Ретроградная и микционная уретрография. Уретрография — у мужчин, ребенка, что это такое, противопоказания
Уретрография
Уретрография – рентгенологический метод исследования мочеиспускательного канала с использованием рентгеноконтрастных препаратов. С помощью данной методики визуализируют структуру и анатомическое строение конечного отдела мочевыделительной системы, по косвенным данным определяют состояние близлежащих образований – мочевого пузыря, предстательной железы, половых органов. Уретрография помогает в выявлении воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов в мочеполовой системе, а также применяется для диагностики аномалий и пороков развития уретры. Данное исследование производится с контрастом, при этом используются две основные методики уретрографии – микционная и ретроградная, каждая из них различается в направлении движения контрастного раствора и имеет разные показания к проведению.
Уретрография довольно давно используется в медицине, считается надежным, простым и относительно безопасным методом диагностики патологий нижнего отдела мочевыделительной системы. Чаще эта процедура назначается мужчинам по причине анатомических особенностей строения уретры – ее большей протяженности и прохождения через предстательную железу. Женская уретра намного короче, поэтому уретрография у женщин применяется редко и по специфическим показаниям. Данный метод диагностики основан на заполнении уретры рентгеноконтрастным веществом и последующем производстве серии последовательных рентгеновских снимков. В ряде диагностических центров уретрография выполняется при помощи рентгеноскопии с видеофиксацией процесса, что дает больше информации о состоянии уретры.
Распространенным вариантом является ретроградная или восходящая уретрография, суть которой сводится к введению контраста в мочеиспускательный канал через его отверстие посредством катетера. Благодаря этому достигается наполнение просвета канала, особенно в его средней и передней (нижней) части. Одновременно производится ряд рентгеновских снимков, которые визуализируют процесс наполнения уретры раствором контрастного вещества. Ретроградная уретрография позволяет выявлять разнообразные нарушения анатомического строения мочеиспускательного канала, наличие в нем посторонних тел (камней, опухолей), сужений, обусловленных патологиями окружающих органов.
Другой тип данной процедуры, так называемая микционная уретрография, отличается от описанной выше техники способом введения контрастного вещества и характером получаемой диагностической информации. При использовании этой методики раствор с контрастным препаратом необходимо доставить в мочевой пузырь, что может производиться через уретру (посредством катетера) или как конечный этап урографии – в результате попадания рентгеноконтрастного вещества из крови через почки в мочевой пузырь. Последний вариант микционной уретрографии применяется только при необходимости сочетанного исследования почек и уретры, не используется в качестве отдельной диагностической процедуры. После заполнения мочевого пузыря контрастом больного просят помочиться и регистрируют при помощи рентгенографии (или рентгеноскопии) процесс прохождения контрастного раствора через уретру. Микционная уретрография дает более точные результаты в отношении задней части мочеиспускательного канала (его мембранозной и простатической частей) и шейки мочевого пузыря.
Показания
Уретрография на сегодняшний день остается довольно востребованным методом диагностики, поскольку область мочеполовых органов, как у мужчин, так и у женщин, достаточно труднодоступна для других методов исследования, включая УЗИ, КТ или МРТ. Информативность этого метода очень высока – он позволяет выявлять не только поражения собственно мочеиспускательного канала, но и окружающих структур. Наиболее распространенными показаниями для уретрографии являются частые повторяющиеся инфекции мочевыделительных путей, гематурия неясного происхождения, боли в промежности и при мочеиспускании. Кроме того, такую процедуру назначают при подозрении на аномалии развития мочеиспускательного канала (дивертикулы, гипоспадию), развитие свищей, опухолевых процессов. Обнаружение возможных свищей или дивертикулов мочеиспускательного канала является наиболее распространенным показанием для проведения уретрографии у женщин. Микционная уретрография у мужчин производится для выявления гиперплазии или опухолей предстательной железы или других поражений задней части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями для проведения уретрографии являются острые воспалительные поражения уретры и мочевого пузыря (уретриты и циститы), сильная гематурия, свидетельствующая о кровотечении в нижних отделах мочевыделительной системы и аллергия на контрастные йодсодержащие вещества. При определенных условиях в список противопоказаний включают почечную недостаточность и эндокринные заболевания – это относится к микционной уретрографии, производимой посредством внутривенного введения контраста. У женщин проведение данной процедуры запрещено при беременности и в период менструации.
Подготовка к уретрографии
Направление наиболее часто выписывает уролог, крайне редко (менее 1% от всех производимых процедур) – онколог или андролог. Особой подготовки как ретроградная, так и микционная уретрография не требует, за исключением случаев, когда данная процедура сочетается с экскреторной урографией – тогда необходимо воздержаться от приема пищи накануне и поддерживать оптимальный водный режим. Непосредственно перед уретрографией пациенту вводятся седативные и обезболивающие препараты – в качестве последних не рекомендуется применять спазмолитические средства, так как они могут исказить результаты исследования. Также перед началом процедуры следует опорожнить мочевой пузырь.
Методика проведения
Первоначально делается рентгеновский снимок в прямой проекции для визуализации особенностей строения данной области. Процедура восходящей или ретроградной уретрографии начинается с обработки области отверстия уретры антисептиком и введения в мочеиспускательный канал пациента специального катетера. На кончике катетера имеется небольшой баллон, который при необходимости может быть наполнен водой – после введения на необходимую глубину баллон немного раздувают и тем самым фиксируют катетер. После этого пациент ложится на правый бок и сгибает правое бедро под прямым углом, половой член больного располагают вдоль оси бедра. Во время проведения уретрографии левая нога остается прямой. У женщин процедура происходит аналогично за исключением манипуляций, связанных с положением полового члена.
Следующим этапом уретрографии является введение контраста, во время которого делают несколько рентгеновских снимков. Первый из них производят в момент введения примерно 75% контрастного раствора, второй – после его полного введения. Как правило, ретроградная уретрография позволяет выявлять структуры средней и передней частей уретры, с достаточно высокой точностью определять ширину мочеиспускательного канала, структуру его стенок, наличие или отсутствие дивертикулов и свищей. Для более точной визуализации перепончатой и простатической частей уретры более предпочтительна микционная уретрография – для этого небольшое количество контраста ретроградно вводят в мочевой пузырь или же он попадает туда из почек в процессе экскреторной урографии. После этого пациента просят помочиться или в некоторых случаях хотя бы сымитировать аналогичное мочеиспусканию усилие. В это время производят снимок, на котором хорошо визуализируются шейка мочевого пузыря и задние отделы мочеиспускательного канала.
Стоимость уретрографии в Москве
Цена методики зависит от таких факторов, как тип выполняемой процедуры (микционная или восходящая), вид контрастного препарата, сочетание с другими методами исследования (например, урография). Поэтому стоимость данной процедуры в различных государственных и частных медицинских учреждениях может колебаться в достаточно широких пределах. Нельзя забывать, что нередко проведению уретрографии предшествуют ультразвуковые исследования органов мочевыделительной системы – в некоторых диагностических центрах это является обязательным этапом подготовки к процедуре. Все это также накладывает свой отпечаток на цену уретрографии в Москве. При этом метод считается простым и относительно безопасным способом диагностики патологии мочеиспускательного канала.
Уретрография - метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.
В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15-30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.
В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.
Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.
При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной . С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.
При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название уретро-цистографии (рис. 84).
Рис. 84. Схема уретрограммы.
1 - pars pendula urcthrae (cavernosa); 2 - pars bulbosa; 3 -pars membranacea; 4 -pars prostatica (в центре семенной бугорок); 5 - шейка мочевого пузыря.
Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150- 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей . Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нисходящей - передней уретры, то было предложено комбинировать восходящую уретрографию с нисходящей.
На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на протяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть уретры оказывается несколько растянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретрограмме задняя уретра представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части задней уретры виден небольшой, овальной формы, дефект наполнения, соответственно местоположению семенного бугорка.
Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальное места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как ее сужение. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь при получении сужения ее на нисходящей уретрограмме.
В случаях, когда не удается получить изображение задней уретры ввиду невозможности заполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью, следует воспользоваться экскреторной урографией и при накоплении контрастного вещества в мочевом пузыре произвести нисходящую уретрографию в момент мочеиспускания (рис. 85).
Рис.
85. Нормальная уретроцистограмма (снимки
сделаны в разных проекциях), 1 - внутренний
сфинктер; 2 - семенной бугорок; 3 -
наружный сфинктер.
При камнях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок области мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Совпадение тени, подозрительной на
При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме имеется дефект наполнения с неровными изъеденными контурами. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.
В последнее время восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений уретры. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков. Для уретрографии при повреждениях мочеиспускательного канала используют жидкие контрастные вещества с добавлением антибиотиков с целью избежать инфицирования урогематомы. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах уретры на уретрограмме контрастное вещество не проникает за пределы мочеиспускательного канала; иногда удается видеть дефекты наполнения неправильной формы за счет сгустков крови.
Уретрография при разрывах мочеиспускательного канала является ценным диагностическим методом, который позволяет правильно выбрать тактику лечения.
Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала уретрография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер поражения предстательной железы. При аденоме простаты на уретрограмме задняя часть уретры бывает удлиненной с ровными контурами, в то время как при раке простаты задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры. При туберкулезном поражении предстательной железы, применяя восходящую уретрографию, можно иногда наблюдать проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина может иметь место и при гнойном воспалении простаты после опорожнения абсцесса ее в мочеиспускательный канал. Эти рентгеновские признаки являются весьма важными в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы.
Что собой представляют, как и зачем выполняются уретрография и цистография?
Уретрография - это разновидность контрастного рентгеновского исследования, которая применяется для диагностики таких заболеваний мочеиспускательного канала (уретры), как сужения или , новообразования, камни и инородные тела, а также повреждения, травмы и свищи уретры.
Цистография также представляет собой разновидность контрастного рентгеновского исследования, которая применяется для диагностики таких заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы, как камни и инородные тела, опухоли, дивертикулы, хронический цистит и патологическое сморщивание (атрофия с уменьшением функционирующего объема), гиперплазия или чрезмерное растяжение, свищи мочевого пузыря. С помощью цистографии можно зафиксировать расстройства функции мочевого пузыря, в том числе аномальные сокращения и так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс (патологический заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник). Цистография применяется и для определения причин и планирования лечения различных форм недержания мочи.
Как выполняются уретрография у мужчин и насколько она болезненна? Требуется ли специальная подготовка к этим исследованиям?
Уретрография и цистография бывают восходящими и нисходящими, а также могут выполняться в статическом и динамическом режиме (так называемая микционная уретроцистография или исследование, которое проводится во время мочеиспускания). Данные исследования выполняются в рентген кабинете, в положении больного лежа на рентгеновском столе. Исследования проводит и/или за ними наблюдает и интерпретирует врач-уролог. Восходящая уретрография (или ретроградная уретрография) подразумевает, что контрастное вещество (Урографин™, Ультравист™, Омнипак™ и др.) вводится врачом-урологом в уретру и в мочевой пузырь специальным шприцом через катетер. По команде врача, который выполняет исследование, осуществляется рентгеновский снимок. При нисходящих вариантов уретрографии и цистографии, рентген контрастное вещество вводится в вену и после заполнения мочевого пузыря рентген контрастной мочой, выполняется его рентгеновский снимок. Нисходящая уретрография всегда является микционной, т.е. выполняется во время мочеиспускания. Для получения изображений хорошего качества, иногда требуется выполнение нескольких снимков или рентгенограмм.
Уретрография и цистография во всех вариантах малоболезненны или совсем безболезненны и не требуют обезболивания. Некоторым особенно чувствительным к боли пациентам мужчинам, а также женщинам, страдающим интерстициальным циститом в уретру и мочевой пузырь вводится обезболивающее вещество (мы применяем Катеджель™ или 2% раствор лидокаина). Никакой специальной подготовки к уретрографии и цистографии не требуется. Процедуры выполняются на амбулаторных условиях.
Какие методы исследования заменяют или дополняют уретрографию и цистографию?
Уретрография и цистография в ряде случаев могут быть заменены или дополнены уретроскопией и цистоскопией, ультразвуковым, компьютерно-томографическим или ядерно-магнитно-резонансным исследованием тазовых органов. Целесообразность взаимной замены или комбинации данных процедур определяется лечащим врачом. В любом случае исследования выполняются только для получения максимально достоверной информации, необходимой для постановки точного диагноза. Ну а точный диагноз делает лечение, выбранное на его основании, максимально эффективным. Со своей стороны, мы гарантируем высокий профессионализм наших специалистов и тот факт, что цена услуги будет одной из лучших в СПБ.
Уретрография - метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.
В качестве контрастного вещества мы используем нагретый до температуры тела раствор препарата УЛЬТРАВИСТ. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.
Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.
Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.
При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной . С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.
При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название уретро-цистографии .
1. Pars pendula urcthrae (cavernosa);
2. Pars bulbosa;
3. Pars membranacea;
4. Pars prostatica (в центре семенной бугорок);
5. Шейка мочевого пузыря.
Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150- 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей . Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нисходящей - передней уретры, то было предложено комбинировать восходящую уретрографию с нисходящей.
На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на протяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть уретры оказывается несколько растянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретрограмме задняя уретра представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части задней уретры виден небольшой, овальной формы, дефект наполнения, соответственно местоположению семенного бугорка.
Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальное места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как ее сужение. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь при получении сужения ее на нисходящей уретрограмме.
В случаях, когда не удается получить изображение задней уретры ввиду невозможности заполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью, следует воспользоваться экскреторной урографией и при накоплении контрастного вещества в мочевом пузыре произвести нисходящую уретрографию в момент мочеиспускания.
При камнях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок области мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеиспускательного канала на уретрограмме, произведенной в двух проекциях или с изменением направления центрального луча, позволяет безошибочно поставить диагноз. При наличии конкремента, пропускающего рентгеновы лучи, на уретрограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, виден дефект наполнения овальной или округлой формы. Для диагностики таких камней можно использовать газовую уретрографию, употребляя для этой цели кислород или углекислый газ. На газовой уретрограмме конкремент выявляется в виде нежной тени, несколько плотнее тени газа.
При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме имеется дефект наполнения с неровными изъеденными контурами. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.
В последнее время восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений уретры. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков. Для уретрографии при повреждениях мочеиспускательного канала используют жидкие контрастные вещества с добавлением антибиотиков с целью избежать инфицирования урогематомы. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах уретры на уретрограмме контрастное вещество не проникает за пределы мочеиспускательного канала; иногда удается видеть дефекты наполнения неправильной формы за счет сгустков крови.
Уретрография при разрывах мочеиспускательного канала является ценным диагностическим методом, который позволяет правильно выбрать тактику лечения.
Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала уретрография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер поражения предстательной железы. При аденоме простаты на уретрограмме задняя часть уретры бывает удлиненной с ровными контурами, в то время как при раке простаты задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры. При туберкулезном поражении предстательной железы, применяя восходящую уретрографию, можно иногда наблюдать проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина может иметь место и при гнойном воспалении простаты после опорожнения абсцесса ее в мочеиспускательный канал. Эти рентгеновские признаки являются весьма важными в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы.
Всем известно, что правильно установленный диагноз, т.е. определение самой болезни, ее сути и степени вреда для здоровья и жизни, наиболее вероятных причин, нынешнего состояния и прогноза развития – являются основой для правильно назначенного и эффективного лечения. В современной урологии большую роль продолжают играть рентгеновские исследования, особенно в диагностике состояния мочеиспускательного канала (уретры) и мочевого пузыря. Диагностика таких заболеваний, как стриктура уретры, посттравматический дистракционный дефект (облитерация) уретры, свищ уретры, дивертикул уретры, инородное тело (камень) уретры, а также камней мочевого пузыря, дивертикулов и свищей мочевого пузыря, нейрогенных и других функциональных расстройств нижних мочевых путей практически никогда не обходятся без таких исследований как уретрография и цистография. Так что же это за исследования?
1. Уретрография.
Уретрографией называется рентгеновское контрастное исследование уретры при котором врач-уролог вводит в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь раствор рентген-контрастного вещества. Во время и после их заполнения выполняется несколько рентгеновских снимков по которым оценивают анатомическое состояние (строение, структуру) мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Исследование проводится в специальном рентгеновском кабинете, лучше при наличии возможности проведения визуального контроля в реальном времени (рентгеноскопии), что позволяет выбирать наилучшие изображения для фиксации, сократить время исследования и лучевую нагрузку. Какой-либо специальной подготовки к проведению уретрографии не требуется. Исследование как правильно практически безболезненно и не требует дополнительного обезболивания. Занимает оно в опытных руках не более 5 – 10 минут. Существует 2 разновидности уретрографии. Схематическое изображение так называемой восходящей (ретроградной) уретрографии показано на рис. 1.На рисунке видно как должен выглядеть мужской мочеиспуска-тельный канал в норме. Женщинам такое исследование как правило не выполняется из-за низкой информативности. Все отделы уретры: ладьевидная ямка (fossa navicularis), пенильная или висячая уретра (penile urethra), бульбозная уретра (bulbous urethra), мембранозная и простатическая уретра, а также шейка мочевого пузыря имеют свое характерное строение и изображение на рентгеновском снимке. Восходящая уретрография играет ключевую роль в диагностике поражений передней уретры (от ладьевидной ямки до бульбозного отдела), таких как стриктура, дистракционный дефект (облитерация), свищ, дивертикул и другие. Второй разновидностью уретрографии является микционная, нисходящая или выделительная цистоуретрография, схематично представленная на рис. 2.
Данное исследование отличается от предыдущего тем, что вначале врач-уролог наполняет мочевой пузырь пациента через уретру или эпицистостому (трубка в мочевом пузыре при отсутствии самостоятель-ного мочеиспускания) рентген-контрастным веществом до появления позыва на мочеиспускание и потом просит пациента помочиться под визуальным рентгеноскопическим контролем. Во время мочеиспускания, когда раскрываются шейка мочевого пузыря, простатическая и мембранозная уретра (сфинктеры) выполняются рентгеновские снимки. Именно для визуализации шейки мочевого пузыря и задней уретры и выполняется выделительная (микционная) цистоуретрография. Иногда эти исследования выполняются одновременно, что как правило необходимо при поражениях мембранозной и простатической уретры. Такое исследование называется ретроградно-антеградной, микционно-восходящей или «встречной» уретрографией. После заполнения мочевого пузыря и уретры пациента под рентгеновским контролем просят условно помочиться (как правило это пациенты с посттравматической облитерацией уретры и мочеиспускание в их случае невозможно и они опорожняют мочевой пузырь через трубку или эпицистостому). При этом раскрывается и заполняется контрастом шейка мочевого пузыря и простатический отдел уретры, если они проходимы. При невозможности для пациента имитировать акт мочеиспускания, в шейку мочевого пузыря и простатическую уретру вводится изогнутый буж или уретроцистоскоп (под оптическим контролем). Таким образом определяется протяженность облитерации (дистракционного дефекта) и/или стриктуры уретры, границы здоровых тканей и выбирается метод реконструктивной операции. Ниже мы демонстрируем варианты уретрограмм и примерно описываем как на основе ее результатов выбирается соответствующая методика операции реконструкции стриктуры уретры.
- Рис. 3 Восходящая уретрограмма: короткая стриктуры бульбозной уретры.
- Рис. 4. Стриктура бульбозной уретры длиной около 3 см.
Данная уретрограмма очень хорошо иллюстрирует что происходит с мочеиспускательным каналом после нескольких неудачных ВОУ. Разрезая уретру изнутри уретротомом, возможно расширить ее просвет, но, как правило, временно. В последствии на месте нанесенной травмы образуется новая рубцовая ткань и стриктура уретры становится длиннее, а ее просвет еще больше сужается. В такой ситуации только качественно выполненная хирургическая операция пластики уретры может дать хороший результат. Это проиллюстрировано на рисунке 5. Тот же пациент через 3 месяца после пластики уретры по методике Хольцова – Marion, когда стриктура и все рубцовые ткани уретры были иссечены, а здоровые ткани были соединены между собой специальными нитями.
- Рис. 5. Уретрограмма пациента через 3 месяца после анастомотической уретропластики.
2. Цистография.
Это рентгеновское исследование мочевого пузыря при котором он наполняется рентген-контрастным препаратом через уретру или уретральный катетер, эпицистостому (дренажную трубку в мочевом пузыре) или в результате попадания контрастного вещества из почек по мочеточникам при внутривенной урографии, когда контрастное вещество вводится в вену. Перед процедурой происходит заполнение мочевого пузыря одним из указанных выше способов, затем выполняются рентгеновские снимки. Во время заполнения мочевого пузыря может быть небольшая болезненность, зависящая от способа его заполнения. В любом случае этот процесс должен осуществляться достаточно медленно с использованием контрастного вещества подогретого в идеале до температуры тела. Изучая заполненный рентген-контрастным препаратом мочевой пузырь, мы оцениваем его форму (нейрогенный мочевой пузырь, например имеет форму конуса или «новогодней ёлки»), состояние стенки (выпячивания в просвет – опухоли, выпячивание наружу – дивертикулы), наличие в нем инородных тел (камни, другие посторонние предметы), целостность его стенки после травм и оперативных вмешательств. Выше на рис. 2 Вы можете видеть схематичное изображение рентгеновской тени мочевого пузыря (bladder) на микционной уретроцистографии. Так он выглядит в норме, имеет ровную овальную форму, без дефектов наполнения. На рис. 6 показана цистоуретрография пациента со стриктурой уретры, у которого длительно существовало препятствие для нормального мочеиспускания и образовалось выпячивание стенки – дивертикул.
- Рис. 6 Цистоуретрография с дивертикулом мочевого пузыря.
Расположенный на задней стенки мочевого пузыря дивертикул говорит о декомпенсации мышцы мочевого пузыря – детрузора, полной атрофии мышечной ткани, которая «устала» годами преодолевать сопротивление для выхода мочи – протяжённую стриктуру уретры. Такой пациент нуждается в срочном оперативном лечении – устранении стриктуры с помощью реконструктивной операции на уретре. Только это может спасти мочевой пузырь от дальнейшей декомпенсации и, главное, почки от развития почечной недостаточности в связи с высоким внутрипузырным давлением и плохим оттоком мочи. Вот так все взаимосвязано в организме человека и любая болезнь, которая порой кажется нам незначительной, может привести к самым печальным последствиям. И для того, чтобы их не допустить надо вовремя обращаться к квалифицированным специалистам, выполнять детальное обследование мочевой системы, важными составляющими которого являются уретрография и цистосграфия.
