Медиастинальная эмфизема. Гематома средостения. Когда снятся вещие сны
Определение. При наличии воздуха в тканях средостения говорят о медиастинальной эмфиземе, или пневмомедиастинуме.
Этиология и патогенез. Воздух поступает в средостение непосредственно из разорванного бронха или пищевода, а также непрямым путем по ходу периваскулярных влагалищ легочных сосудов после разрыва легочных альвеол или ретроперитонеально в тех редких случаях, когда медиастинальная эмфизема возникает вследствие разрыва некоторых отделов желудочно-кишечного тракта либо после околопочечной инсуффляции.
Разрыв легочных альвеол обычно возникает из-за напряжения при задержке дыхания на вдохе и может поэтому иметь место при родах или при любой легочной патологии, при которой острая обструкция дыхательных путей сочетается с тяжелым кашлем, например при бронхиальной астме, бронхиолите, коклюше. Так называемая спонтанная медиастинальная эмфизема, вероятно, имеет источником неустановленное напряжение или кашель. Разрыв альвеол, вызывающий спонтанный пневмоторакс, также может быть причиной медиастинальной эмфиземы, особенно при развитии напряженного пневмоторакса. У новорожденных медиастинальная эмфизема, возникающая спонтанно, в сочетании с пневмотораксом или без него, может быть связана с разрывом альвеол или врожденных легочных кист. Попытки оживления бездыханного младенца иногда приводят к разрыву альвеол с последующей медиастинальной эмфиземой и пневмотораксом. Медиастинальная эмфизема может возникнуть при перфорации бронха или пищевода , которые обычно осложняют травму грудной клетки или локальную патологию, но иногда возникают как неудачное следствие эндоскопического исследования , а в редких случаях является результатом проглатывания или вдыхания инородных тел. Разрыв пищевода при приступе рвоты связан, по-видимому, в основном с неуправляемым сокращением пищевода и характерно сочетается с острым опьянением. Спонтанный разрыв пищевода обычно возникает в нижней восьмисантиметровой части в виде вертикальной щели на левой задне-латеральной стенке , где нет поддерживающей соединительной ткани.
Воздух может поступать из средостения кверху в подкожную клетчатку шеи, а также, но гораздо менее часто, книзу в ретроперитонеальные ткани, где может возникнуть интестинальный пневматоз. Такие виды распространения эмфиземы более вероятны, если канал, по которому воздух поступает в средостение, остается открытым.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Поскольку медиастинальная эмфизема редко является первичной, доминирующая клиническая картина, вероятнее всего, отражает состояние, которому она обязана своим происхождением, или другие осложнения, возникающие одновременно. Так, в 2/3 случаев при разрыве бронхов наряду с медиастинальной эмфиземой возникает спонтанный пневмоторакс, а разрыв пищевода почти всегда быстро приводит к накоплению плеврального экссудата и появлению эмпиемы, обычно слева. Доказать связь плеврального экссудата с разрывом пищевода и наличие плевро-пищеводного свища можно, дав больному проглотить красящее вещество (метиленовую синьку) и отметив ее появление в экссудате при его аспирации.
Сама по себе медиастинальная эмфизема в большинстве случаев фактически бессимптомна, поскольку воздух свободно уходит в подкожную клетчатку. Иногда больной может отметить раздувание шеи и (или) крепитацию вследствие подкожной эмфиземы. Однако, если воздух скапливается в тканях средостения, могут возникнуть боль из-за давления, иногда не отличимая от болей, возникающих при инфаркте миокарда, а также одышка, цианоз и падение артериального давления. Физикальные данные в классическом случае охватывают подкожную эмфизему, уменьшение или исчезновение сердечной тупости, ослабленные тоны сердца и грубую крепитацию над средостением (симптом Хаммана), иногда лучше прослушиваемую у левого края грудины от третьего до шестого межреберья при сидячем положении больного. Эти звуки слышны одновременно с сердцебиением, а если они имеются только у верхнего края грудины, то с дыханием или с глотанием. Громкие систолические «хрустящие» или «щелкающие» шумы можно слышать в подложечной области, особенно при одновременном наличии пневмоторакса (обычно слева). Симптом Хаммана имеется в 50% случаев и когда-то считался патогномоничным для медиастинальной эмфиземы. Но он может встречаться при левостороннем пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы , при буллезной эмфиземе язычка, растяжении нижнего отдела пищевода, при пневмоперитонеуме с высоким стоянием левого купола диафрагмы и при расширении желудка .
Лихорадка может указывать на начало медиастинита.
Рентгенологические данные. Воздух в средостении рентгенологически отображается как полициклическое просветление в виде дуги, ограничивающее верхнее средостение, которое часто расширено, и воздух может очерчивать края сердца, обычно слева . На боковой рентгенограмме можно видеть скопление воздуха за грудиной. Воздух может также быть виден в подкожной клетчатке шеи. В подозрительных случаях при отсутствии всех этих рентгенологических симптомов боковая рентгенограмма шеи в вертикальном положении может выявить воздух в различных фасциальных пространствах .
Почти в трети случаев на рентгенограмме можно также увидеть пневмоторакс различных размеров , а если медиастинальная эмфизема связана с разрывом пищевода, то в ранних стадиях можно увидеть жидкость в плевральной полости.
Диагностика. Обычно необходимо отличать медиастинальную эмфизему от инфаркта миокарда, и этот вопрос, как правило, решается на основании физикальных данных и рентгенологических изменений. Диагноз более труден в случаях с мелкими просачиваниями воздуха, хотя могут быть полезными ЭКГ и определение трансаминаз. Иногда необходимо для определения причины медиастинальной эмфиземы произвести бронхоскопию и (или) эзофагоскопию.
Лечение. Часто первым, на что следует обращать внимание при лечении, является причина медиастинальной эмфиземы. При наличии напряженного пневмоторакса следует немедленно ввести межреберный катетер с подводным дренажем. Перфорация бронха или пищевода, связанная с несчастным случаем при эндоскопии, как правило, минимальна и не нуждается в специальном лечении, но большие дефекты, в частности при травме, обычно требуют оперативного вмешательства. Плевральные экссудаты следует немедленно аспирировать.
При спонтанной медиастинальной эмфиземе лечение варьирует от успокаивания и легкого обезболивания до энергичных мер, направленных на. ликвидацию аноксии и шока. В большинстве случаев спонтанное рассасывание воздуха наступает в течение недели. Полагают, что поверхностные насечки непосредственно выше грудины могут ослабить действие быстро развивающейся медиастинальной эмфиземы в сочетании с подкожной эмфиземой, но в практике в этом никогда не возникает необходимость.
Установлено, что при подкожной и медиастинальной эмфиземе улучшение может быть достигнуто при дыхании 95% кислородом , замещающим азот и быстро рассасывающимся, и предполагается, что нехирургический пневмомедиастинум будет, вероятно, поддаваться гипербарической оксигенации , если ее проведение окажется возможным.
ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Пневмомедиастинум (эмфизема средостения) - это скопление воздуха в клетчаточных пространствах средостения. Хотя воздух, распространяющийся в средостении, не стерилен, термин «пневмомедиастинум» обычно используется при наличии воздуха в средостении без признаков инфицирования. Впервые клиническая картина пневмомедиастинума была описана в 1617 г., но только в 1944 г. M. Macklin и C. Macklin дали объяснение его основным патофизиологическим механизмам.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЭТИОЛОГИЯ
Возможность попадания воздуха в средостение обусловлена несколькими аспектами. Во-первых, в средостении расположены органы, содержащие воздух (трахея, пищевод), и их повреждение может приводить к попаданию воздуха в окружающие ткани. Во-вторых, дистальные перибронхиальные и периваскулярные клетчаточные пространства в легочной паренхиме сообщаются с клетчаткой переднего средостения (претрахеального пространства), которая в свою очередь сообщается с клетчаточными пространствами шеи, грудной стенки. Поэтому повреждение альвеол или дистальных отделов дыхательных путей может вызывать пневмомедиастинум и дальнейшее распространение воздуха на шею, лицо грудную клетку. Кроме того, сообщение клетчаточных пространств орофарингеальной области, шеи и средостения дает возможность ретроградному распространению воздуха в средостении при некоторых клинических ситуациях в стоматологической практике. При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, развиваются гнойные осложнения, клинические проявления которых превалируют над проявлениями пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум, связанный с колонизацией средостения газообразующими микроорганизмами, также является признаком медиастинита и будет рассмотрен ниже .
Причины пневмомедиастинума и клинические ситуации, в которых он может развиваться, представлены ниже. По механизму возникновения пневмомедиастинум можно разделить на спонтанный и травматический, который включает в себя и ятрогенный.
Спонтанный пневмомедиастинум - это скопление воздуха в клетчатке средостения, не связанное с травматическими или ятрогенными повреждениями. Впервые описан в 1939 г. американским терапевтом Louis Hamman . Это достаточно редкое заболевание, имеющее благоприятный прогноз. Предрасполагающими для развития спонтанного пневмомедиастинума являются факторы, вызывающие резкое повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, кашель, рвота, быстрая декомпрессия у подводников при экстренном всплытии). Иногда спонтанный пневмомедиастинум возникает во время астматического статуса у больных бронхиальной астмой . Ингаляции лекарственных препаратов или наркотиков (марихуана, крек, кокаин) часто приводят к развитию спонтанного пневмомедиастинума . В отличие от спонтанного пневмоторакса спонтанный пневмомедиастинум редко рецидивирует. Он возникает в результате разрыва межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол при повышении в них давления, при натуживании, кашле, астматическом статусе. Градиент давления между альвеолами и перибронхиальным пространством позволяет воздуху распространяться по ним к корню легкого, в средостение. Облегчает это распространение то обстоятельство, что среднее давление в средостении, как и давление в плевральной полости, всегда несколько ниже, чем давление в легочной паренхиме, возникающий градиент давлений позволяет воздуху двигаться центростремительно, возможно, этот процесс усиливает и насосная функция диафрагмы . В дальнейшем воздух распространяется по всему средостению, проникает в забрюшинное пространство, подкожную клетчатку шеи и грудной клетки. Иногда, проникая сквозь медиастинальную плевру, воздух из средостения попадает в плевральную полость, что приводит к ограниченному пневмотораксу, чаще левостороннему .
Травматический пневмомедиастинум. Закрытая травма груди, особенно кататравма и автотравма, может вызывать повреждения трахеи, главных бронхов или интрапаренхиматозных разрывов легочной ткани, вызывая распространение воздуха в средостение. Повреждения трахеи и крупных бронхов чаще локализуются в области бифуркации. Другой травматической причиной возникновения эмфиземы средостения является травма полых органов средостения при открытой травме груди или перфорации их стенки аспирированным инородным телом. Повреждение костей лицевого скелета с травмой слизистой оболочки полостей, прилежащих к верхним дыхательным путям, может обеспечивать доступ воздуха к фасциальным футлярам шеи, особенно при дыхании носом .
Ятрогенный пневмомедиастинум может встречаться при повреждении легкого во время катетеризации подключичной вены, трансторакальной или чрезбронхиальной биопсии легочной ткани, после оперативного вмешательства. Другими причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут являться хирургические манипуляции на верхних дыхательных путях, когда воздух попадает в мягкие ткани шеи через повреждения слизистой оболочки ротоглотки или трахеи (интубация трахеи, трахеостомия). Пневмомедиастинум может развиваться у пациентов при проведении ИВЛ, особенно с острым респираторным дистресссиндромом. Пневмомедиастинум при повреждении верхних отделов пищеварительной трубки, как правило, сопутствует гнойному процессу в средостении - медиастиниту, клинические проявления которого превалируют. Одна из редких причин ятрогенного пневмомедиастинума - экстракция зубов и использование во время стоматологических процедур бормашин турбинного типа с воздушным охлаждением при манипуляциях на нижних коренных зубах .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Боль - самая частая жалоба, наблюдается у 80 - 90% пациентов с эмфиземой средостения. Боль вызывается растяжением воздухом тканей средостения и характеризуется загрудинной локализацией, усиливается при движении, дыхании и изменении положения тела, часто иррадиирует в спину, шею, плечи. Изменяется тембр голоса («гнусавость»), что связано с распространением воздуха в ретрофарингеальное пространство. В большинстве наблюдений спонтанный пневмомедиастинум сопровождается развитием подкожной эмфиземы. Нарастающая подкожная эмфизема может вызывать беспокойство у пациента, однако сама по себе она редко бывает опасной. Одышка отмечается приблизительно у половины больных с эмфиземой средостения. Редко наблюдается распространение воздуха в забрюшинное пространство, вызывающее дискомфорт в брюшной полости. У части больных пневмомедиастинум может протекать бессимптомно .
Более чем в 50% наблюдений пневмомедиастинума при физикальном обследовании можно определить подкожную эмфизему, проявляющуюся припухлостью с пальпаторно определяемой крепитацией в области шеи, надключичных областях и верхней половине туловища, лица. При осмотре больного можно наблюдать цианоз и набухание шейных вен, что связано с компрессией воздухом вен средостения. Перкуторное определение границ средостения затруднено изза распространения воздуха. Определяется симптом Хаммана («медиастинальный хруст») - крепитирующий шум в прекардиальной области, синхронный с сердечными сокращениями, усиливающийся на вдохе в положении лежа на левом боку. Аускультативный феномен при симптоме Хаммана подобен звуку, произведенному при трении двух резиновых шаров. При распространении воздуха в полость перикарда при аускультации выслушивается так называемый «шум мельничного колеса». Этот аускультативный феномен развивается в случаях, если перикард содержит и воздух и жидкость и напоминает металлический шум плеска. Иногда при проникновении большого количества воздуха в полость перикарда возможно развитие клинической картины тампонады сердца .
У пациентов с пневмомедиастинумом часто отмечается субфебрилитет. Субфебрильная температура наряду с умеренным лейкоцитозом, вероятно, является результатом воспаления, связанного с распространением воздуха в средостении. В то же время гнойные процессы при перфорациях трахеи и бронхов встречаются редко. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа, неспецифические изменения электрической оси сердца, подъемом сегмента ST в грудных отведениях.
Это осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения.
Причиной медиастинальной эмфиземы являются частичные (повреждение мембранозной части) или полные разрывы трахеи, бронхов, пищевода и в ряде случаев - напряженный пневмоторакс.
В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сдавление верхней полой вены и правого предсердия, которое приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.
Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в кровати вынужденное - полусидячее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации - наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссии выявить границы сердца не удается. При аускультации деятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.
При рентгенологическом исследовании на фоне просветления отмечается четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры выявляют пневмоторакс.
Лечение . В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.
Гемоторакс
Это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения является повреждение сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения.
Классификация гемоторакса (Е. А. Вагнер, 1981г.)
I . По распространенности процесса:
Односторонний.
Двусторонний.
II . По величине кровопотери:
Малый (потеря до 10% объема циркулирующей крови(ДЦК))
Средний (потеря до 10 – 20% ДЦК)
Большой (потеря до 20 – 40 % ДЦК)
Тотальный (более 40% ДЦК)
III . По продолжению кровотечения:
1. С кровотечением, которое продолжается.
2. С остановившимся кровотечением.
IV . По наличию сгустков в плевральной полости.
Свернувшийся.
Несвернувшийся.
V . По наличию инфекционных осложнений:
Неинфицированный.
Инфицированный.
Свернувшийся гемоторакс . При позднем обращении больного за медпомощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образовываются сгустки, а в некоторых случаях вся кровь, излившаяся в плевральную полость, образовывает большой единый сгусток.
Нагноившийся пневмоторакс. Свернутые гемотораксы в подавляющем большинстве случаев инфицируются, что приводит к возникновению эмпиемы плевры плевры (клинические проявления, диагностику и лечение см. в метод. рекомендациях «Эмпиема плевры»).
Клиника и диагностика гемоторакса см. Травматическое повреждение легкого.
Лечение . При малом гемотораксе выполняют пункцию или дренирование плевральной полости и удаление крови. Манипуляция выполняется в VI-VII межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линиях (по вышеописанной методике).
При тотальном, большом или среднем гемотораксе с продолжающимся кровотечением необходима торакотомия для ликвидации источника кровотечения.
7. Определение принципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при травме грудной клетки.
ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ (греч. pneuma воздух + лат. mediastinum средостение; син.: эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема ) - скопление воздуха или газа в клетчатке средостения.
Проникновение воздуха в клетчатку средостения (см.) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патол, процессах, операциях. П. нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (см.) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами П. могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, легком, пищеводе.
У детей П. встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани легкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретенных кист легкого; стафилококковая деструкция легкого. При П. легочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (см.), пиопневмотораксом.
Особой разновидностью П. является диагностический П., который создают для пневмомедиастинографии (см.) путем дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.
При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (см.). В случае прорыва воздуха через тонкие или поврежденные плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (см. Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так наз. общая интерстициальная эмфизема.
Клин, проявления П. зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объема и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патол, процесса, вызвавшего П. При медленном поступлении небольших количеств воздуха клин, симптомов может не быть, и П. выявляется только при рентгенол, исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжелые формы П. обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.
В диагностике Н. основное значение имеет рентгенол, исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчетливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.
Специального лечения легких форм П. не требуется, т. к. воздух постепенно всасывается. В тяжелых случаях выбор леч. мероприятий определяется гл. обр. основной причиной П. При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины П., необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3-5 см, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в нее толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (см. Аспирационное дренирование).
Как правило, П., не связанный с тяжелым поражением внутренних органов, протекает благоприятно. В тяжелых случаях при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения может наступить смерть от острой сердечной или сердечно-легочной недостаточности.
Библиография: Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостенрщ, М., 1977, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и Герась-к и н В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 37 и др., М., 1978; Петровский Б. В., Перельман М. И. и К о р о л e в а Н. С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978, библиогр.; Феофилов Г. JI. К тактике хирурга при напряженных эмфиземах средостения, Хирургия, № 1, с. 27, 1960.
М. И. Перельман; С. М. Криворак (дет. хир.).
Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)
n Эмфизема средостения представляет реальную опасность в связи с возможностью развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (сдавление полых вен) и экстраперикардиальной тампонады сердца.
n Возможна при повреждениях трахеи, крупных бронхов, пищевода, реже при пневмотораксе.
n Клинически проявляется подкожной эмфиземой в области яремной вырезки и на шее, откуда симметрично распространяется на обе половины тела. Диагноз верифицируется рентгенологически.
n Необходимо устранение причины медиастинальной эмфиземы и рентгенологический контроль. Обязательна антибактериальная терапия. При нарастающей и напряженной эмфиземе средостения показана экстренная надгрудинная медиастинотомия и дренирование переднего средостения.
Обезболивание - местная анестезия
Положение больного - на спине с валиком под верхней частью грудной клетки.
Поперечный разрез кожи длиной 4см на 1см выше рукоятки грудины. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Указательный палец хирурга вводится в межапоневротическое позадигрудинное пространство и проводится по задней поверхности грудины как можно глубже, осторожно разрыхляя клетчатку переднего средостения вдоль трахеи. При необходимости выполняется медиастиноскопия. В созданный канал вводится дренаж диаметром 10-1Змм, подключается на активную аспирацию.
Гемоторакс может быть следствием повреждения сосудов грудной стенки и легкого, или реже, ранением сердца, аорты, полых и легочных вен.
Аускультативно дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не проводится, перкуторно - притупление. Общее состояние определяется объемом и интенсивностью кровопотери.
Наличие и объем гемоторакса верифицируются рентгенологически:
Малый гемоторакс - жидкость в синусе (до 500мл крови).
Средний гемоторакс - жидкость до середины лопатки (500-1000мл крови).
Большой гемоторакс - жидкость выше середины лопатки (более 1000мл крови).
Гемоторакс
Нередко диагностируется гемопневмоторакс . В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения зависят от тяжести состояния пострадавшего, объема кровопотери. До операции плевральная полость дренируется 13мм дренажем в 6 межреберье по среднеподмышечной линии.
При большом гемотораксе независимо от механизма травмы показана экстренная торакотомия.
При малом и среднем гемотораксе при ранении груди выполняется экстренная торакоскопия.
При малом и среднем гемотораксе при тупой травме груди проводят активную аспирацию по плевральному дренажу. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 300 мл/час показами экстренная торакоскопия (не учитывается кровь, эвакуированная сразу придренировании!). Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют пробу Рувилуа-Грегуара (кровь из плевральной полости свертывается in vitro при продолжающемся кровотечении и не свертывается при остановившемся) и сопоставление гемоглобина крови из плевральной полости и периферической крови.
Нарушение бронхиальной проходимости
Причинами обструкции дыхательных путей при травме груди скопление секрета или крови и попадание инородных тел в дыхательные пути, травмы челюстей и повреждения гортани.
Повреждение легкого сопровождается кровохарканьем или легочным кровотечением, интенсивность которого обычно незначительна. Однако при переломах ребер из-за болей ограничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или всего легкого.
Обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева (санационные бронхоскопиии, трахеостома, ИВЛ, бронхолитики, ингаляции, дыхательная гимнастика и т.д.) - одна из основных задач на всех этапах лечения по
страдавших с травмой груди.
Ушиб сердца
Механизм травмы - прямой удар в область грудины.
Диагноз основывается на наличии аритмии, данных ЭКГ, уровне сердечных ферментов, данных эхокардиографии.
Лечение проводится по программе лечения острого инфаркта миокарда. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение операций, за исключением экстренных операций по витальным показаниям, должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.
Ушибы легкого
Представляют собой кровоизлияние в паренхиму легкого и выявляются при рентгенографии в 1 сутки после травмы (чем отличаются от РДСВ и "посттравматической пневмонии"). Часто локализованы в одном сегменте или доле легкого, при лечении регрессируют в течение 4-7 суток.
Всегда требуют стационарного лечения в условиях хирургического или реанимационного отделения, часто осложняясь отеком легкого или развитием внутрилегочной гематомы. Лечение консервативное.
Назначаются санационные бронхоскопии, стероидные гормоны, витамины С и Р, антигистаминные препараты, антибиотики, бронхолитики (эуфиллин), диуретики, сердечные гликозиды, анальгетики, белковые препараты дезагреганты (реополиглюкин), ингаляции бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами 3-4 раза в сутки
Ушибы легкого
В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств переходят на ИВЛ.
Гематомы легкого, возникшие после ранения лечатся также, как и ушиб легкого. Оперативное лечение показано редко, только в случае больших нарастающих внутрилегочных гематом.
Ушиб грудной клетки
Больные с ушибами и гематомами мягких тканей груди, локальными разрывами мышц без повреждения костного каркаса в стационарном лечении не нуждаются. Назначают анальгетики в сочетании при необходимости с межреберной новокаиновой блокадой.
При сильном сдавлении грудной клетки между твердыми предметами возникает своеобразная форма травмы груди, называемая травматической асфиксией. Пострадавший имеет вид больных, перенесших удушье: отмечается синюшность и одутловатость лица и шеи, множественные точечные кровоизлияния на коже лица и шеи, слизистых полости рта и склере глазных яблок. Жалобы на шум в ушах, боли в области затылка, осиплость голоса. В тяжелых случаях наблюдается кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания, потеря сознания. Лечение в реанимационном отделении
Переломы ребер
Жалобы на боли, усиливающиеся при дыхании и изменении положения тела. При обследовании - локальная болезненность, крепитация, деформация. Диагноз может быть подтвержден рентгенологически.
При одиночных переломах ребер выполняют межреберную спирт-новокаиновую блокаду мест переломов - в межреберья ниже и выше зоны перелома по нижнему краю ребра и непосредственно в гематому вводится 5мл спиртновокаинового раствора (20мл 0,5% новокаина + 4мл 96% спирта). Адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. При недостаточном обезболивании выполняют паравертебральную блокаду. Дыхательная гимнастика, стимуляция кашля и глубокого дыхания с первых дней. Отхаркивающие препараты. Иммобилизация грудной клетки не показана. Наркотические анальгетики не назначают. При явлениях ателектаза легкого выполняют санационную бронхоскопию.
При множественных переломах ребер клинически необходимо решить вопрос о сохранности каркасности грудной клетки и стабильности перелома. При переломах ребер по двум линиям и окончатых, перелом нестабилен, возникает парадоксальная подвижность фрагмента грудной клетки (западает на вдохе).
Переломы ребер
Возможно возникновение тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом необходимо решать вопрос о переводе пострадавшего на ИВЛ с ПДКВ (в т.ч. с целью внутренней пневматически стабилизации перелома до операции). В этой группе больных показано раннее наложение трахеостомы (на 2-3 сутки ИВЛ). Осуществляются санационные бронхоскопии Нестабильные переломы ребер фиксируются оперативно в экстренном порядке после выведения больного из шока Накладывают наружную шинирующую пластину с подшиванием ее к флотирующему фрагменту, скелетное вытяжение или при выраженном смещении отломков ребер выполняют их остеосинтез. Все операции проводят экстро- плеврально.
При окончатых переломах под нестабильным фрагментом часто локализуется ушиб легкого. У больных с тупой травмой груди и переломами VlII-XI ребер всегда необходимо помнить о возможности травмы селезенки и диафрагмы.
Перелом ключицы
При переломе ключицы рука висит, область ключицы деформирована активные движения невозможны, пальпация области перелома болезненнее возможно выявление крепитации. Лечение проводится наложением повязки Дезо или фиксацией плечевого пояса кольцами.
Если имеется выраженное угловое смещение отломков или захождение их по длине, то необходима закрытая репозиция под местной анестезией.
При значительном расхождении отломков показан остеосинтез. Необходимо помнить, что перелом ключицы может привести к травме подключичной вены. Лечение перелома ключицы проводит травматолог.
Ранение легкого
При небольших поверхностных ранах легкого ушивают их отдельными П-образными узловыми швами тонкими нитями на крутой круглой игле с захватом ткани легкого до дна раны. Швы не следует затягивать слишком туго,чтобы не наступило прорезывание тканей легкого.
При больших ранах очень экономно иссекают нежизнеспособную ткань, проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи, рану ушивают отдельными узловыми швами с захватом дна раны.
При больших рваных ранах, обширном размозжении выполняют клиновидную резекцию легкого. Накладывают два изогнутых зажима навстречу друг другу, изолируя намеченный для резекции участок легкого, и иссекают его. Зажимы не снимают, а выше них накладывают матрацные кетгутовые швы. После этого зажимы снимают. Если швы герметичны и кровотечения нет, операцию на этом заканчивают. При наличии кровотечения и поступления воздуха накладывают второй ряд кетгутовых швов (непрерывно).
Ранение легкого
При значительных повреждениях легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию.
Показанием к лобэктомии являются: обширные разрушения доли, повреждение аэрирующего долевого бронха, повреждение или перевязка долевого венозного ствола.
Показанием к пульмонэктомии являются: обширное разрушение легкого, повреждение элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые невозможно устранить на операции большое несоответствие объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.
В конце операции обязательно расправляют легкое под визуальным контролем, осуществляют проверку на аэростаз. При ранении легкого операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматической нитью.
Кровотечения из грудной клетки
Источником кровотечения из грудной стенки чаще являются межреберные и внутренние грудные сосуды. Кровотечение обычно внутриплевральное проявляется гемотораксом.
При торакоскопии кровотечение останавливают электрокоагуляцией и клипированием.
При торакотомии в случаях кровотечения из межреберных артерий их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают лигатурами.
Ранение сердца
Ранение сердца обычно проявляется большим гемотораксом или тампонадой сердца.
Рентгенологически отмечается расширение тени сердца, сглаживание его контуров. На ЭКГ часто отмечается снижение вольтажа зубцов, очаговые инфарктоподобные изменения, нарушения проводимости.
При подозрении на ранение сердца показана экстренная торакотомия.
При локализации раны в проекции сердца без клинико-рентгенологических признаков его ранения показана экстренная торакоскопия.
Пункция перикарда
Обезболивание - местная анестезия.
Положение больного - лежа, с приподнятым головным концом кровати. На 5мм левее верхушки мечевидного отростка вводится инъекционная игла и продвигается вглубь грудной клетки под углом 450 к поверхности грудной клетки, кзади, в направлении левого плечевого сустава, постоянно поддерживая разрежение в шприце. После попадания иглы в полость перикарда эвакуируют кровь.
Удаление всего 10-20 мл крови с помощью пункции перикарда может спасти жизнь пострадавшего.
Ушивание ранений сердца
После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Удаляют из его полости кровь и сгустки.
Осмотр сердца производят подведя под него ладонь левой руки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение большим пальцем левой руки. На рану сердца накладывают П-образный шов нерассасывающийся атравматической нитью на круглой игле, захватывая всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 6-8 мм от крае раневого отверстия, швы завязывают избегая их прорезывания. В шов можно захватить перикард. В шов не должны захватываться коронарные сосуды. Полость перикарда промывают теплым раствором NaCl, на его стенки накладывают редкие швы.
Тампонада сердца может быть и при поверхностном ранении миокарда и при изолированном ранении перикарда. В послеоперационном периоде необходимо мониторирование ЭКГ и ведение больного совместно с кардиологом. При клинико-рентгенологической картине ранения сердца и двустороннем гемотораксе целесообразен продольный стернотомический доступ.
Повреждение аорты
Механизмы - падение с высоты, автотравма, ранение. Пострадавший в тяжелом геморрагическом шоке.
Рентгенологически - большой левосторонний гемоторакс, расширение тени средостения, смещение трахеи и пищевода вправо, размытость тени аортальной дуги, часто переломы 1-го и 2-го ребер.
Показана экстренная торакотомия. Разрыв чаще всего происходит на месте артериальной связки, чуть дальше подключичной артерии. Выполняется ушивание дефекта или протезирование аорты..
Повреждение трахеобронхиального дерева необходимо заподозрить у пострадавшего с выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью при наличии выраженной нарастающей эмфиземы средостении
мягких тканей, кровохаркания, пневмоторакса (особенно напряженного) и признаках тампонады сердца (экстраперикардиальной).
Диагноз верифицируется при экстренной фибробронхоскопии
Повреждение грудного отдела трахеи и главных бронхов
Показана экстренная надгрудинная медиастинотомия с дренированием переднего средостения, перевод больного на ИВЛ (интубация или трахеостомия), оперативное лечение после стабилизации состояния пострадавшего. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы.
В случаях обширных повреждений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.
Трахеобронхиальные повреждения обычно сочетаются с травмой сердца, крупных сосудов, пищевода.
Повреждения пищевода
Повреждения пищевода обычно выявляются при торакотомии, однако их можно подозревать при нарастающей эмфиземе средостения, обычно сочетающейся с левосторонним гемо- и пневмотораксом, выделении слюны или частиц пищи по плевральному дренажу, симптомах медиастинита.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастом и эзофагоскопией. При верификации диагноза показана экстренная торакотомия.
Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей ушивают однорядными не очень частыми швами на атравматической игле. Швы накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. Дренируют средостение и плевральную полость. Проводят тонкий зонд для энтерального питания.
При больших рваных ранах и в случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода показана резекция пищевода с наложением, ззофагостомы и гастростомы.
Абсолютные признаки ТАР: выпадение через торакальную рану органов брюшной полости, истечение через нее кишечного содержимого, желчи, мочи
Вероятные признаки ТАР: локализация наружных ран (ранение грудной клетки ниже YI ребра, эпигастральной области и подреберий, верхних отделов поясничной области), траектория раневого канала, рентгенологические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную.
При левосторонних ТАР чаще повреждаются: селезенка, желудок, толстая кишка, левая почка, тонкая кишка, левая доля печени, поджелудочная железа. При правосторонних ТАР чаще повреждается печень. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое, реже другие органы.
Для выбора правильной тактики необходимо оценить преобладание симптоматики повреждений органов грудной клетки или органов брюшной полости.
Тактика при торакоабдоминальных ранениях
При преобладании симптоматики повреждений внутрибрюшных органов (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) операцию начинают с лапаротомии (при необходимости выполнив дренирование плевральной полости), затем решают вопрос о необходимости торакоскопии или торакотомии.
При преобладании симптоматики повреждений внутригрудных органов выполняют торакотомию. Для исключения внутрибрюшных повреждений в этой ситуации применяют лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж) или лапароскопию. Устраняют повреждения органов груди, ушивают рану диафрагмы. При наличии ранения диафрагмы слева выполняют лапаротомию, при этом торакотомная рана и ранение диафрагмы предварительно ушивается. При наличии ранения диафрагмы справа возможно ушивание ранения печени и диафрагмы из плевральной полости и выполнение лапароскопии. Рана диафрагмы ушивается, независимо от ее размеров, двухрядными отдельными швами из нерассасывающимися материала.
При равнозначной симптоматике повреждения как органов грудной, так и органов брюшной полости преимущественно выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости, затем при необходимости - торакотомию.
Применение тораколапаротомического доступа с пересечением реберной дуги и торакофренолапаротомии недопустимо.
Основные принципы ведения больных с торакальной травмой
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
(катетерная и бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, бронхолитики)
Устранение пневмоторакса и гемоторакса
Устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, шока
Герметизация и стабилизация грудной стенки
Ингаляция увлажненного кислорода
Эффективное обезболивание (анальгетики, блокады)
Адекватное дренирование плевральной полости
Восполнение кровопотери и ОЦК, в т.ч. реинфузия крови
Правильная оценка необходимости операции
Профилактика легочных осложнений (ингаляции, дыхательная и лечебная гимнастика, перкуссионный и постуральный дренаж)
Предоперационная подготовка
С целью уменьшения функциональных расстройств и возможно быстрого выведения пострадавших из шока в порядке предоперационной подготовки всегда оправдана (за исключением массивного внутриплеврального
кровотечения) кратковременная противошоковая терапия, осуществляемая на операционном столе одновременно с подготовкой к операции. Она
проводиться по общим принципам ведения больных с торакальной травмой.
