Главная > Окситоцин > Наркотические анальгетики в анестезиологии. Основные представители наркотических анальгетиков. Суфентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания


Наркотические анальгетики в анестезиологии. Основные представители наркотических анальгетиков. Суфентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания




Морфий - это что такое? Ответ на заданный вопрос вы узнаете чуть ниже. Помимо этого, мы расскажем о том, для чего применяется этот препарат, как его используют и пр.

Морфий - это что такое?

В чистом виде препарат «Морфин» представляет собой кристаллический белый порошок. Кстати, «Морфий» - его устаревшее название. Следует особо отметить, что наименование данного вещества произошло от имени греческого бога Морфея, который повелевал снами. Морфий - лекарство, которое является алкалоидом опиума. Его изготовляют из высушенного сока опийного мака. Кроме этого, такое вещество можно найти в составе таких трав, как стефания, луносемянник, синомениум и пр.

Историческая справка

Морфий - это что такое? Это препарат с обезболивающим, успокаивающим и снотворным эффектом. Лекарственное средство, сделанное на основе такого вещества, активно использовалось в медицинской практике еще в 1805 году. Без него не обходился ни один госпиталь в период гражданской войны в Америке. В качестве сильного обезболивающего препарата его вводили раненым солдатам внутривенно и внутримышечно после хирургических вмешательств. Это значительно облегчало их страдания. Однако следует заметить, что такое средство довольно быстро вызывало привыкание. В скором времени состояние, которому подвергался больной после длительного использования медикамента, получило такое название, как «солдатская болезнь».

Как известно, в начале прошлого века морфий применялся не только военными, но и врачами, которые с помощью него хотели избавиться от чувства усталости.

Форма выпуска лекарственного средства

Препарат «Морфий» выпускается в виде таблеток по 0,01 г, 1%-ого раствора в ампулах и в шприце-тюбике по 1 мл.

Свойства препарата

Описывая морфий (лекарство), можно отметить его следующие особенности:

  • Производится данный препарат в виде белых игольчатых кристаллов или белого кристаллического порошка, который слегка желтеет или сереет при хранении.
  • Такое средство медленно растворимо в воде и трудно растворимо в спирте. Оно несовместимо со щелочами. Приготовленный раствор необходимо стерилизовать при 100°C в течение получаса. Для стабилизации в него добавляют
  • Температура плавления этого препарата составляет 254°C.
  • Удельное вращение раствора − 2%.
  • Воспламеняется при температуре 261°C.
  • Самовоспламенение происходит при 349°C.

Фармакодинамика

Морфий - наркотик, который является представителем группы опиоидных анальгетиков. Он вызывает эйфорию, уменьшает болевые симптомы, вызывает ощущение душевного спокойствия, повышает настроение, дарит радужные перспективы вне зависимости от реального положения дел. Именно эти свойства данного лекарства способствуют формированию физической и психической зависимости.

В высоких дозах такое средство оказывает довольно сильный снотворный эффект. Кроме этого, морфий тормозит все условные рефлексы, вызывает миоз и понижает возбудимость кашлевого центра. Повышая тонус мышц внутренних органов, он способствует спазмам сфинктера Одди и желчевыводящих путей. Помимо этого, такой препарат значительно ослабляет перистальтику кишечника, но при этом ускоряет опорожнение и увеличивает перистальтику желудка.

Фармакокинетика

Чаще всего морфий (обезболивающее средство) назначают внутривенно, подкожно и внутримышечно. Однако возможно и ректальное, пероральное, эпидуральное или интратекальное использование. Такой препарат всасывается довольно быстро. Около 20-40% лекарства связывается с белками плазмы. Препарат «Морфин» проникает через плаценту и может вызвать ухудшение дыхания у плода. Следует также отметить, что данное средство определяется в грудном молоке.

При внутримышечном введении эффект от морфия развивается примерно через 15-26 минут. Максимальное распределение по кровотоку достигается через 35-45 минут и продолжается около 3-5 часов.

Препарат «Морфий»: применение

Медикамент «Морфин» используют как болеутоляющее средство при различных заболеваниях и травмах, которые сопровождаются довольно сильными болевыми ощущениями. Кроме того, его применяют во время подготовки к операции, а также в послеоперационном периоде. Нередко его назначают при бессоннице, сильном кашле и одышке, которая обусловлена острой

Иногда средство «Морфин» применяют в рентгенологической практике во время исследования желудка, желчного пузыря и 12-типерстной кишки. Это связано с тем, что введение данного препарата способствует повышению тонуса мышц желудка, усилению его перистальтики и ускорению опорожнения. Благодаря такому воздействию, специалистам становится гораздо легче выявить язву и опухоль внутренних органов.

Показания к применению

Как известно, морфий при раке способствует быстрому устранению болевых ощущений, что значительно облегчает состояние больного. В связи с этим следует отметить, что данное средство:

  • подавляет выраженный болевой синдром при травмах, злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда и ;
  • используется в качестве дополнительного лекарственного препарата к местной или во время операции;
  • иногда применяется при родах, кашле (если другие средства малоэффективны) и отеке легких;
  • назначается перед рентгенологическим исследованием желудка, 12-типерстной кишки и желчного пузыря.

Противопоказания к применению

Такой лекарственный препарат не рекомендуется принимать при гиперчувствительности к компонентам, угнетении дыхательного центра (например, на фоне наркотического или алкогольного отравления) и ЦНС, а также при паралитической кишечной непроходимости. Помимо этого, морфий нельзя использовать при спинальной и эпидуральной анестезии.

Применение с особой осторожностью

Использовать данное средство с особой осторожностью следует при болях в животе по неясной причине, приступах бронхиальной астмы, аритмии, судорогах, лекарственной зависимости, алкоголизме, суицидальных наклонностях, желчнокаменной болезни, а также во время хирургического вмешательства на мочевыводящей системе и органов ЖКТ. Помимо этого, такой препарат следует аккуратно применять при травмах головного мозга, гиперплазии предстательной железы, печеночной или почечной недостаточности, стриктуре мочеиспускательного канала, гипотиреозе, тяжелых воспалительных заболеваниях кишечника, эпилептическом синдроме, беременности, в период лактации и после операции на желчевыводящих путях. Использовать морфий с особой осторожностью также следует при тяжелом состоянии больных, в пожилом и детском возрасте.

Дозировка

Ответив на вопрос о том, морфий - это что такое, следует рассказать и о его дозировках.

Для приема вовнутрь пациенту следует обязательно проконсультироваться с врачом. Ведь лечение должно подбираться в зависимости от индивидуальной чувствительности и тяжести болевого синдрома. Разовая доза этого препарата - 10-20 мг для взрослых и 0,2-0,8 мг/кгдля детей.

Для приема капсул пролонгированного действия разовая дозировка должна составлять 10-100 мг дважды в день. Для подкожной инъекции - 1 мг, а для внутримышечной и внутривенной - по 10 мг. Максимальная суточная доза составляет 50 мг. Если больному необходимо ректальное введение, то следует предварительно очистить кишечник. Взрослым суппозитории назначаются в количестве 30 мг через каждые 13 часов.

Передозировка

При неправильном использовании данного средства у больного могут проявиться следующие побочные явления:

  • холодный и липкий пот;
  • спутанность сознания;
  • усталость;
  • миоз;
  • сонливость;
  • внутричерепная гипертензия;
  • брадикардия;
  • нервозность;
  • резкая слабость;
  • гипотермия;
  • медленное ;
  • сухость во рту;
  • тревожность;
  • делириозный психоз;
  • головокружение;
  • снижение артериального давления;
  • галлюцинации;
  • судороги;
  • мышечная ригидность и пр.

Классификация наркотических анальгетиков зависит от вида происхождения, силы действия и типа воздействия на опиатные рецепторы.

Классификация по силе действия

Силу действия наркотических анальгетиков принято сравнивать с классическим представителем опиойдов - морфином. Наиболее сильным наркотическим анальгетиком в мире является суфентанил . В зависимости от анальгетической силы наркотические анальгетики можно разделить следующим образом:

  1. - в 500 раз сильнее морфина
  2. - в 200 раз сильнее морфина
  3. - в 100 раз сильнее морфина
  4. - в 30 раз сильнее морфина

Классификация по виду происхождения

По виду происхождения наркотические анальгетики делятся на 3 группы :

  • Наркотические анальгетики естественного происхождения :
  • Синтетические н аркотические анальгетик и :
    ,
  • П олусинтетические н аркот ические анальгетики :
    Героин, Дигидроморфон, Морфинон, Эторфин, Бупренорфин

Применение наркотических анальгетиков

Применение наркотических анальгетиков в анестезиологии ограничено строгими показаниями, т.к. они относятся к сильнодействующим веществам. Точность дозирования позволяет избежать побочных эффектов, критических инцидентов и тем более осложнений. Средние дозы наркотических анальгетиков, скорость инфузии и дозы для поддержания общей анестезии представлены в таблице.

Название препарата Индукционная доза Скорость инфузии Болюсы
Альфентанил 25–100 мкг/кг 0,5–2 мкг/кг/мин 5–10 мкг/кг
Суфентанил 0,25–2 мкг/кг 0,5–1,5 мкг/кг/час 2,5–10 мкг
Фентанил 4–20 мкг/кг 2–10 мкг/кг/час 25–100 мкг
Ремифентанил 1–2 мкг/кг 0,1–1,0 мкг/кг/мин 0,1–1,0 мкг/кг

Более подробное описание наркотических анальгетиков, применяемых в анестезиологии и реаниматологии описано ниже.

Фентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

Фентанил (P hentanyl; Fentanil; Fentanyl) - наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе действия в 100 раз сильнее морфина. Относится к группе синтетических опиойдов, агонист μ-рецепторов. Начало действия через 1–2 мин, а достижение максимального эффекта наступает в течение 4–5 мин. Длительность действия фентанила после однократного внутривенного введения в дозе 0,1 мг при массе больного 60-80 кг составляет около 20 мин.
При вводном наркозе доза фентанила варьирует от 2 до 6 мкг/кг в сочетании внутривенным () или ингаляционным анестетиком () и . Поддержание анестезии может быть достигнуто или , а также дополнительным введением фентанила (периодические болюсы от 25 до 100 мкг каждые 15–30 мин или постоянной инфузией от 0,5 до 5,0 мкг/кг/час).

Показания и применение

Показания

  • Премедикация в палате

(фентанил 0,1 мг + дормикум 5 мг + атропин 0,5 мг) внутримышечно за 30 мин до начала анестезии

  • Седация

внутривенная инфузия: 1–5 мкг/кг/час

  • Во время анестезии

внутривенно болюсно:

  • 1–3 мкг/кг при спонтанном дыхании
  • 2–6 мкг/кг для индукции общей анестезии
  • 5–10 мкг/кг при ИВЛ
  • до 100 мкг/кг в кардиохирургии

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Противопоказания

Фентанил вызывает усиление седации и угнетения дыхания при взаимодействии с бензодиазепинами и антидепрессантами. Фентанил нельзя использовать

Альфентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

Альфентанил (Alfentanil, Alfenta, Rapifen) - наркотический анальгетик , применяемый в анестезиологии. По силе анальгетического действия примерно в 30 раз сильнее, чем морфин, но в 4 раза слабее чем фентанил . Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, являясь агонистом μ-рецепторов. Альфентанил обладает короткой продолжительностью действия. Препарат был разработан в компании Janssen Pharmaceutica ещё в 1976 году . Альфентанил в России не зарегистрирован.
Альфентанил вызывает меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем другие подобные препараты, такие как фентанил и ремифентанил, но обладает более сильной депрессией дыхания и поэтому требует тщательного мониторинга во время внутривенной анестезии или седации. При общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков альфентанил снижает MAК .

Показания и приенение

Показания и применение

Альфентан и л применяют в амбулаторной анестезиологии в сочетании с пропофолом или бензодиазепинами. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 10 минут.

Индукция анестезии : 10–20 мкг/кг
Поддержание анестезии : в/в инфузия 0,5–1,0 мкг/кг/мин или 1–5 мг/час (до 1 мкг/кг/мин)

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

У пациентов с печеночной недостаточностью может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика. Альфентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Ремифентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

Ремифентанил (Remifentanil; Ultiva ) Относится к группе синтетических опиойдных анальгетиков ультракороткого действия. Из-за очень короткой продолжительности действия препарата рекомендовано начинать инфузию (0,1-1,0 мкг/кг/мин) сразу после болюсной дозы для обеспечения устойчивого анальгетического эффекта. Скорость инфузии ремифентанила при общей анестезии колеблется в диапазоне от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Ремифентанил надежно подавляет вегетативные и гемодинамические реакции на повреждающие стимулы и обеспечивает предсказуемый и быстрый период пробуждения. Быстрый выход из наркоза (около 10 мин) при его применении не сопровождается угнетением дыхания. При скорости инфузии ремифентанила 0,5–0,15 мкг/кг/мин обеспечивается быстрое восстановление самостоятельного дыхания с сохранением обезболивания. Ремифентанил в России не зарегистрирован.

Показания и приенение

Показания и применение

Ремифентанил применяют в обшей и амбулаторной анестезиологии в сочетании с или . Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 15 минут.

Индукция анестезии : внутривенная инфузия 0,5-1 мкг/кг/мин за 8 мин до интубации трахеи.
Поддержание анестезии : внутривенная инфузия 0,25-0,5 мкг/кг/мин или внутривенно болюсно 0,5-1 мкг/кг.
Обезболивание в послеоперационном периоде : внутривенная инфузия 0,025-0,2 мкг/кг/мин.

После абдоминальных и торакальных операций в условиях общей анестезии на основе пропофола (75 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0,5-1,0 мкг/кг/мин) рекомендуется продолженная инфузия ремифентанила (0,05–0,1 мкг/кг/мин) для обеспечения адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и тахикардия; гипертензия и гипотензия; тошнота и рвота; мышечная ригидность грудной клетки; серотониновый синдром.

Противопоказания

Противопоказания
  • Эпидуральное или интратекальное введение;
  • Известная в анамнезе гиперчувствительность к аналогам фентанила.

Суфентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

Суфентанил (Sufentanil, Sufenta) - наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, примерно в 10 раз более сильнее, чем фентанил и в 500 раз чем морфин . Структурно суфентанил отличается от фентанила добавлением метоксиметильной группы на пиперидиновом кольце (которое, как полагают, снижает продолжительность действия). Препарат был впервые синтезирован в компании Janssen Pharmaceutica в 1974 году. Из-за высокой анальгетической эффективности суфентанил часто используется для послеоперационного обезболивания у пациентов с наркотической зависимостью. В настоящее время суфентанил является самым сильным наркотическим анальгетиком в мире. Су фентанил в России не зарегистрирован.

Показания и приенение

Показания и применение

Суфентанил используют во время общей анестезии на основе , а так же при тотальной внутривенной анестезии на основе .
Индукция/интубация: 1–2 мкг/кг
Общая анестезия: 8–30 мкг/кг.

При эпидуральной анестезии суфентанил используется как в виде болюса 40–55 мкг (что обеспечивает 3 часа эффективной анальгезии), так и в сочетании с ропивакаином и бупивакаином.

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Учитывая выраженную анальгетическую (опиойдную) активность суфентанила , от побочных эффектов застраховаться нельзя. К ним относятся: тошнота, рвота, зуд, крапивница, брадикардия, головокружение, визуальные нарушения, эйфория/дисфория, ажитация, антихолинергические эффекты (сухость во рту, сердцебиение, тахикардия), депрессия дыхания, нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия и др.), увеличение продолжительности интервала Q-T, повышение сегмента ST, инфаркт миокарда, стенокардия, остановка сердца, олигурия.

Интенсивная терапия суфентанилом может легко привести к наркотической зависимости!

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

Относительным противопоказанием к введению суфентанила является наличие у пациента печеночной недостаточности, т.к. может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика.

Соблюдайте осторожность при брадикардии, скомпрометированном сердце, травме головы, гипотиреозе, повышенном внутричерепном давлении, нарушениях функции почек, дыхательной недостаточности.

Морфин: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

Морфин (Morphine, morphinum, morfin) - наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии и реаниматологии. Он является «стандартным опиоидом», с которым сравниваются другие наркотические анальгетики и в настоящее время остается ценным препаратом для лечения острой боли.

Эффект обезболивания после внутривенной инъекции наступает через 15 мин. Продолжительность действия морфина составляет от 2 до 3 часов.

Показания и приенение

Показания и применение

  • Купирование болевого синдрома
  • Синхронизация при продленной ИВЛ
  • Острая левожелудочковая недостаточность

С целью купирования болевого синдрома:

  • внутримышечно: 10 мг каждые 4–6 часов по мере необходимости
  • внутривенно: 2,5 мг каждые 15 мин по мере необходимости
  • внутривенная инфузия: 1–5 мг/час
  • эпидурально: 5–10 мг
  • интратекально: 0,1–0,3 мг

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Частота побочных эффектов при применении морфина:

  • Зуд ≤80%
  • Задержка мочи (при эпидуральной анестезии) 15–70%
  • Рвота 7–70%
  • Запор > 10%
  • Головная боль > 10%
  • Сонливость > 10%

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

Повышенный и продолжительный эффект морфина наблюдается при использовании у пациентов с почечной недостаточностью, пожилых людей, а также у пациентов с гиповолемией и гипотермией. Морфин увеличивает седативную и респираторную депрессию в сочетании с бензодиазепинами и антидепрессантами .

Эффекты наркотических анальгетиков обусловлены механизмом действия данных препаратов (см. ниже). К ним относятся мышечная ригидность, послеоперационная дрожь, тошнота и рвота, респираторные и сердечно-сосудистые эффекты, а так же толерантность.

Механизм действия

Механизм действия наркотических анальгетиков (опиоидов) следует рассматривать в контексте нейрональных сетей головного мозга, модулирующих анальгезию, и функции различных типов рецепторов в этих сетях. Анальгетические эффекты обусловлены способностью опиойдов ингибировать передачу ноцицептивной информации на уровне задних рогов спинного мозга и активировать обезболивающие пути, спускающиеся из среднего мозга через ростральные вентромедиальные области мозга в задние рога спинного мозга.

В спинном мозге опиоиды действуют на уровне синапса , либо пресинаптически , либо постсинаптически . Опиоидные рецепторы обильно экспрессированы в желатинозной субстанции, где опиоиды препятствуют освобождению субстанции P из первичного сенсорного нейрона. Действия опиоидов в бульбоспинальных путях чрезвычайно важны для их аналгетической эффективности. Действие опиоидов на передний мозг, очевидно, способствует обезболиванию. Тем не менее, роль опиоидных рецепторов во всех этих областях мозга пока еще не полностью выяснена .

У людей морфиноподобные средства вызывают анальгезию, сонливость, изменения в настроении и психическое помрачение. Важной особенностью опиоидной анальгезии является то, что она не связана с потерей сознания . Морфин , введенный в обычной дозе нормальному человеку, не испытывающему боли, может вызвать неприятные ощущения . Облегчение боли морфиноподобными опиоидами относительно селективно, при этом другие сенсорные модальности не затрагиваются. Пациенты часто жалуются, что боль все еще ощущается, но они чувствуют себя более комфортно. Есть существенная разница между болью, вызванной стимуляцией ноцицептивного рецептора с последующей передачей сигнала через интактный нейронный путь, и болью, вызванной повреждением нервных структур, часто включающей в себя нейральную гиперчувствительность (нейропатическая боль). Хотя ноцицептивная боль обычно легко поддается лечению опиоидами, для нейропатической боли типично слабое реагирование на опиоидные аналгетики , что может потребовать повышения дозы препарата. Под действием опиоидных аналгетиков меняется не только ощущение боли , но и эмоциональная реакция. Однако изменение эмоциональной реакции на болевые стимулы – не единственный механизм анальгезии.

Мышечная ригидность

Мышечная ригидность после введения наркотических анальгетиков

Мышечная ригидность во время вводной анестезии - один из критических инцидентов в анестезиологии. Как известно, наркотические анальгетики (опиаты) могут повышать мышечный тонус и вызывать мышечную ригидность грудной клетки. Отмечено, что при различных методах опиоидной анестезии это действие сильно варьирует из-за различий в дозировке и скорости введения опиоидов. Обычно клинически значимая мышечная ригидность, вызываемая наркотическими анальгетиками (например, фентанилом), отмечается, как только больной теряет сознание. У пациентов, находящихся в сознании может проявиться слабое проявление ригидности в виде хрипоты. З акрытие голосовых связок является основной причиной трудностей при вентиляции мешком через маску накрозно-дыхательного аппарата после введения наркотических анальгетиков. Точный механизм, посредством которого опиоиды вызывают мышечную ригидность, не выяснен.

Респираторные эффекты

Респираторные эффекты наркотических анальгетиков

Угнетение дыхания является наиболее серьезным и неблагоприятным эффектом наркотических анальгетиков. Несмотря на то,что это достаточно неблагоприятное действие опиоидов вызывать депрессию дыхания, по-видимому, предотвратимо, однако оно все же встречается примерно в 0,1-1% случаев в периоперационном периоде независимо от пути введения опиоида.

Сердечно-сосудистые эффекты наркотических анальгетиков

Введение больших доз наркотических анальгетиков в виде единственного или основного анестетика приводит к гемодинамической стабильности в послеоперационном периоде. Выбор опиоида может повлиять на периоперационный гемодинамический профиль . Например, а льфентанил менее надежно, чем фентанил и суфентанил , блокирует увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений во время стернотомии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, при операциях на коронарных артериях.

Послеоперационная дрожь

Послеоперационная дрожь после введения наркотических анальгетиков

Послеоперационная дрожь встречается часто в анестезиологической практике . Анестезия, основанная на опиоидах, снижает порог терморегуляции, вероятно, в той же степени, что и мощные ингаляционные анестетики. Известно, что альфентанил, морфин, и фентанил являются малоэффективными в лечении послеоперационной дрожи. В исследованиях показано, что трамадол (0,5 мг/кг), наиболее эффективно подавляет дрожь после эпидуральной анестезии.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота из-за наркотических анальгетиков

Послеоперационная тошнота и рвота не редкое явление в анестезиологии . Интраоперационное использование наркотических анальгетиков является хорошо известным фактором риска развития послеоперационной тошноты и рвоты . Опиоиды стимулируют зону хеморецепторов триггера в области ромбовидной ямки продолговатого мозга, возможно, через δ-рецепторы, что и приводит к тошноте и рвоте. По сравнению с примерно равносильными дозами фентанила и суфентанила, введение альфентанила связано с более низкой частотой послеоперационной тошноты и рвоты .

Толерантность

Толерантность к наркотическим анальгетикам (наркотикам)

Однократное введение наркотических анальгетиков приводит к обезболиванию, тогда как толерантность и зависимость , как полагалось, происходят только после их длительного использования. Однако, стало известно, что толерантность может развиваться после непродолжительного введения наркотических анальгетиков . Интраоперационная инфузия ремифентанила (0,3 мкг/кг/мин) пациентам, подвергавшимся большим абдоминальным операциям под анестезией десфлураном, увеличила послеоперационную боль и потребность в морфине по сравнению с низкой дозой ремифентанила (0,1 мкг/кг/мин), что свидетельствует о развитии острой ремифентаниловой толерантности. Напротив, есть сообщение, что целевая контролируемая инфузия альфентанила и ремифентанила для послеоперационного обезболивания не приводит к опиоидной толерантности . Непрерывная инфузия ремифентанила (0,08 мкг/кг/мин) добровольцам в течение 3 часов не уменьшала болевой порог. Таким образом, развитие острой опиоидной толерантности у человека остается спорным .

Источник

  1. Айткенхед А.Р., Смит Г., РоубатамаД.Дж. Анестезиология / Пер. с англ. Ветшевой М.С. – М.: ООО Рид-Элсивер, 2010. – С. 114–129.
  2. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. – М.: Медицинская литература, 2010. – С. 75–86.
  3. Trescot A., Datta S., Lee M., Hansen H. Opioid pharmacology. – 2008. – Vol. 11. – P. 133–153.
  4. Zöllner C., Schäfer M. Opioids in anesthesia // Anaesthesist. – 2008. – Vol. 57 (7). – P. 729–740.
  5. Сайт: https://www.medscape.com/
  6. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
  7. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015.

Препарат получил название АТ-121. Ученые разработали его в попытках отыскать молекулу, которая воздействовала на важные рецепторы головного мозга - М-опиоидные рецепторы, на который влияют обезболивающие и опиоиды, и рецепторы ноцицептина, отвечающие за чувство привыкания и химической зависимости.

Таким образом, препарат, способный воздействовать на оба рецептора, может облегчать боль, не вызывая привыкания.

Мы разработали AT-121, совмещающий оба действия в приемлемом балансе в одной-единственной молекуле, что, по нашему мнению, - лучшая фармацевтическая стратегия, нежели прием двух препаратов одновременно, - сказал фармаколог Мей-Чуань Ко из Университета Уэйк-Форест.

Ученые провели испытания препарата на макаках-резусах. Результаты впечатлили исследователей. Оказалось, что АТ-121 дает тот же обезболивающий эффект, что и морфий, но при дозах, меньших в 100 раз. Кроме того, препарат снижает зависимость от других обезболивающих.

Это соединение оказалось эффективным в предупреждении потенциального злоупотребления рецептурными опиоидами - подобно тому, как бупренорфин используется в заместительной терапии при героиновой зависимости, - поэтому мы надеемся, что его можно будет использовать при лечении как боли, так и злоупотребления опиоидами, - рассказал Ко.

Испытаний препарата на людях пока не проводилось, поэтому нет никаких гарантий, что АТ-121 окажется настолько же эффективен для человека. Если такие испытания окажутся успешными, препарат ждет большое будущее в медицине. Особенно с учетом того, что АТ-121 даже в больших дозах не вызывает осложнений дыхания или проблем с сердцем.

По словам психотерапевта Александра Федоровича, исследование американских ученых пока что слишком похоже на сказку.

В мире фармацевтики периодически появляются такие идеи найденного чудо-лекарства от всех болезней, которое не вызывает никакой зависимости и всегда работает идеально. Я думаю, что это как раз такой случай, - утверждает Федорович.

Он отметил, что, так как препарат пока не прошел никаких клинических испытаний, говорить что-либо о его эффективности еще нельзя.

Пока что это только фантазии. Да, если у макак препарат не вызвал привыкания, еще не значит, что на людей он будет действовать также. Мы сможем судить об этом препарате только после того, как он пройдет клинические испытания, а на это уйдет как минимум 10, а то и 20 лет, - сказал эксперт.

Александр Федорович прокомментировал также и способность АТ-121 снижать у человека зависимость от других препаратов.

На самом деле это звучит как бред. В свое время для борьбы с героиновой зависимостью был придуман метадон, на который народ совершенно благополучно сел. Это сильнейший наркотик, но поняли это только спустя 20 лет после того, как предложили его в качестве лекарства. А на рубеже XIX-XX веков для этих целей использовали кокаин. Все эти фантазии перестанут быть таковыми только по итогам всех возможных клинических испытаний, - заключил Федорович.

Международная группа учёных создала молекулу, способную подавлять боль в 100 раз эффективнее, чем морфин, не приводя при этом к появлению зависимости. Соединение уже было опробовано на обезьянах, результаты работы опубликованы в журнале Science Translational Medicine .

«Новый препарат, AT-121, успешно прошёл тестирование на обезьянах. Соединение оказалось эффективным и безопасным средством для купирования боли. Кроме того, AT-121 можно использовать как средство для лечения опиатной зависимости, так как этот препарат блокирует действие наркотиков», - поясняет Мей-Чуань Ко (Mei-Chuan Ko) из Университета Уэйк-Форест (Wake Forest University).

Морфий и его производные (например, героин) так эффективны, поскольку схожи по сродству к рецепторам с молекулами эндорфинов, природных «гормонов удовольствия», синтезируемых в организме. Опиаты воздействуют на те же рецепторы, что и эндорфины, не только блокируя болевые ощущения, но и вызывая чувство эйфории. Однако недавно учёным удалось обнаружить небольшие, но существенные различия в механизмах действия эндорфинов и опиатов. Это открытие объяснило, почему эндорфины не вызывают зависимости, чего нельзя сказать об их искусственных «заменителях». И, что, возможно, даже более важно - понимание различий между эндорфинами и опиатами дало надежду на скорое появление обезболивающих нового поколения, эффективно купирующих боль, но не вызывающих зависимости.

Исследования в этой области продолжаются - несколько лет назад группа учёных под руководством профессора Ко обнаружила, что сила воздействия опиатов на нервные клетки зависела не только от числа опиоидных рецепторов на поверхности нейронов, но и от концентрации белка ноцицептина. Ноцицептин хорошо известен как соединение, мешающее опиатам вызывать чувство эйфории, его уже довольно давно пытаются использовать для разработки лекарств против опиатной зависимости.

Но авторы нового исследования подошли к проблеме несколько иначе: разработать такой препарат, который бы одновременно стимулировал опиоидные рецепторы, как это делают опиаты, и при этом блокировал появление чувства удовольствия, как ноцицептин. Так на свет появилась молекула AT-121, модифицированный ноцицептин, отличающийся от своего предшественника способностью эффективно подавлять болевые ощущения.

Чтобы проверить, действительно ли AT-121 не вызывает зависимости, учёные взяли группу макак-резусов и поместили их в специальные вольеры, где животные могли выбирать наркотик на свой вкус - в распоряжении обезьян были диспенсеры с кокаином, оксикодоном, фентанилом и другими веществами. Чтобы получить очередную дозу, макаке было достаточно нажать на рычаг.

Результаты этого эксперимента стали неожиданностью: оказалось, что животные, неоднократно получавшие AT-121, не только не «привязывались» к новому соединению, но и отказывались от других наркотиков. В этом плане AT-121 схож с препаратами для заместительной терапии, но, в отличие от них, он не приводит к появлению новой формы зависимости.

Опиоиды - это все производные опия, как естественные, так и полусинтетические и синтетические. Это препараты, обладающие противоболевым действием. Они влияют на рецепторы синаптических мембран и вызывают возбуждение антиноцицептивной системы.

Опиоиды влияют на три вида рецепторов пре- и постсинаптической мембраны

  1. δ-рецепторы (дельта- или ОР1). Существуют эндогенные лиганды, воздействующие на эти рецепторы - лейэнкефалины и мегэнкефалины.
  2. κ-рецепторы (каппа- или ОР2). Стимуляция этих рецепторов подавляет выброс дофамина. Именно они отвечают за формирование синдрома отмены.
  3. Μ-рецепторы (мю-, ОР3). Их агонистом является эндогенный морфин и фентанил.

Основным алкалоидом опия является морфин. Синтетические производные имеют аналогичную фармакологическую активность, но состоят из других соединений.

Классификация

Классификация делит опиоидные производные на полные и частичные агонисты, антагонисты-агонисты, полные антагонисты и препараты со смешанным действием. Такое разделение обусловлено разной степенью воздействия на рецепторы.

  1. Агонисты максимально эффективны по отношению к рецепторам. Представители этой группы: Морфин, Метилморфин, Метадон, Фентанил, Промедол.
  2. Частичные агонисты -более слабые лиганды, связываются не со всеми рецепторами и не прочно. В этой группе известен один анальгетик- Бупренорфин.
  3. Агонисты-антагонисты возбуждают один вид рецепторов и тормозят другой. Эту группу представляют: Пентазоцин, Буторфанол, Налбуфин.
  4. Полные антагонисты: Налоксон.
  5. Смешано действующие препараты: Трамадол.

Известна дополнительная классификация, разделяющая полные агонисты на:

  • производные фенантрена (морфин, метилморфин);
  • производные фенилпиперидина (фентанил, промедол);
  • производное фенилгептиламина (метадон).

Механизм действия опиатов.

Ноцицептивная система отвечает за восприятие значительных раздражителей, ведущих к повреждению. Главным эффектом ее стимуляции является боль. Синаптические эфементы ноцицептивной системы имеет опиоидные рецепторы. Механизм действия наркотических анальгетиков заключается в воздействии на эти рецепторы. В ответ на воздействие в синапсе синтезируется цАМФ, активируются калиевые и блокируются кальциевые каналы, калий выходит из клетки. В результате гиперполяризации порог возбудимости ноцицептивной системы возрастает. Если сила воздействия недостаточна для преодоления этого порога, то боль ощущаться не будет. Если болевой импульс все же преодолевает порог возбудимости, то боль пациент ощущает, но эмоциональная окраска ее меняется. Она терпима и не доставляет мучений. Это еще один механизм действия опиатов.

Блокада распространения импульса боли приводит к уменьшению или полному устранению болевых ощущений.

Основные представители наркотических анальгетиков.

Морфин.

Это единственное натуральное производное опия. Этот наркотический анальгетик относится к группе сильных. Основные действия, которые оказывает морфин:

  • устраняет хроническую боль;
  • ослабляет острые болезненные ощущения;
  • улучшает психическое восприятие боли;
  • уменьшает рефлекторную реакцию;
  • оказывает седативное воздействие.

Отрицательным качеством, присущим морфину, является следующая за сонливостью эйфория. Степень психомоторного возбуждения зависит от того, как часто применялся препарат.

Кроме вышеперечисленного действия морфин обладает свойством угнетать дыхательный центр и снижать частоту дыхательных движений. Кроме того, анальгетик снижает давление в малом кругу кровообращения. Этот механизм действия позволяет использовать морфин при отеке легких.

Морфин снижает артериальное давление. Это действие основано на расширении периферических сосудов и снижении частоты сердечного ритма.

Важным свойством морфина является повышение тонуса гладких мышц. Поэтому запрещается использование морфина при заболеваниях, связанных с холестазом, так это может привести к гипертонусу мышц сфинктера Одди. Механизм возбуждения рвотного центра объясняет рвоту, возникающую во время или после операции с использованием морфина.

Одновременный прием морфина с барбитуратами может привести к остановке дыхания. Поэтому в качестве премедикации морфин используют непосредственно перед операцией, а барбитураты немного раньше.

В послеоперационном периоде этот анальгетик используется для седации и облегчения болей. В этом случае его рекомендуется комбинировать с атропином для того, чтобы избежать нежелательной брадикардии и реакций со стороны ЖКТ.

Максимальная доза морфина составляет 0,06 г. Антидотом для этого вещества является налорфин, оказывающий противоположное действие.

Фентанил.

Этот искусственный наркотический анальгетик относится к группе очень сильных. Он в 200-300 раз сильнее морфина. Его назначают тогда, когда другие опиоидные препараты оказываются неэффективными. Из-за своей значительной активности он сильно угнетает дыхание и кровообращение. Длительность действия препарата 3-4 часа. В отличие от морфина фентанил не оказывает седативного действия. Имеет такое же действие на гладкую мускулатуру, что и морфин, но в отличие от последнего рвота после фентанила возникает гораздо реже. Механизм воздействия на кашлевой центр исключает применение этого препарата при пневмонии, гиперпродукции мокроты и бронхитах. Основное применение фентанила на сегодняшний день – нейролептанальгезия.

Омнопон.

Это сильный наркотический анальгетик. Этот препарат состоит из смеси алкалоидов опия из ряда фенантрена и изохинолина. В него входят:

  • морфин;
  • метилморфин;
  • тебаин;
  • наркотин;
  • папаверин.

Омнопон оказывает сильное обезболивающее действие, но при этом практически не воздействует на гладкие мышцы. Этот эффект обеспечивает папаверин, входящий в состав данного опиоида. Он применяется при разных видах колик.

Бупренорфин.

Бупренорфин в 30 раз сильнее морфина. Этот наркотический анальгетик частичный агонист. Его действие продолжается 6-8 часов. Возможно парентеральное, а такжек сублингвальное применение препарата. При употреблении его под язык препарат начинает действовать через 25 минут. Наркогенный потенциал этого опиата меньше, чем у морфина.

Пентазоцин.

Синтетический опиат, относящийся к агонистам-антагонистам. Активирует каппа- и дельта-рецепторы, подавляет мю-рецепторы. Умеренный по силе анальгетик Пентазоцин отличается тем, что не оказывает эйфорического действия. А в некоторых случаях после применения развивается противоположный эффект – дисфория. Применение пентазоцина не вызывает лекарственной зависимости. Не используется для обезболивания инфаркта миокарда, так как увеличивает нагрузку на сердце. Механизм заключается в создании гипертензии в легочной артерии.

Тримеперидин.

Тримеперидин – это анальгетик, более известный, как Промедол. Этот препарат широко используется в лечебной практике. Он в 4 раза слабее морфина, но в отличие от него оказывает меньшее воздействие на центр дыхания и гладкие мышцы. Он нашел применение в обезболивании родовой деятельности, различных видах колик (кишечная, почечная, печеночная).

Трамадол.

Этот препарат имеет 2 механизма действия – наркотический и ненаркотический. Он блокирует захват норадреналина и серотонина в синапсах ЦНС и, тем самым, подавляет боль. Наркогенный потенциал, воздействие на ЖКТ и дыхание низкие. Трамадол применяется для устранения родовых болей, травматических, послеоперационных болей, болевых ощущениях при коликах или, связанных с опухолью.

Метадон.

Менее сильный, сравнительно с морфином, но длительно действующий наркотический анальгетик. Развитие лекарственной зависимости происходит более медленно. Абстиненция слабовыражена в отличии от морфина (мягкая). Это свойство позволяет использовать его в целях устранения токсического действия опиатов и лечения лекарственной и наркотической зависимости, например, к героину.

Кодеин.

Самый распространенный алкалоид опия, известный также, как метилмсорфин. Он в 10 раз менее активен, чем морфин. Главным его преимуществом является постепенное, но выраженное угнетение центра, отвечающего за кашель. Это действие позволило включить его в большинство противокашлевых лекарств. Вот только некоторые их названия: Синекод, Терпинкод, Коделак, Пенталгин, Нурофен Плюс и др.

Опиоидные наркотические анальгетики противопоказаны при артериальной гипотензии, беременности, дыхательной недостаточности, черепно-мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Антагонистом и антидотом является Налоксон