Методы обследования детей в стоматологии. Методы обследования стоматологического больного при заболеваниях твёрдых тканей зубов. Медицинская документация, правила её. Перкуссия и зондирование зубов
Клинические методы – это базовый этап для постановки диагноза, по результатам которого делается предварительное заключение и при необходимости назначаются дополнительные обследования. Врач изучает симптомы, клиническую картину и нозологические формы конкретных заболеваний.
Опрос пациента или родителей
Во время первого визита пациента или его родителей опрашивают, чтобы узнать историю болезни, перенесенные заболевания, особенности развития в каждый из периодов. При наличии болевого синдрома специалист уточняет характер боли и ищет провоцирующий ее фактор – термический, химический или механический раздражитель. При опросе определяют и вредные привычки ребенка, например сосание пальца, подкладывание под щеку кулака и др.
Осмотр и пальпация
Врач внимательно осматривает лицо пациента, чтобы определить:
- состояние кожных покровов;
- выраженность носогубной и подбородочной складок;
- положение уголков рта;
- равномерность цвета лица;
- элементы поражения, например рубцы, свищи, и др.
Обследование предполагает пальпацию тканей лица, шеи и лимфатических узлов, после чего изучают состояние губ, слизистой, а затем – твердых тканей зубов, пломб, протезов, при наличии – ортодонтических аппаратов. Следующий этап – оценка десны на предмет консистенции, цвета, контура, размеров, выраженности болевого рефлекса и др. После него следует оценка пародонтальных карманов, а в завершение стоматолог осматривает зубы с помощью зеркалов и зондов.
Перкуссия и зондирование зубов
На начальном этапе врач определяет положение, цвет зубов, их устойчивость, состояние пломб. После этого осуществляется инструментальная перкуссия ручкой зонда или пинцета.
Для зондирования используют угловой или прямой зонд – это позволяет оценить функциональную полноценность ранее установленных пломб по специальной шкале по таким критериям:
- резистентность на откол;
- эстетика;
- износоустойчивость;
- стойкость к микроподтеканию;
- общее состояние.
Другие клинические методы обследования
Определение резистентности эмали.
Тест эмалевой резистентности к влиянию кислоты может быть как первично-диагностическим, так и использоваться для контроля реминерализующей терапии.
Тесты на определение кариесрезистентности.
Микробиологическая диагностика проводится с помощью диагностических наборов и направлена на прогнозирование индивидуального риска развития кариеса. Материалом для исследования служит собранная специальным способом слюна.
Выявление зубного камня и зубного налета.
Визуализировать их можно с помощью контрастных красителей. Для оценки объема камня или налета используются специальные гигиенические индексы.
Что такое карта ВОЗ для оценки стоматологического статуса
С 1997 г. стоматологи используют специально разработанную карту ВОЗ, в которую включают базовые сведения о пациенте. В нее вносят данные о внутриротовом осмотре, состоянии височно-нижнечелюстного сустава и слизистой рта, а также все сведения о состоянии зубов. В бланке необходимо указать наличие гипоплазии эмали, флюороз, состояние тканей пародонта, определить ортопедический статус и потребность в исправлении прикуса у ребенка , зафиксировать зубочелюстные аномалии.
По результатам собранной информации оценивают степень интенсивности кариеса у ребенка – от очень низкой до очень высокой. Оценка актуальна для детей 12 лет. Существуют рекомендации ВОЗ также относительно подсчета других показателей, например динамики кариозного процесса и эффективности терапевтических мероприятий.
Значение темы: обследование пациента при заболеваниях твёрдых тканей зубов необходимо для правильной постановки диагноза и оценки эффективности лечения. Правильное заполнение медицинской документации свидетельствует о юридической грамотности врача, показатели работы врача-стоматолога указывают на уровень оказания квалифицированной помощи.
Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:
− знать основные и дополнительные методы обследования больных при заболеваниях твёрдых тканей зубов, медицинскую документацию и показатели работы врача-стоматолога;
− уметь проводить клинический осмотр, оценивать результаты дополнительных методов исследования (термо-, электроодонто- и рентгенодиагностики); заполнять документацию терапевтического стоматологического приёма;
− иметь представление о проведении дополнительных методов диагностики (электрометрии , лазерной флюометрии, люминесцентной диагностики).
План изучения темы
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
1. Анатомическое строение органов полости рта.
2. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного.
Основные понятия и положения темы:
При обследовании пациентов используют основные и дополнительные методы диагностики заболеваний твёрдых тканей зубов.
К основным методам относят:
- Опрос (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни).
- Осмотр. Внешний осмотр (общее состояние пациента, конституция, выражение лица, поведение, речь, состояние кожных покровов и красной каймы губ, пальпаторное исследование мягких тканей головы и шеи, лимфоузлов, височно-нижнечелюстных суставов, точек выхода ветвей тройничного нерва). Осмотр полости рта (преддверие, СОПР, пародонт, прикус, зубная формула). При осмотре зубов обращают внимание на размеры коронок, наличие дефектов зубных рядов и зубов, состояние пломб, подвижность зубов.
- Зондирование проводится с помощью углового зонда для определения: наличия и глубины кариозной полости (КП), её сообщения с полостью зуба, болезненности стенок и дна, наличия зубного камня и мягкого налёта.
- Перкуссия проводится постукиванием ручкой зонда или зеркала по оси зуба (вертикальная перкуссия) или перпендикулярно оси зуба (горизонтальная). Болезненность при вертикальной перкуссии возникает при воспалении апикального периодонта, при воспалении маргинального периодонта возможна болезненность при горизонтальной перкуссии.
- Пальпация выявляет болезненность, эластичность лимфатических узлов, спаянность их с подкожной клетчаткой, а также болезненность патоморфологических элементов и припухлостей мягких тканей.
Дополнительные методы:
- Термометрия. В КП или на поверхность зуба наносят ватный тампон, смоченный холодной водой или горячей водой (70-80°), нагретый инструмент. По характеру боли (интенсивность, продолжительность) судят о степени поражения зуба. Здоровые зубы не реагируют на +10+20 °С и выше, при пульпите боли возникают при +20+28 °С.
- Электроодонтодиагностика (ЭОД) - определение электровозбудимости пульпы зуба. Пассивный электрод пациент держит в руке или он фиксируется на губе, активный электрод помещают на предварительно высушенный зуб (в КП или на поверхность зуба, наиболее чувствительную к электротоку - середина режущего края, передний щёчный бугор). В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со дна КП. Постепенно увеличивают силу тока до появления мелких покалываний в зубе. По величине силы тока судят о состоянии пульпы зуба. Аппаратура: ЭОМ-1, ЭОМ-3, «Пульптест-Про», «Diqitest».
Показатели ЭОД (мкА) в зубах со сформированными корнями (мкА)
- Рентгенография (Rg) для определения скрытой КП, глубины и её сообщения с полостью зуба, качества пломбирования. Классификация кариозных дефектов по J. Espelid и В. Tveit: К 1 - полость в пределах и эмали занимает не более половины её толщины; К 2 - кариес, поражающий слои эмали более чем на половину толщины; К 3 - кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твёрдых тканей; К 4 - дефект дентина больше чем на половину его толщины, но не сообщающийся с полостью зуба; К 5 - кариозный дефект, проникающий в полость зуба.
- Витальное окрашивание используют для дифференциальной диагностики кариеса в стадии пятна с некариозными поражениями, оценки качества краевого прилегания пломб. При поражении твёрдых тканей зуба краситель (метиленовый синий 2%, метиленовый красный 0,1%, кармин, конгорет, тропеолин) наносят на очищенную от налёта поверхность зуба. Оценку проводят по интенсивности окрашивания очага поражения.
- Электрометрический метод позволяет измерить в мкА величину электрического тока, проходящего через исследуемую зону (КП, границу пломба-зуб). Применяется аппарат «Дент Эст», состоящий из низковольтного источника тока, активного (одноразовый микрошприц) и пассивного (зубоврачебное зеркало) электродов. Оценка краевого прилегания пломб проводится по шкале Буянкиной Р.Г.: нормальная остаточная краевая проницаемость качественных пломб - менее 2 мкА; нарушение краевого прилегания без развития вторичного кариеса - 2,1-5,2 мкА; вторичный кариозный процесс с локализацией на стенках кариозной полости - 5,3-10,0 мкА; кариозный процесс, распространяющийся до дна кариозной полости - 10,1-15,0 мкА; визуально вторичный кариес может быть диагностирован при 15,1 мкА и более.
- Лазерная флюорометрия основана на анализе оптических свойств тканей зуба при их облучении лазером. Отражённая световая волна, попадая на фотоэлемент, преобразуется электронной системой прибора в цифровые показатели на дисплее и звуковой сигнал. Метод позволяет выявить изменения структуры эмали и используется для диагностики начальных форм заболевания, а также оценки эффективности ремтерапии. Показатели при поверхностном кариесе - 10-25, среднем кариесе - 25-30, глубоком кариесе - 30-39. Аппаратура: «Diagnodent» и «Diagnodent Pen» (Kavo).
- Люминесценция основана на различной способности тканей отражать ультрафиолетовые лучи. Используют для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затенённом помещении с расстояния 20-30 см. Аппаратура: ОЛД-11 и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из тёмно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).
- Трансиллюминация. Оценивают тенеобразование, наблюдаемое при прохождении света через объект исследования. Исследование проводят в тёмном помещении с помощью лампы-полимеризатора. При кариесе определяется ограниченная полусфера тёмного цвета. При остром пульпите коронка поражённого зуба темнее коронок здоровых зубов, при хроническом - наблюдается сравнительно тусклое свечение твёрдых тканей зуба. Трансиллюминация также выявляет трещины эмали и поддесневые зубные отложения.
На стоматологическом терапевтическом приёме заполняют: амбулаторную карту (форма №043/y), листок ежедневного учета (форма №037/у), сводную ведомость (форма №50), реестр, направления на рентгендиагностику, физиолечение.
Показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме: количество больных, количество пломб, количество санированных, количество УЕТ, процент санированных от первичных больных, процент первичных больных и др.
Детского возраста
Лекция (методическая разработка)
Для студентов 4 курса, специальность детская терапевтическая стоматология
ТЕМА:
Введение в терапевтическую стоматологию детского возраста. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования ребенка.
ЦЕЛЬ: (способствовать формированию системы теоретических знаний по детской терапевтической стоматологии).
ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Периоды развития стоматологии детского возраста
2. Детская терапевтическая стоматология, ее разделы и задачи.
3. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов у детей.
4. Обследование детей в клинике стоматологии детского возраста. Заполнение медицинской документации.
ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: асс. Гасанова Л. Г.
Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»
Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)
Детская стоматология наиболее молодая отрасль стоматологии.
Впервые в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию организовал в 1886 году Александр Карлович Лимберг, которого по праву можно назвать основоположником детского зубоврачевания. Он в первые разработал основу плановой санации полости рта у учащихся. В 20-30-е годы 20го столетия Н. И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой санации полости рта у детей.
Однако детская стоматология, как отрасль стала активно развиваться в 60-х годах 20-го века.
В 1963 году была организована первая кафедра стоматологии детского возраста в ММСИ, которую возглавил Александр Александрович Колесов.
В 1968 году состоялся V-Всесоюзный съезд стоматологов, который целиком был посвящен вопросам детской стоматологии.
Огромный вклад в развитие детской стоматологии внесла Т. Ф. Виноградова, которая более 30 лет возглавляла каф. стоматологии детского возраста при ЦОЛИУв и была главным детским стоматологом страны.
В ДГМА кафедра стоматологии детского возраста была организована в 1985 году. Более 10 лет её возглавлял и внес большой вклад в развитие детской стоматологии в Дагестане Виктор васильевич Шварц.
Детская стоматология – специальность сложная и многокомпонентная.
Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области, ортодонтию и детское протезирование.
Врач-стоматолог педиатр должен знать все её разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом растущего и развивающего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний у детей различного возраста.
«Ребенок-это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные но и качественные изменения» - указывал еще в 1847г., С. Ф. Хотовицкий в своем труде «Педиятрика».
Детская терапевтическая стоматология занимается особенностями течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов, парадонта и слизистой оболочки полости рта у детей.
Анатомно-физиологические особенности зубов у детей.
Под понятием детские зубы подразумеваются зубы молочного, сменного и постоянного прикуса у детей. Для детского врача стоматолога важное практическое значение приобретают анатомно-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношения к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и те данные, которые имеются непосредственное отношение к лечению зубов.
Это в первую очередь признаки, отличающие молочные и постоянные зубы. Возрастные особенности строения эмали, детина, пульповой камеры и корней. Этапы и сроки развития корней молочных и постоянных зубов и естественно этому физиологические особенности коронковой и корневой пульпы и периодонтита в зубах с незаконченным развитием и сформировавшимся зубами.
Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба в полости рта.
Эмаль зуба образуется из эпителия эмалевого органа. Образование эмали (амелогенез) происходит в результате деятельности амелобластов и разделяется на 2 фазы: образование эмалевого матрикса и созревание эмали. Причем созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, а продолжается еще определенное время после его прорезывания (вызревание эмали) в полости рта. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа не является исполненной. Несмотря на то, что с возрастом кристаллическая решетка эмали уплотняется, у каждого человека в результате жевательной нагрузки происходит физиологическое стирание эмали т. е. слой эмали уменьшается.
Дентин и пульпа образуется из мезенхимы зубного сосочка.
В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки –одонтобласты. Деятельность одонтобластов продолжается и после прорезывания зубов, в результате чего с возрастом уменьшается размер пульповой камеры и просвет корневых каналов.
Развитие зуба можно наблюдать при помощи рентгена.
Зубные зачатки выглядят как просветление овальной формы с четкой компактной пластинкой, начинающиеся обызествление – в виде очастков затемнения. По R-грамме можно также наблюдать стадии формирования корней зубов и периодонта.
Важную роль в процессе развития и прорезывания зубов играет состояние нервной, эндокринной системы обменных процессов и т. д. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности.
Молочные (временные) зубы отличаются от постоянных размером коронки (меньший), цветом (бело-голубой, а у постоянных – бело-желтый).
Толщина и степень минерализации твердых тканей молочных зубов и постоянных зубов с с несформированными корнями небольшая, поэтому они больше подвержены кариесу. Более того, у этих зубов слой дентина не только меньше, но дентинные канальцы значительно шире и короче, размер полости зуба (пульповая камера) больше, корневые каналы шире. В следствии этого, при возникновении кариозного процесса, микроорганизмы и продукты их распада достаточно быстро проникают в пульпу зуба, вызывая ее воспаление, иногда острое, сопровождающиеся болями, а чаще – незаметное, первично-хроническое течение.
Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста
Методика клинического обследования – это определенный алгоритм действий, который должен придерживаться врач при обследовании ребенка.
1.Знакомство с ребенком – установления взаимоотношений между маленьким пациентом и врачом.
У пациента с врачом должны установиться отношения доверия (контакт). У детей чувство боязни может быть связано как с неприятным личным опытом, так и с рассказами окружающих. Поэтому врач своей личностью, поведением (спокойным, доверительным, уверенным, доброжелательным, порой строгим) должен постараться снизить чувство страха.
2.Основные методы обследования: - опрос и осмотр
Опрос – должен быть целенаправленным. Жалобы больного могут быть самыми разнообразными: боль, эстетическая неудовлетворенность, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и т. д.
Самая частая жалоба-это боль. При этом необходимо выяснить характер боли, длительность, от чего возникает или усиливается, иррадиация боли, в какое время суток чаще возникает боль.
Далее необходимо выяснить развитие настоящего заболевания, общее состояние здоровья (наличие хронических стоматологических заболеваний печени, почек, лор-органов, заболеваний крови, нервно-психических заболеваний, эндокринных заболеваний, вирусный гепатит, туберкулез, СПИД)
Осмотр :
Внешний осмотр: изучение осанки, осмотр лица, выявление вредных привычек, изучение функции дыхания, глотания, речи, смыкание губ.
Состояние региональных лимфоузлов
Осмотр полости рта:
Состояние губ и приротовой области
Преддверие полости рта (глубина в N от 5 до 10 мм, величина и форма уздечек, тяжей)
Состояние десневого края
Состояние гигиены полости рта
Форма зубных рядов и соотношения челюстей
Состояние слизистой оболочки полости рта
Состояние тканей зубов (гипоплазия, флюороз и т. д.)
Состояние зубов, наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов.
Осмотр зубов производиться с помощью зеркала и зонда в определенном порядке - начиная с зубов верхней челюсти справа налево и на нижней челюсти слева направо.
Полученные данные заносятся в зубную формулу в виде условных обозначений (кариес – С, пломба – Р, зуб подлежащий удалению - У).
Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, а постоянные арабскими.
В настоящее время для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).
Дополнительные методы исследования при кариесе
1.Зондирование, перкуссия, пальпация
2. Температурные пробы
3.Определение гигиенического состояния полости рта (Г. И. по Федорову - Володкиной, Г. И. по Yrecn - Wermillion)
4. Витальное окрашивание (методика Боровского - Аксамит)
5.Оценка кислотоустойчивости эмали – ТЭР – тест (Окунеко, Косарева, 1983)
6. Определение скорости реминарализации – КОСРЭ-тест (Редникова, леонтьев, овруцкий, 1982)
7. Люминесцентное исследование
8.Электроодонтрометрия (ЭОД)
Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т. д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.
ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.
Электрометрический способ диагностики кариеса (Леонтьев В. К.) основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.
9. Рентгенография - при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т. к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.
Рентгенографический метод исследования позволяет определить:
Состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);
Состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество
пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);
Состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);
Положение зубов;
Строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;
Состояние височно-нижнечелюстных суставов.
В стоматологии используется рентгенография:
Внутриротовая:
а) близкофокусная контактная;
б) контактная в прикус.
Внеротовая:
а) панорамная;
б) ортопантомография;
в) томография;
г) контрастная рентгенография.
Радиовизиография (цифровая рентгенография).
10.Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).
11. Лабороторные методы исследования
Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 000/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.
Детская терапевтическая стоматология занимается изучением особенностей клинического течения, лечение и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки, а также заболеваний твердых тканей зубов некариозной природы). Стоматолог-педиатр должен знать все разделы детской стоматологии и понимать их органическую связь с учетом растущего и развивающего организма. Во время осмотра очень важно соблюдать определенную последовательность знать варианты нормы, с целью раннего выявления развивающейся патологии. Залогом успеха лечения маленького пациента является полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.
1. Где и когда была организована первая кафедра стоматологии детского возраста? Кто ее возглавил?
В 1963г. В ММСИ
А. А.Колесов
2. Какие признаки характерны для процесса прорезывания зубов в норме?
Парность, симметричность, последовательность и порядок в определенные сроки прорезывания
3.В какой последовательности осматривают зубные ряды?
4. Какие клетки участвуют в образовании дентина?
Одонтобласты
5. Дайте понятие термину «Созревание эмали»
Окончательная минерализация эмали, происходящая в полости рта в присутствии ротовой жидкости
ЛИТЕРАТУРА.
1. Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М. «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА, 2001.
2.Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста М. «Медицина» 2003.
3.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. М. Медицинская информационное агентство. 2003.
4. Ткачук О. Е. Стоматология детского возраста. Практическое руководство. Ростов-на-Дону Феникс 2006.
5. Кисельникова Л. П., Страхова С. Ю. Детская терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. М. ГЭОТАР – Медиа 2012.
Н.А. Юдина, В.И. Азаренко
Основные и дополнительные методы обследования пациента на приеме врача - стоматолога
УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.) протокол № от
к.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., доц.В.И. Азаренко
Рецензенты:
Зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент А.Г.Третьякович, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии к.м.н., доцент, Л.А. Казеко.
Юдина Н.А., Азаренко В.И.
Основные и дополнительные методы обследования пациента на приеме врача-стоматолога: Учеб-метод пособие / Н.А. Юдина, В.И. Азаренко – Мн.: БелМАПО, 2006. - с.
ISBN 985-499-033-8
В учебно-методическом пособии изложены основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного, приведены алгоритмы обследования в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения. Уделяется внимание описанию критериев индексной диагностики кариеса и болезней периодонта, даны иллюстрации в виде схем и рисунков, а также фотографий. Пособие поможет преодолеть трудности в работе с пациентами на этапах обследования и диагностики стоматологических заболеваний
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов.
УДК 616.31
ББК 56.6
ISBN 985-499-033-8 Ó Юдина Н.А., Азаренко В.И. 2006
Оформление БелМАПО, 2006
Введение
Правильная диагностика стоматологических заболеваний – важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики – оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта)
Тщательное обследование пациента позволяет установить правильный диагноз, который является предпосылкой успешного лечения. Диагностические методы должны отличаться высокой точностью, информативностью и обладать хорошей воспроизводимостью. Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
При обследовании стоматологического пациента используются основные и дополнительные методы. К основным относятся: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация. К дополнительным – высушивание, окрашивание, использование специальных аппаратов для диагностики (рентген, ЭОД, лазерный прибор "Дагнодент"), лабораторные методы диагностики (микробиологическое, цитологическое, иммунологическое, биохимическое и др. исследования).
Начинается обследование пациента со сбора данных анамнеза и жалоб.
Сбор данных анамнеза жизни включает:
1 аллергологический анамнез .
В первую очередь регистрируются заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии.
· Аллергические реакции (пищевая аллергия, бытовая и др.)
· Непереносимость местных анестетиков
При подозрении на аллергию пациент направляется в клинику для проведения РДТК – реакция дегенерации тучных клеток.
2 анамнез общих заболеваний (наличие и диагноз) .
Регистрируется общее состояние пациента, имеющиеся и перенесенные заболевания. С этой целью проводится тщательный опрос. Можно использовать специальные вопросники или анкеты. Желательно чтобы пациент удостоверил подписью полноту и правильность сведений о себе:
Эндокринные дискорреляции (заболевания щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;
Проблемы с сердечно-сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие.
Наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе.
Пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций.
Обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет.
Прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.
Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительность лечения
· Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).
· Эпилепсия
· Затрудненное открывание рта
Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов.
Состояния с высоким риском развития инфекционных эндокардитов.
· после протезирования клапанов сердца;
· с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
· ранее перенесшие инфекционный эндокардит;
· с врожденными пороками сердца (до и после операции);
· с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
· с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
· находящиеся на хроническом гемодиализе;
· с имплантированным электрокардиостимулятором.
· наркоманы
Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических и лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем состоянии пациента.
3. выявление факторов риска или отягощающих факторов:
Курение;
Алкоголь;
Наследственная предрасположенность.
Специальный анамнез – заключается в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области.
Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний.
Большинство пациентов обращаются к врачу-стоматологу с жалобами на зубную боль или по поводу кровоточивости десен. Частыми причинами посещения стоматолога являются отломы или выпадения пломб, плохо функционирующие протезы, эстетические дефекты. Задавая целенаправленные вопросы пациенту, стоматолог уточняет и направляет изложение пациентом своих жалоб для постановки правильного диагноза.
Ответ на вопрос о начале и продолжительности зубных болей позволяет приблизительно разделить их на острые и хронические. Пульсирующая боль свидетельствует о проходящих в пораженных зубах гнойных воспалительных процессах, при этом применение холода часто снижает интенсивность боли. Тупые боли и чувствительность при накусывании указывают на поражение периодонтальной связки. Боли от холодного, от химических раздражителей (например, от сладкого за счет изменения осмотического давления) – говорят о наличии кариозного процесса.
Кроме жалоб отмечаются привычки гигиенического ухода, питания, использования фторидов. У пациента выясняют, проходил ли ранее лечение по поводу стоматологических заболеваний, результат лечения, были ли обострения и другие данные.
Данные анамнеза необходимо дополнить результатами объективного обследования.
Похожая информация.
Детского возраста
Лекция (методическая разработка)
Для студентов 4 курса, специальность детская терапевтическая стоматология
ТЕМА:
Введение в терапевтическую стоматологию детского возраста. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования ребенка.
ЦЕЛЬ: (способствовать формированию системы теоретических знаний по детской терапевтической стоматологии).
ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Периоды развития стоматологии детского возраста
2. Детская терапевтическая стоматология, ее разделы и задачи.
3. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов у детей.
4. Обследование детей в клинике стоматологии детского возраста. Заполнение медицинской документации.
ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: асс.
Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»
Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)
Детская стоматология наиболее молодая отрасль стоматологии.
Впервые в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию организовал в 1886 году Александр Карлович Лимберг, которого по праву можно назвать основоположником детского зубоврачевания. Он в первые разработал основу плановой санации полости рта у учащихся. В 20-30-е годы 20го столетия научно обосновал принципиально новый метод плановой санации полости рта у детей.
Однако детская стоматология, как отрасль стала активно развиваться в 60-х годах 20-го века.
В 1963 году была организована первая кафедра стоматологии детского возраста в ММСИ, которую возглавил Александр Александрович Колесов.
В 1968 году состоялся V-Всесоюзный съезд стоматологов, который целиком был посвящен вопросам детской стоматологии.
Огромный вклад в развитие детской стоматологии внесла, которая более 30 лет возглавляла каф. стоматологии детского возраста при ЦОЛИУв и была главным детским стоматологом страны.
В ДГМА кафедра стоматологии детского возраста была организована в 1985 году. Более 10 лет её возглавлял и внес большой вклад в развитие детской стоматологии в Дагестане Виктор васильевич Шварц.
Детская стоматология – специальность сложная и многокомпонентная.
Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области, ортодонтию и детское протезирование.
Врач-стоматолог педиатр должен знать все её разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом растущего и развивающего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний у детей различного возраста.
«Ребенок-это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные но и качественные изменения» - указывал еще в 1847г., в своем труде «Педиятрика».
Детская терапевтическая стоматология занимается особенностями течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов, парадонта и слизистой оболочки полости рта у детей.
Анатомно-физиологические особенности зубов у детей.
Под понятием детские зубы подразумеваются зубы молочного, сменного и постоянного прикуса у детей. Для детского врача стоматолога важное практическое значение приобретают анатомно-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношения к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и те данные, которые имеются непосредственное отношение к лечению зубов.
Это в первую очередь признаки, отличающие молочные и постоянные зубы. Возрастные особенности строения эмали, детина, пульповой камеры и корней. Этапы и сроки развития корней молочных и постоянных зубов и естественно этому физиологические особенности коронковой и корневой пульпы и периодонтита в зубах с незаконченным развитием и сформировавшимся зубами.
Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба в полости рта.
Эмаль зуба образуется из эпителия эмалевого органа. Образование эмали (амелогенез) происходит в результате деятельности амелобластов и разделяется на 2 фазы: образование эмалевого матрикса и созревание эмали. Причем созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, а продолжается еще определенное время после его прорезывания (вызревание эмали) в полости рта. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа не является исполненной. Несмотря на то, что с возрастом кристаллическая решетка эмали уплотняется, у каждого человека в результате жевательной нагрузки происходит физиологическое стирание эмали т. е. слой эмали уменьшается.
Дентин и пульпа образуется из мезенхимы зубного сосочка.
В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки –одонтобласты. Деятельность одонтобластов продолжается и после прорезывания зубов, в результате чего с возрастом уменьшается размер пульповой камеры и просвет корневых каналов.
Развитие зуба можно наблюдать при помощи рентгена.
Зубные зачатки выглядят как просветление овальной формы с четкой компактной пластинкой, начинающиеся обызествление – в виде очастков затемнения. По R-грамме можно также наблюдать стадии формирования корней зубов и периодонта.
Важную роль в процессе развития и прорезывания зубов играет состояние нервной, эндокринной системы обменных процессов и т. д. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности.
Молочные (временные) зубы отличаются от постоянных размером коронки (меньший), цветом (бело-голубой, а у постоянных – бело-желтый).
Толщина и степень минерализации твердых тканей молочных зубов и постоянных зубов с с несформированными корнями небольшая, поэтому они больше подвержены кариесу. Более того, у этих зубов слой дентина не только меньше, но дентинные канальцы значительно шире и короче, размер полости зуба (пульповая камера) больше, корневые каналы шире. В следствии этого, при возникновении кариозного процесса, микроорганизмы и продукты их распада достаточно быстро проникают в пульпу зуба, вызывая ее воспаление, иногда острое, сопровождающиеся болями, а чаще – незаметное, первично-хроническое течение.
Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста
Методика клинического обследования – это определенный алгоритм действий, который должен придерживаться врач при обследовании ребенка.
1.Знакомство с ребенком – установления взаимоотношений между маленьким пациентом и врачом.
У пациента с врачом должны установиться отношения доверия (контакт). У детей чувство боязни может быть связано как с неприятным личным опытом, так и с рассказами окружающих. Поэтому врач своей личностью, поведением (спокойным, доверительным, уверенным, доброжелательным, порой строгим) должен постараться снизить чувство страха.
2.Основные методы обследования: - опрос и осмотр
Опрос – должен быть целенаправленным. Жалобы больного могут быть самыми разнообразными: боль, эстетическая неудовлетворенность, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и т. д.
Самая частая жалоба-это боль. При этом необходимо выяснить характер боли, длительность, от чего возникает или усиливается, иррадиация боли, в какое время суток чаще возникает боль.
Далее необходимо выяснить развитие настоящего заболевания, общее состояние здоровья (наличие хронических стоматологических заболеваний печени, почек, лор-органов, заболеваний крови, нервно-психических заболеваний, эндокринных заболеваний, вирусный гепатит, туберкулез, СПИД)
Осмотр :
Внешний осмотр: изучение осанки, осмотр лица, выявление вредных привычек, изучение функции дыхания, глотания, речи, смыкание губ.
Состояние региональных лимфоузлов
Осмотр полости рта:
Состояние губ и приротовой области
Преддверие полости рта (глубина в N от 5 до 10 мм, величина и форма уздечек, тяжей)
Состояние десневого края
Состояние гигиены полости рта
Форма зубных рядов и соотношения челюстей
Состояние слизистой оболочки полости рта
Состояние тканей зубов (гипоплазия, флюороз и т. д.)
Состояние зубов, наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов.
Осмотр зубов производиться с помощью зеркала и зонда в определенном порядке - начиная с зубов верхней челюсти справа налево и на нижней челюсти слева направо.
Полученные данные заносятся в зубную формулу в виде условных обозначений (кариес – С, пломба – Р, зуб подлежащий удалению - У).
Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, а постоянные арабскими.
В настоящее время для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).
Дополнительные методы исследования при кариесе
1.Зондирование, перкуссия, пальпация
2. Температурные пробы
3.Определение гигиенического состояния полости рта (Г. И. по Федорову - Володкиной, Г. И. по Yrecn - Wermillion)
4. Витальное окрашивание (методика Боровского - Аксамит)
5.Оценка кислотоустойчивости эмали – ТЭР – тест (Окунеко, Косарева, 1983)
6. Определение скорости реминарализации – КОСРЭ-тест (Редникова, леонтьев, овруцкий, 1982)
7. Люминесцентное исследование
8.Электроодонтрометрия (ЭОД)
Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т. д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.
ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.
Электрометрический способ диагностики кариеса () основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.
9. Рентгенография - при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т. к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.
Рентгенографический метод исследования позволяет определить:
Состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);
Состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество
пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);
Состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);
Положение зубов;
Строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;
Состояние височно-нижнечелюстных суставов.
В стоматологии используется рентгенография:
Внутриротовая:
а) близкофокусная контактная;
б) контактная в прикус.
Внеротовая:
а) панорамная;
б) ортопантомография;
в) томография;
г) контрастная рентгенография.
Радиовизиография (цифровая рентгенография).
10.Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).
11. Лабороторные методы исследования
Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 000/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.
Детская терапевтическая стоматология занимается изучением особенностей клинического течения, лечение и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки, а также заболеваний твердых тканей зубов некариозной природы). Стоматолог-педиатр должен знать все разделы детской стоматологии и понимать их органическую связь с учетом растущего и развивающего организма. Во время осмотра очень важно соблюдать определенную последовательность знать варианты нормы, с целью раннего выявления развивающейся патологии. Залогом успеха лечения маленького пациента является полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.
1. Где и когда была организована первая кафедра стоматологии детского возраста? Кто ее возглавил?
В 1963г. В ММСИ
2. Какие признаки характерны для процесса прорезывания зубов в норме?
Парность, симметричность, последовательность и порядок в определенные сроки прорезывания
3.В какой последовательности осматривают зубные ряды?
4. Какие клетки участвуют в образовании дентина?
Одонтобласты
5. Дайте понятие термину «Созревание эмали»
Окончательная минерализация эмали, происходящая в полости рта в присутствии ротовой жидкости
ЛИТЕРАТУРА.
1. Курякина стоматология детского возраста. М. «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА, 2001.
2., Дьякова детского возраста М. «Медицина» 2003.
3.ак-Дональд, йвери. Стоматология детей и подростков. М. Медицинская информационное агентство. 2003.
4. Ткачук детского возраста. Практическое руководство. Ростов-на-Дону Феникс 2006.
5. , Страхова терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. М. ГЭОТАР – Медиа 2012.
