Главная > Препараты > Обильное кровохарканье. Основные причины возникновения кровохаркания. Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи


Обильное кровохарканье. Основные причины возникновения кровохаркания. Причины кровохарканья, Источник - трахея и бронхи




Кровохарканье встречается при многих заболевания. Список потенциальных «виновников» представлен в таблице № 2. Наиболее распространённые причины кровохарканья (по мере убывания частоты встречаемости) следующие:

  • Острый и хронический бронхиты
  • Бронхоэктазы
  • Туберкулёз лёгких
  • Рак лёгкого

Примерно в 20% случаев причину кровохарканья установить не удаётся.

У молодых больных первоначальной задачей является исключение туберкулёза лёгких, у пожилых - исключение рака лёгких. Как советовали старые врачи, до тех пор, пока при кровохарканье не будет исключён туберкулёз и опухоль лёгких, правильнее всего считать больного носителем одной из этих болезней.

Далее следует черёд бронхоэктатической болезни. Кровохарканье настолько часто сопровождает бронхоэктатическую болезнь, что бронхоэктазы должны предполагаться в каждом случае повторных кровохарканий у больного без признака туберкулёза лёгких.

Таблица 2

Лабораторно-инструментальные исследования
  • Развёрнутый общий анализ крови . Кровохарканье, в отличие от легочного кровотечения, не вызывает гиповолемии или анемии. Лишь в редких случаях рецидивирующее кровохарканье может привести к железодефицитной анемии. Наличие у больного с кровохарканьем анемии скорее всего указывает на злокачественный процесс или заболевание иммунной системы (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и др.)
  • Коагулограмма (если имеется подозрение на склонность к кровотечениям).
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ: мочевина, креатинин, натрий, калий.
  • Исследование мокроты: окраска мокроты по Граму и Цилю-Нильсену, посев и неоднократное цитологическое исследование.
  • Рентгенография грудной клетки имеет ведущее значение при кровохарканье. Следует помнить, что обнаруженные на рентгенограмме патологические изменения не обязательно будут служить настоящим источником кровохарканья. Поэтому, выявленную патологию целесообразно уточнить при помощи компьютерной томографии. В то же время, если стандартная рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает каких-либо отклонений, проводить томографию лёгких или компьютерную томографию нерационально.
  • Бронхоскопия не является диагностическим тестом первой очереди при кровохарканье, но всем больным с рецидивами кровохарканья следует обязательно делать бронхоскопию. А при отсутствии хотя бы одного из ниже перечисленных факторов бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака лёгкого:
    • возраст менее 40 лет
    • кровохарканье длительностью менее 1 недели
    • нормальная рентгенограмма грудной клетки
  • Компьютерная томография груди обычно рекомендуется в качестве уточняющего метода исследования, хотя в некоторых исследованиях доля пациентов с нормальными рентгенограммами лёгких и патологическими изменениями при компьютерной томографии высокого разрешения достигала 42%.
  • Бронхография проводится когда подозревается бронхоэктатическая болезнь, а данные бронхоскопии нормальны.

У такого явления, как кровохарканье, причины могут самыми разными. Под этим термином подразумевают появление в мокроте красных включений или равномерное ее окрашивание. Выделение большого количества крови наблюдается при легочном кровотечении. Оно может быть вызвано повреждением сосудов при онкологических заболеваниях, артериовенозных аневризмах, инфарктом легких, легочными васкулитами. Кровохарканье и легочное кровотечение могут развиться при следующих патологиях: бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, киста и абсцесс легкого, синдром Гудпасчера.

Как отличить легочное кровотечение?

При диагностике этого явления следует исключить кровотечение из пищевода или желудка, что особенно важно, если кровохарканье не сочетается с кашлем.

  1. Обследование должно начинаться с осмотра слизистых оболочек полости рта и гортани, что позволит исключить появление кровохарканья, связанного с гингивитом, пародонтозом, геморрагическим диатезом.
  2. Сильное легочное кровотечение способно привести к удушью, подобное возникает при разрыве аневризмы аорты, раке легких и повреждении крупного сосуда.
  3. Стремительно развивающееся кровотечение не сочетается с кашлем.

Отличить кровохарканье от кровавой рвоты можно по ярко-алому цвету выделяемой мокроты. Кровь при легочном кровотечении выделяется в неизменном виде. Кровавая рвота имеет темно-коричневый цвет, она содержит сгустки, смешанные с непереваренной пищей.

Не стоит забывать и про возможность попадания крови в пищевод при сильном легочном кровотечении. Кровь может иметь ярко-алый цвет при прободении язвы желудка. Наиболее распространенным осложнением кровохарканья является воспаление легких.

Вернуться к оглавлению

Причины кровохарканья

Это явление может считаться одним из симптомов легочного инфильтрата. Оно сопровождается появлением признаков отравления организма: общей слабости, усиленного потоотделения, субфебрильной температуры. При прослушивании грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука, прерывистое дыхание с мокрыми хрипами.

При туберкулезе кровотечение развивается при появлении инфильтрата с его последующим разрушением и превращением в каверну. Заболевание сопровождается симптомами интоксикации организма, сухим мучительным кашлем, появлением мелкопузырчатых хрипов. Дыхание становится поверхностным, вдох удлиняется. Чаще всего кровь из горла у пациента идет по утрам.

Казеозная пневмония - еще одна причина кровохарканья. Этот симптом появляется при осложненном ее течении. Сопровождается он признаками дыхательной недостаточности, синюшностью кожных покровов, болями за грудиной, выраженными симптомами интоксикации организма. Перкуторный звук притупляется, обнаруживается дыхание со свистом и мелкопузырчатыми хрипами. На рентгеновском снимке отчетливо видны признаки казеозной пневмонии.

  1. Хронический туберкулез практически всегда сопровождается кровохарканьем.
  2. Для него характерны приступы кашля, сопровождающиеся выделением большого количества гнойной мокроты, боли за грудиной, снижение веса, лихорадочный синдром, признаки отравления организма.

Диагностические признаки различаются в зависимости от стадии патологического процесса. При прослушивании обнаруживаются участки ослабления дыхания. Определяются влажные хрипы разного характера, звук трения плеврального листка. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить каверны.

Кровь из горла по утрам может идти при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера. Это одно из характерных проявлений заболевания, свидетельствующее о значительном снижении иммунитета. Пневмония начинается остро, возникают боли за грудиной, лихорадка, синюшность кожных покровов. Кашель сопровождается отделением густой слизистой мокроты темно-коричневого цвета. При прослушивании определяется легкий притупленный перкуторный звук в пораженном отделе легкого, бронхиальное дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Наиболее распространенным последствием пневмонии является абсцесс легкого.

Вирусное воспаление легких развивается на 7–10 день гриппа, может возникать и одновременно с ним. Характерно резкое повышение температуры, синюшность кожных покровов, одышка, кашель с отделением вязкой мокроты с кровянистыми включениями. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются воспалительные уплотнения. Тяжесть течения заболевания нередко усугубляется образованием абсцесса, язвенным ларингобронхитом, сердечной недостаточностью и пневмотораксом. Легочное кровотечение при бронхите - достаточно редкое явление.

Кровохарканье - основной признак бронхоэктатической болезни. Воспаление слизистых оболочек бронхов приводит к нарушению целостности стенок сосудов, что способствует возникновению легочного кровотечения. При первичном осмотре пациента обнаруживаются “барабанные пальцы” и выпуклые ногти. Определяется притупление перкуторного звука и появление коробочных шумов. При абсцессе легкого кровотечение развивается при прорыве новообразования в крупный бронх.

Рак легких - наиболее распространенная причина кровохарканья. Часто этот симптом появляется на фоне нормального общего состояния организма, он практически всегда присутствует на 4 стадии рака. Причиной его появления считается разрушение слизистых оболочек бронхов раковыми клетками и продуктами распада опухоли. Клиническая картина онкологического заболевания зависит от места формирования новообразования, скорости его развития, поражения окружающих тканей.

  1. Ранним признаком рака легких считается сухой кашель, на поздних стадиях он сопровождается отхождением желтоватой мокроты с примесью крови.
  2. Сильное легочное кровотечение является основной причиной летальных исходов при раке легкого.
  3. Резкое снижение веса, постоянный кашель, увеличение регионарных лимфоузлов, боли за грудиной - типичные проявления рака.
  4. Рентгенологические признаки спадания легочных тканей, притупление перкуторного звука и поверхностное дыхание позволяют подтвердить этот диагноз.

Кровохарканье - один из признаков силикоза. Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза. Врач должен выяснить, работает ли пациент в загрязненном кварцевыми частицами помещении. Основными симптомами силикоза являются: одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке, боли за грудиной, сухой кашель. Кровотечение при инфаркте легкого может быть как незначительным, так и обильным. Нередко оно наблюдается в течение нескольких дней. Диагностические признаки этого заболевания - уплотнение легочных тканей, снижение подвижности грудной клетки, поверхностное дыхание с удлинением выдоха, наличие мелкопузырчатых хрипов.

Клинико-рентгенологическая диагностика рака легкого (Конспект врача)

Рак легкого занимает первое место в структуре онкологических болезней. В 1997 г. заболеваемость раком органов дыхания составила 45 на 100 тыс. населения. Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого составил 15%. В то же время больных с 1-2-й стадиями среди них всего 19,6%. Несмотря на определенные достижения в области диагностики, частота пробных торакотомий в среднем не превышает 20%, а 5-летняя выживаемость - не более 7%. 60% больных умирают в течение первого года с момента установления диагноза.

Павел ВЛАСОВ ,
профессор кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Александр БАРЫШНИКОВ ,
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства.

Вера ИОНОВА ,
заведующая консультационным отделением Московского областного противотуберкулезного диспансера.

Главной причиной запущенности рака легкого является поздняя диагностика, в основе которой лежат плохое знание его клинико-рентгенологических проявлений и несоблюдение правильной диагностической технологии, отказ от своевременного применения адекватных диагностических средств. Многие исследователи отмечают, что 60-90% больных раком легкого при первичном обращении подвергаются необоснованному лечению по поводу пневмонии, туберкулеза и других заболеваний. По данным М.Шеляховского, при первом обращении больных раком легкого правильный диагноз устанавливается всего в 10,5% случаев, в остальных 89,5% предполагаются другие заболевания, причем в 29% случаев - туберкулез легких. Задержка с началом лечения при раке легкого, связанная с ошибочной диагностикой, по данным различных авторов, составляет от 3 месяцев до года.

Существует большое количество классификаций рака легкого, учитывающих гистологическое строение, размеры, форму, направление роста, распространенность и т.д. С клинико-рентгенологических позиций целесообразно различать две формы рака легкого - центральный и периферический. Кроме того, существуют особые формы рака легкого, отличающиеся своеобразием гистологического строения, и клинико-рентгенологических проявлений, - это бронхиолоальвеолярный рак и рак типа Панкоста.

Центральный рак получил такое название потому, что в большинстве случаев он возникает в устье сегментарных бронхов и проекционно локализуется в области корня легкого. По данным хирургов и патологоанатомов, центральный рак составляет 60-80% от числа всех случаев рака легкого. По данным флюорографических исследований, соотношение обратное, потому что периферический рак при флюорографии выявляется чаще. Центральный рак выявляется преимущественно по обращению.

Эта форма рака характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Ведущим клиническим признаком центрального рака является кашель. Причем характер его меняется в зависимости от стадии болезни и степени поражения бронха опухолью. Покашливание в начале болезни переходит в выраженный кашель, который потом становится сухим и мучительным.

Другим частым симптомом центрального рака является одышка. Причем для рака легкого характерна отмеченная многими исследователями диссоциация между выраженным диспноэ и сравнительно небольшим выключением дыхательного резерва легкого; снижение бронхоспирометрических показателей неадекватно сравнительно небольшим рентгенологическим изменениям. Эту диссоциацию одни авторы объясняют пневмосклерозом курильщиков, у которых рак легкого развивается чаще. Другие объясняют это какими-то рефлекторными механизмами. По нашему мнению, причина такого несоответствия между сравнительно небольшими размерами опухоли с обтурацией пораженного бронха и значительными нарушениями функции внешнего дыхания связана не только с механическим выключением сравнительно небольшой части легкого, но также со снижением воздухообмена в соседних участках легкого, в зоне так называемой викарной (компенсаторной) эмфиземы.

Понятие викарной эмфиземы требует серьезного целенаправленного изучения. До настоящего времени никто не смог убедительно доказать, что при так называемом викарном вздутии части легкого в этой зоне действительно происходит увеличение кровотока. Наоборот, изучение кровообращения легких и функции внешнего дыхания, проведенное с помощью электрокимографии показали, что при раке легкого происходит снижение кровотока и дыхательной амплитуды как в зоне бронхостеноза, так и в смежных, казалось бы, непораженных, участках легких. То же самое авторы наблюдали в оставшемся легком у больных после пневмонэктомии. Было показано, что при центральном раке легкого происходит снижение пульса на протяжении всего легкого. Исследования воздухообмена и гемодинамики, проведенные с использованием ингаляционного и перфузионного сканирования, а также ангиопульмонография показали, что при центральном раке никакого усиления кровотока, а следовательно, никакой компенсации воздухообмена в зоне так называемой викарной эмфиземы не происходит.

Кровохарканье при раке легкого - довольно частое явление (в 40-50% случаев). Наблюдается главным образом у больных с центральным раком. Вместе с тем этот признак не является патогномоничным для рака легкого. При наличии кровохарканья рак обнаруживается у сравнительно небольшого числа больных (не более 20%); в большинстве случаев его причиной являются другие болезни (туберкулез, острые и хронические неспецифические болезни, абсцесс, пневмосклероз, бронхоэктазы, митральный стеноз, аденома, карциноид бронха, варикозное расширение вен и пр.). Отмечено, что примерно в половине случаев причину кровохарканья установить не удается. Между тем среди больных с кровохарканьем, у которых при обычной рентгенографии изменений не определяется, рак легкого выявляется только в 5-6% случаев. Среди больных с рентгеноположительными данными вероятность обнаружения рака гораздо выше.

По характеру роста центральный рак делится на эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный. При эндобронхиальном росте рано возникает нарушение бронхиальной проходимости, которая зависит от уровня и степени обструкции. Закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как закрытие просвета сегментарных ветвей может длительное время сопровождаться нормальной или несколько пониженной воздушностью. Причина сохранения воздушности сегментов объясняется существованием микроскопических отверстий в стенках альвеол, так называемых пор Кона. Через эти отверстия осуществляется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами.

Не стоит, однако, переоценивать роль коллатеральной вентиляции. Не только полная обтурация, но даже частичное сужение просвета сегментарного бронха может вызвать признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или ателектаза. Следует иметь в виду, что причинами нарушения бронхиальной проходимости являются не только обтурация или сдавление бронха опухолью, но также сопутствующее воспаление и его закупорка слизистой пробкой. Поэтому признаки бронхостеноза могут развиться при любой форме рака независимо от направления роста опухоли и от того, чем вызвано нарушение вентиляции - обтурацией или сдавлением.

Описанная в литературе рентгенологическая семиотика центрального рака легкого в виде двух форм - узловой и разветвленной - не имеет отношения к ранней диагностике. В тех случаях, когда мы видим расширение и потерю структурности корня легкого с наличием опухолевого узла - картину, характерную для узловой формы рака, или потерю структурности корня с веерообразным расширением корня легкого, отражающего прямые признаки инфильтративного перибронхиально растущего рака, больные имеют мало шансов на благополучный исход операции и благоприятные отдаленные результаты.

Понятие ранней диагностики весьма относительно. Многочисленные исследования по изучению темпов роста рака, проведенные путем вычисления среднего времени удвоения объема опухоли, показали, что среднее время удвоения объема плоскоклеточного рака составляет около 120-140 дней. Если принять во внимание, что опухоль возникает из одной озлокачествленной клетки, то для того, чтобы образовался опухолевый узел диаметром 1 см, когда его можно выявить на рентгенограммах, необходимо 30 периодов удвоения, то есть около 10 лет. В корне легкого прямые признаки узлового образования можно выявить только в том случае, если оно достигнет диаметра 2 см. Когда диаметр опухоли удваивается, ее объем увеличивается в 8 раз. А для этого необходимо еще три периода удвоения. Все это говорит о том, что прямые признаки центрального рака могут быть выявлены на целый год позже по сравнению с периферическим раком. Положение в какой-то степени облегчается тем, что больные с центральным раком довольно рано предъявляют клинические симптомы, которые дают основание искать их причину.

Особенно большую группу запущенных больных из-за ошибочной диагностики составляют больные с затянувшейся или неразрешившейся пневмонией. Около 40% больных раком легкого длительное время лечат по поводу пневмонии.

Дело в том, что в зоне бронхостеноза и гиповентиляции появляются сливные очаговые тени, вызванные лобулярными ателектазами и пневмонитом. Нередко в зоне бронхостеноза развивается настоящая пневмония с высокой температурой, лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ и т.д. Повышение температуры наблюдается более чем у половины больных раком легкого. После проведенного противовоспалительного лечения нередко наступает улучшение самочувствия. В некоторых случаях даже восстанавливается пневматизация легочной ткани, вследствие чего нормализуется рентгенологическая картина. На этом основании возникло понятие альтернирующего (перемежающегося) ателектаза. После двух-трех рецидивов воспаления легких пациенту ставится диагноз хронической пневмонии. Для его постановки у больных центральным раком действительно есть основания. В зоне бронхостеноза происходит задержка секрета, наступает инфицирование, развивается пневмонит, который переходит в хроническое воспаление. В зоне бронхостеноза сравнительно рано развиваются бронхоэктазы. Нередко появляется гнойная мокрота, что еще больше уводит диагноз в сторону.

Анализ причин ошибочной диагностики рака легкого показывает, что наряду со сходством рентгенологической картины в ее основе лежит переоценка фактора локализации процесса. Рентгенологи почему-то забывают, что рак легкого так же, как и туберкулез, чаще локализуется в области верхней доли. Если опухоль возникла в нижнедолевом или среднедолевом бронхах, ставится диагноз пневмонии, если в верхнедолевом - туберкулеза. От 12,7% до 50% пациентов с нераспознанным раком легкого на различных этапах заболевания подвергаются необоснованному лечению по поводу ошибочного диагноза туберкулеза.

Рентгенологам хорошо известно сходство и связанные с этим трудности дифференциальной диагностики периферического рака и туберкулемы. Между тем основную массу больных, которые проходят лечение с ошибочным диагнозом в противотуберкулезных учреждениях, составляют больные с центральным раком.

В изученной нами группе больных раком легкого с ошибочным диагнозом туберкулеза на первом месте был диагноз инфильтративного туберкулеза - 41%, очаговый туберкулез составил 16%, туберкулема - 24%. В единичных наблюдениях фигурировали бронхоаденит, цирротический, фиброзно-кавернозный туберкулез и плеврит. Следует признать, что наблюдается большое сходство рентгенологической картины некоторых форм туберкулеза с центральным раком легкого, поскольку в обоих случаях она обусловлена бронхостенозом. Особенно трудна дифференциальная диагностика на этапе гиповентиляции, когда происходит частичная потеря воздушности легочной ткани в участке, вентилируемом суженным бронхом. Пораженный сегмент или доля уменьшаются в размерах, на фоне частично сохранившейся воздушности происходит сгущение сосудисто-бронхиального рисунка, увеличивается количество линейных теней на единицу площади рентгенограммы, в основе чего лежат сближение сосудов в уменьшенном объеме легочной ткани, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, распространение опухоли в перибронхиальной и периваскулярной интерстициальной ткани. Выявляемая нередко при рентгенологическом исследовании веерообразная тяжистость от корня к периферии обусловлена также задержкой секрета в бронхах по типу ретенционных бронхоэктазов. На компьютерных томограммах выявляется картина так называемой муцинозной бронхографии. В области уплотненных вследствие гиповентиляции сегментов легкого выявляются более прозрачные ветвистые структуры заполненных слизью бронхов.

Одной из причин ошибочной диагностики рака легкого является переоценка фактора локализации процесса. При сходстве рентгенологической картины нередко придается решающее значение предпочтительной локализации того или иного заболевания. Не следует забывать, что в 2/3 всех случаев рак легкого локализуется в верхних долях. Эта закономерность сохраняется как для периферического, так и для центрального рака. Переоценивается также тенденция к распределению опухолей и туберкулеза по сегментам. В сознании врачей господствует представление о том, что передний сегмент верхней доли - это область исключительно рака, а задний и верхушечный - предпочтительной локализации туберкулеза. Туберкулез действительно чаще всего (в 70-80% случаев) локализуется в верхушечном и заднем сегментах верхней доли. При раке разница в частоте поражения сегментов верхней доли не столь велика, чтобы ей придавать значение. В целях изучения особенностей клинико-рентгенологических проявлений и возможностей дифференциальной диагностики мы проанализировали группу больных с центральным раком верхнедолевой локализации. Суммарная частота поражения верхушечного и заднего сегментов верхней доли оказалась больше, чем частота поражения переднего сегмента (соотношение 19:15). Анализ показал, что больные с поражением задних и верхушечных сегментов дольше наблюдаются с ошибочным диагнозом. Отмечены особенности рентгеноморфологических проявлений рака в различных сегментах верхней доли. В частности, было показано, что при локализации рака в переднем сегменте, как правило, наблюдается опухолевый узел в корне. При поражении заднего и верхушечного сегментов опухолевый узел в корне отсутствовал в 32% случаев. Опухоли заднего и верхушечного сегментов имеют выраженную склонность к инфильтративному, преимущественно перибронхиальному, росту. Эта тенденция особенно четко прослеживается при локализации опухоли в задне-верхнем сегменте левого легкого.

Признавая известное сходство рентгенологической картины центрального рака и некоторых форм туберкулеза легких, мы все же считаем, что в рентгенологической картине этих заболеваний имеются определенные различия, которые позволяют заподозрить рак на сравнительно ранних стадиях развития. Для метатуберкулезного пневмосклероза характерна хаотичность направления тяжистых тенеобразований. При гиповентиляции тяжистость ориентирована к корню. В отличие от очаговости при гиповентиляции, вызванной раком, для туберкулеза характерен полиморфизм очаговых теней. При туберкулезе, как впрочем, и при пневмонии, изменения преобладают на периферии, а при раке, наоборот, они нарастают к корню легкого.

В диагностике рака легкого важными являются полнота дообследования, использование наиболее информативных диагностических средств. Между тем больным с картиной, подозрительной на рак легкого, часто не производятся самые элементарные исследования, без которых невозможно ни установить, ни отвергнуть этот диагноз. Учитывая неспецифичность рентгенологической картины центрального рака легкого на ранних этапах развития, большое значение в диагностике этой формы заболевания приобретает бронхоскопия, которая не только дает возможность установить причину бронхостеноза, но также позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза.

Мы считаем, что в целях ранней диагностики центрального рака легкого обязательному эндоскопическому исследованию подлежат больные со следующими изменениями клинической или рентгенологической картины:

  • упорный сухой надсадный кашель в течение 3 недель;
  • легочное кровотечение или кровохарканье;
  • затянувшаяся пневмония (пневмоническая инфильтрация не рассасывается в течение 2 месяцев);
  • рецидивирующая пневмония одной и той же локализации;
  • любые впервые обнаруженные изменения легочной ткани сегментарного или долевого характера без полного обратного развития под влиянием противовоспалительной, противопневмонической или противотуберкулезной терапии;
  • подозрение на очаговый или инфильтративный туберкулез с мономорфной очаговостью и
  • объемным уменьшением одного-двух сегментов, не подтвержденный бактериологически;
  • изменение размеров, структуры и положения корня легкого.

Следует, однако, иметь в виду, что отрицательный результат эндоскопического исследования не дает абсолютной уверенности в отсутствии злокачественного процесса. Известно, что возможности этого метода ограничены при перибронхиальном росте, что особенно характерно для центрального рака верхнедолевой локализации опухоли.

Отмечено, что при раке верхней доли правого легкого чаще всего (около 90%) обнаруживаются метастазы в области впадения непарной вены в полую.

Проведенный нами анализ результатов бронхоскопического исследования при центральном раке верхнедолевой локализации показал, что при эндоскопическом осмотре бронхов прямые или косвенные признаки рака были зарегистрированы у 77% больных. У 23% больных при однократном исследовании опухоль не была обнаружена ни визуально, ни при гистологическом исследовании. Даже после двукратной бронхоскопии у 10% больных опухоль выявить не удалось. Таким образом, остается довольно большая группа больных раком легкого, у которых, несмотря на использование всех имеющихся в нашем распоряжении средств, включая повторную эндоскопию, диагноз не удается верифицировать. Все это повышает ответственность рентгенолога в решении диагностической задачи и в определении показаний к выбору лечебной тактики.

Периферический рак составляет 20-30% от общего числа случаев рака легкого. Возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка, на рентгенограммах такой рак локализуется в различных участках легкого за пределами корня, в связи с чем носит название периферического. Около половины всех солитарных узловых образований составляет периферический рак.

Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические симптомы обычно появляются в том случае, когда опухоль распространяется на соседние органы - средостение, грудную стенку. В этих случаях больные предъявляют жалобы на боли в груди. При прорастании опухоли в крупный бронх появляются кашель и кровохарканье. В поздних стадиях возникают признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потеря аппетита.

Одной из причин ошибочной диагностики периферического рака является неправильная трактовка рентгенологической картины. В сознании врачей периферический рак часто ассоциируется с округлым (шаровидным) образованием. Между тем периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и рентгенологическую картину. Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры, с нечеткими, неровными контурами.

Иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения. Большое значение в диагностике периферического рака имеет симптом лучистости в виде веерообразно расходящихся отростков по периферии опухоли, так называемая Соrona maligna. Этот симптом наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака. Мы считаем, что лучистость легочного рисунка вокруг опухоли, так же как и втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.

Опухолевый очаг на ранних стадиях развития обычно имеет неоднородную структуру. Основными причинами неоднородности являются мультицентричность и неправильная форма роста, реже она объясняется распадом опухоли. На рентгенограммах впечатление неоднородности структуры раковой опухоли усиливается за счет наслоения нормального или патологически измененного легочного рисунка, в особенности если он по тем или иным причинам усилен.

L.G.Rigler описал характерный для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки - локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда. Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).

Контуры сравнительно небольшой периферической раковой опухоли в большинстве случаев нечеткие. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях развития раковый процесс имеет склонность к инфильтративному росту. Позднее, когда размеры опухоли превышают 2,5 см в диаметре, ее контуры становятся более четкими и бугристыми.

На более поздних этапах развития появляется дорожка ракового лимфангита, связывающая опухоль с корнем. В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности. Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз - происходит так называемая централизация периферического рака.

Таким образом, периферический рак на разных стадиях эволюции имеет разную рентгенологическую картину, и следовательно, дифференциально-диагностический ряд в каждом случае иной. На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.

В дифференциально-диагностический ряд с периферическим раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. Однако в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно, в то время как при обострении туберкулемы появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела, субфебрилитет, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы на ранних стадиях развития туберкулеза выражены слабо, и они непостоянны. Микобактерии туберкулеза обнаруживают лишь у части больных, нередко лишь при многократных исследованиях. При раке вследствие экзацербации старых туберкулезных очагов в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Их появление связано с разрушением фиброзированных туберкулезных очагов, попавших в зону роста раковой опухоли. В настоящее время приходится считаться со снижением дифференциально-диагностической значимости туберкулиновых проб, обусловленным, как полагают, происходящим изменением реактивности организма больных туберкулезом. В то же время многие исследователи отмечают повышение чувствительности больных раком легкого к туберкулину. Дело в том, что у подавляющего большинства взрослого населения туберкулиновые пробы отрицательны, а у 20% больных раком легкого отмечаются гиперергические туберкулиновые реакции.

Основной упор в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона - пневмосклероза, очагов, кальцинированных включений. По данным К.Помельцова, лишь в 17% туберкулем на обычных томограммах отсутствовали кальцинированные включения. У большинства больных с туберкулемами выявляются туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани или в другом легком. В то же время у 20% больных туберкулемы являются единственным патологическим образованием в легочной ткани.

Как уже отмечалось выше, фактор локализации процесса не имеет значения в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза. Опухолевый узел может располагаться в любом сегменте легкого. Правда, как и при центральном раке, отмечается некоторое преобладание частоты в верхних долях.

Несмотря на отмеченные трудности, общее рентгенологическое дообследование, включающее снимки и томографию с учетом клинических данных, не менее чем в 80% случаев позволяет установить правильный диагноз периферического рака легкого. Сомнения остаются в тех редких случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Непреодолимые трудности возникают в тех случаях, когда периферический рак имеет вид солитарного узла округлой формы однородной структуры с четкими контурами, расположенного на фоне неизмененной окружающей легочной ткани при полном отсутствии клинических проявлений. Общее рентгенологическое дообследование в подобных случаях оказывается безрезультатным в дифференцировании периферического рака, туберкулемы, доброкачественной опухоли или кисты. В этих случаях программу дообследования больного завершает чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.

Периферический рак довольно часто распадается. В некоторых случаях опухоль распадается полностью, приобретая вид тонкостенного кистозного образования. И все же при тщательном томографическом исследовании, в особенности при компьютерной томографии, удается обнаружить остатки опухолевой ткани в виде неравномерного утолщения стенки такой кисты, а в самой полости можно видеть тканевой детрит и секвестры.

Рак Панкоста представляет собой разновидность периферического рака. Это рак верхушки легкого, распространяющийся на грудной клетку. Для этой формы характерны инфильтративный рост, разрушение ребер, появление резких болей в руке и триады Горнера (миоз, птоз и энофтальм), вызванных вовлечением в процесс шейно-плечевого нервного сплетения, шейно-грудного отдела симпатического ствола и крупных сосудов.

Бронхиолоальвеолярный рак (аденоматоз легких) наблюдается примерно у 5% всех больных, оперированных по поводу рака легкого. Многие вопросы, связанные с природой этого заболевания, неизвестны. Хорошо изучены гистологическая картина и клинико-рентгенологические проявления этого заболевания. Принято считать, что бронхиолоальвеолярный рак возникает из эпителия альвеол или бронхиол. Для гистологической картины характерно формирование папилломатозных структур, распространяющихся внутри просвета бронхиального дерева на более или менее обширные участки легкого без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. Опухоль отличается медленными темпами роста: среднее время удвоения ее объема составляет 350-500 дней. В некоторых случаях опухоль на протяжении нескольких лет не обнаруживает динамики роста.

Клинические проявления бронхиолоальвеолярного рака на ранних стадиях развития отсутствуют. С прогрессированием процесса появляются кашель с мокротой, одышка, повышение температуры, слабость. Наиболее характерным, хотя и редко встречающимся признаком бронхиолоальвеолярного рака считается выделение большого количества пенистой слизисто-водянистой мокроты.

Характерной рентгенологической картины этого заболевания не существует, как не существует и предпочтительной локализации. При бронхиолоальвеолярном раке встречаются, пожалуй, все известные в рентгенологии синдромы заболеваний легких: солитарный периферический узел или пневмониеподобный инфильтрат, группа очагов, симулирующих туберкулез, прикорневое уплотнение, долевое или субдолевое уплотнение, уплотнение всего легкого, мелкоузелковая диссеминация и т.д. Среди этого многообразия наиболее часто встречаются три формы: узловая, пневмониеподобная и диссеминированная. Процесс может быть односторонним и двусторонним. Наиболее характерная картина наблюдается при пневмониеподобном солитарном образовании. При этой форме в рентгенологическом изображении определяется фокус понижения пневматизации неправильной формы, с нечеткими очертаниями, неоднородной структуры, с наличием мелких участков просветления округлой или овальной формы, придающих картине опухоли ноздреватый вид. Подобные просветления не являются отображением деструктивного процесса, они обусловлены чередованием участков опухолевой инфильтрации с участками легочной ткани, сохранившей воздушность. Учитывая многообразие рентгенологических проявлений, решающее значение в диагностике бронхиолоальвеолярного рака приобретают цитологическое исследование мокроты или биопсия.

В дифференцировании периферического рака с другими узловыми образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов - инфильтратов диаметром 5-7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными “лохматыми” контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие швейцарского сыра. В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак.

Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого обычно требуется длительное время, иногда проходит несколько месяцев, прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец, весьма похожий на периферический рак.

В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными наименованиями: инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль. В трудных случаях в целях исключения рака приходится выполнять трансторакальную пункцию с биопсией.

В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности целесообразности и объема предполагаемой операции, большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса. Ряд исследователей при оценке распространенности рака придают значение эхографии, которая позволяет выявлять поражение бифуркационных лимфатических узлов, размеры которых достигают 25 мм. Широкие возможности в этом плане открывает компьютерная томография, которая позволяет оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и других структур средостения. Компьютерная томография обладает способностью оценивать состояние лимфатических узлов средостения, что является важным для определения стадии процесса, оценки операбельности и прогноза заболевания.

Таким образом, запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере определяются неправильной тактикой ведения больных на ранних этапах заболевания от первых клинических проявлений, обнаружения неспецифических изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, до верификации диагноза.

Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто его приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.

Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающего рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, бронхоскопию, трансторакальную пункцию. Отказ от своевременного использования указанных средств является нарушением диагностической технологии и ведет к запущенности рака легкого.

При подозрении на центральный рак легкого в комплекс обязательных диагностических средств должна входить бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования. Больные с диагнозом “затянувшаяся пневмония” или “инфильтративный туберкулез легких”, не поддающийся специфической химиотерапии, должны в обязательном порядке подвергаться бронхоскопии не позднее чем через 2 месяца от начала заболевания.

При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция.

Кровохарканье - выделение с кашлем крови - может прояв­ляться отдельными прожилками крови в мокроте либо плевок может состоять из одной крови. Выделение с кашлем большого количества крови (более 100 мл за сутки) называют легочным кровотечением.

При потере 600-800 мл крови в течение 24 ч воз­никает угроза для жизни вследствие аспирации крови и асфиксии. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение от­носительно. Всякое кровохарканье является признаком неотлож­ного состояния, так как никогда нельзя с уверенностью сказать, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обиль­ное легочное кровотечение. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. Про­воцирующими факторами могут служить физическая нагрузка, понижение атмосферного давления, инфекция, инсоляция.

Кровохарканье может возникать при целом ряде заболеваний легких, в том числе воспалительных (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез), новообра­зованиях (рак легкого, аденома бронха), заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, ТЭЛА, аневризма аорты), травмах грудной клетки, аутоиммунных заболеваниях (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера).

Кровохарканье наблюдается при заболеваниях легких, сопро­вождающихся распадом легочной ткани, с вовлечением в зону распада легочных сосудов, нарушением целости сосудистой стенки. При этом величина кровотечения в значительной степени зави­сит от калибра поврежденного сосуда.

Среди заболеваний легких одной из частых причин кровохар­канья до настоящего времени остается туберкулез. Кровохарка­нье может осложнить любую форму легочного туберкулеза: ин­фильтративную вспышку, гематогенную диссеминацию, фиброзно-кавернозный процесс. Следует учитывать, что иногда крово­харканье является первым заметным для больного симптомом ту­беркулеза. Обычно оно не бывает обильным и опасным для жиз­ни, однако надо всегда помнить о возможности смертельного кро­вотечения.

В диагностике туберкулеза помогают анамнестические данные: наличие туберкулеза легких в прошлом, симптомы обострения процесса и туберкулезной интоксикации - повышенная темпе­ратура, ночной пот, похудание, повышенная утомляемость, изнуряющий кашель.

Наиболее частой причиной кровохарканья являются нетубер­кулезные нагноительные заболевания легких и среди них прежде всего бронхоэктазы и абсцесс легкого. Изменение структуры ле­гочных заболеваний, уменьшение удельного веса туберкулеза при­вели к тому, что в последние десятилетия бронхит и бронхоэкта­зы как причина кровохарканья стояли на первом месте, обуслов­ливая почти половину всех случаев кровохарканья. Кровохарка­нье при бронхоэктазах и абсцессах обычно необильное, но имеет склонность к частым повторениям, особенно в периоды обостре­ния хронического нагноительного процесса. Многолетний кашель, большое количество мокроты, особенно по утрам (полным ртом), изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных пало­чек» или ногтей в виде «часовых стекол», перкуторные и аускуль­тативные признаки эмфиземы легких и пневмосклероза надежно помогают в диагностике бронхоэктатической болезни как при­чины кровохарканья.

Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с каш­лем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пнев­монии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях крово­харканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследова­ние выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления.

Кровохарканье - частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следу­ет подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последу­ющего хирургического лечения нередко зависит от того, как ско­ро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого.

Помимо болезней легких, кровохарканье может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия - митральном стенозе. Кровохарканье при этом быва­ет алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных. Выяснить причину кровохарканья помогают анам­нестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характер­ный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования серд­ца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий I тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митраль­ного клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кро­вохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердеч­ных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состо­яние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья.

Кровохарканье может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подострой недостаточ­ностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, ате­росклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обыч­но кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердеч­ной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кро­вохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохар­канья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при на­растании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретичес­кая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению крово­харканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких.

Относительно редкой причиной легочного кровотечения бы­вает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называ­емое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначитель­ных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх.

Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кар­диосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Кровохарканье может наблюдаться при травмах грудной клет­ки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иног­да даже при отсутствии видимых повреждений кожных покро­вов и нарушения целости ребер. Причиной кровохарканья мо­гут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ране­ниях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохар­канье вызывается распадом легочной ткани в результате образо­вания пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Диагностика кровохарканья, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель бу­дит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделя­ется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диаг­ностике между легочным и желудочным кровотечением, осо­бенно если больной заглотал часть крови при легочном крово­течении и впоследствии возникла кровавая рвота. Ниже приво­дится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 3).

Дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечения

Клинические данные Желудочное кровотечение Легочное кровотечение
Анамнез Болезни печени и желудка, диспепсии Болезни легких
Условия кровотече­ния Рвота кровью Кашель с кровью, кровохарканье
Характер выделяю­щейся крови Темная кровь, сгустки, «кофейная гуща» Алая кровь, почти не свернувшаяся, пенистая
Примеси В рвоте, помимо крови, могут быть остатки пищи Кровь может откашли­ваться с мокротой
Продолжительность

кровотечения

 Кровавая рвота, как правило, кратковременная и обильная Кровохарканье продол­жается несколько часов, иногда - несколько суток
Последующие

симптомы

 Последующего кровохарка­нья нет После обильного кровохарканья откашли­вание плевков постепен­но темнеющей крови
Характер стула После желудочного кро­вотечения стул становится дегтеобразным Дегтеобразного стула, если не было заглатыва­ния крови, нет

Основные принципы лечебной тактики при легочном крово­течении:

1. Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекра­щается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвы­шенное, полусидячее положение либо положение лежа на боль­ном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Уменьшению кровохарканья способствует проглатывание мелких кусочков льда. Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обыч­но пугает больного и окружающих, поэтому нужно по возможнос­ти успокоить больного. Однако седативные препараты применя­ются с большой осторожностью, поскольку они могут снижать за­щитные рефлексы и маскировать нарастающую дыхательную не­достаточность; особенно опасны транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим влиянием (в том числе на диафрагму).

2. После оказания неотложной помощи больной с кровохар­каньем подлежит обязательной госпитализации. Транспортиров­ка должна осуществляться на носилках с приподнятым головным концом на санитарном транспорте в присутствии врача или фельдшера. Только в условиях стационара возможны проведение все­го комплекса лечебных мероприятий, направленных на останов­ку легочного кровотечения, и более детальное обследование для установления его причины. В частности, больным с кровохарка­ньем необходима неотложная консультация легочного хирурга, поскольку кавернозный туберкулез, анаэробный абсцесс и рак легкого являются показаниями к оперативному лечению. Если известно, что больной страдает туберкулезом, при кровохарканье его следует направлять не в общие стационары, а в специализи­рованные противотуберкулезные учреждения.

Кровохарканье – это процесс выделения крови с кашлем. При этом кровь может присутствовать в отделяемом дыхательных путей в виде отдельных прожилок либо все содержимое плевка может состоять только из крови. Любое кровохарканье – это признак неотложного состояния, поскольку за несильным кашлем с кровью может последовать обильное легочное кровотечение.

Диагностика заболеваний, обусловливающих проявление данного симптома, основывается на проведении рентгенографии, компьютерной томографии, бронхоскопии.

Лечение кровохарканья зависит от тех причин, которые его вызывают.

Причины кровохарканья

К проявлению синдрома кровохарканья могут приводить:

  • Легочные заболевания (пневмония, бронхит, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого);
  • Новообразования дыхательных путей (аденома бронха, рак легкого);
  • Сердечно-сосудистые заболевания (аневризма аорты, ТЭЛА, митральный стеноз);
  • Травмы грудной клетки;
  • Аутоиммунные заболевания (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера).

Легочное кровохарканье возникает при заболеваниях легких, которые сопровождаются распадом легочной ткани. При этом в зону распада вовлекаются легочные сосуды, и происходит разрушение их стенок.

Наиболее частой причиной кровохарканья среди легочных заболеваний является туберкулез. В некоторых случаях синдром кровохарканья выступает первым заметным признаком данного заболевания.

Кроме того, легочное кровохарканье может возникать при нетуберкулезных нагноительных заболеваниях легких. Почти половина всех случаев проявления данного симптома объясняется наличием бронхитов и бронхоэктазов. Кровохарканье при этих заболеваниях, как правило, необильное, но повторяется довольно часто, особенно при обострении хронического нагноения.

Примесь крови в мокроте или выделение чистой крови вместе с кашлем довольно часто возникает в остром периоде пневмонии. При этом синдром кровохарканья сопровождается повышением температуры, ознобом, одышкой, болями в груди во время дыхания.

Кровохарканье также является частым признаком опухолей легких. Порядка 25% всех случаев легочного кровохарканья связаны с доброкачественными и злокачественными новообразованиями в легких. В данном случае примесь крови придает мокроте вид малинового желе. Надсадный кашель и кровохарканье являются ранними и единственными жалобами на начальных стадиях рака легкого.

Кроме легочных заболеваний к кровохарканью могут приводить заболевания сердца, которые сопровождаются застоем крови сосудов малого круга кровообращения при митральном стенозе. В этом случае кровь, выделяемая при кашле, имеет вид алых прожилок в мокроте, кровохарканье не очень обильное и приводит к уменьшению одышки и улучшению самочувствия пациента.

Кровохарканье может вызываться застоем крови при острой и подострой недостаточности левого желудочка у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертензией, инфарктом миокарда. Как правило, появлению кровохарканья у таких пациентов предшествует приступ сердечной астмы. При данных заболеваниях сначала откашливаются плевки алой крови, которая затем темнеет. Новый приступ удушья приводит к повторению кровохарканья.

Довольно редкой причиной кровохарканья является прорыв аневризмы аорты в бронхи. Возникающее впоследствии легочное кровотечение приводит к мгновенной смерти больного. Но кровохарканье, предвещающее развитие кровотечения может начаться за несколько дней или недель до этого. Оно вызывается сдавлением слизистой бронха и просачиванием крови в бронх через стенку аневризмы.

При инфаркте легкого также возникает синдром кровохарканья, который сочетается с внезапно возникшей болью в грудной клетке, одышкой, повышением температуры.

Возникает кровохарканье и при травмах грудной клетки, которые сопровождаются кровоизлиянием в легочную ткань.

Харканье кровью также может возникнуть при попадании в легкие инородных тел. Кровохарканье в этих случаях возникает как результат распада легочной ткани при реактивном воспалении, образовании пролежня от инородного тела, ателектазе.

Диагностика кровохарканья

При выявлении причин, приведших к кровохарканью, важно собрать подобный анамнез, правильно интерпретировать жалобы пациента, оценить характер откашливаемой мокроты, чтобы дифференцировать легочное кровохарканье от кровотечений желудочно-кишечного тракта.

В целях диагностики причин проявления описываемого синдрома проводится физикальное обследование. Наличие локальных хрипов будет указывать на возможную карциному легкого; влажные хрипы в зоне воспаления и укорочение перкуторного звука – на воспаление легких.

В состав первичного обследования входит рентгенография грудной клетки.

Также для уточнения диагноза может назначаться компьютерная томография и трахеобронхоскопия.

Лечение кровохарканья

Определение тактики лечения кровохарканья зависит от того, какие причины его вызывают.

Но до установления обусловливающих данный синдром факторов при необходимости больному должна быть оказана первая помощь при кровохарканье. Для этого нужно постараться сократить разговоры с пациентом и придать ему полусидячее положение или уложить на бок, чтобы предотвратить попадание крови в здоровое легкое. Чтобы уменьшить процесс выделения крови можно дать больному кусочек льда. Возникшее впервые кровохарканье пугает больного, поэтому его нужно успокоить.

После оказания первой помощи при кровохарканье, пациента необходимо госпитализировать для проведения комплекса мероприятий по остановке легочного кровотечения и тщательного обследования.

Целью симптоматического лечения кровохарканья является подавление кашля, способного ухудшить состояния. Для этого применяется кодеин (внутрь); в качестве неотложной помощи при кровохарканье, мучительном кашле и сильном легочном кровотечении подкожно или внутривенно вводят промедол.

При угрожающем жизни сильном легочном кровотечении применяется гемостатическая терапия. При появлении признаков гиповолемии внутривенно вводят коллоидные или солевые растворы для восполнения объема циркулирующей крови.

Если существует опасность развития асфиксии, то выполняется интубация трахеи посредством введения катетера с раздуваемым баллончиком в пораженный бронх.

Основную угрозу для жизни представляет массивное кровохарканье с потерей 600-800 мл крови за сутки. В этом случае должно быть принято решение о хирургическом или консервативном ведении. Хирургическое вмешательство чаще применяется у пациентов с анаэробным абсцессом легкого, кавернозным туберкулезом, раком легкого.

Таким образом, кровохарканье может являться признаком многих серьезных заболеваний. Поэтому при его появлении следует немедленно обращаться за медицинской помощью, чтобы не допустить летального исхода.