Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования). Точки пальпации поджелудочной железы Можно ли пальпировать поджелудочную железу
Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.
Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...
О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.
Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...
Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.
Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.
В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...
Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...
Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...
Пальпация поджелудочной железы по гроту
Пальпация поджелудочной железы при панкреатите по Гроту и ее точки
Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28Несомненно, пальпация поджелудочной железы дает очень важные данные для оценки ее состояния, однако следует понимать, что это касается, в основном, тех случаев, когда заболевание повлекло за собой существенное изменение объема органа в целом или отдельных его участков, либо изменение консистенции. К тому же, важную роль играют некоторые факторы, например, исхудание больного, нетренированный брюшной пресс и некоторые другие, поскольку это существенно облегчает доступ к точкам. В некоторых случаях, при достаточном опыте врача и благоприятных условиях проведения обследования, она позволяет выявить даже небольшую опухоль или незначительное уплотнение при панкреатите. К тому же следует отметить, что опухоли хвоста или тела поджелудочной железы прощупать гораздо легче, чем изменения ее тела.
Пальпация информативна даже в тех случаях, когда изменения еще не настолько явные, чтобы заметить их на ощупь, поскольку показывает, в каких именно отделах пациент испытывает чувство боли. Проводится пальпация поджелудочной железы натощак, после опорожнения кишечника. Эффективность исследования повысится, если накануне больному промыть кишечник, дать слабительное, а за час до обследования поставить клизму. При ощупывании пациент должен стоять либо лежать, при этом для каждого способа ощупывания существуют свои правила и определенные точки, на которые необходимо обращать пристальное внимание.
Наличие воспалительных заболеваний способствует увеличению сопротивления мышц брюшного пресса человека, что затрудняет определение даже значительных опухолей поджелудочной железы (размером с апельсин или яйцо курицы). Кроме того, наличие воспалительных заболеваний, и, как следствие, спаек вокруг новообразований органа, затрудняет их диагностику при помощи пальпации, поскольку отсутствует и дыхательная, и пассивная подвижность.
Нередки и случаи, когда пальпация поджелудочной железы позволяет отчетливо определить не только саму опухоль, но и примерно обозначить ее форму, консистенцию, степень бугристости, размеры, чувствительность, а также определить тип (гематома, эхинококк, киста). Вот почему при правильном проведении такой метод обследования имеет огромное значение для постановки диагноза и назначения эффективного лечения.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту проводится в положении лежа с согнутыми тазобедренными и коленными суставами. Правая рука и заведена за спину. Пальцами руки пальпируется левая часть живота по прямой мышце и при выдохе погружаются до задней стенки брюшины. Железа ощущается как валик. Болезненные ощущения в области хвоста и головки, иррадиирующие в область поясницы, свидетельствуют о хроническом панкреатите. Согласно симптому Грота в исследуемом сегменте живота наблюдается уменьшенное содержание подкожного жира. В процессе мануального изучения области живота ощущается напряжение передней стенки брюшной полости в области поджелудочной железы.
Интенсивная пальпация поджелудочной железы при панкреатите вызывает болевой синдром. Боль в точке Мейо-Робсона говорит о поражении хвоста, на три сантиметра вверх от пупка – тела, в треугольнике Шоффара – головки. Диагностировать обострение панкреатита позволяют:
- болезненные ощущения при нажатии на левую кивательную мышцу и в левом подреберье;
- кожная гиперстезия в области иннервации Th8 левого сегмента (симптом Кача);
- усиливающиеся боли в положении лежа на правом боку в области Мейо-Робсона;
- боли при пальпации в шести сантиметрах выше пупка.
zhkt.guru
Методы пальпаторного исследования поджелудочной железы при панкреатите
Топография или расположение поджелудочной железы по отношению к другим органам брюшной полости сложное. Головка находится в подкове двенадцатиперстной кишки, тело приближено к задней стенке желудка, хвост прикасается к краям селезенки. Здоровую железу прощупать невозможно.
При панкреатите поджелудочная увеличивается. Это дает возможность исследовать ее. Пальпация определяет границы органа и степень болезненности. У пациентов с хроническим воспалением поджелудочная прощупывается в 50% случаев, чаще в период обострения.
При остром панкреатите пальпация затруднена из-за тонуса мышц брюшного пресса ─ симптом Керте, что влияет на постановку диагноза. Ошибочно пациентам определяют аппендицит на гране перфорации, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, движение камней в желчном пузыре.
Метод исследования по Гроту
Пальпация поджелудочной железы по Гроту основана на болевых приемах. Обследование проводится в положении лежа, на правом боку. При этом ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставе. Правая рука, на которой лежит больной, отведена назад за спину.
Врач пальпирует левую половину живота по направлению прямой мышцы. На выдохе пальцы погружаются до задней стенки брюшины.
Проекция болевых точек поджелудочной железы при пальпации:
- Точка Дежардена ─ находится на условной линии, соединяющей подмышечную впадину справа и пупок, на 4-6 см вверх от него. Боль в этой области свидетельствует о поражении головки органа.
- Точка Мейо-Робсона ─ располагается на нижнем отрезке линии, проходящей от пупка, через подреберную дугу, до левой подмышечной впадины. Еще одна болевая точка этой зоны определяется в реберно-позвоночном угле. Такая проекция направлена на обнаружение болевого симптома при поражении хвоста поджелудочной.
- Точка Шоффара ─ болезненность определяется с правой стороны от срединной линии живота, по биссектрисе пупочного угла, на 5-7 см от пупка вверх (зона проекции головки).
При поражении головки ─ боль ощущается справа от пупка. Если воспалено тело, больной испытывает дискомфорт в эпигастральной области. Болезненность в левом подреберье ─ симптом поражения хвоста. Если боль разлитая, опоясывающего характера, значит, воспалена вся поджелудочная железа.
Пальпаторно в области расположения поджелудочной определяется гипертрофия подкожно-жировой клетчатки. При резкой смене положения пациента болезненность усиливается. О воспалении железы также свидетельствует уменьшение боли при повороте пациента на левый бок в горизонтальном положении.
Метод исследования по Образцову-Стражеско
Пальпация поджелудочной железы проводится натощак, пациент лежит на спине.
Техника проведения пальпации:
- Устанавливают пальцы на 2-4 см от пупка по направлению вверх, делают кожную складку и просят пациента дышать животом.
- На первом выдохе пальцы глубоко погружаются, на втором скользят вниз. Так определяется головка железы. В норме она не пальпируется, при остром панкреатите воспаленный орган прощупывается.
- Для обследования тела поджелудочной пальцы устанавливают на границе большой кривизны желудка, делают кожную складку кверху. На выдохе углубляются вниз живота. При дыхании стенка желудка ускользает из-под пальцев и так можно пропальпировать тело железы.
При панкреатите железа упругая, тестообразной консистенции, увеличена в размерах, что свидетельствует об отеке. В диаметре воспаленный орган около 2 см, во время пальпации неподвижный. В период острого приступа отсутствует пульсация брюшного отдела аорты ─ симптом Воскресенского.
При хроническом течении заболевания железа пальпируется в виде плотного тяжа, что обусловлено замещением паренхимы соединительной тканью вследствие некроза железы. При этом увеличена печень и желчный пузырь.
pankreotit-med.com
Пальпация (прощупывание) поджелудочной железы как способ диагностики заболеваний
Пальпация поджелудочной железы
Пальпация поджелудочной железы - это диагностический метод, позволяющий определить, в каком состоянии она находится. Прощупать поджелудочную железу у пациента, который не жалуется на ее работу, получается крайне редко. Лишь у 1% мужчин и 4% женщин можно отыскать указанный орган путем прощупывания.
С помощью прощупывания можно выявить различные заболевания поджелудочной железы. Манипуляция проводится специалистом, так как, чтобы обнаружить какие-либо отклонения, необходимо обладать особыми познаниями. Кроме того, исследуемый орган находится довольно глубоко в абдоминальной полости и плохо поддается изучению.
Основы процедуры
Пальпация живота при панкреатите сопровождается болью, что иногда становится причиной ошибочной диагностики. Полноценному исследованию препятствует чрезмерное напряжение брюшной стенки.
Техника проведения
При хроническом панкреатите поджелудочную железу получается отыскать лишь у 50% пациентов. На начальном этапе заболевания орган увеличивается в размерах, однако, в дальнейшем приобретает типичные очертания, что затрудняет процесс обследования.
Зоной ощупывания считается поперечно-ободочная кишка и район большой кривизны желудка. Врач находит их заранее, чтобы в дальнейшем не перепутать с железой. Прощупывание осуществляется вдоль оси указанного органа, по горизонтальной полосе (зрительно ее «рисуют» на толщину одного пальца выше от большой кривизны желудка).
Перед процедурой пациента предупреждают, что она проводится натощак. На глубоком вдохе исследуемого специалист вводит в абдоминальную полость подушечки наполовину согнутых пальцев.
Если с железой все в порядке, она или вообще не прощупывается, или оценивается как неподвижный орган в форме цилиндра, имеющий маленький диаметр (при этом болевой синдром не выявляется).
Области исследования
Если человек здоров, то поджелудочная железа, как правило, не прощупывается. Исключительные случаи наблюдаются у лиц со слабой брюшной стенкой, недостаточным питанием, при пустых органах пищеварительной системы.
Составляющие поджелудочной железы:
- Головка. На ощупь представляет собой мягкое, эластичное, несмещаемое образование размером примерно 3 см в диаметре и имеет гладкую поверхность без бугров и неровностей.
- Тело. Находится на 3-6 см выше, чем линия пупка и занимает горизонтальное положение. При прощупывании эта часть органа определяется как мягкий цилиндр, расположенный поперечно, от 1 до 3 см в диаметре, не перемещаемый, с поверхностью без каких-либо выступов. Болезненные ощущения в процессе его пальпации не наблюдаются.
Тело железы легко отыскать, если принять за ориентир большую кривизну желудка (железа, функционирующая нормально, находится на 2-3 см выше, чем уровень большой кривизны по серединной линии). Однако этой методикой следует пользоваться крайне аккуратно, поскольку большая кривизна нередко меняет свое место в пространстве.
Хвост железы «прячется» в левом подреберье, поэтому прощупать его невозможно. Пальпация тела и головки поджелудочной железы осуществляется с наклоном корпуса влево вперед (человек, обратившийся к врачу, принимает вертикальную позицию). Это позволяет расслабить мышцы пресса и получить доступ к исследуемому органу.
Структура поджелудочной железы
Пальпация поджелудочной железы по Гроту осуществляется следующим образом: больной занимает горизонтальную позицию (ложится на правый бок). Манипуляции проводятся после предварительного опустошения кишечника больного путем постановки очистительной клизмы. Пальцы врача, перемещаясь к позвоночнику, переходят перекрест исследуемого органа с позвоночником, вследствие чего прямая мышца отходит к серединной полосе и не препятствует проведению обследования.
Пальпация как метод диагностики патологий
Выявление воспалительных процессов
Поджелудочная железа - орган, пальпация которого позволяет определить его состояние. Болевой синдром, который обнаруживается при проведении манипуляции, обычно указывает на воспалительный процесс. Если боли сосредоточиваются в зоне Шоффара, это свидетельствует о воспалении головки органа, в случае их локализации в симметричной с ней области слева - проблемах с телом щитовидной железы.
Симптомы панкреатита удается обнаружить при пальпации. На это заболевание указывает изменение плотности органа: он становится пружинистым либо по консистенции похожим на тесто.
Болевой синдром иррадиирует в спину и становится интенсивнее при наклоне корпуса вперед (причем если человек ложится на левый бок, дискомфорт стихает).
Болевые центры и зоны при хроническом панкреатите
Врач, который пальпирует воспаленную поджелудочную железу, как правило, отмечает прекращение пульсации брюшной аорты («симптом Воскресенского»). Это обусловлено увеличением размеров органа и отеком забрюшинной клетчатки. Напряжение, возникающее в абдоминальной полости проекции больного органа на переднюю стенку, именуется симптомом Карте.
Симптом Воскресенского
Диагностика кист и опухолей
Поджелудочная железа хорошо пальпируется при истончении брюшной стенки, что наблюдается у людей, страдающих от истощения организма, также у большинства представительниц слабого пола, родивших детей. У других категорий лиц, получающих полноценное питание, возможность прощупывания органа обычно указывает на увеличение его в размерах (это имеет место быть при воспалительном процессе), наличие индуративного панкреатита или новообразования.
Пальпация при состояниях, указанных выше, как правило, сопровождается спазмом, который иррадиирует в позвоночник или спину. Если имеется опухоль поджелудочной железы, то прощупываются бугристость и уплотнение верхушки или хвоста органа.
При наличии новообразования пораженный орган увеличивается в размерах, во время его прощупывания ощущается болезненность. Опухоль хвоста или головки выявить проще, чем аналогичную патологию тела железы.
Если пульсация аорты определяется как слишком сильная, это позволяет предположить, что имеется опухоль железы. Когда при пальпации обнаруживается интенсивная боль, или человек страдает болезнью Госпела, необходимо дополнительно проанализировать, есть ли отклонения в функционировании желчного пузыря. Увеличение размеров последнего указывает на неправильный отток желчи из исследуемого органа, что нередко встречается при сдавливании желчного протока новообразованием головки железы и по другим причинам.
Определение пораженного участка органа
Прощупывание по контрольным точкам, сосредоточенным на передней брюшной стенке, позволяет определить участок, на котором поджелудочная железа была поражена.
Так, при отклонениях в головке органа болевой синдром фиксируется в точке Дежардена. Чтобы отыскать ее, нужно зрительно «нарисовать» черту от пупка до подмышечной ямки правой руки (на расстоянии примерно шесть сантиметров от пупка по указанной черте и окажется точка Дежардена).
Если пальпация точки Мейо-Робсона железы сопровождается болевыми ощущениями, то это указывает на поражение хвоста органа. Чтобы найти указанное место, нужно зрительно соединить серединку реберной дуги с левой стороны и пупок. При разбивании линии на три сегмента удастся обнаружить искомое место (оно будет приходится на границу среднего и наружного отрезка).
Врачи пальпируют поджелудочную железу, чтобы определить различные патологические состояния этого органа или его частей, однако, прощупывание не является единственным методом выявления заболеваний. Для уточнения диагноза необходимо проведение дополнительных обследований, рекомендованных врачом.
Важно знать
lechigastrit.ru
2.8. Пальпация поджелудочной железы по Гротту
Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) –
Находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис. 4.- Д)
Точка Мейо – Робсона - болевая точка хвоста (тела и хвоста) поджелудочной железы находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис. 4. – М)
Болевые точки поджелудочной железы
IV. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА
В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.
Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой, и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения).
1. У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову.
I размер – по правой средне–ключичной линии
II размер – по срединной линии
III размер – по левой реберной дуге
У детей до 10 -11 лет 111размер определяется по 8 межреберью.
В норме размеры печени у детей старшего возраста составляют:
I - 9 – 11 см
II - 7 – 9 см
III - 6 – 8 см
Каждый последующий размер должен быть меньше предыдущего. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.
Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа.
Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случае прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости – важный симптом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.
2. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
V. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений невелика. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. Отсутствие урчания - признак пареза кишечника при перитоните.
Методом аускульто-аффрикции определяется нижняя граница желудка. В норме она находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка
4.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ
Выбрать все правильные ответы:
1. Склонность детей первого года жизни к срыгиванию обусловлена тем, что:
1) желудок расположен вертикально
2) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела
3) имеется высокий тонус кардиального сфинктера
4) слабая запирательная функция нижнего пищеводного
сфинктера
5) высокий тонус пилорического отдела желудка
6) тупой угол Гиса.
2. К функциональным особенностям желудка детей первого полугодия жизни относятся:
1) низкая кислотность (рН выше 4)
2) высокая кислотность (рН ниже 2)
3) высокая активность пепсина
4) высокая активность ренина и гастриксина
5) низкая протеолитическая активность
6) хорошо выражены защитные свойства.
3. У детей раннего возраста функциональными особенностями тонкой кишки являются:
1) интенсивность полостного пищеварения больше, чем
мембранного
2) всасывательная способность больше, чем у взрослого
3) дистантное пищеварение
4) низкая активность гидролитических ферментов
5) высокая проницаемость слизистой оболочки.
4. Транзит пищи по желудочно-кишечному тракту у детей 1 года жизни:
1) происходит быстрее
2) происходит медленнее
3) при искусственном вскармливании пища проходит
4) при естественном вскармливании пища проходит
5) вид вскармливания не имеет значения.
Выбрать один правильный ответ:
5. При грудном вскармливании преобладающей флорой кишечника являются:
1) бифидум-бактерии
2) ацидофильные палочки
3) кишечные палочки
4) энтерококки.
6. У здоровых детей нижний край печени выходит из-под правого края реберной дуги до:
1) 3-5 лет 2) 5-7 лет 3) 7-9 лет 4) 9-11 лет
Выбрать все правильные ответы.
7. К анатомическим особенностям печени у детей раннего возраста относятся:
1) большая величина относительно массы тела;
2) относительно большая правая доля;
3) относительно большая левая доля;
4) лябильность увеличения в размерах;
5) возможность пальпации нижнего края.
8. К функциональным особенностям поджелудочной железы у детей первого года жизни относятся:
1) высокая активность амилазы
2) низкая активность липазы
3) низкая активность трипсина
4) с возрастом сначала увеличивается активность амилазы,
затем трипсина, позднее липазы
5) с возрастом сначала увеличивается активность трипсина,
затем амилазы, липазы
6) становление ферментативной активности зависит от
вида вскармливания.
9. Причины затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста:
1) низкая активность липазы;
2) хорошее эмульгирование жира;
3) избыток желчных кислот;
4) низкая активность желчных кислот;
5) относительная гипопротеинемия.
10. В подвздошной кишке всасываются:
1) дисахариды; 2) аминокислоты;
5) витамин Д
11. В проксимальных отделах тонкого кишечника всасываются:
1) витамин С; 2) витамин В1 и В2
3) витамин В12 4) желчные кислоты;
5) моносахариды.
12. Ферментами тонкого кишечника являются:
4) амилаза 5) катепсин
13. Ферменты панкреатического сока:
1) пепсин 2) трипсин 3) липаза
4) амилаза 5) лактаза
14. Особенности толстой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.
1) слепая кишка расположена выше;
2) слепая кишка хорошо фиксирована;
3) восходящая ободочная кишка короче;
4) нисходящая ободочная кишка более узкая;
5) сигмовидная кишка относительно короткая;
6) сигмовидная кишка расположена выше, подвижна.
15. Особенности прямой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.
1) относительно короткая;
2) недоразвита ампула;
3) плохо фиксирована;
4) хорошо развит подслизистый слой;
5) хорошо развит мышечный слой;
6) слабо фиксирована слизистая оболочка.
16. Дополнить:
Обильное слюнотечение вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания наблюдается с ___________ месяцев.
17. Установить соответствие:
Возраст: Емкость желудка:
1) при рождении а) 7-10 мл
2) 10 дней б) 30
3) 1 год в) 80
4) 5 лет г) 100
5) 10 лет д) 250
Ответ: 1_____, 2______, 3______, 4______, 5______.
Топография или расположение поджелудочной железы по отношению к другим органам брюшной полости сложное. Головка находится в подкове двенадцатиперстной кишки, тело приближено к задней стенке желудка, хвост прикасается к краям селезенки. Здоровую железу прощупать невозможно.
При панкреатите поджелудочная увеличивается. Это дает возможность исследовать ее. Пальпация определяет границы органа и степень болезненности. У пациентов с хроническим воспалением поджелудочная прощупывается в 50% случаев, чаще в период обострения.
При остром панкреатите пальпация затруднена из-за тонуса мышц брюшного пресса ─ симптом Керте, что влияет на постановку диагноза. Ошибочно пациентам определяют аппендицит на гране перфорации, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, движение камней в желчном пузыре.
Метод исследования по Гроту
Пальпация поджелудочной железы по Гроту основана на болевых приемах. Обследование проводится в положении лежа, на правом боку. При этом ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставе. Правая рука, на которой лежит больной, отведена назад за спину.
Врач пальпирует левую половину живота по направлению прямой мышцы. На выдохе пальцы погружаются до задней стенки брюшины.
Проекция болевых точек поджелудочной железы при пальпации:
- Точка Дежардена ─ находится на условной линии, соединяющей подмышечную впадину справа и пупок, на 4-6 см вверх от него. Боль в этой области свидетельствует о поражении головки органа.
- Точка Мейо-Робсона ─ располагается на нижнем отрезке линии, проходящей от пупка, через подреберную дугу, до левой подмышечной впадины. Еще одна болевая точка этой зоны определяется в реберно-позвоночном угле. Такая проекция направлена на обнаружение болевого симптома при поражении хвоста поджелудочной.
- Точка Шоффара ─ болезненность определяется с правой стороны от срединной линии живота, по биссектрисе пупочного угла, на 5-7 см от пупка вверх (зона проекции головки).
При поражении головки ─ боль ощущается справа от пупка. Если воспалено тело, больной испытывает дискомфорт в эпигастральной области. Болезненность в левом подреберье ─ симптом поражения хвоста. Если боль разлитая, опоясывающего характера, значит, воспалена вся поджелудочная железа.
Пальпаторно в области расположения поджелудочной определяется гипертрофия подкожно-жировой клетчатки. При резкой смене положения пациента болезненность усиливается. О воспалении железы также свидетельствует уменьшение боли при повороте пациента на левый бок в горизонтальном положении.
Метод исследования по Образцову-Стражеско
Пальпация поджелудочной железы проводится натощак, пациент лежит на спине.
Техника проведения пальпации:
- Устанавливают пальцы на 2-4 см от пупка по направлению вверх, делают кожную складку и просят пациента дышать животом.
- На первом выдохе пальцы глубоко погружаются, на втором скользят вниз. Так определяется головка железы. В норме она не пальпируется, при остром панкреатите воспаленный орган прощупывается.
- Для обследования тела поджелудочной пальцы устанавливают на границе большой кривизны желудка, делают кожную складку кверху. На выдохе углубляются вниз живота. При дыхании стенка желудка ускользает из-под пальцев и так можно пропальпировать тело железы.
При панкреатите железа упругая, тестообразной консистенции, увеличена в размерах, что свидетельствует об отеке. В диаметре воспаленный орган около 2 см, во время пальпации неподвижный. В период острого приступа отсутствует пульсация брюшного отдела аорты ─ симптом Воскресенского.
При хроническом течении заболевания железа пальпируется в виде плотного тяжа, что обусловлено замещением паренхимы соединительной тканью вследствие некроза железы. При этом увеличена печень и желчный пузырь.
Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпукл остью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике.
Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 49). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.
Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу - направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху - направо и вниз (рис. 50).
В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.
Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.
Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы. Наличие стойкого уплотнения пилорического отдела желудка может быть также признаком одной из разновидностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности, рубцовый стеноз привратника или пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания.
Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем, можно использовать и аускулътативный метод определения нижней границы желудка. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 51). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.
В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин - на 3-4 см, а у женщин - на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника.
При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения). Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Дышать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка. Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы (рис. 52).
При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если больной, не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 ч,
но суккуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или
раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желез.
Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева - ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см.
Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 53).
Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы) желудка. Далее, сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.
Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследовании головки железы. Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.
В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией. Прощупать поджелудочную железу можно, главным образом, при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности, при опухолевом поражении. Однако при резком исхудании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную железу.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику глубокой пальпации желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, селезенки, желчного пузыря, перкуссию печени; научить интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании органов брюшной полости.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. топографию живота;
2. сущность и технику методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско;
3. методику глубокой пальпации желудка;
4. методику глубокой пальпации кишечника;
5. методику глубокой пальпации печени;
6. методику перкуссии печени по Курлову;
7. методику пальпации желчного пузыря;
8. методику исследования пузырных симптомов;
9. методику глубокой пальпации селезенки;
10. методику перкуссии селезенки по Курлову;
11. методику глубокой пальпации поджелудочной железы;
12. методику исследования болевых зон и точек поджелудочной железы;
13. диагностическое значение симптомов, выявляемых при исследовании органов брюшной полости.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. пальпировать желудок и кишечник;
2. определять границы печени с помощью перкуссии и пальпации;
3. пальпировать желчный пузырь и определять пузырные симптомы;
4. выполнять пальпацию и перкуссию селезенки;
5. пальпировать поджелудочную железу;
6. интерпретировать симптомы, полученные при исследовании.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. глубокой пальпации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и оформления заключения;
2. топографической перкуссии по Курлову печени, селезенки и оформления заключения;
3. обследования пациента с патологией печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы.
1. исследование желудка
Глубокая скользящая пальпация позволяет прощупывать у здоровых людей большую кривизну желудка в 50-60% случаев, привратник в 20-25%, а при опущении желудка удается прощупать и малую кривизну.
Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации (соответствует нижней границе желудка, найденной методом аускульто-аффрикции), находится выше пупка: у мужчин – на 3-4 см, а у женщин – на 1-2 см.
Пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.
Малая кривизна пальпируется в вертикальном положении, при наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке.
1.1. Диагностическое значение
Опущение нижней границы желудка:
– гастроптоз;
– расширение желудка при атонии;
– расширение желудка при стенозе привратника.
Обнаружение опухоли в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования при пальпации тела желудка.
Уплотнение пилорического отдела желудка:
– рак выходного отдела желудка;
– рубцовый стеноз привратника;
– пилороспазм.
Болезненность при пальпации:
– гастрит;
– язвенная болезнь;
– опухоль.
2. ИССЛЕДОВАНИЕ КИШЕЧНИКА
В норме в большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. при удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если поперечную ободочную кишку не удалось прощупать, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривзны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. При выраженном висцероптозе ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.
Терминальный отдел подвздошной кишки определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца.
Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, но при воспалительном поражении тонкой кишки иногда удается прощупать раздутые газом и издающие шум плеска петли. При воспалении тонкого кишечника определяется болезненность в точке Поргеса (на 2 см выше и левее пупка – место прикрепления брыжейки тонкой кишки).
2.1 Диагностическое значение
При пальпации определяют:
– диаметр;
– плотность;
– характер поверхности;
– подвижность (смещаемость);
– наличие перистальтики, урчания и плеска;
– болезненность при пальпации.
Локальное расширение:
– долихоколон;
– опухоль;
– механическое препятствие для продвижения каловых масс (опухоль, спайки).
Уплотнение поверхности:
– опухоль;
– скопление твердых каловых масс;
– гранулематоз кишечника (болезнь Крона);
– туберкулез кишечника.
Бугристость поверхности:
– опухоль;
– скопление твердых каловых масс;
– болезнь Крона;
– туберкулез кишечника.
Смещаемость:
– спайки;
– рак толстой кишки.
Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков кишки:
– воспаление толстой кишки;
– синдром раздраженной толстой кишки.
Усиление перистальтики и урчания:
– воспаление толстой кишки;
– синдром раздраженной толстой кишки;
– механическое препятствие для продвижения каловых масс (рубцовый или опухолевый стеноз кишки, сдавление извне спайками).
Болезненность при пальпации:
– воспаление толстой и тонкой кишки;
– опухоль;
– непроходимость.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ.
Перкуссия. Определяют границы абсолютной тупости печени (размеры печени по Курлову). В норме: 9±1 × 8±1 × 7±1 см.
Использование эхографии и компьютерной томографии (КТ) показывает, что истинные размеры нормальной печени в зоне первой ординаты примерно на 2 см превышают традиционные размеры Курлова.
При пальпации печени оценивают:
1. Состояние нижнего края печени:
1) локализацию (относительно реберной дуги);
2) форму (острый, закругленный);
3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);
4) наличие неровности, бугристости края;
5) болезненность при пальпации.
2. Характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).
3.1. Диагностическое значение
Увеличение размеров (гепатомегалия) печени наблюдается при:
1. гепатите, циррозе, раке печени;
2. правожелудочковой сердечной недостаточности («застойная печень»);
3. заболеваниях системы крови (лейкозы);
4. некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, вирусный гепатит, эхинококкоз и др.).
Уменьшение размеров печени. Очень быстрое сокращение размеров печени (буквально по дням) может наблюдаться при застойной печени в случае эффективной кардиотонической и салуретической терапии, а также при алкогольном стеатогепатите с начала абстиненции, циррозе печени.
Консистенция печени:
1. уплотнение:
– умеренное (хронический гепатит, гепатозы, «застойная печень», алкогольная жировая дистрофия);
– выраженное (рак, цирроз, амилоидоз, альвеококкоз печени);
2. дряблая – при острой дистрофии печени.
Изменения края печени:
1. бугристость края и неровность поверхности печени характерна для:
– рака печени или метастазов;
– эхинококкоза печени;
– сифилитического поражения печени.
2. ровный заостренный безболезненный плотный – при циррозе печени без сопутствующего активного гепатита;
3. ровный закругленный болезненный эластичный – при:
– правожелудочковой недостаточности;
– внутрипеченочном холестазе.
Болезненность при пальпации печени характерна для:
– активного воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени (острые или обострение хронических гепатитов с явлениями перигепатита);
– значительного и/или быстрого растяжения капсулы печени (правожелудочковая сердечная недостаточность, заболевания желчных путей с холестазом).
Исчезновение печеночной тупости ,на месте которой (спереди от VI до X ребра) определяется громкий тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).
4. Исследование желчного пузыря
В норме желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные.
4.1. Диагностическое значение появления пузырных симптомов
Симптом Курвуазье – Терье - пальпируется гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой (обструкция желчного протока опухолью или камнем).
Симптом Кера - выявляется обычно при холецистите.
Симптом Мерфи – при холециститах.
Симптом Ортнера:
– поражение желчного пузыря (холецистит, желчно-каменная болезнь);
– заболевания печени, сопровождающиеся ее увеличением и растяжением капсулы (гепатит, цирроз).
Симптом Мюсси – Георгиевского - при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва.
Перкуссия селезенки.
Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.
Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а — положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б — передней и задней границ.
Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.
Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии.
Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.
Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.
Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см (рис. 65).
Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).
В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.
Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.
Пальпация поджелудочной железы.
Поджелудочная железа обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию ее (рис. 62) следует проводить натощак, при пустом желудке. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу и определить локализацию последней. Пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2—3 см выше большой кривизны желудка. Их движениями вверх во время вдоха создают кожную складку. Затем при каждом выдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную полость до ее задней стенки и соскальзывают сверху вниз.
В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5—2 см.
Рис. 62. Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине и на правом боку.
При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.
Пальпация желчного пузыря.
Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.
Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.
Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.
В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.
Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье — Герье).
Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).
Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.
При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X—XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).
Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).
Пальпация печени.
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.
При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.
Рис. 59. Пальпация печени:
а - обычная;
б - толчкообразная.
Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.
При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.
В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).
В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.
Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.
Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.
Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).
Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.
Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).
В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.
Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.
Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.
Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).
Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).
Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1—2 см, по передней срединной — 8±1—2 см, по левой реберной дуге — 7±1—2 см.
Перкуссия печени.
Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.
Рис. 58. Перкуссия печени:
а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.
Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.
У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.
У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.
Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.
Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.
Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.
