Проведение приемов восстановления проходимости дыхательных путей алгоритм. Восстановление проходимости дыхательных путей. Методы восстановления проходимости дыхательных путей. Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания (ИВЛ). Выведен
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей.
Запрокидывание головы.
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаряфункции связочного аппарата ротоглотки.
Показания:
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти.
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
А - открытие рта:
1 - скрещенными пальцами,
2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;
Б -тройной прием:
1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,
2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,
3 - перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;
В - очищение полости рта:
1 - пальцем,
2 - с помощью отсоса.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.
Техника:
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
Примечание:
Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является " тройной" прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.
Техника:
1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
Примечание:
После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном просторнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
Показания:
1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
3. Состояние комы.
Первичная сердечно-лёгочная реанимация
В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении. Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.
Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.
Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии, электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков и электромеханическая диссоциация.
Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.
Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.
Потеря сознания.
· Отсутствие пульса на сонных артериях.
· Остановка дыхания.
· Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
· Изменение цвета кожных покровов.
Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.
Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий:
· восстановление проходимости дыхательных путей;
· ИВЛ и оксигенация;
· непрямой массаж сердца.
Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:
Ø электрокардиография и дефибрилляция;
Ø обеспечение венозного доступа и введение ЛС;
Ø интубация трахеи.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот (рис. 2-2). В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.
Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приёма Сафара
Прием Хаймлиха стоя
Рис. 2-3. Техника выполнения приёма Хаймлиха
В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений (рис. 24, 25).
Ø Устройство «ключ жизни».
Ø Пероральный воздуховод.
Ø Трансназальный воздуховод.
Ø Фаринго-трахеальный воздуховод.
Ø Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).
Ларингеальная маска.Ø 
Применение назофарингеальной трубки
Рис. 25. Применение дополнительных приспособлении для проведения искусственной вентиляции легких.
Ларингеальный масочный воздуховод - ингубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.
Первым мероприятием при ведении пациента в критическом состоянии является обеспечение проходимости дыхательных путей.
Верхняя обструкция дыхательных путей обычно встречается у пациентов в бессознательном состоянии или в глубокой седации. Она может также встречаться у пострадавших с ранением нижней челюсти или мышц, поддерживающих гортаноглотку. В этих ситуациях происходит смещение языка кзади в верхние дыхательные пути, когда пациент находится в положении лежа на спине.
Риск верхней обструкции дыхательных путей, вызванной западением языка может быть существенно снижен изменением положения головы, шеи и нижней челюсти; применением носоглоточных или ротоглоточных воздуховодов; или непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP).
Пульсоксиметрия (SpO2) значительно повысила возможности контроля оксигенации пациентов с угрозой обструкции дыхательных путей. Мониторы SpO2 позволяют быстро распознать возникновение критической ситуации, связанной с нарушением оксигенации. Мониторы SpO2 в настоящее время являются стандартным оборудованием на скорой медицинской помощи и в отделениях интенсивной терапии.
Ручное обеспечение проходимости дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей у бессознательных пациентов может произойти из-за западения языка; однако, исследования в области асфиксии во время сна и CPAP показывают, что концепция деформации дыхательных путей, подобно гибкой трубе, является более точной.
Верхняя обструкция дыхательных путей может проявляться храпом или стридором, но пациент с апноэ часто не показывает слышимого признака верхней обструкции дыхательных путей. Поэтому, каждый бессознательный пациент потенциально имеет верхнюю обструкцию дыхательных путей.
Больше чем 30 лет назад, Guildner сравнил различные методы для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и нашел то, что такие методы как запрокидывание головы, приподнимание подбородка и выдвижение нижней челюсти были достаточно эффективны.
В современных руководствах все еще встречаются методики «запрокинуть голову / поднять подбородок» и выдвинуть челюсть, но также и описывается так называемый “тройной прием Сафара ”, который является комбинацией запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти, и открывания рта.
Широко признано, что только выдвижение челюсти (без запрокидывания головы) должно выполняться у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, однако эта техника иногда неэффективна и нет никаких доказательств, что это более безопасно чем методика «запрокинуть голову / поднять подбородок».
В 2005 American Heart Association (AHA) определила, что ручные методы обеспечения проходимости дыхательных путей безопасны при сопутствующей иммобилизации шейного отдела позвоночника, но выделила обстоятельство, что все эти вмешательства вызывают некоторое движение в шейном отделе позвоночника. И поднятие подбородка, и выдвижение нижней челюсти, как показывали исследования, вызывают некоторое движение в шейном отделе позвоночника.
В рекомендациях AHA для пациентов с подозрением на повреждение позвоночника и затрудненной проходимостью дыхательных путей указано, что методы «запрокинуть голову / поднять подбородок» или выдвижение челюсти (с запрокидыванием головы) выполнимы и могут быть эффективными для того, чтобы освободить дыхательные пути. Подчеркнуто то, что поддержание проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция — наиважнейший приоритет в лечении пациента с подозрением на повреждение позвоночника.
Несмотря на нехватку доказательств, техника выдвижения челюсти (без запрокидывания головы), довольно эффективна и ценна. Разумеется, обоснованно попытаться, только выдвинуть челюсть прежде, чем использовать метод «запрокинуть голову / поднять подбородок» у пациентов с возможной травмой шейного отдела позвоночника.
Важно, дополнение CPAP может уменьшить обструкцию дыхательных путей, когда простые ручные вмешательства терпят неудачу.
Для выполнения приема «запрокинуть голову / поднять подбородок», поместите средние пальцы ниже подбородка пациента. Прижмите подбородок к голове и поднимите вверх. Когда голова наклонится назад во время этого вмешательства, шея примет естественное положение. Оказывайте давление на только костистые выступы подбородка, а не на мягкие ткани подчелюстной области. Заключительный шаг этого вмешательства – используйте большой палец, чтобы открыть рот пациента, в то время как голова наклонена и шея распрямлена.
Чтобы выполнить выдвижение нижней челюсти, поместите средние или указательные пальцы позади угла нижней челюсти. Поднимите нижнюю челюсть вверх до момента, когда нижние резцы окажутся выше верхних резцов. Это вмешательство может быть выполнен в комбинации с «запрокинуть голову / поднять подбородок» или с шеей, находящейся в нейтральном положении во время действующей иммобилизации.
Обструкция дыхательных путей инородным телом
В 2005 году International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiopulmonary Care оценил доказательства различных методов купирования обструкции дыхательных путей инородным телом. Они признали доказательства для использования толчков груди, брюшных толчков, и ударов / хлопков сзади по спине.
Однако, недостаточно доказано преимущество отдельных методов, какая техника лучше и должна использоваться в первую очередь. Существуют доказательства, что толчки груди могут произвести более высокие пиковые давления в дыхательных путях чем прием Хеймлиха.
Техника поддиафрагмальных брюшных толчков для купирования обструкции дыхательных путей, была популяризирована Доктором Henry Heimlich и обычно упоминается как «». Техника является самой эффективной, когда большой кусок пищи закрывает гортань.
Пациента, находящегося в сознании, расположите вертикально. Сзади окружите руки вокруг пациента, лучевую сторону сжатого кулака поместите на переднюю брюшную стенку, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Возьмите кулак противоположной рукой и произведите внутренний и восходящий толчок брюшной полости. Успешное вмешательство вызовет удаление инородного тела из дыхательных путей пациента силой воздуха, выходящего из легких.
Брюшные толчки могут также быть выполнены у пациентов в бессознательном состоянии, лежащих на спине. Для этого становитесь на колени к тазу пациента, лежащего с запрокинутой головой. Основания ладоней положите на верхний отдел брюшной полости, в той же точке, как в вертикальной технике. Произведите толчки внутрь, вверх.
Относительным противопоказанием для выполнения прием Хеймлиха является беременность и пациенты с выпуклым животом. Потенциальные риски поддиафрагмальных толчков включают разрыв желудка, перфорацию пищевода, и брыжеечное повреждение. У беременных прием Хеймлиха выполняется с грудным наложением рук.
Во время сердечно-легочной реанимации обструкция дыхательных путей инородным телом купируют методом сжатия груди (удары по спине у перевернутого младенца). Механизм действия тот же, что и у брюшных толчков, чтобы удалить инородное тело, выдавливают воздух из легких.
Некоторые авторы полагают, что сжатия груди могут создать более высокие пиковые давления в дыхательных путях чем прием Хеймлиха. Объединенное (одновременное) сжатие груди и поддиафрагмальный брюшной толчок может произвести даже более высокие пиковые давления дыхательных путей и следует рассмотреть этот вариант, когда стандартные методы терпят неудачу.
Удары-хлопки по спине часто рекомендуются для младенцев и маленьких детей с обструкцией дыхательных путей инородным телом. Некоторые авторы утверждали, что удары по спине могут быть опасными и могут продвигать инородные тела глубже в дыхательные пути, но нет никакого убедительного доказательства этого факта.
Что касается других источников, предполагается, что удары по спине достаточно эффективны. Однако, никакие убедительные данные не доказывают, что удары по спине более или менее эффективны чем брюшной или грудной толчки. Удары по спине могут произвести более явное увеличение давления в дыхательных путях, но на более короткий промежуток времени, чем другие методы.
В рекомендациях AHA предлагается использовать удары по спине у младенцев и маленьких детей в положении вниз головой. AHA не рекомендует применять брюшной толчок у младенцев, потому что у младенцев более высокий риск нанесения ятрогенной травмы. С практической точки зрения, удары по спине должны проводиться у пациентов в положении вниз головой, которое легче достигнуть у младенцев, чем у больших детей.
Отсасывание
Придание пациенту правильного положения и применение ручных методов часто бывает недостаточно для достижения полного раскрытого состояния дыхательных путей. Продолжающееся кровотечение, рвота, и наличие твердых частиц часто требуют аспирации.
Существует несколько типов аспирационных наконечников. Большого диаметра dental-type наконечник отсоса является наиболее эффективным для очистки рвотных масс из верхних дыхательных путей, потому что наименее подвержен забиванию твердыми частицами.
Наконечник отсоса tonsil-tip может использоваться, чтобы очистить дыхательные пути от кровотечения и секреторных выделений. Его округлый наконечник является менее травматическим к мягким тканям; однако, его диаметр не является достаточно большим для эффективно всасывание рвотных масс.
Аспирационные наконечники dental-type, например, HI-D Big Stick suction tip должны быть подготовлены и легко доступны у кровати пациента в отделениях интенсивной терапии. Большой диаметр наконечника позволяет быстро очистить полость рта от рвотных масс, кровотечения и секреторных выделений.
Храните аспирационное оборудование подключенным и готовым к использованию; все участвующие в оказании экстренной помощи должны знать, как использовать его. Никакие определенные противопоказания к аспирации дыхательных путей не существуют.
Расположение наконечника как можно ближе к аспиратору снижает возможность засорения трубки твердыми частицами. Наконечник, установленный непосредственно на эндотрахеальную интубационную трубку, был описан, использование этого устройства позволяет эффективно аспирировать во время интубации.
Осложнений аспирации можно избежать, ожидая проблемы и обеспечение бережного проведения процедуры. Носовое отсасывание редко требуется, в основном у младенцев, потому что большинство обструкций дыхательных путей у взрослых встречается во рту и ротоглотке.
Избегайте продленного отсасывания, так как это может привести к значительной гипоксии, особенно у детей. Не превышайте 15-секундных интервалов для аспирации и дайте дополнительный O2 до и после процедуры.
Выполняйте аспирацию под визуальным контролем или при помощи ларингоскопа. Проведение отсасывания вслепую может привести к травмированию мягких тканей или преобразовать частичную непроходимость в полную обструкцию.
Установка воздуховода
После того, как дыхательные пути были раскрыты с помощью ручных методов и аспирации, установка воздуховода, ротоглоточного и носоглоточного, может облегчить спонтанное дыхание и масочную вентиляцию мешком Амбу.
У пациентов с угнетением сознания, после прекращения применения ручных методов, может развиться гипоксия из-за рецидива обструкции. Ингаляция O2 и носоглоточный воздуховод предотвращают подобные исходы.
Самые простые и наиболее широко доступные воздуховоды – ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды. Оба предназначены для препятствия тому, чтобы язык перекрыл дыхательные пути, прижимаясь к задней стенке глотки. Воздуховоды также могут предотвратить сжимание зубов.
Ротоглоточный воздуховод может быть вставлен любой из двух техник:
- вставить воздуховод в перевернутом положение вдоль твердого неба пациента, затем повернуть его на 180° и продвинуть его в конечное положение вдоль языка пациента, дистальный конец воздуховода должен лежать в гортаноглотке.
- широко открыть рот, использовать языкодержатель, чтобы переместить язык, и затем просто продвинуть воздуховод в ротоглотку. Никакое вращение не требуется при введении воздуховода данным способом. Эта техника может быть менее травматичной, но занимает больше времени.
Носоглоточный воздуховод очень легко установить. Воздуховод продвинуть в ноздрю вдоль дна носового прохода в направлении затылка, не краниально. Продвинуть полностью, пока внешний наконечник воздуховода не дойдет до носового отверстия.
И ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды доступны в различных размерах. Для определения правильного размера для воздуховода приложите его к лицу пациента. Правильного размера ротоглоточный воздуховод будет простираться от угла рта до мочки уха. Правильного размера носоглоточный воздуховод будет простираться от наконечника носа до мочки уха.
Носоглоточные воздуховоды лучше переносятся пациентами с угнетением сознания, менее вероятно возникновение рвоты.
Носоглоточный воздуховод может вызвать носовое кровотечение, его установка опасна у пациентов со значительными переломами лицевых костей и переломами основания черепа.
Ротоглоточный воздуховод может вызвать рвоту, когда размещен у больных с интактным рвотным рефлексом. Ротоглоточный воздуховод может также вызвать обструкцию дыхательных путей если язык прижат к задней стенке глотки во время его установки.
Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton
Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента - один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях.
Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей
Запрокидывание головы
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.
Показания:
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.
Техника:
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
Примечание:
Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.
Техника:
1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
Примечание:
После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
Показания:
1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
3. Состояние комы.
Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца
Показания: 1. Первичные:
Желудочковая тахикардия;
Фибрилляция желудочков;
Брадикардия;
Асистолия.
Противопоказания:
1. Ранения сердца.
2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.
Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
Положение больного:
а) лежа на спине на твердой поверхности;
б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;
в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.
Техника:
1. Реаниматор находится сбоку от больного.
2. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).
3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).
Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца
Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца
4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.
5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 2-3 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.
6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой в пределах 60-80 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.
Особенности:
При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.
При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.
Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10-15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.
Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.
Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий - один вдох.
Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл».
У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100-120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.
Признаки эффективности:
Появление пульса на магистральных сосудах;
Повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;
Порозовение кожи;
Возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);
Возникновение спонтанного вдоха;
Положительные изменения на ЭКГ.
Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.
Осложнения:
1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.
2. Пневмо- или гемоторакс.
3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.
Промывание желудка
Оснащение:
1. Желудочный зонд длиною 100-120 см, с внешним диаметром 10-15 мм - для взрослых, 10 мм - для детей старше 1 года, 5 мм - для детей 1-го года жизни, с двумя овальными отверстиями на слепом конце.
2. Резиновая трубка длиною 70 см.
3. Стеклянная соединительная трубка диаметром 8 мм.
4. Лейка емкостью 1 л.
5. Вазелиновое масло.
6. Таз или ведро для промывных вод.
7. Ведро с чистой водой 10-12 л.
8. Литровая кружка.
9. Роторасширитель.
10. Языкодержатель.
11. Металлический напальчник.
12. Резиновые перчатки.
13. Клеенчатый фартук.
Техника промывания желудка зондовым способом
1. Информировать больного о предстоящей процедуре.
2. Приготовить медицинский лоток.
3. Установить на лоток толстый зонд (длиной 1,5 м, толщиной 10 мм с боковыми отверстиями на заглушенном конце зонда); стеклянную воронку; языкодержатель.
4. Приготовить таз, емкость с жидкостью для промывания (теплая кипяченая вода, раствор натрия бикарбоната (10 г на 1 л воды), минеральная вода - всего 7-10 л).
5. Надеть резиновый фартук на больного.
6. Усадить больного на стул в удобном для него положении (либо уложить на левый бок).
7. Снять съемные протезы с зубов (при наличии).
8. Перед введением зонда необходимо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавить к полученной цифре 5-7 см (это и есть расстояние в сантиметрах от входа в ротовую полость до желудка).
9. Смазать закругленный конец зонда вазелином.
10. Попросить больного открыть рот, вставить роторасширитель.
11. Ввести конец зонда в рот за корень языка.
12. Попросить больного делать глотательные движения, продвигая зонд внутрь по пищеводу (при позывах на рвоту движения зонда останавливают, больного просят глубоко дышать).
13. При проведении зондирования в положении лежа после введения зонда в желудок забирают подушку, чтобы голова была ниже желудка.
14. К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника присоединяют резиновую трубку длиной около 1 м. На конец трубки одевают лейку емкостью не менее 0,5 л.
15. При введении зонда в желудок (появляется содержимое желудка) удалить его содержимое.
16. Держа лейку вертикально на уровне колен пациента (при положении
пациента сидя), наливают в нее промывную жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2%-й р-р натрия гидрокарбоната, слабо розовый р-р калия перманганата) и осторожно поднимают лейку выше уровня рта на 25 см.
17. Как только уровень жидкости в лейке достигнет трубки, лейку опускают вниз, держа, как и раньше, в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка, как в сообщающихся сосудах, переходит обратно в лейку).
18. Как только лейка наполнится, содержимое ее выливают и снова заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).
19. Удалить зонд из желудка.
20. Отправить промывные воды на исследование в лабораторию.
Осложнения:
1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
2. Перфорация пищевода.
Техника промывания желудка беззондовым способом
1. Подготовить 1 л теплой воды либо содового раствора, минеральной воды (Боржоми, Ессентуки № 4, Поляна Квасова и т. д.).
2. Подготовить стакан для питья.
3. Дать больному 2-4 стакана приготовленной жидкости.
4. Путем надавливания на корень языка вызвать рвоту.
54. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у детей. У больного, находящегося в бессознательном состоянии, обструкция ВДП, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будет закрыт Поэтому обеспечение свободной проходимости дыхательных путей является основной задачей врача догоспитального этапа.
Механизм обструкции дыхательных путей в положении ребенка на спине
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить «тройной прием» Сафара, который включает три этапа
:
1) запрокинуть (разогнуть) голову;
2) открыть рот пациента;
3) выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т. п.).
Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра разгибания головы с выведением подбородка.
Разгибание головы в атлантозатылочном суставе с выведением подбородка
.
1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно разгибайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута.
2. Чрезмерное переразгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.
3. Одновременно с разгибанием головы разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути.
4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их.
Маневр выведения нижней челюсти и языка
.
Для выдвижения нижней челюсти необходимо обхватить II - V или II - IV пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и силой потянуть ее вперед и вверх. Большими пальцами, которые при данной технике остаются свободными, можно оттянуть верхнюю губу.
В случае необходимости удаления инородного тела у пациента без сознания надо вывести вперед нижнюю челюсть вместе с языком.
Чтобы выполнить этот маневр, необходимо
:
- убедиться, что ребенок без сознания;
- ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти;
- сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх;
- быстро осмотреть рот;
- при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела удалить их.
При правильном положении ребенка, обеспечивающем проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо расположены на одном уровне
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при подозрении на травму головы и шеи .
Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка для обеспечения проходимости воздухоносных путей в данном случае не рекомендуется, так как перемещение шеи может усугубить повреждение.
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее.
Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимости дыхательных путей
.
После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка.
Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть его на бок в так называемое восстановительное положение.
Восстановительное положение, позволяющее поддерживать проходимость дыхательных путей
Это положение позволяет поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии.
Чтобы переместить ребенка в восстановительное положение. необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым.
Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых оболочек губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств.
В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания.
