Главная > Препараты > Алгоритм действия при гипогликемической коме. Гипогликемическая кома: неотложная помощь. Как помочь до приезда врача


Алгоритм действия при гипогликемической коме. Гипогликемическая кома: неотложная помощь. Как помочь до приезда врача




Гипогликемическая кома – критическое состояние организма человека, которое возникает из-за резкого падения концентрации глюкозы в крови. Оно требует неотложной медицинской помощи, так как в случае промедления может легко привести к летальному исходу.

При оказании первых восстанавливающих мероприятий необходима обязательная конкретизация состояния и дифференциация гипогликемии от гипергликемии. Нередко неправильно проведенная медицинская помощь становится причиной развития серьезных патологий нервной или сердечно-сосудистой систем.

Причины

Гипогликемия – явление, при котором уровень глюкозы в крови падает ниже 3.5 ммоль/литр. Такое состояние может быть вызвано следующими причинами:

  1. Длительным игнорированием гипогликемии;
  2. Употреблением большого количества спиртных напитков;
  3. Введением больших доз инсулина;
  4. Приемом некоторых лекарственных препаратов;
  5. Чрезмерной физической активностью;
  6. Несбалансированным скудным питанием.

В подавляющем большинстве случаев гипогликемической коме предшествует укол инсулина. Такое последствие говорит о неправильном проведении процедуры.

Врачи выделили следующие распространенные ошибки, когда из-за собственной невнимательности пациент сталкивается с этим явлением:

Симптомы

Гипогликемическая кома отличается стремительным развитием. Однако ее протекание все равно можно разделить на отдельные стадии.

Врачи придерживаются следующей классификации:

Если довести состояние человека до пятой стадии, появляется серьезный риск наступления летального исхода. Резкий упадок уровня глюкозы в крови может стать причиной возникновения отека мозга, при котором разрушаются оболочки коры. В будущем это затронет все процессы в организме.

Причинами у такого последствия может быть длительное отсутствие помощи при развитии гипогликемического состояния или ошибочное введение инсулина.

Распознать первые признаки отека мозга можно по нарушению дыхания, повышению температуры тела, изменению сердечного ритма, тошноте и рвоте.

Также у человека могут возникнуть отдаленные последствия. Обычно заметить их удается только через несколько месяцев. Нередко у людей, переживших гипогликемическую кому, возникает эпилепсия, энцефалопатия или паркинсонизм.

Принцип развития гипогликемической комы у детей точно такой же, как и у взрослых. Спровоцировать у них такое явление может длительное голодание или соблюдение низкокалорийных диет, а также неправильное введение инсулина или же последствия хронических заболеваний.

Также причиной может быть неправильное питание или недостаточность ферментов. Гипогликемическая компа у детей представляет высокую опасность, так как диагностировать ее на начальных стадиях не всегда получается. Ребенок не в состоянии точно и четко описать, что именно его беспокоит.

Обычно родители начинают бить тревогу, когда их дети начинают проявлять беспокойство или становятся чрезмерно плаксивыми. Из-за нарастающей в животе боли у них снижается или полностью отсутствует аппетит. Именно голод является точным признаком развивающейся гипогликемии. Со временем дети становятся вялыми, неконтактными, безразличными ко всему происходящему. Все подобные изменения должны обязательно насторожить любого родителя.

Гипогликемическая компа у детей, как и у взрослых, предшествует чрезмерной бледности кожных покровов, тремору конечностей, повышенной потливости. При любом резком движении развивается предобморочное состояние, ребенок на несколько секунд теряет сознание.

Нужно учитывать, что проявление данного состояния у детей развиваются гораздо стремительнее, чем у взрослых. Симптомы такого состояния у них ничуть не отличаются. Чем раньше вы вызовете скорую медицинскую помощь, тем выше риск сохранения нормальной деятельности организма.

Диагностика

На начальных стадиях определить гипогликемическую кому трудно. Симптомы такого состояния можно легко спутать с другими заболеваниями, из-за чего человек не получает необходимого лечения. В первую очередь необходимо зрительно осмотреть человека, измерить его давление, пульс, оценить общее состояние. Однако точно сказать, гипогликемическая кома это или нет, сможет только общий анализ крови.

Обычно он показывает следующие результаты:

  • Первые симптомы проявляются уже тогда, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 3.5 ммоль/л.
  • Когда сахар падает до 1.66-2.77 ммоль/л, у человека проявляются все признаки гипогликемии.
  • При концентрации сахара 1.38-1.65 ммоль/л человек теряет сознание.

При диагностике гипогликемического состояния особую важность имеет определение скорости снижения гликемии. Если у пациента некомпенсированный инсулинозависимый диабет, оно развивается при гликемии повышенной или нормальной – 11.1 ммоль/литр. Это происходит в том случае, если снижение происходит с крайне высоких уровней.

Другие диагностические исследования при гипогликемической коме не имеют практической важности. В моче глюкоза отсутствует, биохимический анализ показывает снижение концентрации печеночных ферментов. Диагноз ставится только после того, как будет подтверждена низкая гликемия.

Оказание первой помощи – важная составляющая терапии. От ее правильности будет зависеть, столкнется ли человек с серьезными осложнениями или их удастся избежать.

Обычно в таком состоянии для улучшения самочувствия больного проводятся следующие манипуляции:


Наибольшей эффективностью в купировании приступа гипогликемической комы имеет раствор сахара. Ему можно использовать только в том случае, если человек находится в сознании. Для приготовления такого лекарства необходимо растворить несколько столовых ложек сахара в стакане кипяченой воды.

Если вы осведомлены о болезни человека и обладаете медицинскими знаниями, можете ввести ему кубик адреналина и раствор глюкозы внутривенно. Однако учитывайте, что все последствия будут на вас.

Лечение

Если своевременно заподозрить у себя начало приступа, вы без труда сможете купировать его самостоятельно. Для этого достаточно съесть немного хлеба и выпить какой-нибудь сладкий напиток: чай или обычный раствор сахара.

Также вы можете употреблять и другие продукты с быстрыми углеводами: мед, конфеты, мучное, варение. Принимайте продукты с интервалом в 10-15 минут до тех пор, пока приступы полностью не отступят. Если же никакого эффекта не последовало, сразу же вызывайте врача.

Если же своевременно диагностировать гипогликемическую кому не удалось, помощью будут оказывать уже квалифицированные медики. При тяжелом течении с потерей сознания больному вводится раствор глюкозы внутривенно. Обычно этого хватает, чтобы восстановить нормальную деятельность организма. Если же через 15 минут никаких улучшений не последовало, специалист повторяет процедуру, но уже с капельным введением.

Также назначается введение 1 мл глюкагона внутривенно, внутримышечно и подкожно. Такие меры помогают вернуть человека в сознание уже через 10-20 минут. При необходимости введение глюкагона можно повторить.

При крайне тяжелом протекании гипогликемической комы пациенту назначают внутримышечное или внутривенное ведение 150-200 мл гидрокортизона. Он помогает восстановить работу поджелудочной железы. Если пациент не возвращается в сознание, ему продолжают вводить раствор глюкозы внутривенно.

Также каждые 2 часа ему вводят несколько мл глюкагона, преднизолона и гидрокортизона, чтобы восстановить работу почек.

Чтобы не допустить развития отечности оболочек мозга, специалист вводит пациенту раствор маннитола. Он помогает нормализовать обменные процессы, а также предотвращает застойные явления. При необходимости вводятся сердечно-сосудистые препараты. После купирования человек в течение нескольких дней остается под контролем врача.

Профилактика

Профилактика гипогликемической комы заключается в выполнении всех предписаний лечащего врача. Люди, которые страдают от сахарного диабета, должны употреблять лекарственные средство в строго подобранной дозировке и схеме.

Также необходимо соблюдать специальную диету и следить за интенсивностью любых физических нагрузок.

Старайтесь как можно реже сталкиваться со стрессами и эмоциональными перенапряжениями. Они могут негативно сказаться на работе всех регуляторных желез.

Любые нарушения углеводного обмена представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни человека. Чаще всего с такой проблемой сталкиваются пациенты, страдающие сахарным диабетом.

Гипогликемическая кома – критическое состояние, проявление которого вызвано резким снижением уровня сахара в крови. Глюкоза – главный источник пищи клеток головного мозга, поэтому в первую очередь от нехватки необходимого сахара страдает он.

Стремительность развития симптоматики требует оказания неотложной помощи при развитии гипогликемической . При этом грамотные действия очевидцев или самого больного до приезда медиков позволяют предотвратить наступление коматозного состояния.

Важные моменты

Нарушения обмена углеводов бывают 2 типов:

  • Повышение сахара в крови ();
  • Понижения сахара в крови (гипогликемия).

При этом симптоматика гипер и гипо состояний очень похожа, а способы оказания медицинской помощи разные. Поэтому важно знать особенности проявлений этих состояний.

Гипергликемия характеризуется такими симптомами:

  • Постоянное ощущение жажды, которая с каждой минутой становится интенсивнее;
  • Тошнота и ярко выраженная слабость;
  • У пациента, отмечается сухость кожных покровов;
  • Снижается тонус глазных яблок;
  • Чаще всего от пациента исходит стойкий запах ацетона.

Состояние гипогликемии имеет схожие симптомы с гипергликемией, однако помимо общего упадка сил, у пациента отмечается дрожь и сильное потоотделение.

Чаще всего у людей с сахарным диабетом есть специальные приборы, позволяющие измерить количество сахара в крови. В этом случае нужно с их помощью измерить показания, чтобы удостовериться в точности диагноза.

Симптоматика

Гипогликемию в первый час развития достаточно сложно распознать, так как она имеет нечеткие проявления.

Начало процесса характеризуется голоданием клеток головного мозга из-за сниженного количества поступления к нему глюкозы. Начинается синтез энергии из резервных запасов, из веществ, не предназначенных для этих целей.

Появляются первые симптомы, которые указывают на состояние предкомы:

  • Стремительно увеличивающаяся общая слабость, которая сменяет агрессивную возбудимость;
  • Головная боль, которая не поддается купированию ;
  • Снижение концентрации и внимания;
  • Сильное ощущение голода;
  • Руки и ноги становятся холодными;
  • Стопы и – влажными;
  • Нарушается терморегуляция, из-за которой пациент испытывает приступы жара.

Доврачебная помощь при таких состояниях крайне важна, потому что благодаря ей можно избежать состояния комы.

Помочь пациенту просто. Для этого нужно дать ему выпить сладкий чай. Если состояние стремительно ухудшается, сладкую жидкость дают пить маленькими ложечками, постоянно находясь рядом с человеком.

Обратите внимание!

Повышать сахар в крови с помощью шоколада или сладкой конфеты нежелательно. Во-первых, они медленнее усваиваются, чем сахар.

Во-вторых, развитие гипогликемии часто стремительное, поэтому потеря сознания может наступить как раз в тот момент, когда пациент кушает конфету. В этом случае больной обязательно подавится ей, что значительно усугубит и так непростую ситуацию.

Если симптоматика останется без внимания и организм вовремя не получит недостающее ему количество глюкозы, состояние пациента начнет стремительно ухудшаться:

  • Нарушится острота зрения;
  • В области носа и губ человек начнет ощущать покалывание;
  • Появится при незначительных физических нагрузках;
  • Сильное дрожание рук;
  • Нарастающая тахикардия;
  • Нарушение координации.

Как правило, симптомы нарастают стремительно, и через непродолжительное время человек уже находится в бессознательном состоянии, наступает гипогликемическая кома.

Неотложная помощь при гипогликемической коме требует срочного вмешательства медиков. Поэтому, если вы стали свидетелем потери сознания человека, у которого наблюдались приведенные выше симптомы, нужно вызвать бригаду скорой помощи.

Действия очевидцев

При гипогликемической коме первая помощь заключается в обеспечении безопасности человека и включает в себя следующие действия:

  • Положить пациента горизонтально;
  • Голову повернуть на бок;
  • Фиксировать до приезда медиков жизненно важные показатели: сердцебиение, дыхание, пульс.

Обратите внимание!

Вопреки распространенному мнению, что жидкость с сахаром нужно вливать в рот пострадавшему даже в состоянии обморока, делать этого нельзя!

Если у вас есть практика введения внутримышечных инъекций и препарат «Глюкагон», нужно немедленно сделать укол.

Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, носят с собой необходимые лекарства. Поэтому обследуйте вещи человека, если он находится в бессознательном состоянии. Если же человек еще в состоянии предкомы, уточните, есть ли у него с собой нужные препараты, а также в какой дозировке их следует принимать.

«Глюкагон» можно вводить в любую часть тела, под кожу или в мышцу. В экстренных ситуациях инъекцию ставят через одежду, так как времени на дезинфекцию в этом случае нет.

Если до приезда медицинского персонала, человек пришел в себя, следует продолжать оказывать ему помощь. Для этого нужно выполнить следующие действия:

  • Дать выпить маленькими глотками сладкий напиток или скушать сладость;
  • После приема сладкой пищи и питья предлагают пищу, богатую углеводами.

Медики продолжат лекарственную помощь введением 40% раствора глюкозы в вену.

Дальнейшее лечение будет обусловлено причинами появления гипогликемии и временном отрезке нахождения пациента в коматозном состоянии.

Причины неотложного состояния

С чем связано снижение концентрации сахара? Причин много. Однако медики выделяют 2 категории обстоятельств, которые могут привести к гипогликемической коме.

1 группа причин – переизбыток инсулина в крови. Главная задача инсулина – транспортировка глюкозы в органы и ткани. В том случае, когда его количество превышено, практически вся глюкоза попадает из плазмы в ткани, а в кровь – минимальная ее часть.

Переизбыток инсулина чаще всего встречается у пациентов, с инсулинозависимой формой сахарного диабета. Это происходит из-за таких факторов:

  1. Неправильно высчитанная дозировка препарата без учета концентрации средства.
  2. Также нужно внимательно относиться к выбору шприцов. Для инъекций инсулина используют специальные инсулиновые шприцы, на которых промаркировано количество единиц, соответствующих определенной дозировке.
  3. Неправильно выбранная техника введения препарата: инсулиновые инъекции проводятся только под кожу. В случае попадания лекарства в мышечную ткань, его концентрация резко увеличится.

К гипогликемии также склонны пациенты с заболеваниями поджелудочной железы, когда орган вырабатывает очень много инсулина.

Ко второй группе факторов, провоцирующих гипогликемическую , относят неправильное питание и распределение физических нагрузок. В этом случае концентрация инсулина в крови не превышает норму, а вот количество сахара снижено.

Употребление алкоголя в первую очередь влияет на функционирование печени. В этом органе, как известно, происходит синтезирование всех необходимых компонентов крови. Этиловый спирт усиливает нагрузку на печень, из-за этого гликоген не имеет возможности расщепиться до уровня глюкозы, которая поддерживает необходимый уровень сахара перед и после приема пищи. В результате через 2-3 часа после еды количество глюкозы в крови падает.

Женщины, которые часто используют сахаросжигающую диету или ограничивают в рационе потребление углеводов, также подвержены гипогликемии.

Стрессы, чрезмерные физические нагрузки, длительные депрессии – состояния, провоцирующие снижение количества сахара в крови.

Последствия

Неотложная помощь при гипогликемической коме должна быть оказана быстро и квалифицированно. Чем больше времени пациент проведет в бессознательном состоянии, тем выше риски опухоли мозга, нарушения функционировании нервной системы. У взрослых пациентов частые проявления гипогликемии приводят к изменениям или деградации личности, а у малышей – к задержке умственного развития. При этом вероятность смерти пациента очень высока.

Гипогликемический симптомокомплекс проявляется вследствие сильного снижения концентрации сахара в крови. Развивается он внезапно, при этом состояние пациента быстро ухудшается, что может привести к гипогликемической коме. Действовать нужно незамедлительно и грамотно, иначе тяжелых последствий избежать не удастся.

Гипогликемия наиболее характерна для больных диабетом 2 типа, хотя может наблюдаться и при отсутствии этой патологии. В таких случаях включаются компенсаторные механизмы, и вероятность развития комы крайне низкая. У диабетиков причиной гипогликемического состояния может стать:

  • низкоуглеводное питание на фоне инсулинотерапии;
  • увеличение интервала между приемами пищи;
  • избыточная или продолжительная физическая нагрузка;
  • передозировка гипогликемических препаратов;
  • употребление алкогольной продукции;
  • гастропарез, почечная недостаточность, нарушение работы печени.

При гипогликемии уровень глюкозы в крови составляет менее 2,8 ммоль/л. Мозг недополучает питания, что приводит к нарушению работы ЦНС. В результате появляются характерные симптомы:

  1. Высокая возбудимость, нервозность.
  2. Ощущение голода.
  3. Тремор, судорожные явления, онемение и боли в мышцах.
  4. Потливость, побледнение покровов.
  5. Нарушение кровообращения, тахикардия.
  6. Головокружение, мигрень, астения.
  7. Спутанность сознания, диплопия, слуховые аномалии, отклонения в поведении.

Гипогликемия относится к состояниям временного характера. При ее осложнении развивается гипогликемическая кома, которая чревата поражением мозга, остановкой дыхания, прекращением сердечной деятельности и смертью.

При обнаружении опасной симптоматики пациент нуждается в экстренной помощи. Алгоритм действий зависит от степени нарушения сознания. Первая помощь при гипогликемии, если человек находится в сознании, заключается в следующем:

  1. Больного усаживают или укладывают.
  2. Ему незамедлительно вводят пероральным путем порцию быстрых углеводов, например:
    • стакан сладкого сока;
    • 1,5 ст. л. меда;
    • чай с 4 ч. л. сахара;
    • 3-4 кусочка рафинада;
    • сдобное печенье и пр.
  3. При высоком уровне инсулина вследствие его передозировки следует употребить немного смешанных углеводов.
  4. Обеспечив больному покой, ожидают улучшения его состояния.
  5. Через 15 минут производят замер концентрации сахара в крови с помощью портативного глюкометра. Если результаты неудовлетворительны, требуется повторный прием сахаросодержащей продукции.

При отсутствии улучшений, а также в случае ухудшения состояния больного ему необходима неотложная медицинская помощь.

Оказание помощи ребенку

Во время приступа гипогликемии у детей младше 2 лет сахар в крови падает ниже 1,7 ммоль/л, старше 2 лет - ниже 2,2 ммоль/л. Появляющаяся при этом симптоматика, как и у взрослых, связана с нарушением нервной регуляции. Ночная гипогликемия нередко проявляется плачем во сне, а когда ребенок просыпается, у него отмечаются спутанность сознания и признаки амнезии. Основное отличие гипогликемических симптомов от нервно-психических отклонений - их исчезновение после еды.

При легкой гипогликемии на фоне сахарного диабета ребенка надо перевести в сидячее положение и дать ему конфету, глюкозу в таблетках, ложку варенья, немного сладкой содовой или сока. Если состояние не нормализовалось, больному необходимо дать дополнительную порцию быстроусвояемых углеводов и вызвать скорую помощь. Гипогликемия у новорожденных, требует экстренной госпитализации.

Если ребенок потерял сознание, его переворачивают на бок и ожидают приезда медиков. Полость рта больного должна быть очищена от пищевых продуктов или рвотных масс. По возможности внутримышечно вводят глюкагон.

Лечение гипогликемии в больнице

Лечебные мероприятия в условиях стационара мало чем отличаются от догоспитальной помощи. При обнаружении симптомов пациенту нужно употребить сахаросодержащий продукт или принять таблетированную глюкозу. При невозможности перорального приема препарат вводится внутривенно в виде раствора. Если состояние не улучшается, может потребоваться вмешательство не только эндокринолога, но и других специалистов (кардиолога, реаниматолога и т. д.).

После снятия приступа для предотвращения рецидива может понадобиться прием продуктов, богатых сложными углеводами. В дальнейшем необходимо откорректировать дозировку используемых пациентом гипогликемических средств, научить его это делать самостоятельно и рекомендовать оптимальную диету.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Крайней степенью проявления гипогликемии является гипогликемическая кома. Чаще всего она стремительно развивается у диабетиков вследствие введения высокой дозы инсулина или других препаратов, уменьшающих концентрацию глюкозы. Признаком ее начала считается утрата пациентом сознания. При этом первая помощь сводится к тому, что больного укладывают на бок и вызывают бригаду скорой помощи. Помещение в ротовую полость продуктов или напитков, а также введение инсулина запрещается.

При наличии глюкагона нужно до прибытия врача ввести 1 мл препарата под кожу или сделать внутримышечную инъекцию. Для детей с массой тела менее 20 кг дозировка определяется индивидуально. Если больной пришел в себя, ему необходимо как можно скорее принять порцию простых углеводов (сладкая еда, напиток).

Когда ситуация неясна, требуется дифференциальная диагностика с другими патологиями, которые могут вызвать обморок и судороги (эпилепсия, травма головы, энцефалит и пр.). Проводится замер уровня глюкозы и отслеживание жизненных показателей.

Гипогликемическая кома — потеря сознания из-за наступления самой тяжелой стадии при диабете. Больной, который впал в гипогликемическую кому, обычно имеет бледную влажную кожу. Часто отмечается тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений до 90 ударов в минуту и более.

По мере ухудшения состояния, дыхание становится поверхностным, артериальное давление снижается, отмечается брадикардия, похолодание кожи. Зрачки не реагируют на свет.

Причины гипогликемической комы

Гипогликемическая кома обычно развивается по одной из трех причин:

  • больной диабетом не обучен вовремя купировать гипогликемию на легкой стадии;
  • после неумеренного употребления спиртных напитков (самый опасный вариант);
  • ввели неправильную (слишком большую) дозу инсулина, не согласовали ее с приемом углеводов или физической активностью.

Читайте в статье “ ” — как диабетику вовремя самостоятельно купировать гипогликемию при ощущении ее первых симптомов.

В каких ситуациях повышается риск того, что введенная доза инсулина окажется избыточной и вызовет гипогликемическую кому:

  • не заметили, что концентрация инсулина 100 ЕД/мл вместо 40 ЕД/мл и ввели дозу в 2,5 раза больше, чем нужно;
  • случайно ввели инсулин не подкожно, а внутримышечно — в результате его действие резко ускоряется;
  • после введения дозы “короткого” или “ультракороткого” инсулина пациент забывает перекусить, т. е. поесть углеводов;
  • незапланированная физическая активность — футбол, велосипед, лыжи, бассейн и т. д. — без дополнительного измерения глюкозы в крови и съедения углеводов;
  • если у диабетика жировая дистрофия печени;
  • хроническая почечная недостаточность () замедляет “утилизацию” инсулина, и в такой ситуации его дозировки нужно вовремя снижать;

Гипогликемическая кома часто возникает, если диабетик намеренно превышает дозировку инсулина. Это делается, чтобы реально совершить самоубийство или симулировать его.

Гипогликемическая кома на фоне алкоголя

При диабете 1 типа алкоголь, как правило, не запрещен, но потреблять его нужно умеренно. Подробнее читайте в статье “ ”. Если выпить лишнего, то вероятность, что будет гипогликемическая кома, весьма высокая. Потому что этанол (спирт) блокирует синтез глюкозы в печени.

Гипогликемическая кома после принятия горячительных напитков — очень опасная. Потому что она внешне похожа на обычное опьянение. Понять, что ситуация реально тяжелая, не успевает ни сам пьяный диабетик, ни окружающие. И еще потому, что она обычно наступает не сразу после пьянки, а через несколько часов.

Диагностика

Чтобы отличить гипогликемическую кому от гипергликемической (т. е. из-за очень повышенного сахара), нужно . Но не все так просто. Есть особые ситуации, когда пациент долго болел диабетом, но не лечился, и вот только что начал принимать инсулин и/или таблетки, понижающие сахар.

У таких больных гипогликемическая кома может наступить при нормальном или даже повышенном уровне глюкозы в крови — например, при 11,1 ммоль/л. Это возможно, если сахар в крови быстро снижается от очень высоких значений. Например, с 22,2 ммоль/л, до 11,1 ммоль/л.

Другие лабораторные данные не позволяют точно диагностировать, что кома у больного именно гипогликемическая. Сахара в моче у пациента, как правило, нет, кроме тех случаев, если глюкоза выделилась в мочу до развития комы.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Если диабетик потерял сознание из-за гипогликемической комы, то окружающим нужно:

  • уложить его на бок;
  • освободить полость рта от остатков пищи;
  • если он еще может глотать — поить теплым сладким питьем;
  • если потерял сознание так, что глотать уже не может, — не вливать жидкость в полость рта, чтобы не захлебнулся насмерть;
  • если у диабетика есть с собой шприц-тюбик с глюкагоном — ввести 1 мл подкожно или внутримышечно;
  • вызвать “скорую помощь”.

Что сделает врач “скорой помощи”:

  • сначала введет внутривенно 60 мл 40% раствора глюкозы, а потом уже будет разбираться, какая у больного кома — гипогликемическая или гипергликемическая
  • если диабетик не приходит в сознание — ему начинают вводить 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно и транспортируют в стационар

Последующее лечение в стационаре

В стационаре пациента обследуют на предмет наличия черепно-мозговой травмы или сердечно-сосудистых катастроф (включая внутричерепное кровоизлияние). Выясняют, не было ли передозировки таблеток, понижающих сахар, или инсулина.

Если была передозировка таблеток, то делают промывание желудка и вводят активированный уголь. В случае передозировки инсулина (особенно продленного действия) проводят хирургическое иссечение места инъекции, если после нее прошло не более 3 часов.

Капельное введение 10% раствора глюкозы продолжают, пока уровень сахара в крови не нормализуется. Чтобы избежать перегрузки жидкостью, чередуют 10% глюкозу с 40%. Если пациент не приходит в создание в течение 4 часов и дольше — весьма вероятен отек мозга и “неблагоприятный исход” (смерть или инвалидность).

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3–5 кусков, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или200 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г).

Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)

Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % глюкозы, до полного восстановления сознания.

Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % глюкозы и госпитализировать.

Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи при диабетическом кетоацидозе.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;

3. 0.9 % раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении).

Терапевтические мероприятия

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин.).

2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов:

- Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl.

- Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

- Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 минут.Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

3. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)

Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л.

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с ИПД.

Регидратация:

Растворы:

Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0,5 л – во 2-й и 3-й час, по 0,25–0,5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 ч. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45 % NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4–14 мл/кг в час.

Скорость регидратации у детей: 10–20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч терапии.

Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л.

Восстановление электролитных нарушений

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

К+ плазмы (ммоль/л)

Скорость введения КСl (г в ч)

при рН < 7,1

при рН > 7,1

без учета рН, округленно

Препараты калия не вводить

Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза:

Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин.

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6,9 – 7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Питание.

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.

Частая сопутствующая терапия.

Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

Тиреотоксический криз и неотложная помощь при нем.