Главная > Эндорфины > Техника исполнения операции на верхней доли легкого. Какие бывают операции на легких? Как проводится операция на легких


Техника исполнения операции на верхней доли легкого. Какие бывают операции на легких? Как проводится операция на легких




Радикальные операции на легких выполняют при злокачественной опухоли, туберкулезе, бронхоэктатической болезни. Эти операции заключаются в полном или частичном удалении легкого.

Положение больного зависит от характера разреза: при переднебоковом разрезе больной лежит на спине или на здоровом боку, при заднебоковом разрезе - на животе.

Обезболивание. Применяют эндотрахеальный наркоз с добавлением нейроплегических средств и блокирования новокаином рефлекторных зон: межреберных нервов, нервных сплетений корня легкого, дуги аорты.

Техника операции. При переднебоковом доступе разрез начинают от III ребра, немного отступя кнаружи от парастернальной линии, следуют вниз до соска или молочной железы у женщин, огибая их снизу, и продолжают по верхнему краю IV ребра кзади до подмышечной области. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию, большую и малую грудные мышцы и далее передние зубчатые мышцы. Грудную полость вскрывают разрезом по третьему межреберью для подхода к верхней доле и по четвертому или пятому межреберью - для подхода ко всему легкому или к нижней его доле.

При заднебоковом доступе разрез начинают на уровне III-IV грудного позвонка, следуют вниз по паравертебральной линии до уровня V-VI ребра, огибают угол лопатки и далее проводят разрез по ходу упомянутого ребра до передней подмышечной линии. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и мышцы: трапециевидную мышцу и широчайшую мышцу спины и глубже - ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. Обнаженные два ребра резецируют или только перекусывают. Плевральную полость вскрывают разрезом по межреберному промежутку или по ложу удаленного ребра. Для удаления всего легкого лучше идти через VI ребро, для удаления нижней доли - через VII ребро.

Удаление всего легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia). Широко раскрыв рану грудной стенки, рассекают плевральные спайки и подходят к корню легкого. В клетчатку корня инъецируют раствор новокаина с целью блокировать бронхиальное нервное сплетение и облегчить выделение сосудов легкого и бронха. Лигируют и пересекают легочную артерию, затем то же делают с верхней и нижней легочными венами. Бронх выделяют как можно ближе к трахее, пережимают и после пересечения зашивают двухэтажным швом.

В настоящее время культи сосудов прошивают аппаратом УКП-60, культи бронха - аппаратом УКБ-7.

После обработки корня легкого производят выделение легкого из спаек и его удаление. Листки плевры средостения сшивают, важно плеврой закрыть культю бронха. Полость плевры дренируют через восьмое или девятое межреберье по задней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Может быть выполнено удаление доли легкого (лобэктомия) или сегмента легкого (сегментарная резекция легкого).

Необходимость операции на легких всегда вызывает обоснованный страх как у пациента, так и его родственников. С одной стороны, само вмешательство довольно травматично и рискованно, с другой – операции на органах дыхания показаны лицам с серьезной патологией, которая без лечения может привести к гибели больного.

Хирургическое лечение болезней легких предъявляет высокие требования к общему состоянию пациента, поскольку нередко сопровождается большой операционной травмой и длительным периодом реабилитации. К вмешательствам подобного рода следует относиться со всей серьезностью, должное внимание уделяя и дооперационной подготовке, и последующему восстановлению.

Легкие представляют собой парный орган, находящийся в грудных (плевральных) полостях. Жизнь без них невозможна, ведь основной функцией дыхательной системы является доставка кислорода ко всем тканям тела человека и выведение углекислого газа. Вместе с тем, лишившись части или даже целого легкого, организм может успешно приспособиться к новым условиям, а оставшаяся часть легочной паренхимы способна взять на себя функцию утраченной ткани.

Вид операции на легких зависит от характера заболевания и его распространенности. По возможности, хирурги сохраняют максимальный объем дыхательной паренхимы, если это не противоречит принципам радикальности лечения. В последние годы успешно применяются современные малоинвазивные методики, позволяющие удалить фрагменты легких через небольшие разрезы, что способствует быстрейшему выздоровлению и более короткому восстановительному периоду.

Когда операция на легких необходима

Операции на легких проводят при наличии серьезного для этого повода. К числу показаний относят:


Наиболее частой причиной операций на легких считаются опухоли и некоторые формы туберкулеза. При раке легких операция включает в себя не только удаление части или целого органа, но и иссечение путей лимфооттока – внутригрудных лимфоузлов. При обширных опухолях может потребоваться резекция ребер, участков перикарда.

виды операций при хирургическом лечении рака легкого

Разновидности вмешательств на легких зависят от объема удаляемой ткани. Так, возможна пульмонэктомия – удаление целого органа, или резекция – иссечение фрагмента легкого (доли, сегмента). При распространенном характере поражения, массивном раке, диссеминированных формах туберкулеза невозможно избавить пациента от патологии, удалив лишь фрагмент органа, поэтому показано радикальное лечение – пульмонэктомия. Если заболевание ограничено долей или сегментом легкого, то достаточно бывает иссечь только их.

Традиционные открытые операции проводятся в случаях, когда хирург вынужден удалять большой объем органа. В последнее время они уступают место малоинвазивным вмешательствам, позволяющим через небольшие разрезы иссечь пораженную ткань – торакоскопия. Среди современных малоинвазивных методик хирургического лечения популярность приобретают использование лазера, электроножа, замораживание.

Особенности проведения операций

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

Передне-боковой; Боковой; Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии. Боковой разрез проводится, когда пациент лежит на здоровой стороне, от среднеключичной линии до околопозвоночной, на уровне пятого-шестого ребра.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Пульмонэктомия

Пульмонэктомией называют операцию по удалению легкого, которая применяется в случаях поражения всех его долей при распространенных формах туберкулеза, раке, гнойных процессах. Это самая значительная по объему операция, ведь пациент лишается сразу целого органа.


Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх. Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости. Бронх сшивается шелком или накладываются швы с помощью специального аппарата – бронхосшивателя. После перевязки элементов корня легкого пораженный орган извлекается из грудной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз). При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Лобэктомия

Лобэктомия – это удаление одной доли легкого, а если удаляют сразу две, то операцию назовут билобэктомия. Это самый частый тип операции на легких. Показаниями к лобэктомии являются опухоли, ограниченные долей, кисты, некоторые формы туберкулеза, единичные бронхоэктазы. Лобэктомия проводится и при онкопатологии, когда опухоль носит локальный характер и не распространяется на окружающие ткани.

лобэктомия

Правое легкое включает три доли, левое – две. Верхнюю и среднюю доли правого и верхнюю долю левого извлекают из передне-бокового доступа, удаление нижней доли легкого производят из задне-бокового.

После раскрытия грудной полости хирург находит сосуды и бронх, перевязывая их по отдельности самым малотравматичным образом. Сначала обрабатываются сосуды, затем – бронх, который прошивается нитью или бронхосшивателем. После этих манипуляций бронх укрывается плеврой, и хирург производит удаление доли легкого.

После лобэктомии важно расправить оставшиеся доли еще во время операции. Для этого в легкие нагнетают кислород под повышенным давлением. После операции больной должен будет самостоятельно расправлять паренхиму легких путем выполнения специальных упражнений.

После лобэктомии в плевральной полости оставляют дренажи. При верхней лобэктомии их устанавливают через третье и восьмое межреберье, а при удалении нижних долей достаточно одного дренажа, введенного в восьмой межреберный промежуток.

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом . Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Пневмолиз и пневмотомия

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях. Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер. В противном случае может потребовать более радикальное вмешательство – лобэктомия, сегментэктомия.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений. Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

абсцесс легкого

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции). Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

До и после операции

Операции на легких травматичны, а состояние пациентов с легочной патологией часто тяжелое, поэтому очень важна правильная подготовка к предстоящему лечению. Помимо стандартных процедур, включающих общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию легких, может потребоваться проведение КТ, МРТ, рентгеноскопии, ультразвукового исследования органов грудной полости.

При гнойных процессах, туберкулезе или опухолях к моменту операции больной уже принимает антибиотики, противотуберкулезные препараты, цитостатики и т. д. Важным моментом подготовки к операции на легких является дыхательная гимнастика. Ни в коем случае ей нельзя пренебрегать, поскольку она не только способствует эвакуации содержимого из легких еще до вмешательства, но и направлена на расправление легких и восстановление функции дыхания после лечения.

В предоперационном периоде выполнять упражнения помогает методист ЛФК. Больному с абсцессами, кавернами, бронхоэктазами следует делать повороты и наклоны туловища с одновременным поднятием руки. Когда мокрота достигнет бронха и вызовет кашлевой рефлекс, пациент наклоняется вперед и вниз, облегчая ее выведение с кашлем. Ослабленные и лежачие больные могут выполнять упражнения лежа в постели, при этом головной конец кровати немного опускается.

Послеоперационная реабилитация занимает в среднем около двух недель, но может растянуться и на больший промежуток времени, в зависимости от патологии. Она включает в себя обработку послеоперационной раны, смену повязок, тампонов при пневмотомии и т. д., соблюдение режима и ЛФК.

Последствиями перенесенного лечения может стать дыхательная недостаточность, вторичные гнойные процессы, кровотечения, несостоятельность швов и эмпиема плевры. Для их профилактики назначаются антибиотики, обезболивающие средства, проводится контроль отделяемого из раны. Обязательна дыхательная гимнастика, которую пациент продолжит выполнять и дома. Упражнения выполняются с помощью инструктора, и приступать к ним следует уже через пару часов с момента выхода из наркоза.

Продолжительность жизни после оперативного лечения болезней легких зависит от типа вмешательства и характера патологии. Так, при удалении единичных кист, небольших туберкулезных очагов, доброкачественных опухолей пациенты живут столько же, сколько и остальные люди. В случае рака, тяжелого гнойного процесса, гангрены легкого смерть может наступить от септических осложнений, кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточности в любой срок после вмешательства, если оно не способствовало достижению стабильного состояния.

При успешно проведенной операции, отсутствии осложнений и прогрессирования болезни прогноз в целом неплохой. Конечно, больному нужно будет следить за своей дыхательной системой, не может быть речи о курении, нужна будет дыхательная гимнастика, но при правильном подходе здоровые доли легких обеспечат организм необходимым кислородом.

Инвалидность после операций на легких достигает 50% и более и показана пациентам после пневмонэктомии, в некоторых случаях – после лобэктомии, когда нарушается трудоспособность. Группа присваивается в соответствии с состоянием больного и периодически пересматривается. После длительного периода реабилитации большинство прооперированных восстанавливают и здоровье, и трудоспособность. Если пациент поправился и готов вернуться на работу, то инвалидность может быть снята.

Операции на легких обычно производят бесплатно, ведь этого требует тяжесть патологии, а не желание пациента. Лечение доступно в отделениях торакальной хирургии, а многие операции производят по системе ОМС. Однако больной может пройти и платное лечение как в государственных, так и в частных клиниках, оплатив и саму операцию, и комфортные условия в стационаре. Стоимость разнится, но она не может быть низкой, ведь хирургия легких сложна и требует участия высококвалифицированных специалистов. Пневмонэктомия в среднем стоит около 45-50 тысяч, при иссечении средостенных лимфоузлов – до 200-300 тысяч рублей. Удаление доли или сегмента обойдется от 20 тысяч рублей в государственной больнице и до 100 тысяч в частной клинике.

Операция на легких требует подготовки от больного и соблюдения восстановительных мер после её окончания. Прибегают к удалению легкого в тяжелых случаях рака. Онкология развивается незаметно и может проявиться уже в злокачественном состоянии. Часто люди не идут к врачу при небольших недомоганиях, свидетельствующих о прогрессировании болезни.

Виды хирургического вмешательства

Операция на легких проводится только после полной диагностики организма больного. Врачи обязаны удостовериться в безопасности проводимой процедуры для человека, у которого обнаружена опухоль. Хирургическое лечение должно проходить незамедлительно, пока онкология не распространилась далее по телу.

Операция на легких бывает следующих видов:

Лобэктомия - извлечение опухолевой части органа.Пульмоноэктомия предусматривает полное иссечение одного из легких.Клиновидная резекция - точечное оперирование тканей грудной клетки.

Для больных операция на легких кажется приговором. Ведь человек не может себе представить, что в груди у него будет пусто. Однако хирурги стараются успокоить пациентов, страшного в этом ничего нет. Опасения по поводу трудности дыхания напрасны.

Предварительная подготовка к процедуре

Операция по удалению легкого требует подготовки, суть которой сводится к диагностике состояния оставшейся здоровой части органа. Ведь нужно быть уверенным, что после процедуры человек сможет дышать, как и раньше. Неправильно принятое решение может привести к инвалидности или смерти. Также оценивают общее самочувствие, наркоз выдерживает не каждый пациент.

Врачу потребуется собрать анализы:

мочи;результаты исследования параметров крови;рентген грудной клетки;ультразвуковое исследование дыхательного органа.

Дополнительное исследование может потребоваться, если у пациента имеются заболевания сердца, пищеварительной или эндокринной системы. Под запрет подпадают препараты, способствующие разжижению крови. Должно пройти не менее 7 дней до проведения операции. Больной садится на лечебную диету, вредные привычки потребуется исключить до посещения клиники и после на длительный период восстановления организма.

Суть хирургического вмешательства в грудную клетку

Хирургическое удаление проходит длительное время под наркозом не менее 5 часов. По снимкам хирург находит место для надреза скальпелем. Рассекается ткань грудной клетки и плевра легкого. Срезаются спайки, орган освобождается для извлечения.

Хирург пользуется зажимами для остановки кровотечения. Применяемые препараты в наркозе проверяются заранее, чтобы не вызвать анафилактический шок. Пациенты могут иметь острую аллергическую реакцию на действующее вещество.

После удаления целого лёгкого зажимом фиксируется артерия, далее накладываются узлы. Швы выполняются рассасывающимися нитями, не требующими удаления. Воспаление предупреждается физиологическим раствором, закачиваемым внутрь грудной клетки: в полость, которая находится в промежутке между плеврой и легким. Заканчивается процедура принудительным повышением давления в путях дыхательной системы.

Период восстановления

После операции на легком требуется соблюдать меры предосторожности. Весь период проходит под наблюдением хирурга, проводившего процедуру. Через несколько дней начинают проводить восстанавливающие подвижность упражнения.

Дыхательные движения осуществляют лёжа, сидя и во время прогулки. Задача ставится простая - сократить период лечения через восстановление грудных мышц, ослабленных наркозом. Домашняя терапия не проходит безболезненно, стесненные ткани постепенно освобождаются.

При резкой боли допускается пользоваться обезболивающими препаратами. Появившиеся отеки, гнойные осложнения или нехватку вдыхаемого воздуха устранять нужно вместе с лечащим врачом. Дискомфорт при движении грудной клетки сохраняется до двух месяцев, что является нормальным течением восстановительного периода.

Дополнительная помощь при реабилитации

Несколько дней больной проводит в постели после операции. Удаление лёгкого имеет неприятные последствия, но простые средства помогают избежать развитие воспаления:

Капельница поставляет в организм противовоспалительные вещества, витамины, требуемое количество жидкости для нормальной работы внутренних органов и поддержания обменных процессов на должном уровне.Потребуется установить трубки в области разреза, фиксируемые повязкой между ребер. Хирург может оставить их на всю первую неделю. Придётся смириться с неудобствами ради будущего здоровья.

Если уже удален рак легких, после операции проходит около недели лечения в стационаре. Выписавшись, продолжают делать физические упражнения, принимать противовоспалительные средства, пока шов не исчезнет полностью.

Предпосылки к лечению у хирурга

Опухоли в лёгких появляются из-за следующих факторов:

Туберкулез.Киста.Эхинококкоз.Грибки.Травмы.

Инфекции стоят в одном ряду с другими провокаторами: вредными привычками (курение, алкоголизм), хроническими заболеваниями (тромбоз, диабет), ожирением, длительной терапией медикаментами, сильной аллергической реакцией. Лёгкие проверяют периодически для своевременного определения патологических состояний.

Так, рекомендуется проводить осмотр лёгких раз в год. Особое внимание уделяют больным, страдающим сосудистыми заболеваниями. Если запустить болезнь, отмирающая ткань опухоли спровоцирует дальнейший рост патологических клеток. Воспаление перекинется на соседние органы или по кровеносным путям пойдёт в глубь организма.

Киста в лёгких не остаётся в своём первоначальном виде. Она постепенно разрастается, сдавливая грудину. Возникает дискомфорт и боли. Сжатые ткани начинают отмирать, вызывая появление гнойных очагов. Аналогичные последствия наблюдают после травмы, перелома ребра.

Может ли диагноз быть ошибочным?

В очень редких случаях происходит погрешность диагностики с заключением «опухоль легкого». Операция в таких ситуациях может быть не единственным выходом. Однако врачи все же прибегают к удалению легкого из соображений сохранить здоровье человека.

При тяжёлых осложнениях пораженные ткани рекомендуется удалять. Решение об операции принимается по клиническим симптомам и снимкам. Патологическую часть извлекают, чтобы остановить рост опухолевых клеток. Существуют случаи чудесного исцеления, но надеяться на такой исход неразумно. Хирурги привыкли быть реалистами, ведь речь идёт о спасении жизни пациента.

Легкие – уникальный парный орган, обеспечивающий весь наш организм жизненно необходимым кислородом и выводящий из него углекислоту. И хотя они часто подвержены различным заболеваниям, их компенсаторные возможности велики, а ткань очень пластична. Это позволяет выполнять различные оперативные вмешательства, вплоть до полного удаления одного легкого.

Легкие имеют уникальное строение. За счет наличия полумиллиарда альвеол (дыхательных пузырьков) орган весом всего в 1 килограмм имеет общую дыхательную поверхность площадью в 100-150 квадратных метров, что можно сравнить с площадью теннисного корта. За сутки эта поверхность пропускает и «кондиционирует» более 10 000 литров воздуха. Длина же дыхательных путей, то есть разветвленного бронхиального дерева составляет около 3 000 километров. Более того, количество крови, проходящей через легкие в сутки, составляет 6-7 тонн!

Легкие, как и сердце, работают «на автомате», этот процесс регулируется сложным нейро-гуморальным механизмом. И хотя сердечную деятельность мы не можем на время остановить усилием воли, как дыхание, но и его остановка кратковременна, потому что включаются автоматические механизмы вдоха, уже независимо от нашей воли.

В альвеолах легких существует так называемый запас воздуха объемом около 200 мл. В экстренных ситуациях он включается в процесс дыхания, а в норме периодически обновляется в виде глубоких вздохов и зеваний.

Болезни легких, при которых нужна операция

К сожалению, далеко не все болезни легких можно вылечить с помощью медикаментов и процедур. Многие из них лечатся только хирургическим путем:

Рак легкого

абсцесс легкого; инфаркт легкого; ателектаз (спадание дольки, сегмента или доли); бронхоэктатическая болезнь (мешковидные расширения бронхов); бронхиальные свищи; аспирационная пневмония; инородные тела; плеврит – острый и хронический, осумкованный.

Все эти операции выполняются в специализированных отделениях торакальной (грудной) хирургии специалистами высокой квалификации.

Совет: часто самые опасные болезни легких, в том числе и рак, могут начинаться с безобидного, казалось бы, кашля. Его нельзя игнорировать, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Виды операций на легких

Все вмешательства на легких можно разделить на 2 группы по объему: пульмонэктомия или пневмонэктомия (полное удаление легкого) и резекция (удаление части легкого). Полное удаление выполняется в случаях злокачественных опухолей, а также при множественных патологических очагах во всех долях органа.

Резекция легких может быть различного объема:

атипичная или краевая – удаление ограниченного участка на периферии; сегментэктомия – удаление сегмента с соответствующим сегментарным бронхом; лобэктомия – удаление одной доли; билобэктомия – удаление 2-х долей; редукция – уменьшение объема легких при поражении их эмфиземой (нефункционирующие воздушные полости в ткани органа).

Торакоскопическое вмешательство

По технологии все вмешательства бывают 2-х видов: торакотомические или традиционные - с широким вскрытием грудной клетки, и торакоскопические – малоинвазивные, выполняемые с помощью эндовидеотехники.

К хирургическим процедурам также относится торакоцентез – пункция плевральной полости. Он может выполняться иглой, как и пункция при гайморите, или же путем небольшого надреза с введением дренажной трубки для оттока жидкости (гноя, крови), для введения лекарств.

Наконец, самая сложная операция – пересадка легких, которая сегодня довольно часто выполняется как за рубежом, так и в крупных отечественных клиниках в случаях, когда из строя выходят оба легких.

Современные технологии легочной хирургии

Благодаря появлению уникальных инновационных хирургических технологий, многие операции на легких выполняются сегодня малоинвазивным методом через несколько небольших надрезов на коже длиной не более 3 см. Технология подобна операции по удалению аппендицита лапароскопическим методом через небольшие надрезы с видеокамерой. В принципе, технология торакоскопических операций такая же, как и при лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости (резекция желудка, кишечника, удаление селезенки и другие).

Такие операции гораздо менее травматичны, непродолжительны по времени, не требуют длительной госпитализации, и период реабилитации значительно короче.

Среди инновационных методов применяется также лазерная хирургия – для удаления опухолей, в том числе и рака, а также радиохирургия, криодеструкция (замораживание). Все эти технологии выполняются малоинвазивно - посредством чрескожной пункции, бронхоскопии или торакоскопии.

Совет: если предстоит операция на легких, необходимо заранее отказаться от курения и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы легкие смогли очиститься. У курильщиков гораздо чаще возникают послеоперационные осложнения.

Послеоперационная реабилитация

После операции необходимо полностью отказаться от пагубной привычки табакокурения, а перенесенный горький опыт будет убедительным мотивом

Удаление легкого или его части неизбежно приводит к нарушению дыхательной функции и кислородного обмена всего организма. Основной задачей восстановительного периода является - «раздышать» оставшийся объем легких, с учетом их компенсаторных возможностей и обеспечить нормальный газообмен.

В раннем послеоперационном периоде в стационаре применяются специальные методы – аппаратные, медикаментозные, ЛФК, ингаляции – по индивидуальным схемам для каждого больного. После выписки эти задачи возлагаются на самого пациента. Основными мероприятиями являются:

общегигиеническая гимнастика; специальная дыхательная гимнастика; посещение физиотерапевтических процедур, ингаляции; соблюдение диеты с достаточным содержанием белка и витаминов; регулярные прогулки на свежем воздухе.

Операции на легких сегодня выполняются по новым щадящим технологиям, а в сочетании с профессиональной послеоперационной реабилитацией они дают хорошие результаты восстановления функции дыхания.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Плановая или экстренная операция на легких проводится при серьезных патологиях этого важнейшего органа дыхания, когда консервативное лечение невозможно или малоэффективно. Как и любое хирургическое вмешательство, манипуляцию осуществляют лишь в случаях необходимости, когда этого требует состояние пациента.

Легкие - это один из основных органов дыхательной системы. Они представляют собой резервуар из эластичных тканей, в котором имеются дыхательные пузырьки (альвеолы), способствующие усвоению кислорода и выводу углекислого газа из организма. Легочный ритм и работа этого органа в целом регулируется центрами дыхания в головном мозге и хеморецепторами кровеносных сосудов.

Когда требуется операция?

Часто оперативное вмешательство требуется при следующих заболеваниях:

пневмония и другие воспалительные процессы в тяжелой форме; опухоли доброкачественного (кисты, гемангиомы и пр.) и злокачественного (рак легких) характера; заболевания, вызванные деятельностью патогенных микроорганизмов (туберкулез, эхинококкоз); пересадка легких (при муковисцидозе, ХОБЛ и т. д); гемоторакс; пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной области легких) в некоторых формах; наличие инородных тел вследствие травмы или ранения; спаечные процессы в органах дыхания; инфаркт легкого; прочие заболевания.

Однако наиболее часто проводится операция на легких при раке, доброкачественных кистах, туберкулезе. В зависимости от обширности пораженной области органа возможно несколько видов подобной манипуляции.

Виды оперативных вмешательств

В зависимости от анатомических особенностей и сложности протекающих патологических процессов врачами может быть принято решение о виде хирургического вмешательства.

Так, различают пульмонэктомию, лобэктомию и сегментэктомию фрагмента органа.

Пульмонэктомия ­ - удаление легкого. Представляет собой вид полостной операции по полному удалению одной части парного органа. Лобэктомия считается иссечением доли легкого, пораженного инфекцией или раком. Сегментоэктомия проводится для ликвидации сегмента доли одного легкого и наряду с лобэктомией является одной из самых распространенных видов операции на данном органе.

Пульмонэктомия, или пневмонэктомия, проводится в исключительных случаях при обширном раке, туберкулезе и гнойных поражениях или крупных опухолевидных образованиях. Операция по удалению легкого осуществляется под общим наркозом исключительно полостным путем. При этом для извлечения столь крупного органа хирурги вскрывают грудную клетку и в некоторых случаях даже удаляют одно или несколько ребер.

Обычно иссечение легкого проводится с помощью переднебокового либо бокового разреза. При удалении легкого при раке или в иных случаях крайне важно оставить корень органа, включающий в себя сосуды и бронхи. Необходимо соблюдать длину получившейся культи. В случае слишком длинной ветки существует вероятность развития воспалительных и гнойных процессов. Рана после удаления легкого сшивается шелком наглухо, при этом в полость вводят специальный дренаж.

Лобэктомия подразумевает иссечение одной или нескольких (как правило, 2) долей одного или обоих легких. Этот тип операций является одним из наиболее распространенных. Выполняется под общим наркозом полостным методом, а также новейшими малоинвазивными способами (например, торакоскопия). При полостном варианте проведения оперативного вмешательства наличие доступа зависит от местоположения удаляемой доли или фрагмента.

Так, опухоль легких доброкачественного или злокачественного характера, располагающаяся на нижней доле, иссекается с помощью заднебокового доступа. Ликвидация верхних и средних долей или сегментов производится переднебоковым разрезом и вскрытием грудной клетки. Удаление доли легкого или его части производится больным с кистами, туберкулезом и хроническим абсцессом органа.

Сегментэктомия (удаление части легкого) проводится при подозрении на опухоль ограниченного характера, при небольших локализованных туберкулезных очагах, некрупных кистах и поражениях сегмента органа. Иссекаемый участок отделяется от корня к периферической области после перекрытия и перевязки всех артерий, вен и бронха. После удаляемый сегмент извлекается из полости, ткани зашиваются, устанавливается 1 или 2 дренажа.

Подготовительные процедуры

Период перед проведением хирургического вмешательства должен сопровождаться интенсивной подготовкой к нему. Так, если позволяет общее состояние организма, нелишними будут аэробные физические упражнения и дыхательная гимнастика. Часто такие процедуры позволяют облегчить период после операции и ускорить эвакуацию гнойного или другого содержимого из легочной полости.

Курильщикам следует отказаться от вредной привычки или свести к минимуму количество потребляемых сигарет в день. Кстати, именно эта злостная привычка является основной причиной заболеваний легких, в том числе 90% случаев рака этого органа.

Подготовительный период исключается лишь при экстренном вмешательстве, так как любая задержка операции может угрожать жизни больного и привести к осложнениям и даже к летальному исходу.

С медицинской точки зрения подготовка к операции заключается в обследовании организма и выявления локализации патологического процесса в оперируемой области.

Мучает пневмония?

Среди необходимых перед операцией исследований выделяют:

общие анализы мочи и крови; анализ крови на биохимию и коагулограмму; рентген легких; ультразвуковое исследование.

Кроме того, при инфекционных и воспалительных процессах перед проведением оперативных процедур назначается терапия антибиотиками и противотуберкулезными препаратами.

Период реабилитации

Операции на легких любой сложности являются травмирующим процессом, который требует определенного срока для восстановления. Во многом успешное течение периода после хирургического вмешательства зависит как от физического состояния здоровья пациента и тяжести его заболевания, так и от квалификации и качества работы специалиста.

В постоперационном периоде всегда есть риск развития осложнений в виде инфекционно-воспалительных процессов, нарушения дыхательной функции, несостоятельности наложенных швов, образования незаживающих свищей и т. д.

Для минимизации негативных последствий после операции назначается лечение обезболивающими препаратами, антибиотиками. Используется кислородная терапия, специальная диета. Спустя некоторое время рекомендуется курс лечебной гимнастики и дыхательных упражнений (ЛФК) для восстановления функций дыхательной системы и ускорения процесса выздоровления.

При полостной операции на легком (пневмэктомия и т. д.) трудоспособность пациента полностью восстанавливается примерно через год. Причем больше, чем в половине случаев оформляется инвалидность. Часто при удалении одной или нескольких долей могут быть видны внешние дефекты грудной клетки в виде впалости со стороны удаленного органа.

Продолжительность жизни зависит от особенностей заболевания и образа жизни человека после операции. Пациенты с доброкачественными образованиями после относительно несложных вмешательств по резекции фрагментов органа имеют такую же продолжительность жизни, как и обычные люди. Осложнения после тяжелых форм сепсиса, гангрены и рака легких, рецидивы и нездоровый образ существования сказываются просто отрицательно на общей продолжительности жизни после операции.

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также помимо технических удобств при выполнении операции положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, т.к. в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднебоковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при переднебоковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются, и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Заднебоковой оперативный доступ по сравнению с переднебоковым более травматичен, т.к. он связан с пересечением мышц спины. Однако заднебоковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение заднебокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Переднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior. Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряша, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Заднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза – широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднебоковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли – III или IV ребро, а нижней доли – VIIребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Удаление легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia)

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Техника удаления правого легкого (по Куприянову)

Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v.azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.

Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v.azygos: apтерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.

Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену – медиально. Между двумя лигатурами пересекают v.azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5 мм от проксимальной лигатуры. Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3-4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобы избежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви.

Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию. Освобождают бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на 1-2 см дистально от него – мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между зажимами и ушивают его культю. Культю бронха зашивают двухэтажным шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5-6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов. Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет проходить воздух. После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю a. bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным лоскутом плевры.

В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха аппаратом УКБ-7 и сосудов корня легкого – УКЛ-60.

Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки мадиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики. Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24-36 ч. Грудную клетку закрывают послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.

Удаление доли легкого – лобэктомия (lobectomia)

Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографоанатомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.

Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.

Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-бокового или заднебокового доступа, применяемого для удаления всего легкого. Если локализация патологического процесса недостаточно определена до операции, к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер - для доступа к нижней доле. После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.

Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.

Техника удаления верхней доли левого легкого

После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажин, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии, которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами.

Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам. Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену. После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.

Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх. Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.

При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по заднеаксиллярной линии, другую - спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий, проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.

После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.

Резекция сегмента легкого (segmentectomia)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из переднебокового разреза, а задний и верхушечный – из заднебокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек (Л. К. Богуш).

Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, т.к. деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают отдельные лигатуры на сосуды и бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, т.к. имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную по­лость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течение 24-48 ч, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Легкие: поверхности, долевое и сегментарное строение.

2. Границы легких, междолевых щелей.

3. Грудная часть трахеи, проекция, бифуркация, синтопия.

4. Понятие ворот и корня легкого.

5. Кровоснабжение и иннервация легких.

6. Международная клиническая классификация средостения.

7. Содержимое переднего средостения.

8. Содержимое заднего средостения.

9. Этапы оперативного вмешательства на легких (пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия).

Практическая часть занятия:

1. Определение границ легких, плевры, междолевых щелей.

2. Определение границ купола плевры и верхушки легкого.

3. Определение проекции реберно-диафрагмального синуса

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Проекция долей легких на грудную клетку и сегментарное строение легких

2. Проекция синусов плевры на грудную стенку.

3. Что такое корень легкого?

4. Какие органы относятся к органам переднего средостения?

5. Какие сосуды отходят от дуги аорты?

6. Назовите органы заднего средостения?

7. Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и грудной части аорты?

8. Что такое плевральный синус?

Попытки выполнения радикальных опера­ций на лёгких производились давно. Так, Пеан в 1861 г. резецировал долю лёгкого. Мак-Ивен


в 1897 г., а затем и Кюммель в 1910 г. произве­ли удаление лёгкого (пульмонэктомию) по по­воду раковой опухоли.

УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ)

Показания. Злокачественные опухоли, неко­торые формы туберкулёза, бронхоэктатической болезни и др.

Техника. Доступ переднебоковой или задне-боковой межрёберный (рис. 10-44).

Каждую радикальную операцию на лёгких начинают с пневмолиза - выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности, рас­пространённости и объёма выполняемого опе­ративного вмешательства. Пневмолиз ведут как острым, так и тупым путём.

После вскрытия медиастинальной плевры подходят к корню лёгкого и выделяют его эле­менты. Обработку лёгочных сосудов и брон­хов производят изолированно, начиная сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых пора­жениях порядок уже другой: вначале обраба­тывают вены, что предотвращает выброс ра­ковых клеток в кровеносное русло при удалении лёгкого. Обработку лёгочных сосу­дов нужно производить согласно общим пра­вилам сосудистой хирургии. Для обработки лёгочных сосудов необходимо предварительное выделение сосуда после надсечения соединительнотканного футля­ра. Это правило обязательно при выделении лёгочных артерий.


Рис. 10-43. Операция Ариона. а - тупым путём отслаивают молочную железу от грудной фасции, б - наполнение протеза изотонической жидкостью. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на молочной железе. - Киев, 1971.)


Рис. 10-44. Правосторонняя пульмонэктомия. а- межрёберно-боковой доступ. Корень правого легкого после рассече­ния медиастинальной плевры: 1 - бронх, 2 - непарная вена, 3 - диафрагмальный нерв, 4 - лёгочная артерия, 5 ■- верхняя лёгочная вена, 6 - нижняя лёгочная вена; б - артерия и верхняя лёгочная вена пересечены, подведена лигатура под нижнюю вену; в - интраперикардиальная обработка сосудов, под лёгочную артерию подведен жом Федорова. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. - Л., 1960).


Золотое правило Оверголъта: выделение со­суда из-под футляра следует начинать со стороны, к которой есть непосредственный доступ, затем продолжают выделение боко­вых сторон сосуда и в последнюю очередь выделяют глубоколежащий участок сосуда. Перевязку лёгочных сосудов производят сле­дующим образом: под сосуд подводят зажим Фёдорова и проводят центральную лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже наклады­вают вторую (периферическую) лигатуру, ко­торую тоже туго завязывают. Наконец, на уча­стке между двумя лигатурами накладывают третью (прошивную) лигатуру. Этим обеспе­чивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересечение лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают брон­хиальную артерию.

После обработки сосудов переходят к выде­лению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывают зажим Фёдоро­ва с тем расчётом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5-7 мм. Пересечение бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обраба­тывают с помощью бронхоушивателя. При от­сутствии аппарата на центральный отдел культи бронха М. Ринхофф (1942) рекомендовал на-


кладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю бронхиальную стенку (рис. 10-45).

Затем производят плевризацию лёгочной ткани медиастинальной плеврой.

После выполнения резекции проверяют гер­метичность бронхиальной культи и оставшей­ся лёгочной паренхимы, для чего в плевраль­ную полость наливают тёплый изотонический раствор натрия хлорида. О герметичности су­дят по отсутствию газовых пузырьков при раз­дувании лёгких на выдохе с помощью наркоз­ных аппаратов в течение 10-15 с. По окончании операции выполняют дренирование плевральной полости, проводимое через про­кол грудной стенки в восьмое-девятое межре-берья по средней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

УДАЛЕНИЕ СЕГМЕНТОВ ЛЕГКОГО (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ)

Показания. Туберкулёзная каверна, эхино­кокковые и бронхогенные кисты.

Техника. В зависимости от расположения поражённого сегмента производят соответству­ющую торакотомию, лёгкое освобождают от окружающих спаек и подвергают осмотру с


772 ♦ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦Глава 10


целью выяснения границ патологического про­цесса. Рассекают медиастинальную плевру над корнем лёгкого и, ориентируясь по долевому бронху, продвигаются кнаружи до сегментар­ного бронха (рис. 10-46). Сегментарный бронх обнажают и пережимают зажимами. Затем вы­деляют и перевязывают лёгочную артерию и вену по общим правилам. В первую очередь пересекают сегментарный бронх, затем сосу­ды. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересечённые сосуды, тупо отделяют пора­жённый сегмент лёгкого от здоровой ткани.


Рассекают висцеральную плевру и удаляют поражённый участок. Производят тщательный гемостаз раны. На раздутом лёгком добивают­ся надёжной герметизации. Затем узловыми шёлковыми швами производят плевризацию ложа удалённого сегмента листками медиа-стинальной плевры.

Рану грудной клетки ушивают послойно. Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию.


Рис. 10-46. Удаление верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого лёгкого, а - линия заднебокового доступа, б - место деления верхнедолевого бронха на сегментарные ветви, бронх верхушечного сегмента пересечен подведена лигатура под сегментарную артерию, в - удаление заднего сегмента верхней доли правого лёгкого под культёй бронха видна сегментарная артерия (Из: Куприянов П.А.. Григорьев М.С., Колесов АЛ. Операции на органах"груди. - Л., 1960.)


УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО (ЛОБЭКТОМИЯ)

Показания. Хронические гнойные процес­сы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пре­делах одной доли, туберкулёзные каверны.

Техника. Используют переднебоковой дос­туп с пересечением V и VI рёбер. После тора-котомии и выделения лёгкого из интраплев-ральных спаек тупо разделяют междолевую щель между нижней и вышележащей долями. В глубине борозды находят место деления глав­ного бронха на долевые бронхи, кроме того, обнаруживают артерии, идущие к верхнему сегменту и средней доле. Ниже отхождения среднедолевои артерии перевязывают и пере­секают конечный ствол лёгочной артерии, иду­щей к нижней доли (рис. 10-47).

Заключительный этап - плевризация куль­ти с помощью медиастинальной плевры и под­шивание к ней верхней и средней долей опе­рированного лёгкого.

На рану грудной клетки послойно наклады­вают швы с оставлением дренажа, проведён­ного через восьмое-девятое межреберья.

В каких случаях проводится операция на легкие при туберкулезе? Методы противотуберкулезного лечения подразделяют на консервативные и радикальные. Первый подход заключается в назначении активной химиотерапии. Радикальное лечение состоит в проведении операции на пораженном легком. К хирургическому вмешательству с целью облегчить состояние больного туберкулезом человека прибегать начали медики еще с 18-го века. Производилось вскрытие и опорожнение гнойников либо удаление пораженного легкого. Разработаны сегодня и более совершенные методы оперативной коррекции недуга, которые позволяют положительным образом повлиять на процесс восстановления.

Операция может быть выбрана в качестве терапевтического метода тогда, когда консервативные способы лечения оказываются не в силе справиться с недугом. Когда фармакологические средства могут остановить процесс, в операции нет нужды.

Хирургическое лечение (операция), при туберкулезе задачей которого является коррекция состояния пораженного легкого, производится обычно в плановом порядке.

Делают срочно операцию в тех случаях, когда малейшее промедление может повлечь за собой летальное завершение (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Распространенными формами легочного туберкулеза, при которых оперируют пациента, считается кавернозная или фиброзно-кавернозная его разновидность, туберкулома.

Поводом для радикальной терапии является:

  • отсутствие нужного терапевтического результата на фоне применения химиотерапии в течение продолжительного временного промежутка. В большинстве случаев это случается при трансформации процесса в устойчивые формы, не поддающиеся медикаментозному лечению;
  • необратимой природы морфологические изменения в пораженном легком;
  • возникновение опасных для жизни пациента состояний (осложнений).

Осложняется легочный туберкулез массивным кровотечением, скоплением воздуха в плевральной полости, нагноение разных отделов дыхательного аппарата, чрезмерное разрастание паренхимы, сопровождающиеся частым кровохарканием, свищи, бронхоэктазы, бронхиальный рубцовый стеноз.

Операцию не проводят больным с обширной генерализацией патологического процесса, нарушениями дыхательной функции. Не оперируют пораженные легкие у людей, имеющих серьезные патологии кровообращения, почек и печени. Данная категория пациентов рискует не выдержать оперативные методы, получить дополнительные осложнения.

Плановые хирургические вмешательства допускаются только после тщательного дополнительного обследования пациента (привлекаются, кроме фтизиатров, такие специалисты, как терапевты, анестезиологи, реаниматологи, торакальные хирурги), исключения возможных противопоказаний и рисков.

Разновидности и особенности хирургических манипуляций

При легочном туберкулезе, не поддающемся медикаментозной коррекции, применяют хирургические способы:

  1. Разные виды резекции легких;
  2. Оперативное вмешательство, затрагивающее каверну.
  3. Торакостомия.
  4. Иссечение (удаление) патологических сращений плевры.
  5. Резекция региональных (в контексте – грудинных) лимфоузлов.

Перед вмешательством изучается индивидуальная восприимчивость больного ко всем препаратам, применение которых может потребоваться в ходе операции. Оценивается общее состояние пациента, его способность перенести вмешательство, проводится психологическая работа.

После проведения внимательной диагностики и осмотра больного, приступают непосредственно к самой процедуре. В дооперационном периоде и в период после него обязательно проводят адекватную специфическую химиотерапию. Назначают патогенетическое лечение, стимулирующее лечение, десенсибилизирующее лечение.

Резекции

Резекции легких выполняются в разных объемах.

При туберкулезе широкое применение нашли «экономные» ее виды:

  • сегментэктомия (удаление одной доли – сегмента);
  • пневмоэктомия;
  • клинообразная;
  • прецизионная («высокоточная») – удаление каверны, туберкуломы или конгломерата с малым слоем легочных тканей.

Сегодня часто проводимыми операциями считаются лобэктомия, а также пневмоэктомия. Лобэктомию целесообразно проводить в случаях, когда затронуто пространство одного сегмента (доли) легкого и сохранены дыхательные способности органа практически полностью. Пневмоэктомия предполагает абсолютное удаление органа. Поскольку данный способ влечет за собой ощутимые для больного последствия (двойное уменьшение дыхательной способности, например), к нему обращаются только в особо трудных клинических ситуациях.

Резекция возможна в период ремиссии, подтвержденной клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Однако чрезмерно затянутая предоперационная подготовка также нежелательна, поскольку приводит к развитию медикаментозной стойкости микобактерий, наступлению повторной острой фазы. Своевременная при туберкуломе резекция купирует распространение туберкулезного процесса, значительно сокращает строки терапии, предоставляет возможность абсолютной реабилитации пациента – клинической, социальной и трудовой.

Мелкие резекции легких (поврежденного сегмента) достаточно эффективные, они удовлетворительно переносятся больными, их можно проводить с двух сторон. Они бывают одномоментными или же последовательными (с интервалом в несколько недель).

Пневмоэктомия показана при одностороннем поражении. Часто этот способ бывает единственно возможным, когда менее инвазивные методы неэффективны. Пациенты пожилые переносят операцию тяжело.

Особенности торакопластики

Торакопластика – одна из разновидностей оперативного лечения. Это резекция (на стороне туберкулезного повреждения) ребер. Первая такая операция представляла собой удаление одновременно восьми ребер у больного. С течением времени методы значительно изменились, стали менее опасными для пациента.

После оперативного удаления нескольких ребер объем грудной клетки со стороны вмешательства уменьшается, снижается также эластичность и напряжение тканей легкого. В легком впитывание токсинов снижается, его дыхательные движения из-за удаленных ребер ограничены. Образуются благоприятные условия для спадания каверны, формирования фиброза. После данной операции следует носить тугую повязку сроком в 1,5-2 месяца.

Торакопластика показана в случаях, когда противопоказана резекция больного легкого, при деструктивных туберкулезных формах. Производится в период ремиссии патологического процесса, в плановом порядке, но иногда – экстренно.

Торакопластика может сочетаться с пластикой мышц. Торакопластика у пациентов после 60 лет имеет ограничения. Потенциальные последствия вмешательства (ателектаз легкого) устраняются путем санирования бронхиального дерева (бронхоскопия).

После операций пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, потому в обязательном порядке они принимают назначенные врачом анестетики.

Прооперированный человек может жаловаться на нехватку кислорода, одышку, утрудненное дыхание, головокружение, учащенное сердцебиение. Перечисленные проявления могут сопровождать пациента на протяжении первых нескольких месяцев после хирургического лечения, далее состояние должно стабилизироваться.

Также в качестве послеоперационного осложнения выступает западание грудной клетки, образование бронхиальных свищей, плеврит, накопление жидкости в плевральной полости. Для предупреждения осложнений больным предлагается санаторное лечение.