Перкуссия, пальпация, аускультация — методы физикального обследования сердца. Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология
Пальпацией также можно определить наличие дрожания, которое называется «кошачьим мяуканьем» (fremissment cataire). Это дрожание может быть обнаружено во время систолы – систолическое дрожание (при недостаточности митрального клапана, а также при стенозе легочной артерии и аорты) и во время диастолы – пресистолическое дрожание (при митральном стенозе).
При пальпации следует обратить внимание, нет ли болезненности и пастозности сердечной области, эти явления могут наблюдаться при перикардах.
Методика и данные перкуссии
Перкуссия позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.
Прежде всего следует занять такое положение, чтобы правильно положить палец-плессиметр (плотно прижать его к грудной клетке и параллельно определяемой границе) и чтобы было удобно наносить перкуторный удар пальцем по пальцу.
Перкутировать сердце у детей следует тихо, т.к. грудная клетка ребенка относительно тонка и при сильных ударах в колебательные движения будут вовлекаться близлежащие ткани, что не даст возможности правильно определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости. При определении абсолютной тупости сердца перкуссия должна быть тишайшей. Перкутировать надо от ясного легочного звука к сердечной тупости.
Техника определения границ относительной тупости сердца
В начале определяют правую, затем левую и верхнюю границы. Определение правой границы относительной тупости начинают с определения границы печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от 3-го межреберья вниз. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно межреберье выше параллельно правой границе сердца и перкутируют по направлению к правому краю грудины.
Обнаружив укорочение перкуторного звука, делают отметку по наружному краю пальца. Правая граница образована правым предсердием.
Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно следует найти верхушечный толчок (он совпадает с левой границей относительной тупости и образован левым желудочком). Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы проводят по 4-му или 5-му межреберью (в зависимости от возраста больного), начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу. Удар пальца должен быть направлен по возможности спереди назад, а не слева направо, т.к. в последнем случае определяется задняя граница сердца. Перкутируют до появления укорочения и отметку ставят также по наружному краю пальца (по краю, обращенному в сторону ясного звука).
При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят у левого края грудины (lin. рarasternalis sin) параллельно ребрам и, начиная с 1-го межреберья, спускаются вниз по парастернальной линии. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца. Образуется она конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.
Поперечник сердца измеряют в сантиметрах – расстояние от правой до левой границ относительной тупости (по сумме двух слагаемых).
Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) и полученные точки соединяют между собой.
Определение границ абсолютной тупости сердца (образованной правым желудочком) производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию в том же порядке – правую, левую, а затем и верхнюю границы.
Для определения правой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по его наружному краю (обращенному к границе относительной тупости).
Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько кнаружи от нее и перкутируют, передвигая палец-плессиметр внутрь до появления тупого звука. Отметку наносят по наружному краю пальца.
При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца, обращенному кверху.
Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией по 2-му межреберью. Палец-плессиметр ставят справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и передвигают его по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят перкуссию слева и отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.
Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).
Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.
Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.
При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.
Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.
Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).
Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.
Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.
На английском:
При общем осмотре больного, как указывалось выше, можно отметить целый ряд признаков, заставляющих заподозрить заболевание сердечно-сосудистой системы; к таким внешним проявлениям этой группы заболеваний надо отнести: цианоз наружных видимых покровов, отеки, пальцы в виде «барабанных палочек», одышку и т. д. Более детальный осмотр и ощупывание области сердца, а также дополнительный расспрос позволяют пополнить эти первые впечатления крайне ценными для диагноза данными.
Дети, особенно маленькие, очень плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, связанные с поражением сердца и сосудов; они почта никогда не жалуются на боли в области сердца и сердцебиения.
Врач должен получить нужные ему сведения путем дополнительных вопросов: устает ли ребенок, поднимаясь на лестницу, отстает ли в беге и других играх от своих сверстников, давно ли отмечается отечность и цианоз, усиливается ли последний при крике и плаче и т. д. Необходимо узнать, не было ли у ребенка заболеваний, которые могут осложняться или характеризоваться поражением сердца, - частых ангин, ревматизма, хореи, скарлатины и т. д.
При осмотре иногда удается отметить выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечный горб, указывающий на значительное увеличение размеров сердца либо вследствие гипертрофии его, либо в результате накопления жидкости в околосердечной сумке (перикардит). Западение сердечной области отмечается обычно вследствие сильного смещения сердца в результате ранее перенесенного левостороннего экссудативного плеврита. Втягивание межреберий в области сердца, совпадающее с систолой, характерно для сращения сердца с околосердечной сумкой в результате перенесенного перикардита, что обычно сопровождается и отрицательным сердечным толчком.
Видимая пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность, что может быть как физиологического, так и патологического происхождения. Пульсация в подложечной области сравнительно часто наблюдается у детей с короткой грудной клеткой (не имеет патологического значения), при гипертрофии правого желудочка и при срединном положении сердца.
Видимая пульсация яремных вен на шее указывает на резко выраженные общие застойные явления; набухание вен усиливается в моменты, когда нормальный отток венозной крови затрудняется, - при выдохе, кашле, крике, экспираторной одышке и т. д.
Видимая пульсация периферических артерий и капилляров, особенно наблюдаемая через ногти, явление довольно постоянное при недостаточности аортальных клапанов.
Данные, получаемые осмотром сердечной области, обязательно дополняются ощупыванием этого участка грудной клетки, особенно сердечного толчка.
Сердечный толчок у маленьких грудных детей прощупывается сравнительно плохо в четвертом межреберном промежутке кнаружи от сосковой линии вследствие узости межреберий и хорошего развития подкожного жирового слоя. С возрастом сердечный толчок смещается книзу и кнутри; уже с конца 1-го года жизни он переходит в пятое межреберье, но остается еще кнаружи от соска. В дошкольном возрасте толчок прощупывается уже кнутри от сосковой линии.
Верхушечный толчок у ребенка усилен при психическом возбуждении, физическом напряжении, повышении температуры тела, у детей-невропатов (особенно в пубертатном периоде), при анемиях и исхудании. Кроме этих состояний, усиление сердечного толчка может указывать на поражение сердца, связанное с гипертрофией левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, недостаточность аортальных и митральных клапанов, гипертрофия при нефритах и т. д.). Оттеснение сердца к грудной клетке также вызывает усиление толчка.
Сердечный толчок ослаблен у очень тучных детей, при положении на спине, при экссудативном перикардите, левостороннем плеврите, эмфиземе легких, миокардите, острый эндокардиальных явлениях и при явлениях острой сердечной слабости (коллапсе).
Смещение сердечного толчка имеет большое диагностическое значение. Толчок смещается влево при гипертрофии и расширении левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, нефрит) и при смещении всего сердца влево (правосторонний экссудативный плеврит и пневмоторакс; ателектаз значительной части левого легкого; шварты после левостороннего плеврита, перетягивающие сердце влево). Смещение сердечного толчка влево обычно сочетается с некоторым смещением его и книзу.
Смещение толчка вправо приходится наблюдать при срединном положении сердца, при оттеснении его левосторонним экссудативным плевритом и при перетягивании вправо сморщивающимися швартами после правостороннего плеврита. Перемещение сердечного толчка вправо от грудины заставляет заподозрить situs viscerum inversus.
Смещение толчка кверху чаще всего указывает на высокое стояние диафрагмы (асцит, перитонит, метеоризм); значительно реже это зависит от перетягивания сердца кверху плевральными сращениями.
Сердечный толчок несколько перемещается вправо или влево в зависимости от положения ребенка на правом или левом боку; сильное смещение сердца, наблюдаемое в этих случаях при подвижном сердце (сот mobile), у детей отмечается редко.
Сердечный толчок надо ощупать, оценивая при этом его силу, распространенность, иногда болезненность и наличие дрожания, называемого кошачьим мурлыканьем (fremissement саtaire); чаще всего наблюдается пресистолическое дрожание при стенозе и значительно реже - систолическое дрожание при недостаточности митрального отверстия. Иногда удается уловить на ощупь и шум трения перикарда: чаще у основания сердца, реже у его верхушки.
Перкуссия позволяет клинически установить границы сердца у обследуемого ребенка; техника перкуссии сердца детей та же, что и при исследовании у них легких. Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Целесообразно определять и относительную, и абсолютную тупость сердца.
Абсолютная тупость должна перкутироваться особенно тихо, совершенно поверхностно. Наносимый при выстукивании левой границы сердца удар должен иметь, по возможности, направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении влево.
Таблица 14. Перкуторные границы сердечной тупости и положение сердечного
толчка у детей
Для правильной оценки полученных перкуторных данных надо знать возрастные особенности границ детского сердца и те условия, при которых эти границы могут несколько меняться даже у совершенно здоровых детей. Из таблицы 14 и рис. 76 видно, что перкуторные границы абсолютной и относительной тупости у детей с возрастом относительно уменьшаются. Конечно, при определении перкуторных границ сердца у детей не следует ограничиваться только крайними точками - верхней, левой и правой, а надо постараться определить всю конфигурацию сердца, определяя по межреберью расстояние правой и левой границ от передней средней линии.
Рис. 76. Перкуторные границы сердца (схема).
На высоте вдоха границы относительной и абсолютной тупости несколько суживаются, а при максимальном выдохе, наоборот, слегка расширяются. При перкуссии в лежачем положении
сердечная тупость несколько шире и короче, чем при исследовании больного в вертикальном положении. У некоторых детей, особенно подросткового возраста, сравнительно часто встречается Относительно маленькое сердце, так называемое «капельное», занимающее более срединное положение и дающее при перкуссии несколько меньшие границы относительной и абсолютной «тупости. Большое сердце, наблюдаемое у взрослых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом («рабочая гипертрофия»), у детей почти не встречается.
Истинное увеличение размеров сердца наблюдается чаще всего при различных пороках сердца: или как проявление его гипертрофии, или в результате расширения сердечных полостей.
Увеличение границ сердца во всех направлениях бывает: а) при митральной недостаточности, б) при декомпенсации сердечной деятельности у детей с имевшейся раньше гипертрофией левого желудочка, в) при гипертрофии сердца у детей, больных рахитом, с хроническими пневмоническими явлениями, г) при гипертрофии сердца у детей с явлениями гипертиреоза, д) при миокардите и е) при острой сердечной недостаточности. У детей грудного возраста встречается, хотя и очень редко, врожденная идиопатическая гипертрофия сердца.
Расширение сердечной тупости влево бывает при гипертрофии левого желудочка, при различных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, недостаточность и стеноз аортальных клапанов), при хроническом нефрите, при расширении левого желудочка.
Расширение сердечной тупости вправо бывает в результате гипертрофии или расширения правого желудочка и правого предсердия; сочетание гипертрофии с расширением дает особенно сильное увеличение сердечной тупости вправо. Это приходится сравнительно часто наблюдать при врожденных и приобретенных пороках сердца - сужении и недостаточности клапанов легочной артерии, пороках трехстворчатого клапана, незаращении боталлова протока и межжелудочковой перегородки и при митральном стенозе. Расширение правого желудочка является также одним из проявлений сердечной слабости.
Расширение сердечной тупости вверх обычно зависит от гипертрофии и расширения правого желудочка и левого предсердия (пороки митрального клапана).
Кроме истинного расширения размеров сердца, увеличение перкуторных границ его вызывают: сморщивание легких и перетягивание сердца в ту или другую сторону за счет плевро-перикардиальных сращений, а также перикардит.
Возрастные анатомические особенности сердечно-сосудистой системы детей сказываются и на особенностях рентгенологического изображения их сердца и крупных сосудов.
У детей наиболее раннего возраста на рентгеновском экране сердце имеет «лежачий тип» (широко лежит на диафрагме), а тень больших сосудов относительно коротка и широка. Талия его может быть хорошо выраженной, но чаще сглажена и имеет так называемую «митральную конфигурацию». В обычном передне-заднем положении правый контур сердца образуется в нижней части правым желудочком, а в верхней части - верхней полой веной. Левый контур сердца в направлении снизу вверх складывается за счет тени левого желудочка, левого сердечного ушка и легочной артерии; верхняя дуга, по данным Зедгенидзе, чаще всего образуется за счет тени зобной железы и реже за счет аорты.
До 6-7 лет сердце детей имеет на экране форму полулежачего овала; талия выражена отчетливо, дуги правого и левого предсердий более округлены и глубже, чем у более старших детей, вдаются в ретрокардиальное пространство при исследовании в первом косом положении. Левый желудочек закруглен и во втором косом положении представляется более вогнутым в сторону позвоночника, что может симулировать небольшое увеличение левого желудочка (Панов).
У более старших детей рентгенологическое исследование сердца дает приблизительно такие же данные, как и у взрослых. Однако у подростков сравнительно часто сердце занимает более медиальное положение, что в сочетании с нередко относительно более широкой у них легочной артерией придает сердечной тени на рентгенограмме митральную конфигурацию, часто ошибочно расцениваемую в этих случаях как проявление порока сердца.
Выслушивание сердца производится простым или биаурикулярным стетоскопом; в некоторых случаях целесообразно дополнительно выслушать сердце ребенка и непосредственно ухом. Аускультация сердца должна производиться и при вертикальном, и при горизонтальном положении ребенка. Беспокойство ребенка, его плач и крик сильно мешают выслушиванию сердца, а потому надо стараться эту часть объективного исследования производить при спокойном состоянии больного.
Двустворчатый клапан выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатый - у нижнего конца грудины, аортальные клапаны - во втором межреберье справа и клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева, что не совсем совпадает с истинной проекцией клапанов на поверхность грудной клетки.
У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, сердечные тоны несколько глуховаты; в возрасте 1,5-2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-го года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12-18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5-3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки первый тон у детей во всех возрастах громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.
Усиление обоих сердечных тонов отмечается при психическом и физическом возбуждении ребенка, у невропатов, особенно в пубертатном периоде, при гипертрофии сердца различного происхождения и при анемиях.
Первый тон у верхушки сердца усилен при стенозе двустворчатого клапана, второй тон - при гипертрофии левого желудочка и хорошей силе сердечной мышцы. Усиление второго аортального тона (акцент) зависит от повышения артериального кровяного давления, а усиление второго тона легочной артерии отмечается при гипертрофии правого желудочка и хорошей силе сердца, а также при застойных явлениях в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, хронические пневмонии, эмфизема легких, коклюш).
Ослабление обоих тонов сердца бывает при явлениях сердечной слабости, расстройствах питания, перикардите и при эмфиземе легких; проводимость сердечных тонов значительно ослаблена у очень тучных детей.
Первый систолический тон у верхушки и первый аортальный тон ослаблены при сердечной слабости, при остром эндокардите, при недостаточности аортальных клапанов и при тяжелых расстройствах питания у грудных детей. Второй аортальный тон ослаблен при сердечной слабости и стенозе аорты. Второй пульмональный тон ослаблен при врожденном стенозе легочной артерии.
Раздвоение систолического тона зависит от разновременности сокращения обоих желудочков; раздвоение диастолического тона объясняется неодновременным расслаблением обоих желудочков; впрочем, единого мнения о механизме раздвоения сердечных тонов нет. Более чем вероятно, что этот механизм не во всех случаях одинаков. Кроме указанных причин, можно думать о расщеплении клапанного и мышечного компонентов первого тона, о преждевременном сокращении предсердий и о нарушении синхронности замыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Раздвоение сердечных тонов у детей наблюдается сравнительно редко; относительно чаще приходится отмечать раздвоение второго тона у верхушки сердца при митральном стенозе и при острых инфекциях. Иногда раздвоение тонов бывает у совершенно здоровых детей, чаще всего в пубертатном периоде, особенно после сильных физических напряжений.
Эмбриокардия характеризуется равенством пауз между первым и вторым, вторым и первым сердечными тонами. Она наблюдается при резко выраженных формах тахикардии, особенно у слабых недоношенных детей, у новорожденных первых дней жизни, при скарлатине, пневмониях, органических поражениях сердечной мышцы и т. д.
Шумы. У детей сравнительно часто к тому или другому сердечному тону примешивается (или совсем его замещает) шум. Сердечные шумы у детей, так же как и у взрослых, бывают органические и функциональные; первые обусловливаются анатомическими изменениями сердечных клапанов и отверстий, при вторых таковых изменений не имеется. Функциональные шумы у детей сравнительно часты, а потому дифференцирование их от шумов органических крайне важно и для диагноза и прогноза, и для правильной терапии.
Функциональные шумы бывают различного происхождения; они очень часты в школьном возрасте. У детей первых 2-3 лет они наблюдаются редко, главным образом при резко выраженных формах малокровия. Функциональные шумы бывают вне- и внутрисердечные.
К экстракардиальным шумам относятся кардио-пульмональные и шумы, возникающие вне сердца на сосудах.
Кардио-пульмональные шумы объясняются проникновением в момент систолы струи воздуха в краевые участки легкого, частично прикрывающие сердце. Эти шумы выслушиваются над левым желудочком в области lingula pulmonis; они отличаются непостоянством и находятся в зависимости от фазы дыхания. Кардио-пульмональные шумы усиливаются при вдохе, возбуждении и перемене положения; они ослабевают при выдохе и надавливании стетоскопом.
Шумы в области крупных сосудов возникают при сдавлении их большими трахеобронхиальными лимфоузлами, увеличенной зобной железой и деформированной грудной клеткой.
К группе экстракардиальных шумов надо отнести и венозные шумы у анемичных детей. Эти внутрисосудистые шумы сравнительно легко дифференцируются по своей локализации и характеру звуковых явлений («шум волчка»).
Кардиальные функциональные шумы распадаются на акцидентальные и атонические. Причины возникновения тех и других нельзя считать окончательно установленными.
Как на возможные причины акцидентальных шумов указывают на относительную узость легочной артерии, на некоторую дисгармонию замыкания клапанов, на изменения со стороны скорости тока крови и т. д. Выслушиваются они во втором межреберье слева, отличаются непостоянством и не зависят от фазы дыхания; акцидентальные шумы усиливаются при возбуждении ребенка и ослабевают в лежачем положении, а также при надавливании на глазные яблоки.
Атонические шумы выслушиваются у детей с сильно пониженным питанием, ослабленных тяжелыми и длительными болезнями, и у астеников. Объясняются атонические шумы понижением тонуса сердечной мышцы, неполным (функциональным) замыканием клапанов, слабостью фиброзного кольца в области митрального отверстия и т. д. Эти шумы выслушиваются главным образом у верхушки; они более постоянны, чем предыдущие, в лежачем положении усиливаются, а при возбуждении, после движений и т. п. ослабевают или даже исчезают совсем. Атонические шумы сочетаются иногда с незначительным расширением сердца и ослаблением силы первого тона.
По сравнению с органическими шумами все функциональные шумы отличаются непостоянством, изменчивостью в зависимости от положения больного, фазы дыхания, движения и т. д., отсутствием у больного субъективных жалоб и отсутствием анамнестических сведений, дающих право заподозрить наличие врожденного или приобретенного органического порока сердца.
Органические, или эндокардиальные, шумы у детей бывают и врожденные, и приобретенные; правильное дифференцирование их также имеет большое практическое значение. В таблице 15 перечислены основные различия между ними.
От внутрисердечных органических шумов надо отличать органические шумы внесердечного происхождения. К последним относятся шумы трения - перикардиальные и плевро-перикардиальные.
| Опознавательные моменты | Врожденные шумы | Приобретенные шумы |
| Характер шума | Громкий, резкий, обычно систолический | Обычно шум тише, с некоторым придыханием; часто дующий, свистящий, чаще - систолический |
| Локализация шума | На обычном для пороков месте; обычно шум везде одинаково силен; часто в области a. pulmonalis | Почти всегда удается точно отметить punctum maximum шума; наиболее частая локализация - двустворчатый клапан |
| Проводимость | Проводится на спину | Проводится на спину |
| Другие данные со стороны сердца | Перкуторные размеры сердца увеличены мало; fremissement cataire отсутствует. Часто нет акцента на легочной артерии | Совокупность симптомов, характерных для того или другого порока сердца |
| Цианоз | Наклонность к цианозу, иногда очень резко выраженному (стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов дают особенно резкий цианоз); может иногда и отсутствовать (незаращение межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток). Часто пальцы в виде «барабанных палочек» | Цианоз никогда не достигает столь резкой интенсивности; обычно выявляется при наличии и других признаков декомпенсации |
| Возраст | Выявляется с первых дней жизни | До 3-4 лет сравнительно очень редко |
| Анамнез | Цианоз замечался у ребенка при плаче, крике, кормлении | Перенес ревматизм, хорею, скарлатину, частые ангины |
| Другие признаки | Общая задержка физического развития; другие врожденные дефекты развития и уродства | - |
Перикардиальный шум, или шум трения перикарда, имеет царапающий или скребущий характер, несколько напоминающий хруст. Чаще всего он выслушивается у основания сердца, у грудины, около места прикрепления III ребра. В отличие от эндокардиального шума он строго не связан ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается на ограниченном пространстве, не проводится на сосуды, изменяется при сильном надавливании стетоскопом и при перемене положения больного, обладает большим непостоянством.
Плевро-перикардиальный шум, как показывает название, зависит от трения между плеврой и перикардом; он совпадает с сердечными сокращениями, напоминая перикардиальный шум, но резко меняется в зависимости от дыхания, чем и отличается от него.
Данные физического исследования сердца должны обязательно пополняться оценкой пульса ребенка. О возрастных физиологических особенностях пульса, склонности его к учащению и к аритмиям было сказано выше. Пульс у детей, так же как и у взрослых, исследуется на лучевой артерии при покойном положении ребенка или еще лучше во сне. Оцениваются частота пульса, ритм, форма пульсовой волны, степень наполнения сосудов и напряжение.
Пульс учащается (тахикардия) при гипертиреозах, эндо- и миокардитах, волнении, физическом напряжении, после еды, при высокой температуре окружающего воздуха и повышении температуры тела. При повышении температуры тела приблизительно на 1° пульс учащается на 15-20 ударов; в этом отношении возможны широкие индивидуальные колебания. Особенно сильно учащается пульс при скарлатине, в конечном периоде туберкулезного менингита, при перитонитах и при явлениях острой сердечной слабости. При этих состояниях чем младше ребенок, тем сильнее у него тахикардия (конечно, при прочих равных условиях).
Пульс замедляется (брадикардия) во сне, у детей с тяжелыми формами расстройства питания, при уремии и желтухе, повышении внутричерепного давления, в начальный период менингитов, при брюшном тифе, после кризиса лобарной пневмонии, по окончании лихорадочного периода скарлатины. При миокардитах также иногда бывает не тахикардия, а брадикардия, особенно при поражении пучка Гиса и межжелудочковой перегородки (дифтерийный и ревматический сердечный блок), при раздражении блуждающего нерва.
Аритмии у детей часты и даже до некоторой степени являются физиологическими. Уже выше указывалось на аритмичность у детей пульса во сне, на респираторную аритмию, частую у детей пубертатного периода, астеников и невропатов. Экстрасистолы у детей - чаще желудочковые, реже предсердные; они могут быть функционального характера, но могут быть и органического происхождения - при миокардитах. В отношении дифференцирования различных форм аритмии большое значение имеет электрокардиография.
Слабый пульс, плохого наполнения, особенно значительно учащенный, указывает на явления сердечной слабости и пониженного кровяного давления.
Напряженный, твердый пульс указывает на повышение кровяного давления; наблюдается у детей чаще всего при нефритах. Эссенциальную гипертонию удается наблюдать лишь у детей периода полового созревания.
Крайне ценными для клиники дополнительными методами исследования сердечно-сосудистой системы являются: определение кровяного артериального давления, пальцевого, капиллярного и венозного, сфигмография, электрокардиография и капилляроскопия. Методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы у детей пока не могут считаться достаточно хорошо разработанными.
Часто употребляется проба Вальдфогеля: у спокойно лежащего ребенка сосчитывают пульс и измеряют артериальное кровяное давление; потом ребенку предлагают спокойно встать (сердечным больным достаточно сесть), снова повторяют те же исследования, и после этого ребенок снова ложится; через 3 минуты лежания исследования повторяют еще раз. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс обычно слегка учащается, а кровяное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба; оба показателя через 3 минуты спокойного лежания снова возвращаются к исходным величинам. При снижении функции аппарата кровообращения в вертикальном положении пульс учащается значительно сильнее, а кровяное давление падает; пульс и давление не возвращаются к норме после 3 минут покоя в горизонтальном положении.
Для оценки функции сердечно-сосудистой системы можно пользоваться и дыхательной пробой Штанге-Генча. Ребенку предлагают сделать три вдоха и выдоха средней силы, а затем задержать дыхание; у наиболее тяжело больных эта проба делается при полном покое, без нагрузки, а у менее тяжело больных и у здоровых детей - дважды, до и после нагрузки. У здоровых детей 8-16 лет длительность задержки дыхания в покое колеблется от 32 до 48 секунд, а после нагрузки - от 22 до 25 секунд.
Однократное использование этих проб почти не имеет никакого значения; большее значение приобретает оценка динамики их в течение длительного срока наблюдения за больным.
Значительно более правильная оценка функциональной способности аппарата кровообращения получается при динамической оценке нескольких показателей в состоянии покоя и после дозированных нагрузок, как это предлагает Шалков; определяют пульс, частоту дыхания, артериальное кровяное давление, минутный объем (пульсовое давление, умноженное на пульс) и ударный объем до и после нагрузки.
Определение динамики минутного объема по формуле Эрлангера-Гукера дает вполне удовлетворительное представление о функции сердечно-сосудистой системы: МО = ПД X П, т. е. минутный объем равен пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлениями), умноженному на частоту пульса. Эту пробу делают тоже до нагрузки и через 3- 5 минут после нее. Нагрузка меняется в зависимости от состояния здоровья ребенка; у здоровых детей - после подпрыгиваний, бега, спортивных или гимнастических упражнений, больному предлагают 2-3 раза присесть в кровати, перейти из горизонтального положения в вертикальное, несколько раз присесть на полу и т. д., в зависимости от состояния здоровья.
Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца - на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.
Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.
Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток - в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности - наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепатоумбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6-8-й неделе, а иногда на 3-4-м месяце жизни.
Сердце.
У новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы тела (к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Толщина стенок и масса левого желудочка также больше, чем правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2-3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вил очковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.
Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.
Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.
Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1,5 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В последующем продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет, но заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия.
Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3--4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни."Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «ва-гусные импульсы» - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.
Сосуды.
Просвет их у детей раннего возраста относительно широк, причем артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца. Так, окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5-8 лет - равномерно все оболочки, в 8-12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.
Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6-8 в линейном поле зрения (у взрослых &-10). Форма капилляров неправильная, они короткие извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.
К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся следующие: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, в одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.
Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно лишь при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетативной дистонии) - боли в области сердца.
Расспрос. Относительно мало информативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.
Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, верхушки (верхушечный) и всей области сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.
Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаще у детей с врожденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, заболеваниях легких.
Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) - при затяжном бактериальном эндокардите.
Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или приобретенное поражение клапанов аорты и гипертрофию желудочков. При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии.
Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах.
При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передне грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями.
Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.
Пальпация. Проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение верхушечного сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней.
При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки.
Верхушечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5-7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее и имеет площадь не более 1 см2. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. Сердечный толчок в норме не определяется.
Усиление толчка свидетельствует о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка, вверх - о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т ц.).
Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется так же, как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.
Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам.
После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброзластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.
Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите.
Перемена положения больного может изменить границы сердца, что особенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются.
Аускультация. Проводится также в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Не следует чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль.
Имеются особенности и в аускульта-тивной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет); хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией; акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении; нередко выслушивается и III тон. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами). Тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2-3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы.
При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры тела, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.
Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над проекцией митрального клапана при сужении последнего. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при работоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.
Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками. Возможны и внесердечные причины снижения звучности тонов: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты.
Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).
Аритмии (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).
Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хор-дального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).
Органические систолические шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «органическое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.
Пролабирование митрального клапана выслушивается как единичный щелчок после I тона или как серия щелчков в систоле, нередко сопровождаемых поздним довольно грубым систолическим шумом.
Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напоминают царапанье или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.
В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического и ультразвукового исследования сердца.
Клиническое исследование сосудов. Включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.
Средняя частота пульса зависит от возраста ребенка.
У детей всех возрастных групп на 3,5-4 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1°С на 15-20 ударов), при острых инфекционных заболеваниях.
Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыхательной недостаточности.
Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических шоковых состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии).
Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).
Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори.
Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2-4 см, для 3-6 лет - 6-8 см, для школьников -10-12 см). Нормальные показатели рассчитывают в миллиметрах ртутного столба, исходя из возраста больного, с использованием формулы В.И. Молчанова для максимального давления: 80.+ удвоенное число лет. Минимальное, как у взрослых, составляет V3-V2 максимального. У более крупных детей-акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст.
У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.
Лабораторно-инструментальные исследования. Наиболее широко используются электрофизиологические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Основными, практически рутинными методами являются эхо-, электро-, фоно- и поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиосциллографическим способом, реже - методом разведения красителя, реографии.
При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определение венозного давления кровавыми и бескровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы исследования и т. д., т. е. практически все методы, принятые в терапевтической практике.
Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим седативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых.
Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией , или прощупыванием сердца.
Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.
Для чего нужна пальпация сердца?
Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.
Данные методы позволяют предположить , так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить и аневризму восходящего отдела аорты.
Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме
Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца
Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
Сердечный толчок образован . Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.
Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.
Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.
Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.
Пальпация сердца у детей
У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.
Противопоказания?
В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.
Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?
Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:
- Врожденные и приобретенные , которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
Длительно существующая , особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст), - Аневризма грудного отдела аорты,
- , особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
- Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
- Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема — асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.
Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.
Интерпретация результатов
О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита , характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.
В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков . Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.
