Главная > Пролактин > Рак шейки матки лучевая терапия или операция. Варианты лучевой терапии. Внутренняя форма облучения


Рак шейки матки лучевая терапия или операция. Варианты лучевой терапии. Внутренняя форма облучения




При раке шейки матки планирование лучевой терапии (ЛТ) с определением схемы и способов лечения проводится с учетом стадии заболевания, типа опухоли, анатомических особенностей и общего состояния женщины, других объективных факторов.

Ознакомьтесь со средней стоимостью лечения рака легких в современных российских центрах лучевой терапии. Приведенная информация поможет получить представление о диапазонах цен в конкретных клиниках.

Цены на лучевую терапию при раке шейки матки
Центр лучевой терапии Город Стоимость лечения Ускоритель
Медскан
+7 499 450-66-76 		Москва 170 000 - 250 000 руб. True-Beam
Специализированный центр лучевой и химиотерапии, ведущие врачи, со стажировкой за рубежом.
МИБС
+7 812 748-25-84 		Санкт-Петербург 335 000 руб. Аппарат True-Beam
Одна из лучших клиник России в области радиотерапии.
Онкологический центр София
+7 499 322-26-14 		Москва 400 000 - 500 000 руб. Аппарат True-Beam
Возможна госпитализация и все методы онкологического лечения.
Европейский медицинский центр
+7 499 490-46-57 		Москва 1 800 000 - 2 000 000 руб. Аппарат True-Beam
Считается лучшим центром частной медицины в России. Цены и протоколы лечения европейские.
Сакнур
+7 843 212-16-33 		Казань 250 000 руб. Аппарат Томотерапия HD
Новый центр с самым современным оборудованием, только что открылся.

Информация актуальна и позволяет сравнить порядок стоимости аналогичных процедур в различных учреждениях. Точная цена лучевой терапии при лечении рака шейки матки рассчитывается индивидуально и зависит от суммарной очаговой дозы (общая доза, которая дается на область облучения), применения специальных методов облучения, сочетания фотонной терапии и радиохирургии. При планировании программы лечения во внимание принимаются такие факторы, как особенности новообразования, общего состояния здоровья пациентки и общая рекомендованная схема лечения.

Лучевая терапия может быть назначена:

  • в качестве альтернативы хирургическому лечению на ранней стадии заболевания;
  • в составе комплексной терапии по радикальной программе;
  • в схемах вспомогательного (адъювантного) лечения перед операцией или для профилактики рецидивов после удаления шейки матки;
  • для облегчения состояния и улучшения качества жизни женщины на поздних стадиях болезни.

ЛТ по радикальной программе включает облучение первичной опухоли и близлежащих лимфатических узлов. После удаления шейки и матки с придатками назначают облучение ложа опухоли и региональных лимфоузлов.

Получить бесплатную консультацию по лечению

Заполните форму, приложите документы и отправьте заявку. Ее рассмотрят врачи вышеперечисленных центров. После этого каждый центр свяжется с вами для консультации о возможности лечения.

В международном формате.
Например, +74954567890, +380443456789.

Перенесите файлы для загрузки

Отправить заявку

Как проходит лучевое лечение рака шейки матки

В большинстве случаев проводится сочетанная лучевая терапия, т.е. назначаются курсы дистанционного и внутривлагалищного облучения с чередованием сеансов. Также возможно радиохирургическое воздействие, или гипофракционная лучевая терапия. Проводится на современных излучателях Кибер-нож и TrueBeam . Данные излучатели могут сфокусировать узкий пучок высокой интенсивности, и по сути являются альтернативой хирургии, при этом не требуется операции. Разрушить опухоль часто удается всего за один сеанс!

Во время сеанса женщина располагается на спине или на животе. В первом случае для уменьшения симптомов интоксикации под живот подкладывается специальное приспособление, приподнимающее его верхнюю часть над тазовой областью.

Продолжительность лучевого лечения рака шейки матки и дозы облучения определяются в индивидуальном порядке и могут корректироваться по мере необходимости.

Диета при ЛТ шейки матки

Питание должно быть скорректировано с учетом действия облучения на прилегающие к матке нижние отделы кишечника и мочевой пузырь. Из рациона следует исключить продукты богатые лактозой (молоко) и клетчаткой (овощи, хлеб с отрубями и т.д.), животные жиры, острые соусы, копченую и жареную пищу. Есть нужно часто и понемногу, выпивать не менее 2,5-3 литров воды в течение дня.

Последствия облучения и возможные осложнения

Последствия лучевой терапии шейки матки могут включать появление побочных эффектов (в среднем, у 15-20% пациенток), как непосредственно после сеанса облучения, так и в отдаленный период. Осложнения практически не зависят от других видов лечения. Так, даже после удаления матки с придатками лучевая терапия имеет последствия сопоставимые с лечением на более ранних стадиях заболевания.

Преходящие осложнения I степени, не требующие лечения:

  • общая слабость и чувство усталости;
  • покраснение кожи в проекции облучения;
  • отеки паховой области и ног;
  • нарушения мочеиспускания и др.

Осложнения II степени, требующие медицинской коррекции:

  • кровотечения;
  • стенозы;
  • длительно существующие симптомы раздражения кишечника;
  • язвы прямой кишки;
  • обильные выделения некротических масс из влагалища и др.

Побочные эффекты III степени, которые необходимо исправлять хирургическим путем:

  • сужение нижних отделов кишечника;
  • сморщивание мочевого пузыря;
  • кровотечения из нижних отделов кишечника;
  • возникновения свищей между кишечником и влагалищем, влагалищем и мочевым пузырем;
  • стеноз и перфорация тонкой кишки и др.

При качественном лечении последствия лучевой терапии при раке шейки матки крайне редко развиваются до третьей степени (не более чем в 3% случаев).

Восстановление

Восстановление после радикального лучевого лечения рака шейки матки занимает от нескольких дней до нескольких недель. Если ЛТ проводится после операции и сочетается с курсом химиотерапии, для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев.

Происходит воздействие высоких доз рентген-лучей на раковые клетки, которые вследствие этого разрушаются, при этом здоровым клеткам тела наносится относительно небольшой вред.

Навигация по странице :

Лучевая терапия, проводимая при раковом поражении шейки матки, подразделяется на внешнюю и внутреннюю. Нередко осуществляется комбинация двух этих видов. Срок проведения лучевой терапии варьируется от 5 до 8 недель.

Зачастую лучевая терапия проводится для лечения начальных . Также лучевая терапия входит в обычный план лечения опухолей значительных размеров, располагающихся в шейке матки, или же в тех клинических случаях, когда рак распространился за пределы шейки матки и не может быть излечен полностью хирургическим путем. Лучевая терапия также может использоваться после осуществления операции, если риск рецидива высок. В таких случаях лучевая терапия комбинируется с химиотерапией (химиорадиотерапия).

Лучевая терапия, которая проводится во время лечения рака шейки матки, оказывает влияние на яичники. Для женщин репродуктивного возраста это выражается в прекращении функционирования яичников, а именно – остановке овуляции и продуцирования гормонов прогестерона и эстрогена. Это фактически означает бесплодность. Также все это, в итоге, приведет к ранней менопаузе, обычно спустя примерно три месяца после начала лечения. Необходимо все эти вопросы обсудить с лечащими врачами до начала лечения. Они сообщат всю необходимую информацию о процедурах и препаратах, которые помогут справиться с симптомами менопаузы, а также, возможно, сохранить репродуктивную функцию.

Некоторым женщинам врачи предлагают провести перед проведением лучевой терапии операцию – репозицию яичников из области проведения лучевой терапии выше, в брюшную полость. Такая репозиция обычно выполняется одновременно с начальными этапами , если у хирургов имеются основания предполагать необходимость в дальнейшем проведения лучевой терапии. Также возможно проведение данной операции эндоскопически.

Увы, в некоторых случаях предотвратить раннее наступление менопаузы не удается.

Внешняя лучевая терапия

Внешняя лучевая терапия обычно осуществляется амбулаторно пациентам как цикл из кратковременных процедур в стационарном отделении лучевой терапии. Рентген-лучи направляются непосредственно в область ракового поражения особым аппаратом, который называется линейный катализатор.

Планирование лечения

Планирование – это очень важная часть предстоящего лечения, именно поэтому оно может осуществляться в несколько посещений. Грамотное планирование является залогом того, что лечение будет эффективным настолько, насколько это вообще возможно.

Во время первого посещения отделения лучевой терапии пациентке проводится компьютерная томография, благодаря которой врач получает трехмерное изображение области предстоящего лечения. Данные используются для определения точных границ вмешательства.

Как только зона лечения будет определена, на коже пациентки размещаются небольшие маркеры, которые помогут рентгенологу убедиться в том, что пациентка расположена правильно. Маркеры перманентны, однако они представляют собой крохотные точки и практически незаметны. Пациентка может испытывать некоторый дискомфорт в момент нанесения маркеров, но они необходимы.

Начало лечения

Как правило, облучение производится с понедельника по пятницу, в выходные делается перерыв. В том случае если пациентка случайно пропустила ежедневную процедуру, в один день может быть проведено два сеанса с интервалом 6-8 часов.

Продолжительность сеансов напрямую зависит от типа рака и размера злокачественного новообразования, весь курс, как правило, занимает 5-6 недель. Перед началом процедуры рентгенолог проконтролирует, что пациентка заняла на кушетке правильное положение. Во время процедуры больная находится в помещении одна, но врач может наблюдать её через специальное стекло. Сеанс длится несколько минут.

Процедура безболезненна, однако в процессе облучения следует сохранять полную неподвижность. Радиотерапия не делает пациентку радиоактивной – контакты с другими людьми (в том числе и с детьми) абсолютно безопасны.

Внутренняя лучевая терапия

В этом случае облучению подвергается непосредственно шейка матки и расположенные рядом области. Как правило, курс такого лечения назначается после внешней лучевой терапии. Курс может проводиться как в стационарном, так и в амбулаторном режиме.

Для облучения указанных органов источник радиационного излучения помещается в специально разработанные полые трубки – аппликаторы – которые размещаются максимально близко к раку.

В случае если пациентка не подвергалась гистерэктомии, будет проведена внутриматочная лучевая терапия. В этом случае врач размещает аппликаторы во влагалище и через шейку проводит их в матку. В некоторых ситуациях целесообразно разместить рядом с шейкой матки дополнительные аппликаторы. Размещение аппликаторов производится оперативным путём, пациентка находится под наркозом. Для того чтобы предотвратить возможное смещение аппликаторов, во влагалище помещается ватный либо марлевый тампон. Для снижения дискомфорта от нахождения аппликаторов в матке требуется постоянный приём болеутоляющих средств.

Если же пациентка перенесла гистерэктомию, во влагалище будет размещён большой аппликатор – обезболивания в этом случае не требуется.

Для контроля над положением аппликаторов применяется рентген или компьютерная томография. После того, как верное размещение аппликаторов будет подтверждено, в них устанавливается источник и лечение начинается.

Такого рода лучевая терапия может быть проведена как методикой одного длительного облучения, так и в виде нескольких кратковременных сеансов – конкретный выбор зависит от ситуации и используемых систем.

Высокодозное лечение

Наиболее распространённый способ проведения внутренней лучевой терапии. Пациентка получает большую дозу радиационного облучения в течение нескольких минут. Как правило, сеанс занимает 10-15 минут. Курс такой терапии включает в себя небольшое количество сеансов, повторяемых с промежутком в несколько дней.

Как правило, между сеансами аппликаторы удаляют, однако в некоторых случаях целесообразно удаление устройств только после заключительного сеанса. Если речь идёт об амбулаторном лечении, аппликаторы удаляются перед уходом пациентки домой.

В мочевом пузыре пациентки может быть размещён катетер, облегчающий дренирование мочи.

Низкодозное лечение

Как правило, включает в себя один сеанс продолжительностью 12-24 часа, но в некоторых случаях облучение может занимать несколько дней. Пациентке следует соблюдать постельный режим, обеспечивающий сохранение правильного положения аппликаторов. В мочевом пузыре размещается катетер, что, в сочетании с аппликаторами, причиняет достаточно серьёзный дискомфорт – для его минимизации пациентка регулярно получает сильные болеутоляющие препараты.

Пациентка содержится в одноместной палате, что необходимо для защиты от облучения других пациентов. Посещения строго ограничены. Извлечение аппликаторов выполняется под общей анестезией.

Импульсное лечение

В этом случае аппликаторы остаются на месте в течение того же самого времени, что и при низкодозном лечении, однако пациентка получает радиоактивное облучение периодически, а не непрерывно.

Побочные эффекты

Как правило, непосредственно после окончания лечения у пациентки наблюдается небольшое влагалищное кровотечение или возникновение выделений. Если проблема сохраняется на протяжении нескольких недель или начинает причинять серьёзный дискомфорт, следует обратиться к врачу.

Лучевая терапия в зоне тазовой полости может привести к возникновению таких побочных эффектов, как диарея, усталость и жжение при мочеиспускании. У некоторых пациенток эти побочные эффекты проявляются умеренно, тогда как у других они протекают значительно более тяжело.

Диарея

Диарея – это один из наиболее распространённых побочных эффектов, имеющих место вследствие лучевой терапии. При наличии данного осложнения необходимо пить много жидкости, чтобы не допустить обезвоживания.

Тошнота

Отсутствие аппетита, тошнота и рвота также встречаются достаточно часто. При этих симптомах могут быть прописаны высококалорийные напитки, заменяющие еду.

Воспаленная кожа

Кожа в области лечения может воспалиться. Мыла, кремы и дезодоранты могут раздражать кожу, во время лечения их использовать не следует. Выбор косметических средств следует согласовать с врачом.

Усталость

Хроническая усталость является одним из основных осложнений лучевой терапии. Лучшим способом борьбы с этой проблемой является как можно больше отдыхать.

Сужение влагалища

Данное осложнение может затруднить осмотр зоны лечения и размещение аппликаторов. Врачи могут предписать использование влагалищных дилататоров – пластмассовых труб, размещаемых во влагалище и сохраняющих его диаметр. Это существенно облегчает лечение. При правильном использовании влагалищного дилататора вероятность повреждения влагалища минимальна.

Также решению данной проблемы могут способствовать гормональные кремы.

Возврат к сексуальной активности

Как правило, женщины возвращаются к половой жизни спустя несколько недель после терапии. Многие пациентки с опаской относятся к занятиям сексом после лечения рака, однако, это совершенно безопасно: рак не передаётся половым путём, а половые контакты никак не влияют на вероятность рецидива. Также регулярная половая жизнь способствует предотвращению сужения влагалища.

Курение

Курение усугубляет побочные эффекты лучевой терапии, поэтому от него рекомендуется отказаться.

Долгосрочные последствия

Лучевая терапия в тазовой области может в ряде случаев вызывать возникновение долгосрочных побочных эффектов (отдалённых последствий), однако это случается крайне редко. К таким осложнениям относятся:

Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника

У некоторых пациенток лучевая терапия может сделать кровеносные сосуды в кишечнике и мочевом пузыре более хрупкими, что приведёт к появлению в стуле или моче крови. Такие эффекты могут проявиться спустя месяцы или годы после лечения, при первом же их обнаружении следует обратиться к врачу.

В редких случаях лучевая терапия вызывает сужение кишечника и кишечную непроходимость, которая может вызвать рвоту, запор и боли в животе. Для лечения этой проблемы пациентке, скорее всего, придётся госпитализироваться.

Осложнения, связанные с влагалищем

Лучевая терапия может вызвать возникновение влагалищного кровотечения или хроническое сужение влагалища. Лечением такого рода проблем занимается гинеколог.

Отёки ног, тазовой области или гениталий

Лучевая терапия может затронуть расположенные в тазовой области лимфоузлы, что приводит к возникновению лимфостаза. Наиболее вероятно возникновение данного осложнения при комбинированном лечении: хирургии и лучевой терапии.

Материал оказался полезным?

Рак шейки матки (РШМ) в настоящее время остается наиболее частой злокачественной опухолью женских гениталий. Ежегодно в мире впервые выявляется около 400 000 больных, из которых почти половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием в III-IV стадиях. Отмечается также нарастание случаев РШМ среди женской популяции моложе 30 лет, нередко имеющих уже «запущенные формы».

На сегодняшний день лучевая терапия (ЛТ) и хирургический метод лечения местно распространенных форм РШМ являются наиболее эффективными и считаются стандартными. Основной причиной неэффективности ЛТ являются регионарные метастазы и невозможность подведения достаточных доз при большой массе опухоли, а также наличие первично радиорезистентных опухолей. В РФ остается высокой летальность в течение первого года с момента постановки диагноза (20,3%), что свидетельствует о поздней диагностике и не всегда адекватном лечении.

Основную роль в лечении больных раком шейки матки играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия (ЛТ).
Хирургическое лечение является основным на ранних стадиях заболевания (la-lb), в то время как лучевая терапия - самостоятельный метод или в сочетании с оперативным вмешательством - широко используется при лечении местно распространенного РШМ (IB2-IV а стадии). Выбор метода лечения РШМ IB2 - II а стадий в Европе и США в настоящее время различается: в некоторых клиниках выполняется операция с последующей лучевой терапией с или без химиотерапии, а в некоторых - только химиолучевое лечение; в качестве возможной альтернативы для стадии IB2 изучается применение неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной операцией.

Выбор метода лечения больных РШМ II b стадии составляет предмет многолетних дискуссий между онкологами-гинекологами, лучевыми терапевтами и хирургами. По данным отчета FIGO, основным методом, применявшимся при лечении РШМ II стадии в 1996-1998 гг., была лучевая терапия (ЛТ), которая использовалась у 65% больных; у 10% больных применялось хирургическое лечение с последующей лучевой терапией, у 6% - ЛТ с последующей операцией и у 5% - химиолучевое лечение (ХЛЛ).
При III стадии РШМ ЛТ, как самостоятельный метод, использовалась у 75% больных, 9% больных получали ХЛЛ и 2% были прооперированы с последующей ЛТ Онкогинекологи Петербургской школы считают, что использование комбинированного лечения РШМ II стадии является неоправданно ограниченным и составляет 3,3% .

Лучевая терапия при раке шейки матки:

Таким образом, лучевая терапия в настоящее время является основным (а часто и единственно возможным) методом лечения местно распространенного рака шейки матки. Пятилетняя выживаемость среди больных РШМ, получивших лучевую терапию как самостоятельный метод лечения, по данным разных авторов, составляет при II b стадии от 42 до 64,2%. при III стадии - от 23 до 44,4%.

Наиболее частой причиной смерти больных распространенным раком шейки матки является прогрессирование процесса в области малого таза, развитие почечной недостаточности за счет обструкции и сдавления мочеточников, примерно у 4,4% больных распространенным РШМ определяются метастазы в легких, селезенке, мозге.

Лечебные возможности лучевой терапии при местно распространенном РШМ ограничены размерами опухоли.
Установлено, что по мере увеличения к моменту начала лечения объема первичного опухолевого очага неуклонно уменьшается показатель эффективности лучевого лечения: при объеме поражения более 15 см3 результаты 5-летней выживаемости составляют менее 50%, при объеме в пределах 1 см3 - свыше 80%.

Хотя проведение лучевой терапии с использованием повышенных доз ведет к уменьшению частоты местного прогрессирования, лучевое повреждение тканей и органов малого таза лимитирует возможности дальнейшего увеличения дозы. Кроме того, лучевая терапия недостаточно эффективно контролирует метастазы в парааортальные забрюшинные лимфоузлы и не влияет на рост отдаленных метастазов. После проведения сочетанной лучевой терапии в течение пяти лет отдаленные метастазы выявляются у 38,1% больных РШМ II стадии и у 68,8% больных РШМ III стадии.

Спорным является вопрос об эффективности лучевой терапии при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах. D. Dargent et al. (2005) сравнивали две группы больных РШМ стадий IB2 - IV а, получивших лучевую терапию: в первой группе была произведена тазовая лимфаденэктомия до начала лучевой терапии, во второй - после ее окончания. Метастазы в лимфатические узлы были обнаружены в 39,6% случаев в первой группе и в 17,6% случаев во второй, что говорит о частичной эффективности лучевой терапии при метастазах в тазовые лимфоузлы.

Для улучшения результатов лучевого лечения рака шейки матки применяются локальная и системная радиомодификация различными препаратами (метронидазол, курантил, аллопуринол). В некоторых странах Европы и Азии, особенно в Японии, для лечения больных РШМ стадии II Ь, в основном, применяется радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией по методу Н. Okabayashi.

Хирургическое лечение:

Преимуществами хирургического метода перед лучевым являются возможность сохранения функции яичников и эластичности влагалища у молодых пациенток; при планировании адъювантной лучевой терапии может быть выполнена транспозиция яичников из зоны облучения. Во время операции диагностируется распространение за пределы матки (метастазы в лимфоузлы, инвазия в параметрий или распространение по брюшине); удаление больших метастатически измененных лимфоузлов может улучшить выживаемость после применения адъювантной терапии. Кроме того, появляется возможность удаления первичных радиорезистентных опухолей. Качество жизни больных раком шейки матки выше после комбинированного лечения, чем после лучевой терапии.

Таким образом, результаты лечения местнораспространенного рака шейки матки улучшаются при применении химиолучевой терапии, однако остаются недостаточно удовлетворительными. Неудовлетворенность результатами лучевого и химиолучевого лечения вызвали попытки дополнения этих методов хирургическим лечением, что заметно по литературе последних лет, посвященной лечению местно распространенного РШМ.

Химиотерапия с последующей лучевой терапией:

Наряду с химиолучевым лечением в настоящее время изучается применение при местнораспространенном раке шейки матки неоадъювантной химиотерапии с последующей лучевой терапией или радикальной операцией, проводится работа по сравнению эффективности этих подходов. Проведенные исследования показали, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию.

Также было отмечено, что цитостатики уменьшают количество опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способствуют девитализации резистентных к ЛТ клеток, находящихся в гипоксии. Выявлено, что опухоль бывает более химиочувствительной перед ЛТ или операцией. В связи с этим, уменьшение объема опухоли за счет предшествующей химиотерапии (XT) может привести к увеличению эффективности ЛТ или способствовать повышению возможности хирургического удаления опухоли со значительным снижением риска интраоперационной диссеминации опухолевыми клетками.

J.E. Sardi, С. Sananes.A. Giaroli и др. (1998) в рандомизированном контролируемом исследовании изучали возможности неоадъювантной химиотерапии перед лучевой терапией при местно распространенном РШМ. 72 больным РШМ II b стадии на первом этапе лечения проведено 3 курса химиотерапии (XT) по схеме PVB. На втором этапе проводилась сочетанная лучевая терапия. Контрольную группу составили 73 пациентки РШМ II b стадии, которым проводилась сочетанная ЛТ в тех же дозах. Пятилетняя выживаемость в основной группе больных составила 54%, в контрольной - 48%. При проведении радикальной гистерэктомии при РШМ II b стадии авторами были получены следующие результаты: пятилетняя выживаемость среди 75 больных, которым была выполнена операция Вертгейма как первый этап лечения (с последующей сочетанной лучевой терапией), составила 41%, резектабельность опухоли - 56%; среди 76 больных, которым операция выполнялась после 3 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (также с последующей сочетанной лучевой терапией), 5-летняя выживаемость составила 65%, резектабельность опухоли - 80%.

Таким образом, комплексный подход к лечению группы больных с высоким риском прогрессирования позволяет рассчитывать на значительное улучшение показателей выживаемости.

В группу высокого риска прогрессирования входят больные РШМ:
с площадью опухоли равной или более 4 см3;
с метастазами в регионарные лимфатические узлы;
с метастазами в отдаленные лимфатические узлы;
с метастазами в яичник;
с наличием опухолевых клеток в смывах из брюшной полости;
с инвазией опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки;
с наличием раковых эмболов в сосудах;
с гистологически неблагоприятными формами (аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный рак).

В 8 онкологическом отделении Республиканского онкологического диспансера нами накоплен опыт комплексного лечения 60 больных РШМ с высоким риском прогрессирования. Распределение больных по возрасту выглядело следующим образом: женщины до 41 года составили 29%, от 41 до 60 лет - 63% и старше 60 лет - 8% больных.

Стадия заболевания устанавливалась клинически согласно критериям Международной ассоциации акушеров и гинекологов (FIGO) и noTNM. Распределение по клиническим стадиям было следующим: IB2 стадия - у 3 больных, II а стадия - у 21 больной, II b стадия - у 32 больных, III b стадия - у 3 больных и IV b стадия - у 1 больной.

Основным видом гистологической структуры опухоли был плоскоклеточный рак шейки матки (85% больных), второй по частоте была аденокарцинома (8,4%), на 3-м месте был железисто-плоскоклеточный и светлоклеточный рак (по 13,3%).

По полученным нами результатам патогистологического исследования, метастазы выявлялись со следующей частотой: метастазы в тазовые лимфатические узлы были выявлены у 32% прооперированных больных, при этом односторонние - у 18,3%, двусторонние - у 13,7%; метастазы в парааортальные лимфоузлы - у 3% больных, в яичник - в 1,6% случаев и метастатические клетки в смывах из брюшной полости - в 5% случаев.

Больным проводился один курс неоадъвантной монохимиотерапии цисплатином в дозе 60 мг/м 2. Цисплатин обладает высокой эффективностью в монорежиме, подавляет восстановление сублетальных повреждений, потенцирует действие лучевой терапии. Предоперационная внутриполостная лучевая терапия проводилась крупными фракциями по 10 Гр раз в неделю, суммарная доза 20 Гр с 10-го дня после химиотерапии. Хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки ретроградным подходом производилось через 24-72 часа после ВПЛТ. Всем больным была проведена послеоперационная лучевая терапия.

Адъювантная химиотерапия проводилась:

больным с выявленными метастазами в лимфатических узлах;
при наличии опухолевых клеток в смывах из брюшной полости;
с метастазами в яичник;
больным без метастазов в лимфоузлах, но с наличием факторов риска первичной опухоли

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что одногодичная выживаемость составила 100%. При II стадии двухгодичная общая выживаемость составила 98,1%. Безрецидивная двухгодичная выживаемость - 96,2% (76,7%, по данным литературы, после 3-х курсов НАХТ + хирургическое лечение и ЛТ; 47,3% только при ЛТ). Выраженный лечебный патоморфоз наблюдался у 21% больных и клинически проявлялся в регрессии экзофитной части опухоли.

Умерли две больные, все остальные больные в настоящее время живы; одна больная прооперирована по поводу центрального рецидива, у других больных признаков местного рецидива нет.

Преимущества применяемого нами комплексного подхода:

Сокращение предоперационного периода до радикальной операции (3 недели по нашим данным, от 6 до 9 недель - по литературным). Радикальная операция дает возможность адекватного стадирования, что в свою очередь позволяет адекватно планировать адъювантную терапию (как ЛТ, так и XT), улучшает качество жизни больных;
снижение риска интраоперационной диссеминации опухолевых клеток;
возможность транспозиции яичников у молодых женщин;
снижение процента рецидива в центральной части малого таза;
отсутствие лучевых реакций III - IV степени;
улучшение показателей безрецидивной выживаемости, общей выживаемости, снижение смертности.

Таким образом, проведение неоадъювантной химиолучевой терапии в комплексном лечении местно распространенного рака шейки матки позволяет добиться абластичности хирургического вмешательства, значительно улучшает местно-региональный контроль над опухолевым процессом и отдаленные результаты лечения.

Эффективность излечения рака зависит от стадии, на которой его диагностировали, а также применяемых методов лечения. Очень редко ограничиваются одним.

Современная концепция предусматривает комплексное лечение онкологии. Это значит, что применяется сочетание хирургии, химиолечения и лучевой терапии.

С началом половой жизни значительное число женщин инфицируются вирусом папилломы человека. Серотипы 16 и 18 относятся к числу онкогенных – способных трансформировать нормальные клетки в раковые.

При снижении иммунных сил организма, развивается рак шейки матки. Он может прорастать глубже в маточное тело, прямую кишку, окружающую клетчатку, метастазировать в лимфоузлы, печень, кости. На начальных стадиях хорошо отвечает на лечение. А для профилактики разработана вакцина.

О процедуре

История лучевой терапии начинается с открытия в 1895 году особых лучей В.К.Рентгеном. Далее последовали открытия Беккереля, Марии и Пьера Кюри радиоактивных элементов. В 1898 году Резерфорд выявил два типа лучей – альфа и бэта, которые имеют различную проникающую способность.

В.К.Рентген

Поражения кожи у физиков, занимавшихся исследованием радиоактивности, навело на мысль о повреждающей способности излучения на живые организмы. Тогда же возникли идеи об использовании радиации для избавления от опухолей.

В начале 20 века еще не было представления об антибиотиках и химиотерапии, лечение рака могло проводиться только хирургическим методом. Выживаемость пациентов с любой стадией болезни не превышала 5%.

Впервые лучевая терапия была использована в 1896 году для лечения неоперабельной опухоли груди. В 1908 году начали лечить рак матки с использованием радия, который закладывался во влагалище. Подходы у каждого ученого были разные, но результаты приблизительно одинаковые.

Постепенно совершенствовались способы воздействия. Радиоактивные вещества запаивали в стеклянные трубочки, помещали в золотые, медные иглы и аппликаторы, которые удобно было использовать в гинекологии.

Тогда же был сформулирован главный закон лучевой терапии: радиоактивное излучение тем сильнее влияет на клетки, чем активнее они делятся и менее дифференцированы .

Для лечения применяют различные установки, которые отличаются по типу испускаемых лучей, мощности. Их выбор зависит от типа опухоли и ее локализации.

Подробнее о методе лечения, относительно конкретного заболевания, в этом видео:

Показания и противопоказания

Лучевая терапия на современном этапе используется у 90% заболевших раком шейки матки:

  • на 1-2а стадии дополняет при необходимости хирургические операции;
  • на 2 b-3 обязательный этап комплексной терапии;
  • при переходе опухоли на корпус матки, околоматочную клетчатку;
  • низкодифференцированные опухоли;
  • тяжелая соматическая патология , при которой противопоказано проведение операции;
  • резектабельный рак с глубокой инвазией в соседние органы.

Противопоказано проведение лучевой терапии в следующих случаях:

  • длительная лихорадка;
  • анемия, тромбоцитопения, лейкопения;
  • лучевая болезнь;
  • 4 степень рака, когда имеются множественные метастазы, распад опухоли и кровотечение;
  • тяжелые заболевания – почечная недостаточность, сахарный диабет, патология сердца и сосудов.

Также могут возникнуть индивидуальные противопоказания, которые обговариваются врачом отдельно.

Цель

Какие задачи ставятся перед проведением процедуры, зависит от стадии опухоли, ее размеров, наличия метастазов.

  1. Полное уничтожение раковых клеток возможно при ранней стадии без прорастания опухоли вглубь тканей, и без метастазов.
  2. Уменьшение размера патологического очага необходимо для дальнейшего хирургического лечения, чтобы снизить объем удаляемых тканей.
  3. Закрепление результата операции и химиотерапии, уничтожение возможных оставшихся опухолевых клеток.
  4. Паллиативная помощь в случае запущенного неоперабельного рака для облегчения состояния пациентки.

Выбор методики

Лечение назначает врач-радиолог. В направлении для техника-радиолога, который будет непосредственно проводить процедуру, записываются следующие данные:

  • область облучения;
  • доза на фракцию;
  • количество доз в день, неделю;
  • энергия пучка;
  • общая доза;
  • описание облучаемого поля.

Даются указания о необходимости контроля анализов, общего состояния.

Облучение проводится в двух условных точках:

  • А – основной очаг, первичная опухоль;
  • В – воздействие на параметральную клетчатку, лимфоузлы таза.

Обычно используют сочетание внутриполостного и дистанционного воздействия. Сумма доз в неделю для точки А находится в пределах 20-25 Гр, точки В – 12-15 Гр. В зависимости от стадии дозы на курс должны быть следующие (Гр):

Стадия Точка А Точка В
1 65-70 40-45
2 75-80 50-55
3 80-85 55-60

Хороший эффект дает использование фигурных полей. Для этого выполняют рентгенологический снимок, где врач отмечает области, которые не должны подвергаться облучению. По их очертаниям из пенопласта вырезается заготовка, которую потом выполняют из сплава свинца, висмута и кадмия.

При расположении такого блока на теле больного, ионизирующее излучение проходит только в нужные зоны.

Основу лечения составляет внутриполостное облучение, которое выполняют 2-3 раза в неделю на протяжении месяца.

Подготовка к процедуре

В плане подготовки к процедуре стоит обязательное планирование дозы. Этим занимается команда из врача и физиков, которые рассчитывают необходимую дозу. На кожу специальным маркером наносится разметка, которая служит ориентиром для установки излучателей и направления лучей.

За несколько дней до начала курса не следует применять настойку йода, раздражающие вещества. Если на коже есть опрелости, обязательно нужно сообщить врачу. Ни в коем случае нельзя загорать.

За неделю до начала и на время лечения нужно следовать следующим правилам:

  • хорошо питаться, употреблять достаточно жидкости;
  • отказаться от вредных привычек;
  • одежда не должна плотно прилегать к облучаемой области;
  • использовать белье из хлопчатобумажной ткани, не носить шерстяные вещи и синтетику;
  • не использовать на облучаемых участках косметику, шампуни, мыло, дезодоранты, присыпки, крем;
  • нельзя тереть, греть или охлаждать место облучения.

После лучевой терапии обязательно нужна калорийная пища. Энергетическую ценность можно повысить за счет сладкого, сдобной выпечки. Поэтому с собой можно взять шоколад, зефир, мармелад, любимые конфеты и булочки.

Методики

Для лечения рака шейки матки применяют несколько методов облучения:

    Внешняя терапия проводится в условиях стационара, но пациент может не находиться там круглосуточно, а приезжать из дома. Лучи направляются на нужную область с помощью линейного катализатора. Пред началом терапии на тело наносятся отметки, которые послужат ориентиром.

    Процедура проводится ежедневно с перерывом на выходные. Если один день был пропущен, то можно повторить облучение дважды за день с интервалом в 8 часов. Процесс занимает несколько минут. После процедуры пациентка не становится радиоактивной.

  1. Внутреннее облучение проводится с помощью специального аппликатора – полой трубки, в которую помещен источник излучения. Его размещают во влагалище, вход прикрывают марлевым тампоном, чтобы избежать смещения. Контроль за правильностью положения проводят с помощью МРТ. Затем в трубку вставляют источник излучения. Процедура может проходить стационарно или амбулаторно.

Облучение может быть трех типов:

  • высокодозное – внутреннее облучение проводится большой дозой в течение 10-15 минут. Между сеансами делают перерыв несколько дней. Аппликаторы не извлекают.
  • низкодозное – это обычно один сеанс продолжительностью 12-24 часа. Женщина соблюдает постельный режим, устанавливают мочевой катетер. Посещения запрещены, т.к. происходит облучение окружающих.
  • импульсное проводится как и низкодозное, но периодически. Аппликатор в перерывах не извлекается.

Как проводится

Внутреннее облучение проводится после дистанционного не ранее, чем через 2 недели. Аппликатор вводят под общей или спинальной анестезией. Перед введением проводят обследование для уточнения эффекта от дистанционного облучения. На шейку наносят рентгенконтрастную метку. Маточным зондом измеряют полость матки. Цервикальный канал расширяют, вводят аппликатор. Влагалище тампонируют.

Позже вставляют в аппликатор источник 131 Cs . Мочевой пузырь катетеризируют, в него вводят 7 мл рентгенконтрастного вещества. Наносят метки на анальное отверстие. По возможности в задний проход вставляют дозиметр.

Выполняют снимки таза в прямых и боковых проекциях. Рассчитывают дозу для точек А и В, мочевого пузыря, прямой кишки. По показаниям назначают антибиотики, антикоагулянты, кортикостероиды.

Последствия

  1. Влагалищное кровотечение.
  2. Диарея.
  3. Тошнота.
  4. Кожные воспаления.
  5. Слабость.
  6. Сужение влагалища.
  7. Поражение мочевого пузыря.
  8. Отеки ног.
  9. Менопауза.

Где делают

Лечение рака шейки матки проводят как в России, так и за рубежом. Пользуются популярностью клиники Германии, Израиля, Турции.

Перед тем, как выбрать клинику, нужно помнить, что все этапы лечения должны пройти в одном учреждении. Такой подход является оптимальным, т.к. план терапии, динамика и последствия контролируются одной группой специалистов, которые будут досконально знать всю историю болезни.

Прогноз

Исход зависит от стадии, на которой проводится лечение. При начальных формах 1 стадии выживаемость в течение 5 лет до 97%. 2 стадия до 75%, 3 – до 62%. На 4 стадии противопоказано радикальное хирургическое лечение. После паллиативной лучевой терапии прогнозируется до 12% выживших в пятилетний срок.

Способы лечения такой опасной патологии, как рак шейки матки (ршм), отличаются разными вариантами, исходя из тяжести диагностируемой болезни. Лучевая терапия при раке шейки матки - часто применяемая методика лечения, направленная на угнетение активной деятельности опухолевых клеток и последующее их разрушение. Однако в ходе облучения могут пострадать и здоровые ткани организма, поэтому схема подобной терапии составляется для каждой пациентки индивидуально, четко рассчитываются ее дозы с учетом выраженности поражения тканей, распространенности процесса и общих показателей здоровья женщины.

Лучевая терапия рака шейки матки предусматривает способ оказания локального влияния на патологические очаги с помощью рентгеновских лучей.

Они формируются в виде пучков из элементарных частиц, генерируемых специальным аппаратом в виде медицинского ускорителя. Ионизирующее облучение способно блокировать процессы деления и распространения опухолевых клеток. Радиотерапия не уничтожает ткани патологически измененных очагов, а воздействует на их клеточный уровень, видоизменяя структуру ДНК.

Клетки злокачественного характера в ходе такой терапии утрачивают возможность активно делиться. Модифицирование атипичных клеток и влияние на молекулярные связи затормаживает прогрессирование опухолевого процесса, минимально воздействуя на здоровые клетки. Облучение при раке шейки матки осуществляется путем систематического изменения направленности пучков лучей, позволяя концентрировать их строго на патологических очагах.


Онкологи отмечают результативность лучевого метода при I и II стадиях недуга в качестве самостоятельной терапии. Она используется как дополнение к оперативному вмешательству. Химиотерапия при раке матки подключается к радиотерапии для борьбы с метастатическим процессом. Сочетание курса лучей и химиотерапии при раке дает возможность ликвидировать очаги, недоступные для хирургии.

Для выполнения курса лучевой терапии (ЛТ) используют рентген-лучи и гамма-излучение. Воздействие осуществляется:

  • облучением, когда применяется внутриполостная схема;
  • дистанционно на участки пораженных тканей;
  • контактным способом;
  • внутритканевым способом.

Различают внешнюю и внутреннюю ЛТ.

В перечне показаний к выполнению курса ЛТ рассматривают:

  • диагностированное злокачественное образование в участке маточной шейки (онкология в I и II стадиях, до проведения гистерэктомии);
  • обнаружение метастазов опухоли в прилегающих тканях органов и в области регионарных лимфоузлов;
  • одна из неоперабельных форм болезни, когда радиотерапия рассматривается в качестве паллиативного метода, способствующего временному улучшению состояния пациентки;
  • оказание противодействия возможному рецидиву болезни.

Среди противопоказаний отмечают:

  • серьезные отклонения со стороны показателей крови (низкие лейкоциты и тромбоциты);
  • повышенная температура;
  • сердечно-сосудистая и почечная недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • признаки лучевой болезни;
  • другие противопоказания индивидуального характера.

Подготовительный этап

Проведению курса радиотерапии предшествует подготовительный этап. Пациентке выполняют компьютерную томографию, чтобы на основании полученных снимков четко представлять размеры, структурное строение, контуры опухоли, распространенность онкологического процесса. Это позволяет врачу-радиологу определить направление лучей, чтобы максимально воздействовать на патологические очаги, не задевая здоровую ткань. Грамотный расчет терапевтических доз облучения позволяет повысить эффективность курса радиотерапии.


Приблизительно за неделю до начала курса ЛТ женщине рекомендуют:

  • употреблять калорийную пищу и достаточный объем жидкостей;
  • не курить и не принимать алкоголь;
  • не загорать;
  • носить белье из преимущественно хлопковых тканей, отказавшись от синтетики;
  • предполагаемый участок облучения не подвергать перегреву, охлаждению, воздействию трения;
  • накануне сеансов радиотерапии не пользоваться косметическими средствами (кремами, дезодорантами, ароматическими присыпками).

Методика внешнего облучения

По данным компьютерной томографии обозначают граничные контуры воздействий. Лучевая терапия при раке матки путем внешнего (наружного) облучения относится к действенным способам при терминальной стадии рака и может существенно облегчить состояние пациентки. Курс проводят в стационарных условиях в течение 4-8 недель.

Комплексное обследование с применением КТ позволяет точно выявить локализацию злокачественного образования. На кожном покрове области малого таза наносят участки маркировки (разметки) для оптимизации направленности лучей. Компьютерное управление позволяет осуществлять размещение и повороты тела пациентки, а также следить за установкой защитных экранов.

Проведение радиотерапии не провоцирует возникновения болевых ощущений. Для максимальной эффективности сеанса необходимо соблюдение обездвиженности во время его выполнения. Сеанс длится от 3 до 5 минут и проводится ежедневно. В редких ситуациях допускается выполнение 2 сеансов с интервалом около 8 часов, если был пропуск очередного ежедневного сеанса, но насколько это целесообразно, решает лечащий специалист.

Методика внутреннего облучения

Часто выполняется спустя некоторое время после внешнего облучения. С помощью медицинских трубок-аппликаторов, вводимых внутрь шейки матки после предварительной анестезии, оказывается влияние излучением прямо на патологические очаги. Место введения аппликаторов тампонируется во избежание их смещения. Контроль положения аппликаторов осуществляется с помощью компьютерного аппарата. Если они находятся в правильном положении, включается аппарат для генерирования направленного излучения. Устранение дискомфорта от пребывания аппликаторов во влагалище устраняют приемом аналгетиков, поэтому после сеанса женщина, как правило, принимает препараты, назначенные врачом. Такой вариант терапии подходит для пациенток, у которых сохранена матка.


В случае ранее выполненной гистерэктомии (после операции по поводу удаления матки) предусматривается введение аппликатора большего объема без обезболивания. Внутреннюю ЛТ выполняют в ходе одного продолжительного сеанса или рядом нескольких последовательных краткосрочных сеансов (по 10-15 минут) через 2-3 суток. Трубка-аппликатор временно извлекается до следующего сеанса. В некоторых случаях, для облегчения выведения мочи рационально использовать катетер.

Характер проведения лечения в зависимости от доз излучения

Лечение рака шейки матки проводится терапией:

  • высокодозированной;
  • низкодозированной (импульсной).

Какой из этих видов более целесообразно использовать, решает врач-радиолог совместно с лечащим онкологом и хирургом.

При низкодозированном лечении выполняют один сеанс, который может длиться около 12 часов и дольше. Он подразумевает соблюдение строгого постельного режима. Пациентку размещают отдельно от других больных, в этот период ее нельзя посещать. В полости мочевого пузыря размещают катетер, что вместе с располагающимися внутри влагалища и маточной полости трубками-аппликаторами причиняет болевые ощущения, поэтому пациентке обязательно показан прием обезболивающих средств. Методика радиоактивного облучения проводится низкими дозами в непрерывном режиме.

При импульсном воздействии облучение осуществляется из расчета общей низкой дозы, но выполняется оно с определенной периодичностью, а не в непрерывном режиме. При этом извлечение аппликаторов откладывается до полного окончания курса.

Высокодозированный вид терапии относится к распространенным методикам. Женщина получает индивидуально подобранную высокую дозу облучения при краткосрочном сеансе (до 10-15 минут). После окончания каждого сеанса аппликаторы-трубки удаляются. Курс терапии включает несколько сеансов, проводимые с временным интервалом. Количество сеансов и длительность временного промежутка между ними устанавливает врач.

Эффективность ЛТ

Применение лучевых методик разных видов позволяет добиться:


  • уменьшения болезненных ощущений в малом тазу;
  • ликвидировать остатки опухолевых клеточных образований;
  • минимизировать риск развития метастатического процесса;
  • шансов полного выздоровления при онкопатологии ршм, при ее обнаружении на первой стадии болезни.

Лучевая терапия, используемая при раке шейки матки, характеризуется позитивными отзывами со стороны специалистов-онкологов. Она отличается высоким уровнем эффективности в отношении I стадии заболевания. Когда злокачественная опухоль удалена, хирургия дополняется лучевой методикой. Для II и III стадии болезни ее рассматривают как единственный лечебный альтернативный вариант. В борьбе с заболеванием терминальной формы, курсы ЛТ возможны в качестве паллиативного лечения для обеспечения облегчения состояния пациентки.

Терапия лучами включается во многие лечебные схемы борьбы со злокачественными образованиями в шеечном участке матки и в ситуациях, когда онкопроцесс характеризуется распространением с выходом за пределы маточных границ и опухолями в иных участках малого таза, которые не удается ликвидировать хирургическим способом. Химиотерапия при раке шейки матки нередко сочетается со способами ЛТ, если отмечается высокий уровень угрозы рецидивирующих процессов. Рецидив рака шейки матки возможен при недостаточных объемах хирургического вмешательства, неверно рассчитанных доз лучей, или когда химиотерапевтическое воздействие было ограниченным. Во избежание повторного роста злокачественного образования необходимо с регулярной последовательностью наблюдаться у гинеколога и сдавать анализы, не реже 1 раза в квартал.

Перечень возможных последствий проведения ЛТ

Последствия лучевой терапии, отмечающиеся при раке шейки матки, отражаются на многих функциях организма женщины, как и последствия химиотерапии. С учетом их количества и уровня интенсивности, отмечается появление следующих побочных эффектов:

  • Расстройства стула с появлением диареи. Больной рекомендуют выпивать достаточный объем жидкостей, во избежание развития обезвоживания организма.
  • Подташнивание на фоне утраты аппетита, появление рвотных позывов, иногда заканчивающихся рвотой. Если прием обычной пищи становится провокатором приступов тошноты, женщине рекомендуют временное употребление специальных высококалорийных коктейлей до полного восстановления аппетита и исчезновения рвотных позывов.
  • Повышенная утомляемость, ощущение постоянной слабости. После курса лучевой терапии пациентке надлежит полноценно отдыхать, а также избегать любого физического напряжения.


  • Появление гиперемии, покраснений, сыпи в области, подвергшейся наружному облучению. По причине воспаления кожного покрова специалисты не советуют использовать средства гигиены, способствующие их дополнительному раздражению.
  • Возникновение сужения во влагалищной полости вследствие действия аппликаторов и поражения тканей. Это создает сложности при проведении гинекологического осмотра и введении трубок-аппликаторов при последующих курсах ЛТ. Для сохранения обычных размеров влагалища женщине рекомендуют пользоваться специальными трубками, называемыми дилататорами. Они позволяют минимизировать риск микроповреждений слизистой влагалища. Иногда советуют также применение гормональных мазей.
  • Учащение мочеиспускания, появление жжения в мочеиспускательном канале. Эти явления возникают как реакция на применение катетера и со временем проходят.

Одним из частых осложнений является возникновение кровянистых и сукровичных выделений разной интенсивности из полости влагалища. Кратковременное слабое кровотечение не опасно, но если оно продолжается дольше 10 дней, нужно обратиться к своему лечащему врачу.

Степень проявления побочных эффектов может быть различной, от умеренной до интенсивной, поэтому нужно постараться побольше отдыхать, хорошо питаться и эмоционально настроиться на выздоровление.

Среди долгосрочных осложнений лучевых методик, появляющихся спустя не один месяц после курсов радиотерапии, возможны нарушения при мочеиспускании и опорожнении. Излучение может провоцировать истончение сосудистой сети и капилляров в тканях мочевого пузыря и кишечника, что ухудшает их кровоснабжение. При возникновении подобных проблем нужно обращаться к специалистам. Отечность со стороны тканей наружных половых органов и нижних конечностей иногда возникает при лимфостазе, спровоцированном негативным влиянием лучей на прилегающие группы лимфатических узлов.

Правила восстановительного периода

Восстановление после лучевой терапии рака шейки матки у всех протекает в индивидуальном порядке. Время реабилитации, в среднем, занимает несколько недель. Чтобы она прошла успешно, нужно придерживаться следующих правил:


  • регулярно гулять на свежем воздухе;
  • исключить сигареты и алкоголь;
  • соблюдать диету, с отказом от сдобы, трудноусваиваемых блюд, копченого, острого, маринадов, насытив рацион овощами, фруктами и кисломолочными продуктами;
  • выполнять упражнения с умеренной физической нагрузкой.

После операции и последующего сочетания курсов лучевой и химиотерапии для восстановления потребуется не один месяц.