Срастание костей у детей. Переломы у детей
Прочитайте:
|
Для каждого возрастного периода детства характерны определенные повреждения, что связано с особенностями психофизического развития ребенка данной возрастной группы. В первые годы жизни преобладают бытовые повреждения, из них одну треть составляют ожоги и только пятую часть - переломы костей. В школьном возрасте увеличивается частота уличных, (транспортных и нетранспортных) травм.
У детей травма отличается не только механизмом возникновения, что обусловлено необыкновенной подвижностью и любознательностью ребенка, но и проявлениями возникших нарушений, сроками заживления, исходами. Это связано, прежде всего, с анатомическими и физиологическими особенностями детского организма, очень интенсивными восстановительными процессами. Методы лечения переломов и вывихов у детей и взрослых существенно различаются.
В опорно-двигательном аппарате ребенка гораздо больше мягких тканей (мышц, жира, хряща), чем костей, они смягчают непосредственное травматическое воздействие на кости, которые сломать труднее, чем у взрослых. Переломы костей верхней конечности у детей случаются гораздо чаще, чем других костей. Те же особенности строения в сочетании с эластичностью капсулы и связок предохраняют ребенка от вывихов, которые у детей до 5 лет практически не наблюдаются: на 10 переломов приходится только один вывих. Однако общее число переломов у детей выше, чем у взрослых. Наиболее распространены у детей переломы предплечья и локтевого сустава, среди вывихов - вывихи костей предплечья, подвывих или вывих головки лучевой кости. Наблюдаются и так называемые переломо-вывихи, то есть сочетания перелома и вывиха. К ним относятся вывихи костей предплечья с отрывом участка плечевой кости или перелом локтевой кости в нижней части с вывихом головки лучевой кости в локтевом суставе.
Кости детей тонкие, но содержат больше органических веществ, что делает их упругими, гибкими. Суставные отделы костей конечностей состоят преимущественно из хрящевой ткани, которая служит материалом для последующего костеобразования. У взрослого человека тонким хрящевым слоем покрыты лишь трущиеся поверхности. Преобразование хряща в костную ткань происходит постепенно в процессе роста ребенка - в течение всего детства.
Между суставной частью кости, которая располагается в полости сустава, и самой костью расположена так называемая ростковая зона. Она присутствует и около различных костных выростов, к которым прикрепляются связки, сухожилия и т. д. Эти хрящевые прослойки обеспечивают рост костей в длину и существуют до окончания роста человека.
Хрящевые структуры не подвержены переломам из-за своей высокой эластичности, амортизационной способности и однородного строения.
Кости детей покрыты относительно толстой и плотной оболочкой - надкостницей, которая также служит источником костеобразования и очень хорошо снабжается кровью. При переломе надкостница легко отслаивается, а когда она повреждена, то ее части могут оказаться между отломками и стать препятствием для точного сопоставления отломков.
В связи с особой эластичностью надкостницы форма излома кости у детей иная, чем у взрослого человека. Встречаются продольные расщепления кости, характерны небольшие надломы без смещения и вколоченные переломы, когда одна часть кости внедряется в другую.
Кость способна восстанавливаться полностью через этап образования костной мозоли без каких-либо рубцов. Толчком для образования костной мозоли служат продукты разрушения тканей в месте перелома. Выраженность костной мозоли зависит от точности сопоставления отломков и жесткости их удержания. Высокая восстановительная способность костно-хрящевой ткани у детей и последующий рост костей в длину и ширину делают возможным оставлять так называемые «допустимые смещения», которые самостоятельно исправляются с течением времени.
У детей редко имеют место открытые переломы, когда повреждена кожа над местом излома и есть угроза внесения в кость инфекции с последующим развитием остеомиелита (воспаления костной ткани). Еще реже наблюдаются огнестрельные (всегда инфицированные) ранения костей и суставов. Воспаление при переломах чаще представляет собой осложнение лечения и развивается через 5-7 дней после попадания инфекции. При лечении таких инфицированных переломов обязательно используют антибиотики.
Эти анатомо-физиологические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как:
а) надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.
б) поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.
в) эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Такие переломы трудны для выявления, поскольку хрящевая ткань не видна на рентгеновских снимках, они требуют точного сопоставления, иначе нарушается функция ближайшего сустава.
Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.
г) апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.
Любая травма является повреждением всего организма как единой целостной системы, для восстановления которой включаются абсолютно все защитные силы. Поэтому повреждение костей сопровождается местными и общими симптомами, которые отличаются от таковых у взрослого человека. В большинстве случаев состояние ребенка при переломах и вывихах костей удовлетворительное. Тяжелое или крайне тяжелое состояние с проявлениями травматического шока имеет место при множественных переломах или при их сочетаниях с травмой внутренних органов, головного мозга.
Особое внимание надо уделять тому, при каких условиях произошла травма, а также жалобам ребенка, положению и форме травмированной конечности, ее подвижности. Следует помнить, что дети, особенно младшего возраста, не всегда могут четко рассказать, что с ними произошло, не способны точно локализовать боль. Общение с ребенком еще более затруднено из-за общей реакции: крика, плача, беспокойства, повышенной температуры. Травмированный ребенок ищет защиты, поэтому взрослый человек должен держать себя в руках, выглядеть уверенным и спокойным, не паниковать, по возможности успокоить и ребенка. Не следует сразу пытаться рассматривать, трогать пораженную конечность. Всем своим видом и поведением нужно показать ребенку, что скоро ему окажут помощь и все закончится хорошо.
Надо постараться определить сопутствующие нарушения и объем местных повреждений - ссадины, раны, кровотечения, оценить адекватность реакции ребенка на повреждение, в том числе ощупыванием здоровой конечности.
Клинические признаки переломов и вывихов костей можно разделить на вероятные и достоверные. К первым относятся боль, припухлость, кровоподтек, гематома, деформация, нарушение функции, ко вторым - ощущение хруста костных отломков в месте перелома и появление несвойственной там подвижности, нарушение нормального соотношения костных ориентиров сустава.
Проявления переломов и вывихов конкретной локализации имеют свои особенности. Кроме осмотра и ощупывания, с целью установления диагноза иногда применяют поколачивание, особенно при переломах позвоночника, измерение длины и окружности поврежденного участка конечности и пр.
Всегда надо обращать внимание на окраску кожных покровов на периферии от травмы, в области кисти и стопы, проверить подвижность пальцев. Выраженное побледнение, «мраморность» рисунка, застойно-синюшный оттенок кожи в сочетании с отсутствием любых движений могут быть обусловлены повреждением крупных сосудов или нервов. О серьезном повреждении свидетельствует и отсутствие пульса на верхней конечности в типичном месте, на лучевой артерии, исчезновение пульса на тыльной поверхности стопы или в подколенной области, а также нарушение чувствительности кожи или ощущение «мурашек», неприятного жжения, покалывания. В таких случаях следует как можно скорее обратиться за врачебной помощью и сделать все возможное, чтобы быстрее доставить ребенка к врачу травматологического отделения хирургического стационара. Это относится и к повреждениям, которые сопровождаются обильным наружным кровотечением или нарушением жизненных функций организма.
Всегда надо определить, не нарушено ли кровоснабжение периферических отделов конечности.
В типичных случаях диагностика переломов или вывихов не сложна, поскольку есть указание на травму и присутствуют все признаки перелома или вывиха. Особенность диагностики травм у маленьких детей состоит в том, что они имеют большое количество мягких тканей и у них часто отсутствует смещение отломков при поднадкостничных или вколоченных переломах. Все это затрудняет выявление перелома методом осмотра и ощупывания, а точные сведения о происшедшем получить бывает очень трудно. Достоверно определить повреждения костей и суставов можно только при рентгенологическом обследовании пораженной конечности в двух проекциях с захватом ближайшего сустава. В особо трудных, сомнительных случаях делается рентгеновский снимок и здоровой конечности для сравнения индивидуальных размеров и соотношений костных ориентиров. На основании рентгенограмм можно судить о характере перелома и смещении отломков костей, наличии одного или нескольких осколков, сопутствующих нарушениях. Только с учетом данных рентгенограмм можно строить правильный план лечения больного ребенка.
Диагностика повреждений у детей осуществляется по общим принципам, но с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. В большинстве случаев трудностей она не представляет, но у детей клинические проявления не выражены или неадекватны тяжести травмы. Важное значение имеют анамнестические данные, которые получают у самого пострадавшего, родителей или свидетелей происшествия. Ребенок обычно щадит поврежденную конечность, жалуется на боль, усиливающуюся при движениях и нагрузке. Определяются локальная отечность мягких тканей и кровоподтеки. Уже по их локализации можно судить о повреждении. Обращают на себя внимание деформация и изменение анатомических ориентиров, местные нарушения кровоснабжения и иннервации. Решающее значение имеет лучевая диагностика, в первую очередь – рентгенологическое исследование. Диагностические трудности возникают у маленьких детей, у которых концы костей еще хрящевые, еще не появились ядра окостенения. У детей важно знать рентгеноанатомию растущей кости. Линию ростковой зоны иногда ошибочно принимают за перелом кости. Необходимо обращать внимание на расширение ростковой зоны, асимметрию, наличие костных пластинок по ходу ростковой зоны, незначительные смещения. Диагностике помогают сравнительные рентгенограммы поврежденной и здоровой конечности. Важное значение имеют рентгеновские снимки в динамике процесса заживления переломов.
Характер переломов у детей определяется анатомическим строением растущей кости, ее гибкостью и эластичностью. Относительно толстая и прочная надкостница образует своеобразный футляр, способный удерживать отломки от смещения. В момент травмы и смещения отломков надкостница разрывается только по выпуклой стороне перелома, на противоположной стороне она отслаивается от одного из отломков. В результате отломки сохраняют контакт между собой за счет неразорванной части надкостницы. Типичны надломы костей, переломы по типу «зеленой ветки», складчатые переломы. Раневые поверхности отломков обычно имеют крупные «зазубрины», что создает большие трудности при репозиции, чему препятствует также ретракция мягких тканей.
Метафизарная губчатая часть кости довольно мягкая и поэтому в момент травмы легко деформируется, что ведет к компрессии края отломка со стороны эпифиза. На рентгенограмме такой отломок имеет форму клина. Деформированная сторона отломка на рентгенограмме дает интенсивную тень, так как состоит из скомпрессированной кости. Это является признаком смещения края отломка. Прежде всего, он указывает, с какой стороны находится неразорванная часть надкостницы. Такие переломы из-за несоответствия раневых поверхностей отмечаются нестабильностью, склонны к вторичному смещению.
Об этом необходимо помнить при репозиции и иммобилизации перелома, чтобы успешно сопоставить отломки, недопустить гиперкоррекции и вторичного смещения их.
Особой формой повреждений у детей являются эпифизеолизы, при которых плоскость излома проходит в зоне эпифизарного хряща. Принято считать, что эпифизеолиз по механизму травм является эквивалентом вывиха у взрослых. Эпифизеолизы обычно возникают на тех концах кости, где суставная сумка и связки прикрепляются к эпифизу и эпифизарному хрящу. Наиболее часто эпифизеолизы возникают в возрасте 10-13 лет. Для практики их можно объединить в несколько основных групп. Первую группу составляют чистые эпифизеолизы; вторую, наиболее многочисленную, составляют остеоэпифизеолизы, т. е. повреждения, при которых линия перелома на определенном протяжении идет в зоне эпифизарного хряща, а затем переходит на метафиз, отделяя от него большей или меньшей величины фрагмент кости. Он чаще имеет треугольную форму. На практике в зависимости от того, какую часть эпифизарной линии занимает метаэпифизарный фрагмент и каких он размеров, тоже выделяют три группы.
В первую относят остеоэпифизеолизы, при которых метафизарный фрагмент занимает не более 1/3 эпифизарной линии.
Во второй – основание фрагмента распространяется на 2/3 эпифизарной линии.
В третьей – метафи-зарный фрагмент занимает эпифизарной линии.
Фрагмент всегда локализован на вогнутой стороне перелома. Надкостница разрывается на противоположной стороне. Неразорванная часть надкостницы идет от фрагмента кости и отслаивается от метафиза на вогнутой стороне повреждения. Таким образом, фрагмент кости является важным ориентиром при выработке плана репозиции. Представляется целесообразным различать и четвертую группу остеоэпифизеолизов. Они возникают при значительных травмах. В момент травмы возникает такой же эпифизеолиз, как и во второй группе. При дальнейшем воздействии травмирующей силы наступает еще и поперечный перелом метафиза, в результате чего возникает свободный осколок его, имеющий обычно трапециевидную форму. Иногда от него отделяется корковая пластинка. Смещается, как правило, только эпифиз, трапециевидный фрагмент смешается обычно тоже под углом. Эта группа остеоэпифизеолизов требует специального и бережного подхода при выборе способа лечения.
Различные виды эпифизеолизов и их частота характерны для определенных локализаций повреждений. У детей нередко возникают переломы эпифиза различных видов. Они требуют точного сопоставления. Прогностически они наиболее неблагоприятны.
Общие принципы репозиции, иммобилизации и восстановительного лечения
Неоперативное лечение переломов у детей является основным, так как оно дает наилучшие результаты, поэтому разработка и освоение технически простых, щадящих и высокоэффективных способов такого лечения должны быть приоритетными. В полной мере должны быть использованы преимущества особенностей переломов в детском возрасте.
Анализ причин, вследствие которых хирурги не достигают желаемого результата репозиции и иммобилизации традиционными методами, выявил отсутствие дифференцированного подхода при выборе способа лечения, а также должного опыта врача. При определении методики репозиции и иммобилизации не принимают во внимание всего комплекса особенностей каждого повреждения, в частности характер повреждения окружающих мягких тканей, в том числе надкостницы. Это обстоятельство, естественно, явилось причиной неудач не только репозиции, но и частого вторичного смещения отломков в период иммобилизации. Кроме того, такой подход вынуждал хирургов прибегать к применению больших физических усилий, форсированной тракции для сопоставления отломков, что наносило дополнительную травму мягким тканям.
Техника репозиции перелома любой локализации имеет особенности, вытекающие из анатомии поврежденной области. Но при этом присутствуют основные общие элементы. Целью первого этапа репозиции всегда является расслабление мягкотканной связи между отломками. Для этого при умеренной тяге и противотяге отклоняют отломки в вогнутую сторону, с которой надкостница не разорвана, т. е. несколько увеличивают деформацию. Эту сторону определяют по клиническим и рентгенологическим данным, механизму травмы, характеру смещения отломков и другим косвенным признакам, в частности по признаку сминания края отломка и расположению метафизарного отломка при эпифизеолизах.
Первый этап создает условия для выполнения второго этапа, который заключается в устранении смещения по ширине и стыковке краев отломков на вогнутой стороне. При этом еще больше увеличивается угловая деформация. Это достигается путем давления пальцев на отломки в противоположных направлениях при продолжающейся тяге и противотяге.
Завершающий момент – устранение углового смещения посредством отклонения отломков уже в обратном направлении, т. е. в выпуклую сторону. При этом создают положение некоторой гиперкоррекции для более надежного удержания отломков и предотвращения вторичного смещения. Для этого обязательно требуются и сгибание или разгибание в смежных суставах. В этом положении конечности неразорванная часть надкостницы и прилежащие мягкие ткани оказываются в состоянии натяжения, что создает взаимодавление между отломками и надежное сцепление их. При косопоперечной плоскости излома, нестабильности отломков, вызванной значительным разрывом мягких тканей, отломки не удерживаются в репозиционном положении, наступает вторичное смещение, поэтому в таких случаях показан чрескожный остеосинтез спицами.
После репозиции отломков на конечность накладывают гипсовую лонгету, покрывающую 2/3 окружности поврежденной конечности и захватывающую прилежащие суставы. У детей мри острой травме круговые повязки запрещены, так как у них имеется отчетливая тенденция к значительному увеличению отека тканей после вмешательства. Это может привести к сдавлению мягких тканей, нарушению кровоснабжения их и возникновению грозного осложнения, каким является контрактура Фолькманна. После наложения гипсовой лонгеты края ее отгибают, чтобы избежать сдавления мягких тканей и возникновения фликтен. Затем повязку фиксируют бинтом так, чтобы края бинта не давили на кожу, не возникало тяжей, которые при нарастании припухлости могут врезаться в кожу. После репозиции и наложения гипсовой лонгеты необходим контроль повязки, проверяют состояние кровоснабжение и иннервации, на что указывают цианоз, припухлость дистальной части конечности, нарушение чувствительности. После репозиции боли бывают, но незначительные. Сильные и продолжительные боли, нарушение кровоснабжения являются показанием для срочной ревизии повязки. На другой день обязательно снова отгибают края лонгеты. Обращают внимание на кровоснабжение конечности.
В этот период благотворное влияния оказывает поле УВЧ. Через 2-3 дня осуществляют рентгенологический контроль. При правильно наложенной повязке значительных болей не бывает, вторичное смещение не наступает.
Коррекция посттравматических деформаций на мягкой костной мозоли
Отдельные виды смещений можно успешно устранить и в периоде заживления перелома путем остеоклазии, тем самым расширить возможности неоперативного лечения. В отделении острой травмы Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера за многие годы накоплен очень большой опыт таких вмешательств, выработаны показания для их применения, разработана техника и методика иммобилизации, дано научное обоснование.
Остеоклазия оказалась наиболее эффективной для устранения наиболее неблагоприятных угловых смещений и ротации. Она показана при срастающихся переломах в первые 2-4 недели после травмы, а также при тугих ложных суставах. Применение аппарата Илизарова значительно снизило травматичность и повысило эффективность этого ортопедического метода. После сращения перелома для устранения угловых и ротационных деформаций применяют остеотомию.
При нестабильности отломков им после репозиции придают положение гиперкоррекции и удерживают в этом положении лонгетной повязкой 10-12 дней. Затем производят остеоклазию. Исправление угловых деформаций на фоне «мягкой» мозоли проводят в течение первых 2 недель после травмы и в основном при диафизарных переломах. Угловые деформации более 15° подлежат обязательному устранению. Вмешательство осуществляют в стационарных условиях. Общее обезболивание является методом выбора.
Техника одномоментной ручной остеоклазии
Хирург охватывает деформированный сегмент конечности пальцами обеих рук так, что большие пальцы делают упор на вершине угла деформации, а остальные пальцы воздействуют на отломки по обе стороны деформации на противоположной стороне в обратном направлении. Усилие должно быть не мгновенным, а нарастать постепенно. При этом отмечается плавное изменение положения фрагментов. Появление ощущения хруста указывает на разрыв спайки между отломками по вогнутой стороне. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой обязательно в положении отломков в гиперкоррекции. Рецидиву деформации способствует напряжение растянутых мягких тканей, находившихся до репозиции на вогнутой стороне деформации, а после – оказавшихся на выпуклой. Напряжение мягких тканей создает определенную компрессию между отломками, что гарантирует от вторичного смещения и способствует активному сращению. Вмешательство не наносит большой травмы тканям, поэтому значительного отека их не бывает. Однако это не исключает необходимости в тщательном контроле за состоянием конечности. Сроки иммобилизации зависят от особенностей больного, характера перелома, особенностей развития деформации и травматичности вмешательства по ее устранению. Обычно они короче по сравнению со сроками иммобилизации при свежих переломах. Решающее значение имеет рентгенологический контроль. Остеоклазия является общедоступным, относительно технически простым, щадящим и достаточно эффективным способом лечения посттравматичных деформаций трубчатых костей.
Возможные осложнения: невриты и сосудистые расстройства в случаях вовлечения основных нервных стволов и магистральных сосудов в спаечный процесс, полное разъединение отломков и смещение их по длине при грубом и технически неграмотном вмешательстве.
Скелетное и клеевое вытяжение
Скелетное вытяжение в комбинации с гипсовыми повязками занимает значительное место в арсенале лечения переломов костей у детей. Оно является методом выбора при косых переломах костей нижних конечностей.
Особенности : скелетное вытяжение применяется у детей старше 3 лет, спицы проводят вне ростковой зоны, величина грузов зависит от этапа лечения, однако перерастяжение отломков недопустимо. Репозицию отломков осуществляют ручным способом или боковыми манжетными тягами в первые 3 сут. При неудаче показано оперативное лечение. Сроки скелетного вытяжения не должны превышать 3 недель, в течение которых между отломками формируется фиброзная спайка. Окончательное сращение достигается путем иммобилизации конечности гипсовыми повязками.
Оперативное лечение переломов
Оперативное лечение у детей выполняют по строгим показаниям. В последние годы наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для открытого сопоставления отломков в детском возрасте. Это не может не вызывать тревогу, так как многолетний практический опыт и анализ статистической отчетности показывают, что наибольшее число неблагоприятных исходов приходится именно на оперированных больных. Использование принципов оперативного лечения, принятых у взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма является грубой ошибкой, так как может привести к увеличению числа нежелательных последствий и осложнений. Уместно также привести высказывание W. Blount о том, что необходимо лечить больного, а не его снимки.
По мере накопления опыта, совершенствования методов неоперативного лечения, внедрения в широкую практику научно обоснованных принципов репозиции и иммобилизации, показания к оперативному лечению постепенно суживались, при некоторых переломах от него отказались полностью.
Однако хирургическое лечение показано при внутрисуставных переломах, при которых требуется точное сопоставление отломков. Основные трудности связаны с наличием ротационных смещений, возникающих вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам костей. Проанализировав уникальный фактический материал, М.В. Волков и соавт. пришли к выводу, что причиной не сращения и других осложнений у детей является неоправданное расширение показаний к оперативному лечению при диафизарных переломах и излишний консерватизм при внутрисуставных переломах. В большинстве случаев лечение начинают с закрытой репозиции, и только при отсутствии положительного результата ставят вопрос о целесообразности использования других способов лечения. У больных со сложными невправимыми переломами сразу прибегают к хирургическому лечению, так как только оно может привести к желаемому результату.
Абсолютным показанием к хирургическому лечению переломов у детей является нарушение кровообращения в периферической части конечности, открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей и смешением отломков. Множественные переломы также являются показанием к операции. Целесообразно подчеркнуть, что сама по себе интерпозиция мягких тканей при диафизарных переломах не является показанием для хирургического лечения. У детей мягкие ткани подвергаются метаплазии в костную ткань.
Операцию стремятся произвести в самые ранние сроки, так как в этот период вмешательство технически легче выполнимо и менее травматично и дает наилучшие анатомические и функциональные результаты. Если лечение начинают со скелетного вытяжения, то достигнуть репозиции необходимо в ближайшие 2-3 дня. Если это не удается, то показано оперативное вмешательство. Операцию проводят по заранее разработанному плану с учетом всех особенностей каждого повреждения: локализации перелома конкретной кости и повреждения в целом, деталей плоскости излома, степени и характера смещения, возраста пострадавшего. Щадящее обращение с тканями во время операции снижает до минимума риск нагноения рапы, развития остеомиелита, аваскулярного некроза, нарушения роста, возникновения замедленной консолидации, ложного сустава.
Предпочтение отдают технически простым и максимально эффективным способам операции. Имеет значение правильный выбор доступа к месту перелома. Это связано не только с требованиями косметики, но и стремлением получить удобный подход, позволяющий произвести точную репозицию при минимальной травме. К месту перелома целесообразно подойти с той стороны, с которой повреждены в момент травмы надкостница и другие мягкие ткани, а также где локализуется кровоизлияние. По ходу операции удаляют встречающиеся сгустки крови, эвакуируют гематому из полости сустава. Для накопления опыта в ходе вмешательства определяют положение отломков, степень и особенности повреждения мягких тканей, в том числе надкостницы, при каких условиях наиболее просто достигается сопоставление и удержание отломков, выясняют причины неудач закрытого вправления.
Особую осторожность соблюдают при вмешательстве в области эпифизарной зоны, памятуя о возможности повреждения пролиферативных элементов. Необходимо указать также на особую опасность оперативного сопоставления отломков при неправильно срастающимся эпифизеолизе. В таких случаях от вмешательства предпочтительнее воздержаться до полного сращения и перестройки в месте перелома и только после этого решить вопрос о необходимости устранения деформации. Тогда операция должна заключаться в корригирующей остеотомии вне пределов ростковой зоны, что исключает риск ее повреждения.
У детей удаление фрагментов эпифиза, равно как и скелетирование фрагментов костей, недопустимо. Это ведет к возникновению деформаций суставов.
Для фиксации отломков у детей применяют спицы, штифты, пластины, шурупы. Всегда стремятся создать компрессию между отломками, которая является важным фактором в создании условий для быстрейшего и надежного заживления перелома. Но методом выбора является остеосинтез спицами. Его считают наиболее щадящим, в чем заключается основное преимущество метода. Помимо того, отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по извлечению фиксирующих устройств.
Чрескостный остеосинтез наружными аппаратами у детей показан в основном при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, загрязнением раны.
Особенности течения и исходы переломов у детей
В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, процесс сращения перелома протекает значительно быстрее. Несращения встречаются редко, эти осложнения при диафизарных переломах встречаются при неустраненных угловых смещениях. Характерно, что они возникают при тех локализациях переломов, при которых одна группа мышц значительно превалирует над другой. Это переломы плечевой кости на границе средней и нижней третей со смещением под углом, открытым кзади; переломы лучевой кости на границе средней и нижней третей, под углом, открытым в ладонную сторону; переломы локтевой кости в средней трети со смещением под углом с вершиной, направленной кзади. Все они являются тугими ложными суставами. С течением времени угловая деформация, как правило, увеличивается. Причинами других несращений являются неправильная, кратковременная иммобилизация, ранняя нагрузка. Наибольшее число осложнений, в том числе замедленная консолидация и ложный сустав, возникают при оперативном лечении диафизарных переломов. Они являются следствием травматичного вмешательства, неправильного выбора способа остеосинтеза и др.
При внутрисуставных переломах, кроме не устраненных смещений, причинами ложных суставов являются интерпозиция мягких тканей и нарушение кровоснабжения отломков.
Одной из положительных особенностей растущего детского организма является способность к самокоррекции посттравматической деформации кости. Однако это свойство детской кости не следует переоценивать. Кроме того, не все деформации поддаются самоисправлению в одинаковой степени. Смещения по ширине «моделируются» достаточно хорошо. По ходу надкостницы, отслоившейся от одного из отломков, образуется новая костная ткань, которая постепенно сливается с отломком. Выступающая часть отломка и находящаяся вне направления оси кости постепенно подвергается резорбции. Таким образом, происходит самоисправление деформации. С течением времени происходит перестройка кости и костной мозоли. В конечном итоге кость приобретает нормальное строение.
Таким же образом происходит самокоррекция при эпифизеолизе срастающемуся с неустраненным смещением по ширине. Новая костная ткань возникает по ходу надкостницы, идущей от эпифиза к метафизу. Скорость моделировки кости в значительной степени зависит от возраста пострадавшего. На вогнутой стороне перелома происходит формирование новой костной ткани, на выпуклой – рассасывание той части кости, которая оказалась за пределами оси кости.
Другой положительной особенностью у детей является отсутствие постиммобилизационных контрактур, кроме внутрисуставных переломов в области локтевого сустава. Поэтому сроки иммобилизации должны быть оптимальными, их нельзя сокращать из-за боязни развития контрактур, после иммобилизации необходимо проводить полноценную реабилитацию.
Переломы костей у детей
У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.
Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.
Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.
Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.
Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.
Типичные переломы
Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.
Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.
Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.
Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины
При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.
В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.
Диагностика
У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости
У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам
Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование
Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.
Общие принципы лечения
Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.
Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.
У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.
У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.
Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.
Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.
Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей:
· У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.
· Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.
· Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.
· При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.
Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:
· поднадкостничные переломы,
· эпифизеолизы,
· остеоэпифизеолизы
· апофизеолизы
· перелом по типу "зеленой ветки"
Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье.
Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.
Особенности переломов костей у детей
В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.
- Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.
- Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.
- У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.
- Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.
- У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет.
Методика исследования кожи
Оценку состояния кожных покровов дают на основании данных расспроса, осмотра, пальпации и специальных проб.
Осмотр. Во время осмотра кожи следует внимательно исследовать кожные складки, подмышечные впадины, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода. Необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, оценить состояние вен и венозных капилляров, не пропустить наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.
Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В случае различных заболеваний кожа может приобретать бледность, цианотичность, желтушность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовый цвет. Обращается внимание на другие кожные изменения: покраснение щек и других участков кожи, локальное расширение венозной сети на животе, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове. При наличии сыпи должны быть изучены и описаны отдельные элементы и их сочетания: розеола, макула (пятно), эритема, геморрагии (пурпура, экхимозы, петехии), папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, пустула и др. Необходимо отмечать наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, проявления экссудативного диатеза такие, как кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях, «молочный» струп на щеках.
Выявляться должны расчесы, потница, опрелости, облысение на затылке, поредение волосяного покрова, выпадение волос, ломкость их, нарушение пигментации, особенности роста волос. Оценивается состояние ногтей на руках и ногах, обращается внимание на их форму, ломкость.
Производится осмотр слизистых оболочек нижнего века, выявляется их бледность, цианотичность, или гиперемия. Осмотр полости рта и зева проводится при завершении объективного исследования.
Обращается внимание на цвет слизистых оболочек, степень кровенаполнения, наличие сыпи- Проводится осмотр языка, оценивается цвет (гиперемированный), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия, атрофия).
Пальпация. Пальпация кожи ребенка должна быть щадящей, поверхностной. Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми. С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность и температура кожи.
Толщина и эластичность кожи оценивается при захвате кожи в небольшую складку указательным и большим пальцами в области тыльной поверхности кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, затем пальцы надо разнять. Если кожная складка расправляется мгновенно, то эластичность кожи оценивается как нормальная. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается пониженной.
Влажность кожи определяется путем поглаживания ее на симметричных участках тела: туловище, в подмышечных впадинах, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При различных заболеваниях можно наблюдать сухость кожи, повышенную влажность, усиленную потливость.
Температура кожи зависит от общей температуры тела. Местное повышение температуры отмечается при воспалении суставов, похолодание конечностей - при спазме сосудов, при заболеваниях нервной системы.
Пальпацией выявляется повышенная ломкость кровеносных сосудов (симптом «щипка»). Для выполнения этого симптома большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка на передней или боковой поверхности грудной клетки так, чтобы расстояние между пальцами было около 2-3мм, затем проводится смещение кожной складки. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом.
«Молоточковый» симптом: при умеренном постукивании перкуссионным молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии. Симптом «жгута» (Румпель-Лееде-Кончаловского) используют при подозрении на повышенную ломкость сосудов кожи. Резиновый жгут накладывают на среднюю треть плеча до прекращения венозного оттока, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. Симптом считается положительным, если через 3-5 мин в области локтевого сгиба появляется петехиальная сыпь.
К дополнительным методам исследования относится оценка дермографизма. С этой целью по коже передней поверхности грудной клетки или живота рукояткой перкуссионного молоточка проводится несколько линий в противоположных направлениях. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляются белые (белый дермографизм) или красные (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость его появления и исчезновения, размеры.
Исследование тургора мягких тканей .
Тургор тканей - это активное сопротивление подлежащих тканей пальпаторному воздействию. Тургор тканей может быть нормальным, дряблым, повышенным и каменистой плотности.
Оценка тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцем кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом определяется сопротивление или упругость исследуемых тканей, что и называется тургором. Если тургор тканей снижен, то при сдавлении мягких тканей появляется ощущение вялости и дряблости.
Исследование подкожного жирового слоя. При общем осмотре ребенка можно получить представление о количестве подкожного жирового слоя и его распределении. Для более точной оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Толщина подкожного жирового слоя определяется в различных участках тела: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), у края грудины, на спине под лопатками, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча), на лице в области щек. Для этого большим и указательным пальцами захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного жирового слоя приблизительно определяется в см. Для объективного исследования толщины подкожного жирового слоя используется специальный измерительный циркуль-колипер
Уплотнение подкожного жирового слоя в виде небольших участков называется склеродермия, уплотнение всей подкожной клетчатки называется склерема. Отечность подкожного жирового слоя наряду с уплотнением называется склередема. Отечность подкожного жирового слоя выявляется, если при надавливании остается небольшое углубление- Отечность нижних конечностей выявляется при надавливании указательным пальцем в области голени над большой берцовой костью. Отечность лица легко определяется при осмотре.
Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Известно, что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.
Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой - наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.
Надлом и перелом по типу "зеленой ветки" или "ивового прута" объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой - сохраняется нормальная структура.
Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.
Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.
Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.
Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.
Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2-4лет.
Клиника. Общие клинические признаки переломов - боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.
При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.
Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу "ивового прута"). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.
В ряде случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.
Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах.
У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.
Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3- летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.
Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.
В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.
