Медико-социальные проблемы материнской смертности в популяции мега-полиса и инновационные организационные технологии, направленные на снижение материнских потерь (на примере г. Нижнего Новгорода) Рыжова Надежда Константиновна

Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности).

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (1995), определение «материнская смертность» практически не изменилось по сравнению с МКБ-10.

Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Вместе с тем введено новое понятие - «поздняя материнская смерть». Введение этого нового понятия обусловлено тем, что известны случаи смерти женщин, наступившей позже 42 дней после прекращения беременности от причин, непосредственно связанных с нею и особенно косвенно связанных с беременностью (гнойно-септические осложнения после проведения интенсивной терапии, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии и т. д.). Учет этих случаев и анализ причин смерти позволяет разработать систему мер по их предупреждению. В этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1990 г. приняла рекомендацию, в соответствии с которой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свидетельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременности и беременности в течение года, предшествующего смерти, и принять термин «поздняя материнская смерть».

Случаи материнской смерти подразделяются на две группы: смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате акушерских осложнений, состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Наряду с указанными причинами (основными) целесообразно анализировать случайные причины смерти (несчастные случаи, самоубийства) беременных, рожениц и родильниц в течение 42 дней после завершения беременности.

Показатель материнской смертности выражается как соотношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвенных причин к числу живорожденных (на 100 000).

Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, которая у 137,6 млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86 % от числа родов во всем мире, а материнская смертность - 99 % от всех материнских смертей в мире.

Число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных по частям света резко различается: Африка - 870, Южная Азия - 390, Латинская Америка и страны Карибского бассейна - 190, Центральная Америка - 140, Северная Америка - 11, Европа - 36, Восточная Европа - 62, Северная Европа -11.

В экономически развитых странах низкие показатели материнской смертности обусловлены высоким уровнем развития экономики, санитарной культуры населения, низкой рождаемостью, высоким качеством медицинской помощи женщинам. В большинстве этих стран роды ведутся в крупных клиниках, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, квалифицированным медицинским персоналом. Для стран, добившихся наибольших успехов в охране здоровья женщин и детей, характерны, во-первых, полная интеграция компонентов охраны материнства и детства и планирования семьи, сбалансированность в их обеспечении, финансировании и управлении ими, а во-вторых, полная доступность помощи в планировании семьи в рамках служб здравоохранения. При этом снижение уровня материнской смертности в основном было достигнуто за счет улучшения положения женщин, обеспечения охраны материнства и планирования семьи в рамках первичной медико-санитарной помощи и создания сети районных больниц и перинатальных центров.

Около 50 лет назад страны Европейского региона впервые придали официальный статус системам охраны здоровья беременных женщин, основанным на привычных обследованиях и посещениях врача или акушерки через определенные промежутки времени. С появлением более сложной лабораторной и электронной техники было введено большое количество тестов и изменено число посещений. Сегодня в каждой стране Европейского региона существует юридически установленная или рекомендованная система посещений для беременных женщин: при неосложненной беременности число посещений варьирует от 4 до 30, составляя в среднем 12.

В последние годы стратегия службы родовспоможения строилась на основе двух принципов: выделения беременных высокого риска перинатальной патологии и обеспечения преемственности в оказании акушерской помощи. Большое внимание, которое в 70-е годы уделялось перинатальному риску, в 90-е годы стало ослабевать.

Другая важная характеристика систем помощи во время беременности - преемственность помощи. В Европе значительное большинство систем рассматривают беременность, роды, послеродовой период как три отдельные клинические ситуации, требующие применения разнообразных клинических специальных знаний, использования разного медицинского персонала и различных клинических учреждений. Поэтому почти во всех странах нет преемственности помощи, оказываемой во время беременности и родов, т. е. беременную ведет один специалист, а роды - другой, ранее ее не наблюдавший. Более того, смена персонала через каждые 8 ч работы также не обеспечивает непрерывности и преемственности помощи и в ходе родов.

Рис. 1.2. Перинатальная помощь в РФ и США. 1 - Россия; 2 - США.

В Нидерландах - развитой европейской стране с высокоорганизованной системой обслуживания родов на дому (36 %) - показатель смертности матерей и новорожденных самый низкий. Наблюдение за беременными с низким риском и роды на дому проводят акушерка и ее помощница, которая ассистирует при родах и остается в доме на 10 дней, чтобы помочь родильнице.

В большинстве европейских стран для регистрации связи между помощью во время беременности и помощью при родах акушеркой либо врачом ведется стандартизированная история беременности. Этот документ хранится у беременной, которая привозит его с собой на роды.

В Дании закон разрешает роды на дому, но некоторые округа добились разрешения на отступление от правила в связи с нехваткой акушерок. Роды без помощи профессионально подготовленного лица являются противозаконными в Великобритании и Швеции. В Северной Америке роды на дому без соответствующей помощи не являются нелегальными.

В США в 1995 г. материнская смертность составила 7,1 на 100 000 живорожденных. Основными причинами ее были: осложнения послеродового периода (2,4 или 33,8 %), другие причины (1,9 или 26,7 %), гестоз беременных (1,2 или 16,9 %), кровотечения (0,9 или 12,7 %), внематочная беременность (0,5 или 7 %).

Наибольший объем пренатальной помощи приходится на I триместр беременности (рис. 1.2).

В развивающихся странах уровень материнской смертности колеблется от 500 до 1000 на 100 000 живорожденных. Наряду с низким социально-экономическим уровнем жизни населения в этих странах свыше 2/3 всех родов принимается неподготовленным персоналом. Женщины с высоким уровнем риска во время беременности, родов и в послеродовом периоде не имеют доступа к современной медицинской помощи или обеспечены ею недостаточно. Основная часть медицинского персонала в этих странах сосредоточена в центральных городах. В сельских районах из-за отсутствия персонала и экономических проблем беременные женщины предпочитают повитух, услуги которых включают наряду с помощью и соблюдение традиционных обрядов при родах. В связи с высокими репродуктивными потерями ВОЗ продолжает уделять большое внимание материнской смертности, о чем свидетельствуют ее периодические публикации.

С целью профилактики и снижения материнской заболеваемости и смертности ВОЗ осуществляет программу исследований «Безопасное материнство», выработанную на конференции в Найроби в феврале 1987 г. Инициативы «Безопасного материнства» представляют программу детального исследования, которое включает как улучшение существующего здравоохранения, так и использование новых технологий. Это - не долгосрочная программа и не фундаментальное исследование, а преимущественно аналитическое исследование на основе существующих методов с выявлением возможностей получения пре-, интра- и постнатальной помощи. При исследовании предусматривается достижение 3 целей: уточнение числа случаев материнской смерти, анализ ее причин и изучение условий жизни умерших матерей в сравнении с контрольной группой.

Учитывая, что значительное число женщин в развивающихся странах умирают дома или по пути в больницу, карта по анализу случаев материнской смерти рассчитана на ее заполнение интервьюером. Она включает 72 пункта и состоит из следующих разделов: социально-гигиеническая характеристика женщины, жилищно-бытовые условия, вредные привычки, паритет родов, применяемые методы контрацепции. Следующие разделы посвящены косвенному выявлению имевшейся ранее и возникшей во время беременности экстрагенитальной и акушерской патологии. Выясняются следующие вопросы: были ли боли и их локализация, кровотечение из половых путей, температура тела, рвота, расстройства стула, изменение цвета кожных покровов, цвета кала, нарушение мочеиспускания, отеки, одышка, эпилепсия в анамнезе, повышение артериального давления, перенесенные операции, принимала ли медикаменты и какие во время последней беременности, как долго болела женщина до наступления смерти, посещала ли врача во время болезни, была ли она беременна, когда умерла.

Для заполнения этих карт создаются бригады интервьюеров, прошедших специальную подготовку. Бригада посещает все больницы в изучаемом районе, в которых собирает информацию о всех случаях смерти женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) за установленный временной период. Чтобы выявить тех женщин, которые умерли по причинам, связанным с беременностью и родами, профессиональные работники изучают медицинские карты и истории болезни.

В сельской местности бригада исследователей изучает документацию и выписывает все случаи смерти женщин детородного возраста в изучаемом периоде, а также опрашивает персонал медцентров. Затем члены бригады обходят семьи умерших женщин и обстоятельно опрашивают членов семьи (преимущественно мужа) о причинах смерти. Интервьюеров интересуют случаи смерти женщин во время беременности или спустя 42 дня после ее окончания. Таким образом, бригады посещают все деревни и поселения, обслуживаемые медцентрами первичной медико-санитарной помощи. Они проводят беседы с такими компетентными лицами, как лидеры общин, школьные учителя, медицинские работники, традиционные повитухи и работодатели, у которых выясняют причины смерти женщин репродуктивного возраста. Кроме того, опрашивают школьников, которые оказываются весьма полезным источником информации.

Заполненные опросные листы анализирует акушер-гинеколог, который дифференцирует акушерские и клинические причины смерти, определяет, была ли смерть предотвратимой, и указывает по возможности какие меры следует предпринимать в подобных случаях. Таким образом, обстоятельный опрос популяционных групп и изучение соответствующей документации в учреждениях здравоохранения показывают, что число случаев смерти матерей значительно превышает то, которое представляют официальные учреждения, т. е. больничная статистика в развивающихся странах, на основе которой вычисляются показатели материнской смертности, не всегда является репрезентативной для всей популяции. Кроме того, неизвестно, сколько женщин умирают после произведенных абортов. Во многих развивающихся странах более 50 % всех случаев смерти женщин детородного возраста приходится на материнскую смертность.

Имеющаяся информация показывает, что большинство женщин умирают в родах потому, что не получали никакой пренатальной помощи (они многодетны, из-за материальной необеспеченности боятся идти в госпиталь, не могут позволить себе транспортировку на роды, не знают об угрожающем состоянии и необходимости лечения). Лечебные учреждения этих стран недостаточно обеспечены кровью, медикаментами, крупные госпитали размещены в городах. Роды ведут неквалифицированные акушерки. Многие женщины не имеют доступа к службам планирования семьи и потому вынуждены прибегать к подпольному аборту, чтобы прервать нежелательную беременность. Основной причиной перечисленных факторов, как считают исследователи, является низкий санитарный уровень населения. В связи с этим в данном регионе нужна постоянная кропотливая санитарно-просветительная работа с каждой женщиной детородного возраста, которой следует разъяснять важность дородовой помощи и необходимость обращения в женскую консультацию на ранних сроках беременности.

Причины материнской смертности в сельских районах развивающихся стран те же, что и в начале века в индустриальных государствах, - кровотечения, сепсис, эклампсия, разрыв матки.

Структура причин материнской смертности в мире, определяемая развивающимися странами, весьма стабильна на протяжении последних лет: ежегодно более 130 тыс. матерей умирают от акушерских кровотечений, 130 тыс.- от сепсиса, ПО тыс.- от эклампсии, 80 тыс.-от абортов, разрывов матки, эмболии околоплодными водами, 80 тыс. - от экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями являются: гипертензионные состояния -у 75 тыс., анемия, а также инфекционные заболевания, гипотиреоидизм, синдром Шихена - у 50 тыс. Доказана смерть 50 тыс. женщин вследствие медицинских ошибок.

Таким образом, снижение материнской смертности в развивающихся странах будет связано с улучшением социально-экономического положения этих стран, повышением санитарной культуры населения, развитием акушерской помощи, с приближением ее к населению, особенно на селе.

В Европейском регионе с низким уровнем материнской смертности программы по изучению ее причин носят иной характер: они направлены на улучшение учета беременных органами официальной статистики и медицинскими учреждениями, а также выяснение времени смерти по срокам гестации; обстоятельств и технологии, не обеспечивающих благополучный исход.

ВОЗ продолжает расширять свое техническое, координационное и общее руководство в области разработки глобальной и национальных стратегий охраны материнства. По мнению экспертов ВОЗ, профилактике и снижению материнской смертности способствовали бы следующие меры: улучшение антенатального и послеродового ухода, повышение квалификации медицинского персонала, улучшение материально-технической базы родовспомогательных учреждений, службы крови, службы планирования семьи; организация правильной транспортировки беременных, обеспечение средствами коммуникации, легализации аборта, полная регистрация и детальный анализ всех случаев материнской смерти.

Рис. 1.3. Материнская смертность в Российской Федерации

(по данным Госкомстата России).

1 - абсолютное число; 2 - показатель на 100 000 родившихся живыми.

ВОЗ наметила следующие национальные, межнациональные и региональные мероприятия с целью снижения материнской смертности в регионах Земли.

Странам Африки ВОЗ будет оказывать оперативную поддержку на национальном уровне, совершенствуя навыки персонала в области ситуационного анализа, разработки районных планов действий, мониторинга и периодической оценки деятельности служб;

ВОЗ будет способствовать обучению персонала на районном и коммунальном уровнях методам управления, мобилизации общественности и пользования технологии здравоохранения.

В странах Америки первостепенное значение будет придаваться санитарному просвещению, совершенствованию мер по антенатальной и интранатальной помощи.

ВОЗ будет поддерживать на национальном уровне усилия стран Юго-Восточной Азии, направленные на снижение материнской заболеваемости и смертности.

В европейских странах будут разрабатываться программы планирования семьи и консультативных служб, способных снизить число абортов, и внедряться современные технологии.

ВОЗ будет поддерживать страны Восточного Средиземноморья в создании мониторинга и оценки служб охраны материнства и детства и планирования семьи с целью усовершенствования управления ими на принципах первичной медико-санитарной помощи. Усилия будут сосредоточены на обучении различных категорий персонала здравоохранения, особенно повитух.

В западной части Тихого океана особое внимание будет уделено предупреждению материнской смертности, применению таких методов, как ведение карт наблюдения за беременными по месту жительства с учетом их принадлежности к различным группам риска.

Таким образом, проблема материнской смертности продолжает сохранять свою актуальность и требует внимания к разработке мер по ее снижению с учетом социально-экономического развития и уровня развития медицинской помощи. И это в полной мере относится к Российской Федерации.

По данным Госкомстата России, за последние 5 лет показатель материнской смертности снизился на 27,2 % (с 44,2 % в 1999 г. до 31,9 % в 2003 г. на 100 тыс. родившихся живыми), а абсолютное число материнских потерь уменьшилось на 74 случая (с 537 до 463 случаев соответственно). Абсолютное число случаев материнской смерти после абортов за этот период снизилось более чем на 40 % - со 130 до 77 случаев соответственно (рис. 1.3).

По данным Госкомстата России, структура причин материнской смертности в 2003 г. в Российской Федерации практически не изменилась. По-прежнему более половины материнских потерь (244 случая - 52,7 %) определяются тремя ведущими причинами: абортами (77 случаев - 16,6 %), кровотечениями (107 случаев -23,1 %) и токсикозами беременности: 60 случаев - 13,0 % (табл. 1.10).

Из числа умерших более 7 % умирают в возрасте 15-19 лет (2,4 % в возрасте 15-17 лет и 5 % в возрасте 18-19 лет), что составляет 11 и 23 случая материнской смерти соответственно.

Показатель материнской смертности на 100 000 родившихся живыми по федеральным округам (табл. 1.11) колеблется более чем в 2 раза - от 20,7 в Северо-Западном федеральном округе до 45,5 в Дальневосточном федеральном округе (Российская Федерация 31,9). В 2003 г. по сравнению с 2002 г. снижение показателя материнской смертности отмечается в 6 округах Российской Федерации - от 1,1 % в Дальневосточном федеральном округе до 42,8 % в Уральском федеральном округе, за исключением Сибирского федерального округа, где отмечен рост показателя материнской смертности на 26,0 %.

Таблица 1.10. Материнская смертность (МС) и ее причины (данные Госкомстата России)

Таблица 1.11. Материнская смертность в Российской Федерации по федеральным округам в 2002-2004 гг.

Таблица 1.12. Показатель материнской смертности по субъектам Российской Федерации в 2003 г.

(по данным Госкомстата России)

В 2003 г., по данным Госкомстата России, материнская смертность не зарегистрирована на 12 территориях: Республика Коми, Республика Алтай, Карачаево-Черкесская Республика, Калининградская и Камчатская области и в 7 АО с малым числом народов: Чукотский, Корякский, Коми-Пермяцкий, Таймырский (Долгано-Ненецкий), Эвенкийский, Усть-Ордынский, Бурятский, Агинский Бурятский; на 13 территориях показатель материнской смертности ниже 15,0; на 4 территориях показатель материнской смертности превышает 100,0 (Ненецкий АО, Республика Марий-Эл, Еврейская авт. область и Республика Тыва).

Данные по субъектам РФ представлены в табл. 1.12.

Доля умерших после аборта среди общего числа умерших, относящихся к категории материнской смертности, колеблется от 3,7 % в Северо-Западном федеральном округе до 22,2 % в Приволжском федеральном округе (Российская Федерация - 16,6 %), а показатель материнской смертности после абортов на 100 000 родившихся живыми - от 0,77 в Северо-Западном федеральном округе до 9,10 в Дальневосточном федеральном округе (табл. 1.13).

Обращает на себя внимание, что при снижении общего показателя материнской смертности в целом в Российской Федерации в 2003 г. на 5,1 % отмечено снижение его среди городского населения на 10,0 % (с 30,0 в 2002 г. до 27,0 % в 2003 г.) при росте показателя среди сельского населения на 4,5 % (42,6 и 44,5 % соответственно).

Ежегодно показатель материнской смертности среди жительниц сельской местности в целом по Российской Федерации превышает аналогичный показатель среди жительниц городских поселений: в 2000 г. в 1,5 раза; в 2002 г. в 1,4 раза, в 2003 г. в 1,6 раза, а в трех округах (Южный, Уральский, Дальневосточный) - более чем в 2 раза. Показатель медицинской смертности среди сельского населения по федеральным округам в 2003 г. колеблется от 30,7 в Северо-Западном до 75,8 в Дальневосточном (табл. 1.14).

Таблица 1.13. Смертность после прерывания беременности в сроке до 28 нед (после абортов) в структуре мате-ринской смертности по федеральным округам Российской Федерации в 2002-2003 гг.

(данные Госкомстата России)

Таблица 1.14. Материнская смертность среди городского и сельского населения (данные Госкомстата Рос-сии)

Имеет место и отличие в структуре и причинах материнской смертности. Так, в 2003 г. этот показатель среди жительниц сельской местности превышал аналогичный показатель среди жительниц городских поселений после аборта, начатого и начавшегося вне лечебного учреждения, в 2,1 раза, от послеродового сепсиса - в 2,1 раза, от токсикоза беременности - в 1,4 раза, от кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде (суммарно) - в 1,3 раза. Суммарно - от септических послеабортных и послеродовых осложнений - в 2003 г. умерла каждая четвертая из числа умерших, относящихся к категории материнской смертности.

Экспертная оценка материнской смертности показала, что случаи материнской смертности вследствие медицинских врачебных ошибок можно разделить на две группы: вызванные деятельностью анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога.

Основные осложнения, вызванные действием анестезиологов, составили:

Осложнения реанимации и неоднократных попыток пункций и катетеризации подключичных вен;

Травматические повреждения ротовой полости, гортани, глотки, трахеи, пищево-да;

Бронхоспазм, регургитация, синдром Мендельсона;

Затруднения интубации, постаноксическая энцефалопатия;

Прокол твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии;

Неадекватная инфузионная терапия, зачастую чрезмерная.

Основные осложнения, вызванные деятельностью акушеров-гинекологов, включа-ют:

Травматические повреждения органов брюшной полости;

Расхождение лигатуры;

Запоздание с оперативным вмешательством, в том числе с экстирпацией матки;

Неоказание необходимой врачебной помощи.

С целью снижения материнской смертности среди жительниц сельской местности необходимы следующие мероприятия.

^ Проводить более тщательный отбор среди сельских жительниц, угрожаемых по материнской смертности (наладить мониторинг), и направлять их на дородовую госпитализацию в учреждения высокой степени риска.

^ Учитывая высокую долю смертности от послеродового сепсиса, осуществлять более взвешенный индивидуальный подход к ранней выписке родильниц, проживающих в сельской местности, с учетом медицинского и социального рисков возникновения гнойно-септических послеродовых осложнений, а также наладить обязательный патронаж родильниц медицинским персоналом ФАПов и ФП (в соответствии с приказом № 345 от 26.11.97 г.) и обучить медицинский персонал первичного звена здравоохранения диагностике гнойно-септических послеродовых осложнений, в том числе ранним клиническим проявлениям их.

^ Учитывая большую долю смертности после абортов, начатых и/или начавшихся вне лечебного учреждения, принять меры к повышению доступности проведения артифициальных абортов, в том числе абортов малого срока, за счет средств государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а также обратить особое внимание на профилактику непланируемой беременности среди жительниц сельской местности и наладить обеспечение их, как наиболее социально не защищенных и малоимущих слоев населения, бесплатно эффективными средствами контрацепции.

15. Показатель материнской смертности

По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности. Не входят в понятие «материнская смертность» случаи смерти в результате убийства, самоубийства, отравления, травмы и прочих насильственных причин.

Показатель материнской смертности:

число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности?100 000 / число живорожденных.

Показатель материнской смертности следует рассчитывать на уровне района, города, области, края, республики. В учреждении, где произошла смерть, следует проводить детальный анализ каждого случая (без вычисления показателя) смерти с позиции ее пре-дотвратимости.

При оценке динамики материнской смертности на территориях с низкой рождаемостью, чтобы избежать ошибки, следует применять статистические методы,

в частности выравнивание динамического ряда по методу скользящей средней, что позволяет заменить каждый уровень ряда на среднюю величину из данного уровня и двух соседних с ним, устранить влияние случайных колебаний на уровень динамического ряда и способствует выявлению основной тенденции.

Анализ структуры причин материнской смертности позволяет установить место той или иной причины среди всех умерших женщин.

Структура причин материнской смертности:

число женщин, умерших от данной причины? 1000 / общее число женщин, умерших от всех причин.

Существенное значение в анализе материнской смертности имеет вычисление частоты наступления смерти от отдельных причин.

Материнская смертность от отдельных причин:

число женщин, умерших от данной причины?100 / число живорожденных.

В структуре причин материнской смертности большую часть (80 %) занимают акушерские причины, и приблизительно 20 % занимают причины, связанные с беременностью и родами лишь косвенно (в частности, экстрагенитальные заболевания).

Среди акушерских причин 70 % принадлежит осложнениям беременности и родов, 25 % – последствиям абортов и 5 % – внематочной беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы.

Высокий уровень материнской смертности в стране объясняется рядом причин. В последние годы наблюдается всевозрастающее ухудшение показателей здоровья беременных женщин, снижаются показатель раннего охвата их врачебным наблюдением, качество диспансеризации беременных, отмечается высокая распространенность абортов.

Из книги Медицинская статистика автора Ольга Ивановна Жидкова

12. Основные показатели смертности Общий показатель смертности:общее число умерших за год х 1000 / среднегодовая численность населения.Однако общий показатель смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной мере зависит от

Из книги Стоп, целлюлит! Комплексная программа избавления от лишнего жира автора Олег Игоревич Асташенко

13. Показатели младенческой смертности Младенческая смертность характеризует смерть новорожденных детей от рождения до исполнения одного года. Она выделяется из общей проблемы смертности населения ввиду особой социальной значимости. Ее уровень используется для оценки

Из книги Всё, что нужно знать о своих анализах. Самостоятельная диагностика и контроль за состоянием здоровья автора Ирина Станиславовна Пигулевская

14. Показатель младенцеской смертности и перинатальной смертности Показатель младенческой смертности от данной причины:число умерших в возрасте до одного года от данной причины?1000 / 2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в прошлом году.В оценке здоровья

Из книги Анализы. Полный справочник автора Михаил Борисович Ингерлейб

Осанка – ваш показатель здоровья Стоит только взглянуть на человека, и по его осанке можно безошибочно определить, как он себя чувствует и насколько здоров. Если вы хотите выглядеть, как нормальные люди, то и ваша осанка должна соответствовать нормам. Нормальная осанка

Из книги Детские болезни автора Лууле Виилма

Цветовой показатель Нормальное значение во всех возрастах человека составляет 0,85–1,15.Цветовой показатель крови является показателем степени насыщения эритроцитов гемоглобином и отражает соотношение между количеством эритроцитов и гемоглобина в крови. Когда его

Из книги Учимся понимать свои анализы автора Елена В. Погосян

Цветовой показатель Цветовой показатель (ЦП) отражает среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Вычисляется делением концентрации гемоглобина (Hb) на число эритроцитов в одинаковом объеме крови (1 мкл).NB! Имеет диагностическое значение только при наличии

Из книги Живая вода. Секреты клеточного омоложения и похудения автора Людмила Рудницкая

Показатель рассудительности Перемалывание пищи зубами, как мы знаем, еще не означает окончательного ее измельчения, тем более, если зубы плохие или искусственные. В идеальном состоянии зубы – целые, белые, ровные – являются показателем рассудительности. Любая патология

Из книги Анатомия страсти автора Аркадий Эйзлер

Цветовой показатель Цветовой показатель (ЦП) - это величина, отражающая содержание гемоглобина в эритроцитах по отношению к норме. В норме он составляет 0,9-1,1.Снижение ЦП (гипохромия) меньше 0,8 указывает на:# железодефицитную анемию;# анемию при отравлении свинцом;# анемию

Из книги Болезнь Альцгеймера: диагностика, лечение, уход автора Аркадий Кальманович Эйзлер

Водородный показатель (рН) Водородный показатель (рН), или, проще говоря, кислотность эякулята, - зачастую может явиться важной подсказкой в определении нарушений репродуктивной и половой функции. Нормальный эякулят имеет слабощелочную реакцию среды (рН 7,2-8,0). Изменение

Из книги Как безопасно родить в России автора Александр Владимирович Саверский

ОБЕЗВОЖИВАНИЕ И ВОДОРОДНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ Давайте разберемся, что же такое этот пресловутый pH и как удержать его в норме.Молекула воды на две трети состоит из водорода и на одну треть из кислорода. Она энергетически поляризована.Вода способна ионизировать - терять электрон,

Из книги Изоиммунизация при беременности автора Эдуард Карпович Айламазян

Зловещая кривая смертности и агрессивность выживания История – это союз между умершими, живыми и еще не родившимися. Эдмунд Берк Как мы видим, любознательность человека и ее авангард, наука, ставят на службу созидания и выживания, казалось бы, еще недавно немыслимые для

Из книги Первые уроки естественного воспитания, или Детство без болезней автора Борис Павлович Никитин

Кривая смертности Страховой статистик по имени Беньямин Гомпертц в 1825 году заметил, что статистика смертности имеет некоторые особенности. Возрастная кривая смертности имела форму элегантного «U». Риск умереть при рождении был очень высок, потом значительно уменьшался

Из книги 10 шагов к успеху автора Ниши Кацудзо

Глава 4 Причины материнской и младенческой смертности Познакомиться с данной малоприятной статистикой вам стоит только для того, чтобы знать наиболее опасные осложнения беременности, родов и послеродового периода. Показатель материнской смертности в России в 2–3 раза

Из книги автора

Расчет величины плодово-материнской трансфузии Для расчета объема плодово-материнской трансфузии рекомендуют применять разные формулы.Так, если для подсчета фетальных эритроцитов в кровотоке матери используют тест Kleinhauer-Betke, то объем плодово-материнской трансфузии

Из книги автора

У материнской груди Кормление грудью - это не только питание малыша, которое обеспечивает ему начало жизни без болезней, хорошее развитие его сил и ума, но и воспитание любовного, доверительного отношения к родной матери, к другим людям. А в младенце–девочке это еще и

Из книги автора

Японский садик как показатель благополучия Устройте около своего дома садик, он не займет много места, но будет настраивать вас на процветание и поможет сохранить ваше здоровье. Небольшой садик вполне уместится на одном квадратном метре земли.Сад будет объединять вас с

Материнская смертность К демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности, относится коэффициент материнской смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако в полной мере отражает систему охраны здоровья женщин и детей в регионе.Всемирной организацией здравоохранения материнская смертность определяется как «обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно

Материнская смертн = ×100000

В РБ снизилась с 22 случаев на 100тыс в 1990 году до 1 в 2009. В 2011 – 0,9. В РБ самый низкий ур-нь смертн среди стран СНГ. В мире – тенденция к снижению, но очень медленными темпами. Причины: кровотечения, инфекции, повышение АД, небезопасные аборты, затруднит роды.

В мире коэффициент материнской смертности составляет 400 случаев на 100 000 родившихся живыми, в развивающихся странах он колеблется от 600 до 1500 на 100 000,

в экономически развитых странах обычно не превышает 10 на 100 000.

Материнская смертность зависит от разнообразных прямых (непосредственных) и косвенных причин. В мире в структуре причин материнской смертности большую часть (около 80 %) составляют непосредственно акушерские причины (прямые) и приблизительно 20 % - причины, косвенно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные забо-

левания). Среди акушерских причин кровотечения составляют 25 %, эклампсия - 12 %, небезопасный (криминальный) аборт - 13 %, осложненные роды - 8 %, инфекции (сепсис) - 15 %, другие прямые причины - 7 %. К косвенным причинам относят анемию, болезни системы кровообращения, малярию, ВИЧ/СПИД. Их роль среди причин материнской смертности варьирует в разных странах в зависимости от эпидемиологической ситуации и уровня организации медицинской помощи.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, ее роль в статистическом изучении заболеваемости и смертности населения.

Номенклатура болезней - упорядоченный перечень наименований болезней, принимаемый для общего пользования в целях описания и регистрации нозологических форм заболеваний.

Главное назначение Международной номенклатуры болезней (МНБ) - дать единые названия каждой нозологической форме и обеспечить стандартное написание диагнозов. Основные критерии выбора названия - его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и указание причины. Классификация болезней - это система рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями. Осн овная задача Международной статистической классификации болезней (МКБ) - сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных. Она используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в коды, которые обеспечивают удобство шифровки, хранения, извлечения, статистической обработки данных. Цель МКБ – создать условия для систематизированной регистрации, анализа, интерпритации и сопоставл-я данных о смертности, заболеваемости, полученных в разных регионах и в разное время.

Первая Международная классификация в виде перечня причин смерти была предложена Бертильоном в 1893 г. и принята Международным статистическим институтом.

Накопление новых научных знаний в области медицины требует периодического пересмотра классификации и номенклатуры и внесения в них изменений в соответствии с уровнем развития медицинской науки. Поэтому примерно один раз в 10 лет Международная классификация болезней пересматривается. В Беларуси с 1 января 2002 г. введена «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10) . Основа этой классификации - алфавитно-

цифровая система кодирования. В МКБ-10 используется четырехзначный код, который состоит из буквы английского алфавита в качестве первого знака и цифр во втором, третьем и четвертом знаках. МКБ-10 включает 21 класс, на которые разбиты все известные заболевания, травмы, отравления, внешние причины и другие состояния, связанные со здоровьем. Классы делятся на блоки рубрик, объединенных по какому-либо признаку однородности. В МКБ-10 представлено 258 блоков. В рамках блока выделяют рубрики. В МКБ-10 вошли 2600 рубрик. МКБ-10 применяются коды от А00 до Z99, каждый класс

болезней имеет свой буквенно-цифровой код. Каждому классу, как правило, соответствует определенная буква (за исключением букв D и H, которые используются в двух классах). Отдельные классы используют более одной буквы. За буквой следуют два цифровых знака основной рубрики. Большинство рубрик подразделены посредством четвертого знака после десятичной точки на подрубрики с тем, чтобы указать различные локализации, разновидности одной болезни или для обозначения отдельной нозологической формы.

МКБ-10 включает 3 тома. Первый том содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик. Второй том включает сборник инструкций по применению МКБ. Третий том - алфавитный указатель наименований болезней, который ускоряет поиск нужного кода. Кроме того, МКБ дает международные определения ряда понятий, используемых в статистическом изучении здоровья населения: «живорождение», «мертворождение», «материнская смертность»… Значение МКБ в медицинской практике : позволяет обеспечить сравнение данных о заболеваемости и смертности населения по различным регионам и странам; используется в работе лечебно-профилактических учреждений для осуществления унифицированного учета заболеваемости и смертности,

для планирования и управления службами здравоохранения; это нормативный документ, обеспечивающий единство методических подходов и международную сопоставимость материалов, характеризующих заболеваемость и смертность населения.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Рыжова Надежда Константиновна. Медико-социальные проблемы материнской смертности в популяции мега-полиса и инновационные организационные технологии, направленные на снижение материнских потерь (на примере г. Нижнего Новгорода): диссертация... кандидата медицинских наук: 14.02.03 / Рыжова Надежда Константиновна;[Место защиты: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2014.- 226 с.

Введение

Глава 1. Материнская смертность как медико-социальная проблема (аналитический обзор литературы) 20

1.1. Современные проблемы репродуктивных материнских потерь. Материнская смертность: причины, меры предупреждения 20

1.2. Критические состояния женщин в родах и послеродовом периоде 39

Глава 2. Программа, материал, методы и организация исследования 45

2.1. Программа и план исследования 45

2.2. Этапы исследования 46

2.3. Методическое обеспечение исследования 52

Глава 3. Динамика медико-демографических показателей и характер репродуктивных материнских потерь в городской популяции 55

3.1. Характеристика репродуктивно-демографических тенденций и репродуктивное здоровье женской популяции г. Нижнего Новгорода 55

3.2. Состояние и тенденции показателя материнской смертности в мегаполисе 67

3.3. Состояние здоровья беременных женщин 88

Глава 4. Организация специализированной медицинской помощи женщинам 92

4.1. Организационная структура сети акушерско-гинекологических учреждений 92

4.2. Квалификационная характеристика кадров, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь 100

Глава 5. Приоритетные направления оптимизации деятельности акушерско-гинекологической службы и комплекс мероприятий по снижению репродуктивных материнских потерь 102

5.1. Организационная модель оказания специализированной медицинской помощи женщинам фертильного возраста 102

5.2. Медико-социальный и экономический эффект проведенного исследования. 109

Заключение 116

Список использованной литературы

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Проблема репродуктивно-демографических процессов в популяции регионов и крупных городских образований является актуальной медико-социальной задачей для исследований в области медицины и здравоохранения в Российской Федерации (Шкарин В.В., Величковский Б.Т., Позднякова М.А. 2006; Радзинский В.Е., 2011).

На этом фоне особое значение приобретает задача научных исследований материнских и плодовых потерь, уровень которых превышает соответствующие показатели экономически развитых стран (Серов В.Н. и др., 2013). Острота проблемы заключается в том, что материнская смертность формирует низкий репродуктивный потенциал в общественном здоровье, ограничивает возможности увеличения показателя рождаемости, как в настоящее время, так и в перспективе (Шкарин В.В., Величковский Т.Б., Гасников В.К. и др., 2007; Радзинский В.Е., 2011).

Материнская смертность имеет большую медико-социальную значимость, является определяющим фактором репродуктивно-демографического потенциала и характера воспроизводства популяции. По данным Росстата в 2012 г. в структуре материнской смертности преобладали экстрагениталь-ные заболевания – 42,8%, акушерская эмболия – 11,3%, другие акушерские причины смерти – 9,3% (Серов В.Н., 2013).

Несмотря на тенденцию снижения показателя материнской смертности в Российской Федерации в последние годы, уровень ее остается высоким. В Нижегородской области показатель материнской смертности в 2012 г. составил 10,3, в г. Нижнем Новгороде – 5,3, в Российской Федерации – 13,2 на 100 000 рожденных живыми.

Демографические процессы и проблема репродуктивного здоровья, в частности, являются предметом государственного внимания и были важным фактором разработки «Концепции демографической политики в Российской Федерации на период до 2025 года», которая утверждена Указом Президента Российской Федерации (09 октября 2007 г. № 1351). Разработка и введение Концепции демографической политики в Российской Федерации потре-3

бовали развития и внедрения современных инновационных подходов к организации службы охраны матери и ребенка и снижения материнской смертности.

Ввиду изложенного, требуется разработка региональных технологий и инноваций организационно-функционального характера в условиях сложившихся территориальных и городских систем оказания акушерско-гинекологической помощи, направленных на снижение материнской смертности, оптимизации репродуктивных процессов.

Цель исследования

Разработать комплекс инновационных организационных технологий и мероприятий по снижению материнской смертности с учетом структурно-функциональных особенностей службы родовспоможения в мегаполисе регионального уровня.

Задачи исследования

Исследовать особенности репродуктивно-демографических показателей в условиях мегаполиса регионального значения (на примере г. Н. Новгорода).

Провести ретроспективный анализ заболеваемости беременных на амбулаторном этапе медицинской помощи.

Исследовать тенденции и структуру причин материнской смертности в мегаполисе регионального уровня с особыми условиями.

Представить квалификационные характеристики и оценить мнение врачей-специалистов о состоянии акушерской помощи в городе.

Разработать комплекс приоритетных и инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса регионального значения.

Оценить медико-социальную и экономическую эффективность от снижения материнских потерь по данным результатов исследования.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях мегаполиса регионального уровня проведен

углубленный анализ репродуктивно-демографических тенденций с оценкой

объемов и структуры репродуктивного потенциала, материнской смертности. Путем оценки брутто и нетто-коэффициентов воспроизводства населения дана оценка репродуктивному потенциалу и материнской смертности крупной городской агломерации.

Установлена тенденция увеличения заболеваемости беременных по основным нозологическим формам экстрагенитальной патологии за длительный период 2000-2012 гг. методом ретроспективных оценок.

Определены тенденции и структура причин материнской смертности в динамике с учетом особенностей территориальной городской системы родовспоможения. Установлена тенденция снижения показателя материнской смертности в условиях оценочных изменчивых уровней и структуры причин смерти родильниц и рожениц с учетом особенностей сложившейся системы родовспоможения в крупной промышленной, транспортной, образовательной и культурной городской агломерации.

Дана оценка профессионально-квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов службы родовспоможения об организации и состоянии акушерской помощи в мегаполисе регионального значения. Для совершенствования алгоритмов работы разработаны региональные протоколы по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.

На основе изучения показателей здоровья беременных и локальных особенностях системы родовспоможения разработан комплекс инновационных организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса субъекта Российской Федерации. Разработаны приоритетные направления оптимизации организационно-функциональных основ специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. Проведены мероприятия по оптимизации службы родовспоможения на основе инновационных технологий создания специализированных медицинских центров по экстрагенитальной патологии; внедрению кровосберегающих технологий, организации специализированного реанимационного отделения для

оказания помощи женщинам, находящимся в критическом состоянии, что

позволило улучшить исходы беременности, родов и послеродовую реабилитацию.

Научно-практическая значимость проведенного исследования

Результаты проведенного комплексного медико-социального исследования многолетней динамики показателя материнской смертности, заболеваемости беременных, изучение квалификационного уровня и мнений врачей-специалистов составили основу для разработки приоритетных направлений оптимизации организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в условиях мегаполиса регионального значения. Разработан комплекс приоритетных организационных технологий инновационного характера по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин, который составил основу формирования многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиции перинатологии и безопасного акушерства, с учетом традиционной системы родовспоможения в городе субъектного значения.

В рамках приоритетных мероприятий по результатам исследований разработаны и внедрены инновационные организационные технологии повышения эффективности сложившейся системы родовспоможения: открыты специализированные медицинские центры по лечению и диагностике экс-трагенитальной патологии; внедрены высокотехнологичные кровосберега-ющие технологии в системе родовспоможения; организовано специализированное реанимационное отделение и достигнута эффективная технология оказания экстренной централизованной помощи родильницам и роженицам, находящимся в критическом состоянии; разработаны и внедрены этапы маршрутизации на основе алгоритма сопровождения женщин в критическом состоянии, позволившие улучшить исходы беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Выявлена причинно-следственная связь между факторами материнской смерти и сложившейся системой организации родовспоможения на уровне крупной городской агломерации регионального уровня.

Разработаны региональные протоколы по оказанию акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам.

В систему непрерывного дополнительного образования кадров здра
воохранения внедрены инновационные образовательные программы по це
левому изложению материалов, характеризующих репродуктивно-
демографические потери в целом и предупреждение материнской смертно
сти.

В результате внедрения комплекса инновационных организационных технологий получен экономический эффект (более двух миллиардов рублей на мегаполис регионального значения), который выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца, снижении длительности пребывания на акушерских койках, увеличении доли нормальных родов.

Внедрение результатов работы в практику

Внедрение комплекса инновационных организационных мероприятий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин составил основу формирования многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиции перинатологии и безопасного акушерства.

Полученные результаты и материалы исследования широко внедрены в практическую работу органов и учреждений здравоохранения, акушерско-гинекологической службы, учебных заведений высшего профессионального образования города и субъекта России: изданы приказы Министерства здравоохранения Нижегородской области (от 29.04.2009 г. № 432 «О создании областного акушерского консилиума на базе ГУЗ «Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»; от 25.05.2009 г. № 317/509 «О кураторах межрайонных перинатальных центров и родильных домов г. Н. Новгорода»; от 25.05.2009 г. № 511 «Об утверждении протоколов по оказанию акушер-ско-гинекологической помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам»; от 20.12.2012 г. № 3296 «О создании городского дистанцион-7

ного консультативно-диагностического центра с выездной акушерско-реанимационной бригадой»).

Подготовлены и вышли Приказы департамента здравоохранения администрации г. Нижнего Новгорода (от 24.03.2009 г. № 190 «О мероприятиях по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; от 25.05.2009 г. № 342 «О совершенствовании оказания медицинской помощи в период беременности, родов и послеродовом периоде»), которые оптимизировали организационную структуру родовспоможения мегаполиса регионального уровня.

Материалы диссертации и результаты исследования внедрены в работу и показали эффективность в деятельности учреждений родовспоможения г. Нижнего Новгорода (акты внедрения родильных домов и женских консультаций г. Нижнего Новгорода от сентября 2013 г.).

Материалы диссертации и результаты используются в учебном процессе в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения кафедр ГБОУ ВПО НижГМА от октября 2013 г.).

Апробация диссертации

Работа выполнена на кафедре профилактической медицины ФПКВ ИПО в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с темой НИР.

Результаты и материалы работы доложены и одобрены на X-м международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 9-12 дек. 2009 г.); на научно-практической конференции «Информатизация в модернизации здравоохранения» в рамках XII-го международного медицинского форума «Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н. Новгород, 19-21 апр. 2011 г.); на научно-практической конференции организаторов здравоохранения XIII-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи – основа повышения эффективности здравоохранения» (Н. Новгород,

10-12 апр. 2012 г.); на научно-практической конференции организаторов здравоохранения XIV-го международного форума «Технологии профилактики – современный путь развития здравоохранения» (Н. Новгород, 28-30 мая 2013 г.); на ежегодных региональных конференциях «Неделя женского здоровья» и годовых отчетах главного специалиста (Н. Новгород, 2009, 2010, 2011 гг.)

Автором самостоятельно разработан план, программа исследования, определены базы и объекты исследования, авторская анкета, проведен сбор материала по теме диссертации, информационный поиск, разработка нормативных документов для организации центров и отделения; выполнена систематизация, статистическая компьютерная обработка и анализ полученных результатов. Осуществлено научное обоснование, разработка, внедрение комплекса мероприятий в учебный процесс и практическое здравоохранение. Доля личного участия составила более 90%.

Публикации

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности репродуктивно-демографических процессов, ди
намики уровней и причин материнской смертности в условиях особенно
стей сложившейся организации системы родовспоможения в мегаполисе ре
гионального значения составляют основу для разработки приоритетных
направлений по оптимизации деятельности лечебной сети при оказании ме
дицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеро
довом периоде.

2. Структура причин заболеваемости беременных на амбулатор
ном этапе, квалификационный уровень врачей-специалистов и их мнение
позволяют определить состояние специализированной помощи при экстра-
генитальной патологии и выработать инновационные приоритеты ее совер
шенствования и повышения эффективности в рамках сложившейся инфра-
9

структуры родовспоможения в мегаполисе регионального значения (на примере г. Н. Новгорода).

3. Разработанный и внедренный комплекс инновационных меди-

ко-организационных технологий по снижению материнской смертности и сохранению репродуктивного здоровья женщин в условиях мегаполиса регионального значения показал высокую медико-социальную и экономическую эффективность; составил основу многоуровневой, полифункциональной системы медицинской помощи женщинам и детям с позиций перинато-логии и безопасного акушерства.

Структура и объем и диссертации

Диссертационная работа имеет традиционную структуру и содержит введение, пять глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 19 рисунков. Список литературы включает 273 наименования, в том числе, 52 зарубежных.

Критические состояния женщин в родах и послеродовом периоде

Медико-социальная значимость показателей материнской смертности определяется, прежде всего, тем, что они являются определяющими факторами репродуктивно-демографического потенциала в стране и существенно влияют на воспроизводство населения. Острота проблемы заключается также в том, что материнская смертность, как наиболее важный фактор в системе репродуктивных потерь, негативно формирует низкий репродуктивный потенциал в обществе и, следовательно, ограничивает возможности увеличения показателя рождаемости как в настоящее время, так и в отдаленной перспективе. Вследствие этого особое значение проблема снижения материнской смертности имеет в условиях медико-демографического кризиса в Российской Федерации .

Фроловой О.Г. с соавторами (1994 г.) впервые была представлена характеристика репродуктивных потерь – потерь продуктов зачатия (беременностей) на протяжении всего срока гестации. Авторами доказано, что в Российской Федерации из 54 млн. всех беременностей в сроке до 12 недель прерывается путем аборта 65,3%, внематочной беременностью – 1,13%, искусственно в сроке 22-27 недель – 1,18%. Родами завершилось 32,4% беременностей, из которых роды мертвым плодом составляют 4,8%. На основе первичной медицинской документации авторами установлено, что значительную долю составляют женщины с преждевременными родами (28-32 недели). При этом от позднего токсикоза умерли 31,1% женщин, 28,9% – от кровотечений, 18,9% – от экстрагенитальных заболеваний, 11,1% – от сепсиса. При поздних преждевременных родах (33-37 недель) причиной смерти 25,2% женщин послужило кровотечение, 21,2% – экстрагенитальная патологи, 19,2% – поздний токсикоз, 18,5% – сепсис. Однако, помимо данных причин материнской смертности существенное значение имеют аборты.

Как отмечают Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. высокий уровень материнской смертности во многом обусловлен абортами, доля которых в общей структуре материнской смертности составляет 1/3 всех случаев. При этом, авторы подчеркивают, что основными причинами смерти женщин после аборта являются криминальные и внебольничные аборты, а среди них 2/3 от общего числа умерших составляют поздние аборты. Женщины, прибегающие к криминальному вмешательству, имеют, как правило, социальные мотивы. К тому же, высокий уровень абортов (а соответственно и материнской смертности) обусловлен недостаточным использованием средств контрацепции и, следовательно,большим числом непланируемой (и нежелательной) беременности. В России до настоящего времени отсутствует индустрия гормональной контрацепции, а централизованные закупки импортных контрацептивных препаратов отличаются высокой стоимостью и по этой причине недоступны для большинства женщин.

Аналогичные материалы приводятся в медико-статистическом исследовании И.С. Савельевой и А.Л. Гридчик, проведенных в Московской области . Авторы приводят материалы причин материнской смертности от абортов в Московской области за 1993-1999 гг.: за этот период в Московской области было зарегистрировано 524210 абортов, в т.ч. искусственных легальных – 430383 (82,1%), искусственных по медицинским показаниям – 9656 (1,8%), искусственных по социальным показаниям – 3777 (0,7%), криминальных – 791 (0,2%), самопроизвольных – 59893 (11,4%), неуточненных – 19710 (3,8%).

По причинам, связанным с абортами, умерли 47 женщин, что составило 27,3% ото всех (172) случаев материнской смертности. В возрастной структуре смертности молодые женщины 19-24 лет составили 25,5%; 25-35 лет – 53,2%, женщин старшего репродуктивного возраста – 10 человек (21,3%). Наряду с этим, изучались материалы, характеризующие осложнения анестезии, как причины материнской смертности в Российской Федерации . Авторами проведен анализ 71 случая материнской смертности, зарегистрированных в Российской Федерации за период 2005-2007 гг., что составило 6,7% от общего числа случаев материнской смертности в стационарах. Расчетный показатель материнской смертности от осложнений анестезии составил 1,56 на 100 000 родившихся живыми. Средний возраст умерших составил 29,4+ 6,51 года. Преобладали женщины в возрастных группах 30-34 года (25,4%), 25-29 лет (24,0%) и 20-24 года (21,1%), 4 погибших были в возрасте 18-19 лет, 17 женщин – старше 35 лет.

Как отмечают авторы, причинами гибели женщин явились осложнения общей анестезии (аспирационный синдром, неудачные попытки анестезиолога интубации трахеи) – 43,7%, анафилактический шок на анестетик – 33,8%, осложнения эпидуральной анестезии – 8,5%, осложнения катетеризации подключичной вены – 7,0%, прочие – 7,0%. Большинство женщин погибли в условиях центральных районных больниц – 38,0%, а также городских родильных домов и перинатальных центров – 35,2%. Из 53 рожениц и родильниц 46 человек (86,8%) погибли от анестезиолого-реанимационных осложнений после кесарева сечения, а 7 человек (13,2%) – после родов через естественные родовые пути. Авторы считают, что с целью снижения материнской смертности, обусловленной осложнениями анестезии, нужно создавать квалифицированные бригады и обеспечивать их круглосуточное дежурство в ЦРБ, родильных домах и перинатальных центрах.

С целью научного обоснования регионального подхода к снижению материнской смертности в Российской Федерации Е.В. Гусевой и О.С. Филипповым проведено изучение особенностей структуры и причин материнской смертности в федеральных округах России за период 1999-2007 гг. Как показали исследования авторов, наиболее высокие показатели материнской смертности зарегистрированы в Дальневосточном (44,01 на 100 000 родившихся живыми) и Приволжском федеральных округах. Наименьшие показатели материнской смертности – в Северо-Западном (24,04), Южном (25,55) и Центральном (27,81) федеральных округах.

Методическое обеспечение исследования

При анализе места смерти отмечено, что в 48,0% случаев смерть происходила в условиях акушерско-гинекологических стационаров, в 40,0% – многопрофильных стационаров и в 12,0% – вне лечебного учреждения. Ретроспективный анализ качества оказания медицинской помощи в условиях акушерских стационаров указывал на невозможность оказания реанимационной помощи в полном объеме, недостаток узких специалистов, тогда как в условиях многопрофильных стационаров, где имеются возможности привлечения различных специалистов, отсутствовала настороженность и детальный анализ компенсаторных возможностей организма женщины, находившейся в период после окончания беременности.

Исходя из основных причин материнских смертей все случаи были разделены на пять основных групп: 1 группа – признанные неуправляемыми, в связи с не обращением или поздним обращением пациенток за медицинской помощью, не позволившим развернуть своевременно медицинские мероприятия. 2 группа – непредотвратимые по акушерским причинам (эмболия околоплодными водами). 3 группа – произошедшие по причинам, квалифицированным как непредотвратимые на уровне оказания акушерской помощи и связанные с тяжелой соматической (экстрагенитальной) патологией: онкологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, в т.ч. неоперированные пороки сердца, венозные осложнения и др. 4 группа – признанные предотвратимыми или условно-предотвратимыми, связанные с акушерскими причинами. Во всех случаях непосредственной причиной смерти явилось акушерское кровотечение. 5 группа – от ятрогенных причин (осложнения анестезиологического пособия). Характеристика первой группы. Первая группа смертей не регулируется медицинскими факторами.

В структуре нозологических форм причин смерти женщин в данной группе кровотечение составило 13,3%, внематочная беременность – 20,0%, септические осложнения – 20,0%, экстрагенитальная патология – 46,7%. В структуре экстрагенитальной патологии 57,0% случаев приходилось на запущенные формы пневмоний, которые по дате смерти приходились на эпидемический подъем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями. В 43,0% случаев смерть наступила от недиагностированных ранее заболеваний сердечно сосудистой системы: разрыв аневризмы аорты, острые нарушения мозгового кровообращения – геморрагические инсульты во втором триместре беременности.

Первая беременность в данной группе составила 26,7%, повторная – 73,3%, в 53,3% случаев беременность была нежелательной. Важную роль в характеристике данной группы играет социальная характеристика: семейное положение, работающая/безработная, уровень дохода и др., что было объединено в единую группу – «женщина, находившаяся в трудной жизненной ситуации». К данной категории относилось 40,0% пациенток.

Вне стационара смерть наступила у 5 женщин (33,3%), из них 4 за медицинской помощью не обращались, у 1 пациентки, состоявшей на диспансерном учете по беременности, смерть наступила внезапно от не диагностированного ранее заболевания – разрыва аневризмы аорты. Остальные беременные женщины были доставлены в стационары при развитии декомпенсированных состояний экстрагенитальной патологии: кома, полиорганная недостаточность; терминальные состояния, обусловленные массивной кровопотерей.

При поступлении в стационар женщин, причиной смерти которых явились септические осложнения, оперативные вмешательства с целью санации первичного очага инфекции не оказывали эффекта, в виду того, что при наличии полиорганных нарушений и декомпенсации функций жизненно важных органов требуется проведение комплексной интенсивной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации, которыми не располагали учреждения родовспоможения 2-го уровня.

Таким образом, неблагоприятная социальная характеристика исследуемых женщин, распространенность среди них криминальных вмешательств, позднее обращение за медицинской помощью, а также, зачастую, тактические просчеты и ограниченные возможности родовспомогательного учреждения при оказании медицинской помощи у септических больных являются факторами риска материнской смертности.

Характеристика второй группы. Непредотвратимые по акушерским причинам – эмболические осложнения (эмболии: эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия легочной артерии). В изучаемую группу вошли 12 женщин: 41,6% женщин– с тромбоэмболией легочной артерии и 58,4% – с эмболией околоплодными водами.

Показатель материнской смертности от эмболических осложнений в общей структуре составляет 23,5% (9,8% ТЭЛА, 13,7% ЭОВ (р0,05).

Смерть от эмболических осложнений чаще наблюдалась в группе женщин позднего репродуктивного возраста (83,3%).

Среди исследуемой группы женщин высок удельный вес пациенток с отягощенным соматическим анамнезом. Только 16,7% из них были практически здоровы, остальные 83,3% страдали той или иной патологией. В структуре заболеваемости чаще отмечались венозные нарушения в группе, умерших от ТЭЛА и эндокринные нарушения – с ЭОВ.

У подавляющего большинства умерших женщин имел место осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Повторонобеременные составили 75,0% (в группе с ТЭЛА 44,6%, с ЭОВ 55,6% (р0,05), у 77,7% в анамнезе отмечалось прерывание нежелательной беременности, в 22,3% – самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках гестации. Повторонородящими были 58,3% (ТЭЛА 28,6%, ЭОВ -71,4% (р0,05), одна умершая женщина от ЭОВ имела в анамнезе пять родов. Все женщины состояли на диспансерном учете по беременности в женских консультациях города и относились к средней и высокой группе перинатального и акушерского риска.

Эмболические осложнения в 100% случаев реализовались при родоразрешении в сроке доношенной беременности. В группе эмболических осложнений оперативные вмешательства имели место в 91,6% случаев из них: 54,5% –операция кесарева сечения, 27,3% – ревизия полости матки, 18,2% – разрывы мягких тканей родовых путей.

Особую роль в недопущении развития эмболических осложнений играют профилактические мероприятия, а именно: - профилактическое применение антикоагулянтов с целью снижения риска реализации синдрома гиперкоагуляции и как следствие ТЭЛА, физическое воздействие на венозные сосуды нижних конечностей (эластическое бинтование, вакуумная декомпрессия нижних конечностей и т.п.); - бережное родоразрешение без чрезмерного применения миотонических препаратов, не агрессивное ведение второго и третьего периодов родов.

При проведении ретроспективного анализа первичной медицинской документации установлено, что в группе с ЭОВ родоусиление применялось в 28,6% случаев, кроме того методика проводилась с использованием простогландина, который в современном акушерстве запрещен.

Состояние и тенденции показателя материнской смертности в мегаполисе

Снижена длительность пребывания женщин в акушерских стационарах, как на койках патологии беременных, так и на койках для беременных и рожениц. В 2010 г. средняя длительность пребывания на акушерских койках составляла 9,0 (±0,30) дней, к 2012 г. длительность госпитализации снизилась до 6,9 (±0,25) – снижение на 31,0% (р0,01).

В результате использования современных кровосберегающих технологий снизилась доля кровотечений, осложняющих родовой процесс на 65,0% и снизилось развитие анемий на 30,0% (р0,05), тем самым достигнуто укорочение реабилитационного периода, повышена удовлетворенность пациенток.

Кардинально изменилась ситуация по показателю материнской смертности. Снижение на 91,0% с 61,1 на 100 000 живорожденных в 2007 г. до 5,3 (р0,05)– в 2012 г.

Применение разработанных рекомендаций, касающихся организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, и внедрение организационно-методологических подходов по созданию системы предупреждения материнских потерь в системе родовспоможения крупного города обусловили снижение показателя материнской смертности до 5,3 на 100 рожденных живыми.

Повышение репродуктивного потенциала в регионе имеет как социальное, так и экономическое значение.

Для измерения социально-экономического эффекта от снижения материнских потерь предлагается использовать следующие показатели: – потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ); – валовый продукт, произведенный за период трудоспособности; – сумма выплат в качестве социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей).

Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) в результате смерти женщин. Данный показатель можно рассматривать в качестве интегральных характеристик ущерба обществу от преждевременной смертности. Расчет показателя велся по следующей формуле: число смертных случаев в возрасте х; L – базовое значение продолжительности жизни, означающее такой возраст, при котором все смерти ранее этого возраста считаются преждевременными.

Потерянные годы потенциальной жизни в результате материнской смертности составляют за период исследования 1 780 лет.

Кроме того, в ходе исследования с целью оценки экономического эффекта проводимых мероприятий был проведен расчет сохраненных лет жизни (СГЖ) в группе пациенток, находившихся в критическом состоянии, которые проходили лечение в специализированном реанимационном отделении с 2007 г. (таб. 5.2.2.).

Применение разработанных в рамках данного исследования организационных мер, касающихся оптимизации организации специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста позволит существенно снизить (или устранить) ущерб обществу от преждевременной смерти женщин фертильного (в т.ч. трудоспособного) возраста.

Валовый продукт, произведенный за период трудоспособности. При использовании этого показателя, мы предполагаем, что каждая женщина, жизнь которой сохранена, может произвести валовый продукт на протяжении всего трудоспособного периода до 55 лет. При расчетах не учитывались коэффициенты дожития предположительно спасенных женщин до пенсионного возраста.

По данным Всемирного Банка на июль 2013 г. Валовый внутренний продукт на душу населения составляет в России 23549 долл. или по курсу ЦБ России 770 052 руб./год.

Исходя из вышеприведенных данных, при сохранении существующего уровня развития экономики, возможно рассчитать недополученный валовый внутренний продукт в результате преждевременной смерти женщин (таблица 5.2.3.).

Таким образом, условный экономический эффект от предотвращения материнской смертности за исследуемой период составит 985,7 млн. руб. В данном случае – это недополученный обществом продукт.

При сохранении жизни пациенткам, находившимся в критическом состоянии, произведен расчет прогнозного экономического эффекта с учетом произведенного валового продукта в течение предполагаемого трудоспособного периода жизни до 55-ти лет, периода ухода за 1-м ребенком до 3-х лет при валовом внутреннем продукте на душу населения в размере 770 052 руб./год (данные ЦБ на июль 2013 года) (таблица 5.2.4.)

Таким образом, в случае возвращения женщин, находящихся в критическом состоянии, в трудоспособный период жизни предполагается получение валового продукта обществом в размере 2,9 млрд. рублей или 483 849,34 тыс руб. в год.

Сумма выплат в качестве социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей). Размер социальной пенсии по случаю потери кормильца (одного из родителей) составляет в 2013 г. 3 626 руб. 71 коп. Данная пенсия выплачивается детям в возрасте до 18 лет, и старше, обучающихся по очной форме в образовательных учреждениях, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет, потерявшим одного из родителей.

Отметим, что дети умершей одинокой матери и дети, потерявшие обоих родителей, получают пенсию в размере 7 253 руб. 43 коп. до 18 лет и старше, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет.

Квалификационная характеристика кадров, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь

Репродуктивные потери в форме материнской смертности имеют значение в стабилизации демографического статуса страны и удельного веса женщин фертильного возраста. Для городской агломерации, имеющей аналогии с другими территориями России, установлено, что численность женщин фертильного возраста за последнее десятилетие снизилась на 9,0% (р0,05). По результатам исследования доля женщин фертильного возраста составляет 78,0% от общей численности женской популяции. Снизилась численность женщин активного репродуктивного периода на 39,0% (р0,05) за счет женщин раннего репродуктивного периода и на 59,0% (р0,05) в течение беременности – за счет девочек подросткового возраста.

Установлена высокая заболеваемость беременных: доля экстрагенитальной патологии составляет 77,7%. В структуре экстрагенитальной патологии наиболее устойчивой остается доля болезней системы органов кровообращения (прирост составил 30,0% (р0,05), имеется неблагоприятная тенденция в заболеваемости эндокринной патологией, и, в частности, увеличения доли лиц страдающих сахарным диабетом второго типа.

Определена длительная по времени тенденция снижения показателя материнской смертности в условиях изменчивых уровней и структуры причин, характерных для мегаполиса регионального значения. Средний уровень показателя МС за исследованный период составлял 29,3 на 100 000 живорожденных на фоне значительного разброса показателя от 61,1 до 5,3. С 2008 г. показатель МС получил тенденцию к снижению и к 2012 г. удалось достичь 5,3 на 100 000 рожденных живыми (р0,05).

При оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам доля врачей с высшей квалификационной категорией составляет более 50,0%. По мнению профессионального сообщества имеет место несоответствие профессионализма и квалификационной категории, недостаточная активность при внедрении современных технологий, переоценка собственных возможностей. Кроме того, имеется кадровый дефицит и кадровая диспропорция. Доля врачей старше 50-ти лет составляет 45,0% и лишь 7,0% и 16,0% врачей в возрастных группах 22-30 лет и 30-40 лет соответственно. Данные обстоятельства указали на необходимость совершенствования профессиональной подготовки специалистов и повышение мотивации и престижа специальности.

На основании оценки сложившейся структуры факторов (причин) материнской смертности определены приоритетные технологии, разработаны инновационные принципы и алгоритмы организации специализированной помощи в региональном мегаполисе с особыми условиями. Внедрение комплекса организационных технологий и инновационных мероприятий явилось одним из важных факторов, обеспечивающих в настоящее время снижение показателя материнской смертности в учреждениях родовспоможения г. Н. Новгорода.

Достигнута медико-социальная эффективность результатов, улучшены исходы беременности и родов: доля нормальных родов увеличилась на 24,0% (р0,05), заболеваемость новорожденных детей снизилась на 13,3% (р0,05). Инновационные кровосберегающие технологии позволили снизить долю кровотечений, осложняющих родовый процесс, на 65,0% (р0,05) и снизить развитие анемий на 30,0% (р0,05). Достигнуто укорочение реабилитационного периода родильниц. Снижена длительность пребывания женщин в акушерских стационарах, в т.ч. на койках патологии беременных (6,9 – на 31% (р0,05).

Достигнут экономический эффект (более 2 млрд. руб.), который выразился в сохранении трудоспособного периода женщин, увеличении национального валового продукта, снижении затрат на содержание детей в связи с потерей кормильца.

Органам управления региональным и городским здравоохранением, руководителям учреждений родовспоможения, многопрофильных стационаров рекомендуется использовать в работе: - разработанный комплекс инновационных технологий специализированной медицинской помощи родильницам, роженицам и женщинам группы риска с образованием консультативных центров; - инновационную технологию последовательности и алгоритма действий медицинского персонала при оказании лечебно-диагностических мероприятий женщинам высокого риска в период беременности и находящимся в критическом состоянии.

Профильным кафедрам акушерства-гинекологии и общественного здоровья и здравоохранения ФПК медицинских ВУЗов рекомендуется включить в программы повышения квалификации акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения, главных врачей лекции по результатам исследования с целью распространения позитивного опыта.

Материнская смертность - это смертность беременных (после 28 недель беременности), рожениц и родильниц, исчисляемая по отношению к определенному числу родов (за рубежом - к числу живорожденных детей). Кроме того, в показатели материнской смертности за рубежом включают смертность от абортов, не включаемую при расчете показателей материнской смертности в СССР. Вместе с тем в СССР к материнской смертности относили смертность от экстра генитальных заболеваний, не включаемую при расчете этого показателя за рубежом.

За годы Советской власти материнская смертность уменьшилась более чем в 20 раз. Среди причин материнской смертности первое место занимают маточные кровотечения, экстрагенитальные заболевания, (в основном ), разрывы матки, послеродовые септические заболевания.

Кровотечение у беременных чаще всего возникает в результате предлежания детского места, от преждевременной отслойки детского места. Большинство случаев материнской смертности в результате кровотечений в родах приходится на и ранний ы. При наличии в матке и кровопотере свыше 350-400 мл необходимо приступить к ручному отделению и выделению . Акушерка или фельдшер, работающие самостоятельно, без непосредственного руководства врача, должны уметь производить эти манипуляции. Одновременно следует производить и кровезамещающих растворов (по назначению врача и под его контролем). В его отсутствие (при невозможности своевременного прибытия к больной) акушерка или фельдшер имеют право производить эти операции при срочных (жизненных) показаниях: шоковое состояние, острая анемия и др.

Основными причинами материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний являются заболевания : , органические заболевания сердца (недостаточность и митрального клапана, миокардит, ). Беременных с нарушениями кровообращения госпитализируют и оставляют в стационаре до клинического выздоровления или до родоразрешения. Всех беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от состояния здоровья необходимо госпитализировать в за две недели до родов.

К числу причин послеродовых септических заболеваний относят инфекционные заболевания (грипп, и др.) и хронические воспалительные процессы ( , и др.) у беременных.

Наибольший удельный вес случаев материнской смертности приходится на возраст наиболее высокой плодовитости (20-34 года). Показатель материнской смертности наименьший у первородящих, с увеличением количества родов этот показатель нарастает.

В борьбе с материнской смертностью большую роль играет правильная организация обслуживания беременных женщин. Врачи, фельдшера и акушерки должны тщательно наблюдать за беременными с отягощенным акушерским анамнезом (неоднократными абортами, с операцией и др.), а также за беременными с крупным плодом, аномалиями положения , с экстрагенитальными заболеваниями; при необходимости- Своевременно госпитализировать.

Значительное снижение материнской смертности достигнуто в результате улучшения профилактической работы женских консультаций и акушерских стационаров.

Материнская смертность - количество смертных случаев, связанных с беременностью при сроке не менее 28 недель, родами и в послеродовом периоде, исчисляемая на 1000 родов. Материнская смертность.- один из основных показателей качества работы акушерско-гинекологических учреждений.

В царской России от родов ежегодно умирало более 30 тыс. женщин. Материнская смертность в основном приходилась на послеродовые заболевания - так называемую родильную горячку. В настоящее время материнская смертность снизилась по сравнению с дореволюционным периодом более чем в 15 раз, а по сравнению с 1940 г.- более чем в 3 раза и составляла в целом по СССР в 1964 г. 0,57 на 1000 родов.

Среди причин материнской смертности первое место занимают заболевания, не зависящие от беременности и родов,- так называемые экстрагенитальные заболевания; затем идут кровотечения во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде, эклампсия и послеродовые септические заболевания.

Основными причинами материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний являются заболевания сердечно-сосудистой системы: гипотония, гипертоническая болезнь, органические заболевания сердца (недостаточность и стеноз митрального клапана, миокардит, коронарная недостаточность). Они составляют более 80% всех причин смерти беременных, рожениц и родильниц. Больных, у которых во время беременности наступает нарушение кровообращения, госпитализируют в стационар и оставляют там до полного выздоровления или до родоразрешения. Все беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от состояния здоровья госпитализируются в родильный дом за две недели до начала родовой деятельности. При компенсированных пороках сердца роды в основном проводятся консервативно при условии непрерывного врачебного наблюдения. Кесарево сечение у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы производится главным образом при наличии осложняющих обстоятельств (узкий таз, предлежание детского места, крупный плод и т. д.). Операция показана как крайнее средство при прогрессирующей декомпенсации, если нет условий для бережного родоразрешения через родовые пути.

В период беременности кровотечение возникает в результате предлежания детского места от преждевременной отслойки нормально расположенного детского места. Наибольшее количество случаев материнской смертности в результате кровотечений в родах приходится на последовый и ранний послеродовой периоды. При нормальном течении родов послеродовой период продолжается обычно от 15 мин. до 2 час. Общая кровопотеря при этом составляет 100-150 мл. Кровопотери от 250 до 400 мл следует расценивать как пограничные между физиологическими и патологическими. Необходимо как можно быстрее восстановить моторную функцию матки; при наличии плаценты в матке и кровопотере, превышающей 350-400 мл, необходимо срочно приступить к немедленному ручному отделению и удалению плаценты. Одновременно следует вести борьбу с анемией (переливание крови или кровезамещающей жидкости, сердечные средства, кислород, горячий чай и т. д.). Количество переливаемой крови зависит от общего состояния женщины и характера кровотечения. Если кровопотеря превышает 700-800 мл, следует перелить не менее 70-80% потерянной крови. Вся медпомощь при кровотечениях оказывается на месте.

Категории

Выбор редакции

Критические состояния женщин в родах и послеродовом периоде

Методическое обеспечение исследования

Состояние и тенденции показателя материнской смертности в мегаполисе

Квалификационная характеристика кадров, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи