Главная > Окситоцин > Конспекты лекций по эхокардиографий (методическое пособие для врачей). Конспекты лекций по эхокардиографий Определение давления в левом предсердии по эхокг


Конспекты лекций по эхокардиографий (методическое пособие для врачей). Конспекты лекций по эхокардиографий Определение давления в левом предсердии по эхокг




6709 0

Существует два основных подхода при проведении чреспищеводной ЭхоКГ.

  • При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценку структур сердца осуществляют от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180° и оценивают состояние аорты.
  • При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку с последовательной оценкой сердечных структур, а затем по мере выведения датчика обратно проводят оценку аорты. Второй подход более предпочтителен в лаборатории клиники Мэйо, где начиналось применение чреспищеводной ЭхоКГ.

Различают три основные позиции чреспищеводного датчика:

  • в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25-30 см от передних резцов);
  • в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30-35 см от резцов);
  • в желудке в области дна (на глубине 35-40 см).

Поперечные сечения основания сердца

Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении различных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди — в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые - слева. Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая коронарная створка - снизу, а некоронарная створка - слева.

На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка с тонкой мембраной в центре (овальное окно - fossa ovalis).

Продолжая сгибание датчика кпереди и направляя сканирующую плоскость кверху, можно визуализировать область отхождения и проксимальные сегменты коронарных артерий. Левая коронарная артерия обычно выявляется более отчетливо, чем правая. В этом сечении визуализируются ушко ЛП и левая верхняя легочная вена, впадающая в ЛП. Ушко ЛП выглядит как треугольное продолжение ЛП, имеющее общую стенку с верхней легочной веной. Внутри ушка ЛП определяются многочисленные гребешковые мышцы, которые можно ошибочно принять за тромбы. Кроме того, в поперечном срезе на уровне основания сердца при дальнейшем повороте сканирующей поверхности вправо наилучшим образом оценивают ПП, ушко ПП, верхнюю и нижнюю полые вены, а также межпредсердную перегородку на всем протяжении. Этот срез помогает в диагностике ДМПП, в том числе небольших дефектов верхней части межпредердной перегородки. Верхняя полая вена располагается в правой части экрана и прилежит к восходящей аорте, нижняя полая вена - в левой. Выведение датчика на 1-2 см наружу и некоторое сгибание его кпереди позволяет вывести сечение на уровне легочного ствола и его бифуркации. В этом срезе визуализируются легочный ствол и его разделение на правую и левую лёгочные артерии, а также верхняя полая вена и корень аорты. Вращение датчика по часовой стрелке даёт возможность выявить проксимальный отдел правой лёгочной артерии, а против часовой стрелке - левой лёгочной артерии.

Продольные сечения основания сердца

Получение продольных, как и поперечных, срезов на уровне основания сердца возможно на глубине 25-30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1-2 см вглубь и переключает плоскость сканирования датчика с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путём вращения его слева направо последовательно могут быть получены: двухкамерный срез ЛЖ и ЛП; срез выходного тракта ПЖ по длинной оси; срез выносящего тракта ЛЖ; срез восходящей аорты, предсердий и межпредсердной перегородки; срез полых вен.

В двухкамерном срезе ЛЖ и ЛП оценивают ушко ЛП в другом - не поперечном, а продольном - сечении, что даёт возможность тщательного исследования внутреннего просвета ушка. Скорость потока крови в ушке ЛП менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III-IV степени) - противопоказание к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца.

Этот срез можно использовать также для оценки аномалий строения створок митрального клапана и подклапанных структур и выраженности митральной регургитации. Вращение датчика вправо приводит к получению среза выходного тракта ПЖ по длинной оси, при этом визуализируется также лёгочный ствол с бифуркацией на ветви лёгочной артерии, лёгочный клапан. Оценка этих структур помогает в диагностике аномалий выходного тракта ПЖ, а также проксимальных тромбоэмболий в сосуды лёгких. Продолжая поворачивать датчик вправо, можно получить срез восходящей аорты. Этот срез очень важен в диагностике расслоения аорты, начинающегося на уровне её корня. Разгибание эндоскопа (отклонение датчика назад) позволяет получить четырёхкамерную позицию.

На глубине 30-35 см от резцов из средней трети пищевода возможно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимущество этого среза - возможность визуализации передней и нижней стенок ЛЖ на протяжении вплоть до верхушки сердца; кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана.

Трансгастральные сечения сердца

Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35-40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке возможно получение продольного сечения правых камер сердца, с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур.

Визуализация нисходящей аорты

Из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или многопланового датчиков).

Появление многоплановых датчиков во многом облегчило проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться того, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0 до 180°, делая остановки каждые 30-40°. Используют также стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ

Позиции Стандартные срезы сердца Угол сканирования Основные структуры сердца
Базальная Аортальный клапан 0-60° Аортальный клапан, коронарные артерии, ушко ЛП, лёгочные вены
Межпредсердная перегородка 90-120° Овальное окно, верхняя полая вена, нижняя полая вена
Бифуркация легочной артерии 0-30° Лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии и её правая ветвь, проксимальный отдел левой ветви
Четырехкамерная ЛЖ 0-180° ЛЖ (региональная, глобальная функции), ПЖ, трикуспидальный клапан
Митральный клапан 0-180°
Выходной тракт ЛЖ 120-160° Аортальный клапан, восходящая аорта, выходной тракт ЛЖ, выходной тракт ПЖ, лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии
Трансгастральная ЛЖ 0-150° ЛЖ, ПЖ, трикуспидальный клапан
Митральный клапан 0-150° Створки митрального клапана, хорды, папиллярные мышцы
Аортальная Коронарный синус 0° Коронарный синус, трикуспидальный клапан
Аорты нисходящая 0° Нисходящая грудная аорта
Дуга аорты 90° Дуга аорты, сосуды дуги аорты, легочная артерия

Год выпуска: 2007

Жанр: Эхокардиография

Формат: PDF

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Книга «Эхокардиография» написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (база - ГКБ им. СП. Боткина, Москва) и Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ (Москва). «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике» включает все основные разделы современной кардиологии с позиции эхокардиографии - ультразвукового исследования сердца и главы, посвященные нормальной анатомии и физиологии сердца, основам эхокардиографии - стандартные позиции и допплерэхокардиография в норме. Большое внимание уделено возможностям метода в оценке различной патологии сердца: клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, патология перикарда, диагностика объемных образований сердца и средостения, врожденные пороки сердца и т.д. Особый интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как тканевой допплер, и новые рекомендации Европейской ассоциации кардиологии и эхокардиографии в оценке камер сердца, функции желудочков и в диагностике различной патологии сердца, а также посвященные дифференциальной диагностике в эхокардиографии, ургентной эхокардиографии, особенностям исследования сердца у детей и подростков, малым аномалиям развития сердца. В книге «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике - Эхокардиография» представлен большой иллюстративный материал. Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Глава 1. Эхокардиографические технологии
М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков
ВАРИАНТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Двухмерная эхокардиография
М-режим
Допплерэхокардиография
Импульсноволновой допплер (Pulsed Wave - PW)
Режим высокой частоты повторения импульсов (High Puis Repetition Frequency Doppler - HPRF)
Непрерывноволновой допплер (Continuous Wave - CW)
Цветовой допплер (Color Doppler)
Цветовой М-модальный допплер (Color М-mode)
Энергетический допплер (Power Doppler)
Тканевой цветовой допплер (Color Tissue Velocity Imaging - Color TVI)

Тканевой нелинейный допплер, или С-режим (C-mode)

Тканевой импульсноволновой допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging)

Тканевой след (Tissure Traking)
Допплер-оценки деформации и скорости деформации (Strain, Strain Rate)

Векторное скоростное изображение, или векторный анализ скорости движения эндокарда (Vector Velocity Imaging)
Чреспищеводная эхокардиография
Стресс-эхокардиография
Трех- и четырехмерное моделирование сердца
Внутрисосудистый ультразвук
Внутрисердечный ультразвук
Контрастная эхокардиография
СОВРЕМЕННЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 2. Нормальная анатомия и физиология сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА
Строение грудной клетки
Строение плевры
Строение перикарда
Строение сердца человека
Строение левого предсердия
Строение фиброзного каркаса сердца
Строение митрального клапана
Строение левого желудочка
Строение аортального клапана
Строение аорты
Строение правого предсердия
Строение трикуспидального клапана
Строение правого желудочка
Строение клапана легочной артерии
Строение легочной артерии
Кровоснабжение сердца
Иннервация сердца
НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 3. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции. М-режим
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ПОЗИЦИИ
Парастернальный доступ
Апикальный доступ
Субкостальный доступ
Супрастериальная позиция
Исследование плевральных полостей
М-РЕЖИМ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 4. Допплерэхокардиография в норме
М.Н. Алехин, В.В. Митьков, М.К. Рыбакова
ИМПУЛЬСНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР (Pulsed Wave - PW)
Трансмитральный диастолический поток
Кровоток в выносящем тракте левого желудочка
Транстрикуспидальный диастолический поток
Кровоток в выносящем тракте правого желудочка
Кровоток в восходящем отделе аорты
Кровоток в грудном нисходящем отделе аорты
Кровоток в легочных венах
Кровоток в печеночных венах
РЕЖИМ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ПОВТОРЕНИЯ ИМПУЛЬСОВ (HPRF)
НЕПРЕРЫВНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕР (Continuous Wave - CW)
ЦВЕТОВОЙ ДОППЛЕР
ЦВЕТОВОЙ М-РЕЖИМ (Color M-mode)
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ДОППЛЕР (Power Doppler)
ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР
Принципы метода и его особенности
Основные режимы тканевого допплера

Импульсноволновой тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов

Режимы и инструменты обработки цветового тканевого допплера

Реконструированная кривая скорости движения

Нелинейный М-режим цветового допплера (curved)

Миокардиальный градиент скорости

Тканевой след (tissue tracking)

Деформация (strain) и скорость деформации (strain rate)

Глава 5. Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы. Расчеты для оценки функции желудочков
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВЫ
Нормативы стандартных измерений в парастернальной позиции (Graig М., 1991)
Нормативы эхокардиографических измерений у взрослых (Otto СМ., Pearman A.S., 1995)
Рекомендации Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии для проведения измерений, расчетов, оценки камер сердца и магистральных сосудов
РАСЧЕТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
Оценка систолической функции левого и правого желудочков
М-режим
Расчет объема желудочка

Расчет массы миокарда левого желудочка (left ventricular mass)

Индекс массы миокарда левого желудочка

Площадь поверхности тела (body surface area - BSA)

Расчет ударного объема (SV - stroke volume)

Расчет минутного объема кровотока (СО - cardiac output)

Расчет фракции выброса (Ejection traction - EF)

Расчет фракции укорочения волокон миокарда (Fraction shortening)

Расчет относительной толщины стенки желудочка (RWT - relative wall thickness)

Расчет напряжения на стенку левого желудочка (left ventricular wall stress) (s)

Расчет скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (velocity of circumferential fiber shortening - VCF)
В-режим
Расчет объема желудочка (Модифицированное уравнение Симпсона. Формула дисков)

Расчет объема левого предсердия / Расчет напряжения на стенку левого желудочка (left ventricular wall stress) (s)

Расчет массы миокарда Импульсноволновой допплер
Уравнение непрерывности потока для расчета ударного объема Непрерывноволновой допплер
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (dP/dt)

Расчет допплеровского эхокзрдиографического индекса (Index) или индекса Tei для оценки функции левого и правого желудочков (систолической и диасюлической) Импульсноволновой тканевой допплер
Оценка систолической функции желудочков по скорости систолического смещения левого или правого фиброзных колец -Sm

Расчет фракции выброса левого желудочка по среднему значению скорости пика Srn движения фиброзного кольца митрального клапана (Gulati V.)
Оценка диасюлической функции левого и правого желудочков

Импульсноволновой допплер

Оценка параметров трансмитрального и транстрикуспидальногодиастолического потока

Оценка кровотока в легочных венах для оценки диасюлической функции левого желудочка

Оценка кровотока в печеночных венах для оценки диасюлической функции правого желудочка

Оценка кровотока на митральном, трикуспидальном клапанах и е легочных венах для взрослой популяции
Непрерывноволновой допплер Неинвазивный расчет временной константы расслабления (Таи) и ригидности камеры левого желудочка
Цветовой допплер
Расчет скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка в режиме цветового допплера (velocity propogetion - Vp)

Оценка скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка в режиме цветового М-модального допплера

Расчет давления в левом предсердии и конечного диастолического давления в левом желудочке для оценки диасюлической функции желудочка

Расчет давления в левом предсердии

Расчет конечного диастолического давления в левом желудочке

Импульсноволновой тканевой допплер
ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСЮЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Особенности оценки систолической функции правого желудочка
Особенности оценки диастолической функции правого желудочка
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 6. Малые аномалии развития сердца. Особенности эхокадиографического исследования у детей и подростков. Пролабирование клапанов сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА
НОРМАЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРИНЯТЬ ЗА ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Возможные причины ошибок диагностики у детей и подростков во время эхокардиографического исследования
Стандартные измерения у детей и подростков
Причины функциональных шумов у детей
ПРОЛАБИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Пролабирование митрального клапана
Этиология патологического пролапса митрального клапана (Otto С.)
Синдром пролабирования митрального клапана

Миксоматозная дегенерация створок клапана

Вторичный пролапс митрального клапана

Оценка степени пролабирования митрального клапана по степени провисания створок (Мухарлямов Н. М. 1981)
Пролабирование створок аортального клапана
Этиология патологического пролапса аортального клапана

Пролабирование створок трикуспидального клапана
Этиология пролапса трикуспидального клапана

Пролабирование створок клапана легочной артерии
Этиология патологического пролапса клапана легочной артерии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 7. Клапанная регургитация
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная митральная регургитация

Приобретенная митральная регургитация воспалительное поражение створок митрального клапана

Дегенеративные изменения створок

Нарушение функции подклапанных структур и фиброзного кольца

Другие причины
Классификация митральной регургитации
Остро возникшая митральная регургитация
Хроническая митральная регургитация
Гемодинамика при митральной регургитации

В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени митральной регургитации по процентному соотношению площади струи и площади левого предсердия

Критерии оценки степени митральной регургитации по площади струи

Критерии оценки степени митральной регургитации по радиусу проксимальной части струи регургитации (proximal isovelocity surface area - PISA)
Критерии оценки степени митральной регургитации по ширине минимальной части сходящегося потока (vena contracta)
Способы оценки степени митральной регургитации
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (непрерывноволновой допплер)

Расчет регургитирующего объема, площади и объема проксимальной струи регургитации эффективного регургитирующего объема

Расчет площади проксимальной струи регургитации (PISA)

Расчет объема проксимальной струи регургитации

Расчет эффективного регургитирующего объема

Расчет регургитирующего ударного объема

Корреляция между степенью митральной регургитации и эффективной регургитирующей площадью

Измерение минимальной части сходящегося потока (vena contracta) и оценка значимости митральной регургитации по этому показателю

Расчет давления в левом предсердии по потоку митральной регургитации

Систолическая вибрация створок митрального клапана
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести митральной регургитации
АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная патология аортального клапана

Приобретенная патология аортального клапана
Классификация аортальной регургитации
Остро возникшая аортальная регургитация

Хроническая аортальная регургитация
Гемодинамика при аортальной регургитации
Технология проведения исследования
B- и М-режимы
Эхокардиографические признаки аортальной регургитации

Импульсноволновой допплер
Оценка степени аортальной регургитации с использованием импульсноволнового допплера

Непрерывноволновой допплер
Расчет времени полуспада градиента давления аортальной регургитации

Расчет конечного диастолического давления в левом желудочке по потоку аортальной регургитации

Цветовой допплер

Критерии оценки степени аортальной регургитации с использованием цветового допплеровского картирования по процентному соотношению площади струи регургитации к площади выносящего тракта левого желудочка

Критерии оценки степени аортальной регургитации по соотношению площади проксимальной части струи регургитации и площади корня аорты
Способы оценки степени аортальной регургитации
Расчет фракции регургитирующего объема с помощью уравнения непрерывности потока

Расчет фракции регургитирующего объема аортальной регургитации по диасюлической и систолической фазам потока в грудной нисходящей аорте
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести аортальной регургитации
ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная трикуспидальная регургитация
Приобретенная трикуспидальная регургитация
Гемодинамика при трикуспидальной регургитации
Классификация трикуспидальной регургитации
Остро возникшая трикуспидальная регургитация
Хроническая трикуспидальная регургитация

Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Способы оценки степени трикуспидальной регургитации
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести трикуспидальной регургитации
ЛЕГОЧНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Этиология
Врожденная легочная регургитация
Приобретенная легочная регургитация
Гемодинамика при легочной регургитации
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Классификация легочной регургитации
Остро возникшая легочная регургитация
Хроническая легочная регургитация
Способы оценки степени легочной регургитации
Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии в оценке степени тяжести легочной регургитации
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 8. Клапанные стенозы
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный митральный стеноз
Приобретенный митральный стеноз
Гемодинамика при митральном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Способы оценки степени митрального стеноза
Измерение диаметра трансмитрального диастолического потока в режиме цветового допплера

Критерии оценки митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия

Оценка значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления

Расчет площади митрального отверстия
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный аортальный стеноз
Приобретенный аортальный стеноз
Гемодинамика при аортальном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер
Способы оценки аортального стеноза
Гемодинамическая оценка аортального стеноза
Расчет площади аортального отверстия и оценка степени аортального стеноза
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Этиология
Врожденный трикуспидальный стеноз
Приобретенный трикуспидальный стеноз
Гемодинамика при трикуспидальном стенозе
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени трикуспидального стеноза
СТЕНОЗ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Этиология
Врожденный стеноз клапана легочной артерии
Приобретенный стеноз клапана легочной артерии
Гемодинамика при стенозе клапана легочной артерии
Технология проведения исследования
В- и М-режимы
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Критерии оценки степени стеноза клапана легочной артерии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 9. Легочная гипертензия
M.X. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ВЕНЕЦИЯ, 2003)
Собственно легочная гипертензия
Легочная гипертензия на фоне патологии левых камер сердца
Легочная гипертензия, связанная с легочной респираторной болезнью и/или гипоксией
Легочная гипертензия вследствие хронической тромботической и/или эмболической болезни
Смешанные формы
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Морфологическая классификация легочной гипертензии
Классификация легочной гипертензии
Первичная легочная гипертензия Вторичная легочная гипертензия
ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В- и М-режимы
Дилатация правых отделов сердца
Характер движения межжелудочковой перегородки
Гипертрофия стенки правого желудочка
Изменение характера движения задней створки клапана легочной артерии в М-режиме
Среднесистолическоеприкрытие задней створки легочного клапана
Диаметр нижней полой вены и печеночной вены и их реакция на вдох

Импульсноволновой допплер
Изменение формы потока в выносящем тракте правого желудочка и в легочной артерии
Наличие патологической трикуспидальной и легочной регургитации
Изменение формы кривой потока в печеночной вене Непрерывноволновой допплер
Интенсивный спектр потока трикуспидальной регургитации
Высокая скорость потока трикуспидальной регургитации
Смещение пика скорости потока трикуспидальной регургитации в первую половину систолы, V-образный поток и наличие зазубрин на времени замедления потока

Цветовой допплер
СПОСОБЫ РАСЧЕТА ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Расчет среднего давления в легочной артерии по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка к времени выброса (АТ/ЕТ)
Расчет интеграла линейной скорости (VTI) потока в выносящем тракте правого желудочка
Расчет среднего давления в легочной артерии по времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка (формула Kitabatake, 1983)
Расчет РсРея лд по по времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка (формула Мапап, 1983)
Расчет среднего давления в легочной артерии по пиковому градиенту давления легочной регургитации (Masuyama, 1986)
Расчет максимального систолического давления в легочной артерии по потоку трикуспидальной регургитации
Расчет конечного диастолического давления в легочной артерии по потоку легочной регургитации

Расчет максимального систолического давления в легочной артерии при стенозе клапана легочной артерии
Расчет давления заклинивания в легочной артерии с помощью импульсного и тканевого импульсного допплера (Nagueh S.F.)
СПОСОБЫ ОЦЕНКИ ДАВЛЕНИЯ В ПРАВОМ ПРЕДСЕРДИИ
Оценка давления в правом предсердии на основании степени дилатации нижней полой вены и ее реакции на вдох
Расчет давления в правом предсердии по импульсноволновому и тканевому импульсноволновому допплеру (Nageh M.F)
Эмпирическая оценка давления в правом предсердии по реверсии потока в печеночной вене в фазу предсердной систолы
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВАНИИ ПОЛУЧЕННЫХ РАСЧЕТОВ
Глава 10. Тактика проведения эхокардиографического исследования в оценке систолической и диастолической функций левого и правого желудочков. Варианты нарушения диастолической функции желудочков
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
М- и В-режимы
Режим непрерывноволнового допплера

Тканевой цветовой допплер

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
М-режим
В-режим
Режим импульсноволнового допплера
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер (Color Doppler) и цветовой М-режим допплера (Color M-mode)
Цветовой тканевой допплер (Color TDI)
Тканевой импульсноволновой допплер (PW TDI)
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ
Импульсноволновой допплер
Импульсноволновой тканевой допплер
Цветовой М-модальный допплер
ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ
Варианты нарушения диастолической функции левого и правого желудочков
Первый тип нарушения диастолической функции желудочков

Псевдонормальный тип нарушения диастолической функции желудочков

Физиологические агенты, влияющие на диастолическую функцию
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 11. Эхокардиографическое исследование у больных с ишемической болезнью сердца и ее осложнениями
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ
ГЕМОДИНАМИКА
М- и В-режимы
Оценка глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков (оценка систолической функции)

Оценка локальной сократимости миокарда (диагностика зон нарушения локальной сократимости)

Деление миокарда левого желудочка на сегменты

Кровоснабжения миокарда левого желудочка

Расчет индекса сократимости для оценки степени нарушения систолической функции левого желудочка
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Стенокардия напряжения
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без патологического зубца Q
Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q
Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Формирование аневризмы
Тромбоз полости левого желудочка при инфаркте миокарда
Синдром Дресслера
Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного дефекта
Эффект спонтанного контрастирования или стагнация крови
Дисфункция папиллярной мышцы
Надрыв или расслаивание миокарда
Инфаркт миокарда правого желудочка
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ
ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
ПОДБОР РЕЖИМА КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 12. Кардиомиопатии
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ДИЛАТАЦИОННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Классификация дилатационных кардиомиопатии
Первичные, врожденные или генетические ДКМП
Приобретенные ДКМП или вторичные
Этиология приобретенных ДКМП
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Этиология гипертрофических кардиомиопатии
Врожденная или генетическая

Приобретенная
Виды гипертрофической кардиомиопатии
Необструктивная

Обструктивная
Типы гипертрофической кардиомиопатии
Асимметричная гипертрофия

Симметричная гипертрофия
Оценка изменения левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией
Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Технология проведения исследования

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия или субаортальный стеноз
Гемодинамика при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Технология проведения исследования и ЭхоКГ-признаки

Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Классификация рестриктивных кардиомиопатии
Первичные рестриктивные кардиомиопатии

Вторичные рестриктивные кардиомиопатии

Инфильтративные рестриктивные кардиомиопатии

Вследствие нарушения обмена веществ
Технология проведения исследования и ЭхоКГ-признаки
М-режим В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Гемодинамические изменения при перикардите


Тампонада сердца
Гэмодинамика при тампонаде сердца

Технология проведения исследования М- и В-режимы / Импульсноволновой допплер / Непрерывноволновой допплер / Цветовой допплер / Тканевой импульсный допплер
Констриктивный перикардит
Этиология констриктивного перикардита
Патоморфологическая классификация констриктивного перикардита

Гемодинамика при констриктивном перикардите Технология проведения исследования
М- режим / В-режим / Импульсноволновой допплер / Непрерывноволновой допплер / Цветовой допплер /
Тканевой импульсный допплер
Адгезивный перикардит
Киста перикарда
Врожденное отсутствие перикарда
Первичные и вторичные опухоли перикарда
Перикардиоцентез под контролем ультразвука
Ошибки диагностики перикардита
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЯХ
Расчет количества жидкости в плевральных полостях
Оценка эхогенности жидкости и состояния листков плевры
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 14. Патология аорты
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ АОРТЫ
Врожденная патология стенки аорты
Приобретенная патология стенки аорты
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсноволновой допплер
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ АОРТЫ
Аневризма синуса Вальсальвы
Абсцесс корня аорты
Аневризма аорты
Аневризма грудной восходящей аорты
Аортоанулярная эктазия
Ложная аневризма аорты
Отслойка интимы аорты
Классификации отслойки интимы аорты

Эхокардиографические признаки отслойки интимы аорты

Эхокардиографическая дифференциальная диагностика отслойки интимы аорты
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 15. Объемные образования сердца и средостения
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА
Тромбы
Интракардиальные тромбы
Тромбоз левого предсердия

Тромбоз левого желудочка

Тромбоз правого предсердия

Тромбоз правого желудочка

Экстракардиальные тромбы

Кальцинаты больших размеров
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Лимфома
Тимома
Киста легкого
Конгломераты лимфатических узлов переднего средостения при лимфогранулематозе
Аневризма грудного нисходящего отдела аорты
Киста перикарда
Гематома переднего средостения
Рак легкого с прорастанием легкого
Коллабированное легкое при гидратораксе
Сгустки фибрина 8 плевральной жидкости
Сгустки гноя в плевральной полости (эмпиема плевры)
Эхинококковые кисты средостения и легких
ОПУХОЛИ СЕРДЦА
Доброкачественные первичные опухоли сердца
Миксома Папиллома Фиброма Рабдомиома Кровяная киста
Злокачественные первичные опухоли сердца
Вторичные опухоли сердца - метастазы в сердце
ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРИКАРДА
Тромбоз перикарда
Метастазы в перикард
Опухоли перикарда
МИРАЖИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 16. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Морфологические аспекты патологии эндокарда и миокарда
Патоморфологическая характеристика вегетации
Возбудители инфекционного эндокардита
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита
Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов диагностики инфекционного эндокардита
КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Технология проведения исследования
М-режим В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой допплер
Осложнения инфекционного эндокардита, диагностируемые с помощью эхокардиографии
Осложнения при поражении митрального и трикуспидального клапанов

Осложнения при поражении аортального клапана и клапана легочной артерии

Другие осложнения инфекционного эндокардита Неклапанное поражение при инфекционном эндокардите
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Эндокардит на фоне врожденных пороков сердца
Эндокардит на протезированных клапанах сердца
Эндокардит на фоне приобретенных пороков сердца
Эндокардит на фоне сифилиса и ВИЧ-инфекции
Эндокардит с поражением правых камер сердца
Эндокардит у больных, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе
Эндокардит у больных старше 70 лет
Эндокардит у больных с постоянным кардиостимулятором
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Анатомические образования, которые могут быть ошибочно приняты за вегетации
Другие изменения створок клапанов, симулирующие вегетации
АЛГОРИТМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита
Алгоритм тактики ведения больного на основании данных УЗИ сердца при инфекционном эндокардите и его осложнениях
Вегетации небольших размеров, не пролабируюшие (клиническая инфекционного эндокардита)

Вегетации больших размеров, пролабирующие (клиническая инфекционного эндокардита)

Вегетации не визуализируются 8 остром периоде - краевые разрушения створок (клиническая
инфекционного эндокардита) Формирование абсцесса корня аорты, абсцесса створки, фистулы створки (независимо от давности процесса)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 17. Вторичные изменения сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМ МЕРЦАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СКЛЕРОДЕРМИЯ И Т.Д.)
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ АМИЛОИДОЗЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕМ ПОСТОЯННОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ МИОКАРДИТЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА НА ФОНЕ КУРЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ИЛИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТОКСИЧНЫХ АГЕНТОВ
ИЗМЕНЕНИЕ СЕРДЦА И АОРТЫ ПРИ СИФИЛИСЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ САРКОИДОЗЕ
ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ КАРЦИНОИДНОМ ПОРАЖЕНИИ (КАРЦИНОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 18. Врожденные пороки сердца у взрослых
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Тактика осмотра больного при подозрении на врожденный порок сердца

Варианты возможного положения сердца в грудной клетке (мальпозиции сердца)
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ЧАСТЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Пороки с шунтированием крови
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП)
Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Открытый артериальный проток (боталлов проток)

Клапанные врожденные пороки сердца
Двухстворчатый аортальный клапан
Четырехстворчатый аортальный клапан (встречается редко)
Стеноз клапана легочной артерии
Надклапанные и подклапанные стенозы
Коарктация аорты
РЕДКИЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
Тетрада Фалло
Аномалия Эбштейна
Аномальный дренаж легочных вен
Общий атриовентрикулярный канал
Транспозиция магистральных сосудов
Транспозиция желудочков
Комплекс Эйзенменгера
Первичная легочная гипертензия
Атрезия трикуспидального клапана
Единственный желудочек («сердце лягушки»)
Пороки развития коронарных артерий
Аномалии отхождения коронарных артерий от аорты
Аномалии отхождения коронарных артерий от легочной артерии
Коронарные фистулы
Аномалии развития коронарного синуса
Двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка
Сложные врожденные пороки сердца у взрослых
Некомпактный миокард
Оперированные врожденные пороки сердца
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 19. Протезированные клапаны сердца и другие виды протезов
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ВАРИАНТЫ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Механические протезы
Биологические протезы
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Технология проведения исследования
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер

Непрерывноволновой допплер

Цветовой допплер

Тканевой импульсный допплер
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В РАЗЛИЧНЫХ ПОЗИЦИЯХ
Митральный клапан
Аортальный клапан
Трикуспидальный клапан
Легочный клапан
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ИХ ДИАГНОСТИКЕ
Тромбоз стойки протеза
Эмболии
Инфекционный эндокардит на протезе
Патологическая регургитация на протезе
Смещение стойки протеза
Развитие абсцесса корня аорты при протезировании аортального клапана
Фистула между аортой и одной из камер сердца
Развитие парапротезной фистулы
Отрыв створки биологического протеза
Разрушение или кальцификация створок биопротеза
Увеличение степени парапротезной регургитации
Уменьшение эффективной площади протеза
ВАРИАНТЫ НЕКЛАПАННЫХ ПРОТЕЗОВ
Кондуиты, или обходники
Стенты
Эндопротез брюшного или грудного отдела аорты
Окклюдеры
Заплаты
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 20. Травмы сердца
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ СЕРДЦА
Непенетрирующие травмы сердца
Пенетрирующие травмы сердца
ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
М-режим
В-режим
Импульсноволновой допплер
Непрерывноволновой допплер
Цветовой допплер
Тканевой импульсный допплер
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМЫ СЕРДЦА
Диагностика жидкости в полости перикарда
Диагностика повреждения клапанов сердца и подклапанных структур
Диагностика тампонады сердца
Диагностика ложной аневризмы
Диагностика посттравматического инфаркта и его локализации
Диагностика патологической регургитации, ее степени и гемодинамической значимости
Диагностика инородных тел в полостях сердца (электрод, катетер)
Диагностика внутрисердечного тромбоза
Диагностика аневризмы грудной восходящей аорты или отслойки интимы аорты
Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки
РЕКОМЕНДУМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 21. Дифференциальная диагностика в эхокардиографии
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ КАМЕР СЕРДЦА
Дифференциальная диагностика при дилатации правых камер сердца
Дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородок / Тромбоэмболия легочной артерии / Хронические обструктивные болезни легких / Стеноз клапана легочной артерии / Аномальный дренаж легочных вен /Аномалия Улла или аритмогенная дисплозия правого желудочка / Инфаркт миокарда правого желудочка / Отсутствие перикарда / Состояние после перикардэктомии / Первичная легочная гипертензия / Аномалия Эбштейна / Портальная гипертензия / Непосредственное впадение печеночных вен в правое предсердие / Открытый артериальный проток (Баталлов проток).
Дифференциальная диагностика при дилатации левых камер сердца
Дилатационная кардиомиопатия / Миокардит с нарушение систолической функции желудочков / Инфаркт миокарда / Тиреотоксическое сердце / Длительно существующая мерцательная аритмия / Токсическое поражение миокарда / Лучевое поражение миокарда / Инфекционный эндокардит с разрушением створок митрального и (или) аортального клапанов и патологической регургитацией/Декомпенсированный критический аортальный стеноз/Декомпенсированнаякоарктация аорты/Значительная аортальная регургитация
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ СТВОЛА И ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Легочная гипертензия / Открытый артериальный проток / Тромбоэмболия легочной артерии / Стеноз клапана легочной артерии / Дилатация правых камер сердца / Патология створок клапана легочной артерии и патологическая легочная регургитация / Гипоплазия стенки легочной артерии на фоне ряда врожденных пороков сердца
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИЛАТАЦИИ АОРТЫ В ГРУДНОМ ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ
Аневризма восходящего отдела аорты / Отслойка интимы аорты / Аортоартериит / Коарктация аорты / Аортальный стеноз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ГИПЕРТРОФИИ СТЕНОК ЖЕЛУДОЧКОВ
Дифференциальная диагностика при гипертрофии стенки правого желудочка
Стеноз клапана легочной артерии, надклананный или подклапанный стеноз легочной артерии /Длительно существующая легочная гипертензия различной этиологии / Первичная легочная гипертензия / Врожденные пороки сердца
Дифференциальная диагностика при гипертрофии стенки левого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия / Артериальная гипертензия / Аортальный стеноз / Аортальная регургитация / Субаортальный стеноз /Коарктация аорты
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НАЛИЧИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАПАННОЙ РЕГУРГИТАЦИИ
Патологическая митральная регургитация (более I степени)
Патология створок митрального клапана / Патология хордального аппарата митрального клапана (удлинение, отрыв хорд) / Патология папиллярной мышцы / Патология фиброзного кольца митрального клапана / Дилатация левых камер сердца / Повышенное давление в полости левого желудочка / Снижение уровня гемоглобина в крови
Патологическая аортальная регургитация (от I степени)
Дилатация аорты в грудном восходящем отделе / Отслойка интимы аорты в грудном восходящем отделе / Патология аортального клапана / Дилатация левого желудочка / Коаркгация аорты в типичном месте / Мембранозный дефект межжелудочковой перегородки
Патологическая трикуспидальная регургитация (более II степени)
Легочная гипертензия на фоне различной патологии / Патология трикуспидалыюго клапана или подклепанных структур/Патология стенки правого желудочка /Дилатация правого желудочка /Порто - пульмональный синдром
Патологическая легочная регургитация (более II степени)
Легочная гипертензия / Дилатация правого желудочка / Врожденная патология легочного клапана / Поражение легочного клапана
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 22. Ургентная эхокардиография
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации в диагностике и лечении острой сердечной недостаточности
Причины наиболее частых обращений к специалисту ультразвуковой диагностики в отделениях реанимации
Причины возникновения патологического шума в сердце у больного по сравнению с исходным исследованием
Обширный острый инфаркт миокарда с синдромом низкого сердечного выброса / Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного ДМЖП/Декомпенсация клапанного или врожденного порока сердца / Острая дисфункция протеза / Аневризма аорты или отслойка интимы аорты с гемотампонадой / Острая митральная регургитация на фоне ишемического отрыва папиллярной мышцы, ишемической дисфункции папиллярной мышцы, отрыва хорд на фоне миксоматознойдегенерации, эндокардита, травмы/ Острая аортальная регургитация на фоне эндокардита, расслаивающей аневризмы аорты, закрытой травмы груди / Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы / Декомпенсация хронической кардиомиопатии / Тромбоэмболия легочной артерии / Тампонада сердца на фоне острого перикардита / Эмболии на фоне опухоли сердца (миксома) / Эмболии на фоне мерцания предсердий / Парадоксальные эмболии
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 23. Стресс-эхокардиография
М.К. Рыбакова, В.В. Митьков
ВИДЫ И ВАРИАНТЫ СТРЕСС-ЭхоКГ
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ НАГРУЗОК
СТРЕСС-ЭхоКГ С ФИЗИЧЕСКИМИ НАГРУЗКАМИ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ с добутамином
Фармакологическая стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом
Стресс-ЭхоКГ при чреспищеводной электростимуляции предсердий
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
Варианты ответа сократимости при стресс-ЭхоКГ
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИИ МИОКАРДА
ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА
ПОЗИЦИИ ДЛЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭхоКГ
Показания
Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ
Атропиновый фактор
Антиангинальная терапия и стресс-ЭхоКГ
Диагностическая ценность комбинированных протоколов стресс-ЭхоКГ
Ложноположительные результаты
Ложноотрицательные результаты
АППАРАТУРА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СТРЕСС-ЭхоКГ
КВАЛИФИКАЦИЯ И ПОДГОТОВКА ИССЛЕДОВАТЕЛЯ
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА
ДОППЛЕР-СТРЕСС-ЭхоКГ
Аортальный стеноз
Митральный стеноз
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭхоКГ
Стресс-эхокардиография в оценке риска развития сердечных осложнений у оперированных больных
МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ И ПЕРСПЕКТИВЫ СТРЕСС-ЭхоКГ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Глава 24. Возможные ошибки эхокардиографического исследования
М.К. Рыбакова. В.В. Митьков
Ошибки в проведении стандартных измерений и расчетов
Ошибки, связанные с неправильным выведением позиции на экране
Ошибки в неправильной трактовке нормальных анатомических образований
Ошибки в диагностике дефекта межпредсердной перегородки
Ошибки в оценке кровотока вокруг мембраны овальной ямки в режиме цветового допплера
Ошибки в диагностике пролапса митрального клапана
Ошибки в диагностике жидкости в полости перикарда
Ошибки в диагностике клапанных пороков сердца
Ошибки в оценке систолической функции желудочков
Ошибки в диагностике осложнений ишемической болезни сердца
Ошибки в оценке степени клапанной регургитации
Ошибки в диагностике вегетации
Ошибки в диагностике редких врожденных пороков сердца
Ошибки в диагностике р

Эхокардиографическое ультразвуковое исследование (ЭхоКГ) относится к неинвазивным методам, позволяет получить информацию о структуре сердца (крупных сосудов), внутрисердечной гемодинамике, сократительной функции миокарда. ЭхоКГ является абсолютно безопасным методом исследования, не требующем какой-либо специальной подготовки больных.

С помощью ЭхоКГ проводят следующие исследования:

  • визуализацию и количественную оценку степени изменений клапанного аппарата;
  • определение толщины миокарда желудочков и размеров сердечных камер;
  • количественную оценку систолической и диастолической функции обоих желудочков;
  • определение давления в легочной артерии;
  • оценка кровотока в крупных сосудах;
  • диагностирование:
    • острого инфаркта миокарда;
    • хронических форм ИБС;
    • разнообразных кардиомиопатий;
    • патологий перикарда;
    • сердечных новообразований;
    • поражений сердца при системных патологиях;
    • врожденных и приобретенных пороков сердца;
    • легочных заболеваний.

Показания к проведению ЭхоКГ :

  • подозрение на порок или опухоль сердца, аневризму аорты;
  • выслушиевание сердечных шумов;
  • измененная ЭКГ;
  • инфаркт миокарда;
  • артериальная гипертензия;
  • высокие физические нагрузки.

Принцип ЭхоКГ

Рис. Принцип работы эхокардиографа: Г-генератор; Ос-осциллоскоп; Ву-преобразователь; Ус-усилитель.

В основу метода ЭхоКГ положен принцип отражения ультразвуковых волн, как и при классическом УЗИ-исследовании. В ЭхоКГ используются датчики в диапазоне 1-10 МГц. Отраженные УЗ-волны улавливаются пьезоэлектрическими датчиками, в которых ультразвук преобразуется в электрические сигналы, отображающиеся затем на экране монитора (эхокардиограмма) или регистрируются на светочувствительной бумаге.

Эхокардиограф может работать в следующих режимах:

  • А-режим (amplitude) - на оси абсцисс откладывается амплитуда электрических импульсов, на оси ординат - расстояние от датчика до исследуемых тканей;
  • В-режим (brightness) - интенсивность принятых ультразвуковых сигналов представляется в виде светящихся точек, яркость которых зависит от интенсивности принятого сигнала;
  • М-режим (motion) - модальный режим, в котором по вертикальной оси откладывается расстояние от датчика до исследуемых тканей, а по горизонтальной - время;
  • Допплер ЭхоКГ - используется для качественной и количественной характеристики внутрисердечных (внутрисосудистых) потоков крови.

В клинической практике чаще всего применяют три режима (М-режим, В-режим, допплер-ЭхоКГ).


Рис. Стандартные ЭхоКГ позиции (сечения): а) длинной оси; б) короткой оси; в) с обозрением сердечных камер.


Рис. Основные томографические плоскости сканирования, которые используются в ЭхоКГ.

М-режим применяется в качестве вспомогательного режима ЭхоКГ-исследования (преимущественно для измерений), дает возможность получить графическое изображение движения сердечных стенок и клапанных створок в режиме реального времени, а также оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. Для точности измерений в парастернальной позиции курсор М-режима должен быть расположен строго перпендикулярно изображению сердца.

Качество получаемого изображения при М-режиме, а также точность измерений внутрисердечных структур, выше, чем при других режимах ЭхоКГ. Главным недостатком М-режима является его одномерность.


Рис. Принцип получения изображения в М-режиме.

В-режим дает возможность визуализировать изображение сердца (крупных сосудов) в реальном масштабе времени.


Рис. Принцип получения изображения в В-режиме.

Возможности В-режима:

  • оценка размеров сердечных полостей;
  • определение толщины стенок и сократимости желудочков;
  • оценка состояния клапанного аппарата и подклапанных структур;
  • наличие тромбов.

При исследовании в В-режиме используются специальные осцилляторные датчики, в которых УЗ-луч изменяет направление излучения в пределах определенного сектора, либо датчики с электронно-фазовой решеткой, включающей до 128 пьезоэлементов, каждый из которых генерирует свой УЗ-луч, направленный под определенным углом к объекту исследования. Приемное устройство суммирует приходящие сигналы от всех излучателей, формируя на экране монитора двумерное изображение сердечных структур, которое сменяется с частотой 25-60 кадров в минуту, что дает возможность наблюдать движение структур сердца в режиме реального времени.


Рис. Пример двухмерной ЭхоКГ (отображение сечения сердца в проекции длинной оси).

Допплер-ЭхоКГ по величине допплеровского сдвига частот регистрирует изменение во времени скорости движения исследуемого объекта (скорость и направление движение крови в сосудах).

Для правильного измерения датчик должен располагаться параллельно исследуемому направлению кровяного потока (отклонение не должно превышать 20 градусов), иначе точность измерения будет неудовлетворительной.

Существует два варианта допплер-ЭхоКГ исследования:

  • импульсное исследование - приемо-передающий датчик попеременно работает в режиме излучения и в режиме приема, что дает возможность проводить регулировку глубины исследования скорости кровяного потока;
  • постоянно-волновое исследование - датчик непрерывно излучает ультразвуковые импульсы, одновременно производя их прием, что дает возможность проводить измерение больших скоростей потоков крови на больших глубинах, но при этом нельзя проводить регулировку глубины исследования.

На кривой допплер-ЭхоКГ отображается развертка скорости кровяного потока во времени (ниже изолинии показан кровоток, идущий от датчика; выше - к датчику). Так как, отражение УЗ-импульса происходит от различных мелких объектов (эритроцитов), которые находятся в крови и движутся с различными скоростями, то результат исследования представлен в виде множественных светящихся точек, яркость (цвет) которых соответствует удельному весу данной частоты в спектре. В режиме цветной допплер-ЭхоКГ в красный цвет окрашиваются точки, соответствующие максимальной интенсивности; в синий - минимальной.


Рис. Принцип работы допплер-ЭхоКГ.

Варианты допплера, используемые в ЭхоКГ:

  • PW-pulsed wave - импульсный допплер;
  • HFPW - high frequency pulsed - импульсный высокочастотный;
  • CW - continuouse wave - постоянно-волновой;
  • Color Doppler - цветовой;
  • Color M-mode - цветовой М-модальный;
  • Power Doppler - энергетический;
  • Tissue Velosity Imaging - тканевый скоростной;
  • Pulsed Wave Tissue Velosity Imaging - тканевый импульсный.

Большое разнообразие допплеровских методик ЭхоКГ-исследования позволяет получить огромный объем информации о работе сердца, не прибегая к инвазивным методам.

Другие виды ЭхоКГ-исследований:

  • чреспищеводная ЭхоКГ (имеет высокую информативность исследования) - исследование сердца через пищевод; противопоказания - стриктура пищевода;
  • стресс-ЭхоКГ с использованием физической или медикаментозной нагрузки - применяется в обследовании пациентов с ИБС;
  • внутрисосудистый ультразвук (инвазивный метод, применяемый с коронографией) - исследование коронарных артерий, в которые вводится специальный малогабаритный датчик;
  • контрастная ЭхоКГ - применяется для контрастирования правых камер сердца (при подозрении на дефект) или левых камер (исследование перфузии миокарда).

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.

В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции - это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.

В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.

Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции

Позиция

Основные анатомические ориентиры

Парастернальный доступ

Длинная ось ЛЖ*

а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан

б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан

Длинная ось приносящего тракта ПЖ*

Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца

Короткая ось аортального клапана*

Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты

Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана*

Митральный клапан, межжелудочковая перегородка

Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц*

Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка

Апикальный доступ

Четырехкамерная позиция*

Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны

«Пятикамерная позиция»*

Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны

Двухкамерная позиция*

Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца

Длинная ось левого желудочка**

Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны

Субкостальный доступ

Длинная ось сердца**

Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны

Короткая ось основания сердца**

Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны

Длинная ось брюшной аорты**

Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр

Длинная ось нижней полой вены*

Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр

Супрастернальный доступ

Длинная ось дуги аорты**

Дуга аорты, правая легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек

* Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов.

** Дополнительные позиции.

Парастернальный доступ

Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1А,B)

Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится бо льшая часть М-модального исследования.

В.

Рисунок 2.1. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (А ) и аортального клапана (В ). LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, Ao - корень аорты и восходящий отдел аорты, LA - левое предсердие, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, dAo - нисходящий отдел аорты, CS - коронарный синус, RCC - правая коронарная створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка аортального клапана, NCC - некоронарная створка аортального клапана, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка - в левой.

Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней - часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты - в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия - это в норме самая удаленная от датчика структура сердца в данной позиции. Кзади от левого предсердия часто обнаруживается эхо-негативное пространство овальной формы. Это - нисходящая аорта; овальная ее форма обусловлена тем, что срез проходит под острым углом как к длинной, так и к короткой ее оси. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхо-негативная структура округлой формы; это - коронарный синус. При расширении коронарного синуса его можно ошибочно принять за нисходящую аорту. Впрочем различить эти структуры нетрудно: коронарный синус движется вместе с митральным кольцом, а нисходящая аорта, будучи структурой внесердечной, вместе с сердцем не движется. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до папиллярных мышц; направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. Кпереди от задней стенки левого желудочка находится полость левого желудочка, в норме самая большая из всех структур в этой эхокардиографической позиции. В полости левого желудочка визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной части до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.

Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, - межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны - обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.

Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A ). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.

Обязательная часть эхокардиографического исследования - это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.

Рисунок 2.2. М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV - правый желудочек, Ao - аортальный клапан и корень аорты, LA - левое предсердие, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана.

Рисунок 2.3. М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка, aML - передняя створка митрального клапана, pML - задняя створка митрального клапана.

Рисунок 2.4. М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, IVS - межжелудочковая перегородка, PW - задняя стенка левого желудочка.

Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)

Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, - туда, где находится трехстворчатый клапан.

Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV - правый желудочек, RA - правое предсердие, TV - трехстворчатый клапан, EV - евстахиев клапан.

Плоскость датчика поворачивается на 15-30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.

Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него - проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения - правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.

В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.

Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана (рис. 2.6)

Для получения этой позиции датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Центральный ультразвуковой луч направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки или отклоняется немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и книзу от него - клапан легочной артерии и ствол легочной артерии. В центре изображения - аортальный клапан с тремя створками (левая коронарная - справа, правая коронарная - слева вверху, некоронарная - слева внизу). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительные изменения положения датчика часто позволяют визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию (рис. 2.7).

Рисунок 2.6 . Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. RVOT - выносящий тракт правого желудочка, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие, IAS - межпредсердная перегородка, L - левая коронарная створка аортального клапана, R - правая коронарная створка аортального клапана, N - некоронарная створка аортального клапана, LCA - ствол левой коронарной артерии, TV - трехстворчатый клапан, PV - клапан легочной артерии.

Рисунок 2.7. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Плоскость сканирования проходит через проксимальный отдел восходящей аорты и проксимальные отделы обеих коронарных артерий. Ao - проксимальный отдел восходящей аорты, LCA - ствол левой коронарной артерии, RCA - правая коронарная артерия.

Незначительные изменения положения датчика позволяют визуализировать инфундибулярную часть правого желудочка, расположенную над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую легочные артерии (рис. 2.8). Эта позиция оптимальна для допплеровского исследования кровотока в легочной артерии.

Рисунок 2.8. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана, ориентированная для оптимальной визуализации легочной артерии. Иногда эту позицию называют парастернальной позицией длинной оси легочной артерии. Ao - корень аорты, dAo - нисходящий отдел аорты, RVOT - выносящий тракт правого желудочка, PA - ствол легочной артерии, PV - клапан легочной артерии, LPA - левая легочная артерия, RPA - правая легочная артерия.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.9)

Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию - по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.

Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV - левый желудочек, RV - правый желудочек.

Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.

Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий бо льшую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. Бывает непросто рассмотреть границу эндокарда левого желудочка в области его передне-медиальной и передне-латеральной стенок. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя (выше на изображении) и задняя (ниже на изображении) створки митрального клапана.

Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц (рис. 2.10)

Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.

Рисунок 2.10 . Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV - правый желудочек, LV - левый желудочек, AL - передне-латеральная папиллярная мышца, PM - задне-медиальная папиллярная мышца.

Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.

Методика обследования пациента следующая. Пациент ложится на спину, несколько приподняв верхнюю половину тела; с целью выявления различных структур сердца положение тела можно менять (лежа на левом боку, вертикальное положение). Ультразвуковой датчик устанавливается в области II-VI межреберных промежутков слева от грудины, то есть в зоне абсолютной ту-лости сердца. Исследование других участков грудной стенки мало осуществимо вследствие прилегания к сердцу ткани легкого, поглощающей ультразвуковые импульсы. Локация различных структур сердца производится изменением угла наклона датчика.

В некоторых случаях, вследствие индивидуальных топоанатомических отношений сердца и легких, ряд структур лоцировать не удается. Особенно затруднительно применять эту методику при эмфизематозных расширениях легких.

При установке датчика необходимо учитывать конституциональные особенности обследуемых. Так, у лиц астенического типа сложения датчик устанавливается в IV-VI межреберье, а у гиперстеников-во II-IV.
Кроме указанных позиций датчика возможна локация левого желудочка из эпигастральной области.

При установке датчика необходимо помнить, что попадание воздуха между телом и плоскостью датчика резко снижает качество записи. Во избежание этого на кожу в месте установки датчика наносится несколько капель глицерина.
В настоящее время принято регистрировать эхокардиограмму в 5 стандартных и двух правых позициях датчика, которые определяются углом его наклона.

Первая стандартная позиция : ультразвуковой луч направлен через полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана или верхней части папиллярных мышц. В этой позиции в зону локации попадает и небольшая часть правого желудочка.
Вторая стандартная позиция : луч проходит через полость левого желудочка на уровне створок митрального клапана.
Третья стандартная позиция : луч проходит через переднюю створку митрального клапана и частично через полость левого предсердия.
Четвертая стандартная позиция : в зону локации попадают устье аорты, аортальные клапаны, полость левого предсердия.
Пятая стандартная позиция : луч направлен через основание и клапаны легочной артерии.

Из описания позиций становится понятным, что первые две стандартные позиции позволяют регистрировать в основном камеру левого желудочка с межжелудочковой перегородкой; в зону локации при этом попадает передняя стенка правого желудочка, межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка. Меняя положение датчика в данной стандартной позиции относительно продольной оси тела, можно увеличить сектор обследования указанных структур. В четвертой позиции можно получить представление о состоянии устья аорты и аортальных клапанов.

В первой стандартной позиции поперечный размер будет несколько меньше, чем в третьей, во второй в зону эхолокации попадают передняя и задняя стенки митрального клапана, в третьей регистрируется только передняя створка двухстворчатого клапана, а за ней задняя стенка левого предсердия, которая, в отличие от стенки желудочка, имеет противоположное движение.

Для более наглядного представления о динамике различных участков миокарда во время сердечного цикла используется М-сканирование, основанное на поступательном движении датчика от одной позиции к другой. При этом на эхокардиограмме регистрируется непрерывная запись различных участков сердца.

- Вернуться в оглавление раздела " "