного опросника является краткость (содержит всего 36 вопросов), что делает его применение достаточно удобным.

Специальные опросники применяют для оценки качества жизни больных­ с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2–4 нед). Специальные опросники применяют для оценки эффективности схем лечения конкретного заболевания. В частности, их используют при клинических испытаниях фармакологических препаратов. Существует много специальных опросников, на-

пример AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфар-

ктом миокарда и т.д.

Координацию работ по разработке опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни – Институт МАРI (Франция).

Единых критериев и стандартных норм качества жизни, связанного со здоровьем, не существует. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценок. Для отдельных социальных групп населения, проживающих в различных административных территориях,

странах можно определить условную норму качества жизни больных и в дальнейшем проводить сравнение с ней.

Все большее распространение методик изучения качества жизни, связанного со здоровьем, ставит ряд вопросов и указывает на типичные ошибки, которые допускают исследователи.

Прежде всего, возникает вопрос: уместно ли говорить о качестве жизни в стране, где многие люди живут за чертой бедности, государственная система здравоохранения финансируется не в полном объеме, а цены на медикаменты в аптеках недоступны для большинства больных? Скорее всего, нет, поэтому доступность медицинской помощи рассматривается ВОЗ как важный фактор, влияющий на качество жизни больных.

Второй вопрос, который возникает при изучении качества жизни: обязательно ли проводить опрос самого больного или можно опросить его родственников? При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый «синдром телохранителя». Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», когда они завышают реальный уровень качества жизни больного. В большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

Распространенной ошибкой является отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни оценивает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит свое заболевание. Так, при длительно текущей болезни некоторые больные привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание. У таких пациентов можно наблюдать повышение уровня качества жизни, что, однако, не будет означать ремиссию заболевания.

Большое количество программ клинических исследований направлено на выбор оптимальных алгоритмов лечения различных заболеваний. При этом качество жизни рассматривают как важный интегральный критерий эффективности лечения. Например, он может использоваться для сравнительной оценки качества жизни больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, прошедших

курс консервативного лечения и подвергшихся операции чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, до и после лечения. Этот показатель также может быть использован при разработке реабилитационных программ для больных, перенесших тяжелые заболевания и операции.

Доказано значение оценки качества жизни, связанного со здоровьем, как прогностического фактора. Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут быть использованы для прогноза развития заболевания, его исхода и таким образом помочь врачу в выборе наиболее эффективной программы лечения. Оценка качества жизни как прогностического фактора может быть полезна при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного.

Важную роль играют исследования качества жизни больных в контроле качества оказываемой населению медицинской помощи. Эти исследования являются дополнительным инструментом оценки эффективности системы организации медицинской помощи на основе мнения главного его потребителя – больного.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, является новым и эффективным инструментом оценки состояния больного до, в ходе и после лечения. Большой международный опыт изучения качества жизни больных показывает его перспективность во всех разделах медицины.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия «качество жизни».

2. Что подразумевается под понятием «качество жизни, связанное со здоровьем»?

3. Какие 3 составляющие включает в себя современная концепция изучения качества жизни?

4. Какие требования предъявляют к опросникам при социологических исследованиях качества жизни?

5. В каких случаях используют общие и специальные опросники?

6. Как применяют исследования качества жизни в клинической практике?

Здравоохранение

Введение

Охрана здоровья граждан является обязательным условием нормальной жизни любого цивилизованного общества. В соответствии с законодательством граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. В России государство возлагает на себя ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения и гарантирует охрану здоровья каждого человека. Эти положения закреплены в Конституции РФ и иных законодательных актах.

Охрана здоровья – совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемиологического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, семьи и общества в целом, поддержание активной долголетней жизни.

Охрана здоровья граждан – первостепенное дело государства и общества в целом, однако системе здравоохранения в этом принадлежит ведущая и координирующая роль.

Правогражданнаохрануздоровьязакрепленоосновнымипринципами отечественного здравоохранения:

соблюдениеправгражданинавобластиохраныздоровьяиобеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

доступность медико-социальной помощи;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти, руководителей организаций независимо от формы собственности, а также должностных лиц за реализацию прав граждан в области охраны здоровья.

Реализация мер по охране здоровья граждан базируется на современной системе законодательства об охране здоровья граждан, повышении эффективности управления отраслью и использования ресурсов здравоохранения. Важнейшими направлениями в реализации этих мер также являются совершенствование организации отдельных видов медицинской помощи и улучшение ее качества, модернизация системы медицинского страхования, повышение уровня профессионального образования работников здравоохранения и соблюдение ими норм медицинской этики и др.

Правовые основы охраны здоровья граждан

8.1. Система законодательства об охране здоровья граждан

Элементы регулирования медицинской деятельности появились со времен зарождения медицины. Существовавшие на разных этапах развития человеческого общества правила и обычаи не могли не затронуть взаимоотношений пациента и врача, однако в нашей стране длительное время отсутствовало подробное правовое регулирование профессиональной деятельности медицинских работников. Если медицина и соприкасалась с правом, то в большинстве случаев

с уголовным.

В последние десятилетия реформы социально-экономического уклада, прогресс медицины, появление частной системы здравоохранения наряду с государственной и муниципальной вызвали необходимость радикальных изменений в действующей системе правового регулирования общественных отношений, связанных с медицинской деятельностью. В связи с этим значительно изменилась нормативная правовая база в сфере здравоохранения, вступили в силу новые федеральные законы, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Изменилась и правовая ситуация в здравоохранении – медицина стала более доступна для претензий и исков пациентов, поэтому сегодня каждый медицинский работник должен четко знать не только свои права и обязанности, но также права и обязанности пациента при оказании ему медицинских услуг. Он должен знать основы юриспруденции, иметь представление о той ответственности, которая наступает в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения им своих профессиональных обязанностей. Эти требования могут быть соблюдены только при наличии соответствующей нормативной правовой базы.

Основным законом РФ, в соответствии с которым формируется вся нормативная правовая база здравоохранения, является принятая в 1993 г. Конституция Российской­ Федерации .

Во 2-й главе Конституции сформулирован ряд прав и свобод граждан, касающихся охраны здоровья и жизни любого человека, деятельности медицинских работников, и установлены следующие принципы:

о праве на жизнь (ст. 20);

об охране достоинства личности государством, о недопустимости подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению, медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

о гарантиях социального обеспечения по возрасту, в случае болезни и инвалидности (ст. 39);

о праве на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь (ст. 41);

о праве на благоприятную окружающую среду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).

В соответствии с Конституцией РФ в 1993 г. приняты «Основы

законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»

В «Основах» впервые на законодательном уровне проблему здоровья населения стали рассматривать как общегосударственную,

и правовые нормы охватили широкий круг общественных отношений, а не только системы здравоохранения. Также в «Основах» определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских работников, ответственность за причинение вреда здоровью и др.

В соответствии с Конституцией и «Основами» отдельные виды медицинской деятельности регулируются другими нормативными правовыми актами.

Так, общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по пересадке органов и тканей человека, сформулированы в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» .

Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Трансплантация органов и тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации только в том случае, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачейспециалистов. Заключение о смерти дается на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом куплипродажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Общие правила, регламентирующие отношения, связанные с донорством крови и ее компонентов, сформулированы в Законе

Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов».

Согласно этим правилам, донорство крови и ее компонентов – это свободно выраженный добровольный акт. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Медицинскую деятельность по иммунопрофилактике инфекционных болезней регулирует Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Иммунопрофилактика инфекци-

онных болезней – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем профилактических прививок согласно Национальному календарю профилактических прививок.

Федеральный закон «О предупреждении распространения ту-

беркулеза» устанавливает правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения. Этот закон определяет права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением или госпитализированных в связи с туберкулезом, а также медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, порядок организации оказания противотуберкулезной помощи, порядок установления диспансерного наблюдения и др.

Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, сформулированы в Федеральном

законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции)».


Ю.Ф. ФЛОРИНСКАЯ

Понятие «качество жизни» включает в себя социально-экономическую, политическую, культурную и экологическую обстановку, в которой существует человеческая общность. Высокое качество жизни подразумевает, что все стороны существования людей – от условий труда, быта, отдыха, организации сферы обслуживания, здравоохранения, образования и состояния окружающей среды до наличия политических свобод и возможности пользоваться всеми достижениями культуры – отвечают потребностям современного человека.

Здоровье населения – наиболее яркий и всеобъемлющий показатель условий жизни. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье как «состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Поэтому из сферы чисто медицинских исследований изучение здоровья населения «шагнуло» в экономику, социологию, географию, экологию и другие науки.

Связь между социально-экономическим развитием общества и здоровьем населения установлена очень давно. Исследования подобного рода проводились еще в XVIII в. Известна, например, работа врача из Падуи Рамаццини (1663–1714) «О болезнях ремесленников». Наибольшее развитие эти исследования получили в XIX в. в Англии и России. Российская школа гигиенистов представлена целой плеядой выдающихся исследователей: А.М. Доброславиным, Ф.Ф. Эрисманом, Д.Н. Жбанковым, Н.И. Тезяковым и др.

Проблема взаимосвязи здоровья и различных сторон жизнедеятельности человека имеет три аспекта: индивидуальное здоровье, т.е. здоровье отдельного человека, общественное, или популяционное, здоровье; типы здоровья.

Состояние здоровья отдельного человека – явление в значительной степени случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами (пол, возраст, телосложение, наследственность, раса, тип нервной системы и др.), часто связанными со средой обитания предков индивидуума. Уровень же здоровья достаточно представительной группы людей (усредненный уровень здоровья) формируется в результате взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов и является показателем адаптированности конкретной общности людей к определенным социальным, природным, эколого-гигиеническим условиям жизни, служит критерием благотворного или негативного влияния окружающей среды.

Для оценки общественного, или популяционного, здоровья используют следующие показатели: средняя продолжительность жизни, общая и младенческая смертность, причины смерти, заболеваемости, инвалидности и др. Такие оценки позволяют судить о жизнеспособности общности людей и ее работоспособности, физическом развитии, средней продолжительности жизни, заболеваемости, способности к воспроизводству здорового потомства.

Состояние здоровья популяции существенно меняется от места к месту под воздействием факторов окружающей среды и биологических особенностей популяции. Уровень здоровья горожан и его специфика отличаются от уровня здоровья сельских жителей, уровень здоровья горцев не такой, как у людей, живущих на равнине, и т.д.

До сих пор специалисты спорят о том, какие показатели лучше использовать для оценки уровня здоровья. Пока для той или иной популяции людей такую оценку осуществляют эмпирически на основе статистического материала. В качестве примера можно привести подход, который используется в современных отечественных социал-гигиенических исследованиях.

Всю совокупность обследованных людей делят на пять групп:

1) здоровые;
2) здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями (лица, у которых отсутствуют хронические болезни, но имеются различные функциональные болезни или последствия перенесенных заболеваний, травм и т.п.);
3) больные с хроническими заболеваниями при сохраненных функциональных возможностях организма (компенсированное состояние);
4) больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями (субкомпенсированное состояние);
5) тяжелые больные, находящиеся на постельном режиме, инвалиды I–II групп (декомпенсированное состояние).

Эта классификация приобретает объективный характер при выборе одновозрастных совокупностей людей (по рекомендации ВОЗ эти люди на момент медицинского осмотра должны достигнуть возраста одного года, 15, 45 и 65 лет).

Поскольку общественное здоровье зависит от множества различных причин, большой интерес представляет оценка роли различных факторов в преждевременной смертности людей. Преждевременная смертность, а следовательно, и снижение уровня здоровья во многом зависит от образа жизни людей (в том числе от социально-экономических факторов), от состояния окружающей среды и наследственности.

Общественное развитие и типы здоровья

Уровень популяционного здоровья тесно связан с развитием общества. Улучшение условий жизни сопровождается повышением уровня здоровья населения. В то же время война, голод, экономические кризисы неизбежно приводили к резкому снижению уровня общественного здоровья. Если повышение уровня здоровья происходит, как правило, постепенно, то ухудшение – стремительно, обвально. Тем не менее общий для человечества процесс изменения уровня общественного здоровья имеет прогрессивный характер.

Вторая эпидемиологическая революция началась в развитых странах, когда их население оздоровилось настолько, что из причин смерти исчезли почти все болезни, поддающиеся полному излечению с помощью иммунотерапии, химиотерапии, хирургических операций. Остались лишь заболевания, неизлечимые на современном уровне развития мировой науки. Известный специалист в области социальной гигиены В.И. Кричагин считает, что возможны еще скачки: продление жизни от предпенсионных возрастов к пределам биологически оправданной длительности жизни; спасение недоношенных детей с малой массой тела и уменьшение количества случайных смертей во всех возрастных группах за счет изменения условий труда и быта.

Каждому этапу эволюции человечества соответствовал свой характерный уровень качества здоровья – тип популяционного здоровья.

Чтобы понять современное положение с популяционным здоровьем, проведем ретроспективный анализ изменения здоровья населения и попробуем создать многовариантный прогноз этого изменения. Обратимся к высказыванию видного российского географа Ю.Г. Саушкина: «Расположенные в определенной территориальной последовательности районы часто отражают разные стадии исторического развития». Действительно, если различные регионы выстроить в ряд по показателям популяционного здоровья, например первобытные племена Амазонии--> жители Гвинеи (в недавнем прошлом) --> Сьерра-Леоне --> Гаити --> Зимбабве --> Мексики --> Аргентины --> Канады --> Японии, то, в первом приближении, можно воссоздать картину общих закономерностей изменения здоровья при постепенном переходе человечества от доклассового общества к постиндустриальному.

На этой шкале можно отыскать и точку, которая характеризует популяционное здоровье жителей России. Точка эта расположена гораздо ближе к Зимбабве, чем, например, к Аргентине, а некоторые российские регионы по продолжительности жизни отстают и от Зимбабве.

По данным Информационного бюллетеня Центра демографии и экологии человека в таких странах, как Япония, Канада, США и большинстве индустриально развитых государств, средняя продолжительность жизни находится в пределах 76–79 лет. В развивающихся странах средняя продолжительность жизни равна 61 году, а в некоторых – 50 лет и менее. Неодинаковы и показатели младенческой смертности: в развитых странах из 1 тыс. новорожденных в течение первого года жизни умирает не более 12 младенцев, в развивающихся в среднем погибает 71 новорожденный, а в Гвинее, Сьерра-Леоне, Руанде, Сомали умирает более 100 новорожденных. В 1990-х гг. перечисленные показатели были еще хуже. Так, в Гвинее в 1955 г. младенческая смертность составляла 216 на 1000 новорожденных, а средняя продолжительность жизни – 27 лет. При этом благосостояние жителей, например Гаити, в 38 раз ниже, чем США.

Для приведения в единую систему различных типов здоровья была проведена их классификация в территориальном и временном разрезе – от первобытного общества до наших дней (каким историческим эпохам соответствовал тот или иной тип здоровья). Выделено пять последовательно сменяющих друг друга типов популяционного здоровья: примитивный; постпримитивный; квазимодерный; модерный и постмодерный. Приведем характеристику этих типов здоровья, их подтипов и локальных вариантов.

Примитивный тип популяционного здоровья

Этот тип характерен для самого раннего и самого длительного периода человеческой истории. Его можно охарактеризовать как простое выживание человеческих общностей при постоянной угрозе насильственной смерти. Люди жили в условиях присваивающей экономики за счет сбора съедобных растений, охоты и рыбной ловли. Группы охотников-собирателей, состоящие обычно из 20–25 человек, вели полуоседлый образ жизни.

На костных останках первобытных охотников и собирателей были обнаружены различные болезненные изменения: анкилозы, остеомиелит, некроз, рахит, кариес зубов, заболевания челюстей, периоститы, экзостазы, поражения суставов позвоночника, деформирующие артриты. Костные мозоли свидетельствуют о травматизме, который далеко не всегда приводил к смерти. Частой причиной различных недугов был голод.

Средняя продолжительность жизни человека составляла 20–22 года, младенческая смертность – 500 и более на 1 тыс. новорожденных. И в более старших возрастах детская смертность была очень высокой. В особо неблагополучные годы в пределах отдельной группы или племени могли погибнуть не только все новорожденные, но и более старшие дети и пожилые люди.

Уже тогда, на ранней ступени становления человека, проявлялась его связь с биогеохимической ситуацией – среди ископаемых останков часто находят челюсти с зубами, поврежденными кариесом и полностью разрушенными коронками. Жители тропических районов, несомненно, страдали от малярии, гельминтозов.

Постпримитивный тип популяционного здоровья

Важной ступенью в развитии человеческого общества стал переход от охоты и собирательства к земледелию. Часто его называют неолитической революцией: от присваивающей экономики человек перешел к экономике производящей. Отличительные особенности жизни неолитического человека – его оседлость или полуоседлость, тесный контакт с территорией, которую он обрабатывал. Земледелие стало более надежным источником пропитания, чем охота и собирательство. Началось постепенное увеличение численности населения. Люди стали жить более крупными сообществами, в 10 и более раз превосходящими группы кочевых охотников. Они овладевали гончарным ремеслом, техникой шлифования камня, использованием плуга.

Средняя продолжительность жизни на этом этапе эволюции уже несколько выше. Уменьшился удельный вес смертей от травматизма и голода, но по-прежнему была велика младенческая и детская смертность.

Если в доземледельческую эпоху размеры человеческих групп и продолжительность жизни людей регулировались в основном количеством продуктов питания, то с развитием земледелия главным регулирующим фактором стали болезни. Земледелие и животноводство резко изменили хозяйственно-бытовой уклад жизни и оказали ощутимое влияние на окружающую природную среду, а значит, и на характер заболеваемости жителей древних земледельческих и земледельческо-скотоводческих общин.

Человек широко расселился по территории Земли. Вступая в различные формы взаимодействия со многими представителями животного мира (охота, употребление в пищу, одомашнивание, хозяйственное использование, пребывание на одной территории и т.п.), он заражался и болезнями животных (зоонозами), к которым оказался восприимчивым.

Вокруг поселений первых земледельцев стали скапливаться отбросы, нечистоты, происходило фекальное загрязнение почвы и водоемов. Ухудшение санитарного состояния населения приводило к распространению возбудителей инфекций и инвазий. Хранилища зерна в поселках и свалки привлекали диких животных – переносчиков возбудителей многих природно-очаговых инфекций. В поселениях человека стали доместицироваться мыши и крысы, которые со временем становились причинами вспышек инфекционных заболеваний. Возбудители болезней передавались кровососущими переносчиками домашним животным от диких.

Иксодовые клещи – переносчики возбудителей целого ряда тяжелых заболеваний – в природе кормятся на диких животных, но могут кормиться на домашних и сельскохозяйственных животных и стать опасными для человека. В Африке обезьяны являются главными хранителями вируса желтой лихорадки. От обезьян к человеку вирус переносят комары. Заболевший человек и сам становится источником инфекции, которую комары могут от него передавать другим людям.

Строя свои жилища, люди, часто сами того не подозревая, создавали биотопы для существования многих видов животных – переносчиков болезней. Так, в стенах глинобитных домов могли обитать: триатомовый клещ – переносчик болезни Шагаса (американского трипаносомоза), москиты – переносчики висцерального и кожного лейшманиозов, клещи – переносчики клещевой возвратной лихорадки. В жилищах и подсобных помещениях устраивают дневки комары – переносчики вухерериоза (или «слоновой болезни») и т.д.

Вырубка лесов создавала хорошие условия для выплода комаров в открытых водоемах, что способствовало заражению людей малярией – одной из наиболее распространенных и истощающих человека болезней.

Искусственное орошение в засушливых районах с самого начала сопровождалось появлением водоемов со стоячей водой. Работы на орошаемых полях (например, рисовых), очистка ирригационных каналов, купание, питье воды приводили к возникновению у населения многих инфекций и инвазий. Моллюски, которые обитают в оросительных каналах, на рисовых полях, в прудах служат промежуточными хозяевами шистосомозов (кишечного, мочеполового, японского).

Животноводство также влияло на здоровье людей эпохи неолита. Наприер, возбудитель бруцеллеза (наиболее патогенной для человека формы) размножается в организме мелкого рогатого скота – овец и коз, а именно их в первую очередь приручал человек неолита. С сельскохозяйственными животными связано и распространение лептоспирозов. При употреблении недостаточно термически обработанного мяса животных люди заражались гельминтами и заболевали тениаринхозом, тениозом, трихинеллезом. Тяжелое течение трихинеллеза привело впоследствии к тому, что древнеиудейская религия, а потом и ислам, запретили употреблять в пищу свиное мясо. В Африке охота и животноводство были причиной заболевания трипаносомозом (сонной болезнью).

Переход земледельцев на растительную пищу привел к распространению авитаминозов и гиповитаминозов, которых, видимо, не знали первобытные охотники, питавшиеся преимущественно мясом. Белковое голодание – причина заболевания квашиоркором, от которого страдают главным образом дети. Отсутствие тиамина (витамина В1) вызывает болезнь бери-бери, распространенную с древних времен в рисосеющих районах, где едят полированный рис. При недостатке в пище никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина развивалась пеллагра.

Преобладание в пищевых рационах продуктов растительного происхождения отразилось и на пораженности населения биогеохимическими эндемиями. В районах с дефицитом йода в почвах появился эндемический зоб. А недостаток кальция и избыток стронция в растительных пищевых продуктах приводил к уровской (Кашина–Бека) болезни.

Продолжение следует



Другие публикации этого автора

Аннотация.

Предметом исследования данной статьи является анализ взаимосвязи проблем здравоохранения в России и качества жизни населения. Актуальность исследования обусловлена тем, что проводимые реформы здравоохранения в нашей стране привели к снижению качества и доступности оказания медицинских услуг. Основное богатство любой страны - это человеческий потенциал. Основной же характеристикой человеческого потенциала выступает качество жизни человека, представителя страны, государства. Качество жизни - это не столько экономический показатель, сколько показатель социальный, где основой критерий - это состояние здоровья человека. Исследование взаимосвязи между состоянием системы здравоохранения и качеством жизни позволит совершенствовать в дальнейшем методы повышения эффективности управления качеством жизни населения. В качестве основных методов исследования были использованы анализ, метод сравнения и обобщения, метод статистического анализа, а также системный подход. В ходе исследования было установлено, что качество жизни населения зависит от:- качества и уровня потенциала здравоохранения;- вида экономической модели здравоохранения;- качества и уровня управления системой здравоохранения;- интересов и целей субъектов управления, а так же результатов самих управленческих решений;- уровня информатизации системы здравоохранения и ее управления.


Ключевые слова: менеджмент здравоохранения, социальное управление, здравоохранение, качество жизни, управлние здравоохранением, управление качеством жизни, модель здравоохранения, потенциал здравоохранения, медицинская помощь, медицинское учреждение

10.7256/2306-4595.2014.4.12986


Дата направления в редакцию:

10-09-2014

Дата рецензирования:

11-09-2014

Дата публикации:

23-10-2014

Abstract.

The study analyzes the relationship of public health problems in Russia and quality of life. The urgency of research stems from the fact that the new health reform in our country has led to a decrease in the quality and availability of medical services. The main wealth of any country is human potential. The basic characteristic of human potential is the quality of life since every person is a representative of the state. The quality of life is a social indicator rather than an economic one and its basic criterion is the state of health. The study of the relationship between the health system operation and the quality of life will allow to improve the methods aimed at enhancement of life quality management in the future. The main research methods involve analysis, comparison and generalization, statistical analysis as well as a systematic approach.
The study has found that the quality of life depends on the following factors: - public health quality and capacity;
- type of economic health care model;
- health system management performance;
- interests and goals of subjects of management as well as results of managerial decisions;
- level of informatization and management of the health system.

Keywords:

Healthcare management, social management, healthcare, quality of life, healthcare management, management of the life quality , healthcare model, healthcare potential, medical assistance, medical centre

Целью данной статьи является анализ взаимосвязи проблем здравоохранения в России и качества жизни населения.
Прежде чем анализировать взаимосвязь между уровнем развития здравоохранения и качеством жизни населения, необходимо определить основные моменты, раскрывающие содержание понятия «качество жизни» в научном знании. Приведем результаты сделанного нами обобщения различных позиций по данному вопросу:
1. Исследование содержания основных концепций «качества жизни» в различных сферах научного знания, дает возможность определить «качество жизни» как совокупность жизненных ценностей, характеризующих виды деятельности, структуру потребностей, условия существования человека, удовлетворенность людей жизнью, социальными отношениями и окружающей средой.
2. В современных подходах к определению качества жизни распространена точка зрения, согласно которой существует объективная и субъективная составляющая в оценке качества жизни. Объективная составляющая определяется соответствием определенному набору нормативных характеристик, которые позволяют судить о степени удовлетворения научно обоснованных потребностей и интересов людей. Субъективная составляющая свидетельствует о том, что интересы конкретных людей всегда индивидуальны и выражаются в субъективных ощущениях и оценках.
3. Для определения взаимосвязи состояния системы здравоохранения в обществе и качества жизни населения необходимо опираться на концепцию, где основной акцент делается на уровне общественного здоровья населения, которое, в свою очередь содержит такой элемент как «качество жизни, связанное со здоровьем».
Исходя из логики проблемы, поставленной в заголовке статьи, вторым понятием, необходимым для проведения исследования является «здравоохранение». Кратко изложим основные моменты, раскрывающие здравоохранение как социальную систему.
Практически во всех источниках в общем виде здравоохранение представлено как система социально-экономических и медицинских мероприятий, а также социальных институтов, деятельность которых направлена на сохранение и повышение уровня здоровья населения.
Что касается структуры и моделей здравоохранения, то в существующих на сегодня исследованиях , показано, что в основном действуют три основных модели данной системы: рыночная, государственная и смешанная. Какая же из этих моделей присуща российскому здравоохранению? Как отмечают исследователи, Российскую экономическую модель здравоохранения официально признают как смешанную модель, в которой основной является государственный сектор . Здесь можно выделить факторы, определяющие вид модели. В первую очередь - это уровень жизни населения России. Этот показатель по сравнению с развитыми странами на сегодня ниже среднего . Дело в том, что уровень жизни определяет объем платежеспособного спроса на услуги здравоохранения, что и характеризует саму систему здравоохранения. Есть и еще один момент - это резкая дифференциация населения по уровням дохода. Немаловажным фактором следует считать и государственную политику, для которой характерно усиление государственной власти. В результате смешанный характер системы здравоохранения определяет основные принципы финансирования. Особенности системы здравоохранения определяют и такие факторы как модель этой системы на последнем этапе общественного развития (в нашем случае - это социалистическая система), национальный менталитет, общий уровень коррупции и бюрократизации на современном этапе развития общества. Все эти показатели определяют особенности смешанной модели здравоохранения в России по сравнению со смешанными моделями здравоохранения других стран.
Далее следует перейти к анализу самой системы здравоохранения по основным критериям, которые разработаны в экономических и социальных науках, занимающихся исследованием данной проблемы.
Общепринятое положение заключается в том, что основным показателем работы системы здравоохранения является качество медицинской помощи. В первую очередь, этот показатель определяется мнением пациентов - потребителями медицинских услуг. В целом, проведенные социологические исследования показывают, что сегодня работой медицинских учреждений в России довольны не многим более трети населения. Данные, полученные исследователями, мы приводим ниже в таблице 1 :
Таблица 1. Мнения пациентов о работе медицинских учреждений
Довольны ли вы работой медицинских учреждений в вашем городе? 2012 г. 2013 г.
Да, полностью довольны 9% 9%
Да, скорее довольны 25% 27%
Нет, скорее недовольны 35% 32%
Полностью недовольны 50% 50%
Доля тех, кто полностью или в основном доволен работой здравоохранения в России 10% 15%

Анализ публикаций, посвященных изучению работы системы здравоохранения Российской Федерации , показал, что сегодня в этой сфере, существуют серьезные проблемы. Они связаны, прежде всего, с неудовлетворительным состоянием здоровья населения, с низким уровнем доступности и качества медицинской помощи. Можно выделить основные из них:
Первое, на что следует обратить внимание - это недостаточный объем финансирования. Как показано в материалах Доклада о человеческом развитии за 2013 год: «… недофинансирование государственной системы здравоохранения в 1,5 раза ниже уровня, необходимого для нормального функционирования отрасли. » . В результате оказывается низким уровень заработной платы медицинских работников, и, как следствие, снижается качество их работы. Кроме того, возникают трудности с обеспечением населения бесплатными лекарствами, с возможностью соблюдения современных стандартов лечения и обеспечения больниц современным необходимым оборудованием и расходными материалами.
Недофинансирование системы здравоохранения наносит удар и по подготовке и переподготовке специалистов в области медицины. Скажем, если молодой человек окончил мединститут, прошел интернатуру, то это не означает, что он стал хорошим врачом. Его минимум лет 10 нужно готовить на рабочем месте. Но кто будет это делать, если исчезает необходимая преемственность кадров? В этой ситуации вряд ли поможет вкладывание денег только в строительство медицинских центров с современной аппаратурой.
Второй аспект указанной выше проблемы - это нехватка медицинских кадров. Именно врач является основой кадрового потенциала системы здравоохранения. Исследования показывают, что сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов в 1,5 раза выше, чем в среднем в развитых странах . При этом если учесть, что в РФ заболеваемость и смертность населения на 40 - 50% выше, то эти цифры перестают быть нормой, а дают, скорее отрицательный результат.
Если учесть еще и фактор низкой оплаты труда медицинских работников, которая на 22% ниже, чем средняя заработная плата по Российской Федерации , то в ближайшие пять лет наступит существенный дефицит медицинских кадров.
Дефицит кадрового потенциала также будет связан и с высокой долей врачей пенсионного и близкого к нему возраста (около 50%). Усугбляет данную проблему существующая демографическая яма. Так, количество выпускников школ снизилось в 2 раза в 2012 г. по сравнению с 2003 г. Следующий этап - снижение как минимум в 2 раза числа выпускников вузов .
Третья немаловажная проблема здравоохранения - это низкая квалификация медицинских кадров, что приводит к неудовлетворительному качеству медицинской помощи. Например, количество пациентов, перенесших инфекционные осложнения в стационарах и коэффициент внутри больничной смертности в России в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР .
Существует не только качественная сторона данной проблемы, но и количественная, заключающаяся в отставании в нашей стране норм объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения. В результате до сих пор существуют очереди в поликлиниках на приемы, как к терапевтам, так и практически ко всем специалистам; периодически возникают проблемы с доступностью лекарственных средств; оказание высокотехнологичной медицинской помощи остается мало применяемой. Если обратиться к статистике, то можно видеть, что заболеваемость населения в период с 1990 по 2013 г. увеличилась в 1,5 раза, а количество пожилого населения выросло на 4% . Именно этот показатель определяет потребность в медицинской помощи.
Дело в том, что планово-нормативные показатели объема медицинской помощи в виде числа койко-дней, посещений, пациенто-дней и вызовов скорой медицинской помощи в расчете на одного жителя или на 1000 населения и финансовое обеспечение этих данных утверждается ежегодно Правительством РФ в Про¬грамме государственных гарантий оказания гражданам Российской Федера¬ции бесплатной медицинской помощи. Дифференциация этих данных на взрослых и детей, по профилям отделе¬ний и врачебным специальностям указывается в Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бес¬платной медицинской помощи.
Анализ этих документов в части, касающейся финансовых нормативов, по¬казывает, что: «…ежегодно, вплоть до 2008 г., стоимостные показатели увеличива¬лись на индекс потребительских цен. С 2009 г. индексация стоимостных показателей не проводится, и на 2012 г. сохраняются те же цифры, что и в 2009 г.», - заключает в своих исследованиях А.Н. Плутницкий . Поэтому вполне закономерно, что такая ситуация приводит к подорожанию продуктов питания, комму¬нальных услуг и других расходов, которые несет ЛПУ и при неизменном общем стоимостном показателе приводит к уменьшению других составляющих, в частности, оплаты труда, расходов на медикаменты и т.д.
Население страны испытывает недостаток в обеспечении бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных учреждениях, а так же выписываемых по рецептам. Так, в 2012 г. расходы на лекарственные средства за счет государственных источников в Российской Федерации были в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС при одинаковых ценах на лекарства .
В качестве отдельной проблемы следует выделить недостаточные объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения: «… число операций на сердце, в частности, восстановление проходимости сосудов сердца, составляющие четверть в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в России делается в пять раз меньше, чем в «новых» странах ЕС; в среднем процедур гемодиализа - в четыре раза меньше; число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше» .
Причиной всех перечисленных проблем является низкоэффективное управление в отрасли на всех уровнях. Например, в России руководители различных уровней не несут ответственность за достижение результатов по нормам, действующим в развитых странах, таких как качество и безопасность медицинской помощи, эффективность деятельности и т.п. Неэффективность управления является следствием нерационального распределения и использования государственных средств. Еще одной причиной подобного положения служит отсутствие стратегического планирования. Так, акцент в государственных программах делается на строительство и закупку дорогостоящего оборудования, что является трудно контролируемыми в плане коррупции расходами, при этом неэффективно используется коечный фонд и высокотехнологичное оборудование.
К примеру, государство сокращает невостребованные койки, но для приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами этого мало. Для каждого отделения больницы сверху спускается план работы на год. Из планов работы отделений слагается финансовый план больницы в целом. Более детальное описание данной ситуации можно увидеть на примере хирургического отделения МУЗ «Красавинской районной больницы № 1 .
Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.
Планирование здравоохранения носит деструктивный характер. Сегодня оно не отвечает основным целям и задачам, стоящим перед здравоохранением, ставя ЛПУ на грань финансового краха. В результате здравоохранение становится социально неэффективным, малодоступным, и неэффективным экономически. Дальнейшее снижение качества управления в здравоохранение приведет к дезорганизации и необратимой деградация отрасли, более выраженная на периферии, и кадровый кризис.
Перечисленные проблемы здравоохранения выражаются в падении качества жизни населения. Так, например, по данным Росстата можно видеть динамику численности населения в нашей стране за период с 2000 по 2012 гг. , в частности, прирост населения в 2012 году равен нолю.
Если будет сохранено сегодняшнее положение дел в системе здравоохранения, то даже при самом высоком (оптимистичном) демографическом прогнозе до 2020 г. Росстат дает показатель рождаемости 11,3, смертности 12,8, соответственно естественный прирост - 1,5 на 1000 человек населения; ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) у мужчин 61,6 года, у женщин 70,3 года. При среднем, а тем более при минимальном прогнозе, показатели будут соответственно еще хуже .
Подобное положение усугубляется еще и тем, что растет смертность и заболеваемость россиян в трудоспособном возрасте. «Уровень смертности населения снижается, но все еще существенно выше уровня смертности, достигнутого сегодня в странах ЕС (в 1,4 раза). Особенно высока смертность в трудоспособном возрасте. Вероятность умереть в возрасте 15-60 лет в России почти в два раза выше, чем в среднем по Европе», - отмечается в докладе о человеческом развитии .
Что касается статистики заболеваемости, то, например, исследования Т.М. Максимовой показали, что: «…за 2001-2012 гг. на 15-25% увеличилась частота регистрации болезней органов пищеварения, более чем на 30% возросли показатели распространенности болезней мочеполовой системы, осложнений беременности и родов, новообразований, врожденных аномалий. Более чем на 30% выросла частота регистрации новообразований (включающих и доброкачественные)» .
«Значительно большее увеличение (более чем на 50%) показателей отмечено по классам болезней эндокринной системы и болезней системы кровообращения. Известно, что в мире наблюдается интенсивное увеличение распространенности таких эндокринных расстройств как сахарный диабет и ожирение. Это характерно и для нашей страны», - отмечают исследователи .
Заболеваемость населения как объективное явление формируется под влиянием сложного комплекса факторов и условий, в т.ч. деятельности системы здравоохранения, соответственно, их изменения ведут к различным динамическим сдвигам в уровне распространенности патологии и ее исходах.
С экономической точки зрения основной причиной проблем современного российского здравоохранения является изначально неправильная постановка задач планирования и финансирования. Не существует отработанных методик оценки эффективности работы здравоохранения как социально значимого блага.
Вероятно, что общие проблемы управления в здравоохранении формируют и проблемы в управлении качеством жизни пациентов всех профилей медицинского обслуживания.
Исходя из определения категории «здоровье», «как такого состояния структуры функций и адаптационных возможностей (резервов) человека, которые обеспечивают ему данное качество жизни в данное время и в данной среде» , можно видеть, что существует прямая зависимость качества жизни от состояния здоровья.
Анализ выявленных выше проблем в управлении здравоохранения в плане практики управления качеством жизни показал, что для повышения эффективности управления должны учитываться следующие закономерности управленческой деятельности:
- система управления качеством жизни зависит от социальных, политических и экономических факторов общественного развития;
- должно соблюдаться оптимальное соотношение между централизацией и децентрализацией функций управления качеством жизни;
- в управлении качеством жизни должны принимать участие различные слои населения;
- в управленческой деятельности важное значение имеет целеполагание. С точки зрения времени достижения, как правило, выделяют стратегические, тактические и оперативные цели;
- управление качеством жизни населения страны сосредотачивается на создании условий, позволяющих населению создавать благосостояние своей семьи собственным трудом;
- деятельность по управлению качеством жизни основана на двух принципах: удовлетворение потребностей и учет интересов субъектов всех уровней: от конкретного человека до государства.
Таким образом, управление качеством жизни есть целенаправленный процесс воздействия на жизненные силы в целях обеспечения и поддержки необходимого их уровня, удовлетворяющего требованиям общества, и создания условий для развития личности со стороны государства.
В результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам:
1. Современная российская модель здравоохранения, фактически является прямым продолжением советской государственной, директивной модели, слабо использующая рыночные методы управления, анализа и прогнозирования.
2. Изучение статистического и научного материала, посвященного проблемам менеджмента здравоохранения, показало, что недофинансирование, низкое качество управления в данной отрасли приводит к снижению качества медицинского обслуживания и, как следствие, снижению качества жизни населения.
3. Для повышения эффективности управления качеством жизни необходимо соотносить результаты управления с интересами и целями субъектов управления всех уровней, включая социальные, ценностные, нравственные и другие потребности общества, групп людей и отдельных личностей.
4. Разрабатываемые системы управления должны позволять проводить измерение результатов управления и затрат ресурсов (включая человеческие ресурсы) на их достижение с возможностью дальнейшего анализа и корректировки.
5. Целесообразно также при оценке результатов управления непременно проектировать их на будущее.
Для повышения эффективности управления качеством жизни в аспекте здравоохранения необходимо использовать информационные системы. Сегодня они повсеместно внедряются. Однако в плане информатизации здравоохранения существуют не менее серьезные проблемы, что и станет предметом нашего дальнейшего исследования.

Библиография

.

Аверин, Ю. П. Медико-социологический подход к исследованию качества жизни и его состояние в условиях современной России / Ю. П. Аверин // Ломоносовские чтения. – 2003.

.

Бабич, А. Экономика и финансирование социально-культурной сферы / А. Бабич, Е. Егоров.-Казань, 2001.-243 с.

.

База данных ВОЗ [Электронный ресурс]-Режим доступа: http://data.euro.who.int/hfadb/.-(Дата обращения: 04.07.2014).

.

База данных ОЭСР [Электронный ресурс]-Режим доступа: http://www.oecd.org/document/0,3746,en_2649_201185_4 6462759_1_1_1_1,00.html. /.-(Дата обращения: 04.07.2014)

.

База данных Росстата [Электронный ресурс]-Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/con-nect/rosstat/rosstatsite/main/.-(Дата обращения: 04.07.2014).

.

Головнина, Н. Реформы здравоохранения в постсоветской России: итоги и проблемы / Н.Головнина, П. Ореховский // Общество и экономика.-2005-№ 6. – С. 87 – 92.

.

Демографический прогноз до 2030 года [Электронный ресурс] // Федеральная служба государственной статистики. – Электрон. текст. дан. М., 2012. URL: http://www.gks.ru (дата обращения: 19.03.2012).

.

Доклад о человеческом развитии в Российской Федерации за 2013 г. / Под общей редакцией С.Н. Бобылева / Дизайн-макет, допечатная подготовка, печать: ООО «РА ИЛЬФ», 2013.

.

Здравоохранение в России 2013. – М., 2013.

.

Зубец, А.Н. Частное финансирование здравоохранения в России / А.Н. Зубец // Финансы.-2014. №2.-С. 56-58.

.

Иванова, В. С. Реформы здравоохранения: ожидания медперсонала / В. С. Иванова // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. – 2012.-№ 4-вып. 1 (20).

.

Качество жизни в социально-экономических системах: теория, практика, управление [Текст] : сборник статей Международной научно-практической конференции /отв. ред. И. Б. Богер. – Новосибирск: Сибирский ун-т потребительской кооп., 2012. – 250 с.

.

Кошелев, Н.Ф. Проблема гигиенической донозологической диагностики в современной медицине / Н.Ф. Кошелев, М.П. Захарченко // Гигиена и санитария.-1992.-№11.-С.12.

.

Максимова, Т.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России и некоторых зарубежных странах./ Т.М. Максимова, В.Б. Белов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2012.-№ 1. – С. 9 – 12.

.

Мстиславский, П. С. Вопросы теории и методологии анализа качества жизни / П. С. Мстиславский // Уровень жизни населения регионов России. – №2. – 2002. – С. 5 –

.

Плутницкий, А.Н. Анализ финансовых нормативов гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи / А.Н. Плутницкий // Современные проблемы эффективности управлением здравоохранением: Материалы научно-практической конференции/под ред. А.И. Вялкова. – М.: Рц «Фармеинфо», 2012. – С. 155.

.

Проблемы здравоохранения в России [Электронный ресурс]-Режим доступа: http://voprosik.net/problemy-zdravooxraneniya-v-rossii/-Заглавие с экрана-(Дата обращения: 04.07.2014).

.

Сабгайда, Т.П. Связь заболеваемости диабетом с распространенностью ожирения и болезней сердечнососудистой системы / Т.П. Сабгайда, А.В. Стародубова, Д.О. Рощин // Здравоохранение Российской Федерации. – 2012.-№ 4. – С. 30 – 34.

.

Троицкая, Н.Л. Социально-экономическая модель здравоохранения современной России / Н.Л. Троицкая // Вестник томского государственного университета.-№ 327. – 2009. – С.165 – 174.

.

Улумбекова, Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения/ Г.Э. Улумбекова // Вестник Росздравнадзора. – № 2. – 2012. – С. 33 – 38.

.

Чентемирова, Н. А. Социологические критерии качества жизни в аспекте социологии здоровья / Н.А. Чентемирова // Вестник АГТУ.-2007.-№ 5 (40). – С. 97 – 101.

.

Шабунова, А.А. Модернизация здравоохранения в оценках населения и медицинских работников / А.А. Шабунова, В.Н. Асташов, Н.А. Кондакова, С.М. Шкаревская // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз-№ 2 (26)-2013. – С. 87 – 100.

.

Шишкин, С. Экономика социальной сферы / С. Шишкин-М.: ВШЭ, 2003.

.

Щёткин, А. В. Качество жизни в контексте социально-философского знания / А.В. Щёткин // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена Выпуск. – № 51 – 2008. – 136 – 141.

.

Молодцов В.Г. Управление качеством рабочей силы в здравоохранении как составляющая качества жизни населения РФ // Национальная безопасность / nota bene. - 2013. - 5. - C. 182 - 191. DOI: 10.7256/2073-8560.2013.5.9905.

.

Грязнова Е.В., Пасхин Е.Н., Шиловская Е.Е. Является ли Россия «хрупким» государством // NB: Проблемы общества и политики. - 2013. - 4. - C. 1 - 58. DOI: 10.7256/2306-0158.2013.4.573. URL: http://www..html

References (transliterated)

.

Averin, Yu. P. Mediko-sotsiologicheskii podkhod k issledovaniyu kachestva zhizni i ego sostoyanie v usloviyakh sovremennoi Rossii / Yu. P. Averin // Lomonosovskie chteniya. – 2003.